Home > Documents > 13959 PCN 175 Cancerul Pancreatic

13959 PCN 175 Cancerul Pancreatic

Date post: 08-Jul-2016
Category:
Author: katerina-kostyuk
View: 229 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
Description:
13959 PCN 175 Cancerul Pancreatic
Embed Size (px)
of 24 /24
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA Cancerul pancreatic Protocol clinic naţional PCN - 175 Chişinău 2012
Transcript
  • MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Cancerul pancreatic

    Protocol clinic naional

    PCN - 175

    Chiinu 2012

  • 2

    Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 29.03.2012, proces verbal nr.1

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.755 din 31.07.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul pancreatic

    Elaborat de colectivul de autori:

    Ghidirim Nicolae doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    Antoci Lilian doctor n tiine medicale

    Cociug Gurie doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    Godoroja Vitalie

    Cernat Mircea

    medic ordinator, chirurg, secia gastrologie

    medic ordinator, chirurg, secia gastrologie

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi d.h..m.,profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

    clinic, USMF Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

    Nicolae Testemianu

    Ala Nemerenco d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu

    Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului

    Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

  • 3

    CUPRINS

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..4

    PREFA...4

    A. PARRTEA INTRODUCTIV.......4 A.1. Diagnosticul.........4 A.2. Codul bolii...4 A.3. Utilizatori.........4 A.4. Scopurile protocolului..........4 A.5. Data elaborrii protocolului.........5 A.6. Data urmtoarei revizuiri.....5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.....5 A.8. Informaia epidemiologic.......5

    B. PARTEA GENERAL....6 B.1. Nivelul de asisten medical primar.6 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)7 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO).8 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO)...9

    C.1. ALGORITM DE CONDUIT..10

    C.1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor..10

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDEELOR11 C.2.1. Clasificarea..11 C.2.2. Factorii de risc.....11 C.2.3. Grupuri de risc...........................................................................................................................................................12 C.2.4. Conduita pacientului cu cancer...12

    C.2.4.1. Anamneza..12 C.2.4.2. Manifestri clinice.12 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (algoritmul C.1.1.)...12 C.2.4.4. Tratamentul...13

    C.2.4.4.1. Pregtirea preoperatorie.13 C.2.4.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor.14

    C.2.4.5. Monitorizarea pacienilor..14 C.2.5. Complicaiile tratamentului chirurgical..14 C.2.6. Tratament chimioterapic.14

    C.2.7. Tratamentul radioterapic.......................................................................................................................................... 17

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PROCEDURILOR

    PROTOCOLULUI .19 D.1. Instituii de asisten medical primar.19 D.2. Secii de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) 19 D.3. Secii de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IO) ...19 D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc (secia gastrologie IO) 19

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI CLINIC....21

    ANEXE ................................................................................................................................................................22

    Anexa 1: Ghidul pacientului cu Cancer pancreatic................................22

    BIBLIOGRAFIE...24

  • 4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CP Cancer pancreatic IMSP IO Instituie Medico Sanitar Public, Institutul Oncologic CMF Centrul medicilor de familie R-scopie Radioscopie TC Tomografie computerizat USG Ultrasonografie RMN Rezonana magnetic nuclear CPGRE Colangiopancreatografia retrograd endoscopic PREFA

    Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM). Constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM.

    Protocolul Naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema cancerului pancreatic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MSRM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancer pancreatic Exemple de diagnostic clinic:

    1. Cancer pancreatic. 2. Regiunea cefalic. 3. Icter mecanic.

    A.2. Codul bolii: ICD-OC-25 A.3. Utilizatori: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastrologi, oncologi); Instituiile (seciile consultative); Seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, medici imagiti,

    endoscopiti). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului 1. Analiza situaia, innd cont de depistarea tardiv a bolnavilor de cancer pancreatic

    prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. Constituirea grupelor de risc n apariia cancerului pancreatic prin elaborarea criteriilor

    ale acestui risc la nivelul CMF. 3. Elaborarea algoritmului de diagnostic la bolnavii cu suspiciune de cancer pancreatic la

    nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii de cancer pancreatic la nivelul

    policlinicii IO.

  • 5

    5. Constituirea algoritmului de tratament chirurgical i combinat la bolnavii de cancer pancreatic la nivelul IO.

    6. Ameliorarea rezultatelor imediate ale tratamentului chirurgical bolnavilor de cancer pancreatic.

    7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii de cancer pancreatic prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.

