Home >Documents >PATOLOGIE HEPATOBILIAR ˘I PANCREATIC · Pancreatita acut necrotico -hemoragic Pancreatita cronic...

PATOLOGIE HEPATOBILIAR ˘I PANCREATIC · Pancreatita acut necrotico -hemoragic Pancreatita cronic...

Date post:29-Dec-2019
Category:
View:24 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    1

    PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂObiective educaționale:Insuficiența hepatică acutăHepatita cronicăHepatopatia alcoolicăBoala steatozică nonalcoolică a ficatuluiCiroza hepaticăHiperplazia nodulară focalăAdenomul hepaticCarcinomul hepatocelularColangiocarcinomulMetastaze hepaticeColecistita acutăColecistita cronicăCarcinomul veziculei biliareFibroza chisticăPancreatita acută necrotico-hemoragicăPancreatita cronicăPseudochistul pancreaticPatologia diabetului zaharatAdenocarcinomul pancreaticTumorile pancreasului endocrin: trăsături anatomopatologice generale

    PATOLOGIE HEPATICĂ

    MALFORMAŢII CONGENITALELobi supranumerariAgenezie lobară stângăHipoplazia lobului drept

    Anomalii ale ductelor biliareChisturile congenitale:Origine: ductele biliare intrahepaticeClinic: asimptomatice, HSM, HTP - în lipsa disfuncţiei hepaticeBoala polichistică hepatică:

    - AD, asociere cu rinichiul polichistic adult- Chisturi multiple (sute)/unic- Conţinut fluid- Nu comunică cu arborele biliar- Tapetate de epiteliu biliar cubic/aplatizat

    Boala Caroli:- Autosomal-recesivă- Dilatări multifocale ale căilor biliare intrahepatice- Comunică cu arborele biliar- Dopuri de bilă vâscoasă- Clinic: colangită recidivantă

    Complexele von Meyenburg (hamartoamele ductelor biliare):- Ducte biliare chistice mici, incluse într-o stromă fibroasă- ± Comunicare- Lichid clar

    Fibroza hepatică congenitalăOrigine: persistenţa unei forme embrionare malformate a arborelui biliar, care determină fibroză portalăMicroscopie:

    - Spaţii porte lărgite prin benzi de colagen groase - septuri ce divid parenchimul în insule neregulate- Ducte biliare anormale înglobate în benzile fibroase şi la periferia lor

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    2

    BOLI VASCULARE HEPATICE Sindromul Budd-Chiari

    Definiţie: boală congestivă a ficatului cauzată de ocluzia venelor hepaticeEtiologie:

    - Tromboză: idiopatică- Secundară: policitemie, Hb-urie paroxistică nocturnă, ACO, sdr. antifosfolipidic- Invazia v. hepatice (tumori - ex. carcinomul hepatocelular)

    Anatomie patologică:- Instalare acută:

    - Macroscopie: ficat mare, congestionat, roşu violaceu, complet/un lob- Microscopie: necroză hemoragică centrală, dilatarea venei centrolobulare şi sinusoidelor (pline cu sânge),

    necroza/atrofia hepatocitelor din aria 3 a lobulului- Instalare lentă:

    - Microscopie, consecinţe (vezi staza hepatică cronică) Boala veno-ocluzivă

    Definiţie: îngustarea v. centrolobulare şi a ramurilor mici ale venelor hepaticeEtiologie: alcaloizi pirazolidinici (ceaiuri), imunosupresoare, anticanceroaseAnatomie patologică: fibroză densă perivenulară → extindere în parenchimClinic: asimptomatic, hepatomegalie ± dureroasă, ascită, icter

    Obstrucţia portalăEtiologie:

    - Tromboza v. porte: hipercoagulabilitate, tromboza septică- Ciroză- Infiltrare tumorală

    Clinic: dureri abdominale, ascită, semne de HTP (varice esofagiene) Infarctul Zahn

    Etiologie: pseudoinfarct; ocluzia unei ramuri a v. porte (tu, tromboză)Clinic: de obicei asimptomticMacroscopie: arie de culoare roşiatică-violacee, bine delimitatăMicroscopie: sinusoide destinse, stază; atrofie hepatocitară

    RĂSPUNSUL FICATULUI LA AGRESIUNI1. Degenerescenţa hepatocitară şi acumulări intracelulare:Intumescenţa hepatocitelor:

    - Moderată: reversibilă- Degenerescenţa balonizantă: ireversibilă- Degenerescenţa floconoasă:

    - Difuză, aspect spumos al citoplasmei- În colestază

    Acumulări intracelulare: fier, cupru, trigliceride (steatoză macro/microveziculară)2. Necroza şi apoptozaAspecte:

    - Necroză ischemică (de coagulare): hepatocite palide, „mumificate”, cu nuclei lizaţi- Apoptoză:

    - Hepatocite izolate- Celule rotunde, contractate, hipereozinofile- Conţin nuclei fragmentaţi

    - Necroză litică: tumefierea osmotică şi ruperea hepatocitelorDistribuţie:

    - Zonală: cea mai frecventă formă- Centrolobulară: ischemie, medicamente şi toxice- Mediolobulară- Periportală

    - Cu excepţia necrozei centrolobulare, celelalte forme rareori survin izolat- De obicei este prezentă necroza hepatocitară distribuită variabil pe suprafaţa lobulului

    Extindere:- Necroză focală/apoptoza:

    - Interesează celule izolate pe suprafaţa lobulului- Leziunea fundamentală în hepatita acută virală- Fragmentele de celule moarte sunt îndepărtate rapid:

    - Prin fluxul sanguin (sunt împinse spre sinusoide)- Prin fagocitoză

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    3

    - Hepatita de interfaţă (denumire veche: piecemeal necrosis)- Moartea hepatocitelor la interfaţa dintre:

    - Parenchim şi ţesutul conjunctiv al spaţiului port (placa bordantă)- Nodulii regenerativi şi septurile fibroase din ciroza hepatică

    - Este mai probabil apoptoză decât necroză- Însoţită de inflamaţie şi fibroză de intensitate variabilă- Prezentă în hepatita acută şi cronică

    - Necroza confluentă- Necroza în punţi (poduri, bridging necrosis):

    - Interesează hepatocite aflate în continuitate (grupuri de hepatocite)- Prezentă în agresiuni severe- Punţile pot uni între ele:

    - Spaţii porte (portal-portale)- Spaţii porte cu vene centrolobulare (portal-centrale)- Vene centrolobulare (central-centrale)

    - Necroza submasivă (confluentă)*: necroza unor lobuli întregi/ grupe de lobuli adiacenţi- Necroza masivă*: necroza majorităţii parenchimului hepatic

    !! *: De obicei sunt însoţite de insuficienţă hepatică- Etiologie:

    - Virusuri- Substanţe chimice, medicamente, necroza hepatică ischemică- Obstrucţia venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă )- Infiltraţie malignă masivă- Boala Wilson- Steatoză microveziculară

    3. InflamaţiaHepatită = agresiune asupra ficatului asociată cu un influx de celule inflamatorii acute sau croniceAspecte:

    - Inflamaţia poate să fie precedată de necroză: în necroza hepatocitară toxică sau ischemică- Distrugerea de către limfocitele citotoxice a hepatocitelor purtătoare de antigene: în infecţiile virale

    Localizare:- În spaţiile porte- În parenchimul periportal- În tot parenchimul

    Celulele inflamatorii:- Li (T), Pl, Eo, PMN- Macrofage: celule Kupffer şi monocite circulante. Fagocitează fragmentele de celule apoptotice în câteva ore → mici

    aglomerări de celule inflamatorii (prezenţa hepatocitelor apoptotice este un semn de distrucţie hepatocitară recentă)- Granuloame: corpi străini, agenţi biologici, medicamente

    4. Regenerarea- Toate celulele din ficat pot să se regenereze (hepatocitele, celulele endoteliale, celulele ductelor biliare)- Regenerarea hepatocitelor:

    - Hepatocitele:- Au durată de viaţă lungă- Proliferează după hepatectomie parţială, moarte hepatocitară (regenerarea se produce în aproape

    toate hepatitele fulminante)- Semne histologice de regenerare:

    - Mitoze- Îngroşarea trabeculelor (mai mult de o celulă)- Dezorganizare variabilă a structurii parenchimului

    - Celulele progenitoare hepatice (celulele ovale):- Localizate la nivelul canalului lui Hering- Proliferează în caz de agresiuni toxice sau de necroză hepatică extinsă- Potenţial de diferenţiere dublă: hepatocite, epiteliu biliar

