UNIVERSITATEA DIN PITESTIFACULTATEA DE STIINTE SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PERITONITA ACUTA

RADU EUGENIA ANA-MARIASUBGRUPA 8, ANUL III

CUPRINS:

CAPITOL IPrezentarea bolii –Peritonita acuta pag. 3CAPITOL II Clasificarea bolii pag. 4CAPITOL III Etiologie pag. 5CAPITOL IVFiziopatologie pag. 17CAPITOL V Simptomatologie pag. 18CAPITOL VI Diagnosticul diferential pag. 23CAPITOL VII Tratamentul in peritonita acuta pag. 27

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta pag.30

Ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta pag. 37

BIBLIOGRAFIE pag. 47

1

CAPITOL I

PERITONITA ACUTĂ

Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele

abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se

conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante.

Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacţionează

printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze

infecţiile.

Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă

interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale

la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIŢIE

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de

origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale.

Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in

tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut

chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis

si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante.

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de

contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp

pentru adulti

2

CAPITOL II

CLASIFICARE

I. După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită:

a. peritonita acută

b. peritonita cronică

II. După localizare :

- peritonite apendiculare

- peritonite biliare

- peritonite urinare

- peritonite enterale (intestinale), etc.

III. După modul de a se produce :

- peritonită localizată (circumscrisă)

- peritonită generalizată

Deosebim două feluri de peritonită acută :

- peritonită acută localizată

- peritonită acută generalizată

a. Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare

existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în

regiunea în care el a apărut.

De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub

numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine

colecistică (plastrom colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină

(pelviperitonită).

b. Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un

sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea

peritonială a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

3

CAPITOL III

ETIOLOGIE

Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe

mai multe căi:

Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia

(eventualitatea cea mai frecventă)

Apare în:

1. ulcerul gastric sau duodenal perforat

2. apendicită acută gangrenoasă perforată

3. colecistită acută perforată

4. ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze

5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau

ocluzionale, etc.

Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis

peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub

denumirea de traumatism abdominal închis.

Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte,

schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus

unei infecţii cu germeni din afară.

În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se

produce şi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în

cavitatea peritoneală. Acest tip de leziune se numeşte traumatism abdominal

deschis.

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la început

localizat şi apoi generalizat.

4

Dintre acestea exemplificăm:

apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea

abdominală.

Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în

cavitatea mare a peritoneului.

Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi

evoluţia lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică).

Pe cale genitală la femei:

Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca

vaginul să comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu

cavitatea peritoneală şi cu toate că aceste organe intermediare creează bariere

împotriva infecţiilor, permite uneori transmiterea unei infecţii din vagin

(gonococică sau de altă natură) la peritoneu.

Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra

infecţiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a

transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea

unor manevre septice ale cavităţii uterine (în scop avortic, diagnostic sau

terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta

crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa

cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

5

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal

sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac,

in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare

(Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).

Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau

insuficienta renala cronica, duc la ulcer.

De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o

gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.

Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o

gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar

cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se

intrerupe consumul de antiinflamatorii.

Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).

Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific

bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in

capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care

este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.

Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu

Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca

stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La

persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa

reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura

(melena).

6

Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice

modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine

prezenta Helicobacterului.

Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli

cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu

efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag,

stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala.

Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar

diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.

Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de

antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu

sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu

cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)!

Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin

endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este

nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar

sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua

antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de

timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de

antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse

de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc

foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta

nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital

7

(chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la

ingustarea pilorului.

stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial

digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate

incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia

chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu

peritonită

Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării

întârziate a bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi

perforaţia apendicelui se pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie

sau în alte secţii din cauza diagnosticului incert şi supuşi timp îndelungat

observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic necesare

(ecografia, laparoscopia).

Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital

care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită

acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea)

urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal

Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei

distructive: peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită localizată.

Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o

manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar

semnele principale de peritonită. Se produce exacerbarea durerii somatice

spontane, urmată de vărsături repetate.

8

Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral

drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o

mare suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.

Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C),

tahicardie (puls >100/min) şi hipotensiune arterială (<100 mmHg). Mişcările şi

tusea exacerbează durerea spontană.

Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul abdomenului drept.

Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază simptomele principale: durere,

contractură musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell

etc.).

Tuşeul rectal / vaginal este dureros.

Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă (peste 18000-

20000/mm3).

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată)

Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:

a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de

circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi

difuză; de asemenea, contractura musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul

intestinal. Se alterează starea generală, febra devine septică cu leucocitoză

~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala

sepsisul sever.

b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială

locală (timpul întâi) se produce o ameliorare spontană prin tratament medical,

urmată după un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic

(timpul al doilea).

c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive:

apendicita iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72

ore de la debutul crizei (timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al

9

doilea), urmată apoi de abcedarea plastronului şi ruperea abcesului în marea

cavitate peritoneală (timpul al treilea).

Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne

ca şi ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai

gravă (uneori sepsis sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor

peritoneale (durerea somatică, contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra

întregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii

gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o

infectie virala sau bacteriana intestinala.

Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina

aceleasi simptome cu acesta.

De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca

au o boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

balonari si bolboroseli in burta

dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la

mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul

scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta

afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in

cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion,

panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apare si

in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intestinului,

fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de

10

panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni,

trebuie consultat medicul specialist.

Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem

face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este

eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura

una cu cealalta.

De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani

sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri

abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu

multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea

a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3

scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei.

Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei

infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree

si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal.

Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange,

decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat

foarte rar.

Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii

pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt,

cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar

datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult

prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul

11

crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat

partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina

aceste simptome.

Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau

chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la

gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi,

ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si

este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la

pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa

ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu

afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi

resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor

(tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.

Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate

importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata

de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un

pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat

iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu

vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va

sti ce investigatii sunt necesare.

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza

niciodata la cancer colo-rectal!

Tratamentul consta in :

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului

precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

12

Colecistita acuta

Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita

cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in

blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la

batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa,

mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat – fistula colecisto

duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea

simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.

Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in

urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;

colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata

sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament

medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.

Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-

10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la

pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care

invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara

principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce icter prin

compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:

1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment chirurgical de urgenta.

2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau ileoparietal.

3. Fistulizare:

13

a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;

b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara, pneumaturie sau fecalurie;

c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine;

d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si

pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.

5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de

malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.

II. Complicatii extraintestinale:

1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate

absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia

ileala.

2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu

stimulare a secretiei colonice.

3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele

de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane

sau anastomozele chirurgicale.

4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a

litogenicitatii bilei.

5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza

hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.

6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si

carentei proteice.

7. Complicatii urinare:

14

- litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);

- hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);

- fistulizare ileo-vezicala;

- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).

8. Complicatii articulare:

- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de acutizare

intestinala);

- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de

histocompatibilitate HLA-B27 prezent).

9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma

gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.

10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.

11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele de

apărare a organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa

peritoneului şi a marelui epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează

peritonita. Acest lichid conţine mari cantităţi de toxine eliberate de către germenii

patogeni.

Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonială

dureroasă şi pe de altă parte, intră prin resorbţie în circulaţie determinând

fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se înmulţesc, se

răspândesc şi în restul cavităţii peritoneale creând peritonita generalizată.

15

CAPITOL IV

FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acută difuză rezultă din reacţia locală a peritoneului şi a viscerelor

abdominale şi cea generală a întregului organism la acţiunea agresivă a germenilor

microbieni şi a unor produşi în peritoneu.

Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de:

flora microbiană cu calităţile sale de virulenţă, viteza de înmulţire,

putere necrozată, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii

anaerobi.

produşi biologici: lichid gastric, bilă, suc intestinal, suc pancreatic,

lichid colic.

Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator:

secreţia seroleucocitară purulentă în prima fază însoţită de edem,

hiperemie şi infiltraţie edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor şi mezourilor,

secundar inflamaţiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.

exudat muco-septic în a doua fază, care are tendinţa să închisteze secreţia

purulentă din peritoneu în diverse loje: aderenţele fibrinoase realizează uneori o

veritabilă ocluzie mecanică.