    A.5. Data elaborrii protocolului: 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2014

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

    Numele, prenumele Funcia deinut

    Ghidirim Nicolae, d.h..m., profesor universitar

    ef laborator Gastropulmonologie, IMSP Institutul Oncologic

    Antoci Lilian,d..m. ef secia gastrologie a IO, colaborator tiinific superior. Cociug Gurie, d.h..m, profesor universitar

    Consultant tiinific superior.

    Godoroja Vitalie

    Medic ordinator, chirurg, secia gastrologie, Institutul Oncologic.

    Cernat Mircea Medic ordinator, chirurg, secia gastrologie, Institutul Oncologic.

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil,

    semntura Seminarul tiinifico-Metodic de Profil Oncologic i Hematologia Consiliul tiinific al Institutului Oncologic

    Asociaia medicilor de familie RM

    Agenia medicamentului

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

    Consiliul de Experi al MS

    A.8. Informaia epidemiologic

    Cancerul pancreatic nu ocup un loc de vaz n structura oncologic, ns se include n categoria localizrilor cu pronostic foarte nefavorabil. Cu toate acestea sunt regiuni geografice cu inciden comparativ mai nalt: Noua Zelanda, insulele Hawi. n Moldova cancerul pancreatic nu ocup loc important, ns n ultimii 10-15 ani incidena a crescut semnificativ 3,8-4,0%.

  • B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar

    Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.2.

    Lupta contra factorilor predisponibili la pancreatit. Profilaxia obezitii: Excluderea din raion a alimentelor bogate n

    grsimi, prjite. Factorii de mediu: alcoolismul, substane

    chimice, toxice. Factorii sociali: starea economic nefavorabil Stresuri excesive.

    Obligatoriu: Educaia populaiei pentru un mod sntos de via. Evitarea abuzului de consum al alcoolului. Schimbarea modului de alimentare: evitarea grsimilor,

    mncrurilor prjite, carne de porc, psri nottoare, nlocuite cu lactate, fructe i legume.

    Profilaxia i tratamentul pancreatitelor, asanarea bolnavilor cu colelitiaz. (caseta 3)

    1.2. Profilaxia secundar

    Bolnavii care sufer de obezitate, gurmani. Schimbrile statutului general i local. Apariia unor manifestri clinice neclare, tulburri n analizele clinice i biochimice.

    Obligatoriu: Includerea bolnavilor n grupul de risc n dezvoltarea cancerului

    pancreatic cu: examenul fizic, controlul analizelor de laborator clinic i biochimic, investigaii paraclinice (radiologice, USG). Termenul controlului se stabilete n funcie de gradul manifestrilor i devierilor stabilite la ultimul control.

    1.3. Necesitatea consultului specialistului C.1.1. algoritm C.2.4.

    Monitorizarea bolnavilor obezi, cu pancreatite cronice, cu devieri n rezultatele analizelor biochimice.

    Obligatoriu: Investigaii clinice (examen fizic) Analize de laborator clinic Analize biochimice: bilirubina, proteinele, coagulograma,

    amilaza, fosfotaza alcalin, transaminaza. Investigaii paraclinice: examen radiologic, gastroendoscopic,

    USG. (Tabelul 1., casetele 5, 6, 7, 8) I II II

    1.4. Supraveghere C.2.4.5.

    Monitorizarea bolnavilor obezi i suferinzi de colecisto-pancreatite cronice

    Obligatoriu: Programul supravegherii bolnavilor cu risc n dezvoltarea

    cancerului pancreatic, tratamentul bolnavilor cu colelitiaz. (caseta 12)

  • 7

    B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.2.

    Boli suportate n trecut: pancreatite cronice. Abuz de alcool. Preferin de alimentare cu grasimi, gurmani. Factori de mediu: contact cu substane chimice toxice. Factori sociali: stare economic nefavorabil. Stresuri excesive. Factori genetici: mai mult de 2 membri ai familiei au fost sau sunt afectai de procese maligne.

    Obligatoriu: Informaia populaiei referitor la modul sntos de via. Schimbarea modului de alimentaie. Combaterea etilismului. Tratamentul corect al pancreatitei cronice, colelitiazei cronice.

