ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PERITONITA: CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV 1.1 Anatomia peritoneului Peritoneul este o membrană seroasă mezotelială, cu o suprafață aproape egală cu cea a pielii, care tapetează pereții cavității abdominale și îmbracă majoritatea viscerelor abdominale. El este alcătuit din două foițe, peritoneul parietal și peritoneul visceral. Membrana peritoneală este compusă din două foiţe: cea parietală care căptuşeşte pereţiicavităţii abdominale, pelvine şi diafragmul şi cea viscerală care înveleşte organeleabdominale. Între cele două foiţe se delimitează astfel cavitatea peritoneală. În starenormală cavitatea peritoneală este virtuală, ea devenind reală când se acumulează colecţiilichidiene masive. Peritoneul realizează prin alăturarea sau alipirea foiţelor sale structurianatomice care compartimentează incomplet cavitatea peritoneală denumite plici,ligamente, mezouri, fascii de coalescenţă. Ele delimitează depresiuni, recesuri peritonealeşi funduri de sac în cavitatea peritoneală. Din punct de vedere topografic, în cavitatea peritoneală se delimitează bursa omentalăsau cavitatea peritoneală mică şi marea cavitate peritoneală. În cadrul acesteia din urmăse disting etajul supramezocolic şi etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunilesale: spaţiul subfrenic drept şi stâng, spaţiul subhepatic (în spaţiul supramezocolic),spaţiile parieto-colice drept şi stâng, mezenterico- colice drept şi stâng (în spaţiulsubmezocolic). Din punct de vedere histologic membrana peritoneală este formată dintr-un strat unic decelule mezoteliale situate pe o membrană bazală. Sub epitelii se găseşte un stratconjunctivo-vascular, care reprezintă elementul de susţinere şi conţine vase sanguine şilimfatice.Suprafaţa peritoneului este de aproximativ 1,8 m².Etajul supramezocolic cuprinde: 1. Loja interhepatofrenică dreaptă; 2.
Transcript
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PERITONITA:
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
1.1 Anatomia peritoneului
Peritoneul este o membrană seroasă mezotelială, cu o suprafa ă aproape egală cu cea a pielii, care țtapetează pere ii cavită ii abdominale i îmbracă majoritatea viscerelor abdominale. El este alcătuitț ț ș din două foi e, peritoneul parietal i peritoneul visceral.ț ș Membrana peritoneală este compusă din două foiţe: cea parietală care căptuşeşte pereţiicavităţii abdominale, pelvine şi diafragmul şi cea viscerală care înveleşte organeleabdominale. Între cele două foiţe se delimitează astfel cavitatea peritoneală. În starenormală cavitatea peritoneală este virtuală, ea devenind reală când se acumulează colecţiilichidiene masive. Peritoneul realizează prin alăturarea sau alipirea foiţelor sale structurianatomice care compartimentează incomplet cavitatea peritoneală denumite plici,ligamente, mezouri, fascii de coalescenţă. Ele delimitează depresiuni, recesuri peritonealeşi funduri de sac în cavitatea peritoneală.
Din punct de vedere topografic, în cavitatea peritoneală se delimitează bursa omentalăsau cavitatea peritoneală mică şi marea cavitate peritoneală. În cadrul acesteia din urmăse disting etajul supramezocolic şi etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunilesale: spaţiul subfrenic drept şi stâng, spaţiul subhepatic (în spaţiul supramezocolic),spaţiile parieto-colice drept şi stâng, mezenterico-colice drept şi stâng (în spaţiulsubmezocolic).