Şocul toxico-septic reprezintă o componentă importantă în evoluţia şi

prognosticul peritonitelor.

Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al

bolnavului, boala cauzală, agresivitatea florei microbiene şi a produşilor pătrunşi în

peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de şoc toxico-septic.

16

CAPITOL V

SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:

Semne funcţionale

Durerea este primul semn care apare într-o peritonită acută. Trebuie

precizate: modalitatea de debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză),

evoluţia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanţă în

diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în perforaţie.

Poate fi iniţial localizată, difuzând într-o etapă ulterioară, sau poate fi de la început

difuză. Ea poate fi continuă şi stabilă sau cu exacerbări paroxistice. Poate iradia în

locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate

diferită, de la lovitura de pumnal a inundaţiei peritoniale până la formele atenuate.

Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente

la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze produs iniţial

prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ţine de supraadăugarea unei ocluzii

mecanice. În peritonitele hipertoxice se poate întâlni diareea.

Sughiţul întâlnit inconstant, este expresia iritaţiei diafragmului, a stazei

gastrice şi a stării toxice.

Semnele fizice abdominale sunt fără valoare pentru precizarea

diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal,

care se poate pune în evidenţă prin:

Inspecţia abdomenului care arată:

- imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei.

- respiraţia este superficială, mai frecventă de tip toracic superior.

17

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic şi

relevă:

- contractarea abdominală reprezintă creşterea tonusului musculaturii

pereţilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin

apăsare, manevra fiind extrem de dureroasă.

- apăsarea musculară este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele

abdominal cu tonus normal se lasă iniţial deprimat pentru ca bolnavul să simtă

durerea şi să contracteze peretele.

- durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după o apăsare

progresivă (semnul Blumberg).

- hiperestezia cutanată – constă în producerea unei senzaţii particulare

dureroase atunci când se palpează tegumentele peretelui abdominal în zona

organului afectat.

Percuţia abdomenului poate arăta:

- percuţia dureroasă a abdomenului - “semnul clopoţelului” (Mandel)

dispariţia matităţii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultaţia abdomenului pune în evidenţă o linişte absolută (semn de

pareză intestinală).

Tuşeul rectal şi tuşeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea

fundului de sac Douglas (ţipătul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care

certifică prezenţa revărsatului peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativă asupra

stării generale a bolnavului care poate prezenta:

Creşterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore.

Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu creşterea termică. Lipsa de

concordanţă dintre puls şi temperatură constituie un indice preţios de apreciere a

gravităţii unei peritonite.

18

Tensiunea arterială – iniţial normală, scade până când se instalează starea

de şoc.

Starea generală: Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul

suferind”, agitat, transpirat, înspăimântat – cunoscut sub numele de facis

peritoneal.

Facisului peritoneal îi sunt caracteristice şi următoarele: ochii încercănaţi,

înfundaţi în orbite, lucioşi, anxioşi, lenze arse, tegumente teroase (pământii).

Examene paraclinice

Examen de laborator

amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general;

glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită;

ureea creşte în stări de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari;

anemia obişnuită;

electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de

infarct miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidenţia pneumoperitoneul sub formă de

imagini clare, semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia

intestinală, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase

tumorale.

Pentru diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia.

Se puncţionează în zona mată şi dacă se extrage lichid se confirmă peritonită (în

mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneală).

Puncţia abdominală sau paracenteza – reprezintă traversarea peretelui

abdominal şi pătrunderea în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar.

Se face în scop explorator şi terapeutic.

19

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masă acoperită cu un câmp steril;

casoletă cu câmpuri sterile;

casoletă cu mănuşi sterile;

casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;

muşama şi traversă sub bolnav;

un vas gradat pentru colectarea lichidului;

un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea

abdomenului în timp şi după evacuarea lichidului;

tăviţă renală;

seringi de 2-5 ml sterile;

ace;

soluţie pentru dezinfecţia locului de elecţie (alcool, tinctură de iod, alcool

iodat);

novocaină pentru anestezie locală;

casoletă mică cu comprese sterile;

două eprubete sterile (astupate) etichetate;

substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA;

ace de siguranţă;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare când bolnavul prezintă

tulburări de micţiune.