    (caseta 3)

    1.2. Profilaxia secundar

    Prezena maladiilor pancreatice (pancreatite cronice), patologiile papilei Vater. Semne hematologice sau metabolice specifice patologiilor pancreatice

    Obligatoriu: Includerea bolnavilor n grupul de risc nalt n dezvoltarea

    cancerului pancreatic cu control periodic (clinic, biochimic), paraclinic (USG, GaS, Radioscopie). Termenul controlului se stabilete individual n funcie de indicii obinui la ultimul control.

    1.3. Diagnosticul i consultaia specialistului IO. C.1.1. algoritm C.2.4.

    Orice bolnav, n special, cei obezi cu modificarea nemotivat a tabloului clinic, cu tulburri n analizele clinice i biochimice de laborator, sau apreciate la examenele paraclinice necesit consultaia specialistului oncolog al IO i efectuarea investigaiilor necesare la indicaiile respective.

    Obligatoriu: Anamneza Examen fizic. Analize de laborator: clinic, biochimic. EGDS Radioscopia stomacului i a duodenului. USG. TC, RMN la necesitate. (Tabelul 1., casetele 5, 6, 7, 8)

    1.4. Supravegherea bolnavilor tratai la IO. C.2.4.5.

    Bolnavii dup tratament radical: rezecia pancreasului sau rezecia gastroduodenal.

    Monitorizarea: Termenul consultaiilor repetate se determin n funcie de

    rezultatele obinute la ultimul control (caseta 12)

  • 8

    B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO)

    Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1.Diagnosticul 1.1. Confirmarea prezenei de cancer pancreatic C.2.4.3

    Suspecie de cancer pancreatic. Obligatoriu: Anamneza Indicaii clinice, paraclinice Radioscopia stomacului i duodenului EGDS USG TC, RMN la necesitate. (caseta 7, 8)

    I II III 2. Aprecierea tacticii de tratament C.2.4.4.

    Necesitatea monitorizrii evoluiei procesului, stabilirea preventiv a tacticii de tratament. Consultaia specialitilor din alte domenii (cardiolog, pulmonolog, urolog, etc.)

    Obligatoriu: Stabilirea definitiv a diagnosticului Excluderea rspndirii procesului Spitalizarea n secia gastrologie Concretizarea indicaiilor pentru tratament chirurgical Consultaia anesteziologului. (caseta 9, 10)

    3. Supravegherea bolnavilor dup tratamentul chirurgical C.2.4.5.

    Obligatoriu: Fiecare 3 luni n decursul primului an, o dat n jumtate de an,

    al doilea an i o dat n an n al treilea an de la intervenie chirurgical cu efectuarea:

    - examenului clinic - analizelor de laborator: clinic, biochimic - USG, TC, RMN. (caseta 12)

    B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO)

    Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

  • 9

    I II III 1. Spitalizare Criterii generale de spitalizare:

    Bolnavii cu diagnosticul de cancer pancreatic confirmat prin investigaii clinice i paraclinice.

    Bolnavii cu icter mecanic confirmat clinic i prin rezultatele analizelor de laborator dup excluderea patologiilor neoncologice cu tabloul clinic similar se interneaz n secia gastrologie.

    2.Diagnosticul C.1.1. algoritm C.2.4.

    Obligatoriu: Anamneza Investigaii de laborator clinice, paraclinice; Investigaii paraclinice EGDS, USG, TC, CPGRE

    (colangiopancreatografia retrograd endoscopic). Investigaii generale ECG, spirografia; Consultaia specialitilor de profil n prezena patologiilor

    asociate. (Tabelul 1., casetele 5, 6, 7, 8) 3. Tratamentul 3.1. Tratament chirurgical C.2.4.4.

    Obligatoriu: Conduita preoperatorie Conduita chirurgical (radical, paliativ). Conduita postoperatorie. (caseta 9, 10)

    3.2. Tratamentul chimioterapic C.2.6.

    Indicaii pentru chimioterapie Contraindicaii posibile pentru tratamentul specific Sheme de chimioterapie combinat, monochimioterapie

    (caseta14) 3.3. Tratament radioterapic C.2.7.

    Indicaii pentru radioterapie Iradierea (caseta15)

    4. Recomandri pentru oncologul raional

    Extrasul va include obligatoriu: - diagnosticul definitiv cu confirmarea morfologic; - descrierea detaliat a tratamentului efectuat; - recomandri n supravegherea bolnavului la domiciliu; - termenul trimiterii la IO.