    5. Reacţia (proliferarea) ductulară- Creşterea numărului de ducte biliare intrahepatice şi de canale Hering- Asociată de obicei cu fibroza şi inflamaţia- Mai evidentă în boli bilare ale ficatului

    6. Fibroza- Apare ca răspuns faţă de inflamaţie sau la agresiunea toxică directă asupra ficatului- Este ireversibilă (în ultimul timp se discută despre reversibilitarea fibrozei hepatice şi chiar a cirozei)- Rol cheie: celulele stelate perisinusoidale (celule Ito) - depunere de colagen- Determină modificări ale vascularizaţiei parenchimului hepatic

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    4

    - În ficatul normal:- Matricea extracelulară (MEC) poate fi produsă de:

    - Celulele stelate perisinusoidale- Hepatocite- Celulele endoteliale sinusoidale- Fibroblaste, miobfibroblaste

    - Colagen de tip I şi III (spaţii porte, în jurul vcl), IV (de-a lungul hepatocitelor, în spaţiul lui Disse)- După agresiune:

    - Citokinele elaborate de celulele inflamatorii stimulează celulele producătoare de MEC- Fibroza:

    - Se dezvoltă după agresiuni repetate şi persistente care depăşesc capacitatea de degradare a MEC(enzime produse de fibroblaste, neutrofile şi macrofage)

    - Iniţial, apare în jurul spaţiilor porte sau al vcl sau direct în spaţiul lui Disse- Progresează spre ciroză: noduli de hepatocite proliferative înconjurate de ţesut cictricial

    - Agresiunile acute se caracterizează prin regenerare, inflamaţie şi depunere limitată de MEC- În agresiunile persistente regenerarea este ineficientă şi este activată depunerea de MEC → fibroză

    INSUFICIENȚA HEPATICĂ (IH)Clasificare:

    - Insuficiență hepatică acută: necroză hepatică masivă cu evoluție rapidă- Insuficiență hepatică cronică:

    - Mai frecventă- Lezare hepatică insidioasă, progresivă, cu evoluție de ani sau zeci de ani

    - Insuficiență hepatică acută dezvoltată pe fondul insuficienței hepatice croniceImportant:

    - IH apare atunci când se pierd 80-90% din capacitatea funcțională hepatică- Mortalitate 80% în lipsa transplantului

    Insuficiența hepatică acută (IHA)Definiție: boală hepatică acută asociată cu encefalopatie și coagulopatie, care apare în 8 (IHA fulminantă) -26 (IHA subfulminantă) săptămâni de la leziunea hepatică inițială, în absența unei boli hepaticepreexistenteSinonim: insuficiența hepatică fulminantă, insuficiență hepatică subfulminantăEtiologie:

    - SUA: 50% acetaminofen; mai rar hepatita autoimună, alte medicamente sau toxine, hepatita acutăA si B

    - Asia: hepatita acută B și EPatogeneză: necroza hepatică masivă indusă cel mai frecvent de medicamente sau de toxine

    - Acetaminofen: insuficiența hepatică apare într-o săptămână de la instalarea simptomelor- Virusuri hepatotrope: insuficiența hepatică apare după o perioadă mai lungă- Mecanismul necrozei hepatocelulare: lezarea toxică directă (acetaminofen) sau o combinație între

    toxicitate și distrucția hepatocitară mediată imun (ex. infecția cu virusuri hepatitice)Anatomie patologică: necroză hepatică masivă cu regiuni mari de parenchim necrotic înconjurând insulede hepatocite regenerativeMacroscopie:

    - Ficat mic, contractat → 500 g- Capsulă cutată- Parenchim moale, pătat (roşiatic, noroios, verzui, galben)

    Microscopie:- Necroza: tot lobulul → ramă de hepatocite restante periportale- Convergenţa spaţiilor porte- Reţeaua de reticulină: colabată- Infiltrat inflamator lobular, portal: redus- Elemente specifice etiologiei: CMV, virusuri herpetice- Fibroza și proliferarea ductulară: în funcție de etiologie și de durata agresiunii

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    5

    HEPATITE INFECŢIOASEEtiologie:

    - Virusuri hepatotrope: A,B, C, D, E, F, G- Viroze sistemice: virusul Epstein-Barr (mononucleoza infecţioasă); virusul citomegalic( nou născuţi, imunodeprimaţi);

    virusul rujeolic; adenovirusuri; virusuri herpetice; enterovirusuri (copii, imunodeprimaţi)- Febra galbenă: ţări tropicale

    ANATOMIA PATOLOGICĂ A HEPATITEI VIRALE ACUTEMacroscopie

    - Ficat tumefiat şi roşu, capsula sub tensiune- Uneori galben sau verzui (dacă există colestază)- Arii deprimate: focarele necrotice- Hepatita fulminantă: ficat redus în volum, moale, capsula cutată

    Microscopie:Trăsături generale: modificări similare (virusuri A, B, C)

    - Leziuni hepatocelulare:- Degenerescenţă balonizantă (tumefiere): celule cu citoplasmă clară- Moarte hepatocitară:

    - Apoptoză- Necroză litică:

    - Oriunde în lobul, dar mai ales în regiunea centrolobulară- Necroză focală: hepatocite izolate sau grupuri de hepatocite- Punţi, în cazurile severe (p-p, p-c, c-c)

    - Infiltrat inflamator intralobular: aspectul dominant al hepatitei acute (în hepatita cronică predominăinflamaţia portală)

    - Li (limfocite T), Pl, Mf, Eo, PMN- Distribuţie difuză: înconjoară hepatocite necrotice izolate/grupuri- Aglomerare în ariile necrotice

    - Celulele Kupffer: mari, cu pigment brun în citoplasmă (bilă, lipofuscină, Fe)- Colestază: dopuri de bilă în canaliculele biliare (în hepatita colestatică)

    - Infiltrat inflamator portal: mononuclear, se poate extinde periportal- Arhitectura: de obicei nemodificată (necroză hepatocitară redusă); în cazuri severe: colabarea parenchimului

    (necroză confluentă: masivă, submasivă)- Regenerare hepatocitară: precoce; nuclei mari, nucleoli proeminenţi, hepatocite multinucelate, mitoze!!! Combinaţia dintre necroză, inflamaţie şi regenerare determină dezorganizarea lobulului

    Aspecte particulare, în relaţie cu etiologia:- Hepatita A: necroză periportală, colestază, infiltrat plasmocitar (dg. diferenţial cu hepatita autoimună)- Hepatita B: necroză predominant centrolobulară, necroză în punţi- Hepatita C: necroză predominant centrolobulară, steatoză, leziuni ale ductelor biliare- Hepatita D: leziuni mai severe- Hepatita E: colestază mai accentuată

    HEPATITA CRONICĂDefiniţie: sindrom clinicopatologic ce durează minimum 6 luni, fără îmbunătăţire, caracterizat prinmoartea hepatocitelor datorită agresiunii necroinflamatoare (necroză şi/sau inflamaţie predominantlimfocitară)Observaţii:

    - Hepatita autoimună este considerată cronică chiar dacă se prezintă acut- Hepatopatiile produse de medicamente/toxine sunt considerate cronice dacă agresiunea a durat ≥ 3

    luniClasificarea etiologică a hepatitei cronice

    - Hepatită virală: virusuri hepatitice - B; B + D; C- Hepatită medicamentoasă /toxine- Hepatită autoimună- Hepatită din boli metabolice

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    6

    ANATOMIA PATOLOGICĂ A HEPATITEI CRONICE VIRALEMacroscopie

    - Iniţial: aspect normal- În evoluţie: culoare galbenă (hepatită virală C), aspect granular, datorită fibrozei

    Microscopie: inflamaţie, necroză hepatocitară, regenerare, fibroză

    Aspecte microscopice generale ale hepatitei cronice1. Inflamaţia şi necroza hepatocitarăInflamaţia portală

    - Caracteristică hepatitelor cronice- Mononucleare: Li T CD4+ helper/inductoare + Pl, Mf- Interesează unele/toate spaţiile porte- Mai densă decât în hepatita acută → spaţii porte lărgite

    Hepatita de interfaţă- Apoptoză şi inflamaţie (piecemeal necrosis): moartea hepatocitelor la interfaţa dintre parenchim şi

    ţesutul conjunctiv al spaţiului port (placa bordantă)- Mononucleare: Li T CD8+ supresoare/citotoxice, Pl, Mf- În relaţie cu hepatocitele moarte/în curs de a muri (trăsăturile apoptozei)