Din punct de vedere histologic membrana peritoneală este formată dintr-un strat unic decelule mezoteliale situate pe o membrană bazală. Sub epitelii se găseşte un stratconjunctivo-vascular, care reprezintă elementul de susţinere şi conţine vase sanguine şilimfatice.Suprafaţa peritoneului este de aproximativ 1,8 m².Etajul supramezocolic cuprinde: 1. Loja interhepatofrenică dreaptă; 2. Lojainterhepatofrenică stângă; 3. Spaţiul interfrenosplenic; 4. Loja subhepatică dreaptăsau gastrohepatică ventrală; 5. Loja gastrohepatică dorsală sau bursa omentală. Etajulsubmezocolic cuprinde: 6. Spaţiul parietocolic drept; 7. Spaţiul mezentericoceliac drept;8. Spaţiul mezentericoceliac stâng;; 9. Spaţiul parietocolic stâng
1.2 FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOGENIA PERTITONEULUI
Peritoneul este o membrană secretorie, cavitatea peritoneală conţinând în mod fiziologic50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat şi resorbit permanent. Rolul acestuilichid este favorizarea alunecării organelor abdominale, atât unul în raport cu celălalt cât şi faţă de peretele cavităţii abdominale. În afara acestei funcţii mecanice membrana peritoneală este o structură biologică cu rol complex metabolic, de homeostaziehidroelectrolitică şi de apărare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, menţionatde majoritatea autorilor care arată că îngroşarea cu 1 mm a membranei peritoneale prinacumulare de lichid în cadrul inflamaţiei sale realizează o sechestare masivă de lichid, încantitate de 18 litri.Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril şi conţine o cantitate mică de proteine şicelularitate săracă, sub 3000/mm³. Ceva mai mult de jumătate din suprafaţa membranei peritoneale, aproximativ 1 m², funcţionează ca o membrană pasivă, semipermeabilă pentru difuzarea de apă, electroliţi şi macro-molecule. De asemenea rezorbţia peritonealăse face la nivelul peritoneului diafragmatic prin nişte orificii peritoneale cu diametrul de4-12m situate între celulele mezoteliale, care conţin saci limfatici. Prin aceştia, înurma mişcării respiratorii a diafragmului şi datorită diferenţei de presiune între cavitateaabdominală şi cea toracică, se pompează lichidul din cavitatea peritoneală în limfaticeletoracice şi apoi în circulaţia venoasă centrală. Se pare că aceste căi limfaticetransdiafragmatice sunt responsabile de apariţia exudatului pleural care însoţeşte un proces inflamator abdominal.Funcţia de transport şi resorbţie a membranei peritoneale a fost definită complet în cadrulstudiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente,care a pus înevidenţă rolul peritoneului de a absorbi electroliţi, proteine, substanţe endogene şiexogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de clearance este îndeplinit de către peritoneu prin procesul de fagocitoză realizat de celulele macrofage din componenţa membranei peritoneale, acţiune care se exercită în principal asupra bacteriilor.Fiziopatologia peritoneului cuprinde o largă varietate de modificări induse de agresiuneaasupra peritoneului – bacteriană, mecanică (traumatică) sau chimică. Indiferent de naturaagresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determină inflamaţia peritoneului şi deci peritonită. Răspunsul la inflamaţie nu este numai local ci şi sistemicşi deci, nespecific pentru natura agentului agresor.Răspunsul local al peritoneului la agresiuneCelulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate să elibereze prindegranulare mediatori vasoactivi ca histamina şi bradikinina. Aceste substanţe determinăvasodilataţie precum şi creşterea permeabilităţii peretelui vaselor mici şi capilare. În urmaacestui proces se instalează un influx masiv de lichid, până la 10 litri, din spaţiulextracelular interstiţial în cavitatea peritoneală şi în spaţiul subendotelial al peritoneuluiformat din ţesut conjunctiv. Iniţial lichidul este transudat, sărac în proteine, iar transferul prin membrana peritoneală se face şi în sens invers, cu trecerea şi absorbireaendotoxinelor în circulaţia limfatică şi apoi sanghină, fenomen care determină manifestărisistemice.Apoi lichidul devine exudat, bogat în proteine, fibrină, factori de coagulare,imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine, substanţe chemotactice.Afluxul de polimorfonucleare şi macrofage realizează un proces intens de fagocitoză carecontribuie la limitarea inflamaţiei.Celulele mezoteliale afectate nu îşi mai îndeplinesc activitatea fibrinolitică, acumulareade fibrină contribuind la procesul de apărare locală. Depunerile de fibrină realizează aderarea anselor intestinale la epiploon şi la suprafaţa peritoneului parietal, limitând astfel propagarea infecţiei.Astfel răspunsul peritoneului la inflamaţie implică atât factori solubili cât şi componentecelulare, al căror rol complex în încercarea organismului de a limita
procesul inflamator nu poate fi detaliat în acest material. Pot fi însă menţionaţi între factorii solubiliinterferonul, interleukinele, tromboxanul, prostaglandinele, leucotrienele, factorulactivator plachetar, factorul de necroză tumorală, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde şi factor aicoagulării) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen şi oxidul de azot. Dintrecomponentele celulare ale inflamaţiei se remarcă mastocitele, bazofilele, macrofagele,celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele şi limfocitele.
Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol fiziologic normal în apărare şiimunitate, sunt stimulate în exces de procesul inflamator şi devin agresive asupraorganismului, determinând reacţia locală şi sistemică.Tot în cadrul reacţiei locale a peritoneului la inflamaţie trebuie discutat procesul devindecare şi formarea de abcese.
Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat se faceconcomitent, simultan pe toată zona afectată, indiferent de mărimea sa. După trei zileîntreaga suprafaţă este acoperită de un strat de celule de ţesut conjunctiv, la cinci zile seconstată celule mezoteliale normale, iar la opt zile regenerarea este completă.Hiperproducţia de fibrină determină aderenţa între viscere şi constituirea de abcese caresechestrează infecţia. Enzimele proteolitice leucocitare şi exoenzimele bacterienedetermină un proces de lichefiere, abcesul prezentând un conţinut fluid hiperosmolar carecontinuă să atragă lichid în cavitatea formată.