  • C.1. ALGORITM DE CONDUIT Examenul clinic, analizele de laborator clinice i paraclinice, att ct i

    investigaiile paraclinice prevd stabilirea definitiv pentru aprecierea posibilitii tratamentului chirurgical radical.

    Tabloul clinic al unui icter mecanic, indiferent de stadiul de evoluie al procesului, n absena contraindicaiilor, servete indicaie pentru un tratament chirurgical paliativ.

    C.1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor

    Metode de stabilire i confirmare a diagnosticului

    - Anamneza - Examen fizic - Analize de laborator - Analize paraclinice,

    radiologice, USG, TC, RMN, CPGRE (colangiopancreatografia retrograd endoscopic).

    Metode de apreciere a rspndirii procesului

    - USG, TC, RMN - R-grafia cutiei toracice - Laparoscopia

    Aprecierea operabilitii funcionale

    - ECG, Spirografia - Analize de laborator: clinice

    i paraclinice - Analize n stabilirea strii

    funcionale a rinichilor

  • 11

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDEELOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1

    Regiunile anatomice ale pancreasului: 1. Regiunea cefalic (C 25.0) 2. Corpul (C 25.1) 3. Regiunea caudal (C 25.2) 4. Tot pancreasul (C 25.8)

    Caseta 2 Clasificarea clinic TNM T tumora primar Tx nu s-au realizat examinrile minime pentru aprecierea tumorii primare T0 fr semne de tumora primar T1 tumor n limitele pancreasului T1a tumor pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune T1b tumor mai mare de 2 cm n cea mai mare dimensiune T2 tumor cu invadarea uneia din urmtoarele structuri: duoden, vezicula biliar,

    esuturi adiacente ale pancreasului T3 tumor cu invadarea uneia din urmtoarele structuri: stomac, splin, colonul

    transvers. Vase sanguine principale, adiacente. N ganglionii limfatici regionali. Nx nu s-au realizat examinrile minime pentru aprecierea ganglionilor limfatici

    regionali N0 nu sunt semne de afectare metastatic a ganglionilor limfatici regionali N1 sunt semne de afectare metastatic a ganglionilor limfatici regionali pTN clasificarea patohistologic.

    Regulile aprecierii categoriei pT i pN corespund cerinelor n determinarea categoriilor Ti N. C.2.2. Factorii de risc n cancerul pancreatic Caseta 3 Factori de risc se consider procesele patologice ale pancreasului care pot servi teren

    favorabil n apariia cancerului pancreatic sau pot predispune pancreasul n apariia cancerului.

    - Pancreatite cronice recidivante. - Obezitatea. - Alcoolismul. - Abuz de buturi alcoolice, grsimi, mese copioase. Factori sociali: stare economic precar. - Stresuri excesive. Factori genetici: mai mult de 2 membri ai familiei au avut sau au procese maligne.

  • 12

    C.2.3. Grupuri de risc n cancerul pancreatic Caseta 4

    1. Pacieni cu diagnostic de pancreatit cronic; 2. Persoanele care consum n exces alcool; 3. Pacieni cu diagnostic de diabet zaharat; 4. Istoric familial de Cancer pancreatic; 5. Pacieni cu anamnestic de chisturi i pseudochisturi pancreatice; 6. Persoane expuse la substane carcinogene industriale (gudron de crbune, benaftalamine, benzidine).

    C.2.4. Conduita pacientului cu cancer C.2.4.1. Anamneza Caseta 5

    1. Prezena n trecut a pancreatitei. 2. Preferina meselor copioase, grase. 3. Abuz de buturi alcoolice. 4. Prezena stresurilor excesive.

    C.2.4.2. Manifestri clinice Caseta 6

    Stadiile incipiente evolueaz asimptomatic pn la apariia icterului mecanic (dac procesul este localizat n regiunea cefalic) n afara icterului se mai manifest pruritul. n cazul localizrii n alte regiuni anatomice ale pancreasului apare simptomatologia specific patologiilor aparatului digestiv: tulburri de apetit, saietate precoce, disconfort epigastric, astenie fizic, scdere n pondere. Apariia devierilor sunt simptome tardive ale procesului.

    n stadii avansate bolnavul prezint: sindrom algic pronunat care nu cedeaz, uneori nici dup administrarea opioidelor n permanent cretere a bilirubinei pe contul fraciei directe. Treptat starea bolnavului se agraveaz, devine caectic, apare simptomatologia insuficienei hepatice i renale (oligurie, anurie) com i deces.