    Hepatita lobulară şi necroza confluentă- Infiltrat inflamator mononuclear- Necroză:

    - Focală- Confluentă:

    - În punţi (portal-portale, portal-centrolobulare, central-centrale)- Panlobulară- Multilobulară

    - !! Punţile: cel mai important factor predictiv pentru fibroză, ciroză2. Fibroza

    - Stadii avansate ale bolii- Celulele stelate- Colagen I,III, reticulină, fibre elastice (durată: luni)- Debut: portal/periportal- Punţi: p-p, c-c, c-p (rezultate din vindecarea necrozei confluente, a punţilor necrotice)

    3. Regenerarea- În paralel cu formarea septurilor (punţilor)- Cordoane de hepatocite groase (2-3 celule)

    Elemente histologice sugestive pentru etiologia hepatitelor cronice virale:HVB:

    - Hepatocite cu aspect de sticlă mată al citoplasmei (”ground glass”): prezenţa AgHBs (surface)- Hepatocite cu aspect nisipos al nucleului (”sanded”): prezenţa AgHBc (core)- Cele două antigene virale pot fi identificate imunohistochimic

    HVB+HVD:- Nuclei cu aspect nisipos (exces de AgHD)- Imunohistochimie: marcare dublă, pentru antigene virale B (AgHBs, AgHBc) şi D (AgHD)

    HVC:- Foliculi limfoizi în spaţiile porte (uneori cu centru germinativ)- Leziune de duct biliar: prezenţe de limfocite printre celulele epiteliului biliar- Steatoză (în special tipul 3 de virus)

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    7

    Gradarea şi stadializarea hepatitei croniceGradarea hepatitei cronice: necroza + inflamaţia (activitate necroinflamatorie)

    - Gradul 1= activitate minimă:- Inflamaţie portală şi hepatită de interfaţă discrete- Absenţa necrozei lobulare

    - Gradul 2 = activitate uşoară:- Inflamaţie portală şi hepatită de interfaţă de intensitate redusă- Rare focare de necroză lobulară

    - Gradul 3 = activitate moderată:- Inflamaţie portală şi hepatită de interfaţă moderate- Focare de necroză lobulară

    - Gradul 4 = activitate severă:- Inflamaţie portală şi hepatită de interfaţă severe- Numeroase focare de necroză lobulară- Necroză confluentă (punţi): portal-portale; portal-centrolobulare; central-centrale

    Stadializarea hepatitei cronice: fibroza- Stadiul 1= fibroză portală:

    - Uşoară expansiune fibroasă a spaţiilor porte- Stadiul 2 = fibroză periportală:

    - Septuri fibroase fine, scurte, periportale şi rare punţi portal- portale- Stadiul 3 = fibroză septală:

    - Punţi fibroase portal- portale sau portal- centrale- Distorsiune arhitecturală minimă- Fără noduli regenerativi

    - Stadiul 4 = ciroză:- Benzi de fibroză care înconjoară noduli de regenerare hepatocitari

    Gradarea hepatitei cronice Stadializarea hepatitei cronice

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    8

    HEPATITE CRONICE NEVIRALEClasificare:

    - Hepatita autoimună- Hepatite produse de medicamente, substanţe chimice, toxine- Hepatita din deficitul de α1- antitripsină- Hepatita din boala Wilson

    Hepatopatia din deficitul de α 1-antitripsinăForme de boală: hepatită neonatală, hepatită cronică, cirozăMicroscopie: globule hialine PAS+ în citoplasmă

    Hepatita autoimună (HAI)Definiţie: formă severă de hepatită cronică, asociată cu autoanticorpi circulanţi şi cu niveluri înalte ale imunoglobulinelorsericeEpidemiologie: 20% din hepatite în ţările vesticePatogeneză:

    - Rezultatul unei agresiuni de mediu asupra unei persoane predispuse genetic- Factori de mediu: v. rujeolic, EBV, v. hepatitice- Predispoziţia genetică:

    - Majoritatea bolnavilor: pozitivi pentru HLA-B8, - DR-3, - DR-4- Rudele pacienţilor cu HAI: prevalenţă crescută a AAC circulanţi

    Clasificare:- Tipul I: forma comună sau clasică; anticorpi circulanţi antinucleari, anti-muşchi neted, anti-actină- Tipul II: mai frecvent la fetiţe şi femei tinere; anticorpi circulanţi anti-microzomi din ficat, rinichi (anti-LKM: liver-

    kidney)Anatomie patologicăMicroscopie:

    - Asemănătoare hepatitei cronice virale- Numeroase plasmocite în spaţiile porte

    Trăsături clinice: tablou variat:- Asimptomatică (descoperită accidental)- Hepatopatie acută, chiar fulminantă

    Evoluţie:- Frecvent progresie spre ciroză- Răspunde la terapia cu corticosteroizi + azatioprină

    Hepatita produsă de medicamente/toxineTrăsături microscopice generale:

    - Aspecte histologice similare cu ale hepatitei cronice virale- Sugestive pentru diagnostic:

    - Granuloame- Infiltrat eozinofilic- Colestază- Leziuni ale ductelor biliare

    Leziuni hepatice produse de substanţe chimice, medicamente şi toxine- Generalităţi

    - Gamă largă: ingerate, inhalate, administrate parenteral- Efecte foarte variate

    - Importanţă: 25% din cazurile de insuficienţă hepatică fulminantă- Patogeneză şi morfologie

    - Hepatotoxicitate previzibilă (intrinsecă)- Agentul afectează majoritatea persoanelor expuse- Gradul leziunii depinde de doză- Microscopie: produce îndeosebi necroze zonale

    - Hepatotoxicitate imprevizibilă (idiosincrazică)- Afectează un număr mic de persoane expuse- Leziunile nu depind de doză- Microscopie:

    - Necroze ne-zonale, necroză hepatică masivă- Aspect de hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză- Infiltrat eozinofilic, granuloame-

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    9

    - Observaţie: hepatita cronică medicamentoasă este identică clinic şi histologic cu hepatita cronică virală, de aceea estenevoie de determinări serologice (markeri virali) pentru un diagnostic corect

    Exemple de leziuni hepatice produse de medicamente, toxine, substanţe chimice- Leziuni hepatocelulare

    - Steatoză macroveziculară: etanol, metotorexat, amiodaronă- Steatoză microveziculară: tetraciclină, salicilaţi, fosfor- Necroză centrolobulară: CCl4, acetaminofen, halotan, rifampicină- Necroză difuză/ masivă: halotan, izoniazidă (HIN), α-metildopa, Amanita phalloides- Hepatita acută, cronică: α - metildopa, HIN, nitrofurantoină, hidantoină

    - Fibroză/ciroză: etanol, metotrexat, amiodaronă, majoritatea medicamentelor care produc hepatită cronică- Granuloame: sulfonamide, α -metildopa, quinidină, fenilbutazonă, allopurinol- Colestază: clorpromazină, steroizi anabolizanţi, ACO, arsenicale organice- Boli vasculare

    - Boală veno-ocluzivă: medicamente citotoxice, chimioterapice- Tromboza venei hepatice sau porte: estrogeni (ACO), medicamente citotoxice- Pelioză hepatică: steroizi anabolizanţi, anticoncepţionale orale

    - Tumori- Adenom: anticoncepţionale orale- Carcinom hepatocelular: clorură de vinil, aflatoxină, thorotrast- Colangiocarcinom: torotrast- Angiosarcom: clorură de vinil, arsenicale anorganice, thorotrast

    Hepatopatia alcoolicăEtiologie: doză > 80 ml etanol/zi (doze mai mici la femei)Forme de afectare hepatică:

    - Steatoză- Steatohepatită alcoolică- Ciroză

    Steatoza alcoolicăMacroscopie: ficat mare (4-6 kg), moale, galbenMicroscopie:

    - Steatoză macroveziculară (reversibilă)- Chiste grase şi lipogranuloame- Fibroză perivenulară → extindere pericelulară în zona 3 (pericentrolobulară)

    Hepatita alcoolică (Steatohepatita alcoolică: ASH)Microscopie

    - Afectare hepatocitară (predominant în zona 3): balonizare, corpusculi Mallory- Infiltrat inflamator: PMN - în jurul celulelor degenerate (cu corpusculi Mallory)- Fibroză

    - Iniţial: sinusoidală şi pericelulară- Ulterior: perivenulară, densă, cu îngroşarea vcl - caracteristic!

