M

E

D

I

C

U

L

S

A

L

V

R

I

I

MEDICINA Prof. Dr.

INTERNA

LUCA STANCIU

Dr. ALEX. RADIVOIEVICI PEDIATRIE Prof. Dr. Doc. L. URCANU OBSTETRIC A-GINECOLOGIE

| Prof. Dr. I. NUBERT~[ Dr. I. M U N T E A N U CHIRURGIE Prof. Dr. D o c . P. RDULESCU O R T O P E D I E-T R A U M A T O L O G I E Prof. Dr. T. ORA BOLI INFECIOASE Dr. R. POPIAN NEUROLOGIE Prof. Dr. E. M I N C I U PSIHIATRIE Dr. M. LZRESCU OFTALMOLOGIE Dr. G H . CHERCOT O. R L. Dr. I. MARIN MEDICINA LEGALA Prof. Dr. TR CRIAN Coordonator : Prof. Dr. LUCA STANC U

| Prof. D r . I. VASILESCU |

M

E

D

I

C

U

L

S

A

L

V

R

I

I

G h i d

d e n

d i a g n o s t i c p r i n c i p a l e l e

i

t r a t a m e n t

u r g e n e

m e d i c o - c h i r u r g i c a l e

EDITURA FACLA Timioara, 1982

P R E F A A

G h i d u l de d i a g n o s t i c i t r a t a m e n t MEDICUL SALVRII se a d r e s e a z m e d i c u l u i generalist, m e d i c de c i r c u m s c r i p i e sau n t r e p r i n d e r e , p u s n s i t u a i a de a a c o r d a a s i s t e n m e d i c a l de u r g e n , ca m e d i c pe o a m b u l a n a salvrii, la nivelul dispen s a r u l u i sau la d o m i c i l i u l b o l n a v u l u i . C a l i t a t e a a c t u l u i m e d i c a l , n astfel de s i t u a i i , d e p i n d e pri m o r d i a l de p r e g t i r e a p r o f e s i o n a l a m e d i c u l u i , p r e g t i r e mate r i a l i z a t p r i n o p e r a t i v i t a t e a o r i e n t r i i d i a g n o s t i c e i, n conse c i n , p r i n r a p i d i t a t e a i c a l i t a t e a deciziei. M e d i c i n a de u r g e n i m p l i c o m u l t i t u d i n e de s i t u a i i cri tice, de stri m o r b i d e , un infinit caleidoscop de s i m p t o m e , de t u l b u r r i f u n c i o n a l e , t o a t e solicitnd e x p e r i e n , spirit a n a l i t i c , d a r i c a p a c i t a t e d e sintez, apoi c u r a j , f e r m i t a t e n a c i u n e . P R I M U M N O N N O C E R E " e postulatul care nu trebuie s ne fac e z i t a n i , d a r care ne i m p u n e c i r c u m s p e c i e ! S tim exact ce nu e permis s facem, s ne p s t r m c a l m u l n cele m a i critice situaii, d a r s fim ct m a i o p e r a t i v i n s o l u i o n a r e a cazului. Vom fi solicitai s a c o r d m a s i s t e n de u r g e n n cele m a i v a r i a t e s i t u a i i i stri m o r b i d e , s i t u a i i u n e o r i dificile de rezolvat c h i a r de c t r e specialiti r e p u t a i i, cu t o a t e acestea, m e d i c u l g e n e r a l i s t t r e b u i e s ia cea m a i c o r e s p u n z t o a r e ati t u d i n e , decizie. I a t de ce am c o n s i d e r a t n e c e s a r r e d a c t a r e a u n u i astfel de ghid, la care c o l a b o r e a z specialiti de p r e s t i g i u din T i m i o a r a , cu t o i i convini c s o a r t a b o l n a v u l u i , evoluia, c o m p l i c a i i l e , 5

p n la riscul vital, d e p i n d a d e s e o r i de p r o m p t i t u d i n e a i cali t a t e a a c e s t u i p r i m act m e d i c a l . Un astfel de ghid c o n s i d e r m c n t r e g e t e util seria de g h i d u r i t e r a p e u t i c e , e d i t a t e la F A C L A . Ca i celelalte, el va c o n s t i t u i u n v a d e m e c u m d e m a r e u t i l i t a t e celui m a i solicitat oion al asistenei m e d i o a l e a m b u l a t o r i i : m e d i c u l g e n e r a l i s t . S t u d e n i l o r n m e d i c i n , n d e o s e b i celor d i n u l t i m i i 2 a n i , l r e c o m a n d m c u c l d u r p e n t r u i n s t r u i r e a lor i o r i e n t a r e a n grzile obligatorii din c a d r u l e x t e r n a t u l u i p o l i c l i n i c . In n o u a f o r m u l a i n t e r n a t u l u i , d o r i m ca aceast l u c r a r e s le a d u c a b s o l v e n i l o r m e d i c i stagiari e l e m e n t e deo sebit de u t i l e n p r a c t i c a a s i s t e n e i de u r g e n i n c o m p l e t a r e a formrii lor p r o f e s i o n a l e . L u c r a r e a este r e d a c t a t ca vademecum, cuprinznd, pe specialiti, p r i n c i p a l e l e s i m p t o m e i s i n d r o a m e care i m p u n so licitarea m e d i c u l u i . In s p e c i a l i t i l e de baz, a b o r d a r e a m a t e r i a l u l u i se face pa dou mari subgrupe : 1 . U r g e n e l e a p r u t e p e f o n d u l u n o r stri m o r b i d e cunos c u t e de b o l n a v sau de a n t u r a j ( c a r d i o p a t i i , boli digestive, n e f r a patii, boli d e n u t r i i e sau e n d o c r i n e e t c ) . 2 . S i m p t o m e sau s i n d r o a m e e v o c a t o a r e d e u r g e n . n r e d a c t a r e a t u t u r o r u r g e n e l o r s e u r m r e t e firul jude cii clinice de la s i m p t o m la i n t e r p r e t a r e a diagnostic, i de aici la a t i t u d i n e a t e r a p e u t i c , d u p s c h e m a de m a i jos : 1. Medicul este consultat pentru : 2. Scurt istoric : t i p de d e b u t , s e m n e d o m i n a n t e , atitudi nea l u a t d e b o l n a v (de a n t u r a j ) . 3. Antecedente patologice : actualele simptome. 4. Examen obiectiv : lui i a a m b i a n e i , r e p e r e e x a m e n de specialitate. n legtur (sau fr) cu

date imediate obiective) ;

(inspecia bolnavu examen pe aparate

5. Diagnostic p r i n e x c l u d e r e (ce p r o b l e m e de d i a g n o s t i c diferenial se p u n ?). a) Este d i a g n o s t i c clar ? b) D a c nu : Ce investigaii complimentare snt n e c e s a r e pentru diagnostic ? c ) E posibil n u m a i u n d i a g n o s t i c p r e z u m t i v d e . . . ; d ) Diagnos tic imposibil. 6. S o l u i a c a z u l u i : E n e c e s a r o terapie de urgen ? Ce a n u m e ? Se p o a t e r e z o l v a p r o b l e m a din p u n c t de v e d e r e tera peutic ?' C u m a n u m e ? Ct t i m p ? Ct va fi c o n t r o l a t ? i u n d e ? 6

7. Este necesar internarea ? De u r g e n ? i n a c e s t c a z , ce m s u r i i m e d i a t e se i m p u n ? I n t e r n a r e a se face n v e d e r e a precizrii diagnosticului. Reiese, deci, c l u c r a r e a a b o r d e a z n u numai problemele d i a g n o s t i c u l u i i t r a t a m e n t u l u i i m e d i a t , ci i investigaiile p a r a c l i n i c e n e c e s a r e d i a g n o s t i c u l u i a t u n c i cnd e l e m e n t e l e clinice snt insuficiente p e n t r u p r e c i z a r e a acestuia. D e a s e m e n e a , snt schematizate msurile t e r a p e u t i c e necesare pn la spitalizare, iar cnd este posibil t r a t a m e n t u l a m b u l a t o r se p r e c i z e a z moda litile de r e a l i z a r e ale a c e s t u i a , d u r a t a i s c h e m a de c o n t r o l n continuare. Particularitile u n o r urgene i m p u n ca i n t e r n a r e a s se realizeze i m e d i a t i s u p r a v e g h e a t , m s u r i l e terapeutice aplic n d u - s e d i n m e r s " . Grija p e n t r u s e c u r i t a t e a t r a n s p o r t u l u i l a ocai, t r a u m a t i z a i , c o m a t o i , agitai e t c . este un factor esen ial p e n t r u succesul m e d i c a l , p e n t r u s o a r t a b o l n a v u l u i . I m p l i c a i i l e m e d i c o - j u d i c i a r e , care a p a r n unele situaii m o r b i d e p u n p r o b l e m e sensibile m e d i c u l u i c h e m a t s rezolve a s e m e n e a c a z u r i , fapt ce n e - a d e t e r m i n a t s a b o r d m , n ulti m u l capitol, u r g e n e l e cu c a r a c t e r m e d i c o - l e g a l , spre a sche matiza sarcinile ce revin generalistului din teren. In n c h e i e r e , d o r i m ca acest ghid s fie folositor m e d i c u l u i , d a r i s t u d e n t u l u i n a c t i v i t a t e a lor de zi cu zi, p e n t r u ca asis t e n a m e d i c a l de u r g e n s creasc din p u n c t de v e d e r e cali tativ, l i m i t n d u - s e r i s c u r i l e i c o m p l i c a i i l e la care snt expui .aceti b o l n a v i . AUTORri

Dificulti ridic asocierea unei bronite cronice care, cu ocazia unei reactivri, realizeaz o criz de dispnee prin bronhospasm (vezi B r o n i t a a s t m a t i f o r m ) sau n infecii respiratorii grave, chiar E.P.A. (vezi E d e m p u l m o n a r a c u t i n f e c i o s ) . Tratamentul de urgen ncepe din primul moment. I. Oxigenoterapie cu antispumant (alcool diluat n barbotor). II. Diuretic drastic Furosemid 24 fiole a 20 mg i.v. Edecrin (acid etacrinic) perfuzat 1 flacon a 50 mg. sau

I I I . Sngerare 3500 ml rapid, cu ac gros (heparinat) sau flebotomie. Cnd T.A. maxim este sub 110 sau la anemici, nu vom sngera, ci vom aplica garouri la ambele coapse (pstrnd palpabil pulsul arterial la extremiti), le vom desface lent, pe rnd, dup aproximativ 20 minute. IV. Hidromorfon-atropin vom administra s.c. sau chiar i.v. acolo unde snt semne evidente de iritaie a centrului respirator. Strict con traindicat n prezena semnelor de ncrcare bronic (riscul b r o n h o plegiei asfixice). Transport la spital supraveghere activ, preferabil cu masc de oxigen, autoaanbulan nclzit. Continuare tratament, indicaie de rezolvare chirurgical a stenozei mitrale (comisurotomie sau preferabil protezare valvular).