    C.2.4.3. Investigaii paraclinice (algoritmul C.1.1.) Tabelul 1.

    Etapizarea diagnosticului de cancer pancreatic Etapa I Etapa II Etapa III

    Medicul de familie Oncologul raional Institutul Oncologic Colectarea

    anamnesticului; Explorri clinice; USG;

    Analize clinice de laborator;

    USG.

    stabilirea i confirmarea diagnosticului

    stabilirea stadiului de evoluie

    stabilirea operabilitii elaborarea tacticii de

    tratament.

  • 13

    Caseta 7 Metode de diagnostic:

    Indicii analizelor de laborator (analiza general a sngelui, coagulograma, bilirubina, ALT, AST, proteinograma).

    USG; TC.

    Caseta 8 Metode de apreciere a rspndirii procesului: - Examenul fizic cu aprecierea statutului local (palparea pancreasului, ficatului). - R-grafia cutiei toracice - Laparoscopia n scopul depistrii metastazelor i canceromatozei. Investigaii clinice i paraclinice: - analiza general a sngelui, - analiza general a urinei, - analizalizele biochimice ale sngelui: - ureea, creatinina - bilirubinemia - proteine - ALT, -amilaza, lipaza, P-amilaza - coagulograma (indicele protrombinic, fibrinogenul), - ionograma, - grupa sngelui, Rh-factor - spirometria, - ECG. C.2.4.4. Tratamentul Caseta 9 Intervenia chirurgical este unica metod de tratament chirurgical att radical ct i

    paliativ. Indicaii ctre tratamentul chirurgical radical: - Posibilitatea nlturrii procesului malign, - Lipsa metastazelor la distan, - Operabilitatea funcional a bolnavului. Indicaii ctre tratamentul chirurgical paliativ. - Prezena icterului mecanic mai mult de o lun. C.2.4.4.1. Pregtirea preoperatorie Caseta 10

    Aspectul i volumul pregtirii preoperatorii depinde de nivelul tulburrilor funcionale, n special de nivelul bilirubinei. n cazuri avansate operaia poate fi efectuat n 2 etape: la prima se aplic o derivaie extern a bilei cu diminuarea icterului n cazul operaiilor paliative, sau intern (biliodigestiv) n cazul planificrii unei intervenii radicale.

  • 14

    Etapa preoperatorie include: perfuzii cu soluii de glucos 5%, clorur de sodiu 0,9%, aminoacizi, acid ascorbinic etc.

    Se efectueaz corecia strii funcionale ale sistemului cardiovascular, respirator, a metabolismului proteic, echilibrului hidrosalin, tratamentul maladiilor asociate. C.2.4.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor Caseta 11

    Tratamentul postoperator depinde de caracterul i volumul interveniei chirurgicale, de starea general a bolnavului, de patologiile asociate. Tratamentul perfuzional depinde de fiecare caz n parte n funcie de starea bolnavului i tulburrile funcionale. C.2.4.5. Monitorizarea pacienilor Caseta 12 Supravegherea n perioada postoperatorie depinde de caracterul i volumul tratamentului aplicat (chirurgical radical, chirurgical paliativ, chimioterapic). Periodic bolnavii urmeaz serii de tratament chimioterapic dup tratamentul chirurgical paliativ. Dup intervenii radicale bolnavii sunt supui tratamentului chimioterapic la apariia simptomatologiei recidivei sau a metastazrii manifestate prin simptomatologia icterului mecanic. Supravegherea la medicul specialist se face la fiecare 3 luni n decursul primului an, o dat n jumtate de an, al doilea an i o dat n an n al treilea an de la intervenie chirurgical cu efectuarea: - examenului clinic - analizelor de laborator: clinic, biochimic

    USG, TC, RMN. C.2.5. Complicaiile tratamentului chirurgical Caseta 13

    complicaii intraoperatorii hemoragii intraabdominale complicaii postoperatorii precoce:

    - hemoragii intraabdominale sau pancreonecroz - dehiscena anastomozelor aplicate - peritonit - insuficiena hepato-renal, com - complicaii de ordin general. C.2.6. Tratament chimioterapic Caseta 14 Criterii generale de spitalizare:

    Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea

    tratamentului specific Indicaii pentru chimioterapie:

  • 15

    Boala local avansat nerezectabil Boala metastatic Boala recidivat Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n asociere cu sau fr

    radioterapie Poate fi considerat n calitate de tratament neoadjuvant

    Sheme de chimioterapie combinat: GX: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi

    Capecitabine 1300 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 3 sptmni

    GO: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 15 zi Oxaliplatin 100 mg/m2 i.v. 2, 16 zi fiecare 4 sptmni

    GD: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi Docetaxel 35 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi fiecare 4 sptmni

    GTC: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi Docetaxel 30 mg/m2 i.v. 4, 11 zi Capecitabine 2000 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 4 sptmni

    GE: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. sptmnal N7 (ulterior ciclurile vor fi alctuite din 3 administrri fiecare 4 sptmni)

    Erlotinib 100 mg p.o. zilnic GP: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi

    Cisplatin 40 mg/m2 i.v. 1, 15 zi fiecare 4 sptmni

    GEMIRI: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi Irinotecan 100 mg/m2 i.v. 1, 8 zi fiecare 3 sptmni

    XELOX: Capecitabine 2000 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi Oxaliplatin 130 mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 3 sptmni

    FAM: 5-Fluorouracil 600 mg/m2 i.v. 1, 8, 29, 36 zi Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. 1, 29 zi Mitomycin C 10 mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 6 sptmni

    AF: Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. 1, 8 zi 5-Fluorouracil 500 mg/m2 i.v. 1, 3, 5, 8, 10 zi fiecare 3 sptmni

    LF: Calcium folinate 20 mg/m2 i.v. 1-5 zi 5-Fluorouracil 425 mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni Monochimioterapie:

    Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi fiecare 4 sptmni Capecitabine 2500 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 3 sptmni

  • 16

    Docetaxel 100 mg/m2 i.v. fiecare 3 sptmni 5-Fluorouracil 500 mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni

    Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice: Gemcitabine se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Oxaliplatin se va administra n 500 ml ser fiziologic de glucoz de 5% n nu mai puin de 2 ore cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Capecitabine se va administra peroral n 2 prize egale cu 30 min. dup alimentare dimineaa i seara. Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3). Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:

    Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice.

    Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit:

    1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie).

    Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului pancreatic:

    Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a

    simptomelor evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune

    complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri.

    n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II.

    n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la

  • 17

    optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat.

    Contraindicaii posibile pentru tratamentul specific: Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea

    tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

    Urmrirea pacienilor Pacienii vor fi evaluai dup fiecare 2 cicluri de tratament. Determinarea marcherului CA-19.9 poate fi util pentru aprecierea dinamicii procesului. n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare pentru monitorizarea eficienei.

    n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai. C.2.7. Tratamentul radioterapic

    Caseta 15 Principii generale: Radioterapie n cancerul pancreatic de obicei se realizeaz concomitent cu chimioterapie, cu excepie radioterapiei cu scop paliativ. Se recomand radioterapie 3D-conformaional la acceleratorul linear. Recomendaii pentru tratament radioterapic se bazeaz pe 4 scenarii: 1. Radioterapie preoperatorie la cancerul pancreatic rezecabil Chimio-radioterapie bazat pe Fluorpirimidine sau Gemcitabina la pacienii selectai sau 2-4 serii de polichimioterapie urmate de chimioradioterapie bazat pe Fluor-pirimidine sau Gemcitabina . Doza sumar 45- 50,4 Gy cu doza pe edin de 1,8- 2,5 Gy sau 36 Gy n 15 fracii. 2. Radioterapie postoperatorie la cancerul pancreatic rezecabil opiuni de tratament dup pancreaticoduodenectomie sau pancreatectomie distal includ: a).Chimioradioterapie bazat pe Fluorpirimidine sau Gemcitabina, urmat de polichimioterapie. b) 2-6 serii de polichimioterapie urmate de chimio-radioterapie bazat pe Fluorpirimidine sau Gemcitabina. Doza sumar 45-46 Gy cu doza pe edin 1,8-2 Gy la patul tumoral, anastomoze chirurgicale i cile limfatice locoregionale ,urmat de 5-9 Gy la patul tumoral i anastomoze chirurgicale. 3. Radioterapie la cancerul pancreatic local-avansat nerezecabil a).Chimioradioterapie bazat pe Fluorpirimidine sau Gemcitabina la pacienii selectai. b) 2-4 serii de polichimioterapie urmate de chimioradioterapie bazat pe Fluorpirimidine sau Gemcitabina. Doza sumar 45- 54 Gy cu doza pe edin de 1,8- 2,5 Gy sau 36 Gy

  • 18

    n 15 fracii. 4. Radioterapie paliativ Radioterapie n monoregim cu doza sumar de 30-36 Gy cu doza pe edin 2,4-3 Gy la boala metastatic care necesit tratament paliativ a sindromului algic sau obstruciei. Radioterapie paliativ se recomand la pacienii vrstnici sau cu maladii concomitente.

