Ordin CNAM confirmări+cereri 02,07.doc

REPUBLICA

REPUBLICAMOLDOVA

COMPANIA NAIONAL DE ASIGURRI N MEDICIN

Stmai colegi.

DRB solicit s examinai proiectele i vineri iulie 2014 de prezentat propunerile.

Propunerile sunt obligatorie, n caz de lips, de anunat n scris. DRB ntrebri la nr.tel.022-214-252

ORDIN nr.____

din ____________________20__Cu privire la aprobarea formularelor tipizaten activitatea de asigurare a persoanelor n

cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical

ntru executarea prevederilor Legii nr.1585-XIII din 27 februarie 1998 Cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, Legii nr.1593-XV din 26 decembrie 2002 Cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, Regulamentului privind modul de completare, eliberare i eviden a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1015 din 05 septembrie 2006 i n temeiul p.11 lit.(l) din Statutul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 156 din 11 februarie 2002 i ntru asigurarea activitii uniforme a subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii,O R D O N:

1. Se aprob:

1) Formularele ce confirm/infirm statutul persoanei n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical:a) Formular nr.C-01 - Confirmare privind statutul persoanei fizice asigurate n mod individual n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 1;b) Formular nr.C-02 - Confirmare privind statutul persoanei fizice asigurate angajate n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 2;c) Formular nr.C-03 - Confirmare privind lipsa restanelor financiare fa de fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical la achitarea primei de asigurarea obligatorie de asisten medical n sum fix, conform anexei nr.3;d) Formular nr.C-04 - Confirmare privind lipsa statutului de persoan asigurat n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr.4;e) Formular nr.C-05 - Cererea de eliberare a formularelor tipizate ce confirm/infirm statutul persoanei n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 5;

2) Instruciunea cu privire la modul de completare a Formularelor nr.C-01, C-02, C-03, C-04 i C-05 ce confirm/infirm statutul persoanei n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 6.1) Se aprob:2) Formularele de cereri, demers de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/dublicatului poliei:a) Formular nr.C-06 - Cererea de eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical la solicitarea persoanei fizice, conform anexei nr. 7;b) Formular nr.C-07 - Demers de eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical la solicitarea angajatorului, conform anexei nr. 8;

c) Formular nr.C-08 - Cererea de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pentru categoriile de persoane asigurate din contul statului, conform anexei nr. 9;d) Formular nr.C-09 - Cererea de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical cu achitare a primei de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix peste termenul legal de achitare a primei de asigurare, conform anexei nr.10;e) Formular nr.C-10 - Cererea de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical cu achitarea primei de asigurare n sum fix cu reducere n mrime de 75%, conform anexei nr.11;f) Formular nr.C-11 - Cererea de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical cu achitarea primei de asigurare n sum fix, integral/cu reducere 50% sau achitarea pentru lunile integre rmase pn la finele anului, conform anexei nr.12.3) Instruciunea de completare a cererilor, demersului de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/dublicatului poliei, conform anexei nr.13.2. Se aprob:

1) Formularele Registrelor de eviden:a) Formular nr.R-01 - Registru de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 14:b) Formular nr.R-02 - Registrul de eviden a acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical achitate n sum fix, conform anexei nr.15;c) Formular nr.R-03 - Registrul de eviden a volumului de lucru ce ine de asigurarea persoanelor, conform anexei nr.16;2) Instruciunea de completare a Formularului nr.R-01 Registrul de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr.17;3) Instruciunea de completare a Formularului nr.R-02 Registrul de eviden a acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical achitate n sum fix, conform anexei nr.18;4) Instruciunea de completare a Formularului nr.R-03 Registrul de eviden a volumului de lucru ce ine de activitatea de asigurare a persoanelor, conform anexei nr.19.3. Se aprob:

1) Formularele Drilor de seam:a) Formular nr.D-01 Darea de seam privind eliberarea zilnic a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical, conform anexei nr.20.

b) Formular nr.D-02 Darea de seam privind eliberarea zilnic a dublicatelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical, conform anexei nr.21.

c) Formular nr.D-03 Darea de seam privind activarea zilnic a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical, conform anexei nr.22.

d) Formular nr.D-04 Darea de seam privind dezactivarea zilnic a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical, conform anexei nr.23.e) Formular nr.D-05 Darea de seam privind eliberarea zilnic a confirmrilor, conform anexei nr.23.

f) Formular nr.D-06 Darea de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale, conform anexei nr.24g) Formular nr.D-07 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical pe specialist, conform anexei nr.25.

h) Formular nr.D-08 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical a Ageniei teritoriale, conform anexei nr. 26.

i) Formular nr.D-09 Darea de seam privind realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix a Ageniei teritoriale, conform anexei nr. 27.

j) Formular nr.C-12 - Fia de achitare a plilor n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical, conform anexei nr. 28;2) Instruciunea de completare i prezentare a Formularelor nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05 Drile de seam privind eliberarea/ activarea/ dezactivarea zilnic a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical, conform anexei nr.29;3) Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-06 Darea de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale, conform anexei nr.30;4) Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-07 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe specialist, conform anexei nr.31;5) Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-08 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical a Ageniei teritoriale, conform anexei nr.32;6) Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-09 Darea de seam privind realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix a Ageniile teritoriale, conform anexei nr.33.4. efii de subdiviziuni, specialitii coordonatori n teritoriu ai subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii sunt mputernicii s primeasc i s soluioneze cererile/ demersurile de eliberare a confirmrilor/ polielor/ dublicatelor.5. Se stabilete Direcia relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin responsabil de acordarea suportului metodologic, ghidarea, monitorizarea i controlul procesului.