INSUFICIENA l BOALA MORAL E.P.A. prin insuficien ventricular sting baraj mitral. Tablou similar. Debut adesea nocturn, sau n circumstane ce ncarc brusc circu laia pulmonar (mas copioas, perfuzii, raport sexual, acut e t c ) . Obiectiv la examenul cordului suflu sistolic u r u i t u r diastolic, ritm de galop apexian, tahicardie, puls alternant. T r a t a m e n t : 1) Oxigenoterapie + Antispumant. 2) Diuretic drasticFurosemid i.v. 3) Sngerare rapid cnd T.A. ne permite, sau sngerare fr snge" (garouri la rdcina membrelor inferioare). 4) Hidromorfon-t- Atropin. 5) Strofantina 0,25 mg i.v. f. lent, asociat cu Miofilin. Tot att de indicat, n prezena fibrilaiei atriale : Digoxin 1 fiol a 0,25 mg i.v. Internare pentru continuarea tratamentului i trimitere pentru protezare. 10 eventual pneumopatie

INSUFICIENA AORTIC E.P.A. apanajul formelor severe, cu mare regurgitare diastolic, sau n stadii tardive prin progresiunea aterosclerozei coronariene, IA. luetic, sau IA. complicat cu gref bacterian. Apariie deseori nocturn ca form manifest (acut sau supraacut) sau moderat criz d e A s t m cardiac nocturn ( D i s p n e e p a r o x i s t i c -n o c t u r n ). In forme severe : angor paradispneic nocturn, sau crize diaforetice. Obiectiv : acelai tablou pulmonar (echivalene de E.P.A.). La cord : T.A. cu diferenial mare ; n acces T. maxim poate fi foarte mare (de exemplu, 200/40 sau 180/20, puls caracteristic, bondisant, adesea alternant). Tratament imediat vezi schema Insuficiena mitral. Internare n vederea investigaiilor pentru tratamentul grefei sau tratament antiluetic, pentru rezolvarea chirurgical. STENOZA AORTIC E.P.A. apariia lui este semn de prognostic foarte sever. Deseori criza de dispnee se nsoete de durere anginoas apa riie la efort. Uneori crize sincopale asociate ; semnificativ pentru stenoze strnse sau complicate cu cardiopatie ischemic. In forme severe anato mic : angor paradispneic nocturn. Obiectiv : suflu sistolic aspru, vasele gtului. rugos, n focarul aortic, propagat n

T r a t a m e n t imediat: 1) Oxigenoterapie + Antispumante. 2) Strofantin+Miofilin i.v. Se poate administra i.v. cnd avem la dispoziie : 3) Intensain (Capbocromen) 40 mg i.v. f. lent. 4) Mialgin+Atropin fiole a 100 mg i.m., sau Hidromorfon (Dilauden) +Atropin. Sngerarea i diureticul nu snt de indicaii categorice, dect dac, dup primele msuri, semnele clinice de E.P.A. persist. Transport la spital pentru investigaii. Este necesar intervenia de protezare ct mai grabnic. Msuri profilactice ale E.P.A. pentru bolnavul rmas la domi ciliu sau n perioada postspital : evitarea eforturilor i frigului; regim srac n sare, mese cantitativ reduse (ndeosebi seara) ; supri marea medicamentelor coninnd Na (bicarbonat de Na, salicilat de Na e t c . ) ; tratament tonicardiac i diuretic de ntreinere ; rezolvarea chirurgical n timp util a leziunilor valvulare ; tratament tranchili zant i sedativ pentru a combate componena nevrotic, hiperkinetic, favoriaant a E.P.A. 11

1.1.2. TULBURRILE DE RITM Fibrilaia atrial cea mai comun aritmie pentru valvuiopatiile mitrale ; foarte rar n cele aortice. Constituie urgen numai n forma sa paroxistic. Palpitaii, eventual dispnee dureri precordiale iminene sincopale (in stenoza mitral strns, foarte rar n stenoza aortic mai ales la vrstnici). Hepatalgii posibile n crizele prelungite (hipodiastolie acut). Colaps cardiogen n formele cu alur rapid i durat prelungit. Efortul, emoiile, excitantele de uz comun (alcool, cafea, tutun) pot favoriza paroxismele de fibrilaie. Obiectiv tahiaritmie cu frecvena central 120160/minut, cu deficit important de puls, T.A. scade. Manevrele de excitaie vagal (M.E.V.) nu influeneaz aritmia. EKG precizeaz diagnosticul i elementele de suferin miocar dic asociat.

FTfde ib&S

EKG poate trana diagnosticul diferenial cu Flutter atrial (FIA) cu blocaj a-v variabil.

Flutter otriai cu bloc. variabila

12

Tahicardie paroxistic supraventricular (T.P.S.V.).

fond un sindrom W.P.W. De subliniat c la frecvene mari, depind 160180/minut, fibulaia este dificil de sesizat clinic. Tahicardia paroxistic ventricular (T.P.V.).

Fig. 4. Tahicardie ventricular cu alternan electric de-

Aritmie de semnificaie foarte sever. Pentru diagnosticul diferenial clinic, manevrele de excitaie vagal (M.E.V.) snt foarte utile, astfel : T.P.S.V. = deseori cedeaz, uneori ns nu. Fl.A. = i modific brusc frecvena n timpul M.E.V., dar nu cedeaz. T.P.V.=nu cedeaz. Valvulopatiile decompensate, aflate sub tratament digitalic pot prezenta unele aritmii rapide corelate cu toxicitatea digitalic : 13

Disociaia A.V. de tip izoritmic.

Fig. 5. EKG. Disociaie joncional de tip izoritmic. Frecvena atrial este aproximativ egal, dei independent de cea ventricular, dictat de ritmul joncional accelerat; aritmie toxic digitalic, sever. Disociaia A.V. cu interferen.

Fig. 6. Disociaie joncional prin inter feren. Ritmul atrial i ventricular dictat de centrul nodal sint cvasiegale, dar din loc n loc im stimul atrial este condus (PR egale), realiznd capturi ventricu lare". Aritmie digitalic sever. Tahicardia atrial cu bloc A.V.

Fig. 7. EKG. Tahicardie paroxistic atrial cu bloc a 2/1. C.S.C. mrete gradul de bloc i demasc un focar parasistolic ventricular (V).

Tahicardia ventricular bidirecional.

'

cardie ventricular bidirecional ntr-un caz grav de into xicaie digitalic. Depolarizarea ventri cular se face alternant, cnd dintr-un ventricul, cnd din cellalt. Aritmie de prognostic infaust.

Tratament i m e d i a t : Fibrilaia atrial paroxistic ideal este Electroconversia, dup unele msuri pregtitoare : 1) Indicaia corect trebuie s exclud : fibrilaii la vrste naintate ; cardiomegalia ; stri infecioase n activitate ; diateze hemoragice diverse. 2) Premedicaia : Heparin 100 mg i.v.; F e n i t o i n + P r o p r a n o l o l + H i droxizin. Dup 23 ore de la aceast pregtire): Oxigenoterapie cu masc (asistentul asigur i libertatea cilor aeriene superioare, prin ridicarea mandibulei, dup scoaterea eventualelor proteze dentare mo bile) ; Atropin 1 mg i.v. foarte lent ; Narcoz uoar, supra vegheat continuu cu Pentothal, monitoriznd respiraia i E K G ; Electroconversia, utiliznd un aparat sincronizat pe ultima deflexiune negativ a complexului QRS. In practic, la dispensar sau domiciliul bolnavului, se procedeaz astfel Digoxin 1 fiol a 0,25 mg sau Lanatozid C 1 fiol a 0,4 mg f. lent, inj. i.v., dup care se pot repeta manevre de excitare vagal. Administrarea de Fenitoin o recomandm n doz de 400 mg (4 tablete/zi) i asociem, cnd nu exist contraindicaii, cu beta-blocani: Propranolol 6080 mg i un tranchilizant, avnd i efecte antiaritmice,. ca Hidroxizin sinonim Atarax tablete a 25 mg sau fiole a 100 mg i.m. sau i.v. Propunem o formul original, care ne-a oferit satisfacii deosebite in ultimii 4 ani, n controlul terapeutic al aritmiilor am numit-o Euritmin (Stanciu i col.) : Rp./Chinidin sulf. 0,15 g, Fenitoin 0,10 g, Papaverin 0,03 g, Propranolol 0,01 g, Hidroxizin 0,005 g. pt. un caet asemenea Nr. D.s. int. 23 casete la zi. 15

Atenie .' La apariia aritmiilor digitalice : suprimarea pe 23 iile a Digitalei. administrarea de Difenilhidantoin : Fenitoin 3 ta blete/ai, administrarea de potasiu (Clorur de K 2 g/zi). Rezultate bune se obin cu aspartatul de K i Mg : Tromkardin (R.F.G.), Panangin (R.P.U.).' Nu se va aplica Electroconversia niciodat n aritmiile digitalice. Tulburri de ritm ventricular pot aprea n oricare din valvulopatiile amintite, mai frecvent n cele aortice i ndeosebi n forme severe, hemodinamice sau decompensate, cu sau fr tratament digitalic. Extrasistolia ventricular poate fi o aritmie banal, dar, poate avea indicii de gravitate ca : a) apariia dup efort ; b) inciden mai mare de 5 Ex.V. pe minut ; c) apariia sistematizat (Bi-Tri-Quadrigeminism) ; d) apariia n salve ; e) polimorfism EKG, n cadrul aceleiai derivaii ; f) apariie foarte prematur : fenomenul R/T.

Fig. a.

EKG. Extrasistole ventriculare sistematizate : Trigeminism; b. Ritm trigeminat; c. Ex. V. n salve".

9.

Tratament de elecie n Ex.V. (cu semne de gravitate) : Xilin 2306 mg n perfuzie lent i.v. (n glucoza 5%), 3400 mg i.m. de 34 ori n 24 ore. Se poate asocia : Hidroxizin tablete a 25 mg, 23 pe ti. In caz de toxicitate digitalic : suprimarea Digitalei. Fenitoin 3406 mg n tablete per os. K Clorur K sau Aspartat K i Mg. 16

Tahicardia paroxistic ventricular Aritmie de gravitate excepional totdeauna.

a

b

Fig. 10. a. Tahicardie paroxistic ven tricular ; b. Efectul util al Xilinei i.v. n bol". Tratament imediat: a) Xilin 80100 mg n bol i.v., urmat de perfuzie lent de 2300 mg. Profilactic, Xilin 3400 mgX3 la 24 ore, i.m. sau perfuzie, b) Procainamid (Pronestyl) practic nlocuit, azi. de Xilin inj. i.v. foarte lent, 1 ml/min., cu supravegherea: respira iei ; T.A. ; ritmului cardiac. In aritmiile rapide digitalice : Difenilhidantoin injectabil : Dilantin, Phenidan fiole a 250 mg f. lent i.v. tsub strict supraveghere clinic i EKG). Fibrilaia ventricular resusci tare cardiorespiratorie : respiraie gur la gur, masaj cardiac extern, inj. i. cardiac. Ideal Electroocul nesincronizat.