  • 19

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PROCEDURILOR PROTOCOLULUI D.1. Indicaiile de asisten medical primar.

    Personal: medic de familie asistent medical de familie medic laborant

    D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

    Personal: medic oncolog asistente medicale medic histopatolog medic laparoscopist medic radioimagist medic imagist Dispozitive medicale: Fibrogastro-duodenoscopia Aparate pentru USG, TC Cabinet radioimagistic

    D.3. Instituiile de asisten medical specializat (Policlinica Institutului Oncologic)

    Personal: medic gastrolog-oncolog asistente medicale medic laborant medic funcionalist medic radioimagist medic imagist (USG, TC) medic histopatolog medic citolog Dispozitive medicale: Aparate pentru USG, TC Cabinet radioimagistic Laparoscop

    D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secia gastrologie Institutul Oncologic.

    Personal: medic gastrolog medic anesteziolog medic reanimatolog asistente medicale medic laborant medic funcionalist medic radioimagist medic imagist (USG, TC) medic patomorfolog medic citolog Dispozitive medicale: Fibrogastro-duodenoscopia Laparoscop

  • 20

    aparat ecografic cabinet radioimagistic sal de laparoscopie cu aparataj necesar laborator clinic laborator biochimic cabinete de diagnosticare funcional bloc chirurgical laborator citologic laborator morfopatologic secie de reanimare.

  • E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI CLINIC Nr. Scopul protocolului Indicatorul Metode de calculare ale indicatorului

    Numrtor Numitor 1. A spori diagnosticarea

    precoce a cancerului pancreatic.

    Proporia pacienilor cu cancer pancreatic, care au fost diagnosticai n stadiile precoce pe parcursul unui an.

    de pacieni cu cancer pancreatic diagnosticai n stadiile precoce pe parcursul unui an x100.

    total de pacieni cu cancer pancreatic depistai de ctre medicul specialist (oncolog), medicul de familie pe parcursul unui an.

    2. A spori calitatea tratamentului acordat pacienilor cu cancer pancreatic.

    Proporia pacienilor cu cancer pancreatic, crora li s-a efectuat tratament conform recomandrilor PCN Cancerul pancreatic

    de pacieni cu cancer pancreatic crora li s-a efectuat tratament conform recomandrilor PCN Cancerul pancreatic pe parcursul unui an x100.

    total de pacieni cu cancer pancreatic, care se afl la evidena medicului specialist (oncolog), medicului de familie pe parcursul unui an.

    3. A scdea proporia pacienilor n stadiile avansate prin implementarea prevederilor PCN Cancerul pancreatic

    Proporia pacienilor cu cancer pancreatic diagnosticai n stadii avansate pe parcursul unui an

    de pacieni cu cancer pancreatic diagnosticai n stadii avansate pe parcursul unui an x100

    total de pacieni diagnosticai cu cancer pancreatic pe parcursul unui an.

  • ANEXE

    Anexa 1: Ghidul pacientului cu Cancer pancreatic (CP) Introducere

    Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu CP n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu CP, familiilor acestora i celor care doresc s afle mai multe informaii despre aceast afeciune.

    Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu oncologul de referin.

    Indicaiile din ghidul pentru pacient cuprind: modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are CP; modul n care pacientul poate evita, suspecta CP sau poate favoriza stabilirea

    precoce a diagnosticului de CP; factorii de risc pentru dezvoltarea CP, manifestrile clinice ale maladiei; variantele de tratament modern n CP; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu CP.

    Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n volum deplin.

    Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu medicul care v trateaz. n acest scop, medicul trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Tot personalul medical trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este CP i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

    Cancerul Pancreatic CP este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la

    nivelul pancreasului i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. n Republica Moldova cancerul pancreatic nu ocup loc important, ns n ultimii 10-15 ani incidena a crescut semnificativ 3,84,0%. Factorii predisponibili care pot fi considerai c ar putea influena apariia cancerului se consider: obezitatea, pancreatita cronic recidivant, etilismul, factori genetici.