6. Responsabil pentru organizarea i corectitudinea derulrii procesului de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix i eliberarea confirmrilor/ polielor/ dublicatelor n cadrul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin este vicedirectorul general ce cureaz subdiviziunea de relaii cu beneficiarii, n cadrul ageniilor teritoriale este directorul Ageniei teritoriale.7. Directorii ageniilor teritoriale vor organiza activitatea Ageniei teritoriale n conformitate cu prevederile aprobate i vor prezenta drile de seam pe Agenie conform termenilor stabilii n instruciuni.8. Direcia relaii cu beneficiarii din cadrul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin va acumula Drile de seam a ageniilor teritoriale i le va generaliza ntr-un raport lunar/ trimestrial, care va fi ulterior prezentat conducerii pn la data de 20 a lunii urmtoare perioadei de gestiune.9. Secia administrare a Direciei investiii i administrare va organiza tiprirea centralizat a Formularului nr.R-01 i confecionarea tampilelor pentru subdiviziunile de relaii cu beneficiarii i specialitii teritoriali din cadrul acestor subdiviziuni.10. Se abrog Formularul nr. 1-40/r, Formularul nr. 1-41/r i Formularul nr. 1-46/r aprobate prin Ordinul CNAM nr. 88-II-A din 27.06.2011 Cu privire la aprobarea unor formulare tipizate;11. Controlul executrii dispoziiilor prezentului ordin se pune n sarcina dnei Diana Grosu-Axenti vicedirector general i dlui Vasile Pascal, vicedirector general, director al Ageniei teritoriale Centru.Director general Mircea BugaAnexa nr.9la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.388-A din 31 IULIE 2014

Formular nr.C-09

Fideli sntii tale Fideli sntii tale Fideli sntii tale Fideli sntii tale

ADEVERINprivind statutul persoanei fizice asigurate de Guvern n cadrul

sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical

nr.______________ din _________ 20__

Prin prezenta Agenia Teritorial Centru a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin confirm c ceteanul MATVEI GHEORGHE ALEXEI , IDNP 2002020069490, DOM. S.BUJOR R-L HNCETI la situaia din 25 SEPTEMBRIE 2014, este asigurat de Guvern n baza Listei de eviden nominal a persoanelor asigurate din contul statului la CNAS : IDNO: 1004600030235Polia de asigurare obligatorie de asisten medical nr.031034187 confirm statutul de persoan asigurat de Guvern n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical..

ef SRB Hnceti AT Centru a CNAM

___________ Maria CODREANUExecutor ______________ Semntura

Olaru SvetlanaTelefon de contact:0269/2-06-50Anexa nr. 2la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.C-02


CONFIRMARE

privind statutul persoanei fizice asigurate angajate n cadrul

sistemului asigurrii obligatorii de asisten medicalnr.______________ din _________ 20__

Prin prezenta Agenia Teritorial ________________ a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin confirm c ceteanul __________________________________ (numele, prenumele, domiciliul, IDNP)_______________________________________________________________________la situaia din __ _____________ 20__, este asigurat n baza Listei de eviden nominal a persoanelor asigurate angajate la _______________________________________. (denumirea instituiei, IDNO)

Polia de asigurare obligatorie de asisten medical nr.__________________ confirm statutul de persoan asigurat, angajat, n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical pentru anul 20__.

Valabilitatea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical expir la data eliberrii de la serviciu.______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________

Funcia Semntura Nume, Prenume Executor ______________ Semntura

______________________

Nume, Prenume Telefon de contact:______Anexa nr. 3la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.C-03


CONFIRMARE

privind lipsa restanelor financiare fa de fondurile

asigurrii obligatorii de asisten medical la achitarea primei de asigurarea obligatorie de asisten medical n sum fixnr.______________ din _________ 20__

Prin prezenta Agenia Teritorial ________________ a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin confirm c ceteanul __________________________________ (numele, prenumele, domiciliul, IDNP)_______________________________________________________________________la situaia din __ _____________ 20__, NU ARE restane financiare fa de fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical la achitarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical calculate n sum fix. Certificatul dat este valabil pn la 31.12.20__.

______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________

Funcia Semntura Nume, Prenume Executor ______________

Semntura

______________________

Nume, Prenume Telefon de contact:______Anexa nr. 4la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.C-04


CONFIRMARE

privind lipsa statutului de persoan asigurat n cadrulsistemului de asigurare obligatorie de asisten medical

nr.______________ din _________ 20__

Prin prezenta Agenia Teritorial ________________ a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin confirm c ceteanul __________________________________ (numele, prenumele, domiciliul, IDNP)_______________________________________________________________________la situaia din __ _____________ 20__, NU ARE statut de persoan asigurat n cadrul sistemului de asigurare obligatore de asisten medical.Polia de asigurare obligatorie de asisten medical nr.__________________ nu este valabil.

Certificatul dat este valabil pn la 31.12.20__.

