MODULUL 44 CERCETARE ÎN NURSINGCURSUL 1- PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ŞI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR

Noţiuni de bază despre cercetareDupă Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, termenul cercetare se traduce drept un studiu amănunţit,

efectuat în mod sistematic, cu scopul de a cunoaşte ceva; investigaţie . Există şi o lege care se referă în mod strict la activitatea de cercetare-dezvoltare, şi anume Legea  nr. 324/2003, privind cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea tehnologică, ce cuprinde cercetarea fundamentală, cercetarea aplicativă, dezvoltarea tehnologică şi inovarea.Depinzând de punctul de vedere din care este privită, cercetarea poate fi descrisă ca :-o căutare a cunoaşterii şi în alegerea lucrurilor,-o experienţă interesantă şi, câteodată, utilă,-un proces de calificare,-o carieră, un stil de viaţă,-un proces esenţial pentru asigurarea succesului comercial,-un mod de îmbunătăţire a calităţii vieţii,-un impuls de satisfacere a ego-ului,-justificarea alocării de fonduri pentru un departament şi justificarea funcţionării sale

Cercetarea ştiinţifică ar putea fi definită ca un proces de lărgire a cunoştinţelor realizat printr-oatentă şi obiectivă observare, investigare şi experim entare, având ca ţintă descoperirea sau interpretareaunor noi informaţii.

DEMERSUL ŞTIINŢIFIC Constă din ansamblul operaţiilor care permit omului să cunoască (să înţeleagă, să-şi explice)lumea

materială şi legile ei (fără a recurge la transcendent). Acesta este posibil graţie modului defuncţionare al creierului uman şi organelor de simţ.În faza actuală de dezvoltare a ştiinţelor exacte, cunoaşterea extrasenzorială este respinsă, fiindconsiderată nefundamentată – teoretic şi experimental. În consecinţă, demersul ştiinţific face apel exclusiv la datele senzoriale.

Captarea informaţiilor de către receptori reprezintă operaţia iniţială(senzaţia). Ea este imediat urmată de recunoaştere ( percepţia,identificarea). Decizia de recunoaştere(sau de nerecunoaştere) se face pe baza unor indici (de recunoatere) extra şi din stocurile de mesaje păstrate şi clasificate în memoria cerebrală.

PRINCIPIILE CUNOAŞTERII ŞI CUNOŞTINŢELOR ŞTIINŢIFICEReprezintă consistenţa logică, obiectivitatea şi repetabilitatea. Principiul cercetării ştiinţifice fundamentale

este noul şi corectul într-un domeniu ştiinţific constituit istoric şi recunoscut ca atare de o comunitate ştiinţifică; noul şi corectul se definesc în raport cu metodele, conceptele şi normele proprii domeniului. În ansamblul cercetării ştiinţifice şi dezvoltării tehnologice, cercetarea ştiinţifică fundamentală ocupă poziţia centrală. Ea oferă noi metode şi concepte cercetării aplicate şi dezvoltării tehnologice şi stabileşte noi direcţii de cercetare. Cercetarea ştiinţifică aplicată şi dezvoltarea tehnologică au ca element necesar cercetarea ştiinţifică fundamentală.În disciplinele medicale datele obţinute prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru:

-a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli,-a identifica persoanele predispuse unui anumit risc de îmbolnăvire,-a determina nevoile unui anumit grup populaţional,-a stimula interesul public într-o anumită problemă de sănătate publică,-a evalua eficienţa unui program de sănătate în curs de desfăşurare,-a evalua acurateţea ştiinţifică a unui articol sau comunicări.

PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII,PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR  (alimentaţia, fumatul, sedentarismul, planificarea examinărilor periodice etc.)

CONCEPTUL DE SĂNĂTATE  Aşa cum este el definit de către Organizaia Mondială a Sănătăii, se refera la „o bună stare fizică, psihică şi socială”, lărgind astfel sfera noţiunii din domeniul biologic în cel social.Sănătatea exprimă capacitatea adaptativă a individului la mediul natural şi social. Munca, ca şi modalitate specific umană de adaptare la mediu, este şi cel mai elocvent criteriu de apreciere a stării de  sănătate, condiţionând atât starea biologică, cât şi cea de integrare socială.

Exista o relaţie birecţională între starea de sănătate şi capacitatea de muncă, individul sănătos  prezentând o adaptare la muncă şi o productivitate optimă, iar pe de altă parte munca reprezintă sursa  bunăstării sociale şi de asemenea influenează starea fizică.

Prevenirea îmbolnăvirilor profesionale şi promovarea sănătăiţi angajatilor reprezintă scopul  principal al medicinii muncii, ceea ce în final se traduce şi în productivitate şi beneficii economice.

Promovarea sănătăţii este definită ca fiind ştiinţa şi arta de a ajuta oamenii sa ajungă la o stare  optimă de sănătate prin creşterea contientizării, adoptarea de schimbari benefice în stilul de viaţă şi în mediul de viaţă.

Un exemplu simplu şi elocvent în ceea ce priveşte bolile profesionale : una din bolile legate de profesie determinate de expunerea la zgomotul profesional peste limitele legale admise este hipertensiunea arterială; dar

1

aceasta boală poate trece neobservată în fazele iniţiale şi fără un program de screening la grupele de angajaţi expusi la zgomot, hipertensiunea arterială evoluează şi poate conduce la  pierderea capacităţii de muncă (invaliditate). Printr-o atitudine activă se pot depista precoce anumite boli ţi se pot lua măsuri de contracarare  a evoluţiei şi complicaţiilor acestora

Complexitatea stării de sănătate este dată de dimensiunile, componentele şi gradele diferite pe care le presupune: I. Dimensiunile sănătăţii:• biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);• psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);• socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);• spirituală (valori, religie, experienţe non-cotidiene

II. Componentele sănătăţii:•absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii•rezistenţă fizică şi fiziologică•atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)•asumarea controlului propriei vieţii•acceptarea de sine•relaţionare socială pozitivă•stare subiectivă de bine

III. Grade ale sănătăţii:•sănătate optimă, •sănătate, •sănătate aparentă, •sănătate precară, •sănătate foarte precar

Promovarea sănătăiţi este diferit de promovarea unor produse sau servicii comerciale. „Sănătatea” nu este palpabil la fel cum este un produs comercial şi beneficiile în a urma îndemnul unui mesaj de sănătate nu sunt, în multe cazuri, obţinute imediat. În cazul produselor şi serviciilor comerciale beneficiile vin imediat după ce publicului consumator i se cere să acţioneze într-un anumit fel. O campanie implică furnizarea coordonat de informaiţi sau o serie de evenimente şi activiti. Scopul unei campanii de informare public poate fi oricare dintre urmtoarele, sau o combinaţie a lor:- să schimbe credinţe şi atitudini;- să furnizeze noi informaţii;- să încurajeze adoptarea unor practici noi sau o schimbare a stilului de viaţă.Ideal este să comunici un mesaj simplu. Este dificil să schimbi atitudini sau să încurajezi oamenii să adopte comportamente noi mai ales dacă asta implică un efort de renunţare la comportamente curente care produc satisfacţii şi bucurie.Este important, de asemenea de ţinut minte că un mesaj nu poate fi transmis către populaţia generală. Asta pentru că nici măcar un mesaj simplu nu poate fi transmis eficient şi înţeles de către un public atât de divers ca vârste, nevoi şi interese ca populaţia generală. Un element cheie al succesului unei campanii de informare publică este definirea, cât se poate de restrâns, a celor care se doreşte să răspundă la respectiva campanie.

DEFINIŢII ALE PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII PRIN COMUNICARE•Definiţia 1. Procesul de promovare a sănătăţii prin diseminarea de mesaje  prin intermediul mass media, canalelor interpersonale sau a evenimentelor. Poate include activităţi diverse precum interaciunea clinician-pacient, cursuri, grupuri de suport, transmiterea de materiale prin poştă, linii telefonice tip hotline, campanii mass media sau evenimente. Eforturile pot fi direcţionate către indivizi, grupuri, organizaţii, comunităţi sau chiar către naţiuni.•Definiţia 2. „Locul unde practicile bune de promovarea a sănătăţii se întâlnesc cu practicile bune de comunicare” •Definiţia 3.Campaniile cuprinzătoare de promovare a sănătăiţi sunt: - încercări cu scop clar de a informa, persuana sau motiva o schimbare de comportament; - în mod ideal orientate către individ, reţele, organizaţii sau societate; - întind o audieţă larg şi bine definită (deci nu reprezint doar persuasiune de la om la om);- duc la beneficii necomerciale pentru individ şi/sau societate;- se desfăşoară pe o perioadă dată de timp de la câteva săptămâni la mai mulţi ani;- sunt cele mai eficiente atunci când includ o combinaţie de activităţi edia, interpersonale şi evenimente;-implică dezvoltarea unui set structurat de activităţi de comunicare  care să includă minimum producerea şi distribuirea de mesaje.

TIPURI DE COMUNICARE PENTRU SĂNĂTATE1.Comunicare persuasivă sau comportamentală.Aceasta include eforturile de a persuada o audienţă să adopte o idee sau o practică. Include tehnicile de marketing social.2.Comunicare a riscului. Se referă la ajutarea indivizilor să înţeleagă natura şi seriozitatea unor riscuri, astfel încât să ia decizii informate despre cum să trateze acele riscuri. Ideal, comunicarea riscului este „un proces interactiv de schimb de informaţii între indivizi, grupuri şi instituţii 3. Advocacy prin media. Este folosirea strategică a media pentru a promova o iniţiativă de politică publică.

2

4. Educaţia prin divertisment – edutainment. Implică folosirea producţiilor de divertisment precum show - urile TV, radio, benzile desenate, teatrul etc. pentru a transmite mesaje persuasive şi lecţii despre probleme de sănătate.5. Comunicarea interactivă pentru sănătate. Este definită ca şi interacţiunea unui individ – consumator, pacient, cadru medical – prin intermediul unei tehnologii sau a unui mijloc electronic pentru a accesa sau transmite informaţie de sănătate sau pentru a primi sfaturi şi sprijin într-o problemă de sănătate.6. Comunicarea participatorie. Aceasta presupune implicarea populaţiei ţintă în planificarea şi implementarea unei campanii de comunicare.

PREVENIRE ÎMBOLNĂVIRILORPromovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor necesită investire de timp, energie şi resurse, în  speranţa

determinării unei imbunătăţiri a sănatăţii, care să merite această investiţie. Din păcate, există o informare limitată asupra eficacităţii promovării sănătăţii şi eforturilor pentru prevenirea bolilor.

Intervenţiile care determină o reducere relativă specifică a consecinţelor negative are un efect absolut mai mare la populaţiile cu risc crescut. De exemplu, aceeaşi reducere relativă a valorii colesterolului seric are un efect benefic absolut mai mare la persoanele cu un nivel seric mai mare al colesterolului sau la cei cu alţi factori de risc asociaţi. În general, intervenţiile pentru modificarea factorilor de risc au un efect mai mic odată cu scăderea acţiunii acestora. Atât pacienţii, cât şi societatea aşteaptă ca medicul să aibă un rol de conducere în promovarea sănătaţii şi prevenirea bolilor. Pacienţii asteapta şi doresc ca medicii lor să le facă recomandări prind actitatea fizică, dietă şi asupra altor probleme ale stilului de viaţă, iar medicii uită de multe ori aceste probleme. Daca medicii nu se implică, pacienţii caută sfatul în alta parte, existând riscul să îi influenteze surse eronate. Când medicii se implică activ în promovarea sănătăţii, pacienţii răspund frecvent şi îi modifică adecvat comportamentul.

Interventiile directe ale medicului asupra dietei reduc de obicei nivelul colesterolului seric cu aproximativ 8%. Tratamentul medicamentos poate fi mai eficient, însă este mai scump. De exemplu, tratamentul cu lovastatin la barbati, pentru prevenirea primară a bolilor coronariene, costa peste 50.000 dolari pe an de viata salvata, exceptand persoanele cu risc foarte mare. Strategiile de tratament pentru hipertensiunea arteriala sunt mai eficiente; costul aproximativ al screenin-gului şi tratamentului hipertensiunii arteriale, luand în calcul ratele medii de complianta de medicatie şi tratarea cu un antagonist beta-adrenergic variaza de la aproximativ 15.000 dolari pe an de viaţa salvată la un pacient cu tensiune arterială diastolica de 105 mmHg sau mai mare până laaproximativ 25.000-30.000 de dolari pentru o persoană cu tensiune arteriala diastolica cuprinsa între 95 şi 104 mmHg. Costurile vor fi mai mari prin utilizarea unor medicamente mai scumpe, desi costul este  justificat dacă o reducere a efectelor adverse detemină o imbunătăţire a calităţii eticii.

Imunizarea, inclusiv vaccinarea antipneumococică şi anti-gripală la vârstnici şi la pacienţii cu  risc crescut, este o metodă eficientă de a reduce numărul de îmbolnăviri şi cheltuielile pentru ele.

Vaccinarile asigură protecţia adulţilor şi copiilor faţă de diferite boli. în plus, reduc şi  transmiterea bolii la alte persoane. Imunizările au determinat o scădere importantă a frecvenţei epidemiilor. Imunizarea costă mai puţin decât tratamentul bolii faţă de care se realizează protecţia, are foarte puţine efecte adverse grave şi adesea este necesară la intrarea în şcoală sau gradiniţă.

Programul standard de imunizare al copilului include vaccinuri pentru:•difterie, tetanus şi pertusis (DTP)• poliomielita (vaccin polio inactivat sau VPI)•rujeola, oreion (vaccin urlian),•rubeola ( ROR/RUR)•varicela•hepatita B (Hep B)•hepatita A (Hep A)•Haemophilus influenzae tip b (Hib)•vaccinul antipneumococic (PCV) pentru copiii mai mici de 5 ani•gripa.

Vaccinul antigripal nu este indicat copiilor mai mici de 6 luni. Acesta este recomandat pentru:-toţi copiii cu vârsta cuprinsă între 6 -23 luni-copiii în vârsta de 24 luni sau mai mari cu diferite afecţiuni (ca şi astmul, boala cardiacă sau cronică sau cu sistem imun deficitar)-contacţii apropiati, incluzând contacţii de la domiciliu şi în afara casei, supraveghetorii copiilor mai mici de 23 luni şi a copiilor mai mari de 24 luni care prezintă un risc crescut   pentru complicţtii postgripale.

Vaccinările încep de la naştere şi au un orar stabilit până ce copilul implineşte 18 luni, rapelurile  (noile doze) vaccinale sunt administrate între 4 şi 6 ani. Câteva vaccinari sunt necesare după vârsta de 6  ani – mai ales cele care s-au administrat anual (vaccinul antigripal) sau în mod regulat până la maturitate (vaccinul antitetanic). Toate vaccinările trebuie să fie administrate la timp conform programului standard de vaccinari. Vaccinarile suplimentare pot fi necesare în cazul călătoriilor în diferite părţi ale lumii.

CURS 2- Promovarea sănătăţii şi prevenirea imbolnavirilor

- alimentatia sanatoasa3

- fumatul

- sedentarismul

- planificarea examinarilor periodice

Promovarea sănătăţii reprezintă strategia de mediere între persoane şi mediul lor de viaţă (ecosistem) care sintetitează alegerea personală şi responsabilizarea societăţii faţă de sănătate.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră că la temelia promovării sănătăţii stau cinci principii care au în vedere următoarele:

1.    implicarea populaţiei ca un întreg, în contextul vieţii ei de zi cu zi, concentrându-se mai puţin asupra populaţiei cu risc crescut de apariţie a unei anumite boli, de unde necesitatea informării adecvate în vederea luării deciziei;2.    orientarea asupra determinanţilor sănătăţii: factori de mediu, comportamente, servicii de sănătate, biologie umană, promovarea sănătăţii fiind îndreptată spre acţiune;3.    utilizarea de metode, abordări diferite, complementare, incluzând comunicarea, educaţia, legislaţia, măsurile fiscale, schimbarea organizaţională, dezvoltarea comunităţii şi activităţile locale spontane împotriva riscurilor asupra sănătăţii, sectorul sanitar, singur, neputând  realiza menţinerea şi promovarea sănătăţii;4.    urmăreşte asigurarea participării publice şi transformarea conoştinţelor dobândite în comportamente, prin participarea concretă şi eficientă a publicului;5.    promovarea sănătăţii reprezintă o activitate comună în domeniul social şi medical, implicarea personalului medico-sanitar în creşterea nivelului de educaţie pentru sănătate a întregii populaţii având un rol important în răspândirea şi susţinerea promovării sănătăţii.