Capsula de fibrină impiedică pătrunderea oxigenului şi determină modificări metabolicecare amplifică distrugerea tisulară.Reacţia sistemică a peritoneului la agresiuneÎn centrul răspunsului sistemic la inflamaţia peritoneală stă fenomenul de hipovolemie,indus de afluxul masiv de lichid în cavitatea peritoneală. La aceasta se adaugăacumularea de lichid în lumenul intestinal aton, dilatat. Răsunetul sistemic al acesteideplasări importante de lichide poate avea grade variate, până la şoc hipovolemic.Acumularea de lichid în cantitate mare determină creşterea importantă a presiuniiintraabdominale. Scade întoarcerea venoasă şi consecutiv scade debitul cardiac, cutahicardie compensatorie.
De asemenea scade perfuzia în circulaţia pulmonară,splanhnică şi renală şi apare oligurie şi hipotensiune.Distensia abdominală creşte secundar presiunea în cavitatea toracică, cu hipoventilaţie şiconstituirea de atelectazii. De asemenea creşte permeabilitatea vaselor din parenchimul pulmonar, sub acţiunea mediatorilor vasodilatatori, ceea ce determină acumulare de lichidîn interstiţiul pulmonar cu scăderea complianţei pulmonare, hiperventilaţie şi alcaloză respiratorie.
CAPITOLUL II-PERITONITA ACUTA
2.1 DEFINITIE:
Peritonita =inflamaţia peritoneului în întregime peritonită generalizată sau difuza) sau numai a) unei părţi a peritoneului peritonită localizata sau abces intraperitoneal, putând fi cauzată de diferiţi agenţiietiologici: agenţi infecţioşi (bacterii, fungi), agenţi chimici (suc gastric, etc.),: gastric, ,agenţi traumatici, prezenţă de corpi străini.
bacteriemie= prezenţă de bacterii în culturile sanguine fără semne sistemice de infecţie=septicemie= prezenţa bacteriilor în culturile sangvine (punct de plecare într-un focar infecţios) + semne de infecţie sistemicasepsis= infecţie sistemică (cu origine într-un focar septic) fără culturi sangvine pozitive= )sindrom septic = tablou clinic de sepsis fără evidenţierea unui focar septic şi fără izolare de= clinic bacterii din curentul sangvin; justifică denumirea de „sindrom de răspuns inflamator systemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum este cazul peritonitei terţiare;(SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum insuficienţă de organi= disfuncţie secvenţială a diferitelor organe (ordinea obişnuită de instalare: plămân, rinichi, inimă, tract intestinal).
Deosebim două feluri de peritonită acută:(peritonita acuta localizata,peritonita acuta generalizata).
Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existenteîn cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în careel a apărut. De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi subnumele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică(plastrom colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină (pelviperitonită).Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonialăa unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe maimulte căi:
Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia(eventualitatea cea mai frecventă)Apare în:•ulcerul gastric sau duodenal perforat;•apendicită acută gangrenoasă perforată:•colecistită acută perforată;•ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze;•gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut subdenumirea de traumatism abdominal închis.Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, gloante.) care deschide peretele abdomenului, lăsând că peritoneul să fie expus uneiinfecţii cu germeni din afară.În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produceşi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavitatea peritoneală. Acest tip de leziune se numeşte traumatism abdominal deschis.Mecanismul de producere al peritonitei:
Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele deapărare a organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa peritoneului şi a marelui epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează peritonita. Acest lichidconţine mari cantităţi de toxine eliberate de către germenii patogeni.Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonialădureroasă şi pe de altă parte, intră prin resorbţie în circulaţie determinând fenomeneletoxice caracteristice peritonitei. Germenii patogeni se înmulţesc, se răspândesc şi în restulcavităţii peritoneale creând peritonita generalizată
…….rai
2.2 ETIOLOGIE
Etiologia lor este infectioasa: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili ,Proteus,Perfringens etc. in mod exceptional, peritonita tuberculoasa poate lua un aspect clinic acut.
Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena.Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt: perforatii ale organelor cavi-tare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).
2.3 PATOGENIE
Mecanismele patogenice implicate in peritonita acuta pot fi divizate conntional in: agresiunea asupra peritoneului, raspunsul local la agresiunea asupra peritoneului, si, raspunsul sistemic al organismului gazda .