    - Colestază: uşoară sau severă (1/3 din cazuri)Ciroza alcoolică

    - La 15% din alcoolici- Necroză hepatocelulară, fibroză şi regenerare → noduli regenerativi hepatocelulari înconjuraţi de

    septuri fibroaseMacroscopie: iniţial ciroză micronodulară, de culoare galbenă), apoi macronodulară, brunăMicroscopie: corpusculi Mallory, steatoză, fier (hemosiderină) în hepatocite – coloraţia Perls

    Boala steatozică nonalcoolică a ficatului (NAFLD: nonalcoholic fatty liver disease)Definiţie: spectru de leziuni, mergând de la steatoză uşoară la steatohepatită, ciroză, carcinomhepatocelularImportanţă: coexistă cu şi poate exacerba alte boli hepatice (ex. hepatită virală C)Asocieri:

    - Rezistenţă la insulină (>98%)- Istoric familial de DZ tip II (>70%), sindrom metabolic (>85%)

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    10

    Clasificarea NAFLD- Primară: rezistenţă la insulină sau sindrom metabolic (DZ II, obezitate, hiperlipidemie)- Secundară:

    - Medicamente (corticosteroizi, tamoxifen, nifedipină, methotrexat)- Cura chirurgicală a obezităţii (by-pass jejuno-ileal, gastric; gastroplastie)- Altele (toxine, A-beta/ hipo- betalipoproteinemie, nutriţie parenterală totală)

    Steatohepatita nonalcoolică (NASH)Definiţie: sindrom cu modificări hepatice similare celor întâlnite în hepatita alcoolică, prezent lanealcoolici ( 1 cm), septuri fibroase de

    grosime variabilă, pot fi mai late de câţiva mm- Etiologie: hepatita cronică virală, boala Wilson, deficitul de α1-AT, medicamente/toxine,

    ciroza criptogenetică- Ciroză mixtă: aspecte combinate

    Observaţie: modelul micronodular poate fi convertit în unul macronodular prin regenerare continuă şi prinexpansiunea nodulilor existenţiAspecte anatomopatologice generaleMacroscopie:

    - Ficat micşorat (500 g sau mai puţin în ciroza postnecrotică, alcoolică – nutriţională)- Contur şi suprafaţă neregulate- Marginea anterioară ascuţită- Consistenţă fermă/dură- Pe suprafaţa externă şi pe secţiune: noduli înconjuraţi de benzi fibroase- Nodulii au mărime variabilă: sub 3 mm (ciroză micronodulară), peste 3 mm (ciroză macrondulară),

    aspect mixt- Culoarea nodulilor sugerează etiologia: galbenă (ciroză alcoolică), verde (ciroză biliră); brună

    (ciroza din hemocromatoză) - în stadiile inițiale (în ciroza avansată, culoarea nu mai sugereazăetiologia)

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    11

    Microscopie- Septuri fibroase

    - Grosime variabilă- Conţin adesea vase (venule, arteriole) şi ducte biliare mici- Uneori infiltrate cu mononucleare ce se extind în nodul (hepatită de interfaţă): semn de

    activitate (ciroză activă)- Identificare: coloraţii speciale (tricromă Masson, Gomori, roşu Sirius)

    - Noduli de regenerare- Înconjuraţi de septuri conjunctive- Lipsesc spaţiile porte şi venele centrolobulare- Dovezi de regenerare: trabecule groase (> 1 celulă)

    COLESTAZADefiniţie: scăderea fluxului biliarClasificare:

    - Colestază obstructivă/neobstructivă- Colestază extrahepatică/intrahepatică

    Colestaza extrahepaticăCauze: interesarea ductului bilar comun. Calculi, ocluzie prin carcinom de cap de pancreas, carcinoame ( duct, ampula Vater),compresiuni ( limfoganglioni - tumori, tuberculoză), stricturi (postinflamatorii, postoperatorii)Colestaza intrahepaticăLocalizări:

    - Canaliculul biliar: leziuni hepatocelulare (ex. hepatită virală, alcoolică), medicamente (clorpromazină, eritromicină,steroizi), sarcină, obstrucţie biliară extrahepatică

    - Canalul Hering: ?; medicamente (colangiolită)- Ductul biliar din spaţiul port: colangita biliară primară, atrezie biliară intrahepatică- Ductele biliare miilocii şi mari interlobulare: colangită sclerozantă, colangiocarcinom

    Microscopia colestazei: nu poate indica etiologia- Dovezi ale existenţei colestazei :

    - Acumularea bilei (brună-gălbuie) în canaliculele biliare dilatate - dopuri biliare- Iniţial în zona centrolobulară- Apoi: în zonele mediolobulară şi periportală

    - Modificări secundare colestazei:- Necroze hepatocitare focale- Acumulare de pigment biliar şi detritusuri celulare în celulele Kupffer- Fibroză periportală şi proliferare ductulară (nespecifică)- Degenerescenţă „floconoasă” a hepatocitelor: balonizare, pigment biliar în citoplasmă (acesta are efect toxic

    asupra celulei)- Formarea de lacuri biliare:

    - Arii de necroză hepatocitară- Conţin bilă (brună-gălbuie) + detritusuri celulare- Delimitate de hepatocite viabile

    Evoluţie: ciroză biliară

    CIROZELE BILIARE1. Ciroza biliară secundarăEtiologie: obstrucţia căilor biliare extrahepatice: atrezie, calculi, tumoriAnatomie patologică

    - Colestază- Fibroză periportală → ciroză micronodulară (Macro: noduli galbeni-verzui)- Infecţie bacteriană ascendentă (colangită) → microabcese

    2. Colangita biliară primară(ciroza biliară primară)Patogeneză autoimună:asocieri cu boli autoimune, nivel crescut al imunoglobulinelor serice (mai ales IgM), prezenţa unorautoanticorpi circulanţiAnatomie patologică - microscopie

    - Stadiul I: leziuni ductale floride:- Colangită distructivă nesupurativă ± granulomatoasă:- Li-Pl: ducte biliare mici/mijlocii- Spaţii porte: Eo, foliculi Li ± centri germinativi, granuloame- Hiperplazia epiteliului ductal

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    12

    - Stadiul II: cicatrizare (fibroză): ducte fibrozate, proliferare de ductuli biliari abortivi (flux biliar inadecvat)- Stadiul III: ciroză (micronodulară)

    3. Colangita sclerozantă primarăPatogeneză necunoscută:asociere cu colita ulcerativă, asociere cu alte boli inflamatorii şi sclerozanteAnatomie patologică

    - Inflamaţie segmentară şi fibroză concentrică („în bulb de ceapă”) în jurul ductelor biliare- Atrofie progresivă şi obliterarea lumenului ductelor biliare- În final: ciroză biliară

    TUMORI ŞI LEZIUNI PSEUDOTUMORALE BENIGNE ALE FICATULUI

    TUMORIHemangiomul cavernos

    Definiţie: tumoră vasculară benignă (a se vedea semestrul I)Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă a ficatuluiLocalizare: de obicei subcapsular. Dimensiuni: sub 2 cm, dar poate fi şi gigant .Nu se face puncţie transcutanată (risc de hemoragie)!!!

    Adenomul hepatocelularDefiniţie: tumoră benignă a hepatocitelorEtiologie: anticoncepţionale orale (ACO), steroizi anabolizanțiClasificare:

    - Adenom cu mutații inactivatoare ale HNF1-α (hepatocyte nuclear factor): femei, ACO, steatoză încelulele tumorale, risc foarte mic de malignizare

    - Adenom cu mutații ale β-cateninei: ACO, steroizi anabolizanți, ambele sexe, risc înalt demalignizare

    - Adenom inflamator: boală steatozică non-alcoolică, ambele sexe, risc redus de malignizareAnatomie patologică:Macroscopie:

    - Unic/multiplu- Poziţie profundă sau subcapsulară- Bine delimitat, dar fără capsulă- Dimensiuni variabile (câțiva cm → 30 cm!)- Culoare diferită de a ficatului (galben-palid)- ± Hemoragie, necroză

    Microscopie:- Hepatocite asemănătoare celor normale- Bogate în glicogen, cu steatoză- Formează plaje sau trabecule- Sunt prezente artere şi vene pe toată suprafaţa tumorii- Fără structură lobulară normală (spaţii porte, vene centrolobulare)

    Evoluţie:- Rupere (de ex., în sarcină, când creşte brusc): mai ales adenomul subcapsular- Malignizare

    Tratament:- Chirurgical, chiar dacă este asimptomatic – în special pentru formele cu risc de malignizare- Supraveghere, oprirea consumului ACO