Valorile care sunt componente esenţiale ale sănătăţii trebuie inoculate populaţiei pentru creşterea autonomiei individuale.Activităţile de promovare a sănătăţii au un caracter neutru, nefiind supuse influenţelor politice sau de altă natură.În orice comunitate există o serie de valori care trebuie clarificate iar rolul promovării sănătăţii este tocmai de a ajuta persoanele sau grupurile de persoane să descopere care le sunt, cu adevărat, aceste valori.

Există trei principii care stau la baza clarificării valorilor, ca element esenţial în promovarea sănătăţii:

1.    importanţa ajutorului care trebuie acordat indivizilor în clarificarea propriilor valori, adică ajutorul acordat pentru analiza critică a valorilor, prin educaţie, şi abordarea unei atitudini care nu-şi propune să judece un comportament sau o atitudine;2.    utilizarea de metode multiple, flexibile şi creative în ajutorul acordat;3.    promovarea sănătăţii îşi desfăşoară acţiunile în cadrul unor culturi specifice, cu propriile păreri despre modul în care viaţa trebuie trăită şi, de aceea, trebuie înlăturată tendinţa ce se reflectă în activitatea promotorilor de sănătate de a fi înclinaţi să creadă că atitudinile referitoare la viaţă şi la valorile ei sunt fie corecte, fie greşite.

Domeniile principale de interes în promovarea sănătăţii vizează:

•    accesul la sănătate•    dezvoltatrea unui mediu sanogenetic (oraşe sănătoase, şcoli sănătoase), care impune o politică adecvată, naţională şi internaţională, în care starea de sănătate, fiind considerată parte componentă, includerea ei în politica de dezvoltare socio-economică a zonei respective reprezintă o prioritate. •    crearea şi dezvoltarea reţelelor sociale şi a sprijinului social;•    promovarea comportamentelor favorabile sănătăţii;•    dezvoltarea cunoştinţelor privind sănătatea, încă de la cele mai mici vârste.

Măsuri posibile pentru promovarea sănătăţii ar fi:

•    dezvoltarea serviciilor personale, pentru că persoanele trebuie să fie informate, convinse de eficacitatea metodelor de promovare a sănătăţii;•    dezvoltarea resurselor comunităţii cu susţinerea multisectorială a sănătăţii;•    dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sănătăţii cu apariţia comisiilor parlamentare de promovare a sănătăţii şi stimularea coparticipării factorilor de răspundere şi a populaţiei (structuri de stat, grupuri sociale formale).•    reglementări de ordin socio-economic, legislativ.

4

ALIMENTATIA SANATOASA

O alimentatie sanatoasa inseamna consumarea a diferite alimente apartinand grupurilor alimentare de baza: proteine, precum carnea, ouale si legumele; lactate; fructe si legume; cereale, precum painea si pastele fainoase; grasimi si dulciuri. Desi pare simplu, nu este intotdeauna usor sa se stabileasca un regim adecvat fiecarui individ. Uneori se consuma mai mult dintr-un singur grup alimentar (preferat) si se evita consumarea altora sau se opteaza pentru comoditate in defavoarea calitatii.

O dieta sanatoasa necesita un plan, un scop, precum si efortul de a include in mese o varietate de alimente. Majoritatea persoanelor nu consuma suficienti nutrienti deoarece nu includ in mese o cantitate corespunzatoare din fiecare grup alimentar.

Deci, este important sa se acorde atentie nu numai la ce se consuma, dar si la ce anume se indeparteaza din dieta. Pentru aceasta ar fi recomandat elaborarea unui jurnal in care sa se noteze tot ce se consuma si se bea timp.

Trebuie acordata atentie atat la cantitatea de alimente ingerata, cat si la grupele alimentare din care acestea fac parte. Nu este necesar sa se consume zilnic o cantitate minima de alimente din fiecare grup alimentar, ci sa se ingereze cantitatea recomandata de-a lungul unei saptamani.

Alimentatia reprezintã domeniul în care se fac cele mai grave erori. Omul modern se hrãneste într-un mod nesãnãtos, mãnancã prost si mult. Asa se face cã o persoanã din douã suferã de exces de greutate (depãsirea cu peste 10% a greutãtii normale). Aceasta are efect nefast asupra sistemului osos, a scheletului si asupra aparatului motor, în special asupra pãrtii inferioare a corpului. Cu cat excesul în greutate este mai mare cu atat creste si procentajul persoanelor care suferã de maladii coronariene (anginã pectoralã, infarct miocardic, ateroscleroza), sau cu afectiuni cancerigene, cum ar fi cancerul intestinelor. Statisticile aratã cã peste 30% dintre obezi mor din cauza bolilor de ficat sau a diabetului. De asemenea obezii pot avea probleme mult mai mari decat cei cu greutate normalã în cazul unor inteventii chirurgicale. Cea mai mare gresealã fãcutã în domeniul nutritiei, priveste absorbtia excesivã a hidratilor de carbon, care sunt lipsiti de valoare nutritivã si care se gãsesc în: zahãr, dulciuri, fãinã, bãuturi alcoolice. Acestea sunt transformate de organism în depuneri de grãsimi.

Obezii se aflã în interiorul unui cerc vicios. Grãsimea nu mai este la modã, iar mass media înfãtiseazã sãptãmanal o imagine care contravine modului de viatã a persoanei obeze. Astfel, aceasta se confruntã, mai mult sau mai putin, cu un stres psiho-social, iar reactia ei este, în general, sã mãnance tot mai mult. Multe persoane, în special femei, iau medicamente de sintezã pentru slãbit, care au efectul de a le suprima pofta de mancare, actionand ca un laxativ. Folosirea permanentã a acestor medicamente creazã dependentã si perturbã metabolismul apei si a sãrurilor din organism, provocand edeme, rinichii sunt afectati, se produc tulburãri psihice si de ritm cardiac.

Toate aceste cure de slãbire restrictive au marele dezavantaj cã persoana nu învatã sã-si înlocuiascã modul de nutritie nesãnãtos cu obiceiuri alimentare mai bune, astfel cã majoritatea îsi regãsesc vechea greutate la numai cateva sãptãmani de la terminarea regimului, ele fiind mai dezechilibrate decat înainte din acest punct de vedere.

EFECTELE FUMATULUI ASUPRA SANATATII OMULUI

Fumatul este cunoscut de acum 300 de ani dar a inceput sa se raspandeasca dupa cel de-al doilea razboi mondial in toate tarile lumii. S-a stabilit ca in lume la ora actuala fumatul este raspunzator pentru mai mult de 1 milion de decese anual. In ultimii 40-50 de ani a fost dovedit tot mai clar ca tutunul contine substante nocive (canceroase si iritante) .

Efectele consumului de tutun asupra sănătăţii sunt semnificative, depinzând de felul în care tutunul este consumat (fumat, aspirat, sau mestecat), precum şi de cantităţile utilizate. Principalele efecte ale fumatului de tutun (principala modalitate de consum) sunt mărirea riscului de cancer la plămâni şi de boli cardio-vasculare.

Organizaţia mondială a sănătăţii a estimat în 2010 că în ţările în curs de dezvoltare, 26% din decesele bărbaţilor şi 9% din decesele femeilor au la origine fumatulS-a estimat că fumătorii trăiesc mai puţin cu 2,5 până la 10 ani mai puţin decât nefumătorii. Aproape jumătate dintre bărbaţii care fumează vor muri din cauza unei boli cauzată de fumat.

Bolile cauzate de tutun omoară aproximativ 438 000 de mii de oameni anual în Statele Unite ale Americii, aproximativ 1 205 pe zi, ceea ce o face cea mai importantă cauză a a morţii care poate fi eliminată în Statele Unite.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a făcut o declaraţie publică prin care se afirmă că tutunul va ucide un miliard de oameni în acest secol.

Riscul cel mai important al consumului de tutun îl prezintă asupra sistemului cardiovascular, mai precis fumatul este unul dintre cei mai importanţi factori de declanşare a infarctul miocardic (atacul de cord), boli ale sistemului respirator, - cancer, în special cancer la plămâni sau cancer la laringe sau gură. Înainte de primul război mondial, cancerul la plămâni era considerată o maladie foarte rară, cu care marea majoritate a doctorilor nu ar fi ajuns să o întâlnească în întreaga lor carieră. Odată cu popularizarea fumatului de tutun de după război, a apărut practic o epidemie de cancer la plămâni.

5

În prezent, dintre oamenii care au fumat la un moment dat orice formă de tutun, aproape unul din zece se va îmbolnăvi de cancer la plămâni. Unul din şase oameni care fumează tutun în mod curent, se va îmbolnăvi de cancer la plămâni. Pentru comparaţie, pentru nefumători, doar unul din 75 oameni se va îmbolnăvi de cancer la plămâni.

Apariţia impotenţei este cu aproape 85 la sută mai mare la fumători decât la nefumători, fiind o cauză majoră pentru problemele cu erecţia. Fumatul cauzează impotenţa pentru că duce la îngustarea arterelor sanguine.

SEDENTARISMUL

Sedentarismul este un fenomen din ce in ce mai prezent intr-o societate in care progresul tehnologic a devenit un mod de a ne cauta un anumit confort personal, din nefericire in detrimentul sanatatii noastre. Astfel numarul afectiunilor provocate de sedentarism a crescut in ultima vreme intr-un mod alarmant, ceea ce ne determina sa tragem un semnal de alarma asupra riscurilor la care ne expunem.

Ce este sedentarismul? Este definit ca absenta sau diminuarea considerabila a activitatii fizice. In realitate, acest concept nu este asociat neaparat cu lipsa unei activitati sportive. Din punctul de vedere al Medicinei Moderne, o persoana sedentara este cea care pierde foarte putine calorii pe saptamana prin intermediul acivitatii zilnice. Dupa un studiu facut cu cativa fosti studenti ai Universitatii Harvard sedentarismul se stabileste in functie de cat de activa este o persoana. Pentru a nu fi considerat sedentar, trebuie sa pierzi cel putin 2200 calorii pe saptamana prin efort fizic.

Consecintele sedentarismului O viata sedentara determina aparitia unor tulburari la nivelul sistemelor functionale. Aparatul locomotor, alte organe si sisteme solicitate intra, in timpul diferitelor tipuri de activitati fizice, intr-un proces de regresie functionala. Acesta este caracaterizat la nivel muscular printr-un fenomen asociat cu atrofierea fibrelor musculare, cu pierderea flexibilitatii articulare, dar si prin deteriorarea functionala a anumitor organe.

Afectiunile asociate cu sedentarismul Sedentarsimul se afla la originea anumitor tulbrari cum ar fi hipertenesiune arteriala, diabet, obezitate, anxietate, cresterea nivelului de colesterol, infarct miocardic. Acestea sunt doar cateva pericole la care ne expunem.

Cum combatem sedentarismul? Pentru a atinge acel minimum saptamanal de activitate fizica poti alege sa mergi pe jos, sa alergi, sa practici sporturi precum inotul sau gimnastica. Acestea sunt cateva din activitatile pe care le poti intreprinde. De asemenea, daca sunt realizate cu intensitate moderata, timp de 40-60 de minute de 3-5 ori pe saptamana, vei reusi sa-ti mentii sanatatea la cote maxime. Alte solutii, in afara de sport ar fi adoptarea unui stil de viata cat mai activ. De cele mai multe ori, alternativele sunt chiar la indemana noastra. De noi depinde cat de bine ne folosim de ele: astfel putem alege sa urcam scarile in loc de a utiliza liftul, sa mergem cat mai mult pe jos, in loc de a utiliza mijloacele de transport sau sa ne plimbam in aer liber. Studiile stiintifice arata ca 30 de minute de exercitii fizice practicate zilnic, sunt suficiente pentru a activa pierderile calorice necesare prevenirii afectiunilor determinate de sedentarism, dar si pentru imbunatatirea calitatii stilului nostru de viata.

EXAMENUL MEDICAL PERIODIC

 Un examen general anual ce include: -vizita medicala efectuata de medic specialitate medicina generala; -analize (hemograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, examen urina); -un EKG computerizat; -tensiune arteriala; -proba respiratorie computerizata (spirometrie).

CURS NR . 3 -ÎNŢELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS

DEFINIREA TRATAMENTULUI În timp ce stiinta oferă remedii noi, iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburări, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate aceste interventii se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului. Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic în tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. În Grecia antica, Hipocrate a observat ca pacientii îi pot impiedica

6

propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru prima oara în istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 24 de secole, problema persista. Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea şi recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre  factorii importanti în procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul în care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincidecu indicatia medicului (mai general - masura în care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).

REFUZUL TRATAMENTULUI  Nu există inca o definitie general acceptata în ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome. O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de faptconsumate, ca 40-50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate şi ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice. Experienta cu pacienti suferind de DZ (diabet zaharat), insuficienta renala, TBC şi HTA arata ca aderenta la tratament e în jurul a 40-60%, iar nivelul compliantei – complianta inseamna - adeziune a bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării sale de sănătate), nu este legat direct de severitatea afectiunii. Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din cabinetul medical şi nu îi amintesc ce li s-a spus şi ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental în succesul sau esecul final al oricarui tratament, deoarece este o conditie necesara (desigur nu- i suficienta) pentru succesul terapeutic. Refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematura şi nu în ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) şi riscuri substantiale ale tratamentului. Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient, a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament şi de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului şi tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut, decat pentru cel de scurta durata.

EŞECUL ADERENŢEI TERAPEUTICE Poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program,imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor) şi intentionali (se simte mai bine i crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori în literatura de specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului. Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea în necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci i cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe.

Exista mai multe situatii în care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare în acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata secorecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns, de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa îi ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor  creste adesea complianta. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice.Oamenii care cred în eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici în aceasta privinta (prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului şi motivul  precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta. Un studiu controlat nu a observat insa diferente semnificative intre pacientii cu tulburari somatice şi cei cu tulburari psihiatrice. Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacienti, numarul pilulelor şi regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor şi acesti pacienti pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur şi simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate în memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare. Insatisfactia pacientilor îşi avea originea în diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale şi a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate decompetenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.). Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolilor şi a regimului de tratament şi a proceselor implicate în acest tratament.

MEMORAREA INFORMAŢIILOR OFERITE DE MEDIC ÎNPROCESUL TERAPEUTIC

7

Chiar daca pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie şi o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienti nu îi amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului. Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta şi frecventa  afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem în principal primul lucru care ni se spune). Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul, ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente si impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresul din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui şi ceilalti nu îi vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea în cazul unor pacienti non- aderenti şi o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata de pacient şi particulara fata de trat. medicamentos. Starea de sanatate şi efectele secundare reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice. Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare îi pot suspenda și administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemeneacei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti - stilul deviata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive. Chesney (1997 ) şi Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului în sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar şi influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.