Agresiunea asupra peritoneului:Aparitia unei peritonite presupune interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana intraperitoneala importanta sau repetata, asociata virulentei crescute a germenilor, factori adjuvanti, care cresc virulenta bacteriilor, slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala .In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii. Sunt de obicei infectii cu un singur germene, (streptococ si pneumococ la copil, enterobacterii la adult) si caracterizeaza peritonitele zise "spontane\". Contaminarea peritoneala este favorizata de prezenta si/sau absenta deficitului imunitar al gazdei: ciroza, sindrom nefrotic etc. De cele mai multe ori, peritonitele sunt secundare unei leziuni a tractului gastrointestinal sau a unui viscer intraabdominal, de unde germenii se proa pe cale limfatica, prin contiguitate sau prin perforatie. in peritonitele tertiare, sursa bacteriilor si toxinelor se afla cel mai frecnt in intestinul subtire .Bacteriile tractului gastrointestinal reprezinta o masa bacteriana considerabila si cuprinde numeroase specii ce alcatuiesc un ecosistem dinamic al carui echilibru este influentat de dirsi
factori.Gravitatea infectiei peritoneale depinde de caracterul comunitar sau nozocomial al florei microbiene.Caracteristicile germenilor izolati in peritonitele comunitare corespund, cel putin teoretic, florei organului lezat (elul V). Flora normala a esofagului, stomacului, duodenului si portiunea proximala a intestinului subtire este saraca, sub 104 bacterii/ml. Flora intestinului terminal se imbogateste progresiv cu enterobacterii, enterococi si germeni anaerobi, astfel ca flora colonului contine un numar de 1013 in germeni/ml, in care raportul flora anaeroba/ aeroba = 1000/1. in conditii patologice numarul germenilor creste in stomac in caz de hipoclorhidrie, cum este cazul tratamentului cu anti-H2, sau a prezentei sangelui, iar in cazul obstructiei intestinale flora devine de tip colonie. Prelevarile preoperatorii au identificat frecnta crescuta a E. coli si 8. fragilis. Aceasta impartire permite orientarea tratamentului profilactic sau curativ si adaptarea acestuia.
Peritonitele nozocomiale sunt definite ca fiind produse cu germeni din mediul spitalicesc. in aceasta grupa se incadreaza peritonitele postoperatorii sau cele datorate metodelor invazi in sfera digestiva, peritonitele ce survin la bolnavii spitalizati sau care au fost tratati cu antibiotice in lunile anterioare peritonitei. in infectiile nozocomiale predomina bacteriile multirezistente.Translocatia microbiana reprezinta invazia extra-intestinala de catre bacteriile intestinale .Mucoasa intestinala normala este un important sistem functional meolic si imunologic si constituie o bariera pentru continutul nesteril al lumenului, prenind invazia gazdei. in mod patologic microorganismele si toxinele pot strabate aceasta bariera.Principalele cauze ale translocatiei tin de ruperea echilibrului ecologic al florei bacteriene intestinale, de scaderea functiei de bariera a peretelui intestinal si de scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei . Modificarile functionale si lezionale morfologice ale mucoasei intestinale sunt produse prin dirse mecanisme mediate prin citokine, radicali de oxigen, enzime eliberate de catre neutro-file, substante nutriti, lipide si hipoxia intracelu-lara. Datorita particularitatilor anatomice, intestinul este foarte sensibil la hipoxie. Leziunile intestinului se soldeaza cu cresterea permeabilitatii mucoasei pentru moleculele mari. Scaderea perfuziei intestinului se produce prin scaderea debitului cardiac, iar circulatia celiaca, hepatica si mezenterica este redusa selectiv pentru a compensa hipovolemia si a mentine un debit eficient in organele vitale, mecanism in care intervine si activitatea sistemului re-nina-angiotensina. Circulatia intestinului poate fi influentata de hormoni (ca glucagonul) de enzimele digesti, de microorganismele si toxinele din lu-men, mediatori (ca meolitii acidului arahidonic, factorul activator al trombocitelor, radicali liberi de oxigen si oxidul nitric).Cele mai frecnte bacterii identificate in peritonite sunt: Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides, coci anaerobi, clostridius, si fusobacterii (elul VI). Peritonita nu este sinonima cu infectia intraabdominala. Infectia intraabdominala implica procesul infectios si identificarea germenilor care produc infectia. Infectia intraabdominala inglobeaza atat boala cat si raspunsul organismului la modificarile inflamatorii si bacteriene ce duc la disfunctia sistemelor de organe. Peritonita poate fi privita ca o clasa generala ce include o entitate specifica, infectia intraabdominala .Toxinele. Bacteriile prezente in peritonita isi exercita efectul patogenic prin intermediul endoto-xinelor si/sau exotoxinelor, mediatorilor sau direct pe celule.Endotoxinele sau lipopolizaharidele, constituente ale peretelui microbian au greutate moleculara
mare fiind compuse dintr-un polizaharid, cu efectele cele mai toxice, un lipid si o proteina.Activitatea receptorilor celulari se face fie direct, cand endotoxina este in cantitate foarte nare, fie prin legaturi cu unele proteine, ca septina sau lipo-polizaharid-binding proteine (LBP). Celula tinta esentiala pentru endotoxina este macrofagul, pe care se fixeaza prin trei tipuri de receptori: CD 14 (glicoproteina), CD 18 si receptori LDL acetilati.Prezenta anticorpilor naturali anti-endotoxina (anti-"cori\") este o caracteristica a fiecarui individ si reflecta stimularea repetata de catre endotoxina produsa de bacteriile Gram-negati ce provin din tractusul gastrointestinal.Actiunea toxica a endotoxinei este secundara eliberarii mediatorilor . Cand eliberarea mediatorilor scapa mecanismelor normale de reglare si control, devine nociva pentru organismul gazda. in grupul mediatorilor sunt cuprinse molecule foarte dirse ca structura si efect biologic: citokine (factorul de necroza tumorala - TNF, inter-leukine, interferon), produsi de meolism ai acidului arahidonic pronit, pe calea ciclooxigenazei (tromboxani si prostaglandine) sau pe cea a lipo-oxigenazei (leukotriene si lipoxine), factorul de activare a plachetelor, moleculele de adeziune endote-liala, radicali liberi de oxigen, monoxidul de azot (- 2).