______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________

Funcia Semntura Nume, Prenume Executor ______________ Semntura

______________________

Nume, Prenume Telefon de contact:______Anexa nr. 5

la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.-C-05Compania Naional de Asigurri n Medicin

CERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea:

Confirmrii privind statutul persoanei fizice asigurate n mod individual n cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical;

Confirmrii privind statutul persoanei fizice angajate n cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asisten medical;

Confirmrii privind lipsa restanelor financiare fa de fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical la achitarea primei de asigurarea obligatorie de asisten medical n sum fix;Confirmrii privind lipsa statutului de persoan asigurat n cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asisten medical.

___________________

Data Semntura

Anexa nr. 6la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

INSTRUCIUNEcu privire la modul de completare a Formularelor nr. C-01, C-02, C-04 i C-05 ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical

1. Instruciunea cu privire la modul de completare a formularelor tipizate ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical (n continuare Instruciune) stabilete modul de completare a confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical (n continuare Confirmare) i este elaborat n scopul aplicrii uniforme a procesului de eliberare a Confirmrilor n cadrul ageniilor teritoriale (n continuare AT).2. Confirmrile se elibereaz de ctre AT persoanelor care solicit astfel de confirmri la cerere scris sau verbal.3. Confirmrile se completeaz n limba de stat.4. La completarea Confirmrilor nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii:nr.- se indic numrul de nregistrare a Confirmrii din registru de eviden a eliberrii confirmrilor.data se indic data eliberrii Confirmrii.Agenia teritorial se indic agenia care a eliberat confirmarea.confirm c ceteanul se indic numele, prenumele, numrul de identificare de stat al persoanei fizice i domiciliul persoanei cui i se elibereaz confirmarea.situaia din se indic data eliberrii confirmrii.asisten medical nr. se indic seria i numrul poliei de asigurare obligatorie de asisten medical.Funcia se indic funcia persoanei director/vicedirector/ef subdiviziune de relaii cu beneficiarii/specialist teritorial din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.AT se indic agenia care a eliberat confirmarea, Semntura se aplic semntura persoanei i tampila,

Nume, Prenume se indic numele i prenumele persoanei,

Executor se indic nume i prenume a persoanei ce a studiat cazul, a completat confirmarea i aplic semntura personal.Telefon de contact se indic telefonul de contact al AT.Anexa nr. 7la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.C-06Compania Naional de Asigurri n Medicin

CERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea:

Dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical n legtur cu pierderea poliei;

Dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical n legtur cu deteriorarea poliei;

Dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical n legtur cu schimbarea datelor din buletinul de identitate.

___________________ Data Semntura


nr.____ din ___ ___________ 2014Formular nr.C-07

ANTETUL NTREPRINDERII

nr.___ din_________________ 201__

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Demers

Entitatea

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicit eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pentru urmtoarele persoane:

N d/oNume prenumeIDNPNr. polieiMotivul eliberrii dublicatului

1

2

3

4

5

Motivul eliberrii dublicatului:

1. Pierderea poliei;

2. Deteriorarea poliei;

3. Schimbarea datelor din buletinul de identitate.

___________________

Data Semntura directorului L..


nr.____ din ___ ___________ 2014


CERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pe motiv c fac parte din categoriile de persoane asigurate din contul statului, categoria ____________________________________________.Prin prezenta confirm pe propria rspundere, c nu sunt persoan ncadrat n cmpul munciiCu legislaia din domeniu sunt la curent.

___________________

Data Semntura

Anexa nr.10la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014


CERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix.

Nu am achitat prima de asigurare obligatorie de asisten medical din motiv c___________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Prin prezenta confirm pe propria rspundere c nu sunt persoan angajat n cmpul muncii i nu fac parte din categoriile de persoane asigurate din contul statului.Cu legislaia din domeniu sunt la curent.Am luat cunotin cu prevederile art. 23 a Legii cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, nr. 1593 din 26.12.2002 privitor la faptul c pot beneficia de asisten medical n baza poliei de asigurare obligatorie de asisten medical dup expirarea a 7 zile calendaristice din momentul achitrii primei de asigurare pentru anul respectiv de gestiune i a penalitilor aferente acesteia.Anex: Ordinele de ncasare a numerarului/ordin de platoriginal;copie.

___________________

Data SemnturaAnexa nr. 11la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014

Formular nr.C-10Compania Naional de Asigurri n MedicinCERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix cu reducere n mrime de 75%.

Prin prezenta confirm pe propria rspundere, c nu sunt persoan ncadrat n cmpul muncii i nu fac parte din categoriile de personae:1. fondator de ntreprindere individual;

2. persoan fizic care, pe baz de contract, ia n arend sau folosin terenuri cu destinaie agricol, cu excepia grdinilor i loturilor pentru legumicultur;

3. titular de patent de ntreprinztor;

4. persoan fizic care d n arend uniti de transport, ncperi, utilaje i alte bunuri materiale, cu excepia terenurilor cu destinaie agricol, cu excepia grdinilor i loturilor pentru legumicultur;

5. notar, executor judectoresc sau avocat.

Cu legislaia din domeniu sunt la curent.Anex:

1. Ordinele de ncasare a numerarului/ordin de plat

original;copie.

2. Extras din Registru bunurilor imobile.

___________________


nr.____ din ___ ___________ 2014


CERERE

Subsemnatul (a),

NUME

PRENUME

IDNP

solicit eliberarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix, cu:

integral;

reducere 50%;

achitare pentru lunile integre rmase pn la finele anului.Prin prezenta confirm pe propria rspundere, c nu sunt persoan ncadrat n cmpul muncii i nu fac parte din categoriile de persoane asigurate din contul statului.Cu legislaia din domeniu sunt la curent.Anex: Ordinul de ncasare a numerarului/ordin de plat:

original;copie.