Fig. 11. Traseu EKG de fibrilaie ventri cular (manevre de resuscitare ineficiente). Tulburri de conducere pot aprea n cursul valvulopatiilor, n deosebi n cele aortice, n stadiul decompensat, cu sau fr contribuia :17

terapiei digitalice. Cele mai frecvente : Blocul A.V. gr. II i I I I . Gradul tulburrii se verific pe EKG.

p

p

P t

P

B

BtodWgJfc Miffe

Fig. 12. a. Boc av grad II cu perioade Wenkebaeh (se remarc alungirea pro gresiv PR i btaia omis"); b. Bloc av grad II tip Mobitz (bloc sistema tizat 2/1); c. Bloc av grad III bloc total av (se remarc independena ab solut ntre ritmul atrial i cel ventri cular). Prima msur terapeutic : Atropin 1 fiol a 1 ml i.v. Dac exist cauze evidente se intervine cauzal, a) Recidiva de cardit reumatic : Corticoterapie perfuzabil i.v. (Hemisuccinat H.C. 150200 mg) ; Antibioterapia antistreptococic (Penicilin cristalin 2 400 000 U/zi), b) Cardiopatia ischemic : Oxigen ; Anticoagulante (se ncepe cu Heparina i.v. 100 mg) ; Coronarodilatatoare (Persantin, Intensain). c) Supradozaj digitaie : Suprimarea digitalei : Atropin i/sau beta-stimulatori adrenergici (Izoproterenol) Fenitoin. Dac cazul nu impune urgen, se continu tratamentul cu Betastimulatoare adrenergice : Izoproterenol (Izuprel, Bronhodilatin), 34 tablete a 10 mg pe zi, sublingual. Preferabil internarea pentru investi gaii paraclin.ice n dinamic i pentru tratamentul difereniat. 18

1.1.3. A C C I D E N T E EMBOLICE Stenoza mitral i boala mitral maladie embolizant prin exce Factorii favorizani ai tromboembolismului mitral snt :

len.

ectazia i staza-f-tromboz atrial sting ; fibrilaia atrial alternnd cu ritm sinusai ; staza pulmonar cronic cu alteraii ale endoteliului arterial-f hpoxie+hipertensiune pulmonar+creterea adezivitii trombocitare-thipercoagulabilitate = tromboz ; medicaie antiaritmic intempestiv.

1.1.3.1. ACCIDENTE EMBOLICE SISTEMICE EMBOLIA CEREBRAL

Cefalee intens, convulsii, uneori ictus (5% din cauzele de ictus). Bolnavul comatos sau deplin contient. Debutul a fost brusc, uneori n cursul nopii, uneori cu convulsii de tip epileptic. Coma, cnd exist, se remite n cteva ore. Cnd depete 48 de ore : prognostic grav. De asemenea, o respiraie Cheyne-Stockes umbrete prognosticul. Obiectiv : hemiplegie, deseori dreapt + afazie ; Babinsky prezent de partea paralizat, absena reflexelor tendinoase. Cnd leziunea valvular nu e cunoscut, se pune problema : Diagnos ticului diferenial : Hemoragia cerebral (vezi), Tromboza cerebral (vezi) t Tumora cerebral (vezi), Abcesul cerebral (vezi). Terapie de urgen imediat : Repaus absolut alimentaie lichid cu linguria cnd bolnavuleste contient. Heparin, 100 mg i.v. f. lent, apoi continu 50 mg din 4 n 4 ore. Antispastice i sedatire : Papaverin fiole a 0,04 g, i.v. foarte lent sau i.m. Sulfat de Magneziu 25% i.v. foarte lent Fenobarbital i.m. (n caz de agitaie psihomotorie i insomnie). Internare n spital. Riscul recidivelor embolice i a altor localizri ale emboliilor este mare, ceea ce impune permanentizarea terapiei anticoagulante. Principalele sindroame realizate de emboliile diverselor artere cere brale (vezi Neurologie). 19

EMBOLIA ARTERIAL PERIFERIC In ordinea frecvenei, arterele interesate : popliteea, femorala, humerala, tibiala posterioar, iliaca, cubitala, aorta abdominal, radiala. Durere brutal, uneori atroce, paloare, eritroz de declivitate, te gumentele regiunii snt reci, absena pulsului arterial, parestezii (uneori hiperestezie alteori hipoestezie) elemente caracteristice, la exame nul clinic, pentru insuficien arterial acut. Se stabilete diagnosticul diferenial cu Tromboza arte r i a l p e r i f e r i c (vezi). Atitudine terapeutic imediat Se evit aplicarea de cldur pe membrul ischemiat (eventual la rdcina membrului). Se va mpacheta n vat. Inj. i. arterial cu Heparin 100 mg, Papaverin (cnd accesul e posibil) 12 fiole a 0,04, Procain sau Xilin 1020 ml 1%, Fosfobion 12 fiole. Cnd nu e accesibil arterai: blocaj regional cu procain (exem plu : infiltraii ale simpaticului lombar). Bolnavul va fi transportat de urgen pentru Embolectomie n tr-un serviciu chirurgical, n primele 68 ore de la debut (n cazul em boliilor trunchiurilor mari: bifurcaia de aort, iliaca, femorala, axilara etc). EMBOLII VISCERALE Embolia renal n cadrul unora din bolile embolizante (infarctul renal). Durere brutal ntr-una din lombe, hematurie macroscopic, oligo-anurie (riscul insuficienei renale acute cu moarte n cteva zile n embolia masiv a arterei renale cu infarct al ntregului rinichi). Diagnostic diferenial dificil cu C o l i c r e n a l litiazic . t e r i c (infarctul mezenteric). Durere violent, stare de colaps, abdomen destins, fr aprare vrsturi, chiar hematemez i melen, evoluie n 1012 ore spre ileus. paralitic. (Radioscopia abdominal=niveluri hidroaerice.) T r a t a m e n t : Analgetice, Analeptice. Internare imediat n serviciu chirurgical. Riscul operator foarte important, prognostic sever. 1.1.3.2. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR Infarctul pulmonar. n stenoza mitral i celelalte vicii mitrale fa vorizat de staz i tendina trombofilic, mai rareori din circulaia vnoas a cavei inferioare (n insuficiena cardiac cronic, obezitate, in suficiena venoas, imobilizare prelungit etc). I Junghi toracic, hemoptizii, dispnee, stare de colaps, ascensiune: febril tardiv, tahicardie, hepatalgii, turgescen jugular, galop xifoidian ( C o r d p u l m o n a r a c u t ) ; anxietatea este un semn clinic cons tant (uneori precede instalarea accidentului embolie). Dup 1224 ore se dezvolt un subicter, iar febra este n cretere. Examenul obiectiv poate evidenia o zon de condensare pulmonar? + sindrom lichidian pleura] (hemotorax). Paraclinic Radiologie um br triunghiular cu vrful spre hil eventual opacitate lichidian E K G ischemie subepicardic n precordialele V\V2V. Atitudine terapeutic imediat : Repaus strict la pat (semieznd). Analgezice : Mialgin sats Hidromorf on+Atropin, Sedative ale tusei : Codenal. Tratament anticoagulant: Heparin 100 mg i.v. (i continu din 44 ore cte 50 mg). Oxigenoterapie. Cnd snt evidente semnele de oc : Perfuzii cu soluii coioidale (Dextran 70, n sol. NaCl 1 0001 500 ml). Izoproterenol (Izuprel fioma 0,2 mg perfuzat lent i.v. (1/41 fiol pe or)). U 11 LA 21,

Transport supravegheat, sub oxigen i perfuzie, n condiii de con fort termic, la spital. In leziunile valvulare embolizante, dup externare, bolnavii vor fi supravegheai la domiciliu cu tratament anticoagulant cronic pentru pro filaxia altor accidente tromboembolice. Yalvulopatiile aortice realizeaz accidente embolice n cadrul unor grefe bacteriene (vezi E n d o c a r d i t a bacterian). Valvulopatiile tricuspide vezi, de asemenea, E n d o c a r d i t a bacterian de cord drept.

1.1.4. FEBRA LA VALVULARI Nu pune probleme de urgen dect rareori, dar interpretarea i ati tudinea medicului este bine s fie schematizate dup cum urmeaz :

1.1.4.1. INFECII RESPIRATORII Reprezint o cauz comun de febr ndeosebi la mitrali cu staz pulmonar veche. Nu trebuie neglijat posibilitatea grefrii T u b e r c u l o z e i pul m o n a r e , pe fondul att de prielnic dezvoltrii microbiene a stazei pulmonare. Stenoza mitral a fetelor tinere se complic uneori cu T.B.C. pulmonar. Tuea, slbirea, transpiraiile nocturne, hemoptiziile e t c , comune ambelor boli, creeaz dificulti i ntrzierea precizrii diagnos ticului de T.B.C. Atitudine imediat : Control radiologie pulmonar. repetate de sput pentru B.K I.D.R la tuberculin. Examene-

T r a t a m e n t : Infecii banale : Biseptol (sinonim : Septrin, Bactrim), 23 tablete/zi, G7 zile, sau Cloramfenicol 1,5 g/zi (din 44 ore cte 1 drajeu de 250 mg) sau Ampicilina 1,52g inj. i.m. sau oral, cte 2 capsule a 250 mg, din 6 n 6 ore. In caz de alergie penicilinic : Eritromicin 1,22 g/zi n 24 ore. Suspiciunea sau confirmarea T.B.C. pulmo nar impune internarea imediat ntr-un serviciu de Ftiziologie. 1.1.4.2. TROMBOEMBOIJSM PULMONAR Reprezint o cauz de febr n stenozele mitrale strnse cu frec vente hemoptizii i agravarea progresiv a insuficienei respiratorii, cianoz i precipitarea decompensrii inimii drepte. 22

O insuficien cardiac febril, cu sulfuri ce-i modific dinamic ca racterele stetacustice la nivelul focarului tricuspidian sau pulmonar i re petate infarcte pulmonare embolice trebuie suspectat de E n d o c a r dita b a c t e r i a n de c o r d d r e p t . In astfel de situaii se im pune internarea imediat n spital. Tromboembolismul pulmonar Tratament anticoagulant cronic. al mitralilor impune

Preventiv : Medicaia antiagregant trombocitar cu Aspirin (1 g pe zi), asociat cu Dipiridamol (Persantin) constituie o indicaie util.

1.1.4.3. RECIDIVA REUMATIC Cele mai deseori este subclinic. Subfebriliti i o decompensare ireductibil la valvulopatii, aparent stabilizate i uneori fr consecine hemodinamice prea severe, trebuie s impun suspiciunea de evolutivitate reumatismal. tism O insuficien cardiac febril sever nsoete puseul de R e u m ac a r d i a c m a l i g n a l copilului.

Se vor verifica probele biologice i EKG pentru atestarea evolutivitii infeciei reumatice.

Fig. 13. B!oc ov grad I pe ritm mai bradicardic la un mitroaortic cu recidiv de cardit reumatic. Al turi bloc av gradul I cu tahicardie (efect digitalic).

Fig. 14.