CURS NR . 4 - PROCESUL DE INGRIJIRE LA PACIENTII CU ANOREXIE, OBEZITATE

1. Anorexia este o tulburare a conduitei alimentare caracterizată printr-un refuz mai mult sau mai putin sistematic de a se hrăni, intervenind ca mod de răspuns la anumite conflicte psihice.Anorexia este o boală care îi face simită prezena mai ales în randul adolescenilor şi al femeilor triste şi singure. Definită sub forma unor tulburări de alimentaie din punctul de vedere al medicinei generale, sau a unor tulburări dismorfice din punctul de vedere al unui psiholog, această boală necesită o mare voină din partea bolnavului dornic să se vindece.  Anorexia implică întotdeauna refuzul individului de a menine o greutate corporală rezonabilă. Sunt descrise două subtipuri de anorexie: anorexia în care aportul alimentar este restrictionat şi anorexia caracterizata prin episoade recurente de alimentare necontrolata şi evacuarea coninutului intestinal prin  purgative.Sistemele afectate de anorexie sunt: -cardiovascular, -endocrin/metabolic, -gastrointestinal, -nervos, -reproducator. Vârsta predominantă la care se manifesta anorexia este adolescena. Anorexia debuteaza insidios. Printre primele semne de anorexie se numara: amenoreea, pacientul neaga existenta problemei şi se considera supraponderal chiar în prezenta starii de emaciere, preocuparea excesiva pentru dimensiunile corpului i controlul greutatii. Se poate observa un ritual al alimentarii, pregatirea alimentelor în mod elaborat. Pot aparea fracturi cauzate de efortul fizic prelungit, pierderea interesului sexual, izolare sociala, tegumente deshidratate, cu fisuri i rarirea parului la nivelul scalpului.

Se opreste cresterea, scade sensibilitatea la durere, apare hipotensiunea şi bradicardia, pacientul poate avea stari de hipotermie i intoleranta la frig. Sunt frecvente edemele periferice, de tip casectic, alterarea cognitiva şi constipatia.

INGRIJIREA ADECVATA A PACIENTILOR SUFERINZI DE ANOREXIE Implica spitalizare daca greutatea este sub 75% din valoarea normala corespunzatoare varstei şi inaltimii, daca exista hipotensiune ortostatica marcata, bradicardie cu mai putin de 40 de batai pe minut, temperatura centrala sub 37 C sau daca pacientul are tendinta la suicid. Scopul initial este restabilirea greutatii corpului. Conditii asociate cu anorexia : depresie majora sau distimie, fobie sociala, tulburare obsesiv-compulsiva, abuzuri de substante, personalitate evitanta.Anorexicii de obicei necesita continuarea tratamentului pentru luni sau ani i efectuarea de controale repetate la medic pentru o evaluare psihiatrica i pentru verificarea greutatii. Suplimentar  acesti pacienti trebuie sa invete sa-si cunoasca boala, sa evite recurenta simptomele i sa gaseasca diferite modalitati de a controla stresul. Anorexia este o boala de termen lung (cronică). Aproximativ 40% se vindeca, 30 % îşi   imbunatesc starea de sanatate ş i 30 % vor avea probleme legate de anorexie de-a lungul intregii vieti. Persoanele anorexice tinere care incep tratamenutul precoce au o evolutie buna de obicei. Aproximativ   jumătate din cei cu anorexie vor dezvolta

8

comportamente de culpabilitate - dezvinovăire asociate   bulimiei nervoase. Pacientii care prezinta şi alte afectiuni psihice asociate anorexiei, ca de exemplu depresia sau tulburarea obsesiv compulsiva, de obicei necesita un tratament mai indelungat decat persoanele care sufera doar de anorexie.

CE ÎNSEAMNĂ PERCEPŢIE DISMORFICĂ?Dismorfic înseamnă că te vezi altfel decâ talţii.

Morfos înseamnă înneregulă, complicat, dificil  altfel decât e normal. În general, tulburarile dismorfice presupun o preocupare excesivă pentru propriile aparene, consumarea unui timp excesiv pentru acest lucru, un continuu distres psihologic şi o înrăutăire a relaţiilor sociale, ocupationale sau alte arii de functionare.  Acea persoana se vede altfel decat o vad ceilalti şi sufera un stres uneori insuportabil, dat de faptul ca nu se poate accepta asa cum se percepe. Anorexicele, de exemplu, îi percep foarte diferit propriul corp, ca fiind mai gras, mai deformat decat în realitate. în cazul în care o anorexica este pusa sa se deseneze pe o coala de hartie, de obiceiimaginea schitata arata cu totul altfel fata de cum arata respectiva persoana în realitate.

CAUZELE ANOREXIEINu sunt pe deplin intelese. Se poate dezvolta printr-o combinatie de factori declansatori: biologici,

psihologici i sociali. Chiar daca nu s-a demonstrat, persoanele cu anorexie prezinta un nivel crescut de serotonina,

unneurotransmitator, care poate duce la aparitia unor manifestari comportamentele anorexice ca şi retragerea sociala şi reducerea apetitului alimentar. Nu este clar daca cel mai mare nivel al serotonine este prezent inainte sau dupa debutul infometarii. Studii recente au demonstrat ca prezinta un risc crescut de a dezvolta anorexie persoanele care auîn familie un membru cu aceasta afectiune (parinte, sora sau fratele). Totusi, implicatia genetica reprezinta doar o mica pondere a cauzei. Alti factori includ cateva trasaturi de personalitate precum şi  presiunile sociale şi culturale.Evenimentele stresante din viata ca i mutatul, divortul, decesul unei persoane dragi, pot declansa anorexia.

SIMPTOMELE ANOREXIEI

Simptomele frecvente şi actiunile corelate cu anorexia includ:- frica intensa de a castiga în greutate- restrictia consumului de alimente sau al unor anumite tipuri de alimente care contin orice felde grasime-greutate mai mica decat 85% din greutatea standard corespunzatoare inaltimii, (la un copilsau adolescent, pierderea sau necastigarea în greutate în timpul perioadei de cresterereprezinta un motiv de ingrijorare)- aprecierea propriului corp ca şi   supraponderal , în ciuda faptului ca pacientul are o greutate sublimita standard (aceasta tulburare poarta denumirea de imagine distorsionata a corpului)- un program de exercitii istovitor -ascunderea alimentelor şi eviarea abordarii subiectelor legate de tulburarile de alimentatie sau pierdere în greutate- unele persoane anorexice îi provoaca voma sau utilizeaza laxative sau diuretice pentru a pierde în greutate.- distrugerea smaltului dentar este cel mai frecvent simptom care se dezvolta ca urmare a episoadelor repetate de voma .

Semnele obisnuite ale malnutritie cuprind:- greutate mica a corpului- constipatia   si golirea incetinita a stomacului - păr fragil şi unghii friabile- sâni micsorati-oprirea menstruatiei sau perioade lungi de amenoree - senzatia de frig, cu o temperatura a corpului mai scazuta decat în mod normal- presiune sanguina scazuta- bradicardie, mai putin decat 60 de batai pe minut- diminuarea sensibilitatii nociceptive (perceptiei durerii)-colorarea violacee a pielii de la nivelul extremitatilor (bratelor i picioarelor) datorita circulatiei ineficiente- edem ela nivelul mainilor i picioarelor - piele de culoare galben-portocalie, în special la nivelul palmelor i mainilor.

MECANISM FIZIOPATOGENETIC Anorexia adesea debuteaza cu inceperea unei diete normale în scopul de a pierde cateva kilograme dar aceasta dieta este depasita cand persoana devine obsedata de dieta i îi limiteaza aportulde alimente mai mult decat este sanatos. Cu timpul, persoana îi restrictioneaza cantitatea i tipurile dealimente. Restrictia de alimente nu se limiteaza de obicei numai la dieta ci i la nevoia de a controla  ceva în viata; aceste persoane gasind un sens al puterii cand îi controleaza setea i foamea. Anorexicii  devin retrasi social i îi perd interesul pentru lumea din exterior. Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari comportamentale irationale, ca si: -impunerea de reguli alimentare – de exemplu, eliminarea produselor de consum zilnic sau carnea, deoarece acestea contin multe calorii

9

- creearea de ritualuri alimentare – mestecarea alimentelor de cateva ori-dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare – teama de a castiga în greutate daca alimentul seconsuma în intregime-pierderea senzatiei de foame- efectuarea de exercitii în mod excesiv, pana în momentul producerii de leziuni- administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei datorita fricii de a castiga în greutate-infometarea   si malnutritia asociate anorexiei în mod obisnuit cauzeaza complicatii ca şi  osteoporoza sau aritmiile cardiace. Deseori, alte afectiuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu depresia,ingreunand tratamentul.

Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai bun prognostic de recuperare. Cu cat o persoana prezinta un comportament alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o perspectiva sanatoasa a nutritiei. Din moment ce exista o negare puternica a problemei şi deseori este observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima persoana care apeleaza la tratament de specialitate pentru persoana anorexica. Persoana care sufera de anorexie este de obicei examinata de medic pentru alte simpome corelate cu anorexia.

Acestea pot include:-fatigabilitatea şi apatia (lipsa de energie) -dureri abdominale i cateodata constipatie-amenoree-episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca i le provoaca)-simptome ale depresiei   - dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate excesiv sau dezechilibrul hidroelectrolitic).

FACTORI DE RISCO persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta:- istoric de tulburari alimentare în randul rudelor de gradul I ca i mama, sora i în mod special în cazul gemenilor – diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul i parerea proasta despre sine- diferite presiuni culturale i sociale, în mod particular conflictele în familie-antecedent de abuz sexual   sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor dezvolta tulburari de alimentare). Parintele poate avea motive de ingrijorare daca: -copilul îi exprima preocuparea legata de greutate la o varsta frageda- o adolescenta care este supraponderala primeste complimente pe masura ce incepe sa piardaîn greutate.

TRATAMENT INIŢIAL Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a restabili o greutate normala şi un comportament alimentar adecvat şi de a trata afectiunile somatice şi psihice asociate cu malnutritia. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sauelimina tulburarile de alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentulobsesiv compulsiv (tulburare anxioasa caracterizata prin repetarea gandurilor ş i imaginilor  în mintea pacientului cu comportamente repetitive ulterioare) acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o problema i sa-si imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor, de obicei prin terapie individuala sau de familie. Aceasta implica tratarea afectiunilor medicale determinate de anorexie, ca deshidratarea, dezechilibrul hidroelectrolitic sau afectiunile cardiace. Uneori, fluidele şi alimentele sunt administrate printr-un tub plasat în stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos), refacerea statusului nutritional – obiectivul tratamentului este de a castiga în greutate cu grija şi treptat, cunoscand cand este prezenta senzatia de foame sau satietate şi invatand cum sa se alimenteze sanatos ingrijirea afectiva şi dezvoltarea increderii în medic reprezinta o parte importanta arecuperarii care poate include:- invatarea de noi comportamente alimentare- invatarea controlului afectiv- dezvoltarea increderii în persoanele care acorda ajutor.

TRATAMENT MEDICAMENTOSAntidepresivele (ca şI fluoxetine) pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera şi de depresie sau alta

tulburare de anxietate, ca şi tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca inhibitorul selectiv al serotoninei fluoxetine (de exemplu, Prozac) poate reduce incidenta recidivelor anorexiei. Persoanele cu anorexie care utilizeaza şi alte medicamente pentru alte afectiuni necesita o monitorizare stricta şi sa fie examinate în mod periodic de catre medic. Aceste persoane necesita verificarea ritmului cardiac, temperaturii şi presiunii sanguine. Trebuie efectuate acestor persoane şi  teste sanguine  pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia şi greutatea  foarte mica pot modifica eficienta medicamentelor. Este foarte important avizarea pacientilor , familiiei si persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa supravegheze indeaproape adultii si copii care folosesc antidepresive din cauza posibilitatii de suicid.

Nu se recomanda oprirea şi administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a persoanelor care utilizeaza acest tip de medicamente si daca apar motive de ingrijire si sa apeleze la medic.

2. OBEZITATEA

10

Obezitate este o stare patologică- din grupulbolilor de nutriie sau fiziologică cu potential patologic, care se referă la persoanele suprapoderale, (greutatea corporală raportată la înălime).  Domeniul medical care se ocupă de obezitate se numete „bariatrie”.  În secolul XXI se vorbeşte tot mai des despre obezitate ca despre o epidemie a civilizaiei moderne. Statisticile internaionale indica, pentru prima data, ca bezitatea face mai multe victime decât fumatul. Obezitatea reprezinta o problema cu care copiii se confrunta din ce în ce mai des. În ultima vreme, pe lânga eforturile educationale ale parintilor de a-i înva pe aceştia cum sa  manânce sntos şi sa faca mişcare în mod regulat, copiii au început s fie tratai de obezitate ca şi adulii. Aceste tratamente includ medicamente ce controlează greutatea, dar şi chirurgia de tip bypass gastrica. Ca şi adultilor, nici copiilor nu le este deloc uşor sau comod sa scada în greutate şi astfel mare parte din copiii obezi se transform în aduli obezi. Obezitatea este una dintre cele mai grave probleme de sanatate cu care se confrunt umanitatea, în unele dintre tari ea fiind chiar a doua cauza a mortalitii. Conform studiilor recente, în România rata obezitaii este de 25%, iar 50% dintre români sunt supraponderali. Obezitatea este o boala cronica ce are la baza numeroşi factori, ea însaşi  reprezentând un factor de risc major pentru sanatate, producând boli de inima,creşterea presiunii sângelui, diabetul şi cancerul. Obezitatea reprezint a doua cauza de mortalitate dupa consumul de tutun.Un element important al strategiei de prevenie a guvernului britanic îl constituie reducerea deceselor prin îmbunatatirea dietei şi nutriiei. În Anglia s-a introdus un nou program: “5 a day target= 5 pieces of vegetables or fruits”.

CLASIFICAREAObezitatea poate fi:- simplă- prin ingerare calorică excesivă si o activitate normală sau slab deteriorată și  (obezitatea „sumo”);- morbida - limitează activitatea normală, respiraia, circulaia sangvină si impune pacientului perioade îndelungate de odihnă în urma unor exerciii uoare - hipotalamica .

DIAGNOSTIC Există diferite criterii diferite de apreciere s i determinare a obezităii:

Indexul BrocaAcesta este un raport dintre înălimea persoanei exprimată în centimetri minus 100 de centimetris i greutatea în kilograme. In a doua jumătate a secolului XX se considera indicele ideal-pentru bărbati - 0,9 si-pentru femei - 0,8

Indexul Corp-Greutate Se calculează după formula de mai jos, tinându-se cont de vârstă  m= greutate în kg; l = înăltime în metri:- subponderal 4 – 17,9- normal – 18 – 24,9- predispozitie – 25-29,9- obezitate de gradul I – 30-34,9.- obezitate de gradul II – 35 – 35,9- obezitate de gradul III - > 40 Această metodă fiind controversată, considerându-se că trebuie tinut cont si de locul geografic.

DIAGNOSTICUL DIFERENIALÎn diagnosticarea obezităii trebuesc eliminate:-Graviditatea.- S/P (status post) tratament cu corticoizi.-Boli de excretie (insuficientă renală).-Boli cardio-limfo-vasculare (ascita)-Boli parazitare-Boli endocrine.-Sindromul Cushing.-Cresteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc.- Sindromul Pickwick - o formă de obezitate care este asociată si cu o anumită stare de retardare intelectuală.

CAUZELE PRINCIPALE ALE OBEZITII-Dietă neechilibrată, bogată în carbohidrate (dulciuri si grăsimi), în disproportie cu  necesităile energetice ale organismului:ca urmare a unei educatii defectuoase, a sistării bruste a unei activităi fizice intensive si prelungite în timp, în sportul japonez sumo, unde supraponderea avantajează sportivii, care se îngraă în  mod intenionat.-Lipsa de micare, de efort fizic comparativ - în timp - cu potentialul energetic al hranei.-Tulburări de nutritie, ca rezultat al unor psihopatologii (depresiune psihică, tulburări de comportament) ca de exemplu, patima sau mania de a mânca ( bulimia.

