Cursul 12

Dieta în hiperuricemiiDieta în afecţiunile digestive şi hepatice

Dieta în afecţiunile renaleDieta vegetariană

HIPERURICEMIILEHIPERURICEMIILE

Masuri dietoterapeutice

1.Cresterea aportului hidric:

•2,5 l pe zi( ceaiuri ,apa alcalina)•Cresterea clearence-ul renal•Reducere litogeneza urinara•Scaderea ph urinar –evitarea precipitarii uratilor

2.Limitare aportului alimentar:

•Obezitatea este asociata si cu cresterea acidului uric•Scadere treptata in greutate•Restrictie calorica:1500-1600 kcal•Proteinele 0,8-1,0g/kg corp-acest fapt se datoreaza faptului ca aminoacizii sunt purinogeni

3. Reducerea consumului de purine:

-Aportul de purine< 200 mg/zi-Se exclud alimentele care au un continut crescut de purine

•viscerele:creier, ficat, rinichi•Pestele gras: sardele, hering, ansoa•Carne de animal tanar: vitel, miel•Supe de carne: prin fierbere se elimina purine in apa•Ciupercile•Evitarea mezelurile bogate in gelatine, piftie,toba, intestine•Cacao, ciocolata

4. Alimentele care precipita atacul de guta:

-moluste, crustace, pateuri de carne-bauturile alcolice-Alimentele bogate in acid oxalic se vor evita: macese, spanac, sparanghel, smochine uscate, concentrate de tomate, sfecla rosie, afinele, castravetii, telina, fasolea alba.-dulciurile concentrate determina fermentatie la nivel intestinal de acid oxalic

Compozitia dietei:

- predominant lacto-fructo-vegetariana

Avantaje:

•Aport redus de proteine

•Previne cristalizare acidului uric

•Regim alimentar alcalinizant - beneficiu scaderea uricemiei

Bolile hepatice

Obiectivele

1. Mentinerea sau imbunatatirea statusului nutritional sau corectarea malnutritiei

2. Prevenirea alterarilor ulterioare ale celulelor hepatice si favorizarea regenararii

3. Prevenirea sau ameliorarea encefalopatiei sau altor alterari metabolice

Tratamentul nutritional

• Necesarul energetic:

In general,la pacientii cu boala hepatica terminala fara ascita este de aproximativ :

120% din necesarul bazal- fara ascita 150-175% in cazul aparitiei ascitei, infectiei, malabsorbtiei

Carbohidratii• Insuficienta hepatica duce la scaderea productiei hepatice de

carbohidrati• Rata glucogenezi este crescuta ,pornind de lipide si aminoacizi• Intoleranta la glucoza este prezenta 2/3 din persoanele cu

ciroza si 10-37% vor dezvolta diabet• Hipoglicemiile sunt mai frecvente in insuficienta hepatica

acuta fulminanta fata de ciroza hepatica.• Pentru a prevenii hipoglicemiile, persoanele cu ciroza trebuie

sa aiba mese frecvente

Lipide

• In ciroza hepatica acizii grasi plasmatici, glicerolul si corpii cetonici sunt crescuti a jeun.

• Lipoliza este accentuata; se va prefera un aport de 25-40% lipide din totalul caloric.

• In cazul un steatoreei semnificative trebuie inlocuite trigliceridele cu lant lung cu cele cu lant mediu care nu necesita acizi biliari pentru absortie

• Se prefera uleiurile in cantitate de 15 ml/zi.• Daca steatoreea este semnificativa este necesara o dieta

saraca in grasimi.

Proteine:• pentru mentinerea balantei azotate este necesar un minim de proteine de 0.8 g proteine/kg/zi ,in hepatita necomplicata •In ciroza fara encefalopatie necesarul proteic de 0.8-1g/kg/zi•In situatii de stres boli infectioase,ascita severa 1.5 g/kg/zi•La pacintii cu encefalopatie se indica evitarea restrictiei proteice

Vitamine si minerale:-deficitul vitaminelor liposolubile este prezent in toate bolile hepatice-vitamina K se va administra intravenos sau intramuscular timp de trei zile-Administrarea de vitamine se va realiza prin preparate solubile in apa-Deficitul de vitamine hidrosolubile apare in boala hepatica alcoolica unde se intalneste si deficit seric de zinc si magneziu.

Lichidele si electroliti

• In bolile hepatice severe, retentia lichidiana este frecventa sub forma de ascita si edeme.

• Hipertensiunea portala, hipoalbuminemia, obstructia limfatica si retentia azotata contribuie la retentia lichidiana.