Bloc av grad II cu perioade Wenkebach. 23

Internarea n spital se impune. Dup externare dispensarizarea cu tratament de ntreinere : antibiotic i antireumatic. 1.1.4.4. ENDOCARDITA BACTERAN Prinde cu precdere valvulele aortice (insuficien aortic), iar I* mitral, insuficiena mitral. Medicul este consultat pentru o insuficien cardiac febril, la o leziune valvular cunoscut, dar i pe cord anterior indemn. Accidente embolice sistemice i cu elemente obiective : paloare,, splenomegalie, urini hematurice snt elemente ce permit suspiciunea de diagnostic. Internarea imediat n spital n vederea hemoculturilor, antibiograrnei. pentru o antibioterapie intit, intensiv, durabil i riguros contro lat clinic i paraclinic, timp de 46 sptmni. Dup externare asanarea focarelor de infecii dentare i amigdaliene, urogenitale etc, sub protecie de antibiotic (3 600 000 U Peni cilin pe zi i 1 g Streptomicin pe zi), n preziua, ziua i 5 zile dup ma nevra terapeutic pe focar. O insuficien cardiac sever la o S t e n o z m i t r a l s t r n s , cn febr i repetate embolii sistemice, modificri stetacustice ale ritmu lui mitral, fibrilaie atrial cu alur rapid, tahicardie cu tendina la tul burri trofice ale extremitilor i uneori ale lobulilor urechii i vrfului nasului, n e permite suspiciunea d e T r o m b o z a t r i a l . (S i n d r o m u l d e m a r e a t r i u s t i n g Donzelot i Kaufmann"). Evoluia se face spre agravarea cianozei, colaps cardiogen, moarte subit. Tratament imediat Heparin 100 mg i.v., Oxigenoterapie Internare de urgen n spital. 1.1.4.5. INFECII URINARE Cauz frecvent de sindrom febril la cardiaci, ndeosebi la fe mei i la vrstnici, dup ndelungat repaus la pat, constipaie tenace sau cateterisme vezicale. Febr cu frisoane, polakiurie, disurie, dureri coicative lombare cu iradiere spre hipogastru, urini tulburi. Un examen de urin evideniaz leucociturie, bacteriurie, puroi, uneori i albumin (bacteriologic : cel mai adesea colibacilul). Tratament imediat: Biseptol (Septrin, Bactrim) sau Sulfametin, Urodezinfectante (coninnd urotropin, salol, albastru de metilen). Antispastice : 24

Scobutil (sau Scobutil compus), Lizadon (de preferat n supozitoare). Cnd exist semne de rezisten, se indic internarea n spital pentru Antibioterapie intit pe baz de Antibiogram. 1.1.4.6. TROMBOFLEBITA DE IMOBUIZARE La cardiopatii decompensai, imobilizai mult timp la pat. Medicul este consultat pentru febr, dureri ntr-un molet, edem al membrului, meori cordonul flebitic vizibil i palpabil, foarte dureros. Atenie ! Ris cul emboliei pulmonare. Atitudine imediat : Heparin 100 mg i.v., apoi din 44 ore cte 50 mg. Cnd durerea i inflamaia local snt importante se asociaz : F e nilbutazon n supozitoare (2 la zi) sau drajeuri 34 la zi ; eventual i un guent de Fenilbutazon sau Lasonil. Se vor face masaje blnde cu astfel de unguente i mobilizarea activ, progresiv. Dac am indicat inter narea, vom prelua bolnavul dup externare pentru Tratament anticoagulant cronic cu anticoagulante cumarinice : Trombostop (Syncumar). Vom evita asocierea Trombostopului cu antiinflamatorii nesteroide Fenilbutazon, Indometacin e t c , existnd riscul hemoragie. Se poate men ine administrarea extern, local a acestor antiinflamatorii. 1.1.4.7. FEBRA ALERGICA MEDICAMENTOAS Se poate ntlni ca manifestare acut tip B o a 1 a s e r u 1 u i", cu apariie la aproximativ 10 zile dup administrare de : Penicilin, Difenilhidantoin, Sulfamide, Arsenicale, Barbiturice, Thiouree etc. Medicul rexie, diaree, spiratorie cu eritrodermie, este consultat pentru : frisoane, febr nalt, greuri, ano artralgii. De la caz la caz se pot aduga : dispnee acut inbradipnee, tiraj i cornaj prin edem glotic, eritem nodos, rinit, crize de astm, poliadenopatie.

Tratament imediat: Suprimarea medicamentului suspect. Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i.v. lent, urmat de perfuzie 200 mg n 250 ml glucoza 5%. Calciu clorat 10% foarte lent i.v. (a se evita la bol navii digitalizai). Antihistaminice Romergan, Feniramin. Sub aceste ngrijiri imediate, bolnavul este internat n spital. Alergia medicamentoas poate realiza sindrom febril prelungit n cursul tratamentelor de durat toleran relativ bun. Este necesar s ne gndim la aceasta cnd elementele clinico-biologice nu justific per sistena febrei. Suprimarea tratamentelor medicamentoase suspecte + corticoterapie (Prednison 2030 mg n 24 ore), eventual antihistaminice, rezolv favorabil asemenea cazuri. 25

1.1.4.8. SINDROAME IMUNOLOGCE Sindromul postcomisurotomic (postpericardotomic, posttoracotomic). Bolnavul se prezint pentru dureri toracice, febr nalt, frecturi pericardice sau pleuro-pericardice, sau chiar revrsat pleuropericardic. Inter venia chirurgical a avut loc cu 23 sptmni, pn la 3 luni nainte (se citeaz i forme tardive, dup 12 ani i, mai ales, forme recidivate ce mai multe ori). Este dificil diagnosticul diferenial cu o recidiv de reumatism cardio-articular, favorizat de stressul operator. Tratament imediat : Corticoterapie (se poate ncepe cu Hidrocortizon Hemisuccinat 150200 mg n perfuzie lent, se continu cu Prednison 3040 mg/zi, 78 zile, reducndu-se apoi treptat dozele i pwtnd face releul cu Aspirin 3 g/zi, sau Indometacin, sau Fenilbutazon su pozitoare sau oral. Asocierea extern local de unguente antiinflamatorii : Lasonil sau Fenilbutazon. Recidivele beneficiaz de aceeai formul terapeutic. Internarea este necesar pentru investigaii paraclinice ne cesare diagnosticului i urmririi terapiei aplicate. Interpretarea ca acci dent autoimun se datorete evidenierii unui titru mare de autoanticorpi antimiocard n snge i negativarea lor sub corticoterapie, ca i rspun sul prompt al elementului clinico-biologic. Mecanismul este similar cu cd al Sindromului postinfarct ( D r e s s l e r vezi).

1.1.5.

ANGINA

PECTORAL

N

VALVULOPATII aortice sau Steno aortic

Valvulopatiile severe d e tipul S t e n o z e i zei larg, Angor mitrale strnse, uneori

Insuficiena aortic,

sa pot nsoi de crize tipice de angor de efort, alteori, mai ales puind aprea chiar (veritabil for nocturn sau Angor paradispneic

n formele severe de I n s u f i c i e n m mascat de E d e m tic foarte grav. pulmonar

a c u t ) . Forme clinice de prognos

Tratament imediat: Nitroglicerin sublingual 12 tablete a 0,5 mg, sau Isoket (isosorbid dinitrat) tablete a 510 mg. Beta-blocante Propranolol 12 tablete a 0,040 g/zi. In angorul paradispneic se asociaz : Furosemid 12 fiole i.v., uneori Strofantin+Miofilin i.v. (ex trem de lent). Este necesar internarea pentru investigaii paraclinice, n vederea trimiterii ct mai grabnice pentru protezare chirurgical. 26

1.1.6. Ir. S t e n o z a mitrale severe

S I N C O P A N

VALVULOPATII

a o r t i c s t r n s i, mai rar, n S t e n o z e l e i excepional n Mixomul atrial sting.

De obicei se asociaz angina de efort ceea ce ntunec prognostijr.cr atari valvulopatii. Diagnostic diferenial ntre stenoza aortic i stenoza mitral se rezolv clinic i EKG. S.A. clinic : suflu sistolic aspru rugos n focarul aortic propagat n vasele gitului, EKG = H.V.S. S.M. clinic : ritmul mitral tipic uruitur diastolic cu ntrire prestolic, ritm n 3 timpi cu aocentuarea S, la vrf, S2 accentuat i dedu blat la pulmonar, EKG = H.V.D. Atitudine de urgen : repaus strict la pat, cu capul uor cobort. Inirmnare la spital, sub supraveghere, n vederea soluionrii chirurgicale cit mai grabnice. Mixomul atrial este suspectat cnd bolnavul face sincope la tre cerea brusc de la clinostatism la ortostatism (aici apar i modificri stetacustice ale suflurilor cardiace). Soluia e tot operatorie. Dificulti de diagnostic diferenial le pun : Miocardopatia ob-tructiv (stenoza subaortic vezi) Hipertensiunea pulmonar pri mitiv (vezi), Sindromul de furt subclavicular" (vezi), Insuficien vertebro-bazilara (vezi), Sindromul de sinus carotidian (vezi), Eclipsa cerebral - ' (vezi).

1.2.

CARDIOPATIA ISCHEMIC

1.2.1. A N G I N A PECTORAL (Angor de efort de n o v o " sau a n g o r stabil)

ANGINA DE EFORT Bolnavul ne consult pentru o angin de efort (fizic, stress psihic, sexual, digestiv). Dnrere tipic retrosternal cu iradiere n umrul stng sau n regiunea cervical, n mandibul, n ceaf. Anxietate pn la sen zaia morii iminente". Durata durerii : 23 minute, pn la maximum 10 minute. Dispariia durerii la Nitroglicerin n 23 minute. 27

Aipii posibile n declanarea durerii : angor intricat (vertebral, di gestiv etc), n intensitatea durerii, n propagarea durerii (de luat n con siderare : iradierea epigastric mimnd un abdomen acut). Dificulti foarte mari ne creeaz D u r e r i l e a m p u t a t e ' " (per ceptibile numai n locul de propagare i nu precordial). Obligativitatea EKG dei : 0 % nu prezint alteraii nici n acces,, iar n afar pn la 65%, de asemenea, fr modificri caracteristice (ischemo-lezionale).

Fig. 15. EKG n cursul unei crize anginoase de efort (testare ergometric la covor rulant). In D.II, V4, V5 = ischemie leziune subendocardiac. Atitudinea imediat : repaus la pat sau fotoliu. Nitroglicerin, ta blete a 0,5 mg sublingual sau Nitrit de amil, 23 picturi pe batist de inhalat. Asociere foarte util : Beta-blocani : Propranolol (Inderal) 0,040 g ori 2 la zi, sau dup posibiliti : Trasicor ,.Ciba", Visken Sandoz". Pentru prevenirea crizei anginoase se indic Nitroglicerin sublingual. naintea situaiei ce poate provoca crize : efort fizic, emoie, contac tul cu frigul, raport sexual etc. (avnt franchir l'obstacle"). Tratamentul cu beta-blocani adrenergici la long" constituie o msur profilactic, fiziopatologic, deosebit de eficient n prevenirea crizelor anginoase i desigur i n prevenirea infarctului miocardic i a morii subite coronariene. O formul deosebit de util i eficient, ndeo sebi pentru coronarienii normotensivi sau chiar hipotensivi, este prepa ratul romnesc Distonocalm, drajeuri (cu efect beta-blocant i vagoliticsedativ). Bolnavii vor fi dispensarizai, pentru a se putea preveni alte ac cidente coronariene i complicaiile lor. 28