    NB: Pentru prevenirea CP urmai recomandrile: pastrai o greutate normal, evitai obezitatea; alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mare de alimente bogate n fibre

    vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal;

    reducei cantitatea de alcool consumat; abandonai ct mai rapid fumatul; meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii; efectuai, conform indicaiilor specialistului, invetigaii imagistice regulate ce conduc la

    o depistare precoce a maladiilor pancreasului.

  • 23

    Factori de risc Factori de risc se consider procesele patologice ale pancreasului care pot servi teren

    favorabil n apariia cancerului pancreatic sau pot predispune pancreasul n apariia cancerului.

    Factori generali: - pancreatite cronice recidivante; - obezitea; - etilismul;

    Factori sociali: - stare economic precar; - stresuri excesive;

    Factori genetici: - mai mult de 2 membri ai familiei au avut sau au procese maligne.

    Manifestri clinice Timp ndelungat procesul evolueaz asimptomatic, fr manifestri clinice. n stadiile

    incipiente primul simptom care sugereaz suspiciunea de cancer este icterul n multe cazuri observat de cei din jur (dac procesul este localizat n regiunea cefalic), n afara icterului se mai manifest pruritul cutanat. n cazul localizrii n alte regiuni anatomice ale pancreasului apare simptomatologia specific patologiilor aparatului digestiv: tulburri de apetit, saietate precoce, disconfort epigastric, astenie fizic general, scdere n pondere. Apariia devierilor sunt simptome tardive ale procesului.

    n stadii avansate bolnavul prezint sindrom algic pronunat care nu cedeaz, uneori nici dup administrarea opioidelor, n permanent cretere a bilirubinei pe contul fraciei directe. Treptat starea bolnavului se agraveaz, devine caectic, apare simptomatologia insuficienei hepatice i renale (oligurie, anurie), com i deces. Cnd trebuie s va adresai la medic: trebuie s facei o programare la medicul dumneavoastr dac avei oricare semn sau simptom care v ingrijoreaz din cele enumerate mai sus. Tratamentul: Intervenia chirurgical este unica metod de tratament chirurgical att radical ct i paliativ.

    Indicaii ctre tratamentul chirurgical radical: Posibilitatea nlturrii procesului malign; Lipsa metastazelor la distan; Operabilitatea funcional a bolnavului.

    Indicaii ctre tratamentul chirurgical paliativ. Prezena icterului mecanic mai mult de o lun.

    Aspectul i volumul pregtirii preoperatorii depinde de nivelul tulburrilor funcionale. Tratamentul postoperator depinde de caracterul i volumul interveniei chirurgicale, de starea general a bolnavului, de patologiile asociate. Tratamentul perfuzional depinde de fiecare caz n parte n funcie de starea bolnavului i tulburrile funcionale.

    Supravegherea n perioada postoperatorie depinde de caracterul i volumul tratamentului aplicat (chirurgical radical, chirurgical paliativ, chimioterapic). Periodic bolnavii urmeaz serii de tratament chimioterapic dup tratamentul chirurgical paliativ. Dup intervenii radicale bolnavii sunt supui tratamentului chimioterapic la apariia simptomatologiei recidivei sau a metastazrii manifestate prin simptomatologia icterului mecanic.

  • BIBLIOGRAFIE 1. Gerota D. Explorarea pancreasului. Explorarea chirurgical a abdomenului, 1982;

    143-165. 2. Ghidirim N. Cancerul zonei pancreatoduodenale. Oncologie clinic, 1998; 205-219. 3. Buligescu L. Semiologia pancreatic. Ecoendoscopia pancreasului. Tratat de

    hepatogastroenterologie, Vol.II, 1999; 865-899. 4. Angelescu. Patologia pancreatic. Tratat de Patologie Chirurgical, Vol.II, 2001;

    2025-2043. 5. Gherasim L. Medicina intern. Bolile digestive, hepatice i pancreatice. Cancerul

    pancreatic. Bucureti, 2002, Vol III: 1037-1087. 6. Codrean L., Ghidirim N., Spataru V., Antoci L. Analiza supravieuirii n cancerul

    pancreatic operabil i neoperabil. Anale tiinifice ale USMF N. Testemianu, vol. 4. Probleme clinico-chirurgicale. Chiinu, 2009, p. 143-146.

    7. .., .. . , 2007, 447 .


Recommended