___________________


nr.____ din ___ ___________ 2014INSTRUCIUNEde completare a Formularelor nr.C-06, C-07, C-08, C-09, C-10 i C-11 cererilor, demersului de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/dublicatului poliei1. Instruciunea de completare a cererilor, demersului de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ dublicatului poliei (n continuare - Instruciune) stabilete modul de completare a cererilor, demersului de eliberare a poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ dublicatului poliei i este elaborat n scopul aplicrii uniforme a procesului de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix i eliberare a polielor de asigurare obligatorie de asisten medical (n continuare polie) i dublicatelor poliei.2. Instruciunea reglementeaz procesul de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix i eliberare a polielor/ dublicatelor poliei.3. Cererea/ demersul de eliberare a poliei/ dublicatului poliei este depus/ completat personal de ctre persoana fizic sau de ctre reprezentantul legal al angajatorului.4. La cererea de eliberare a poliei, se anexeaz documentele confirmative ordin de plat/ ordin de ncasare a numerarului, original sau copie, extras din Registrul bunurilor immobile etc. (dup caz).

5. Extrasul din Registrul bunurilor imobile este printat de ctre specialitii subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii, accesnd serviciul Accesul la Banca Central de Date al .S.Cadastru pe pagina web www.cadastru.md.6. Calcularea primei de asigurare obligatorie de asisten medical, acordarea reducerilor, aplicarea amenzii i calcularea penalitii se efectuiaz n strict conformitate cu legislaia n vigoare.

7. n scopul achitrii corecte a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix va fi folosit Fia de achitare (Formular nr.C-12).Anexa nr. 17la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014INSTRUCIUNEde completare a Formularului nr.R-01 Registrul de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical1. Instruciunea de completare a Registrului de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical (n continuare - Instruciune) este elaborat n scopul evidenei uniforme a procesului de eliberare a confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical de ctre specialitii/ specialitii coordonatori/ specialitii coordonatori n teritoriu din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii i completrii uniforme a Formularului nr.R-01.2. Instruciunea reglementeaz procesul de eviden a confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical (n continuare - Confirmri).

3. Registrul de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical (n continuare Registru) se completeaz n limba de stat.4. Registrul se completeaz de ctre subdiviziunile de relaii cu beneficiarii din cadrul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin/Agenie i specialitii coordonatori n teritoriu.5. La completarea Registrului nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii: Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Registru. Fiecare an se ncepe cu cifra 1.

Colana 2 se nscrie data eliberrii confirmrii.

Coloana 3 se nscrie numele, prenumele persoanei cui i-a fost eliberat Confirmarea.

Coloana 4 se nscrie numrul de identificare de stat al persoanei cui i-a fost eliberat Confirmarea.

Coloana 5 se nscrie numrul de nregistrare a Confirmrii compus din 4 compartimente separate ntre ele prin - (cratim),ex: C-01-01-10-25 unde:C-01 este codul formularului eliberat;

01 este codul Ageniei;

10 este Numrul registrului n care este nregistrat Confirmarea;

25 este Numrul de ordine de nregistrare a Confirmrii n registru de eviden a eliberrii Confirmrilor.

Coloana 6 se semneaz persoana cui i-a fost eliberat Confirmarea.

Coloana 7 pentru note.6. Registrul se numeroteaz, sutureaz, sigileaz i se semneaz de ctre eful subdiviziunii de relaii cu beneficiarii din cadrul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin/Agenie.

Anexa nr. 18


nr.____ din ___ ___________ 2014INSTRUCIUNEde completare a Formularului nr.R-02 Registrul de eviden a acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix

1. Instruciunea de completare a Registrului de eviden a acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix (n continuare - Instruciune) este elaborat n scopul evidenei uniforme a procesului de acumulare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix de ctre specialitii/ specialitii coordonatori/ specialitii coordonatori n teritoriu din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii i completrii uniforme a Formularului nr.R-02.2. Instruciunea reglementeaz procesul de eviden a realizrii polielor i acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix de ctre specialitii din subdiviziunile de relaii cu beneficiarii.3. Registrul de eviden a acumulrii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix (n continuare Registru) se completeaz n limba de stat.4. Registrul este completat de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin/Ageniei teritoriale, n mod electronic.5. La finele fiecrei luni calendaristice Registrul se imprim pe hrtie i se prezint persoanei din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale responsabile de completarea Drii de seam privind realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix de ctre Ageniile teritoriale.6. La completarea Registrului nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii: specialist se nscrie numele, prenumele specialistului/specialistului coordonator/ specialistului coordonator n teritoriu.

teritoriul se nscrie unitatea teritorial pe care o deservete.

AT se nscrie denumirea ageniei teritoriale. Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Registru.

Fiecare lun se ncepe cu cifra 1.

Coloana 2 se nscrie numele, prenumele persoanei ce achit prima de asigurare obligatorie de asisten medical.

Coloana 3 se nscrie numrul de identificare de stat/ seria i numrul Formularului nr.9/ seria i numrul paaportului de uz intern emis de fosta URSS (modelul anului 1977) n cazurile prevzute de legislaie al persoanei ce achit prima de asigurare obligatorie de asisten medical.

Coloana 4 se nscrie categoria persoanei ce achit prima de asigurare obligatorie de asisten medical, conform actelor normative n vigoare.