2.4 SIMPTOME-TABLOU CLINIC:
Tabloul clinic al peritonitelor acute variaza foarte mult in functie de etiologia lor, dar cu toate acestea exista un sindrom peritoneal comun in care elementul principal este contractura abdominala. Durerea este simtomul cel mai constant si atrage atentia asupra cavitatii abdominale. Debutul este de obicei brusc, in plina stare de sanatate aparenta. Sediul initial al durerii are importanta deosebita, indicand organul perforat. Debutul violent al durerii in epigastru indica un ulcer perforat, durerea de intesitate crescanda insotita de varsaturi si febra este caracteristica perforatiei apendiculare in timp ce debutul in hipocondru drept indica o colecistita acuta. Durerea poate aparea difuz in tot abdomenul sau poate iradia la distanta, cea mai caracteristica fiind iradierea in umarul drept, fosele supraclaviculare sau inter-scapulo-vertebral.
Varsaturile apar ceva mai tarziu si sunt la inceput alimentare, apoi bilioase si mai rar fecaloide. Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este inconstant. Aparitia sughitului precoce traduce iritatia cupolelor diafragmatice in timp ce aparitia tardiva a acestuia se datoreaza extinderii procesului septic. Febra apare de la inceput sau tardiv in functie de etiologie, dar absenta acesteia nu infirma diagnosticul. Pulsul este rapid si de obicei arata evolutia grava a bolii. Icterul survine tardiv in evolutia peritonitei fiind cauzat de insuficienta hepatica in cadrul insuficientei multiple de organe. In timpul mersului bolnavul merge cu trunchiul flectat si se tine cu mana de abdomen sip e fata lui se citeste suferinta.
Examenul fizic : la inspectie se obseva ca abdomenul este imobil, contractat datorita durerii, iar daca bolnavului i se cere sa tuseasca se accentueaza durerea. Palparea poate depista apararea musculara si contractura musculara. Diverse manevre pot evidentia iritatia peritoneala: apare durerea la decompresiunea brusca a abdomenului dupa o palpare progresiva (semnul Blumberg) . Tuseul rectal sau vaginal arata sensibilitatea crescuta a fundului de sac Douglas care este bombat si fluctuient.
Examene de laborator: hemoleucograma are valoare pentru diagnostic deoarece releva de obicei hiperleucocitoza. Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe.
Explorari imagistice: radiografia simpla abdominala pe gol este foarte importanta deoarece poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta putand sa apara datorita perforatiei unui viscer cavitar (stomac) .
Ecografia, examen de rutina in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase. Tomografia computerizata ofera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat. Punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala confirmand diagnosticul de peritonita.
Celioscopia ofera posibilitatea inspectarii intregii cavitati abdominale. Diagnostic : aparitia brusca a durerii ce precede varsaturile anunta aparitia peritonitei. De obicei apare durerea, apoi varsaturile si oprirea tranzitului. Examenul fizic deceleaza contractura abdominala, acesta fiind un semn sigur de peritonita. In general pacientul este febril si prezinta hiperleucocitoza.
2.DIFERENTIAL: Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda usor cu o peritonita, cum ar fi:
-infarct entero-mezenteric
-pancreatita acuta
-ocluzie intestinala
-adenita mezenterica
-sarcina extrauterina
-colici abdominale:nefritica, biliara
-porfiria acuta intermitenta
-infarct miocardic acut
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita in acest caz ele necesita aceeasi interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul stbilit intraoperator. O eroare
de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical perito-nitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia.Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul.Criza gastrica etica la un bolnav zut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasser-man poziti elucideaza diagnosticul.Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleuco-citoza. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibili-nogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura.Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendicu-lara.Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celioto-mia precizeaza diagnosticul.Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul.Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alaturi de tuseul ginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contrac-tura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de or, fibrom ute-rin pediculat, torsiunea marelui epiploon).