    LEZIUNI PSEUDOTUMORALE

    Hiperplazia nodulară regenerativă (transformarea nodulară)Definiţie: noduli sferici, în absenţa fibrozei (ficat necirotic)Macroscopie: noduli dispuşi difuz, predominant perihilarMicroscopie: noduli alcătuiţi din 2-3 rânduri de hepatocite mari ± displazice; hepatocitele adiacente: atrofiate (compresiune)Semnificaţie clinică: hipertensiune portală

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    13

    Hiperplazia nodulară focalăDefiniţie: leziune nodulară cu aspect cirotic situată într-un ficat în rest normalEpidemiologie: femei de vârstă medie (decade 3-4)Anatomie patologică:Macroscopie:

    - Nodul 5 →15 cm, bine delimitat, palid (lipide, glicogen)- Neîncapsulat- Cicatrice centrală, stelată

    Microscopie:- Cicatrice fibroasă centrală, stelată- Conţine vase: artere ramificate (aportul arterial crescut ar favoriza hiperplazia hepatocitelor)- Septuri radiare infiltrate cu Li + ducte biliare- Între septuri: noduli formaţi din trabecule groase de hepatocite

    Clinic: asimptomatică

    TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI

    HEPATOBLASTOMULDefiniţie: tumoră embrionară a ficatului întâlnită la copii până la 3 ani. Trăsături clinice: anorexie, greaţă, vomă, dureriabdominale, hepatomegalie. Macroscopie: culoare galben-brună, cu arii de necroză şi hemoragie, diametru mediu - 10 cm.Microscopie: Componentă epitelială: celule fetale (poligonale), celule embrionare (mici, fuziforme). Componentămezenchimală: osteoid, celule fuziforme. Prognostic: relativ favorabil cu chimio-radioterapie + chirurgie

    CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC)Definiţie: tumora malignă a hepatocitelorEpidemiologie: incidenţă redusă în SUA şi Europa, ridicată în Africa sub-Sahariană, Asia de Sud-EstPatogeneză

    - Virusul hepatitic B - dovezi- Corelaţie între frecvenţa infecţiei cu HBV şi cea a CHC- ! Virusul poate fi transmis vertical (apariţia carcinomului la vârste mai tinere)- Corelaţie între infecţia HBV şi prezenţa displaziei hepatocitare (considerată premalignă)- Antigene HBV în celulele CHC, prezenţa unei părţi a genomului HBV în celulele unor HCC

    - Virusul hepatitic C- Important în ţările industrializate, cu incidenţă redusă a HBV- Nu se integrează în genom

    - Alţi factori: ciroza, aflatoxina B1 (Aspergillus flavus), thorotrast, androgeni, fumatTrăsături clinice: dureri sau disconfort abdominale, anorexie, pierdere în greutate, febră, icter,hepatomegalieMarkeri serici: α-fetoproteina (AFP): utilă în diagnostic şi monitorizareAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Hepatomegalie- Forme macroscopice:

    - Forma masivă:- Nodul mare, solitar ± noduli sateliţi mici- Moale, brun-hemoragic, cu zone verzi (bilă)

    - Formă multifocală: noduli numeroşi, cu dimensiuni variabile- Formă infiltrativă difuză:

    - Infiltrează difuz tot parenchimul- Adeseori greu de identificat pe fondul cirozei preexistente

    - Elemente macroscopice sugestive pentru diagnostic:- Prezenţa cirozei hepatice- Culoarea verde

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    14

    Microscopie:- Tumori bine diferenţiate:

    - Celule tumorale asemănătoare hepatocitelor normale (dar cu atipii)- Arhitectura:

    - Trabeculară: trabecule groase (formate din 2-3 multe rânduri de celule)- Acinară (pseudoglandular)

    - Tumori slab diferenţiate:- Celule pleomorfe, gigante, clare, fuziforme (ca un sarcom fuzocelular)- Arhitectura: plaje solide

    - Elemente microscopice sugestive pentru diagnostic:- Prezenţa bilei: în citoplasma celulelor tumorale şi în pseudocanaliculi delimitaţi de celulele

    tumorale (hepatocitele maligne produc bilă)- Incluzii citoplasmatice de tip Mallory- Imunohistochimic: celulele tumorale sunt pozitive pentru AFP şi HepPar1 (marker pentru

    hepatocite)- Microscopie electronică: prezenţa canaliculelor biliare

    Evoluţie:- Extindere intravasculară: venele hepatice şi vena portă- Extindere spre peritoneu- Metastaze: plămâni, alte organe

    Prognostic: rezervat (deces în 10 luni de la diagnostic)Carcinomul fibrolamelar

    - Variantă de carcinom hepatocelular- Adolescenţi şi adulţi tineri- Apare pe un ficat normal

    Anatomie patologicăMacroscopie: masă unică, cu aspect scleroticMicroscopie: cordoane de celule poligonale, eozinofile, separate prin benzi de colagenPrognostic: mai favorabil

    COLANGIOCARCINOMULDefiniţie: tumoră malignă care ia naştere din epiteliul ductelor biliareEtiologie

    - ? Colangită sclerozantă- Infestaţii parazitare (Asia): Clonorchis sinensis, Opisthorchis sinensis- Thorotrast- Steroizi anabolizanţi

    Anatomie patologicăMacroscopie:

    - De obicei multicentric sau infiltrativ, rar unifocal- Culoare albă- Ferm

    Microscopie:- Adenocarcinom cu grade diferite de diferenţiere, uneori secretor de mucus- Stromă fibroasă densă- Diagnostic diferenţial: metastaze de adenocarcinom

    Metastaze:- Limfoganglionii portali- Hematogene – extinse

    Prognostic: rezervat

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    15

    METASTAZE HEPATICETrăsături generale:

    - Sunt cele mai frecvente tumori hepatice la adulţi- Ficatul este al doilea sediu pentru metastaze, după limfoganglioni- Orice cancer din orice sediu primar poate metastaza în ficat- Cele mai frecvente sedii primare ale metastazelor hepatice: ochiul, colonul, stomacul, pancreasul,

    sânul, plămânulMacroscopie:

    - De obicei metastaze nodulare multiple- Hepatomegalie: câteva kg- Pot înlocui peste 80% din parenchimul hepatic- De obicei localizate lângă suprafaţa ficatului- Prezintă necroză centrală şi un aspect ombilicat, dacă sunt superficiale (zona centrală este

    hipovascularizată)- De obicei bine delimitate, cu un contur regulat (tumorile primare au margini neregulate, infiltrative)- Uneori cu o ramă hiperemică (angiogeneză)

    PATOLOGIA VEZICULEI BILIARE

    MALFORMAŢII CONGENITALEAgenezieAnomalii de formă: duplicare : sept longitudinal; veziculă bilobată; vezicula în bonetă frigiană (angulare fund-corp)Anomalii de poziţie: intrahepatică, de partea stângă, flotantă

    COLECISTITEColecistita acută

    Etiopatogeneză:- Colecistită acută calculoasă

    - Iniţiere: calcul inclavat (col, cistic)- Mecanism: iniţial chimică → bacteriană

    - Colecistită acută acalculoasă- Factori favorizanţi, mecanism: ischemia

    Anatomie patologicăMacroscopie: cu excepţia prezenţei calculilor, morfologia este identică în cele două forme de colecistită

    - Colecist tumefiat, perete edemaţiat, în tensiune- Culoare roşie aprinsă sau aspect hemoragic- Hemoragiile subseroase pot da o culoare verde-albăstruie- Exsudat fibrinos pe suprafaţa seroasei- Mucoasa poate prezenta eroziuni sau ulceraţii (mai ales în colecistitele litiazice)- Bila este tulbure, cu striuri hemoragice sau cu un aspect franc purulent

    Microscopie:- Congestie- Edem- Eroziuni, ulceraţii- Infiltrat inflamator neutrofilic: poate interesa toate straturile peretelui

    Aspecte particulare- Empiem vezicular: colecist plin cu puroi- Colecistită emfizematoasă: produsă de germeni anaerobi (bule CO2 în perete)- Colecistită gangrenoasă: colecistită complicată cu tromboze ale vaselor parietale → se adaugă o

    componentă ischemică importantăMacroscopie: perete de culoare verzuie-negricioasă, friabilMicroscopie: necroză transmuralăComplicaţii: perforaţie → peritonită biliară (severă, cu rată mare de mortalitate)