ANGINA DE DECUBIT Obinuita variant : A n g o n n o c t u r n este mai frecvent n urmtoarele circumstane : I. Coexistena insuficienei cardiace stingi A n g o n p a r a d i s p n e i c n o c t u r n (Gallavardin). II. Coronarian hipertensiv. III. A n g o r intricat a) intricare vertebro-coronarian n spondiloza cervical sau cervicodorsal ; b) intricare digestiv : hernia hiatal. ulcer gastroduodenal, colecistopatie litiazic, pancreatita cronic. IV. A n g o r t i p P r i n z m e t a l " (angor c u orar fix"). Sintem chemai n timpul nopii de bolnavi care relateaz apariia unei crize dureroase retrosternale dispnee i anxietate extrem. Obi nuita Nitroglicerin amelioreaz starea bolnavului. Bolnavul relateaz sau nu crize de angin de efort, cednd de asemenea la Nitroglicerin. Intricarea vertebro-coronarian ne permite s remarcm precesiunea aigiilor vertebrale (cervicale sau toracice) fa de criza anginoas. M:'"i::zarea coloanei, prin ridicarea n decubit eznd, amelioreaz para lel atlt vertebralgia ct i durerea anginoas. (Este caracteristic durerea r-' de imobilizare nocturn caracteristic spondilozelor i oricror forme de reumatism degenerativ artroze.) Ir.tricarea digestiv cu hernia hiatal (vezi) cu Patologia bilio,n;reatic (vezi). Tratament imediat : Nitroglicerin 0,5 mg sublingual sau Nitrit de amil inhalarea 23 picturi, pe batist. Rezultate bune, n angorul de decubit. se obin prin aplicarea pe regiunea precordial cu uor masaj de Nitroglicerin 2% unguent 11,5 inches (Nitrol-Ointment), Intensain fiole a 40 mg, foarte lent i.v. Foarte apreciat : Izosorbiddinitrat (Isordil, Isoket) tablete sublingual, Stenoptin (asociere Isoptin +Isoket) 12 drajeuri (seara la culcare). Asocieri utile : Beta-blocani : Propranolol (sinonime : Inderal, L .. -i -- Trasicor (Oxprenolol) sau : Visken (Pindolol). Blocani C | - - : Verapamil (Isoptin), Nifedipin (Adalat, Corinfar). Clnd intricarea vertebral este evident vom asocia (cnd algia ver tebral este chinuitoare): Blocaj para vertebral cu Xilin 1%+Hidroc rf z r. acetat 1 fiol sau Supozitor cu fenilbutazon sau aiindor. In caz de durere exagerat, Mialgin i.m. i transport suprave gheat ia spital. In caz de intricare digestiv : Preferat poziia n fotoliu, cnd sus pectm H e r n i a h i a t a l (persoan mai vrstnic, mai adesea fe meie, acuzina dureri retrosternale, debutnd brusc n cursul nopii, ame liorate la ridicare din pat, nsoite de eructaii i regurgitri, adesea cu antecedente de melen). 29

Tratament imediat : Scobutil compus inj. i.v. foarte lent sau supozi tor. In caz de simptomatologie moderat : Lizadon supozitor sau Scobutil supozitor. Asocierea Nitroglicerinei este un adjuvant util. De asemenea, Tranchilizante : Diazepam, Hidroxizin, Nitrazepam, sau Barbiturice : Fenobarbital, Ciclobarbital. vor permite un somn linititor, completnd efectul medicaiei anterioare. Suspiciunea de intricare b i 1 i o-p a n c r e a t i c este posibil cnc preexist o suferin cunoscut n aceast sfer (Litiaz biliar, Colecistopatii, Colici biliare, Pancreatit cronic etc). Tratament : Atropin 1 mg i.v. f. lent (repetat subcutan dup 1/2 h), Scobutil compus 1 fiol i.v. sau supozitor, Nitroglicerin 0,5 mg sublingual. Iat o formul pe care o putem prescrie bolnavului dup ameliora rea fenomenelor : Rp/Papaverin hidrocl. 0,06 g, Atropin sulf. 0,5 mg, Nitrit de sodiu 0,02 g, Luminai 0,03 g. Antipirin 0,50 g, Butir. cacao q.s. pt. un supozitor. D.s. 2 ori 1 supozitor intrarectal zilnic (dimineaa i seara la culcare). Internarea bolnavului este obligatorie cnd acuzele nu cedeaz. Con trolul EKG (cnd posedm un aparat portativ ne permite s observm ur mtoarele alteraii).

Fig.

16. EKG n cursul unei crize de angor nocturn.

ANGORUL DE TIP PRINZMETAL" (ANGINA VARIABIL) Bolnavul ne solicit pentru acelai tip de angor, de obicei nocturn (preciznd c nu prezint angin de efori); uneori ne aflm n faa crizei inaugurale. Durerea este intens, nsoit de anxietate, tulburri vegeta tive (paloare, transpiraii profuze). Durerea poate suferi oscilaii n in tensitate, putnd mbrca aspectul de R u a n g i n o s . Adesea, crizele sincopale complic sindromul dureros, sau aritmii ventriculare, sau bloc atrio-ventricular (n cadrul aa-zisului S i n d r o m vagoto30

n i c), (greuri, vrsturi, transpiraii profuze, chiar stri sincopale).

iminene lipotimice sau

Apariia crizelor este posibil i ziua, dar de regul cu orar fix", in repaus n a doua jumtate a nopii, la emoii, i exist tendina la s:.rrea de ru anginos. EKG cnd e posibil explorarea arat :

I I

ii Fig. 17.

j

;

EKG n cursul unei angine Prinzmetal i n afara crizei.

Fig.

18. EKG n angin Prinzmetal cu sin drom vagotonic i bloc av gradul III.

Deoarece este dificil diferenierea de I n f a r c t u l m i o c a r d i c la debut, i deoarece Angorul Prinzmetal evolueaz n perspectiv spre infarct sau moarte subit, internarea bolnavului este obligatorie imediat. Tratamentul ncepe imediat, la domiciliul bolnavului : Oxigenoterapie. Nitroglicerin sublingual sau Nitrol unguent 2% (percutan _ns parial sau lips de rspuns), Verapamil (Isoptin) cnd avem Ia dispoziie. Mialgin i.m. (a se asocia cu Atropin mai ales n prezena semnelor de sindrom vagotonic). 31

Dac sesizm extrasistolele, chiar fr verificarea EKG, vom admi nistra Xilin (Lidocain) 100 mg foarte lent i.v. Dac remarcm un acces de tahicardie, vom administra Xilin (Lidocain) 80100 mg (brusc i.v. n bol"). Este bine s facem verificarea EKG cnd aceasta e posibil. Deoarece este dificil diferenierea de infarctul miocardic, este bine a se institui i terapia anticoagulant : Heparin 100 mg i.v. Administrm un tran chilizant, de preferat injectabil, cnd bolnavul este foarte anxios i neli nitit: Diazepam 1 fiol a 10 mg, inj. i.m. sau Hidroxizin (Atarax) 1 fiol a 100 mg inj. i.m. sau Levomepromazin fiol a 25 mg i.m. n condiii de supraveghere atent, confort termic i oxigenoterapie, trans portm bolnavul la spital.

1.2.2.

ANGINA

INSTABIL

S i n o n i m e : S I N D R O M C O R O N A R I A N INTERMEDIAR, I M I N E N A DE INFARCT Bolnavul, de obicei un anginos cunoscut, ne consult pentru o criz dureroas aprut nocturn cel mai adesea, criz ce-1 trezete din somn, cu sau fr dispnee, nsoit de anxietate (frica de moarte iminent"), cu tulburri vegetative : paloare, transpiraii ; Nitroglicerina nu are efect, sau ameliorarea este de scurt durat, crizele dureroase se repet, dep esc n durat 1015 minute ; alteori criza se prelungete 36 pn la 12 ore, cu variaii n intensitate dar pe fond dureros continuu (stare de RAU ANGINOS). Dispneea pulmonar poate acut. nsoi accesul agravndu-se pn la Edem

Putem ntlni tulburri de ritm sau conducere, suflu sistolic i galop apexian, fenomene sincopale eclipse cerebrale". EKG, cnd e posibil, ne arat :

Fig. 19. EKG n cursul unei crize de angin instabil (sindrom coronarian interme diar).

32

Atitudine imediat : Aceeai ca n INFARCTUL MIOCARDIC : Oxigenoterapie, Mialgin Atropin, Heparin 100 mg i.v., Nitro glicerin sublingual (chiar dac nu amelioreaz sindromul dureros, acio neaz util n ameliorarea performanelor ventriculului stng). Transportul imediat, supravegheat, sub oxigen, la spital serviciul de terapie in tensiv.

1.2.3. INFARCTUL M I O C A R D I C (I.M.) Debutul poate aprea ca din senin", la bolnavi fr antecedente coronariene sau, mai adesea, la coronarieni cunoscui cu angin de efort sau diversele variante anterioare de angor de decubit. Debutul atipic este frecvent, ndeosebi la vrstnici: debut nedureros, mascat de una din complicaiile caracteristice : Tulburri de ritm f. variate, simple sau sincopale, Bloc cardiac cu crize Adams-Stokes, Edem pulmonar acut, oc cardiogen, Accident embolie, Insuficien circulatorie cerebral acut, Tamponada inimii, Moar tea subit. Vom aborda aceste accidente ca semne revelatoare de I.M." n forma comun de I.M. sntem consultai pentru o durere sfietoare n ghiar", retrosternal, nsoit de anxietate extrem, durere ce pare s fie fr sfrit", durere iradiat n umrul i braul stng, n re giunea cervical, n mandibul, n ceaf ; alteori iradierea se face n epigastru, nsoit fiind de greuri, vrsturi, chiar contractur muscular epigastric, eventual oprirea tranzitului de fecale i gaze. Alteori, din contr, fenomene de eclips cerebral" cu pierderea de urin i fecale, sindrom convulsiv etc. EKG, cnd e posibil, ne arat : ;

T/V_ ^ - ^ r

nvi

'-TU

.

1

Fig. 20. a. Infarct miocardic anterior ntins, recent (und monofazic n deriv, precordile). 33

Fig. 20. b. Infarct miocardic posterior recent cu bloc av gr. II cu per. Wenkebach (und monofazic n D. III). Atitudine terapeutic imediat : Oxigenoterapie, Sedarea durerii : Mialgin sau Hidromorfon atropin, Heparin 100 mg i.v. Abor darea terapeutic imediat i competent a urmtoarelor Complicaii ime diate ce pot fi, fiecare n parte, sau asociate diverse modaliti mascate"" de debut al I.M. TULBURRI DE RITM SAU CONDUCERE (SIMPLE SAU SINCOPALE) Extrasistole izolate, sistematizate, grupate n salve". In absena EKG, administrm f. lent 100150 mg Xilin lidocain i.v. Rezultate bune se obin cu Beta-blocante, sau vezi A n g o r u l n o c t u r n . Cnd e posibil EKG putem ntlni : Tahicardia paroxistic cnd cunoatem legtura cu infarctul, ma nevrele de excitaie vagal (M.E.V.) sint contraindicate (riscul stopului cardiac ireversibil). Tratament cu Xilin sau cu Propranolol (inj. i.v., foarte lent).

Fig. 21. Infarct miocardic posterior recent cu extrasistole ventriculare foarte premature (fenomen R/T) antrennd un lambou scurt de fibrilaia ventricular. 34

Fig. 22.

Tahicardie ventricular rezolvat cu 100 mg Xilin n bol". Infarct miocardic anterior. BLOCUL AV CU SINCOP ADAMS-STOKES

Tratament imediat: Atropin 1 mg, f. lent, i.v., eventual asociem : Mronhodilatin sublingual 12 tbl ; urmrind necondiionat ritmul car* a c . morfologia ventriculogramei, eventuala apariie de Extrasistolie wemtricular, vom institui Xilin 3400 mg i.m., sau n caz de urgen MO150 mg foarte lent i.v. Internarea imediat, c u posibilitatea Electrostimulrii t r a n z i t o r i i , pn l a implantarea unui P a c e m a k e r .

EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.) Bolnavul cu dispnee polipneic, inspiratorie, anxietate extrem, cile respiratorii. Oxigenoterapie cu antispumant (prin sonda nasa se face inter mitent i aspiraia spumei). Hidromorfon Atropin (cnd nu exist ncrcare bronic). Nitroglicerin sau Izosorbiddinitrat 23 fiole, i.v. (Atenie ! contraindicat n prezena ocului ! gerare !). 35 nu se face snsublingual. StrofantinaMiofilin, foarte lent, i.v., Diuretic drastic : Furosemid tuse

fn chinte, sput spumoas rozat, uneori inundnd ca un adevrat val

OCUL CARDIOSEN (S.C.) Bolnavul este nelinitit anxios, palid, cu extremiti cianotice i reci, transpiraii profuze reci, dispnee, senzaie de sete. Puls mic, aproape imperceptibil. T.A prbuit (Mx. 7080 mmHg), oligoanurie. Paraclinic : creterea P.V.C. (presiunea venoas central), peste 150 mm H 2 0 (N = 8090 mm H 2 0 ) . Tratament imediat: Oxigenoterapie, Perfuzie dextran 40 Rheomacrodex 250 ml (sub control P.V.C), Heparin 100 mg, i. venos, Izuprel 0,4 mg n 250 ml glucoza, perfuzie i.v. 5%. In lips utilizm Hemisuccinat H.C. 3500 mg, n glucoza 5% cu debit foarte lent (12 g n 24 ore). Cnd nu snt semne de ameliorare hemodinamic : Norartrinal, 48 mg n perfuzie. Cnd e posibil : Dopamin (Intropin) perfu zie f. lent i.v., progresiv, de la 0,5 gama/kg/minut i pn la 1015 gama' kg/minut sau, mai recent, Dobutamin (Dobutrex). Subliniem rezulta tele bune ale vasodilatatoarelor: Nitroglicerin sublingual, Regitin 10 mg f. lent i.v., Nitrpprusiat de Na. La asocierea fenomenelor de E.P.A. pe ling vasodilatatoare pu tem injecta f. lent i.v. : Strofantin 0,25 mg sau Digoxin 0,40 mg f. bun toleran i eficacitate : Lanitop (Betametil-Digoxina). De ase menea G I u c a g o n, cnd l avem, n perfuzie lent i.v. Dac ocul cardiogen este n t r e i n u t de aritmii foarte rapide se in dic (dac avem condiii) : Electroconversia (vezi). Sub terapie deocant, atent supravegheat (autoambulan antioc), se transport bolnavul la spital.

TAMPONADA INIMil O suspectm n prezena unor semne de hipodiastolie acut : cianoz, turgescen a jugularelor, hepatomegalie rapid extrem cordial mrit cu zgomote asurzite, de dureroas Este trans(poate mima un abdomen acut), dispnee, anxietate extrem, mritate preevoluie rapid spre moarte. vorba, de obicei, de ruptura inimii la nivelul unui infarct masiv O form mai puin dramatic poate fi realizat de Dressler (Sindrom postinfarct miocardic acesta realizeaz o pericardit cu abunden de revrsat. In prima variant tratament imposibil, n a doua variant puncie evacuatoare de urgen cu inj. i. pericardic de Hidrocortizon acetat. 36

parietal sau la nivelul unui anevrism, secundar altui infarct mai vechi. Sindromul vezi), cnd

ACCIDENTE EMBOLICE Snt rar ntlnite la debutul infarctului ; ele apar n perioada de stare i cu mult mai rar cnd bolnavul se afl sub anticoagulante (vezi : Embolii sistemice l a capitolul Valvulopatii). Tratament imediat: intensificarea terapiei anticoagulante cu Heparin. INSUFICIENA CIRCULATORIE CEREBRAL ACUTA Poate masca debutul unui infarct miocardic, dar poate nsoi debutul tipic, ndeosebi la persoanele vrstnice. Aspecte de eclips" tranzitorie, putnd duce pn la com, putem ntlni de la caz la caz. Este dificil diag nosticul diferenial fa de E m b o l i a c e r e b r a l ; remisiunea ra pid a tulburrilor, uneori chiar fr sechele motorii, ne orienteaz spre diagnosticul de insuficien circulatorie cerebral acut. Atitudine imediat : Bolnavul culcat cu capul mai jos, Oxigenoterapie, Heparin 100 mg i.v. i apoi continu din 4 n 4 ore X 50 mg. Deoarece teoria spasmului este actual : Hydergin fiole i.v. lent sau Complamin (Dussodryl) fiole, picturi, tablete, Papaverin fiole 0,04 i.v. sau i.m. Bolnavul este transportat, supravegheat, la cel mai apropiat spital. SINDROM POSTINFARCT MIOCARDIC (SINDROM DRESSLER) In forma comun urmeaz la 10 zile 2 sptmni, pn la 3 luni de la infarct miocardic cunoscut. Excepional : poate fi primul accident dureros toracic, corelat retrospectiv cu un infarct atipic sau mut. Bolnavul ne solicit pentru : febr nalt, dureri toracice i precordiale, accentuate de respiraie ; obiectiv, frecturi pericardice, pleurale sau pleuropericardice, uneori creterea matitii precordiale cu zgomote asurzite, matitate pleural. EKG : nu arat modificri n afara celor de infarct miocardic subacut ; uneori semne ischemo-lezionale cu caracter concordant innd de revrsatul pericardic. Uneori este dificil diferenierea de : Remaniere lezional ische mic a infarctului, Recidiva de infarct. Se va trana diagnosticul diferenial n condiii de spitalizare (in sindromul Dressler, spre deosebire de cele dou variante discutate, pro bele enzimatice snt negative). Tratament imediat: perfuzie Hemisuccinat de H.C., urmat de corticoterapie sau antiinflamatorii sintetice. 37

Febra nalt n cursul sau dup infarctul miocardic, pune problema : Infecie respiratorie, Infecie urinar, Tromboflebit, Sindrom Dressler. Vom interpreta de la caz la caz situaia. Snt mai dificile de diagno sticai formele aparent primitive (unde accidentul coronarian nu a fost manifest). Tratament imediat. In infecii : antibioterapie : Ampicilina sau Cloramfenicol sau Biseptol (Septrin). n tromboflebit : activarea tratamen tului anticoagulat, asociind local : Fenilbutazon sau Lasonyl. In sindrom Dressler corticoterapie continuat cu Aspirin sau Indometacin. UMRUL DUREROS - PERIARTRITA SCAPULOUMERAL Umrul dureros cu sau fr infarct miocardic manifest; este vorba de algoneurodistrofii reflexe. Bolnavul ne consult pentru dureri mari cu umr blocat, aprute brusc, de obicei n stnga (n zona de iradiere a durerii coronariene) abducia imposibil, atrofie deltoidian, uneori aspect de sindrom umrmn (Steinbrocker). Verificare EKG : evideniaz un infarct, de obicei, anterior sau anterolateral. Tratament imediat. Infiltraie cu Hidrocortizon acetat asociat cu : Xilin periarticular, vertebrocervical, Unguent Nitroglicerin 2% (precordial, periarticular, cervical), Heparin ICO mg i.v., urmat de 50 mg din 4 n 4 ore. n forme rebele : Roentgenterapie (4o edineX50 r).

1.3.

CARDIOPATII

CONGENITALE

O cardiopatie congenital poate genera urgene, n funcie de : exis tena sau inexistena untului, iar n cazul prezenei untului, complicaii specifice celor cu sunt S-D i celor cu unt D-S.

1.3.1. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E FRA U N T STENOZA AORTIC CONGENITAL a) Sincopa de efort vezi valvulopatii. b) Angina de efort vezi valvulopatii. 38

Snt apanajul formelor severe (stenoze strnse) ; snt accidente ce ntunec prognosticul bolii : n afara tratamentului paleativ, simptomatic, necesit urgent soluionare chirurgical (protez valvular). c) Endocardita bacterian vezi ci) Insuficiena cardiac n forme severe, n stadii avanstate prin asocierea aterosclerozei sau prin gref bacterian. Urgena poate fi rea lizat prin E d e m p u l m o n a r a c u t cel mai adesea nocturn, n soit de angor nocturn (vezi). STENOZA SUBAORTIC (MIOCARDOPATIA CRONICA OBSTRUCTIV) O stenoz aortic congenital la care angorul r s p u n d e insuficient Ia Nitroglicerin, iar insuficiena cardiac sting are tendina de rezis ten sau agravare sub tonicardiac, pune problema unei Miocardopatii hipertrofice obstructive Propranolul sau alt beta-blocant reprezint unicele msuri terapeutice eficace, ca i antagonitii C a + + (Verapamil, Nefedipin).

COARCTAIA DE AORT (STENOZA DE ISTM AORTIC) Deoarece trstura clinic principal este H i p e r t e n s i u n e a a r t e r i a l , la nivelul segmentelor superioare i hipotensiune sau asfigmie la m e m b r e l e inferioare, urgenele snt posibile n formele severe i snt reprezentate de U r g e n e l e h i p e r t e n s i v e (vezi). Un accident specific i relativ frecvent (40%) este R u p t u r a aortic cu A n e v r i s m d i s e c a n t , rapid mortal (vezi). Dintre U r g e n e l e h i p e r t e n s i v e , cea mai comun n coarctaie este H e m o r a g i a c e r e b r o m e n i n g e e (favorizat de anevrisme congenitale relativ frecvente la asemenea boinavi (vezi). INSUFICIENA AORTIC CONGENITAL (AORTA BICUSPIDA) Realizat prin A o r t a B i c u s p i d este periclitat de complica iile insuficienei aortice c.tigate, cu precdere : G r e f a b a c t e r i a n cu evoluie spre insuficiena car diac i embolii. Anevrism de s i n u s V a l s a l v a cu riscul rupturii n inima dreapt i insuficien cardiac dreapt rapid. Bolnavul ne solicit pentru durere brutal retrosternal, adesea co relat cu un efort intempestiv. Gsim bolnavul n stare de oc, anxietate ; la ausoultaie : suflu continuu puternic n spaiul I I I i IV intercostal stng. Pot aprea semne de insuficien aortic cu suflu diastolic semnifi39

cativ n insuficiena cardiac stng, brutal, cnd ruptura se face n ven triculul stng. Atitudine imediat : Oxigenoterapie, Mialgin, Nitroglice rin sublingual. Transport imediat, supravegheat, la spital. Prognostic^ de regul infaust.