11

-Disfuncii hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.). -Factori genetici (ereditari - s-a descoperit genul de obezitate la sobolani).-Tulburări metabolice (sindromul metabolic, care este adesea un rezultat si nu o cauză a obezităii)

TRATAMENT O slăbire drastică stresează organismul, handicapează si provoacă metabolismul si are sanse minime de reusită în timp. Deoarece factorul psihologic este dominant, tratamentul obezului - si nu a obezităii! - trebuie ales si coordonat, împreună cu pacientul, de un grup de trei specialiti – medic curant, psiholog si nutriionist - care vor lua în consideraie:1) Determinarea corectă a cauzelor. Un tratament fixat pe alterarea echilibrului caloric care ocultează cauzele este sortit esecului.2)Reeducarea pacientului spre o nutritie corectă si o activitate consumatoare de  energie (micare, sport)3)Diete hipocalorice.4)Intervenii invazive - care dau rezultate imediate, spectaculare dar cu periclitate inalta.

PREVENIRE Obinuirea cu o alimentatie echilibrată si sănătoasă completată cu activarea organismului (sport) începând cu primul an de viată. Consumul de dulciuri si de alcool sunt obiceiuri proaste si nu sunt necesităţi ale organismului. Este interzis să educăm copiii că bomboana, ciocolata, prăjitura sunt o compensatie, un premiu de bună purtare sau de cumpărare a  simpatiei unui copil - cu timpul, el va continua să se auto compenseze cu dulciuri si/sau cu paharul fată de succesele sau insuccesele vietii. Educatia spre o nutritie corectă, sănătoasă, completată cu o activitate fizică moderată la toate vârstele. Depistarea din timp si tratarea cauzelor tratabile ale obezităii (hipotiroidismul etc.).

Curs 5 - IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC DE ACCIDENTAREŞI DE ÎMBOLNĂVIRE PROFESIONALĂ

Indiferent că se aplică sau nu un management ştiinţific al securităţii şi sănătăţii în muncă, două operaţii

sunt strict necesare în activitatea preventivă:- identificarea şi evaluarea riscurilor . Importanţa lor este relevată şi de faptul că sunt statuate ca obligatorii

prin Normele generale de protecţie a muncii, iar răspunderea realizării lor este atribuită atât conducerii institutiei , cât şi personalului din cadrul compartimentelor de protecţie a muncii.

1. IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC ŞI A SUBSTRATULUI LOR CAUZAL

Identificarea factorilor de risc şi a substratului lor cauzal este o acţiune complexă, care necesită îmbinarea mai multor procedee, adaptate de fiecare dată condiţiilor respectivei institutiei.

În principiu, se procedează astfel:- se analizează vizual, prin studiu de caz, simulare etc., pentru fiecare loc de muncă , pe rând , toate

elementele sistemului de muncă aferent şi se stabilesc , pe această bază , ce deficienţe, abateri, caracteristici ş.a. ar putea conduce la accidente sau îmbolnăviri profesionale ;

- se efectuează determinări cu ajutorul metodelor şi mijloacelor specifice, în cazul factorilor comensurabili sub aspectul nivelului sau concentraţiei sau pentru care se pot realiza analize ale naturii elementelor componente ;

- se analizează starea de morbiditate sau diversele simptome care ar putea indica prezenţa unei afecţiuni datorate condiţiilor de muncă ;

- se identifică elementele depistate în listele prestabilite de factori de risc şi factori de substrat cauzal ;Ordinea de executare a acestor operaţii nu este predeterminată, dar trebuie parcurse toate pentru a se

obţine un rezultat corect. 1.1. Factorii de risc proprii executantului Studiile şi analizele efectuate privind fenomenul de accidentare şi îmbolnăvire profesională au relevat

incidenţa majoră a factorilor de risc proprii executantului. În raport cu factorii de risc obiectivi, cu excepţia unor cazuri reduse ca număr( calamităţi naturale, de

exemplu), factorii subiectivi – proprii executantului - se situează şi la originea acestora , deoarece omul este elaboratorul şi totodată cel care verifică şi poate interveni asupra celorlalte elemente ale sistemului de muncă: mijloacele de producţie, mediul şi sarcina de muncă.

Comportamentul normal presupune două componente:- evitarea riscurilor prin respectarea prescripţiilor tehnice şi a reglemen-tărilor privind securitatea şi

sănătatea în muncă referitoare la modul în care trebuie îndeplinită sarcina ;- neutralizarea situaţiilor de risc create, ceea ce implică sesizarea rapidă a acestora ( chiar anticiparea lor ),

a elementelor critice , prelucrarea rapidă a informaţiilor, decizia şi execuţia ei prompte şi rapide.Comportamentul inadecvat sub aspectul securităţii şi sănătăţii în muncă se manifestă prin conduite

nesigure sau necorespunzătoare situaţiilor obişnuite sau neobişnuite de muncă. Altfel spus, el reprezintă abaterea

12

executantului de la modul ideal de îndeplinire a celor patru secvenţe ale activităţii prin care se realizează sarcina de muncă , abatere care poate consta într-o omisiune sau o acţiune greşită.

În consecinţă , factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii executantului se pot subsuma unei erori la nivelul verigilor de bază ale activităţii de muncă: erori de recepţie, prelucrare şi interpretare a informaţiei; erori de decizie; erori de execuţie; erori de autoreglaj.

1.2. Factorii de risc proprii sarcinii de muncăSarcina de muncă se încadrează printre noţiunile cu ajutorul cărora se defineşte orice activitate de muncă:

funcţii, sarcini, activitate, operaţii, procese, comportament, cerinţe etc. Dintre acestea, funcţiile care constituie unităţi majore ale muncii , pot cuprinde una sau mai multe sarcini şi sunt foarte variate , corespunzător scopului proceselor de muncă.

Funcţia implică responsabilitatea în raport cu scopurile sistemului, are o anumită frecvenţă în ciclul de muncă , include sarcini şi operaţii care cer cunoştinţe , deprinderi specifice , realizează unul sau mai multe scopuri prin folosirea unor metode , procedee , strategii şi , chiar în cadrul unor cerinţe de viteză, precizie, cantitate, calitate etc.

1.3. Factorii de risc proprii mijloacelor de producţieDupă natura acţiunii lor, factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii mijloacelor de

producţie se pot împărţi în trei categorii: de natură fizică , chimică şi biologică .► Factori de risc de natură fizică. În această categorie sunt incluşi factorii de natură mecanică şi cei de

natură termică.♦ Factorii de natură mecanică sunt reprezentaţi de :∗Mişcările periculoase. Statisticile arată că cele mai multe accidente de muncă având cauze de natură

obiectivă se datorează organelor în mişcare ale maşinilor. În funcţie de rolul lor în cadrul procesului de muncă , mişcările maşinilor, ale mecanismelor, organelor de maşini, pieselor etc. pot fi:

funcţionale : nefuncţionale : ∗Suprafeţele sau contururile periculoase. Prin natura şi forma lor acestea pot fi înţepătoare , tăioase ,

alunecoase, abrazive, adezive. Prin contactul dintre executant şi diversele părţi ale mijloacelor de producţie sau obiectelor muncii care prezintă asemenea caracteristici se pot produce vătămări cauzate de alunecare şi cădere ( fracturi , luxaţii ) , tăiere , înţepare etc.

∗Utilajele sub presiune sau vid. Acestea pot genera în cazul supra-presiunii explozii , iar în cazul lucrului în vid implozii.

Principalele utilaje şi instalaţii care lucrează sub presiune sunt compresoarele , autoclavele şi recipientele butelie de gaze comprimate.

Pericolul de explozie , în cazul recipientelor butelie sub presiune , este deosebit de mare la temperaturi ridicate ( în cazul amplasării acestora în apropierea unor surse de căldură). De asemenea, dacă în recipientele sub presiune se depozitează substanţe puternic corosive , există riscul producerii unor neetanşeităţi care pot conduce la explozii.

∗Vibraţiile excesive ale sculelor, utilajelor, instalaţiilor, clădirilor etc.Un sistem material scos din poziţia de echilibru , prin aplicarea sau suprimarea unei forţe , începe să se

mişte. Dacă mişcarea sistemului faţă de starea de referinţă este alternativă , aceasta se numeşte vibraţie sau oscilaţie.

► Factorii de risc de natură chimică . În funcţie de proprietăţile chimice datorită cărora diverse substanţe utilizate în procesul de muncă devin surse generatoare de accidente şi îmbolnăviri profesionale , distingem în principal substanţele toxice , caustice, inflamabile , explozive , cancerigene .

∗Substanţele toxice. Acestea sunt cele care , pătrunzând în organism , au o acţiune dăunătoare , perturbând funcţiile acestuia şi provocând intoxicaţii acute sau cronice.

Intoxicaţia acută are loc atunci când substanţa toxică pătrunde în organism în cantitate mare şi într-un interval scurt de timp , generând tulburări intense şi imediate ; în situaţia contrară – cantităţi mici în interval mare de timp – apare intoxicaţia cronică.

Substanţele toxice pot pătrunde în organism pe cale respiratorie ( inhalare ) , prin piele ( cutanat ) sau prin tubul digestiv ( ingerare ) .

Pătrunderea toxicelor pe cale respiratorie este cazul cel mai frecvent în industrie (circa 90 % din intoxicaţii) şi are consecinţele cele mai grave, deoarece absorbirea acestora la nivel celular şi molecular se face mai rapid. Ca stare de agregare fizică , asemenea substanţe se regăsesc sub formă de gaze , vapori , fum , ceaţă , aerosoli sau praf.

Pătrunderea toxicelor prin piele are loc , în special , în cazul substanţelor toxice lichide ( benzină , toluen , xilen , derivaţi halogenaţi ai metanului şi benzenului etc. ) .

Ingerarea substanţelor toxice este mai rar întâlnită, fiind posibilă numai din neglijenţă .Riscul specific de accidentare şi îmbolnăvire profesională în cazul mijloacelor de producţie este de

pătrundere a toxicelor prin piele Acţiunea toxicelor asupra organismului poate fi locală , numai asupra anumitor organe ( de exemplu , benzenul acţionează asupra sistemului nervos central ) sau generală , când afectează toate ţesuturile şi organele ( de exemplu, acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat ). Nu se poate face însă o delimitare precisă după criteriul tipului de acţiune, deoarece majoritatea substanţelor toxice au, în acelaşi timp, şi o acţiune generală şi una locală asupra organismului.

13

∗Substanţele caustice. Acestea sunt substanţe care , în contact cu organis-mul, provoacă arsuri. Arsurile chimice constituie accidente şi se caracterizează prin leziuni organice de intensitate diferită , în funcţie de natura , concentraţia şi durata contactului cu substanţa caustică.

∗Substanţele inflamabile. Inflamarea este o ardere de scurtă durată a amestecului de vapori ai unui lichid combustibil cu oxigenul din aer şi se produce în urma creşterii locale a temperaturii datorită unei surse externe de căldură. Noţiunea de inflamare este legată , deci , numai de lichidele combustibile , spre deosebire de aprindere , care este comună tuturor substanţelor combustibile , indiferent de starea de agregare .

∗Substanţe explozive. Exploziile de natură chimică sunt rezultatul unei reacţii chimice foarte rapide , când într-un timp foarte scurt rezultă produşi noi , cu degajare de căldură.

∗Substanţele cancerigene sunt cele care generează tumori maligne , caracterizate printr-o înmulţire excesivă a ţesuturilor unor organe . În numeroase legislaţii naţionale se interzice complet utilizarea industrială a unor astfel de substanţe , al căror effect este sigur cancerigen.

► Factori de risc de natură biologică . În mod deosebit în industria farmaceutică , în laboratoarele de analize medicale , ca şi în cercetarea medicală obiectul muncii îl constituie culturi sau preparate cu microorganisme generatoare de maladii infecţioase : bacterii , virusuri , spirochete , ciuperci , protozoare.

De asemenea, există procese de muncă unde se lucrează cu plante periculoase ( de exemplu , ciuperci otrăvitoare ) , precum şi cu animale periculoase ( şerpi veninoşi etc.), care pot provoca accidente şi / sau intoxicaţii acute profesionale , decese , răniri, înţepături etc.

4. Factorii de risc proprii mediului de muncăMediul de muncă este cea de a patra componentă a sistemului de muncă şi include , pe de o parte , mediul

fizic ambiant ( condiţiile de microclimat , iluminat , zgomot , vibraţii , radiaţii , noxe chimice , presiunea mediului , factori biologici etc.) , iar pe de altă parte, mediul social ( relaţiile , atitudinile , interacţiunile , modurile de comportament etc. ). Influenţa condiţiilor de mediu asupra celorlalte elemente poate să fie considerabilă ; mai ales asupra executantului pot produce atât efecte fiziologice , cât şi psihologice , sub formă de vătămări sau stări patologice Factorii de risc proprii mediului fizic de muncă se clasifică după cum urmează :

♦ Factori de risc de natură fizică. Această primă grupă de factori include mai multe subgrupe , dintre care amintim :

Microclimatul locului de muncă cuprinde : temperatura excesivă a aerului ( ridicată / scăzută ) ; umiditatea necorespunzătoare a aerului ( ridicată / scăzută) ; viteza mare a curenţilor de aer .

Factorii de microclimat acţionează asupra mijloacelor de producţie , caz în care îndeplinesc rolul de factori de risc indirecţi şi asupra executantului ca factori direcţi.

Temperatura mediului ambiant determină fenomenul de termoreglare a organismului , care are drept rol menţinerea stării de echilibru termic al acestuia.

Umiditatea relativă a aerului poate afecta direct organismul uman. Scăderea acesteia sub 30% produce uscarea mucoaselor oculare şi respiratorii. Munca în aer uscat sporeşte riscul de îmbolnăvire , din cauza scăderii capacităţii de apărare a organismului faţă de flora microbiană din aer.

Creşterea umidităţii relative peste 70% devine dăunătoare prin împiedicarea eliminării normale a transpiraţiei , perturbând procesul de termoreglare.Iluminatul necorespunzător. Cercetările experimentale au demonstrat că 80% din solicitarea nervoasă umană se poate atribui excitaţiilor optice.

Radiaţiile de înaltă frecvenţă reprezintă partea din spectrul radiaţiilor electromagnetice care corespunde undelor radio de la câţiva kilometri la 50 cm.

Radiaţiile infraroşii cu lungimea de undă peste 25 µ sunt nepericuloase pentru organism , având o intensitate mică şi fiind practic absorbite de aer.

Acţiunea biologică a radiaţiilor infraroşii se manifestă prin efecte locale asupra epidermei şi mucoaselor expuse , precum şi prin efecte generale asupra întregului organismRadiaţiile ultraviolete – acţiunea cea mai puternică asupra organismului o prezintă radiaţiile cu lungimi de undă scurte ( 2000 – 2800 Å ).

Radiaţiile cu lungimi de undă între 2800 şi 3150 Å influenţează tegumentele , iar peste 3150 Å acţiunea biologică este foarte slabă.

În cazul unor expuneri masive , radiaţiile ultraviolete pot să producă arsuri la nivelul pielii şi mucoaselor mergând până la gradul II , iar la doze foarte mari de ultraviolete are loc o degenerescenţă a ţesuturilor.

La nivelul ochilor, expunerea excesivă la radiaţii ultraviolete conduce la apariţia unor leziuni acute ale conjunctivelor sau corneei , cunoscute sub denumirea de electro- sau fotooftalmie.

Radiaţiiile laser – laserul ( “ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ” ) este o sursă de lumină coerentă , ale cărei unde sunt în acord de fază între ele.

♦ Factori de risc de natură chimică . În categoria factorilor de muncă de natură chimică proprii mediului de muncă sunt incluse:

- gazele, vaporii, aerosolii toxici ;- gazele, vaporii, aerosolii caustici ;- pulberile în suspensie în aer , gazele sau vaporii inflamabili ;- pulberile în suspensie în aer , gazele sau vaporii explozivi ;- pulberile pneumoconiogeneS-a constatat că o parte dintre ele pot provoca transformări pulmonare , numite generic “ pneumoconioze”.

Pulberile generatoare de pneumoconioze sunt numeroase , atât de natură minerală , cât şi vegetală : pulberi cu conţinut de bioxid de siliciu, azbest , silicaţi naturali , cărbune , unele metale ( beriliu , aluminiu , carburile metalelor dure ) , fibrele de lână , de bumbac etc.