2.6 TRATAMENT:
Tratamentul chirurgical este cel mai important precedat fiind de pregatirile preoperatorii care ajuta la aducerea bolnavului in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala. Principiile tratamentului chirurgical sunt: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor.
Calea clasica de abord este laparotomia (incizie la nivelul abdomenului) mediana pentru a vizualiza sursa infectiei si a practica decontaminarea peritoneului. Pentru rezolvarea perforatiei viscerale se poate practica sutura sau rezectia partiala a viscerelui respectiv urmat de evacuarea lichidului peritoneal contaminat.
Drenajul extern al organului perforat se foloseste doar in cazurile grave cum ar fi colecistostomia (drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub) in perforatia colecistului si colostoma (derivatia catre exterior a continutului colic) in perforatia colonului. In tratamentul de urgenta al peritonitelor se aplica metoda celioscopica care consta in evacuarea puroiului, lavaj si tratarea perforatiei. Reducerea contaminarii bacteriene se face prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si debridare. Vor fi indepartate cheagurile de sange, tesuturile necrozate, resturile de continut colonic, corpuri straine. Spalatura abdominala suprima numarul de germeni si favorizeaza mecanismele de apararea ale peritoneului. La lichidul de spalatura se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Drenajul poate exterioriza sange, puroi, exudate inflamatorii, si in acelasi timp poate fi folosit pentru controlul fistulelor.
Tratamentul infectiei reziduale se poate face prin continuarea spalaturilor postoperatorii prin reinterventii planificate sau prin lasarea abdomenului deschis. In afara de tratamentul chirurgical de mare importanta este si tratamentul antibiotic care trebuie sa inceapa inainte de rezultatul antibiogramei, acesta fiind un tratament empiric. Cel mai bun tratament pentru inceput pare a fi cel cu cefalosporine de generatia a treia sau gentamicina care actioneaza asupra enterobacteriaceelor, ampicilina cu actiune asupra enterococilor si metronidazolul cu actiune asupra anaerobilor. In tratamentul peritonitelor primare cea mai buna asociere este amoxicilina si acidul clavulanic.
Masurile de tratament specific sunt:- reechilibrarea hidroelectrolitica- oxigenoterapie- antibioterapie- suport ventilator- suport renal- suport vasoactiv- combaterea durerii si febrei.
Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor.
Antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric.
Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei:- germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili- se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului- trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului.
Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul.Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg.
Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze.Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunea arteriala pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina.
Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:
Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei.Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari) alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculo-aponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici.
2.7 PROGNOSTIC:
Dupa descoperirea penicilinei si a noilor principii de tratament mortalitatea a scazut mult. Varsta inaintata, bolile neoplazice, socul, insuficienta multipla de organe, intarzierea interventiei chirurgicale sunt factori de prognostic nefavorabil;deasemenea in peritonitele nosocomiale si postoperatorii mortalitatea creste datorita rezistentei germenilor la antibiotic. Mortalitatea depinde de varsta, durata, cauza, si afectiuni preexistente.
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PERITONITA
3.1 Rol propriu:
Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor
Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat, se exclude tot ceea ce ar putea să
producă bolnavului o stare de nelinişte. Se va reduce starea de anxietate prin informaţii primare
privind intervenţiile chirurgicale.
bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut
stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului
pregătirea bolnavului înainte de a intra in sala de operaţie.
Înainte de intervenţii chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea
dintre ei sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului faţă de
şocul operator.
Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este îngrijit şi se
găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere intervenţia.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului
asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet, hemograma completă, reacţia
VDRL, determinarea TC, TS şi grupa sanguină, de a măsura TA şi de a asigura trimiterea bolnavilor
la radioscopie pulmonară. La cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcţionale ale
aparatului circulator şi respirator.
În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai
cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală va avea loc pe stomac se vor efectua spălături
gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi
eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul îşi goleşte vezica
urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi îmbăiat cu
o zi înainte de intervenţie, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la
spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă intervenţiei. Administrarea medicaţiei preanastezice
indicate de medicul anestezist:se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau
barbiturice (Fenobarbital).
Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală (intraabdominală)
Îngrijirile din această perioadă variază în funcţie de, starea generală a bolnavului, complicaţiile şi
accidentele postoperatorii.
Pregătirea salonului şi a patului:
Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Temperatura
din cameră va fi in limitele normale(20 grade).Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, lângă
patul bolnavulu se pregăteşte sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe
medicamentoase, punga cu gheaţă, tăviţă renală, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaţie în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul. Bolnavul va
fi învelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea bolnavului în pat în poziţia corespunzătoare,
restabilirea şi menţinerea echilibrului bioligic al organismului şi îngrijirile speciale în cazul apariţiei
complicaţiilor. În prima zi bolnavul va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă sub cap.
Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează durerea locală. Începând din
ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă şi
a uşura circulaţia de întoarcere.
Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie
În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoştinţei bolnavului, acesta va fi
supravegheat. El nu poate fi lăsat singur efectul anesteziei pot să apară complicaţii, cum ar fi: cădere
înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, asfixie.Câteodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face
eforturi pentru a voma, alteori elimină conţinutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozităţi
faringiene.
Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie
În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi aparatelor, de
multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.Aspectul
general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al bolnavului: culoarea feţei, a
tegumentelor şi mucoaselor, indică de multe ori apariţia unor complicaţii postoperatorii.
Temperatura – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia medicului ori de câte ori este
nevoie. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile, febra poate surveni şi după
anestezia rahidiană. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o
complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului, etc.).
asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe ori pe zi. În această perioadă pulsul este
uşor crescut dar curând după intervenţie revine la normal. Modificările de puls pot semnala
apariţia complicaţiilor; la bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai grele pulsul revine mai greu
la normal.
Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns. În caz de dipnee sau
respiraţie superficială se va anunţa imediat medicul şi se va administra oxigen şi medicaţia
adecvată.
în primele ore după intervenţie, bolnavul, în general nu urinează. După 6-12 ore se va
solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colectează
notând caracterele ei macroscopice, se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul
micţiunilor..
Va urmări dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială. Asistenta trebuie să
supravegheze mucoasele bucale, abdomenul bolnavului. Primul scaun spontan are loc în a
treia zi de după operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie
a bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operaţie se examinează pansamentul. Se
contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi
sau urină, etc. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se va scoate în a 6-7-a zi, când se scot şi firele de
sutură.Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă supuroasă, se
desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale fixate de medic. Rehidratarea
şi alimentarea bolnavuluiPentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în
cantitate suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului. Dacă
bolnavul nu varsă se pot ceai de lămâie, suc de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o lingură la
10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor, senzaţia de sete
va fi atenuată prin ştergerea buzelor cu tifon umed. Nu se dau bolnavilor lichide îndulcite sau lapte,
pentru că acestea fermentează şi produc balonări.
Combaterea durerilor postoperatorii
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii care au
provocat-o.liniştirea bolnavului,aşezarea lui în poziţie antalgica,tratament medicamentos
calmant.Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma mişcărilor circulaţia
sanguină devine mai activă.Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat.
Bolnavul îşi va mişca membrele inferioare, îşi va schimba poziţia în pat ,prin mobilizare se pot evita
multe complicaţii ca: trombozele venoase, escarole.
3.2 Rol delegat:
La crerea medicului I se vor administra medicamente pentru durere,de cate ori pe zi se va schimba
pansamentul ,se va administra un hypnotic(MORFINA) sau barbiturice(FENOBARBITAL).Orice
modificare a uneia dintre functii sau orice aspect modificat al tegumentelor,mucoaselor I se va
raporta medicului.
3.3 DESCRIEREA UNEI TEHNICI:
INTRODUCEREA TUBULUI DE GAZE
Tubul de gaze este un tub de cauciuc, semirigit de aproximativ 30-35 cm lungime si cu un diametru de 8-10 mm, cu marginile si extremitatile rotunjite.
SCOP: Evacuator in vedrea eliminarii gazelor din colon in cazul meteorismului abdominal(imposibilitatea de a evacua gazele in mod spontan).
MATERIALE NECESARE:(Paravan, musama si aleza,manusi sterile,tub de gaze steril dispus sau nu cu punga colectoare,comprese sterile,lubrifiant,tavita renala).
TEHNICA: Materialele sunt pregatite si transportate la patul bolnavului pe masuta protejata de un camp steril. Se izoleaza patul cu paravan si lenjeria de pat cu musama si aleza. Se pregateste bolnavul psihic in vederea efectuarii tehnicii cat si importanta efectuarii acesteia. Se aseaza bolnavul in decubit lateral stang si se dezbraca. Asistenta se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile, lubrifiaza tubul. Cu mana stanga indepartam fesele bolnavului, iar cu dreapta introduce tubul de gaze prin anus in rect si colon, prin miscari de rasucire si inaintare pana la o adancime de 15-20cm. Se acopera bolnavul cu o invelitoare si se mentine tubul de gaze cel mult 2 ore pentru a nu produce traumatisme ale mucoasei rectale. Se indeparteaza tubul de gaze dupa degajare, in tavita renal. Daca este necesar se repeta tehnica dupa una doua ore, dupa ce se restabileste circulatia la nivelul mucoasei. Se efectueaza toaleta regiunii anale, se aseaza bolnavul in pozitie comoda, se reorganizeaza locul de munca.