1.3.2. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E CU S U N T S T I N G A-DRE APTA Defect septal atrial (D.SA), Defect septal ventricular (D.S.V.), P e r s i s t e n d e c a n a l a r t e r i a l (P.C.A.). INFECII RESPIRATORII ACUTE Una dintre urgenele comune ale acestor cardiopatii, pneumopatii acute dispneizante i cianozante. Hemoptiziile snt frecvente, expresie a tromboembolismului pulmonar, caracteristic stadiilor tardive cnd se in staleaz : HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR (H.P.S.) Tabloul mimeaz acum un cord pulmonar decompensat. Se ajunge la inversarea untului i la permanentizarea cianozei ( S i n d r o m Eisenmenger). Obiectiv gsim elemente stetacustice caracteristice : suflu sis tolic parasternal stng + dedublarea S 2 =D.S.A., suflu holosistolic mezocardiac n D.S.V., suflu continuu n tunel" (holosistolic i holodiastolic) = P.CA EKG blocul incomplet de ramur dreapt (H.V.D. ..de umplere") n D.SA., Hipertrofie biventricular n D.S.V. i P.C.A. n stadiul de H.P.S. cianoza este permanent, cianoz cald, in feciile respiratorii tenace, dispneea se permanentizeaz, hemoptiziile frec vente (se vorbete de Sindrom Eisenmenger). Tratament imediat: Oxigenoterapie, Antibiotice cu tropism respirator, Penicilin+Streptomicin sau Eritromicin, Heparin 100 mg i.v. (n formele hemoptoizante), Diuretice prompte (Furosemid> n formele intens dispneizante cu semne de H.P.S. 40

Este dificil, n ambulator, diagnosticul diferenial cu : Cordul pulmonar acut (prin Embolie n a r vezi).

pulmo

C o r d u l p u l m o n a r s u b a c u t n strile d e R u a s t m a t i c (vezi), B r o n i o l i t a c u t (vezi), B r o n h o p n e u m o n i e (vezi), C a r c i n o m a t o z m i l i a r (vezi). C o r d u l p u l m o n a r c r o n i c c u decompensare sever resciratcrie ( I n s u f i c i e n r e s p i r a t o r i e a c u t vezi) i decompensare cardiac. Internarea n spital n vederea continurii investi gaiilor i tratamentului. ENDOCARDITA BACTERAN Complicaie frecvent n P.C.A. i D.S.V., rar n D.S.A. Sntem so licitai pentru sindrom febril ireductibil, alterarea strii generale, progresiune rapid a insuficienei cardiace, accidente embolice. Prognosticul este foarte grav, existnd riscul anevrismului de canal, cu posibilitatea rupturii i morii subite. Coexistena hipertensiunii pulmonare secundare face evoluia deosebit de grav. Internare imediat n spital pentru investigaii paraclinice, ndeosebi bacteriologice (hemocultur), pentru instituirea antibioterapiei adecvate i intensive.

1.3.3. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E CU S U N T DREAPTA-STTNGA

Tetralogia Complexul

Fallot

(Tri

Penta mari.

variante

posibile),

Eisenmenger, vaselor

Transpoziia

Cianoza este cauza marilor urgene ale acestor cardiopatii. CRIZELE DE CIANOZA Sntem solicitai la copii sau tineri cu cianoz cronic, staturo-ponderal, hipocratism digital +squatting. hipotrofie

Din cauza frigului, efortului sau unei emoii bolnavul face o agra vare brusc a cianozei, cu anxietate extrem, agitaie psihomotorie, stare 41

de colaps, dispnee progresiv cu fenomene asfixice, transpiraii profuze, areflexie, com. Revenirea se face treptat, spontan, senzoriul se recapt, cianoza se reduce, ca i celelalte acuze i rmne o astenie profund. Tratamentul imediat: se culc bolnavul n condiii de confort ter mic, se administreaz prudent Oxigen se asigur o sedaie uoar cu Cloralhidrat 23 g n microclism. CRIZELE SINCOPALE Cu sau fr S i n d r o m c o n v u l s i v nsoesc uneori crizele de cianoz i exprim repercusiunile grave asupra centrilor corticali i subcorticali a desaturrii n Oxigen a sngelui arterial n marile cianoze. Uneori o astfel de criz cu cefalee intens i tabloul unei cianoze acute este urmat de H e m i p a i e z sau H e m i p l e g i e i celelalte ele mente ale deficitului motor. TROMBOZA CEREBRAL Msuri terapeutice imediate : Oxigen, Heparin 100 mg i.v. n cazurile n care T.A. permite, se poate face o Sngerare urmat de o per fuzie lent cu Dextran 40 n sol. 10% i eventual Papaverin n cteva prize zilnice (supozitor, inj. i.m. sau f. lent i.v.). ABCESUL CEREBRAL Posibil n marile cianoze cu antecedente de tulburri nervoase (con vulsii, crize de cianoz acut, hemipareze sau plegii, cefalee cronic, predominent nocturn). Sntem chemai pentru febr nalt cu sau fr frisoane, cefalee lo calizat, sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee+vrsturi de tip central + semne de deficit motor sindrom de neuron motor central). Msuri imediate : Antibiotice (Penicilin cristalin 2,83 mili oane U n perfuzie lent i.v. + Heparin 100 mg asociat antibioticului), Papaverin (i.v. foarte lent, sau supozitoare). Uneori Hemisuccinat de H.C. 150200 mg n perfuzie, Cloralhidrat 23 g n microclism. Bol navul este internat n spital, prognosticul este infaust, uneori urgena im pune abordarea chirurgical ntr-un serviciu de neurochirurgie (trepanaie pentru decompresiune i drenaj) intervenie de mare risc. 42

INSUFICIENTA CARDIAC Poate complica oricare din cardiopatiile congenitale, realiznd rgehe ca, n general, celelalte forme de I n s u f i c i e n c a r d i a c (vezi).

1.4. T U L B U R R I DE RTM l DE C O N D U C E R E

1.4.1. PALPITAII CU S I N D R O M VEGETATIV P O L I M O R F Medicul este chemat pentru aceste senzaii penibile de percepie a btilor inimii, bolnavul e nelinitit, anxios. Dei simptom comun aritmiilor, palpitaiile se resimt i n afara tulburrilor de ritm, ca i n urmtoarele situaii: anemii severe ; stri febrile ; abuzul de alcool, tutun, cafea ; climax (menopauz, andropauz) ; tulburri digestive banale sau simptomatice pentru suferine organice ; tulbu rri endocrino-metabolice : feocromocitom, Basedow, hipoglicemie ; hipotensiune ortostatic ; medicamente: atropin, efedrina, tiroid, eufilin, neuroleptice. Examenul clinico-electrocardiografic poate evidenia existena unor cardiopatii organice cunoscute sau nu de bolnav. Tulburrile vegetative paloare, transpiraii profuze, frison sau bufeuri de cldur, polakiurie i poliurie, balonri de debacluri diareice etc. pot nsoi crizele de palpitaii n : Tahicardia de 36 sptmni). In naterea prematur iminent se ncearc oprirea desfurrii travaliului prin : repaus la p a t ; administrarea de Progesteron : la 8 ore 25 mg i.m. ; de asemenea Proluton depot 500 mg ; Papaverin, Atropin, Lizadon sub form de comprimate sau supozitor ; medicamente de tipul Duvadilanului (Isoxsuprina). In naterea prematur n evoluie se asist dup regulile obinuite, jcordndu-se o deosebit atenie strii ftului i pregtirii corespunz toare a canalului de natere, pentru a se prentmpina orice traumatism. Pe membrane rupte se recomand antibioterapia.

8.

P L A C E N T A

PRAEVIA

Placenta praevia (P.P.) este placenta inserat n totalitate sau n parte pe segmentul inferior ; este o inserie anormal, n calea ftului, de unde i denumirea sa. Dup modul de implantare pe segment i n raport cu orificiul intern al colului uterin, se descriu mai multe varie ti anatomo-clinice : P.P. lateral: marginea placentei este la o oarecare distan de orificiul intern al colului (cea 5 cm) ; P.P. marginal : marginea placentei atinge orificiul intern al colului uterin ; P.P. central (parial sau total), dup cum discul placentar acoper parial sau n totalitate orificiul intern al colului uterin. Cauzele care duc la o inserie anormal snt : endometritele, hipo i n alte organe peiviene sau abdominale. Etiopatogenia Factori predispozani: supradestinderea uterin ; disgravidiile hipertensive ; afeciunile renale ; boala hipertonic ; cordonul scurt; staza vascular ; alimentaia incomplet respectiv ca rena de vitamine ; vrsta avansat ; multiparitatea. In patogeneza sindromului se mai incrimineaz : o modificare brusc a echilibrului vascular, asemntoare vasodilataiei secandare ce apare n oc ; 182

o cretere rapid a tensiunii arteriale ; o vasodilataie pasiv la nivelul uterului i a placentei, asem ntoare aa-numitului sindrom hipotensiv de supinaie", n care vena cav este comprimat de uterul gravid ; unei insuficiene circulatorii placentare, aa cum se constat n disgravidiile forme serioase i grave (preeclamptice, eclampsie), afeci uni renale cronice sau n diabet; unei descreteri rapide a volumului uterin, ca n naterile pre cipitate ale primului geamn sau dup un drenaj a unui polihidramnios j n fine, cu totul excepional, unui traumatism abdominal fie datorat unei lovituri directe asupra uterului, fie transmis indirect aces tui organ. In evoluia sindromului pot aprea : tulburri vasomotorii, cu instalarea unei hemoragii uteroplacentare mai mult sau mai puin ntinse ; resorbia de trombokinaz de la nivelul zonei choriodeciduale, cu stare de oc accentuat prin depunere de fibrin n vasele mici ; incoagulabilitate sanguin prin hipoafibrinogenemie, cu agrava rea hemoragiei la nivelul uterului i apariia de hemoragii la distan j stare de oc hemoragie ; leziuni hipofizare, hepatice i renale grave consecutive anemiei acute. Clasificarea formelor clinice de D.P.P.N.I. Gradul 0 = absena oricror simptome clinice. Gradul I=hemoragie vaginal minim sau absent ; miometruj excitabil, absena semnelor de oc la mam ; ftul viu, formarea de cheaguri consistente, fr aspect de hemoliza. Gradul II=sngerare vaginal minim, moderat, umeori chiar ab sent ; tetanie uterin moderat ; absena strii de oc la mam ; puls matern uneori accelerat; BCF prezente sau nu ; sngerare cu formare de cheag mai mult sau mai puin solid, cu aspect de liz parial dup o or. Gradul I I I = s n g e r a r e vaginal moderat sau abundent, uneori chiar absent ; contracii uterine cu miometrul tetanizat, dureros la palpare ; stare de oc grav la mam ; moarte fetal n uter ; lipsa de coagulare a sngelui sau liz total dup 30 de minute. Diagnosticul D.P.P.N.I. sarcin n ultimele 12 sptmni de evoluie ; durere brusc la nivelul uterului, a crui hemoragie uterin, sub form de cheaguri, tonus este crescut ; cantitativ redus ; 183