• Consumul de sodiu va fi de 2-4 gr/zi • Hiponatremia poate surveni din cauza scaderii capacitatii deexcretie a apei, prin eliberarea persistenta a hormonului antidiuretic,

din cauza pierderii de Na datorita paracentezei• Aportul de lichide va fi 1-1.5 l/zi in cazul absentei ascitei sauedemelor• Daca hiponatremia este severa sau persistenta,aportul lichidian

zilnic va fi redus la 500-750 ml/zi

Pancreatitele

• Pancreatitele sunt inflamatii ale tesutului pancreatic si a celui inconjurator, datorate activarii anormale a enzimelor pancreatice (proteaze, lipaza, amilaza), ceea ce poate produce autodigestia tesutului pancreatic, edem, necroza si hemoragii;

• Cele mai frecvente cauze (> 80%) sunt consumul excesiv de alcool (toxic pancreatic) si litiaza biliara (blocheaza fluxul normal al sucului pancreatic);

• Cauze mai rare – hipertrigliceridemia, hipercalcemia, parotidita epidemica, traumatisme abdominale, unele medicamente (ex inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, diuretice, steroizi). In 10% din cazuri sunt idiopatice.

• Factori de risc:– Consumul de alcool –10% dintre alcoolici fac pancreatite acute si 70-80% dintre ei fac

pancreatite cronice;– Litiaza bilara – poate explica frecventa mai mare a pancreatitelor acute la femei;– Factori genetici – mutatii ale tripsinogenului;– Factori rasiali – in SUA sunt mai frecvente la afro-americani.

Interventii nutritionale in pancreatite

• Alcoolul, fumatul obezitatea, alimentatia si unele medicamente sunt factori majori de risc;

• Interventiile nutritionale se fac dupa diagnostic, in functie de forma acuta sau cronica;

• Pancreatita acuta– Mentinerea unei greutati optime - obezitatea este un important factor de risc pentru

litiaza biliara. Diete hipolipidice cu aport crescut de fibre;– Controlul trigliceridelor - mai ales la cei cu hipertrigliceridemii. Reducerea importanta a

aportului de lipide si alimente cu index glicemic mare. Este permisa utilizarea terapeutica a preparatelor cu ac grasi omega 3.

• Pancreatitele cronice– Stress-ul oxidativ prin dezechilibrul dintre aportul de pro-oxidanti si antioxidati este

frecvent la acesti pacienti;– Este frecvent deficitul de Se, vit A si E si alti carotenoizi. Crestera aportului de beta

caroten, vitC si E si metionina poate ameliora durerea;– Evitarea stricta a consumului de alcool.

Dieta in sindromul intestinului iritabil

Sindromul de intestin iritabil (SII)

Perturbarea cronica (cu durata de peste 3 luni) a functiei intestinale

Tulburare intestinala functionala, una dintre cele mai comune afectiuni gastrointestinale

Se manifesta cel mai frecvent prin durere abdominala, distensie abdominala si miscari intestinale neregulate.

Simptomele de bazadurere abdominala neregularitate a defecatiei (schimbari in ritmul si

consistenta scaunelor, alternanta diaree-constipatie) distensie abdominala flatulenta, senzatie de eliminare incompleta, mucus

in scaun

Cauze posibile ale sindromului intestinului iritabil

Contractii puternice (generate de sistemul nervos intern intestinal, generator de impulsuri) la stimuli de intensitate medie

Cauze posibile: StresulInfectii bacteriene gastrointestinaleTerapie antibioticaDieta

Mese graseAbuz de cafea, alcoolCantitati mici de fibreSupraalimentatia

Principii nutritive in sindromul intestinului iritabil

Persoanele suferind de aceasta afectiune sunt de regula subnutrite

Managementul dietoterapiei in acesta afectiune include o alimentatie bogata in fibre si excluderea alimentelor iritante

Tratamentul include Modificari ale stilului de viata si depinde de tipul de simptome si

de severitatea lor, de interferarea cu activitatile zilniceTerapii psihologice sau de management al stresului

In cazul persoanelor cu SII, anumite alimente sunt factorii determinanti ai simptomelor, dar cu toate acestea, in multe cazuri, nu exista un anumit tip de alimente care sa declanseze simptomele

:Sugestii pentru a preveni sau a

ameliora simptomele din SII

Evitarea cafeineiLimitarea consumului de grasimi; grasimile cresc senzatia de

foame si fac ca durerile abdominale sa para mai severeLimitarea consumului de lactate, fructe sau sorbitol