14

♦ Factori de risc de natură biologică. În cazul în care în procesul de muncă se utilizează microorganisme, acestea pot să ajungă în suspensie în aer, provocând afecţiuni pulmonare: infecţii, alergii etc., generate de bacterii, virusuri, richeţii, spirochete, ciuperci, protozoare.

♦ Caracterul special al mediului . În ultima categorie de factori de risc proprii mediului fizic de muncă se încadrează caracterul special al acestuia în anumite procese de muncă : subteran , acvatic , subacvatic , mlăştinos , aerian , cosmic.

Reprezentând un mediu care nu este propriu existenţei omului , va produce suprasolicitarea psihică a executantului , tradusă prin oboseală exce-sivă , manifestări depresive etc., mergând până la psihoze de claustrofobie , fotofobie ş.a.

♦ Factorii de risc proprii mediului social de muncă reprezintă o altă componentă a mediului de muncă. Între executant şi colectivitatea în cadrul căreia îşi desfăşoară activitatea se creează legături , dependenţe

şi interferenţe care variază în funcţie de nivelul integrării în colectiv şi care exercită o influenţă determinantă asupra comportamentului său.

Factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii mediului social de muncă sunt de natura relaţiilor interumane.

CURS 6- OBSERVATIA CLINICĂ

Observatia reprezintă, după cum arăta Claude Bernard, una din etapele cele mai importante ale cercetării stiintifice. De obicei, cercetătorul face mai întâi o observatie, adică observă ceva. Apoi emite o ipoteză si apoi, dacă poate, îsi verifică ipoteza printr-un experiment. Si nu trebuie uitat că, datorită variabilitătii si complexitătii fenomenelor, practica medicală este, de fapt, o cercetare stiintifică aplicativă. Adică pacientii se deosebesc foarte mult între ei si ceea ce este valabil la un pacient nu este neapărat valabil si la alt pacient. De aceea, după cum am arătat în repetate rânduri, desi prin descoperirea legilor general valabile stiinta este a generalului, medicina este o stiintă a individualului.

De aceea, medicul practician trebuie să efectueze o observatie foarte atentă a pacientului,să descopere particularitătile sale, să emită o ipoteză de diagnostic pe care să o verifice, desigur, nu prin experiment, ci prin investigatii clinice si paraclinice corespunzătoare.

Observatia face parte din comportamentul orientat al fiintei umane, care solicitat de foarte multe informatii din toate părtile, îsi îndreaptă atentia spre anumite surse de informatii care îi atrage în mod deosebit atentia. Observatia este, în acelasi timp, un mijloc de apărare, dar si mijloc de recunoastere a valorii sursei respective. De aceea, medicul acordă o atentie deosebită pacientului si mai ales particularitătilor sale, care reprezintă o inepuizabilă sursă de informatii pentru diagnostic si tratament.

Observatia reprezintă forma cea mai elementară a cunoasterii, deoarece ea este foma cea mai simplă si mai directă a contactului cu lumea înconjurătoare. De aceea, la baza simtului clinic, despre care se vorbeste atât de mult în medicină, se află, de fapt, observatia atentă a bolnavului.

Observatia presupune un observator, care în cazul nostru este medicul, un obiect, sau mai bine zis, un subiect de observat, care in cazul nostru este reprezentat de bolnav, o clasă de fenomene, care în cazul nostru este reprezentată de patologia umană si, în sfârsit, niste cunostinte anterioare privind fenomenele respective, care în cazul nostru sunt reprezentate de cunostintele medicului privind patologia umană. Pentru că medical observă, după cum arăta I.Hatieganu, ceea ce stie. De aceea, el trebuie să fie pregătit, să stie cam ce ar putea să vadă, si ce semnificatie au lucrurile pe care le vede la bolnav.

Aceste cunostinte sunt si ele la rândul lor, rezultatul spiritului de observatie pe care l-au manifestat medicii de-a lungul timpului. Cu ajutorul spiritului de observatie, ei au sesizat de multe ori, cu o acuitate si o finete impresionante, existenta unor simptome si aparitia lor în anumite boli. Asa spre exemplu, Hipocrate a descris paraplegia din compresiile medulare, complicatiile testiculare din parotidita epidemică, caracterul ciclic al febrei din malarie si faciesul caracteristic din peritonită, care îi poartă numele.

Observatia clinică a fost completată apoi cu observatia anatomo-clinică, constatându-se că simptomele bolnavului sunt produse de anumite leziuni organice. A venit apoi etapa investigatiilor clinice, a biochimiei si a imunologiei cu ajutorul cărora s-a constatat că leziunile organice sunt produse si ele de niste modificări moleculare. Toate acestea nu au redus, însă, cu nimic din valoarea observatiei clinice. Dimpotrivă, bazată pe niste cunostinte din ce în ce mai profunde, observatia clinică a devenit azi mai utilă si mai eficace.

Primele informatii privind tipul constitutional, atitudinea, fizionomia, pielea, ochii, si comportamentul bolnavului sunt obtinute prin intermediul obserzatiei, observatia fiind cea mai simplă, cea mai usoară si cea mai la îndemână metodă de culegere a informatiilor de la bolnav. Asa spre exemplu, cu ajutorul observatiei, medicul poate depista tipul de comportament al bolnavului, asa cum ar fi tipul lui H. H. Roserman estemai predispus la infarct, acesta fiind un tip care vorbeste repede, este încordat, tensionat, cu miscări rapide ale globilor oculari, cu clipit rapid, de peste 40 de ori pe minut, râs spastic, strident, voce răsunătoare, iritat, nelinistit etc.

Observarea modului de comportament este foarte importantă. El trebuie să observe nu numai modul în care pacientul se comportă în timpul consultatiei,ci si cum se comportă în familie, cu colegii,cu prietenii etc. Pentru că se stie că modul de comportament poate avea influiente asupra organismului,ceea ce a făcut posibilă dezvoltarea medicinii comportamentale.

În unele cazuri medicul poate observa foarte usor că bolnavul prezintă o culoare icterică, care să-i sugereze o afectiune hepato-biliară, sau o culoare bronzată care să-i sugereze o boală Addison, sau o cianoză, care să-i

15

sugereze o afectiune cardiacă, sau o casexie, care să-i sugereze o boală malignă, cum ar fi cancerul, spre exemplu, sau o exoftalmie care să- i sugereze o boală Basedow, sau o eruptie facială eritematoasă atrofică sau scuamoasă, sub forma de fluture, care să-i sugereze un lupus eritematos diseminat, sau o piele întinsă, dură, cu riduri perpendiculare pe buze, care să-i sugereze o sclerodermie. În aceste cazuri, observatia clinică permite medicului avizat să presupună diagnosticul unor boli chiar si fără ajutorul anamnezei si fără vreun examen clinic sau de laborator, doar pe baza aspectului exterior al bolnavului. În alte cazuri este necesară, însă, o observatie mult mai atentă si mai îndelungată a bolnavului pentru a intra în posesia unor informatii si pentru a putea face un diagnostic diferential. Asa spre exemplu, dacă bolnavul acuză o stare de astenie fizică si psihică, o senzatie de lipsă de energie, de indispozitie, o stare de discomfort, de insatisfactie, de tristete, întovărăsite de manifestări somatice, cardiace, digestive, respirarorii, sau genitale, medicul trebuie să-l supună unei observatii mult mai atente pentru a putea stabili diagnosticul de neurastenie si a elimina numeroase boli somatice, cum ar fi hepatita cronică, pielonefrita cronică, anemia, reticuloze, colagenoze, hipotensiunea arterială, insuficienta suprarenală, insuficienta tiroidiană hiperaldosteronismul, cancerul, miastenia si distrofiile musculare, în care ar putea apare astenia, starea de indispozitie generală si celelalte simptome ale neurasteniei.

Aceeasi observatie atentă este necesară si în cazul unui bolnav care acuză o durere precordială, deoarece, pe lângă durerea pe care o acuză, bolnavul mai poate prezenta paloare, transpiratii reci, agitatie neuropsihică, sau, dimpotrivă, o stare de imobilizare, un facies de groază, asa cum se întâmplă în infarctul miocardic, care pune în pericol iminent viata bolnavului.

Observatia atentă a bolnavului poate confirma autenticitatea simptomelor acuzate de bolnav.De multe ori intensitatea unei colici poate fi citită pe fata bolnavului. Dar nu numai durerea, ci si astenia si ameteala pot fi observate într-o oarecare măsură pe fata obosită si apatică sau palidă si anxioasă. Pentru un medic avizat, în nevroza astenică, desi bolnavul suferă cu adevărat, apare totusi o discordantă între acuzele verbale,extrem de dramatice si expresia lor somatică care nu este atât de autentică ca la bolnavul care suferă efectiv de angină pectorală, de ulcer duodenal sau de astm bronsic.

De aceea observatia care începe încă de la primul contact cu bolnavul, trebuie să continue în tot cursul investigatiilor si chiar după stabilirea diagnosticului în timpul tratamentului până la completa însănătosire a bolnavului. Bolnavul trebuie supus observatiei încă înainte de a acuza un simptom. Apoi, el trebuie observat în continuare din momentul în care începe să acuze anumite simptome subiective. Medicul trebuie să observe modul în care le expune, atitudinea, faciesul, culoarea pielii,mimica, gradul de suferintă pe care îl inspiră, tonul cu care vorbeste, modul în care poate să-si expună suferintele, miscările de care sunt întovărăsite, dacă acuză o durere mai precis sau mai vag localizată s.a. încă din această fază, numai prin simpla observatie a bolnavului, medicul îsi poate face o idee, dacă nu despre diagnostic, cel putin despre gravitatea cazului. Pentru că un bolnav în stare de soc,spre exemplu, a cărui viată este în pericol,va avea o fată mai palidă, va fi adinamic, va avea o voce mai scăzută si îsi va expune mai greu suferintele decât un bolnav cu o stare generală mai bună, care nu este în soc.

Observatia continuă apoi si în timpul examenului fizic al bolnavului. Cu această ocazie, medicul poate observa conformatia toracelui, respiratia bolnavului, conformatia abdomenului, eventualele eruptii cutanate, “stelute” vasculare, tumori subcutanate sau circulatia venoasă colaterală.

De asemenea, el poate observa mimica bolnavului la palparea zonelor dureroase sau reactia lui la mobilizarea diferitelor portiuni ale organismului.

Observatia nu trebuie să se termine nici după stabilirea diagnosticului. Pentru că, în functie de aparitia sau disparitia unor simptome, diagnosticul poate fi modificat sau completat. Asa spre exemplu, la un bolnav cu diagnostic de ulcer duodenal poate apare o melenă sau o hematemeză care să necesite modificarea tratamentului, impunând interventia chirurgicală. Apoi trebuie observat răspunsul bolnavului la tratament s.a.

Atunci când nu poate stabili un diagnostic în timp util, sau nu poate prevedea evolutia fenomenelor, medicul îsi prelungeste observatia, tinând bolnavul sub ochiul său scrutător. o noapte, o zi sau chiar mai multe zile. Asa spre exemplu, un abdomen acut, a cărui etiologie nu a putut fi încă elucidată, va fi tinut sub observatie permanentă pentru a vedea modul în care evoluează tabloul clinic. De asemenea, un traumatism cranian, a cărui evolutie nu poate fi precizată, va fi tinut sub observatie pentru a vedea dacă nu apare un hematom cerebral si asa mai departe.

Medicul generalist are dezavantajul că nu poate urmări în permanentă bolnavul, asa cum se întămplă în spital. Dar el are avantajul că poate urmări bolnavul o perioadă mai lungă de timp. El are posibilitatea să observe evolutia îndelungată a unor simptome sau a unor boli cronice.

Medicul generalist trebuie să pună în joc toate resursele sale, toate simturile si toate calitătile sale, pentru a efectua o observatie cât mai atentă si mai profundă a bolnavului si a mediului său de viată si de muncă. Pentru că există pericolul ca el să efectueze o observatie prea sumară si să se bazeze mai ales pe rezultatele de laborator, care, desi pot aduce informatii extrem de valoroase, nu o pot lua niciodată înaintea metodelor clinice si în primul rând înaintea observatiei, simple si directe, a bolnavului si a mediului său de viată si de muncă.De aceea medicul generalist trebuie să învete să fie un fin observator al bolnavului.

CURS 7- METODA ANALIZEI DOCUMENTELOR

16

Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) capata o importanta deosebita,devenind „depozitarul” unui conglomerat de informatii si date medicale, compus atat din relatarile pacientului, cat si din constatarile obiective ale medicului si din rezultatele investigatiilor paraclinice.Administrarea acestui conglomerat de date medicale confera FOCG o tripla dimensiune:1. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document medical privit si analizat din perspectiva

ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de practica medicala (ca documente ale CMR), a statisticii medicale si a deciziilor medical-administrative la nivel de ramura sau la nivel de spital.

2. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document medico-legal privit si analizat din perspectiva Codului Penal.

3. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document etic privit si analizat din perspectiva Codului de Deontologie Medicala.

1. Foaia de observatie clinica generala – document medical Pentru orice practician, fie el incepator sau cu experienta, consemnarea si interpretarea datelor medicale stimuleaza gandirea clinica, oferind in acelasi timp posibilitatea de verificare proprie, atat de necesara oricarui medic.

Din aceasta perspectiva, FOCG poate fi privita (in ansamblul ei) si ca un act de cercetare stiintifica, intrucat particularitatea ei (in sensul dictonului – „nu exista boli ci bolnavi”) confera repere ce pot fi ulterior prelucrate statistic si didactic. In plus, in sprijinul si spiritul acestei idei, in noul format al FOCG s-a adaugat rubrica „sustinerea diagnosticului si tratamentului (clinic si paraclinic)”.

Pentru a-si indeplini functia de document medical, FOCG are nevoie de veridicitate, securitate, concizie si concludenta in organizarea datelor medicale.

Plecand de la aceste considerente generale, practica medicala actuala ne arata ca pentru fiecare pacient internat rezulta un volum urias de date (investigatii).

Sistemul clasic al foii de observatie, in care sunt trecute de-a valma toate datele pacientului si toate investigatiile efectuate impreuna cu rezultatele lor, este, in cele mai multe cazuri, depasit.

Modelul actual se caracterizeaza prin:- viteza mica de transmitere a datelor (peste 24 ore);- accesibilitate redusa la date (FOCG se gaseste la un moment dat intr-un singur loc si nu poate fi consultata

simultan de mai multe persoane);- pierderi mari de date (fise sau foi de evolutie, fise de consultatie, pierdute;rezultate greu de gasit sau neinteligibile).Intr-un studiu efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti se apreciaza ca: - peste 10% din

analizele de laborator solicitate sunt pierdute sau nu sunt comunicate la timp;- pentru 10-15% din investigatiile radiologice rezultatele sunt trimise prea tarziu, dupa ce decizia

terapeutica a fost luata;- 5% din investigatii sunt repetate in mod nejustificat; - 1% din documentele medicale se pierd fizic in fiecare an.In plus, stadiul actual al FOCG, ca document medical (si medico-legal in acelasi timp), nu ofera posibilitatea

unei evidente clare si a unui control (clinic, administrativ, disciplinar) in ceea ce priveste administrarea medicatiei profilactice si/ sau curative intr-o sectie de spital. Adeseori, in practica, ne intalnim cu foi de observatie in care consemnarea medicatiei se face haotic (la rubrici diferite, la momente diferite, chiar pe pagini diferite) sau exista situatii (nu rare) in care nu se poate afla doza administrata, in care se fac recomandari terapeutice in urma unui consult interdisciplinar, iar acestea sunt sumate sau dimpotriva, neluate in consideratie de medicul curant. Lipsa de acuratete in acest domeniu face ca FOCG sa piarda rolul de document medical implicat in cunoasterea si cercetarea patologiei iatrogene.

In medicina moderna, medicul curant este dependent de teste, analize, investigatii; totodata medicul trebuie sa aiba acces la istoricul pacientului, precum si la alte investigatii efectuate, pentru a putea face o corelare eficienta a datelor oferite de aceste teste.