Întregul instrumentar se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril şi

se aduce în cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de nelinişte

bolnavului. Masa cu instrumente se aşează cât mai aproape de bolnav.

Puncţia se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un

paravan. Înainte de puncţie bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal cu trunchiul

uşor ridicat.

20

CAPITOL VI

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

21

Acesta se face cu:

Afecţiuni medicale cu simptomatologie abdominală

colică renală

colică hepatică

ulcer în puseu evolutiv

infarctul miocardic

pneumopatii bazale

Afecţiuni chirurgicale

ocluzii intestinale

pancreatită acută

infarctul enteromezentric

sarcina extrauterină ruptă

Diagnosticul diferential

Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o

peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de

urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu

afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar

daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu

colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.

Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta

contracturii abdominale, le pot diferentia.

Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in

hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral

drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.

Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care

iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu

22

hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital

si ecografia orienteaza diagnosticul.

Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.

Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in

sange confirma diagnosticul.

Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita

peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman

pozitiv elucideaza diagnosticul.

Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau

colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.

Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,

psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul

cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt

de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul

abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul

renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.

Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales

cand exista aparare sau contractura.

Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.

Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice

si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.

Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai

ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.

Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-

medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu

fenomene toracice sau respiratorii.

Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta

colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.

23

Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu

formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale

(hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale

pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii

le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in

cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendiculara.

Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu

peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.

Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu

colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.

Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza

mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza

diagnosticul.

Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul

obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita

mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie

favorabila sub tratament medicamentos.

Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina

rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.

Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice,

semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala,

alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza

diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este

absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.

Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara,

dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat,

torsiunea marelui epiploon).

24

CAPITOL VII

TRATAMENTUL PERITONITELOR

25

Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele

acute au un prognostic nefast.

Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi

susţinut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective:

Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).

Tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasă a peritoneului cu ser fiziologic şi

drenaj eficient al spaţiilor de închistrare posibile în peritoneu.

Tratamentul medical constă în:

antibioterapie generală

reechilibrarea hidroelectrică, acido-bazică, nutritivă

tratarea şocului toxico-septic

menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici

Măsurile terapeutice se pot grupa în:

Măsuri specifice

Măsuri nespecifice

Măsurile terapeutice specifice:

Intervenţie chirurgicală obligatorie (excepţie făcând peritonitele primare). Ea

trebuie făcută de urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cea mai puţin

şocantă dar eficace.

Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (închiderea

perforaţiei, îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)

Drenajul cavităţii peritoneale, mai precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă

abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanţă de plaga operatorie unde

declivitatea asigură cea mai bună evacuare.

Dacă intervenţia chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai

tratamentului peritonitei, succesul final şi prognosticul depid de stricteţea cu care

sunt aplicate propunerile generale.

26

Măsuri terapeutice generale:

Repaos la pat – poziţie semiaşezândă.

Aspiraţie nazo-gastrică, se instituie din primele momente de la suspiciunea

unei peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei

traheo-bronşice.

Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenta terapeutică majoră.

Cantităţile de apă şi electroliţi ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcţie de

tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală, ionogramă, hematocrit, semne

clinice obiective.

Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari.

Se administrează:

- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

- glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2007-3000

ml ;

- NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică ;

- Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face pe lângă soluţiile hidroelectrice,

cu plasmă sau sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare

(adrenalină, noadrenalină 1-4 mg în soluţii macromoleculare Dextran 70,

Rheomatex 1000-1500 ml) ;

- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, în perfuzie, ameliorează

rezultatele reechilibrării circulatorii;

- Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţine prin oxigeno-terapie;

- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru

larg, pe cât posibil exacte pe antibiograma secreţiei purulente peritoneale. Se

administrează în perfuzii, i.m. şi eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24

ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol.

27

Prevenirea şi tratarea oligoanuriei constă în reechilibrarea circulatorie şi

hidroionică, după un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză

20%).

Corectarea acidozei metabolice cu soluţii molare de NaHCO3 1000-2007

ml/24 ore. Este preferat pentru acţiunea sa intracelulară soluţia THAM.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

28

Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii

lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a

bolnavului, precum şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.

Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de

intervenţia chirurgicală constă în:

Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenţie şi

solicitudine, se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de

nelinişte. Se va reduce starea de anxietate prin informaţii primare privind

intervenţiile chirurgicale.

Bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant

plăcut.

Intărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică,

normalizarea proteinemiei, vitaminizare şi la nevoie alimentare specială

stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului.

Golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului: stomac,

vagin, vezica urinară, etc. şi toaleta bolnavului.

Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie. Înainte

de intervenţii chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea

dintre ei sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului

faţă de şocul operator.

Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internaţi

bolnavi cu aceleaşi afecţiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-

l interesează. Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-şi formeze

convingerea că este îngrijit şi se găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face

să accepte cu încredere intervenţia.

29

În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a

organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet,

hemograma completă, reacţia VDRL, determinarea TC, TS şi grupa sanguină, de a

măsura TA şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La

cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcţionale ale aparatului

circulator şi respirator.

Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa

modul de reacţie a organismului faţă de diferite medicamente sau alimente,

depistând stări alergice faţă de alergenii medicamentoşi sau alimentari. Dacă

intervenţia se execută pe neaşteptate în funţie de urgenţa ei se va renunţa la o parte

din explorările enunţate mai sus.

În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente

ci numai cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală va avea loc pe

stomac se vor efectua spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în

funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de

intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul îşi goleşte vezica urinară iar dacă acest

lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi îmbăiat cu o zi

înainte de intervenţie, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va

rezuma la spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă intervenţiei. Se va acorda o

deosebită atenţie îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta

locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţie şi punerea câmpurilor

sterile.

Administrarea medicaţiei preanastezice indicate de medicul anestezist:

se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau barbiturice

(Fenobarbital).

Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală

(intraabdominală)

30

Îngrijirile din această perioadă variază în funcţie de narcoză, starea generală

a bolnavului, complicaţiile şi accidentele postoperatorii.

Pregătirea salonului şi a patului:

Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea

bolnavului. Temperatura din cameră va fi de 18-20 grade C.

Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colaci de

cauciuc şi se încălzeşte patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă, care se

vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului. Lângă patul bolnavulu se pregăteşte

sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu

gheaţă, tăviţă renală, bazinet, etc.

Transportul bolnavului

De la sala de operaţie în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu

căruciorul. Bolnavul va fi învelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea

bolnavului în pat în poziţia corespunzătoare, restabilirea şi menţinerea echilibrului

bioligic al organismului şi îngrijirile speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În

prima zi bolnavul va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă sub cap.

Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează durerea

locală. Începând din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele

inferioare pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere.

Mişcările vor fi însoţite de exerciţii de respiraţie.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie

În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoştinţei

bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză

pot să apară complicaţii, cum ar fi: cădere înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, de

circulaţie, asfixie, etc.

Câteodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face eforturi pentru a voma,

alteori elimină conţinutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozităţi

31

faringiene. Funcţiile scoarţei cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate

scula, poate intra în agitaţie, încearcă să-şi desfacă pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie

În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor

organelor şi aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur

modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al

bolnavului: culoarea feţei, a tegumentelor şi mucoaselor, indică de multe ori

apariţia unor complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine în perfectă

stare de curăţenie pielea, prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată de orice

presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode

cunoscute.

Temperatura – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia

medicului ori de câte ori este nevoie. În primele zile după intervenţie se întâlnesc

des stări subfebrile, febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa

febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia

postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului, etc.). Creşterea

temperaturii în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene care permit

interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale,

tuse, junghiuri, etc.).

Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe

ori pe zi. În această perioadă pulsul este uşor crescut dar curând după intervenţie

revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariţia complicaţiilor; la

bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.

Aparatul respirator – se supraveghează tipul, frecvenţa, amplitudinea

respiratorie. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns.

32

În caz de dipnee sau respiraţie superficială se va anunţa imediat medicul şi se va

administra oxigen şi medicaţia adecvată.