(indulcitor artificial ) – simptom predominant diareeaExercitiile fizice viguroase (inotul, jogging-ul) ajuta la

reglarea tranzitului intestinalCresterea cantitatii de fibre din dieta amelioreaza

constipatia. Alimentele cu continut crescut in fibre includ:Fructe proaspete (pere, mere, zmeura)Legume proaspete (legume cu frunze verzi)Tarate de grauPaine integralaCereale

Dieta in litiaza biliara

Litiaza biliaraLitiaza biliara este o boala cu prevalenta ridicata,

anumite categorii populationale fiind preponderent afectate: varstniciifemeile unele grupuri etnice (indienii americani)

Trei tipuri majore de calculi biliari:Colesterolici (colesterol 51-99%)Pigmentari bruniPigmentari negrii

Litiaza biliara colesterolica se asociaza cu tulburari metabolice complexe ca: obezitatea, sindromul metabolic si hiperinsulinemia

Masuri preventive ale litiazei biliare

Evitarea alimentelor grase, bogate in colesterol ( in 80% din cazuri calculii biliari sunt alcatuiti din colesterol, fosfolipide si acizi biliari) Alimentele grase satureaza bila in colesterol si

favorizeaza formarea calculilorPersoanele vegetariene (alimentatie bogata in

fibre, grasimi de origine vegetala-polinesaturate, vitamina C) au un risc redus de a dezvolta calculi biliari

Consumul alimentelor cu continut crescut in acizii grasi poli si mononesaturati (ulei de masline)

Masuri preventive ale litiazei biliare

Mentinerea unei greutati corporale normaleLimitarea consumului de dulciuri concentrateCarbohidratii rafinati cresc saturatia în colesterol a

bilei Deficitul de fibre se asociaza cu un timp de tranzit

intestinal prelungit si cu cresterea concentratiei de acid deoxicolic in bila, cu efect litogen

O cantitate moderata de alcool pare a fi protectoare fata de formarea calculilor,

Consumul de cafea cu cofeina pare sa reduca incidenta litiazei simptomatice la sexul feminin, dar nu se coreleaza cu prevalenta bolii veziculare nici la barbati, nici la femei

Activitate fizica regulata

Recomandari nutritionale in litiaza biliara

Alimente permise Alimente nepermiseCarne slaba de pui,

curcan, vita, fiarta sau inabusita

Peste slab proaspatAlbus de ou sau ou

intreg (de preferinta fiert)

Branzeturile slabe

Carne de porc, mezeluri, afumaturi

Branzeturi grase, fermentate

Galbenus de ou in cantitate mare

Grasimile prajite de orice fel

Condimente iuti iritante

Dieta in boala ulceroasa

Reguli generaleFragmentarea ratiei alimentare in trei mese reduse

cantitativ si trei gustari pe zi Masa sa fie luata pe cat posibil la ore fixeEste importanta mestecarea corespunzatoare a

alimentelorDe evitat a se lua cina cu mai putin de trei ore inainte

de culcare (gustarile luate prea tarziu pot determina secretii gastrice in timpul noptii)

Sunt interzise alcoolul si tutunulSe vor evita alimentele si bauturile care contin

cafeina Se va include o sursa de proteine (lapte, carne oua,

branza) la fiecare masa

Reguli generaleStudii recente au aratat ca laptele nu are efect

de neutralizare a aciditatii, ci din contra creste secretia de sucuri gastrice. Totusi in majoritatea cazurilor are efect calmant

Condimentele nu trebuie excluse complet decat daca nu sunt tolerate

Alimente recomandateIntr-o prima perioada este de preferat painea din

faina alba si cereale rafinateSe vor evita branzeturile fermentate sau sarateCarnea de preferinta de pasare, slaba, fiarta,

inabusita sau gratarFructele si legumele se vor consuma coapte sau

fierteBananele prin continutul lor de fosfolipide

protejeaza mucoasa gastrica Dupa disparitia simptomatologiei se vor introduce

treptat cantitati mai crescute de fibre alimentare Probioticele – Lactobacillus casei inhiba aderarea H pylori la mucoasa. Creste

eficiienta “triplei terapii” in eradicarea infectiei.