De aceea se impune introducerea unui sistem informational prin care datele medicale existente sa fie puse la dispozitie rapid si complet. Asadar, o noua standardizare si informatizarea completa a foii de observatie sunt necesare.

Concomitent cu acestea, rigoarea medicala si instituirea unor mecanisme de feed-back (clinic, administrativ) in evaluarea veridicitatii datelor medicale sunt madatorii.

2. Foaia de observatie clinica generala – document medico-legal In medicina libera contemporana, raportul medic-pacient a evoluat tot mai mult catre o relatie contractuala in care, pe baza increderii, pacientul isi alege medicul, iar acesta, la randul sau, devine pe deplin constient de obligatiile ce ii revin in contract. In acelasi timp, intr-o evolutie paralela, unul dintre drepturile fundamentale ale pacientului (bolnavului) s-a materializat in responsabilitatea juridica a medicului iar institutia responsabilitatii juridice

medicale s-a metamorfozat odata cu transformarea medicinii (din arta in stiinta) de la incriminarea faptelor medicale doar pentru intentie pana la incriminarea din culpa; constientizarea rolului acestei institutii (a responsabilitatii juridice medicale) determina un impuls pentru cresterea calitatii asistentei medicale.

In acest context si pe baza premiselor juridice expuse, FOCG devine un important document medico-legal. Este evident ca nu poate exista o expertiza medico-legala vis-à-vis de un fapt medical la nivel de spital, fara analiza FOCG. Sub acest aspect, FOCG capata statutul unui adevarat MARTOR in procesul medical.

3. Foaia de observatie clinica generala – document etic Standardele etice de conduita profesionala si responsabilitate pot fi uneori prea multe, dar niciodata mai putine sau impotriva celor cerute de lege.

17

In toate relatiile profesionale medic-pacient, prima preocupare a medicului trebuie sa fie sanatatea pacientului. El datoreaza pacientului o loialitate primara. Aceasta preocupare si devotiune trebuie sa se manifeste in toate procedurile medicale, inclusiv in cele care au ca subiect calitatea vietii.

In analizarea (supravegherea) comportamentului etic al medicului, FOCG poate juca un rol primordial deoarece multe dintre domeniile de aplicare si principiile Codului de Deontologie Medicala sunt oglindite in rubricile (respectiv maniera de completare a lor) din Foaia de observatie clinica generala.

Astfel, obtinerea consimtamantului la actul medical este un act ♣ specific, care ocupa o pozitie centrala in actul comunicarii in cadrul relatiei medic- pacient. (3)

In actul medical se porneste de la consimtamantul ♣ implicit (care caracterizeaza relatia curenta de consult medical) si se ajunge la consimtamantul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat).

Exprimarea in scris a consimtamantului (liber exprimat) este obligatorie in prezenta martorilor, inainte de orice act medical si inainte de orice interventie chirurgicala / anestezica / intravenoasa / intraarteriala, etc.

Continutul informarii trebuie sa fie exclusiv veridic, iar forma informarii prealabile trebuie sa fie simpla si inteligibila.

Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util.Consimtamantul dupa prealabila informare (termen pe deplin consacrat astazi) reprezinta un drept al

bolnavului si o obligatie a medicului, ce trebuie consemnat in FOCG.Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrul dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre

avertizarea utila si avertizarea excesiva. Din acest unghi putem aprecia ca informatia medicala oferita pacientului (si care sta la baza deciziei sale) isi are izvorul in totalitatea datelor medicale (constatari obiective, analize de laborator, rezultatul investigatiilor radio-imagistice, etc.) cuprinse in FOCG.

Asadar, din perspectiva consimtamantului, dimensiunea etica se impleteste cu cea medico-legala, permitand reanalizarea (la un moment ulterior si pe baza datelor medicale consemnate) elementelor de informare asupra alternativelor terapeutice si asupra acceptarii riscurilor.

In acelasi timp FOCG este un purtator de ♣ secrete medicale; la baza respectarii secretului medical sta dreptul fundamental al individului la demnitate si confidentialitate. Secretul medical este o conditie de baza a relatiei medic-pacient, un echilibru intre constiinta profesionala, pe de o parte si increderea pacientului, pe de alta parte. (3)

Informatiile medicale privind pacientul nu sunt considerate un domeniu public. Transparenta in ceea ce priveste dosarul medical al unui pacient sau in ceea ce priveste pacientul insusi, in planul suferintei sale nu este permisa (exceptiile sunt prevazute de lege).

Din acest punct de vedere, intreaga Foaie de observatie clinica generala (intocmita de medic pe numele pacientului sau), ca depozitar al unor informatii (evidente) medicale, cade sub incidenta normei etice a secretului profesional.

Pe langa cele doua mari principii ♣ deontologice exista si alte dimensiuni etice oglindite in FOCG:a. independenta profesionala absoluta a medicului, libertatea prescriptiilor si actelor medicale pe care le

considera necesare in limitele competentei sale;b. diligenta in stabilirea diagnosticului, solicitarea investigatiilor paraclinice si a consultului interdisciplinar;c. refuzul de a acorda ingrijiri de sanatate din motive personale sau profesionale temeinice, indrumand

pacientul spre alte surse de ingrijire medicala, cu exceptia situatiilor de urgenta.In concluzie, cele trei dimensiuni ale FOCG se completeaza reciproc; fiecare dimensiune, prin rolul ei,

contribuind la cresterea calitatii actului medical.Nevoia de acuratete, de transparenta in relatia medic-pacient, de crestere a increderii si adresabilitatii fata

de institutiile medicale pleaca si de la managementul datelor si informatiilor medicale, primul pas in acest proces fiind FOCG.

CURS 8- ANCHETA DEMOGRAFICA, SONDAJUL DE OPINIE, CHESTIONARUL

Ancheta demografică poate asigura informaţii interesante despre subiectivitatea individului şi opţiunile sale, aspecte care pot da o altă imagine cercetătorului asupra variabilelor demografice luate în calcul.

Datele demografice pot fi date directe sau date indirecte. Datele directe sunt acele date sau informatii care sunt culese, recoltate cu o finalitate dominanta explicit demografica si care, de regula, se refera la întreaga populatie. Principalele surse de date directe sunt: recensamintele populatiei; anchete demografice pe baza de esantion; registrele de evenimente vitale (nasteri, casatorii, divorturi, decese) si înregistrarile continui ale populatiei. Datele indirecte sunt acele date sau informatii care sunt culese cu o alta finalitate dominanta decât cea explicit demografica si care, de regula, se refera la un segment mai mare sau mai mic de populatie. Asemenea date ar fi, de exemplu, cele privind înrolarile scolare, populatia activa sau ocupata, constructia de locuinte etc.

Avantajul anchetei este că poate focaliza pe grupuri ţintă din cadrul unei populaţii, aspect ce este fie imposibil fie foarte greu de realizat în cazul celorlalte surse informaţionale în sensul extragerii din masa de lucru a informaţiilor dorite.

18

Chestionarele sunt teste compuse dintr-un număr mai mare sau mai mic de întrebări prezentate în scris subiecţilor şi se referă la opiniile, preferinţele, sentimentele, interesele şi comportamentele lor în circumstanţe precise.

Tipuri de întrebări, în funcţie de conţinutul lor:- factuale, de opinie, de cunoştinţe

• Întrebări factuale – informaţia priveşte elemenete de comportament ale indivizilor anchetaţi, ale semenilor, etc.

• Întrebări de opinie – vizează informaţii ce ţin de universul interior al individului (atitudini, credinţe, opinii, aşteptări, evaluări, proiecţii ale viitorului, ataşamentul faţă de anumite valori, motivaţii ale unor acţiuni factuale, etc.).

• Întrebări de cunoştinţe – au un specific foarte clar ce nu permite nicio confuzie cu celelalte. Scopul nu este să aflăm informaţii pentru a ne spori cunoştinţele, ci pentru a caracteriza persoana anchetată. Sunt importante pentru a face corelaţii şi comparaţii. Pot fi utilizate ca şi întrebări de control (sunt întrebări

indirecte de verificare a acurateţei altor răspunsuri. Principalele tipuri de întrebări

- Întrebări închise –aduc un raspuns limitat prin da sau nu- Aţi dormit bine aseara- Întrebări deschise – reclamă înregistrarea cât mai fidelă a răspunsului dat de subiectul chestionat- Întrebări aparent-deschise – operatorul alege răspunsul închis în funcţie de variantele de răspuns deschis

ale respondentului (variantele nu se arată subiectului)- Întrebări semi-deschise sau semi-închise – se folosesc atunci când variantele de răspunsuri închise nu

epuizează întreaga gamă a posibilităţilor. • Întrebări închise sau întrebări deschise?

Avantaje ale întrebărilor închise:- Rapiditatea şi uşurinţa prelucrării rezultatelor- Uşurinţa completării chestionarului- Precizarea conţinutului întrebării (variantele întregesc texul propriu-zis)- Subiectul răspunde la întrebarea pusă- Facilitează găsirea răspunsului potrivit- Uniformizează înţelegerea întrebării şi înregistrarea răspunsurilor

Avantaje ale întrebărilor deschise:- Se elimină sugerarea răspunsurilor- Indică nivelul cunoştinţelor subiectului anchetat- Evidenţiază ceea ce este cu adevărat important pentru subiect- Evită “efectele de format”- Permit identificarea complexului motivaţional de influenţe şi cadre de referinţă

Numărul întrebărilor • Numărul întrebărilor depinde de o multitudine de factori precum: obiectul cercetării, tipul cercetării,

finalitatea acestuia, beneficiarul rezultatelor, tehnica de anchetă, felul întrebărilor, resursele materiale, calitatea şi numărul operatorilor, timpul, genul de populaţie căruia i se adresează, etc.

• Se exclude ideea unor chestionare cu sute de întrebări din care majoritatea să fie deschise• Chestionarul aplicat “în picioare”, pe stradă nu poate să depăşească 5-10 minute• Ancheta clasică la domiciliu se recomandă a nu depăşi 45 de minute• Atunci când complexitatea chestionarului este mare, aplicarea setului de instrumente se poate face şi în

două întâlniri

CURS 9- ETAPELE CERCETĂRII ÎN NURSING - PREGĂTIRE CERCETĂRII

CE SE ÎNŢELEGE PRIN CERCETARE? După Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, termenul cercetare se traduce drept un studiu amănunţit,

efectuat în mod sistematic, cu scopul de a cunoaşte ceva. Este sinonim cu investigaţie. Există și o lege care se referă în mod strict la activitatea de cercetare-dezvoltare, și anume Legea nr. 324/2003, privind cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea tehnologică, ce cuprinde cercetarea fundamentală, cercetarea aplicativă, dezvoltarea tehnologică şi inovarea.

Depinzând de punctul de vedere din care este privită, cercetarea poate fi descrisă ca: - o căutare a cunoaşterii şi în alegerea lucrurilor, - o experienţă interesantă şi, câteodată, utilă, - un proces de calificare, o carieră, un stil de viaţă, - un proces esenţial pentru asigurarea succesului comercial, - un mod de îmbunătăţire a calităţii vieţii, un impuls de satisfacere a ego-ului, - justificarea alocării de fonduri pentru un departament, - justificarea funcţionării un departament1 .

Cercetarea ştiinţifică ar putea fi definită ca un proces de lărgire a cunoştinţelor, realizat printr-o atentă şi obiectivă observare, investigare şi experimentare, având ca ţintă descoperirea sau interpretarea unor noi informaţii. DEMERSUL ŞTIINŢIFIC

19

Constă din ansamblul operaţiilor care permit omului să cunoască (să înţeleagă, să-şi explice) lumea materială şi legile ei (fără a recurge la transcendent). Acesta este posibil graţie modului de funcţionare al creierului uman şi organelor de simţ.

În faza actuală de dezvoltare a ştiinţelor exacte, cunoaşterea extrasenzorială este respinsă, fiind consider ată nefundamentată – teoretic şi experimental. În consecinţă, demersul ştiinţific face apel exclusiv la datele senzoriale.

Captarea informaţiilor de către receptori reprezintă operaţia iniţială (senzaţia). Ea este imediat urmată de recunoaştere (percepţia, identificarea). Decizia de recunoaştere (sau de nerecunoaştere) se realizează pe baza unor indici (de recunoaștere) extrași din stocurile de mesaje păstrate şi clasificate în memoria cerebrală. Funcţiile logice de raţionament ocupă etapa a treia de cunoaştere (după detectare şi recunoaştere).

Aceasta desfăşurare se poate realiza pe patru direcţii: 1. Raţionamentul analogic, bazat pe asemănare (formă tare a izomorfismului şi formă slabă a homomorfismului). El stă la baza teoriei modelelor, dar este considerat de orientarea scientistă riguroasă. Este cel mai slab mecanism de cunoaştere raţională. În schimb, în demersul magic ocupă un loc esenţial. 2. Raţionamentul traductiv (transductiv) implică o trecere de la un anumit grad de abstractizare la date de un grad similar de generalizare. 3. Raţionamentul inductiv realizează o trecere de la concret (particular) la abstract (general), folosind inducţia completă sau incompletă. Cu ajutorul lui se construiesc conceptele şi se identifica legile. Aceast mecanism principal de investigare a naturii este prima oară menţionat de Roger Bacon în lucrarea sa Opus Majus, scrisă în 1267.4. Raţionamentul deductiv, este cheia de boltă a gândirii raţionale, permiţând trecerea de la general (abstract) la particular (concret). Folosirea acestui raţionament nu e posibilă decât în cadrul organizat al unui sistem axiomatic cu postulate, reguli şi teoreme (de exemplu geometria lui Euclid).CERCETAREA are trei DIVIZIUNI principale:

(i) cercetare ştiinţifică fundamentală,(ii) (ii) cercetare ştiinţifică aplicată,(iii) (iii) dezvoltare tehnologică şi transfer tehnologic.

CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ FUNDAMENTALĂ Teoretică şi experimentală, acest tip de cercetare reprezintă căutarea, producerea şi promovarea

cunoaşterii şi cunoştinţelor ştiinţifice fundamentale. Se definește drept activitatea desfăşurată, în principal, pentru a dobândi cunoştinţe noi cu privire la

fenomene şi procese, precum şi în vederea formulării şi verificării de ipoteze, modele conceptuale şi teorii. Prin cunoaşterea ştiinţifică, cercetarea fundamentală este un element esenţial de cultură, iar prin aplicarea

cunoştinţelor în tehnici şi tehnologii, ea este un element esenţial de civilizaţie. Societatea umană este, în principal, de sorginte ştiinţifică-tehnologică, dezvoltarea ei fiind determinată de

ştiinţă şi tehnologie, factorii esenţiali de cultură şi civilizaţie. În acest context cercetarea ştiinţifică fundamentală poate fi subdivizată în:

(i) cercetare fundamentală pură, pune accentul pe căutarea şi producerea cunoaşterii şi cunoştinţelor ştiinţifice fundamentale.

(ii) cercetare fundamentală orientată, urmăreşte căutarea şi producerea cunoaşterii şi cunoştinţelor ştiinţifice relevante altor zone ale cercetării, precum şi promovarea acestora către zona cercetării aplicate.

Funcţia cultural-civilizatoare se realizează prin publicarea rezultatelor ştiinţifice proprii, prin educaţie, învăţământ şi formarea cadrelor, precum şi prin asigurarea rezervorului de cunoştinţe ştiinţifice necesare cercetării ştiinţifice aplicate şi dezvoltării tehnologice.

Cercetarea ştiinţifică fundamentală este elementul necesar, cu cea mai largă deschidere prin caracterul ei universal, având totodată un factor de risc ridicat. În acest context, cercetarea ştiinţifică fundamentală cuprinde:

(i) cercetări principale, sunt pe termen lung (ce poate dura, de exemplu, chiar 8 ani), de importanţă majoră, de anvergură, în direcţii mari de cercetare recunoscute de comunitatea ştiinţifică internaţională, ce cuprind forţe umane şi mijloace materiale importante, cu tradiţie, rezultate şi obiective majore.