Coloana 5 se nscrie suma total achitat (suma coloanelor 6+7+8+9).

Coloana 6 se nscrie suma primei de asigurare obligatorie de asisten medical achitat.

Coloana 7 se nscrie suma amenzii achitate de ctre persoan.

Coloana 8 se nscrie suma penalitii achitate de ctre persoan.

Coloana 9 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical achitate de ctre persoan pentru anii precedeni.

Coloana 10 se nscrie data achitrii sumelor.

Coloana 11, 12, 13, 14 prin bifare aciunea ce a fost efectuat activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical.Coloana 15 se nscriu diverse note relevante.

Semntura se aplic semntura specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii care a completat registrul.

Data se nscrie data ultimei zile lucrtoare a lunii.

7. n primul rnd al Registrului se face nscripia Registru nceput pentru luna _______ (se nscrie luna) a anului de gestiune8. n penultimul rnd al Registrului se nscriu totalurile pentru fiecare din coloanele 5-9 i 11-14.9. n ultimul rnd al Registrului se face nscripia Registru finisat pentru luna _______ (se nscrie luna) a anului de gestiuneAnexa nr. 19la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014INSTRUCIUNEde completare a Formularului nr.R-03 Registrului de eviden a volumului de lucru ce ine de asigurarea persoanelor1. Instruciunea de completare i prezentare a Registrului de eviden a volumui de lucru ce ine de asigurarea persoanelor (n continuare - Instruciune) este elaborat n scopul evidenei uniforme a volumului de lucru a specialitilor din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii i completrii uniforme a Formularului nr.R-03.2. Instruciunea reglementeaz procesul de eviden a volumului de lucru a specialitilor din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii.3. Registrul de eviden a volumui de lucru ce ine de asigurarea persoanelor (n continuare - Registru) se completeaz n limba de stat.4. Registrul este completat de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin/Ageniei teritoriale, n mod electronic.5. La finele fiecrei luni calendaristice Registrul se imprim pe hrtie i se prezint persoanei din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii din cadrul Ageniei teritoriale responsabile de completare a Drii de seam privind activitatea ce ine de asigurarea persoanelor de ctre Ageniile teritoriale.6. n Registru vor fi nregistrate toate Listele de eviden nominal a persoanelor asigurate angajate/ neangajate asigurate din contul bugetului de stat (n continuare Liste), cererile privitor la eliberarea polielor de asigurare obligatorie de asisten medical (n continuare - polie) i cererile/ demersurile privitor la eliberarea dublicatelor polielor.

7. La completarea Registrului nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii: specialist se nscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.


AT se nscrie denumirea ageniei teritoriale. Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Registru.

Fiecare lun se ncepe cu cifra 1.

Coloana 2 se nscrie numele, prenumele persoanei cui i-au fost efectuate operaiuni cu polia de asigurare obligatorie de asisten medical/ denumirea persoanei juridice creia i-au fost efectuate operaiuni cu Liste. Coloana 3 se nscrie numrul de identificare de stat/ seria i numrul Formularului nr.9/ seria i numrul paaportului de uz intern emis de fosta URSS (modelul anului 1977) n cazurile prevzute de legislaie al persoanei cui i-au fost efectuate operaiuni cu polia de asigurare obligatorie de asisten medical/ IDNO-ul persoanei juridice.

Coloana 4 se nscrie categoria persoanei, conform actelor normative n vigoare.

Coloana 5 se nscrie seria i numrul poliei de asigurare obligatorie de asisten medical prelucrate (n cazul prelucrrii Listelor cu mai multe persoane coloana dat nu se completeaz).

Coloana 6 se nscrie data prelucrrii Listelor/polielor.

Coloana 7, 8, 9, 10 se nscrie, prin bifare aciunea ce a fost efectuat activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical. Pentru Liste se nregistreaz n acelai rnd numrul total de aciuni pentru fiecare categorie de aciune. (Exemplu: SRL X a prezentat Lista cu 15 persoane dintre care la 5 a fost activat polia de asigurare i la 10 a fost dezactivat polia de asigurare. n Registru se va nregistra doar o dat SRL X i n coloana 8 va fi nscris cifra 5, iar n coloana 9 va fi nscris cifra 10). n cazul eliberrii polielor/ dublicatelor polielor, cererea va fi nregistrat n Registru i vor fi completate coloanele 2-6 i 9. n cazul eliberrii mai multor dublicate n baza aceluiai demers se completeaz doar un rnd cu indicarea numrului total de dublicate eliberate.Semntura se aplic semntura specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii care a completat registrul.

Data se nscrie data ultimei zile lucrtoare a lunii.