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    16

    Colecistita cronicăPatogeneză: episoade repetate de colecistită acutăAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Colecist cu volum normal, crescut sau redus (colecistită atrofică)- Perete subţire sau îngroşat (nu mai mult de trei ori faţă de grosimea normală), uneori calcificat

    („vezicula porţelan”)Microscopie:

    - Infiltrat inflamator cronic: Li, Pl, macrofage- Uneori abundent, cu formare de foliculi limfoizi: colecistită foliculară- Alteori sunt prezente numeroase celule xantomatoase la nivelul corionului: colecistită

    xantomatoasă- Fibroză variabilă: poate determina încarcerarea intraparietală a epiteliului mucoasei: colecistită

    glandulară- PMNn în cursul episoadelor de acutizare

    Aspecte particulare: datorate obstrucţiei cisticului- Hidrocolecist: colecist destins, cu perete subţire şi conţinut seros- Mucocel vezicular: colecist plin cu un conţinut mucinos- Colesteroloză: „vezicula fragă”

    - Macroscopie: depozite punctiforme, de culoare galbenă-aurie pe fondul verde al mucoasei- Microscopie: celulele xantomatoase în corion, în lipsa inflamației

    TUMORILE COLECISTULUI

    Tumori benigneAdenomul (papilomul): seamănă cu un adenom al TGI (tubular, tubulovilos, vilos)Adenomiomul: dublă componentă, glandulară şi musculară netedă

    Tumori maligne

    CARCINOMUL VEZICULEI BILIAREEpidemiologie:

    - F>B, decada a 7-a- De cele mai multe ori diagnosticat în stadiu nerezecabil- De cele mai multe ori asociat cu litiază veziculară

    Anatomie patologicăMacroscopie:

    - Formă infiltrativă (schiroasă):- Mai frecventă- Zonă de îngroşare şi indurare difuză a peretelui cu suprafaţa de câţiva cm2 sau extinsă- Uneori necroză tumorală şi fistule cu organele adiacente- Uneori foarte ferm (tumorile schiroase)

    - Forma exofitică:- Creşte în lumen- Conopidiformă, adesea cu arii de hemoragie şi necroză- Localizare: zona fundică, gâtul veziculei biliare

    Microscopie: adenocarcinomPrognostic: sever

    - Metastaze (hepatice, peritoneale)- Infiltrarea organelor adiacente

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    17

    PATOLOGIA PANCREASULUI

    FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)Definiţie: boală autosomal-recesivă caracterizată prin:

    - Afectare pulmonară cronică- Funcţie deficitară a pancreasului exocrin- Complicaţii datorate mucusului vâscos în alte organe

    Incidenţă- 1:2500 nou-născuţi (rasa albă)- Purtători heterozigoţi – 1:25- Copii- Cea mai frecventă boală ereditară letală a rasei albe

    Gena responsabilă:- Codifică o proteină cu funcţie de canal de clor – CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

    regulator)- Localizare: 7q31.2- Peste 1300 de mutații, grupate în 6 clase, în funcție de efectul lor asupra proteinei CFTR, cu efect

    clinic variabil (forme severe de boală sau forme ușoare)Fiziopatologie: mucus anormal de vâscos

    - Consecințe:- Obstrucţii: căi respiratorii, ducte pancreatice, căi biliare, intestin fetal, glande salivare- Interferează cu funcţia mucociliară în căile aeriene

    Anatomie patologicăTract respirator (100 din cazuri): obstrucţia bronşiolelor cu mucus → infecţie secundară şi inflamaţiapereţilor bronşiolari (bronşiolită, bronhopneumonie, abcese pulmonare). Cauza majoră de deces.Pancreas (85):

    - Modificări cu gravitate variabilă, agravare progresivă:- Forme ușoare:

    - Acumulare de mucus eozinofil în ductele mici și dilatare ușoară a acinilor- Metaplazie scuamoasă a epiteliului ductal

    - Forme severe:- Ducte obstruate cu dopuri de mucus vâscos, eozinofil, atrofia acinilor, fibroză- Atrofia completă a pancreasului exocrin, cu păstrarea insulelor Langerhans într-o

    stromă fibro-adipoasă (infiltratie adipoasă a pancreasului)- Reducerea numărului de insule Langerhans: tardiv

    Ficat (5): obstrucţia ductelor biliare intrahepatice → ciroză biliarăTract gastrointestinal

    - Ileus meconial (deficitul enzimelor pancreatice şi vâscozitatea mucusului) → peritonită meconială(poate fi și intrauterină)

    - Malabsorbţia grăsimilor şi proteinelor (insuficiența pancreasului exocrin)Aparat genital: infertilitate masculină (absența ductelor deferente sau azoospermie secundară obstrucțieiductelor). Absența ductelor deferente poate atrage atenția asupra mutației genei CFTR, în formele ușoarede boală.Diagnostic: cantitate crescută de clorură în sudoare (testul sudorii – permite diagnosticul la nou-născut)Prognostic: supraviețuire aproximativ 37 de ani (mai mare la sexul masculin)

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    18

    PANCREATITA ACUTĂDefiniţie: expresie a distrugerii enzimatice a parenchimului pancreatic, cauzată de ieşirea enzimelorpancreatice activate în ţesutul glandular şi periglandular.Etiologie:

    - Cauze frecvente:- Boli ale căilor biliare (litiază biliară)- Consum de alcool

    - Cauze mai rare:- Obstrucția ductelor pancreatice (tumori periampulare, pancreasdivisusm, paraziți)- Medicamente- Infecții: parotidită epidemică, coxackie, mycoplasma pneumoniae- Tulburări de matabolism: hipertrigliceridemie, hiperparatioridism, hipercalcemie- Ischemie acută: tromboză, embolie, vasculită (PAN, LES, purpura Henoch-Schönlein), șoc- Traumatisme: contuzie, chirurgie, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP)- Cauză necunoscută: 10- 20% dintre cazuri (genetică?)- Pancreatită ereditară

    Patogeneză: activarea anormală a enzimelor pancreatice, urmată de autodigestia parenchimului pancreatic- Rol esențial: tripsinogenul – activare → tripsina

    - Tripsina:- Activează profosfolipaza (→ necroză grasă), proelastaza (→ distrugerea fibrelor

    elastice din pereții vaselor: hemoragii)- Convertește prekalikreina în kalikreină → tromboze

    - Mecanismele activării enzimatice:- Obstrucția ductelor pancreatice (calculi biliari în regiunea ampulei lui Vater, tumori)- Leziuni ale acinilor pancreatici (virusuri, medicamente, traumatisme, șoc, alcool)- Defecte ale transportului proenzimelor în celulele acinare

    Clasificare:- Pancreatita acută interstiţială sau edematoasă- Pancreatita acută necrotico-hemoragică

    Anatomie patologică:Trăsături generale:

    - Edem (hiperpermeabilitate vasculară)- Necroză grasă- Inflamație acută- Necroză proteolitică a parenchimului- Hemoragii (lezarea peretelui vascular)

    Pancreatita acută interstiţială: inflamație ușoară, edem, necroză grasă focală (în pancreas, peripancreatică)Pancreatita acută necrotico-hemoragică:Macroscopie:

    - Arii albe-cenuşii de necroză proteolitică a parenchimului- Arii hemoragice- Arii alb-cretoase de necroză grasă în pancreas, ţesutul adipos peripancreatic (epiplon, mezenter) ±

    în ţesutul adipos subcutanat- Cavitatea peritoneală: lichid seros, tulbure, brun, cu globule de grăsime

    Microscopie:- Necroză acinară și ductală- Necroza insulelor Langerhans- Necroză grasă- Necroză vasculară şi tromboze- Infiltrat inflamator la interfaţa cu ţesutul intact

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    19

    Tablou clinic:- Dureri abdominale severe- Creşterea enzimelor pancreatice în sânge: amilaza, lipaza

    Complicaţii:- Afectare organică sistemică: șoc, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficienţă renală acută,

    CID- Abces pancreatic- Pseudochist pancreatic (delimitat de un ţesut de granulaţie; conţine arii de parenchim necrotic)

    PANCREATITA CRONICĂDefiniţie: boală caracterizată prin dureri abdominale recidivante sau persistente și dovezi de insuficienţăpancreatică exocrină sau endocrină (steatoree, diabet). La unii pacienţi acestea pot surveni în absenţadurerii abdominalePatogeneză: episoade repetate de pancreatită acută