Alimente nerecomandateSe vor evita : cafea (inclusiv cea

decofeinizata), alcool, cola, ciocolataLaptele nu se va consuma in excesAlimentele bogate in grasimi: prajeli, sosurile

grase, ouale prajite, mezelurile, afumaturileSe vor consuma cu moderatie fructele

proaspete, cu coaja, nucile, fructele uscateSe vor evita legumenele care provoaca in

general discomfort abdominal: varza, castravete, ceapa, fasole uscata, mazare, linte

Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este rezultatul refluarii continutului gastric acid in esofag ceea ce produce inflamatie si eroziuni ale mucoasei esofagiene;

Este cea mai frecventa boala a tractului gastro-intestinal sup in tarile industrializate (in SUA 10% din populatie);

Este rezultatul disfunctiei sfincterului esofagian inferior (care poate fi exacerbata de fumat, alcool, grasimi, cofeina, si diverse medicamente).

Factori de risc: Stari care cresc presiunea intraabdominala – sarcina si obezitatea. La

supraponderali riscul este cu 50% mai mare iar la obezi cu 200% mai mare. Aportul crescut de carbohidrati rafinati (painea alba si dulciurile). Diabetul zaharat – datorita intarzierii evacuarii stomacului. Hernia hiatala. Boli care produc tulburarea motilitatii esofagului – sclerodermia, boala

Parkinson

Boala de reflux gastroesofagian Diagnostic:

Simptome caracteristice: arsurile, disfagia, raguseala, regurgitarile, tusea seaca;

Diagnosticul diferential cu angina pectorala! (istoric, ecg, Rx, enzime); Complicatii – esofagul Barrett (metaplazia epiteliului esopfagian),

adenocarcinomul esofagian; Endoscopia – pentru diagnosticul esofagitei; Rx cu bariu, masurarea pH-ului esofagian, manometria esofagiana; Testul terapeutic.

Tratament: Modificari in stilul de viata –decubitul cu trunchiul ridicat, evitarea hainelor

care cresc presiunea intraabdominala Antisecretorii – inhibitori ai pompei de protoni, blocante ale receptorilor

H2; Controlul greutatii

Recomandari nutritionale in boala de reflux gastroesofagian

Scaderea in greutate;Cresterea aportului de fibre (painea neagra);Evitarea alimentelor iritante – alimente prajite, grase si

condimentate, ceapa cruda, ciocolata, menta, alimente acide (citrice);

Eliminarea cafelei – cofeina reduce tonusul sfincterului esofagian;

Evitarea alcoolului;Mese reduse cantitativ;Alimentele prea solide la copii.

Boala renala cronica si boala renala terminala

Boala renala cronica Boala renala cronica – pierderea progresiva a capacitatii

rinichilor de a filtra sangele, de a concentra urina, de a elimina deseurile metabolismului si de a mentine echilibrul electrolitic;

Denumita inainte “insuficienta renala cronica” (IRC); Cauzele cele mai frecvente sunt:

Diabetul zaharat si/sau HTA (75%),Glomerulonefritele,Rinichiul polichistic,Boli urologice congenitale,Boli urologice obstructive,Mielomul multiplu,Amiloidoza,Abuzul de analgezice.

Boala renala cronica Tratament:

Incetinirea progresiei si reducerea mortalitatii cardiovasculare crescute la acesti pacienti,

Tratamentul bolii de baza – tratamentul hiperglicemiei la cei cu DZ si a presiunii arteriale la cei cu HTA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei),

Restrictia de sodiu si diuretice,Tratamentul anemiei (preparate cu FE si eritropoetina

sintetica,Chelatori de fosfor,Exercitiul fizic,Dializa si transplantul renal

Interventii nutritionale in boala renala cronica1. Reducerea aportului total de proteine (in special de origine

animala). Ingestia crescuta de proteine creste RFG ceea ce

produce cresterea presiunii intraglomerulare si accelereaza deteriorarea functiei renale,

In unele studii reducerea aportului de proteine la 0.6-0.75 g/kcorp/zi a dus la intarzierea momentului initierii dializei,

In studiul MDRD reducerea aportului sub 0.6 g/kcorp/zi a ameliorat acidoza metabolica (care este responbsabila de accentuarea catabolismului muscular si osos);

Recomandarea nu este insa sustinuta de dovezi unanime !

Interventii nutritionale in boala renala cronica2. Restrictia de sodiu:

Aportul crescut de Na poate creste filtrarea glomerulara si albuminuria,

Restrictia de Na are un efect pozitiv asupra HTAVezi dieta DASH

3. Cresterea aportului de vitamine hidrosolubile;Aportul redus de proteine poate produce deficit de

piridoxina si vit C (datele privind tiamina si riboflavina sunt contradictorii),

Pentru cei care nu sunt in faza de dializa se recomanda piridoxina (vit B6) 5 mg/zi si vit C 30-50 mg/zi.

Interventii nutritionale in boala renala cronica

4. Suplimentarea aportului de vit DDeficitul de vit D apare devreme in evolutia bolii cr de rinichi,Se administreaza vit D parenteral sau oral.