8. n primul rnd al Registrului se face inscripia Registru nceput pentru luna _______ (se nscrie luna) a anului de gestiune9. n penultimul rnd al Registrului se nscriu totalurile pentru fiecare din coloanele 7-10.10. n ultimul rnd al Registrului se face inscripia Registru finisat pentru luna _______ (se nscrie luna) a anului de gestiuneAnexa nr. 29la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin

nr.____ din ___ ___________ 2014INSTRUCIUNE

de completare i prezentare a Formularelor nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05 Drile de seam privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/eliberarea confirmrilor1. Instruciunea de completare i prezentare a Formularelor nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05 (n continuare - Instruciune) Drile de seam privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ eliberarea confirmrilor este elaborat n scopul evidenei uniforme a volumului de lucru a specialitilor/ specialitilor coordonatori/ specialitilor coordonatori n teritoriu din subdiviziunile de relaii cu beneficiarii i completrii uniforme a Formularelor nr. nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05.2. Instruciunea reglementeaz modalitatea de completare i prezentare a Formularelor nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05 Drile de seam privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ eliberarea confirmrilor (n continuare Drile de seam) de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii.3. Drile de seam se completeaz de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii n mod electronic.4. Drile de seam se completeaz n limba de stat.5. La finele fiecrei luni calendaristice Drile de seam se imprim pe hrtie i se prezint persoanei responsabile de completarea Drii de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a ageniei teritoriale (Formular nr. D-06) din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii din cadrul ageniei teritoriale.6. n Drile de seam sunt nregistrate toate datele din Registrul de eviden a volumului de lucru ce ine de asigurarea persoanelor conform categoriilor de persoane asigurate i activitile efectuate de activare/ dezactivare/ eliberare primar/ eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical i Registrului de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical .7. La Drile de seam se anexeaz Registrul de eviden a volumului de lucru ce ine de asigurarea persoanelor, toate Listele de eviden nominal a persoanelor asigurate angajate/ neangajate asigurate din contul bugetului de stat, cererile i demersurile persoanelor fizice i juridice, copia din Registrul de eviden a eliberrii confirmrilor ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical.8. Formularele se completeaz separat pentru fiecare tip de blanchet de poli (tip nou sau tip vechi).9. La completarea Formularelor nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii:specialist se nscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.


AT se nscrie denumirea ageniei teritoriale.

luna se nscrie luna pentru care se completeaz Darea de seam.20 se nscrie anul n curs.Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Darea de seam.

Coloana 2 se nscrie data zilei lucrtoare pentru care se efectuiaz nregistrarea n ordine cronologic.Pentru Formularele nr.D-01, D-02, D-03 i D-04:Coloanele 3-35 se nscriu numerele totale ale persoanelor crora li s-au efectuat activiti de activare/ dezactivare/ eliberare primar/ eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical n ziua dat de lucru, pe fiecare categorie de persoane asigurate.Coloana 36 se nscrie suma total a coloanelor 3-35 pentru rndul dat.

Pentru Formularul nr.D-05:Coloanele 3-36 se nscriu numerele totale ale persoanelor crora li s-au efectuat activiti de eliberare a confirmrilor, n ziua dat de lucru, pe fiecare categorie de persoane asigurate i pentru persoanele neasigurate.

Coloana 37 se nscrie suma total a coloanelor 3-36 pentru rndul dat.

Rndul 26 se nscrie suma total a rndurilor 1-25 pentru fiecare din coloanele 3-36.

Specialistul care prezint darea de seam se indic Nume Prenume, semntura specialistul din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii care a completat Formularul, data prezentrii.Specialistul care recepioneaz darea de seam se indic Nume Prenume, semntura specialistului/ specialistului coordonator care recepioneaz Formularul, data recepionrii.Anexa nr. 30la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin


de completare i prezentare a Formularului nr.D-06 Dare de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a ageniei teritoriale1. Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-06 Darea de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale (n continuare - Instruciune) este elaborat n scopul generalizrii activitii ce ine de asigurarea persoanelor de ctre subdiviziunile de relaii cu beneficiarii din cadrul ageniilor teritoriale i completrii uniforme a Formularului nr.D-06.2. Instruciunea reglementeaz modalitatea de completare i prezentare a Formularului nr.D-06 Darea de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale (n continuare Darea de seam).3. Darea de seam se completeaz de ctre persoana responsabil din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii n mod electronic.4. Persoana responsabil de recepionarea Drilor de seam privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ eliberare a confirmrilor, din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a ageniei teritoriale, va generaliza Formularele nr.D-01, D-02, D-03, D-04 i D-05 i va ntocmi Darea de seam privind activitatea de asigurare a persoanelor n cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii a Ageniei teritoriale.5. Darea de seam va fi prezentat de ctre Agenia teritorial Direciei relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin pn la data de 10 a lunii urmtoare perioadei de gestiune.6. Darea de seam se completeaz n limba de stat.7. Darea de seam se completeaz separat pentru fiecare tip de blanchet de poli (tip nou sau tip vechi).10. La completarea Drii de seam nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii:Ageniei teritoriale se nscrie denumirea ageniei teritoriale.

luna se nscrie luna pentru care se completeaz Darea de seam.20 se nscrie anul n curs.

Coloana 1 se nscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.

Coloanele 4-37 se nscriu numerele totale ale persoanelor crora li s-au efectuat activiti de activare/ dezactivare/ eliberare primar/ eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical/ eliberarea confirmrilor, pe fiecare categorie de persoane asigurate i persoane neasigurate pentru luna respectiv.

Coloana 38 se nscrie suma total a coloanelor 4-37 pentru rndul dat.

Rndul TOTAL AT se nscrie suma total a rndurilor pe activiti de activare/ dezactivare/ eliberare primar/ eliberare a dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pe Agenia teritorial.

AT se indic denumirea Ageniei teritoriale.

Semntura se aplic semntura directorului AT i tampila AT,

Nume, Prenume se indic numele i prenumele directorului AT,

Executor se indic numele i prenumele persoanei ce a completat Darea de seam i se aplic semntura personal.