    - Degradare ireversibilă a funcției pancreatice, din cauza pierderii de parenchim glandular și a fibrozei- Producere locală de mediatori ai inflamației care inițiază fibroza și pierderea celulelor acinare- Citokinele fibrogene (TGF-β, PDGF) induc activarea și proliferarea miofibroblastelor pericacinare

    (celule stelate pancreatice), având ca rezultat depunerea de colagen și producerea fibrozei- Pancreatita autoimună: asociată cu prezența în pancreas a plasmocitelor secretoare de IgG4

    Etiologie: cauze superpozabile cu ale pancreatitei acute- Cauza cea mai frecventă: consumul cronic de alcool (cel mai frecvent bărbați de vârstă medie)- Cauze mai putin frecvente:

    - Obstrucție cronică a ductului pancreatic (calculi, tumori)- Pancreatita tropicală- Pancreatită autoimună

    Trăsături anatomopatologice generale ale pancreatitei croniceMacroscopie:

    - Volumul pancreasului:- Crescut: adesea datorită infiltraţiei grase consecutive atrofiei sau- Redus: datorită atrofiei şi fibrozei (mai ales în forma sclerozantă)

    - Consistenţă fermă sau dură (confuzie cu un carcinom)- Culoare albicioasă- Ducte dilatate- Uneori calcificări

    Microscopie:- Iniţial şi în stadii intermediare de evoluţie:

    - Fibroză- Reducerea dimensiunilor şi a numărului de acini- Păstrarea relativă a insulelor Langerhans- Infiltrat inflamator cronic: perilobular şi periductal- Ducte interlobulare şi intralobulare dilatate, cu dopuri proteice în lumen- Epiteliul ductal: aplatizat, hiperplazic, cu metaplazie scuamoasă- Calcificări intraductale

    - În stadii avansate:- Pierderea acinilor- Insulele Langerhans restante: înglobate în ţesut sclerotic dens, fuzionate şi aparent mai mari

    - În final: dispariţia insulelor LangerhansManifestări clinice:

    - Episoade repetate de durere abdominală ușoară sau moderată sau durere persistentă- Poate fi asimptomatică mult timp- Scădere ponderală

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    20

    Clasificare antomopatologicăPancreatită cronică calcificantă

    - Frecventă la alcoolici. Calculi ductali multipli. Calcificări vizibile radiologic- Microscopie:

    - Leziunile au o distribuţie lobulară, cu atrofie lobulară- Calcificări intraductale (ductele intralobulare şi interlobulare): dopuri proteice eozinofile amorfe, care se

    calcificăPancreatită cronică obstructivă

    - Asociată cu litiaza biliară, alte cauze de obstrucţie ampulară- Distrucţiile sau leziunile fibroinflamatorii au distribuție întâmplătoare- Frecvență redusă a dopurilor proteice ductale şi a calculilor ductali- Capul pancreasului este mai sever afectat- Notă: În ambele tipuri se pot suprapune modificări inflamatorii acute. Insulele sunt relativ cruţate

    Pancreatită autoimună- Îngustare neregulată a ductului pancreatic principal- Infiltrat inflamator Li-Pl (plasmocite secretoare de IgG4)- Hipergamaglobulinemie care răspunde la corticoizi- Confuzie cu un carcinom!!!- Răspunde la tratamentul cu corticosteroizi

    PSEUDOCHISTUL PANCREATICDefiniție: colecție de material necrotico-hemoragic bogat în enzime pancreaticeEpidemiologie: 75% din chisturile pancreaticeEtiopatogeneză:

    - Pancreatita acută (la câteva săptămâni după pancreatită)- Pancreatita cronică la alcoolici- Traumatismele pancreatice (copii)

    Mecanism: delimitarea prin țesut fibros a ariilor de necroză grasă intra/peripancreaticăAnatomie patologică:Macroscopie:

    - Număr: unic (de obicei)- Localizare: pancreas (mai frecvent la nivelul cozii), epiplonul mic, retroperitoneal (între stomac și

    ficat sau între stomac și colonul transvers), subdiafragmatic- Dimensiuni: 2-30 cm- Perete fibros- Conținut: material necrotico-hemoragic, lichid xantocrom (bogat în amilază, lipază, tripsină)

    Microscopie: fără tapet epitelial (dg. diferențial cu chisturile adevărate)- Periferia: țesut de granulație → capsulă fibroasă în leziunile vechi- Centrul: material necrotico-hemoragic

    Evoluție:- Rezolvare spontană (cicatrizare completă, posibilă în chisturile mici)- Suprainfecție- Comprimarea structurilor adiacente- Rupere, cu eliberarea enzimelor

    DIABETUL ZAHARATDefiniție: grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemieMecanism: deficit de secreție al insulinei, deficit de acțiune al insulinei sau ambeleEpidemiologie: frecvență în creștere; pe plan mondial: 171 milioane de bolnavi în anul 2000, estimare pentru anul 2030: 366milioane. Număr mare de cazuri nediagnosticateClasificare: American Diabetes Association, 2014

    - DZ de tip 1 (distrugerea celulelor β insulare – deficit absolut de insulină): imun, idiopatic- DZ de tip 2 (rezistență la insulină și disfuncția celulelor β)- Alte forme de DZ

    Pe scurt:- DZ de tip 1: autoimun, distrucția celulelor β-insulare, deficit absolut de insulină, 5-10 din toate cazurile de DZ, cel mai

    frecvent subtip diagnosticat la pacienții sub 20 de ani

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    21

    - DZ de tip 2: combinație de rezistență periferică la insulină și răspuns secretor inadecvat din partea celulelor βpancreatice („deficit relativ de insulină”), 90-95% din diabetici, majoritatea sunt supraponderali, prevalență încreștere în rândul copiilor și al adolescenților

    Consecințe: complicațiile renale, oculare, nervoase, vasculare sunt principalele cauze de morbiditate și de decesPatogeneză:DZ tip 1:

    - Boală autoimună: distrucția insulelor Langerhans de către celule imune efectoare care reacționează cu antigenelecelulelor β. Autoanticorpio anti-insulari: prezenți la pacienții cu DZ1 și la membrii asimptomatici ai familiilor lor.

    - Rol: susceptibilitatea genetică și factorii de mediuDZ tip 2:

    - Două defecte metabolice- Răspuns scăzut al țesuturilor periferice la insulină (insulino-rezistența)- Disfuncția celulelor β: secreție inadecvată de insulină în raport cu insulinorezistența și hipoglicemia- Insulinorezistența precedă apariția hiperglicemiei și este asociată, în stadiile inițiale de evoluție a bolii, cu

    hiperfuncția compensatorie a celulelor β și cu hiperinsulinemie- Boală multifactorială:

    - Factori de mediu: sedentarism, dieta, obezitatea (centrală)- Factori genetici: concordanță la gemeni monozigoți, risc înalt dacă ambii părinți au DZ tip 2.

    Patogeneza complicațiilor diabetului zaharatComplicații:

    - Macroangiopatia (artere mari și medii): Ats accelerată → infarct miocardic, infarct cerebral, gangrenă- Microangiopatia (capilare): retină, rinichi, nervi periferici

    Patogeneză: multifactorială, mediată de hiperglicemia persistentă (glucotoxicitate)- Trei căi metabolice importante:

    - Formarea produșilor finali de glicozilare avansată (AGE):- Activarea proteinkinazei C (PKC) → efecte:- Hiperglicemia intracelulară și alterarea căii poliol

    Anatomie patologicăPancreasModificări insulare:DZ tipul I

    - Reducerea numărului şi dimensiunii insulelor- Infiltrat cu Li (Li T) în şi în jurul insulelor (insulită)- Degranularea celulelor (depleţia rezervelor secretoare)

    DZ tipul II- Reducere discretă a masei celulelor insulare (evaluată mai ușor prin morfometrie)- Înlocuire cu amiloid a insulelor (alcătuit din fibrile de amilină):

    - Produsă de celulele şi cosecretată împreună cu insulina- În diabet se depune în şi în jurul capilarelor şi între celule → modifică arhitectura şi funcţia

    insulelor- În ţesuturile periferice antagonizează acţiunea insulinei

    MacroangiopatiaAteroscleroza:

    - Debut: la vârste mai tinere decât la nediabetici- Diabetul accelerează şi agravează ateroscleroza- Consecinţe:

    - Infarct miocardic: cea mai frecventă cauză de deces la diabetici- Anevrisme- Ramolisment cerebral- Gangrena extremităţilor inferioare: de 100 de ori mai frecventă decât la nediabetici- Gastroenteropatie ischemică