(ii) cercetări formative, sunt pe termen mediu (poate dura 4 ani), direcţionate către educaţie, învăţământ şi formarea cadrelor.

(iii) cercetări multidisciplinare, sunt pe termen mediu sau scurt (de exemplu, 2 ani), de interes comun, având obiective comune, ce implică două sau mai multe domenii, arii, câmpuri, direcţii, teme sau probleme de cercetare.

(iv) cercetări speciale, sunt pe termen scurt, cu un grad de risc înalt, ce se ocupă de probleme ştiinţifice particulare.

CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ APLICATĂ Reprezintă înglobarea cunoştinţelor ştiinţifice fundamentale şi a cunoştinţelor empirice într-un produs finit,

proces sau serviciu, ce pot avea, în principiu, valoare pe piaţă. Este activitatea destinată utilizării cunoştinţelor ştiinţifice pentru perfecţionarea sau realizarea de noi

produse, tehnologii şi/sau servicii.DEZVOLTAREA TEHNOLOGICĂ

20

Reprezintă aducerea produsului finit (procesului sau serviciului) obţinut de cercetarea aplicată, direct sau prin transfer tehnologic, la nivelul intrării în producţie pentru a deveni produs, proces sau serviciu cu valoare pe piaţa de desfacere.

Dezvoltarea tehnologică este formată din activităţile de inginerie a sistemelor şi de inginerie tehnologică, prin care se realizează aplicarea şi transferul rezultatelor cercetării către agenţii economici, precum şi în plan social, având ca scop introducerea şi materializarea de noi tehnologii, produse, sisteme şi servicii, precum şi perfecţionarea celor deja existente.

Dezvoltarea tehnologică cuprinde: a. cercetarea precompetitivă, activitate orientată spre transformarea rezultatelor cercetării aplicative în

planuri, scheme sau documentaţii pentru noi produse, procese ori servicii, incluzând fabricarea modelului experimental şi a prototipului, care nu pot fi utilizate în scopuri comerciale;

b. cercetarea competitivă, activitate orientată spre transformarea rezultatelor cercetării precompetitive în produse, procese şi servicii, ce pot răspunde, în mod direct, cererii pieţei, incluzând şi activităţile de inginerie a sistemelor, de inginerie şi proiectare tehnologică.

INOVAREA Reprezintă activitate orientată către generarea, asimilarea şi valorificarea rezultatelor cercetării-dezvoltării

în sfera economică şi socială. Inovarea de produs reprezintă introducerea în circuitul economic a unui produs nou sau cu unele

caracteristici îmbunătăţite în mod semnificativ, astfel încât să se ofere consumatorului servicii noi sau îmbunătăţite. Inovarea tehnologică reprezintă, în schimb, introducerea în circuitul economic a unui proces sau a unei

tehnologii, ori ameliorarea semnificativă a celor existente, inclusiv îmbunătăţirea metodelor de gestiune şi organizare a muncii.

PRINCIPIILE CUNOAŞTERII ŞI CUNOŞTINŢELOR ŞTIINŢIFICE reprezintă consistenţa logică, obiectivitatea şi repetabilitatea.

Principiul cercetării ştiinţifice fundamentale este noul şi corectul într-un domeniu ştiinţific constituit istoric şi recunoscut ca atare de o comunitate ştiinţifică; noul şi corectul se definesc în raport cu metodele, conceptele şi normele proprii domeniului.

În ansamblul cercetării ştiinţifice şi dezvoltării tehnologice, cercetarea ştiinţifică fundamentală ocupă poziţia centrală. Ea oferă noi metode şi concepte cercetării aplicate şi dezvoltării tehnologice şi stabileşte noi direcţii de cercetare. Cercetarea ştiinţifică aplicată şi dezvoltarea tehnologică au ca element necesar cercetarea ştiinţifică fundamentală.

În disciplinele medicale datele obţinute prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru: - a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli, - a identifica persoanele predispuse unui anumit risc de îmbolnăvire, - a determina nevoile unui anumit grup populaţional, - a stimula interesul public într-o anumită problemă de sănătate publică, - a evalua eficienţa unui program de sănătate în curs de desfăşurare, - a evalua acurateţea ştiinţifică a unui articol sau comunicări.

Categoriile principale de cercetare ar putea fi împărţite astfel: o cercetare empirică şi cercetare teoretică, o cercetare de bază şi cercetare aplicată.MODALITĂŢI ŞI PROCEDEE FOLOSITE ÎN CERCETARE - analogia – observarea de asemănări între problema de rezolvat şi o altă problemă a cărei soluţionare este

cunoscută; - alegere de soluţii la întâmplare – metoda Thomas Alva Edison; - generalizarea – când o problemă este complexă (stufoasă), se poate schiţa o versiune simplificată, care să

cuprindă datele ei esenţiale; - împărţirea – dividerea problemei într-o serie de sub-probleme, mai ușor abordabile; - adunarea – o problemă dificilă poate fi uşurată prin adăugarea unei componente (subproblemă); - scăderea – îndepărtarea unor componente din problema originală. Acest procedeu este folosit în simulări. - particularizarea – găsirea unui caz ce conţine un set mai limitat de caracteristici – cum ar fi abordarea unui

model bidimensional în cazul unei probleme tridimensionale. - dilatarea sau contracţia – unele probleme sunt mai uşor de rezolvat dacă se modifică scara sau numărul

de variabile. - inversarea – privirea dintr-un punct de vedere opus. În loc de când vine trenul acesta în gară?, când vine gara la acest tren?

- restructurarea – în studiile clinice, nu se întreabă dacă un tratament anumit vindecă boala, ci dacă lipsa tratamentului determină absenţa vindecării.

- Metoda lui Pappus – se presupune că problema este rezolvată şi se calculează de-a îndoaselea. - Metoda lui Tertullus – se presupune că nu există o soluţie şi se încearcă dovedirea acestui lucru. ETAPELE CERCETĂRII Procesul de cercetare cuprinde (după Anthony Giddens), mai multe trepte distincte, care încep din

momentul declanşării investigaţiei şi sfârşesc atunci când descoperirile ei devin disponibile în forma scrisă . Iată cum schematizează Giddens etapele procesului de cercetare: 1. DEFINIREA PROBLEMEI: ALEGEREA TEMEI DE CERCETARE

21

Proiectul de cercetare se naşte dintr-o întrebare, ce îşi găseşte originea în curiozitatea cercetătorului, în calităţile sale de observaţie şi în experienţa profesională. Exista două mari tipuri de teme de cercetare care corespund la două mari categorii de studii:

Obiectivul proiectului poate fi descrierea distribuţiei caracteristicilor unei populaţii. Este vorba de un studiu descriptiv. Nu există ipoteză.

Dacă intenţia este de a emite o judecată asupra unei posibile relaţii între diferiţi factori studiaţi, atunci problema de cercetat este fundamentată pe o ipoteză. Este vorba de un studiu analitic.

Temele de cercetare şi ipoteza sunt legate între ele, dar nu se situează pe acelaşi plan: existenţa unei ipoteze atestând voinţa şi posibilitatea de a generaliza rezultatele. O bună temă de cercetare sau ipoteză trebuie să fie simplă, specifică, bine formulată, concepută şi redactată înainte de începerea studiului. Problemele de cercetare pot fi sugerate de lipsurile din literatura existentă, de dezbateri teoretice sau de aspecte practice din lumea socială. Lectura sistematică şi critică a literaturii medicale, precum şi participarea la congrese sunt surse de teme de cercetare. Cea mai bună cercetare sociologică începe cu probleme care reprezintă, totodată, şi enigme (adică, n.n.)… un spaţiu gol în înţelegerea noastră” . Din ce motiv se schimbă schemele de credinţă religioasă? Din ce cauză femeile sunt slab reprezentate în posturile cu un statut înalt? etc.

2. REVIZUIREA DOVEZILOR sau trecerea în revistă a bibliografiei Un bun proiect de cercetare trebuie să fie nou. Odată formulată tema de cercetare, trebuie verificat dacă

răspunsul la aceasta nu există deja, urmărind principala sursă din literatura de specialitate. Astfel, cercetătorul trebuie să se familiarizeze cu cercetările existente referitoare la subiect.

1. Prima etapă o reprezintă cercetarea bibliografică propriu-zisă, adică identificarea publicaţiilor care se referă la subiectul în discuţie.

2. A doua etapa constă în lectura critică, activă, a publicaţiilor selectate. Cercetarea bibliografică poate utiliza diferite instrumente de lucru, prea numeroase pentru a fi toate citate. În cercetare medicală, spre exemplu, există mai multe sute de titluri, mergând de la cele mai generale precum: Index Medicus (Medline), Excerpta Medica (Embase), Biologicul Abstracts (Biosis), Chemical Abstracts până la cele mai specializate titluri despre SIDA, psihiatrie, cancerologie, cosmetică, chimie analitică, farmacie industrială etc.

Pot fi folosite mai multe suporturi: hârtie, CD/DVD-ROM, memory stick, Internetul (asigură pe lângă rapiditatea accesului şi posibilitatea consultării celor mai noi articole în timp real) etc., ajungâdu-se astfel la noţiunea de bibliotecă electronică, virtuală sau chiar publicaţie fără hârtie. Lectura critică a literaturii medicale. Parcurgerea literaturii necesită, deci, o selecţie şi o evaluare. Pentru aceasta s-a dezvoltat conceptul de literatura critică, ce constă în a judeca valoarea publicaţiilor, indiferent dacă este vorba de calitatea cercetării întreprinse sau de pertinenţa rezultatelor publicate.

Cercetătorul, pe lângă consultarea literaturii cu referire directă la tema elaborată, va pune în balanţa şi criteriile etice de bază în materie de cercetare, care se supun următoarelor principii:

principiul interesului şi beneficiului cercetării; principiul inocuităţii cercetării sau punerea în balanţă a beneficiului şi a riscului; principiul respectării persoanei; principiul echităţii sau repartiţia echitabilă şi onestă a riscului şi beneficiilor cercetării. 3. Clarificarea problemei prin FORMULAREA IPOTEZEI Se urmărește aici ce se dorește a se proba prin

cercetarea de față și care este relaţia dintre variabile. Dacă cercetarea se vrea eficientă, ipoteza trebuie să fie formulată în aşa fel încât materialul faptic să ofere dovezi care, fie o vor susţine, fie o vor infirma. O ipoteză este o afirmaţie (şi nu o întrebare sau/și problemă) la adresa posibilei relații între factorii studiaţi şi criteriile de raţionament. În general, ipoteza este prezentată sub forma ipotezei nule: nu există legătură între factorul studiat şi criteriul de raţionament, pentru că testul statistic, construit plecând de la datele adunate, să permită calcularea probabilităţii, ca asocierea observată să survină numai din întâmplare. Propoziţia: exista o asociere între factorul studiat şi criteriul raţionării constituie ipoteza alternativă.

4. SELECTAREA PLANULUI DE CERCETARE Planul de cercetare reprezintă o primă sistematizare extrem de succintă a raportului de cercetare (un prim

CUPRINS). Aici împărțim cercetarea în două module: cel teoretic, ce cuprinde date esențiale și atestate despre tema de cercetat și cel științific, unde se expun metodele de cercetare (experiment, studiu, observaţie, folosirea izvoarelor existente etc.).

5. EFECTUAREA CERCETĂRII Strângerea datelor şi înregistrarea informaţiilor. 6. INTERPRETAREA REZULTATELOR Prelucrarea implicaţiilor datelor adunate.7. RAPORTAREA DESCOPERIRILOR prin redactarea raportului de cercetareDe regulă raportul de cercetare este publicat sub formă unui articol sau cărți și oferă informaţii precise

referitoare la natura cercetării, căutând în acelaşi timp să justifice concluziile rezultate. Multe dintre rapoarte indică şi întrebările la care nu s-au dat încă răspunsuri, sugerând astfel posibile cercetări ulterioare. Articolul original este o dare de seamă pentru o muncă de cercetare. Structura rezultată din logica ştiinţifică este următoare: Introducere, unde este prezentată muncă realizată de cercetător și etapele urmate, Metode, se explică cum a fost realizată cercetarea, Rezultate, se prezintă observațiile de-a lungul cercetării, dar și cele finale, concluzive,

22

Discuţii, concluziile cercetătorului la adresa muncii sale, a temei alese și a concluziilor rezultate. Sunt deopotrivă integrate referinţe şi la nevoie, figuri şi tabele. Punctul pe i este o redactare mai scurtă, de

tipul actualizării unui subiect. Aceasta structură trebuie să fie respectată. Autorul trebuie să explice cum a selecţionat articolele de referinţă.

CURS 10 – ETAPELE CERCETĂRII ÎN NURSING- Colectarea datelor

TEMA DE CERCETARE CLINICĂ Proiectul de cercetare se naste dintr-o intrebare care isi gaseste originea in curiozitatea cercetatorului, in

calitatile sale de observatie si in experienta profesionala. Descrierea inadvertentelor intre ceea ce este observat si ceea ce ar trebui sa poate sa duca la aparitia unor propuneri de solutii pentru a suprima acest decalaj. O atitudinea critica poate astfel sa fie generatoare de intrebari interesante. Lectura sistematica si critica a literaturii medicale si participarea la congrese sunt surse de teme de cercetare.

Exista doua mari tipuri de teme de cercetare care corespund la doua mari categorii de studii: Obiectivul proiectului poate fi descrierea distributiei caracteristicilor unei populatii. Este vorba de un studiu

descriptiv. Nu exista ipoteza. Daca intentia este de a emite o judecata asupra unei posibile relatii intre diferiti factoristudiati, atunci

problema de cercetat este fundamentata pe o ipoteza. Este vorba de un studiu analitic. Temele de cercetare si ipoteza sunt deci legate dar nu se situeaza pe acelasi plan: existenta unei ipoteze

atesta vointa si posibilitatea de a generaliza rezultatele. O buna tema de cercetare sau ipoteza trebuie sa fie simpla, specifica, conceputa si redactata inainte de

inceperea studiului. Trebuie de asemenea sa fie bine formulata. CERCETAREA BIBLIOGRAFICĂ Un bun proiect de cercetare trebuie sa fie nou. Tema de cercetare odata formulata, trebuie verificat daca

raspunsul la aceasta nu exista deja. Principala sursa este literatura medicala. Trebuie sa stim sa cercetam, intr-o masa considerabila de

informatii, articolele pertinente. Urmeaza apoi etapa parcurgerii acestor articole, pentru a le aprecia validitatea si aplicabilitatea. Daca la sfarsitul acestei etape raspunsul la intrebare nu exista sau daca este incomplet, atunci este perfect justificat sa intocmim un protocol.

1. Prima etapa este cercetarea bibliografica propriu-zisa, adica identificarea publicatiilor care se refera la subiectul in discutie.

2. A doua etapa este lectura critica, activa, a publicatiilor selectate. Inainte de a incepe trebuie sa ne asiguram ca stim ceea ce cautam si unde cautam. Adica trebuie elaborate cuvintele – cheie si descrise mediile de cautare.

1. Cuvintele cheie („descriptori") trebuie intr-adevar sa descrie toate aspectele subiectului: materia tratata (intrebare: despre ce se vorbeste ?) intrebarea pusa (intrebare: ce vrea sa spuna ?) Materia tratata este extrasa din domeniul in care se afla cercetatorul. Cuvintele cheie care o descriu

trebuie sa contina pe deasupra numelui specific al materiei tratate sinonimele sau echivalentii sai. Intrebarile puse sunt si ele de o mare diversitate (impun o ipoteza si o testeaza, identifica clar o problema,

definesc o intrebare, gasesc punctele comune ale diferitelor observatii discordante ale unuia si aceluiasi eveniment). Experienta ne invata de altfel ca cercetarea referintelor sugereaza ea insasi cercetatorilor noi intrebari si noi cuvinte-cheie.MEDIILE DE CĂUTARE

Cercetarea bibliografica poate utiliza diferite instrumente de lucru, prea numeroase pentru a fi toate citate. Exista mai multe sute de titluri, mergand de la cele mai generale ca: Index Medicus (Medline), Excerpta Medica (Embase), Biologicul Abstracts (Biosis), Chemical Abstracts pana la cele mai specializate despre SIDA, psihiatrie, cancerologie, cosmetica, chimie analitica, farmacie industriala...