Telefon de contact se indic telefonul de contact al executorului.Anexa nr. 31la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin


de completare i prezentare a Formularului nr.D-07 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe specialist1. Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-07 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe specialist este elaborat n scopul evidenei uniforme a volumului de lucru a specialitilor din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii i completrii uniforme a Formularului nr.D-07.2. Instruciunea reglementeaz modalitatea de completare i prezentare a Formularului nr.D-07 Darea de seam privind privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe specialist (n continuare Dare de seam) de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii.3. Darea de seam se completeaz de ctre specialitii din cadrul subdiviziunilor de relaii cu beneficiarii n mod electronic.4. Darea de seam se completeaz n limba de stat.5. La finele fiecrei luni calendaristice Darea de seam se imprim pe hrtie i se prezint persoanei responsabile de completarea Drii de seam privind privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical a Ageniei teritoriale (Formular nr. D-08) din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii din cadrul ageniei teritoriale.6. n Darea de seam vor fi nregistrate toate datele din Formularele nr. D-01, D-02, D-03 i D-04 Drile de seam privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea primar/ eliberarea dublicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical.7. La Darea de seam se anexeaz blanchetele de polie deteriorate i a celor returnate.

8. La completarea Drii de seam nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii: specialist se nscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.


AT se nscrie denumirea ageniei teritoriale.


Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Darea de seam.

Coloana 3 se nscrie soldul blanchetelor de polite, pentru fiecare tip i n total.Coloana 4 se nscrie numrul de blanchete de polie primite, pentru fiecare tip i n total.Coloana 5 se nscrie numrul polielor eliberate primar conform Formularului nr.D- 01, pentru fiecare tip i n total.Coloana 6 se nscrie numrul dublicatelor de polie eliberate conform Formularului nr.D- 02, pentru fiecare tip i n total.Coloana 7 se nscrie suma coloanelor 5 i 6, pentru fiecare tip i n total.Coloana 8 se nscrie numrul blanchetelor de polie deteriore din diferite motive, pentru fiecare tip i n total.Coloana 9 se nscrie numrul blanchetelor de polie returnate, pentru fiecare tip i n total.Coloana 10 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 3+4-7-8-9) pentru sumele nscrise n coloane, pentru fiecare tip i n total.Rndul 3 - se nscriu totalurile pentru fiecare coloan 3-10.

Pentru poliele de tip vechi se indic seria i numrul lor.

Specialistul care prezint darea de seam se indic Nume Prenume, semntura specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii care a completat Formularul, data prezentrii.Specialistul care recepioneaz darea de seam se indic Nume Prenume, semntura specialistului/ specialistului coordonator care recepioneaz Formularul, data recepionrii.Anexa nr. 32



de completare i prezentare a Formularului nr.D-08 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical a ageniei teritoriale

1. Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-08 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical a Ageniei teritoriale (n continuare - Instruciune) este elaborat n scopul generalizrii activitii ce ine de evidena blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical de ctre subdiviziunile de relaii cu beneficiarii din cadrul ageniilor teritoriale i completrii uniforme a Formularului nr.D-08.2. Instruciunea reglementeaz modalitatea de completare i prezentare a Formularului nr.D-08 Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical a Ageniei teritoriale (n continuare Darea de seam).3. Darea de seam se completeaz de ctre persoana responsabil din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii n mod electronic.4. Persoana responsabil de recepionarea Drii de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe specialist, va generaliza Formularele nr.D 07 i va ntocmi Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asistena medical a Ageniei teritoriale.5. Darea de seam va fi prezentat de ctre Agenia teritorial pn la data de 10 a lunii urmtoare perioadei de gestiune Direciei relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin.6. Darea de seam se completeaz n limba de stat.7. Darea de seam se completeaz separat pentru fiecare tip de blanchet de poli (tip nou sau tip vechi).8. La completarea Drii de seam nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii:Ageniei teritoriale se nscrie denumirea ageniei teritoriale.


Coloana 1 se nscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii.

Coloanele 4-7 i 9, 10 se nscriu cifrele totale preluate pentru fiecare indicator din Darea de seam privind evidena lunar a blanchetelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pe fiecare specialist pentru luna respectiv.

Coloana 8 se nscrie suma total a coloanelor 6 i 7 pentru rndul dat.

Coloana 11 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 8+4-8-9-10) pentru sumele nscrise n coloane.

Rndul TOTAL AT pentru blanchete de tip nou se nscrie suma total a rndurilor pentru blanchetele de tip nou pe Agenia teritorial.

Rndul TOTAL AT pentru blanchete de tip vechi se nscrie suma total a rndurilor pentru blanchetele de tip vechi pe Agenia teritorial.

Rndul TOTAL se nscrie suma total a rndurilor pentru TOTAL AT blanchetele de tip nou i TOTAL AT blanchete de tip vechi pe Agenia teritorial.

AT se indic denumirea Ageniei teritoriale.



Executor se indic numele i prenumele persoanei ce a completat Darea de seam i se aplic semntura personal.