Aparatul excretor – în primele ore după intervenţie, bolnavul, în general nu

urinează. După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar.

Urina din primele 24 ore se colectează notând caracterele ei macroscopice, se vor

urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor. De multe ori în urma

intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu poate

urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul

vărsăturilor. Va urmări dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială.

Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul

bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. În general

funcţiile digestive se restabilec în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin

eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în a treia zi de după

operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie a

bolnavului.

Supravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operaţie se examinează

pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi întărit cu o faşă nouă

suprapusă fără a se deplasa cel pus în sala de operaţie. Se contorlează de mai multe

ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau

urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia sanguină a

regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme

sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia

regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se

va scoate în a 6-7-a zi, când se scot şi firele de sutură.

33

Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă

supuroasă, se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale

fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă şi

blândeţe pentru a evita provocarea inutilă de durere.

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate

suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului.

Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra

apă minerală, ceai de lămâie, suc de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o

lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea

lichidelor, senzaţia de sete va fi atenuată prin ştergerea buzelor şi a limbii cu tifon

umed sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide

îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Regimul

alimentar va fi prescris ţinând seama de afecţiunea de bază pentru care s-a executat

intervenţia, precum şi de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un

regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului

bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinând seama

de factorii care au provocat-o.

Astfel se recurge la:

liniştirea bolnavului

aşezarea lui în poziţie de menajare a părţilor dureroase

utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratament medicamentos calmant.

Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Îngrijirea

atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului

34

de evoluţie şi de reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect

pozitiv asupra stării sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma

mişcărilor circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia

excretoare se îmbunătăţesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaţia

pulmonară se intensifică şi se pune în evidenţă întreaga musculatură.

Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul

îşi va mişca membrele inferioare, îşi va schimba poziţia în pat şi se vor efectua

exerciţii de respiraţie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii

tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc.

După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiţi, subnutriţi sau în urma unui efort

spontan ca: vărsătura, tusea, strănut, sughiţ, organele abdominale pot să se

eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului. Evisceraţii pot să se

producă până la sfârşitul primei săptămâni de intervenţie. Pentru prevenirea ei,

asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime uşor cu palmele

plaga operatorie diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale.

Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul

plăgii imediat după efort cu senzaţia că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat

cu secreţii serosanghinolente, în acest caz se anunţă imediat medicul pentru a lua

măsuri de urgenţă.

Pregătirea conştiincioasă a bolnavului pentru intervenţia şi îngrijirea lui

atentă după operaţie previne majoritatea complicaţiilor postoperatorii.

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONITĂ ACUTĂ

35

CULEGEREA DATELOR

R.M. în vârstă de 35 ani, sex masculin, domiciliat în Pitesti, judeţul

Arges este adus la serviciul de urgenţă cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc

a apărut o durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru şi deseori

iradieri în spate.

Bolnavul este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice şi a fost internat

în repetate rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.

Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie

antologică, cu mâinile în regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi

încercănaţi, paloare, transpiraţie, extremităţi reci.

La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul

respiraţiei.

La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul

Blumberg prezent.

La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului.

Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.

Bolnavul se internează pentru investigaţii şi tratament.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită.

36

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

7-03-2007 1. Respiraţie superficială cauzată de durere manifestată prin dispnee

- Înlăturarea dispneei,- Asigurarea unei respiraţii normale în timp- Pacientul să prezinte un ritm respirator regulat în timp de 24 ore

- Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte.- Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen- Aerisirea camerei şi temperatură adecvată- Oxigenoterapie- Nu se administrează morfină.

Pacientul prezintă o uşoară ameliorare

2. Circulaţie modificată, cauzată de durere, manifestată prin puls rapid şi slab, tensiune arterială scăzută, stare de anxietate, nelinişte

- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată- Pulsul, TA să aibă valori normale în timp de 24 de ore- Să fie echilibrat psihic

- Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie pulsul, TA, respiraţia- Poziţionare, asigurarea repaosului absoult- Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Pacientul prezintă o uşoară ameliorare şi este echilibrat psihic

3. Oprirea tranzitului intestinal, modificarea integrităţii tubului digestiv, manifestată prin constipaţie.

- pacientul să prezinte un tranzit intestinal în limitele fiziologice timp de 2 zile.- Pacientul să prezinte un scaun normal calitativ şi cantitativ.