5. Reducerea aportului de grasimi saturate si colesterolEfect pozitiv asupra mortalitatii prin boli cardiovasculare;Eventual diete vegetariene (amelioraeza proteinuria).

6. Cresterea aportului de fibreReducerea acumularii produsilor azotati de catabolism in sange,Pot fixa si elimina acesti metaboliti, iar prin stimularea florei

bacteriene colonice reduc absorbtia acestora,Dietele bogate in fibre pot reduce concentratia de uree cu 20%O sursa importanta de fibre solubile este Psylium (sau inul alb

indian- planta asemanatoare cu patlagina, se consuma tărâţele).

Interventii nutritionale in boala renala cronica

7. Cresterea aportului caloricMalnutritia protein-calorica este consecinta: uremiei, anorexiei,

dietei fade, rezistentei la insulina,Scaderea conc de albumina este un factor de prognostic negativ.

8. Suplimentele cu ac grasi esentialiLa pacientii cu glomerulonefrite primare (GN cu Ig A)

9. Averrhoa carambola (star fruit)!- efect antioxidant puternic

Boala renala terminala Consecinta a diferitelor forme de boala cronica de rinichi. Functia renala este sever

redusa si insuficienta pentru a mentine viata. Tabloul clinic este de uremie. Acesti pacienti necesita dializa sau transplant renal. Supravietuirea la 5 ani este sub 50%. Factori de risc: aceiasi ca si ai bolii renale cronice. Diagnostic:

RFG < 15 ml/min. Se recomanda consultul nefrologic de specialitate de la RFG < 30 ml/min

Tratament: Transplantul renal este optiunea ideala, Epurarea extrarenala (la cei la care nu se poate efectua transplantul sau pana la

efectuarea acestuia) Hemodializa Dializa peritoneala

Complicatii: supraincarcarea lichidiana, HTA, hiperpotasemia, hipocalcemia, acidoza metabolica, hiperfosfatemai, anema

Interventii nutritionale in boala renala terminala Obiective:

Mentinerea unei greutati si a unei proteinemii acceptabile,Prevenirea osteodistrofiei renale,Reducerea riscului cardiovascular.

Aportul de proteine si mentinerea greutatiiNecesarul de proteine este crescut datorita pierderilor produse prin

dializa,Se recomanda 1.2 g/kcorp/zi pentru cei cu hemodializa si 1.2-1.2

g/kcorp/zi pentru cei cu dializa peritoneala, din care 50% sa fie cu valoare biologica ridicata;

Necesarul caloric este de 30-35 kcal/kcorp/zi insa putini il ating, iar cel putin 50% au semne de malnutritie;

Evaluarea (greutate, conc albuminei) si interventia nutritionala trebuie sa fie intensive la inceput si apoi cel putin la 1-2 luni. La nevoie se recurge la suplimente proteice si chiar alimentatie parenterala (enerala).

Interventii nutritionale in boala renala terminala Echilibrul Na si K

HTA la acesti pacienti este datorata in mare parte retentiei de lichide si bilantului pozitiv pentr Na;

Redomandarea de reducere a aportului de Na la 2 g/zi si folosirea de solutii de dializa hiposodate (130 mmol/L) poate controla HTA, insa 70% au nevoie de terapie cu hipotensoare;

Se recomanda reducerea aportului de potasiu prin evitarea unor aliment cum sunt: bananele, legumele, pepenele, cartofii, rosiile, spanacul, sucul de portocale, laptele si unele cereale. La pacientii cu dializa peritoneala aceasta restrictie poate produce hipopotasemie;

Interventii nutritionale in boala renala terminala Restrictia de lichide la max 700-1000 ml/zi; Fosforul in exces poate creste riscul cardiovascular (prin calcifiere

vasculara), si accenueaza hiperparatiroidismul secundar si osteodistrofia. Se trateaza cu chelatori de P, ac nicotinic. Se recomanda reducerea aportului de alimente procesate (fosfor “ascuns”). Un aport de proteine de 50 g/zi produce un bilant de P pozitiv chiar sub terapie cu chelatori de P.

Suplimentele cu micronutrienti Acesti pacienti au frecvent deficite de vit A,B6, C, D, E, folati, fier,

calciu, Zn si Se care se cer corectate;Aportul suplimentar de L-carnitina (1 g per sesiune de dializa) .

Reducerea aportului de grasimi saturate si colesterol.

Dieta vegetariană

PIRAMIDA ALIMENTAŢIEI VEGETARIENE