Pot fi folosite mai multe suporturi: hartie, CD ROM, on-line (asigura pe langa rapiditatea accesului si posibilitatea consultarii celor mai noi articole in timp real).

Astfel se ajunge la notiunea - despre care se vorbeste din ce in ce mai mult - de biblioteca electronica, virtuala, sau chiar de publicatie fara hartie. Informatia in totalitatea sa poate sa apara - de aici inainte - direct pe biroul cercetatorului - indiferent de distanta, gratie Intemet-ului. LECTURA CRITICĂ A LITERATURII MEDICALE

Cercetarea bibliografica si articolele odata obtinute, trebuie citite documentele si judecata calitatea continutului lor. Aceasta este sarcina viitorului investigator care doreste sa precizeze tema sa de cercetare clinica sau sa gaseasca justificarea proiectului sau de protocol.

Parcurgerea literaturii necesita deci o selectie si o evaluare. Pentru aceasta s-a dezvoltat conceptul de „literatura critica". Principiul consta in a judeca valoarea publicatiilor, indiferent daca este vorba de calitatea cercetarii intreprinse sau de pertinenta rezultatelor publicate.

In aceasta etapa, cercetatorul, pe langa consultarea literaturii medicale cu referire directa la tema elaborata, va pune in balanta si criteriile etice de baza in materie de cercetare medicala, care se supun urmatoarelor principii: principiul interesului si beneficiului cercetarii; principiul inocuitatii cercetarii sau punerea in balanta a beneficiului si a riscului;

23

principiul respectarii persoanei; principiul echitatii sau repartitia echitabila si onesta a riscului si beneficiilor cercetarii.

CURS 11 – ETAPELE CERCETĂRII ÎN NURSING Analiza și interpretarea datelor

REDACTAREA PROTOCOLULUI Protocolul este documentul care descrie metoda studiului propus, justificarea obiectivelor, de la ipoteza

pana la constrangerile metodologice si care defineste conditiile de realizare si desfasurare. Este esentiala scrierea protocolului intr-un stadiu precoce al procesului de concepere a studiului atat pentru

cercetator si cei care participa la studiu, cat si pentru comisiile de etica sau organismele susceptibile de finantare. Trebuie amintit ca numai caracterul sau inovator si pertinent, in conditiile importantei problemei tratate si ale impactului asupra populatiei, constituie factorul ce favorizeaza interesul comanditarilor si alocarea de la buget.

In acest capitol s-a propus un plan de protocol, cu descrierea fiecarei etape. Planul propus in acest capitol este un plan general care poate fi utilizat in toate situatiile pe care le intalnim

in cercetarea clinica. Pentru un studiu de conceptie, mai simplu decat un studiu analitic, nu toate etapele descrise aici sunt obligatoriu utile sau pertinente:

1. Titlu El rezuma problema pe care ne propunem sa o studiem. Trebuie sa fie clar, precis, suficient de scurt si in acelasi timp suficient de informativ. El poate contine o informatie despre tipul de studiu propus.

2. Obiectivul Exista 4 mari tipuri de obiective care trebuie formulate foarte clar si foarte precis: - Primul se refera la prognostic sau la evolutia unei stari patologice. Obiectivul este de a cunoaste si de a intelege evenimentele care vor aparea la un pacient intre momentul cand boala s-a manifestat si momentul cand istoricul clinic se termina (prin vindecare, moarte, sau instalarea pacientului intr-o alta stare fizica, mentala sau sociala). - Al doilea se refera la etiologie sau la cauzalitate: Obiectivul este de a pune in evidenta o relatie de cauzalitate intre doua evenimente sau de a calcula forta de asociere intre doi factori. - Al treilea se refera la performanta testelor diagnostice . Obiectivul este de a evalua o strategie de diagnostic, sau de a ameliora interpretarea rezultatelor unui test. - Al patrulea se refera la impactul unei interventii Obiectivul este evaluarea unei interventii terapeutice, de depistare, de preventie sau de educare: face ea mai mult bine decat rau, care este raportul cost-utilitate ?

3. Justificare studiului Cercetarea costa mult si presupune timp. Ea poate, in plus, sa puna pacientii in situatii de disconfort sau risc. Trebuie deci pus din nou accentul direct pe rezultatele sale.

4. Ipoteza Orice protocol de cercetare chiar daca este un studiu analitic, trebuie sa formuleze explicit o ipoteza. O

ipoteza este o afirmatie (si nu o intrebare / problema) despre o posibila relatie intre factorii studiati si criteriile de rationament.

In general, ipoteza este prezentata sub forma ipotezei nule: „nu exista legatura intre factorul studiat si criteriul de rationament", pentru ca testul statistic, construit plecand de la datele adunate, sa permita calcularea probabilitatii ca asocierea observata sa survina numai din intamplare. Propozitia: „exista o asociere intre factorul studiat si criteriul rationarii" constituie ipoteza alternativa.

5. Subiectii Protocolul trebuie sa se prezinte:

o criteriile de includere care definesc principalele caracteristici ale populatiei implicate in studiu; o criteriile de excludere care definesc un subgrup de subiecti care nu satisfac criteriile de includere

6. Marimea esantionului Esantionul trebuie sa fie reprezentativ pentru populatia la care se vor aplica concluziile studiului. Tehnica

esantionarii trebuie sa fie decrisa in stadiul de protocol.

7. Culegerea si analiza datelor Protocolul trebuie sa comporte o descriere a analizelor statistice programate in studiu si justificarea lor (pentru a lua in calcul, de exemplu, factorii de confuzie).

8. Un eventual studiu pilot Nu este intotdeauna necesar. Trebuie realizat pe un esantion reprezentativ. Este util pentru:

24

o a antrena si testa personalul implicat in studiu; o a evalua rata de raspunsuri; o a estima amplitudinea diferentei observate (utila pentru a determina marimea esantionului).

9. Implicatii etice In stadiul de realizare a protocolului, consideratiile etice pun accentul pe respectul fata de persoana, prin probleme de confidentialitate si principiul minimalizarii riscului.

10. Bugetul Acest paragraf realizeaza sinteza tuturor etapelor din punct de vedere al costului. Calitatea prezentarii sale, pertinenta sa si justificarea sunt esentiale pentru acceptarea proiectului de catre un organism finantator.

11. Calendarul -Trebuie sa precizam durata si momentul fiecarei etape.

12. Referinte In aceasta sectiune sunt reproduse referintele diverselor documente citate in diferitele parti ale protocolului.

REDACTAREA MEDICALĂ „Ceea ce se concepe bine se enunta clar"

Redactarea stiintifica pleaca de la stiinta si nu de la literatura. Ea este ghidata de principii care decurg din insasi rigoarea stiintifica. O buna utilizare a limbii st respectarea regulilor gramaticale sunt, deci, indispensabile.

Articolul original este o dare de seama pentru o munca de cercetare. Structura rezulta din logica stiintifica. Introducere (pentru ce munca a fost facuta), Metode (cum a fost facuta), Rezultate (ce s-a observat) si Discutii (ce cred eu despre munca mea). Sunt deopotriva integrate referinte si la nevoie, figuri si tabele.

"Punctul pe i" este o redactare mai scurta, de tipul actualizarii unui subiect. Aceasta structura trebuie sa fie respectata. Autorul trebuie sa explice cum a selectionat articolele de referinta.

1. STILUL Stilul stiintific difera de stilul literar. Logica stiintifica impune, pentru verbe, utilizarea timpurilor trecute

pentru evenimentele survenite in trecut, limitand folosirea prezentului doar la notiunile foarte bine stabilite. Viitorul nu este utilizat in redactarea stiintifica. Forma pasiva, „de modestie", generatoare de ambiguitate, trebuie de asemenea proscrisa.

Chiar daca am invatat sa evitam folosirea aceluiasi cuvant la intervale apropiate si deci sa cautam variante elegante, rigoarea stiintifica implic utilizarea aceluiasi cuvant pentru a desemna acelasi lucru. Expresiile emotionale sau de curtoazie trebuie evitate .

Precizia, prezenta mereu in derularea cercetarii, trebuie sa ghideze si redactarea articolului. O metoda experimentala trebuie sa fie destul de precis descrisa pentru a fi reproductibila de catre cititor. O scadere in greutate de 10 kg nu are aceeasi semnificatie la un subiect de 100 kg sau de 50 kg, daca s-a produs intr-o luna sau intr-un an. Precizia impune verificarea tuturor numerelor, a coerentei lor in text si tabele. Adjectivele si adverbele imprecise sau inutile (examinare atenta, adesea, mult...) trebuie suprimate.

Claritatea este a doua virtute a unui articol stiintific. Ea implica cuvinte simple si o sintaxa simpla. Ea poate fi ameliorata prin asezarea in pozitie forte - la inceput de fraza, paragraf, titlu - a unor cuvinte cu potential informativ important. Contrar uzajului literar este bine sa punem o virgula chiar inainte de „si"; aceasta politica a fost adoptata de cele mai mari jurnale biomedicale. "Et caetera", „asa cum" si „de exemplu" sunt imprecise, in afara cazului in care cititorul poate deduce logic tot ceea ce este subinteles.

Abrevierile internationale de unitati sunt licite, chiar recomandate, cand urmeaza unui numar, dar nu si in alte cazuri. Ortografierea unei abrevieri trebuie verificata daca suntem nesiguri.

Concizia este a treia calitate a unui articol stiintific. Substantive, adverbe, adjective si expresii fara valoare (decurge de la sine ca, este oportun sa semnalam ca, ... ) trebuie suprimate, ca si datele marginale. Dar trebuie sa evitam si excesul de concizie: elipsa dauneaza claritatii.

2. TITLUL Anunta continutul articolului cu maximum de precizie si de concizie. Este primul element de atragere a

cititorului. Redactarea sa, facuta dupa terminarea articolului, cere multa atentie. Titlul trebuie sa fie scurt (10 pana la 15 cuvinte) si precis. Cuvintele informative trebuie plasate la inceput, in pozitie forte. Expresiile inutile (a propos de, contributii la studiul...) nu sunt recomandate. Un sub-titlu, de tipul „metoda utilizata", este insa util.

3. AUTORII In teorie, autorul este cel care a redactat manuscrisul, in practica, un autor nu lucreaza decat rar de unul

singur, iar colegii din echipa doresc o recunoastere. Primul autor este de obicei redactorul articolului; este cel care a realizat cea mai mare parte a lucrarii sau cel care a dirijat-o.

4. INTRODUCEREA Introducerea este o punte intre cunostintele autorului si cele ale cititorului. Ea ii ofera acestuia o idee concisa si clara despre subiect pentru ca el sa inteleaga de ce a fost efectuata lucrarea. Importanta studiului este pusa in valoare pentru ca cititorului sa i se trezeasca interesul de a-i urmari lectura.

25

Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului. Rapelul istoric, daca este necesar, trebuie sa fie concis.

A doua parte trebuie sa precizeze aspectul particular al problemei abordate in aceasta lucrare originala. Ultima parte indica, in una sau doua fraze, scopul lucrarii. Timpul verbelor trebuie sa fie trecutul daca se

citeaza un alt autor si prezentul pentru expunerea faptelor admise si /sau dovedite. Orice afirmatie trebuie fondata pe una sau mai multe referinte, fara ca acestea sa fie prea numeroase .

5. MATERIAL SI METODE Acest capitol cuprinde expunerea materialului de studiu si cel al metodelor de lucru. Trebuie sa fie destul de

precis pentru ca cititorul sa poata reproduce sau verifica lucrarea. Este bine sa se dea toate detaliile necesare interpretarii rezultatelor.

6. REZULTATELE Acest capitol este inima articolului original. Rezultatele expuse sunt finalitatea cercetarii descrise in

introducere si a metodelor folosite pentru a ajunge aici, ele sunt baza discutiei. Toate rezultatele trebuie raportate strict doar in acest capitol. Este o greseala grava de a face sa figureze rezultatele la discutii. Este bine sa raportam doar rezultate: acest capitol nu trebuie sa comporte nici un comentariu, explicatie, comparatie cu alte studii. Deci trebuie sa nu contina nici o referinta, doar rezultatele autorilor sa fie expuse. Un avantaj real este folosirea figurilor si tabelelor pentru a furniza maximum de informatii intr-un spatiu minim, sub o forma sintetizata si clara. Textul nu trebuie sa repete datele furnizate de figuri si tabele.

7. DISCUTIILE Scopul discutiilor este de a interpreta lucrarea realizata, si numai aceasta, cu mijloacele puse in practica ,

cu metoda de lucru si cu rezultatele obtinute. Partea de discutii difera in concepere fata de capitolele precedente: este bine sa exprimam la modul personal ceea ce gandim. Calitatea discutiilor si interesul starnit de acestea reflecta cultura stiintifica si inteligenta autorilor. Acest capitol raspunde la trei obiective.

Primul obiectiv este de a comunica daca scopul cercetarii expus in finalul introducerii a fost sau nu atins. Aceasta implica rezumarea principalelor rezultate, singura lor reluare acceptabila intr-un raport de cercetare. Nici un alt rezultat nou nu trebuie sa apara.

Al doilea obiectiv este aprecierea calitatii si validitatii rezultatelor. Discutarea critica si obiectiva a lucrarii se refera la fiecare capitol al articolului

Al treilea obiectiv este acela de a compara rezultatele cu cele ale altor autori. Daca exista diferente, trebuie incercata explicarea lor. Autorii pot acum sa-si precizeze aportul personal prin maniera in care au abordat problema.

Unele reviste tolereaza ca articolul sa sfarseasca printr-o concluzie, dar nu este recomandabil: concluzia risca sa fie o repetare sau o tentativa de salvare dintr-o discutie prost elaborata. Mai mult, discutia nu trebuie sa se termine printr-un rezumat. Putem in schimb formula ipoteze pentru o viitoare lucrare.

O alta eroare este aceea de a repeta la discutii ceea ce s-a afirmat in introducere. O solutie este de a aminti in introducere stadiul cunostintelor noastre si de a confrunta, la discutii, propriile rezultate cu cele ale altor autori. Inexactitatea citarilor, in transcrierea rezultatelor altor autori sau in ceea ce ii facem noi sa spuna poate constitui o alta eroare. Nu trebuie sa citam niciodata alti autori fara sa le fi citit articolul original. Asa cum nu trebuie sa citam un autor fara sa dam referinta. Expresiile emotionale trebuie suprimate. Timpul prezent al verbelor nu trebuie utilizat decat pentru notiuni bine stabilite. Daca discutiile depasesc jumatate din intinderea totala a articolului, aceasta parte este sigur prea lunga si, probabil, prost condusa.

8. REZULTATUL Scopul sau este de a prezenta cititorului, intr-un spatiu redus, substanta informationala a articolului. Este

partea cea mai citita dintr-un articol. Sau, cu titlul, este exact ceea ce-1 va incita pe cititor la parcurgerea intregului articol. El este susceptibil de a fi reprodus in numeroase documente fara articol. Iata de ce el trebuie sa fie comprehensibil prin el insusi.

Rezumatul trebuie sa fie informativ. Constructia sa reproduce structura articolului si raspunde la patru intrebari: de ce, cum a fost facuta aceasta lucrare, care au fost rezultatele, ce concluzii sau generalizari putem extrage de aici ?

Rezumatul nu trebuie sa contina trimiterea la referinte, figuri, tabele sau note si nici chiar abrevieri neexplicate in interiorul propriului sau continut. Lungimea sa este deseori indicata in instructiunile catre autori, cel mai adesea de la 250 la 300 de cuvinte, adica, aproximativ, o pagina dactilografiata la doua randuri.

9. REFERINTELE Scopul lor este de a justifica orice fapt enuntat. Referinta este enuntata cat mai curand posibil dupa

enuntarea faptului si nu la sfarsitul fiecarei raze.

26