- I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, sondă de gaze- Pacientul este invitat să îşi golească vezica urinară- Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru operaţie.

Tranzitul intestinal este oprit.

37

Data Diagnostic de nursing ObiectiveIntervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegatEvaluare

4. Deshidratare cauzată de procesul infecţios, manifestată prin greţuri, vărsături, febră.

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectric- Pacientul să aibă o stare de bine, de confort fizic fără greţuri, vărsături în timp de 24h

- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală.- I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi volemică.- Poziţionare corectă.- Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi clătească gura.- Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în foaia de observaţie.- Ajută în menţinerea curată a tegumentelor pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie.

Pacientul este reechilibrat hidroelectric şi volemic.

5. Incapacitate de a se îngriji singur, cauzată de dureri mari, manifestată prin astenie, oboseală.

- Se va pregăti pacientul din punct de vedere fizic şi psihic.- I se va explica necesitatea actului operator- Pregătirea pacientului pentru operaţie.- Pregătirea câmpului operator în timp de 24h.

- Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi săpun.- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital- Regiunea unde urmează să se efectueze intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un câmp steril.

- Tegumentele sunt curate- Pacientului i s-a realizat o bună pregătire preoperatorie fizică şi psihică

38

Data Diagnostic de nursing ObiectiveIntervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegatEvaluare

6. Frica de operaţie, cauzată de dureri, manifestată prin stres, stare de nelinişte, agitaţie.

- Pregătirea preoperatorie- Administrarea medicaţiei preanastezice- Transportul la sala de operaţie.

- Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză.- Se efectuează testarea la anastezice (xilină), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice.- Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v.- Cu ajutorul unui cărucior pacientul este transportat la sala de operaţie.

- pacientul este calm ca urmare a instalării efectului medicamentului.

39

DataDiagnostic de nursing Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

8-03-20079-03-2007

1. Modificarea amplitudinii respiraţiei cauzată de anestezie manifestată prin dispnee.

- Supravegherea ritmului respirator.- Combaterea dispneei în 6-12 ore.

- Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură adecvată.- Oxigenoterapie

- Frecvenţa respiratorie 17 resp/min.- Puls puţin accelerat.

2. Incapacitatea de a se mişca datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza.- Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea pungilor ori de câte ori este nevoie.- După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă.

- Pacientul acuză o slăbire a organismului şi senzaţia de ameţeală la ridicare.

3. Durere acută cauzată de intervenţia chirurgicală manifestată prin nelinişte, agitaţie.

- Pacientul să prezinte o stare de bună dispoziţie fără dureri.- Să-şi recapete încrederea în forţele proprii timp de 3-4 zile.- Să beneficieze de un Somn odihnitor în timp de 24 ore.- Calmarea durerii

- Efectuarea psiho terapiei.- Calmarea durerii prin administrare de calmante- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, cameră aerisită, temperatură adecvată.Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, pentru a evita apariţia escarelor.

Uşoară ameliorare a durerilor.

40

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Data Diagnostic de nursing ObiectiveIntervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegatEvaluare

13-03-200715-03-2007

4. Dificultate de a se alimenta şi hidrata datorită intervenţiei chirurgicale manifestată de durere.

- Pacientul trebuie să fie echilibrat hidroelectrolitic şi volemic.- Să prezinte o stare de bine, fără greţuri şi vărsături, în 24 ore.

- Alimentarea pacientului pe cale parenterală în primele 3 zile după operaţie.- Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi.- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi).- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice, fumatul.- Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu digerabile.-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.

- Pacientul este echilibrat nutriţional, nu prezintă semne de deshidratare.

16-03-200719-03-2007

5. Dificultate de a se mişca, cauzată de durere, manifestată prin ameţeli, pierderea echilibrului

- Pacientul să aibă o postură adecvată- Să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată- Să prezinte mobilitate normală.- Pacientul să nu prezinte complicaţii ca escare de decubit, etc.