    Arterioloscleroza hialină: îngroşarea peretelui şi reducerea lumenului- Asociată cu HTA: mai frecventă şi mai severă- Nespecifică

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    22

    Microangiopatia: îngroşarea difuză a membranelor bazale a capilarelor din piele, muşchi scheletici, retină,glomeruli, medulara renală

    - Mecanism:- Depunerea de straturi concentrice de material hialin compus predominant din colagen IV- Paradoxal: capilare hiperpermeabile pentru proteinele plasmatice- Depuneri extracapilare: tubi renali, capsula Bowman, nervi periferici, placentă

    - Efecte: nefropatia, retinopatia, neuropatia

    TUMORILE PANCREASULUI EXOCRIN

    CARCINOMUL PANCREATICEpidemiologie:

    - A 4-a cauză de deces prin cancer la bărbaţi și a 5-a cauză la femei- > 60 ani- B:F = 3:1

    Factori favorizanţi:- Fumat- Carcinogeni chimici (nitrozaminele)- Dieta (carne, grăsimi)- Diabetul zaharat- Pancreatita cronică- Factori familiali:

    - HNPCC- Cancer mamar şi ovarian ereditar (BRCA2)- Pancreatita ereditară (risc de ccm. pancreatic: 50-80x)- Polipoza Peutz-Jeghers (risc: 130x)

    Leziuni precursoare: neoplazie intraepitelială pancreatică (PanIN)

    Adenocarcinomul ductalLocalizare:

    - 60%: cap; 15%: corp; 5%: coadă; 20%: difuzMacroscopie:

    - Cel mai adesea are formă infiltrativă difuză, stelată- Culoare albicioasă-cenuşie- Consistenţă fermă- Poate fi confundat cu o pancreatită cronică!

    Microscopie: adenocarcinom cu formare de glande ± secreție de mucus- De obicei moderat sau slab diferențiat- Foarte invaziv: infiltrează precoce țesuturile peripancreatice- Proliferare stromală (desmoplazie) foarte importantă (conferă consistența crescută și poate duce la

    confuzia cu o pancreatită cronică)- Infiltrare perineurală extinsă, dincolo de limitele pancreasului- Invazie vasculară

    Corelații clinico-patologice:- Carcinomul capului:

    - Descoperit la dimensiuni mici- Obstrucţii ale ductului biliar comun (50% din pacienți au distensia căilor biliare):

    - Icter- Dilataţia veziculei biliare (semnul Courvoisier- Térrier)

    - Carcinomul corpului şi al cozii: nu produce obstrucție biliară → asimptomatic, descoperit ladimensiuni mari

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    23

    - Manifestări generale:- Scădere ponderală marcată- Durere- Extindere directă în peritoneu, splină, stomac, colon transvers, suprarenale- Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau)

    Evoluţie: metastaze limfatice, hematogene (ficat, plămâni, SR, rinichi, oase)Marker tumorali: antigen carcinoembrionar (CEA), CA 19-9 (utili în diagnostic și monitorizare)Prognostic: rezervat (deces in 1-2 ani de la diagnostic; majoritatea nerezecabile la data diagnosticului)

    TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN

    Tumori neuroendocrine pancreatice (NET)Sinonim: tumori insulareClasificare:

    - Tumori nefuncționale- Tumori funcționale

    Epidemiologie:- Sporadice- În sindroame genetice: MEN-1, von Hippel-Lindau, complexul scleroză tuberoasă,

    neurofibromatoza tip 1

    Trăsături anatomopatologice generale ale tumorilor neuroendocrine pancreaticeMacroscopie:

    - Bine demarcate, neîncapsulate- Culoare albă-cenuşie sau brun-rozată- Consistenţă fermă- Dimensiuni variabile

    Microscopie- Citologie: citoplasmă granulară, eozinofilă; nuclei uniformi- Arhitectură: solidă, trabeculară, glandulară (alveolară, pseudoacinară)- Stroma

    - Vasculară şi/sau fibrotică- Adesea depozite de amiloid sau calcificări

    - Imunohistochimic: markeri neuroendocrini (sinaptofizina, cromogranina, enolaza neuron-specifică)- Microscopie electronică: granule neurosecretorii în citoplasmă

    Factori de prognostic:- Dimensiuni- Necroză- Mitoze, indicele de proliferare (Ki67)- Invazie vasculară- Invazie perineurală- Metastaze în limfoganglioni sau la distanţă- Metastaze hepatice

    Tumori nefuncţionaleNu produc sindroame clinice corelate cu excesul de hormoniExplicaţii:

    - Secreţie insuficientă de hormon în curentul circulator- Degradarea rapidă a hormonului secretat- Hormon anormal din punct de vedere funcţional

    Clinic:- Asimptomatice- Simptome datorate mărimii, invaziei locale, metastazelor- Alte manifestări: scădere ponderală, icter, masă abdominală

  • PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019.

    24

    Complicaţii:- Pancreatite recidivante- Obstrucţie intestinală- Hemoragii gastrointestinale

    Tumori funcţionale

    InsulinomulDefiniţie: tumoră ale celulelor β pancreaticeCea mai frecventă tumoră insularăClinic: hipoglicemie → confuzie, stupoare, pierderea cunoştinţei, tulburări de vedere, transpiraţiiMorfologie

    - Solitar (90): mic, sub 2 cm, palid/brun-roşcat, încapsulat- Multiple: hiperplazie difuză

    Comportament: 90 sunt benigneGastrinomul

    Definiţie: tumora celulelor G pancreaticeClinic:

    - Hipersecreţie gastrică acută netratabilă- Ulcere gastrice, duodenale, jejunale- Hemoragii- Nivel crescut al gastrinei în sânge

    Comportament- 70-90% sunt maligne- Peste 50% sunt invazive local sau au metastaze la data diagnosticului

    Alte tumori endocrine (rare):Glucagonomul (celule alfa)

    - Diabet zaharat uşor- Eritem cutanat migrator, necrozant- Anemie- Tromboze venoase

    Comportament: 2/3 sunt maligneSomatostationomul (celule delta)

    - Diabet zaharat uşor- Litiază biliară- Steatoree- Hipoclorhidrie

    Comportament: majoritatea sunt maligneVIP-omul (celule D1)Secretă VIP (Vasoactive Intestinal Peptide)Clinic: sindrom Verner-Morrison (WDHA): watery diarhea, hipokalemia, aclorhidriaComportament: majoritatea sunt maligneCarcinoidSecretă serotoninăClinic: sindrom carcinoid

    - Înroşirea feţei- Hipotensiune- Edem periorbital- Lăcrimare

of 24/24
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2018-2019. 1 PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ Obiective educaționale: Insuficiența hepatică acută Hepatita cronică Hepatopatia alcoolică Boala steatozică nonalcoolică a ficatului Ciroza hepatică Hiperplazia nodulară focală Adenomul hepatic Carcinomul hepatocelular Colangiocarcinomul Metastaze hepatice Colecistita acută Colecistita cronică Carcinomul veziculei biliare Fibroza chistică Pancreatita acută necrotico-hemoragică Pancreatita cronică Pseudochistul pancreatic Patologia diabetului zaharat Adenocarcinomul pancreatic Tumorile pancreasului endocrin: trăsături anatomopatologice generale PATOLOGIE HEPATICĂ MALFORMAŢII CONGENITALE Lobi supranumerari Agenezie lobară stângă Hipoplazia lobului drept Anomalii ale ductelor biliare Chisturile congenitale: Origine: ductele biliare intrahepatice Clinic: asimptomatice, HSM, HTP - în lipsa disfuncţiei hepatice Boala polichistică hepatică: - AD, asociere cu rinichiul polichistic adult - Chisturi multiple (sute)/unic - Conţinut fluid - Nu comunică cu arborele biliar - Tapetate de epiteliu biliar cubic/aplatizat Boala Caroli: - Autosomal-recesivă - Dilatări multifocale ale căilor biliare intrahepatice - Comunică cu arborele biliar - Dopuri de bilă vâscoasă - Clinic: colangită recidivantă Complexele von Meyenburg (hamartoamele ductelor biliare): - Ducte biliare chistice mici, incluse într-o stromă fibroasă - ア Comunicare - Lichid clar Fibroza hepatică congenitală Origine: persistenţa unei forme embrionare malformate a arborelui biliar, care determină fibroză portală Microscopie: - Spaţii porte lărgite prin benzi de colagen groase - septuri ce divid parenchimul în insule neregulate - Ducte biliare anormale înglobate în benzile fibroase şi la periferia lor
Embed Size (px)
Recommended