Telefon de contact se indic telefonul de contact al executorului.Anexa nr. 33la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin


de completare i prezentare a Formularului nr.D-09 Darea de seam privind realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix a Ageniei teritoriale1. Instruciunea de completare i prezentare a Formularului nr.D-09 Darea de seam privind realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n form de sum fix de ctre Ageniile teritoriale (n continuare - Instruciune) scopul este elaborat n scopul raportrii uniforme a procesului de realizare a polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix de ctre ageniile teritoriale i completrii uniforme a Formularului nr.D-09.2. Instruciunea reglementeaz modalitatea de completare i prezentare a Formularului nr.D-09 Darea de seam realizarea polielor i ncasarea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n form de sum fix de ctre Ageniile teritoriale (n continuare Darea de seam).3. Darea de seam se completeaz de ctre persoana responsabil din cadrul subdiviziunii de relaii cu beneficiarii n mod electronic.4. Darea de seam va fi prezentat de ctre Agenia teritorial, timp de 3 zile lucrtoare de la data expirrii perioadei de raportare, Direciei relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin:a) n perioada de realizare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, n termenul stabilit de legislaie, pentru fiecare 10 zile i lunar, perioada de raportare va corespunde perioadelor 1-10, 11-20 i respectiv 1-30/31;

b) pentru perioada ce urmez dup expirarea termenului legal de achitare a primelor, lunar.5. Drile de seam pentru perioadele 1-10 i 11-20 se prezint strict pentru perioada de gestiune, respectiv Drile de seam lunare se prezint cumulativ.6. Datele din coloanele 21, 22 i 23 se vor indica cumulativ pe toat perioada de la nceputul anului de gestiune.7. Persoana responsabil de recepionarea Drilor de seam din cadrul Direciei relaii cu beneficiarii a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin va acumula Drile de seam cu completarea totalizatorului conform aceluia model.8. Darea de seam totalizator va fi prezentat conducerii CNAM n termen de 3 zile lucrtoare de la termenul de prezentare de ctre ageniile teritoriale.9. Darea de seam se completeaz n limba de stat.10. La completarea Drii de seam nu se admit rectificri i se vor respecta urmtoarele condiii:

Ageniei teritoriale se nscrie denumirea ageniei teritoriale.

pe perioada se nscriu datele 1-10; 11-20; 01-31, pentru perioada de realizare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, n termenul stabilit de legislaie, dat fiind faptul c raportarea se efectueaz fiecare 10 zile i luna, pentru perioada ce urmez dup expirarea termenului legal de achitare a primelor, pentru care se completeaz Darea de seam.20 se nscrie anul n curs.

Coloana 1 se nscrie numrul de ordine al nregistrrilor efectuate n Darea de seam.

Coloana 2 se nscriu toate unitile teritoriale din subordinea Ageniei teritoriale. Coloana 3 se nscrie suma ce corespunde planului pentru perioada de gestiune/raportare.Coloana 4 se nscrie numrul de polie realizate n perioada de gestiune prin intermediul Oficiilor potale.Coloana 5 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulate pe perioada de gestiune prin intermediul Oficiilor potale.Coloana 6 se nscrie numrul de polie realizate cu achitarea integral a primei de asigurare obligatorie de asisten medical i/sau pentru lunele integre rmase pn la finele anului, pe perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.Coloana 7 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulate, cu achitarea integral i/sau pentru lunele integre rmase pn la finele anului, n perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.Coloana 8 se nscrie numrul de polie realizate cu achitare a primei de asigurare obligatorie de asisten medical, cu reducere n mrime de 75%, pe perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.Coloana 9 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulat, cu achitarea n mrime de 25% (reducere 75%), pe perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.Coloana 10 se nscrie numrul de polie realizate cu achitare a primei de asigurare obligatorie de asisten medical, cu reducere n mrime de 50%, pe perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.Coloana 11 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulate, cu achitarea n mrime de 50%, pe perioada de gestiune, prin intermediul Ageniei teritoriale.

Coloana 12 se nscrie suma penalitii acumulate, calculate pentru neachitarea n termen a primei de asigurare obligatorie de asisten medical.Coloana 13 se nscrie suma amenzii acumulate, achitate pentru neachitarea n termen a primei de asigurare obligatorie de asisten medical i neprezentarea n termen a Listelor de eviden nominal a persoanelor asigurate.Coloana 14 se nscrie suma acumulat prin regres.

Coloana 15 se nscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulate pentru anii precedeni.

Coloana 16 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 6+8+10) pentru sumele nscrise n coloane.Coloana 17 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 7+9+11+12+13+14+15) pentru sumele nscrise n coloane.Coloana 18 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 4+16) pentru sumele nscrise n coloane.Coloana 19 se nscrie suma rezultat din formula (coloanelor 5+17) pentru sumele nscrise n coloane.Coloana 21 se nscrie suma rezultat din formula de calcul a cotei procentuale prin raportarea datelor din coloana19 la datele din coloana 3.Coloana 22 se nscrie se nscrie suma ce corespunde planului pentru perioada total de la nceputul anului.Coloana 23 se nscrie numrul total de polie realizate, n perioada total de la nceputul anului.Coloana 24 se nscrie suma total a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical acumulate de la nceputul anuluiColoana 25 se nscrie suma rezultat din formula de calcul a cotei procentuale prin raportarea datelor din coloana 23 la datele din coloana 21.Rndul TOTAL AT se nscrie suma total a rndurilor pentru coloanele 3-19 i 21-23, iar n coloanele 20 i 24 se calculeaz cota procentual prin raportare conform procedurilor respecticve.AT se indic denumirea Ageniei teritoriale.



Executor se indic numele i prenumele persoanei ce a completat Darea de seam i se aplic semntura personal.Telefon de contact se indic telefonul de contact al executorului.

Date post:	16-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	svetkaolaru
View:	39 times
Download:	1 times

Ordin CNAM confirmări+cereri 02,07.doc

Documents