- Ajută pacientul în funcţie de starea generală.- Efectuarea toaletei pe regiuni respectându-i pudoarea.Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren.- Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se murdăreşte cu secreţii, sânge, etc.- Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp.

- Pacientul prezintă tegumente şi mucoase integre.

41

Data Diagnostic de nursing ObiectiveIntervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegatEvaluare

7. Dificultate de a elimina, cauzată de deshidratare, manifestată prin oligoanurie diaforeză.

-Reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică a organismului în 5-7 zile- Să-şi recapete controlul sfincterelor.- Să fie echilibrat psihic.- Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

- Pacientul este invitat să urineze spontan.- Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă.- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri.- La indicaţia medicului se administrează medicaţie diuretică.- Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare eliminare.- Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.

- Sondajul vezical s-a făcut fără probleme.

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea prognosticului bolii, manifestată prin îngrijorare, teamă.

- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă, fără accidente şi infecţii.- Să fie echilibrat psihic.

- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea sa de afecţiune.- Informează şi stabileşte împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului.- Educă pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stresului, a alimentaţiei iritante pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.

42

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Data Recoltări de sângeRecoltări de urină pentru

examenul de laborator

07-03-2007

08-03-2007

Ht = 49%

Hb = 23 g%

VSH= 10-15 mm/h

L = 10500 mm3

Uree = 44 g

Glicemie = 127 mg%

Ionograma:

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Fibrinogen = 492 mg%

Amilazenia = 8-30 U Bodansky

Creatinina = 2-3 m%

Examen sumar de urină:

pH – acid

D – 1008

sediment rare celule

1 – 2 L/cm

H – absent

albumină, glucoză – absent

07-03-2007 Alte intervenţii:

EKG – morfologie normală

a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol

- Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între ficat şi diafragm

- imagini hidroaerice

b. Radiografie pulmonară fără modificări.

07-03-2007 Test la penicilină – negativ

Test la xilină – negativ

43

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de prezentare

Calea de administrare

Doza/ora

07-03-200708-03-2007

Glucoză 10%Ser fiziologicPenicilinăAlgocalminRomergan

Fl IFl IIIFl 4 milF 4F 2

Perfuzie ivPerfuzie ivi.m.i.m.i.m.

500 ml/24h1000 ml/24h1 mil/6h1 f/6h1 f/12h

09-03-200710-03-2007

Ser fiziologicGlucoză 10%PenicilinăAlgocalminRomerganDiazepamPlegomazin

Fl IIFl IFl 4 milF 2F 2F 2F 2

Perfuzie ivPerfuzie ivi.m.i.m.i.m.i.m.i.m.

600 ml/24h500 ml/24h1mil/6h2 f/24h2 f/24h2 f/24h2 f/24h

11-03-200712-03-2007

Glucoză 10%Ser fiziologicPenicilinăAlgocalminDiazepam

Fl IF IIF 4 milF 4F 2

Perfuzie ivPerfuzie ivi.m.i.m.i.m.

500 ml/24h600 ml/24h1mil/6h2 f/24h2 f/24h

13-03-200714-03-2007

PenicilinăAlgocalminDiazepamVit B1, B6Ca gluconic

Fl 2 milF 4F 2F 1F 1

i.m.i.m.i.m.i.m.i.m.

1mil/12h1 f/6h1 f/12h1 f/24h1 f/24h

EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 7 martie 2007 cu dureri

violente în regiunea epigastrică pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea

investigaţiilor împreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de

peritonită cauzată de ulcer perforat.

Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune,

fără complicaţii. În timpul spitalizării el a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative)

a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic

44

regim alimentar pre şi post operator

repaos la pat.

Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu

următoarele recomandări:

renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)

evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac

(condimente, prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici

şi dese (5-7 mese pe zi)

evitarea eforturilor mari.

45

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL –Manual de medicină internă pentru cadre

medii, Bucureşti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU –Chirurgie, Bucureşti, 1995

MIHAI MIHĂILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucureşti,

1979

GEORGETA BALTĂ –Tehnica îngrijirii bolnavului, Bucureşti,

1983

EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,

2003

NICOLAE ANGELESCU –Tratat de patologie chirurgicala, Editura

Medicala, Bucuresti, 2003

46