12.A SE REALIZA INDEPENDENT13.A SE RECREEA FATIGABILITATE
SOMNDURERE-OPERATIE
NEVOIE AFECTATA
DEPENDENT
14.A INVATA CUM SA_SI PASTREZE SANATATEA
SUPERFICIALITATE
CUNOSTINTE DEFICIARE
NEVOIE AFECTATA
DEPENDENT
PLAN DE INGRIJIRE PRE SI POSTOPERATOR:
DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
OBIECTIVE ROL PROPRIU SI DELEGAT
EVALUARE
Respirarie si circulatie inadecvata din cauza durerii manifestata prin dispnee si puls rapid
Pacientul sa prezinte o buna respiratie,un ritm al batailor inimii normal si inlaturarea dispneei,circulatie adecvata,puls si tensiune in limitele normale
Repaus la pat in decubit dorsal
Aerisirea camerei si temperature adecvata
Oxigenoterapie Se masoara
pulsul,tensiunea se trec in F.O
Starea pacientului s-a imbunatatit
Nutritie afectata din cauza ineficientei tubului digestive manifestata prin balonare
Pacentul sa prezinte o imbunatatire a tranzitului intestinal
Punga de gheata pe abdomen
Pregatire pacient pentru interventia chirurgicala
Administrare medicament pentru producerea gazelor
Pacientul prezinta o stare ameliorata
Nevoia de a elimina afectata din cauza infectiei manifestata prin febra si varsaturi
Pacientul sa prezinte o stare de bine,inlaturarea varasturilor si aducerea febrei in limitele normale
Noteaza in F.O cantitate varsaturilor
Il ajuta in timpul varsaturilor si ii ofera un pahar cu apa pentru catirea gurii
Daca pacientul s-a murdarit il ajuta sa se spele
Pacientul se simte mai bine
Mobilitate afectata din cauza durerilor manifestata prin fatigabilitate si neliniste
Pacientul este pregatit pentru interventia chirurgicala
Il ajut sa se schimbe sis a se pregateasca pentru operatie
Va fi incurajat si linistit
Zona in care urmeaza a fi operat se va spala si rade daca este cazul si se va dezinfecta
Pacient stabil psihic si emotional
Somn perturbat din cauza fricii de interventia chirurgicala si a durerii manifestata prin anxietate,depresie si oboseala
Pacientul sa prezinte o stare psihica bunaEste pregatit pentru operatie
Este incurajat de catre asistenta si ceilalti membrii ai familiei inainte de a ajunge in sala de operatie
Inainte de a intra in sala de operatie ii sunt monitorizate semnele vitale
Se efectueaza testare la anestezic,iar la indicatia medicului se administreaza o filola de mialgin i.v cu 30 min inainte
Pacientul s-a mai linistit putin
de operatie Pacientul este
transportat in sala de operatie cu un carucior
Dupa operatie pacientul se afla in imposibilitatea de a se misca din cauza anetezicului,si prezinta semen de ameteli si somnolenta
Transportul pacientului cu targa la salon
Pozitionarea pacientului in pat in decubit dorsal,fara perna sub cap
Monitorizarea functiilor vitale
Supravegherea tuburilor de dren si dupa ce efectul anesteziei a trecut este ajutat sa stea in pozitie semisezand
Respiratie ingreunata in urma anesteziei manifestata prin dispnee
Supravegherea respiratiei si ajutarea pacientului la imbunatatirea acesteia pana la terminarea efectului anesteziei
Asigurarea Conditiilor de mediu adecvate
oxigenoterapie
Ritm accelerat usor imbunatatit
Alimentare si hidratare deficitare din cauza operatiei manifesate prin durere
Pacientul sa prezinte o stare buna o alimentative si hidratare corespunzatoare
alimenare parenterala timp de 3 zile,iar apoi lichide cat de multe
mese dese si portii mici se vor evita alimentele care produc balonare
la indicatia medicului alte medicamente pentru stimularea poftei de mancare daca este necesar
Pacientul s-a hidratat si alimentat corespunzator
Autocontrol afectat din cauza cunostintelor insuficiente asupra bolii manifestat prin agitatie si lipsa de
Pacientul sa prezinte o stare emotional echilibrata si cunostinte suficiente pentru a evita pericolele
explic pacientului evolutia acestei boli si etapele pe care trebuie sa le parcurga pentru a se vindeca cat mai repede si cat mai
Pacientul este linistit si repecta toate sfaturile date
Pacient in varsta de 59 de ani,fumator se prezinta la spital cu o stare generala alterata,cu varsaturi,durere,febra si contracture abdominal greu de suportat.In urma innvestigatiilor paraclinice a rezultat diagnosticul de peritonita.
Pacientul este supus interventiei chirurgicale care care a decurs fara problem,pe parcursul spitalizarii pacientul nu a intampinat nicio dificultate majora,a beneficiat permanent de sprijinul familiei si al cadrelor medicale.Este externat cu o stare generala buna cu urmatoarele recomandari(sa evite efortul fizic pe perioada convalescentei,mese echilibrate,sa se lase de fumat,sa repecte regimul de munca).