semne de alterare a strii generale : paliditate, extremiti reci, prbuirea T.A., accelerarea pulsului cu instalarea strii de oc, n funcie de zona placentar decolat i de gradul de hemoragie (intra uterin mai ales). La palpare : uterul contractat (uterul de lemn"), foarte sensibil, sub tensiune, uneori mrit brusc n volum. Palparea ftului este, de cele mai multe ori, dificil, chiar imposibil, datorit modificrii de tonus uterin. Micrile fetale, prezente pn n momentul producerii iccidentului, dispar de cele mai multe ori ulterior. Auscultaie : de obicei absena zgomotelor cordului fetal. La examenul vaginal digital nu se percepe placenta i ncercarea de mobilizare a prezentaiei face, de multe ori, s apar o cantitate de snge vechi, sub form de cheaguri, din uter. La examinrile repetate prin palpare se constat o cretere a tensiunii uterine, cu mrirea diametrelor, mai ales atunci cnd se produce hemoragie uterin intern, sngele acumulndu-se ntre placent i uter i favoriznd destinderea acestuia. Examenele de laborator arat un grad de anemie, cu toat hemoconcentraia existent. De remarcat : anemia este mai pronunat n cazurile de hemoragie uterin dect n cele cu hemoragie extern. Testul de fragilitate capilar este pozitiv i timpul de coagulare crescut. Valo rile fibrinogenului plasmatic snt sczute. Diagnosticul diferenial se face cu alte hemoragii de origine geni tal ce pot aprea n sarcin : placenta praevia : sngele este proas pt, hemoragia apare fr dureri ; cancerul de col i vagin ; rup turi de varice sau traumatisme vaginale i vulvare ; polipi cervicali singernzi. Prognosticul: este rezervat, pentru mam la care pot aprea tulDurri de coagulare, ischemie sau necroz cortical renal cu I.R.A., stare de oc. Mortalitate fetal crescut, dup gradul decolrii, prin hipoxia consecutiv. Conduita profilactic : urmrirea atent a gravidelor n cadrul con sultaiilor prenatale. Tratarea imediat a tuturor disgravidiilor. Atenie deosebit la gravidele cu risc crescut prin boli comune, cum ar fi : H.T.A., afeciunile renale, diabetul etc. Asigurarea unui regim igienodietetic corespunztor fiecrei gravide. Conduita curativ : internarea n maternitate este obligatorie. Ad ministrarea de Mialgin sau Clordelazin. Cazul va fi rezolvat n funcie de forma clinic : naterea pe ci naturale cu supraveghere continu sau cezariana n formele apoplectice cu distrucia miometru'ui. 184

10.

E C L A M P S I A

Eclampsia reprezint forma cea mai grav a disgravidiei tardive, caracterizat prin instalarea accesului convulsiv (eclamptic). Apare n ultimul trimestru de sarcin, n cursul travaliului sau, rareori, n lehuzia imediat. De foarte multe ori eclampsia reprezint o neglijen medical, fiind consecina unei urmriri necorespunztoare a gravidei n cadrul consultaiilor prenatale. Eclampsia se constat mai frecvent la primipare, i ntre circum stanele favorizante se citeaz frigul, regimul alimentar necorespunztor n sarcin (supraalimentare, exces de sare), precum i supradestinderea uterin din sarcina gemelar i polihidramnios. Simptomatologia diagnostic. Eclampsia este precedat de obicei de o stare premonitorie preeclampsia (preeclampsism), caracterizat prin : cefalee intens tipic, o cefalee occipito-frontal (n casc), femeia avnd senzaia unui inel care-i strnge capul ; semne oculare : mute zburtoare, ambliopie, uneori amauroz tranzitorie ; semne auditive : vjituri n urechi, vertije ; semne nervoase : anxietate, iritabilitate, insomnie sau, din con tra, torpoare ; semne digestive : greuri sau vrsturi, la care se adaug un simptom caracteristic o durere intens i permanent n epigastru durerea n bar a lui Chaussier. La toate semnele de mai sus se adaug cele caracteristice disgravidiei de ultimul trimestru : edemul evident, n special la membrele inferioare i constatat i la urmrirea curbei ponderale, care crete anormal i rapid ; hipertensiunea arterial este cu mult peste limitele admise (14/9 cm) i are tendin de cretere, uneori, brusc, pe neateptate ; albuminurie masiv, atingnd uneori cteva grame la litru ; oligurie : constant. Pe acest teren gravidic", descris, apare (criza) (convulsiv), caracterizat prin patru faze: accesul eclamptic

a) faza de invazie (durata un minut) se instaleaz fr aura, i este caracteristic prin contracii fibrilare localizate la fa i gt. Faa este cuprins de grimase (faza grimaselor). Capul execut micri de lateralitate. Globii oculari se mic i apoi snt imobilizai lateral. Apar contracii musculare sub forma unor unde ce cuprind i membrele superioare, ajungnd pn la mn care este n pronaie, poli cele fiind n flexiune i n opoziie, iar celelalte degete snt de asemenea flectate ; 185

b) faza de convulsii tonice dureaz circa 20 de secunde i este ca racterizat printr-o contractur simultan a tuturor muchilor corpului, inclusiv a muchilor respiratori. Atitudinea bolnavei este n opistotonus. Capul este imobilizat lateral, globii oculari snt fici, privesc n sus i n afar. Maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior (trismus), limba poate fi mucat. Bolnava este n apnee, cianozat, apare o sput sanguinolent la comisura buzelor, ochii snt injectai. Tabloul clinic este de-a dreptul impresionant. c) faza de convulsii clonice ncepe printr-un inspir lung, sfrindu-se astfel perioada de apnee din faza precedent. Respiraia este zgomotoas i sacadat. Apar convulsii clonice de amplitudine mare, sacadate i frec vente. Micrile snt localizate mai ales la cap i membre. Capul execut micri de lateralitate. Ochii i gura prezint contracii vii ; limba este proiectat n afar i poate fi prins ntre arcadele dentare. Umerii snt, de asemenea, animai de contracii deplasndu-se nainte i napoi. Mem brele superioare, n semiflexiune, se mic ntr-un plan vertical naintea toracelui (micri de toboar). Membrele inferioare fac micri limitate de rotaie intern i extern. Contraciile clonice, la nceput rapide, devin din ce n ce mai lente pn dispar complet. Faza de contracii clonice are o durat de circa 4050 de secunde. d) faza comatoas urmeaz dup ncetarea convulsiilor clonice i variaz ca intensitate de la o stare de obnubilare, mai mult sau mai puin accentuat, pn la coma complet, cu pierderea total a sensibilitii i rezoluie muscular complet, ntocmai ca ntr-o paralizie flasc. Faa este congestionat, pupilele dilatate iar respiraia regulat, dar stertoroas. Durata fazei comatoase este variabil de la cteva ore la 12 zile. n decursul acestei perioade accesele eclamptice se pot repeta la in tervale variabile, de la cteva minute la cteva ore. Uneori coma se poate termina cu exitus, datorit unei hemoragii cerebrale. Forme clinice de eclampsie. Se pot observa diverse forme de eclampsie : uoare, grave. Criteriul dup care snt clasificate, ine seama n spe cial de : numrul acceselor convulsive n 24 de ore ; durata comei ; temperatur ; puls ; tensiune arterial ; diurez. Diagnosticul diferenial In timpul crizelor : epilepsia : starea de aur, emisiune involun tar de urin, antecedentele, lipsa albuminuriei, hipertensiunii edemelor ; crizele din uremie : ureea crescut n snge ; crizele convulsive din tumorile cerebrale ; convulsiile din cursul bolilor infecioase ; tetanosul puerperal. 186

n timpul comei: coma alcoolic : exalare de miros caracteristic ; coma diabetic : glicemia crescut ; coma uremic : ureea crescut ; coma din hemoragia cerebral prin comoie cerebral ; coma din meningita tbc (examenul lichidului cefalo-rahidian). Prognosticul matern este rezervat. In general depinde de forma cli nic cu care avem de-a face (vezi mai sus). Reluarea funciei renale i hepatice asigur o evoluie favorabil. Prognosticul ndeprtat depinde de sechelele renale (mai frecvente), precum i de sechelele psihice i oculare (mai puin frecvente). Recidivele la sarcinile ulterioare snt po sibile, mai ales n cazul existenei leziunilor renale. Prognosticul fetal este, de asemenea, rezervat ntre 3050%) datorit hipoxiei i intoxicaiei. (mortalitate fetal

Conduita profilactic are o importan deosebit. In cadrul consul taiilor prenatale se urmresc atent tensiunea arterial, curba ponderal i examenul de urin. Se prescrie gravidelor un regim alimentar hipotoxic, hipoclorurat i hiperproteinat. Se asigur o activitate corespunztoare la locul de munc, cu evitarea eforturilor exagerate i a frigului. Se de pisteaz precoce i se trateaz corect orice form minor de disgravidie. Cazurile de preeclampsie trebuie internate de urgen, cu repaus absolut la pat, regim hipotoxic i hipoclorurat (3 g clor-natriu n 24 ore) ; hidrocarbonate 400 g, proteine 100 g, grsimi 30 g. De asemenea se reco mand administrarea unei medicaii zilnice, dup cum urmeaz : Nefrix 3 tablete ; Sulfat de magneziu sol. 25% 20 m l ; Clordelazin i Romergan cte 50 mg ; soluie glucozat hipertonic 1 000 ml. Dac dup aplicarea corect a tratamentului nu se obine rezultatul scontat, se indic ntreruperea sarcinii. Conduita curativ urmrete calmarea sistemului nervos, n scopul opririi repetrii crizelor : reechilibrarea hidroelectrolitic ; eventual evacuarea cavitii uterine cnd tratamentele medicale n-au dat rezultatele dorite ; reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic constau n comba terea acidozei prin ser bicarbonatat n clisme lente i n injecii intravenoase de ser glucozat hipertonic (100200 ml zilnic), la care se pot aso cia doze mici de Insulina n injecii subcutane. Administrarea de plasm, alburnin uman, soluii macromoleculare, care ajut la combaterea hipovolemiei avantajeaz schimburile transplacentare se va face sub controlul permanent al presiunii venoase centrale. Combaterea convulsiilor constituie un act de extrem urgen obstetrical. n acest scop se vor injecta intravenos barbiturice cu aciwne ultisasapid, de tipul thiopentalului sodic (Penthotal, Nesdonal). Doza de 300500 mg de thiobarbituric oprete imediat convulsiile. Dup adminis187

trarea barbituricelor se poate institui o perfuzie de soluie glucozat 20docare va conine clorpromazin (Clordelazin), prometazin (Romergan) i petidin (Mialgin). Actualmente se prefer levomepromazina (Nozinan), avnd n vedere aciunile sale multiple : centrale, simpatolitice, antihistaminice (perfuzie cu 12 pn la 34 fiole/zi). Pentru reducerea edemului cerebral, care avantajeaz convulsiile i ntreine coma, se recomand perfuzarea soluiilor hipertoni:e i diu retice, ca : Glucoza 33%, Manitol 20% i mai ales Sulfat de magneziu soluie 25%. Adugarea la soluiile de glucoza sau manitol a unui saluretic de tipul Furosemid (fiole de 20 mg) constituie o medicaie diuretic util, care trebuie ns administrat sub controlul ionogramei sanguine i cu administrarea concomitent de K. n acelai scop se mai pot utiliza : Nefrix (tablete de 25 mg 23/zi cnd se pot administra pe cale oral) sau Spironolactona (Aldactona), flacoane de 12 mg i.c. n perfuzie. Medicamente antispastice, de tipul Papaverin (40 mg fiole 23 pe zi i.m.) sau Scobutil (Buscopan), 10 mg fiole 23/zi, snt intrate n practica obinuit n unele servicii de specialitate. Datorit tulburrilor de craz sanguin, respectiv coagularea intravascular diseminat constatate frecvent n cazurile grave de eclampsie, heparinoterapia (20 000 U/zi) profilactic singur sau asociat cu fibrinolitice i face un loc din ce n ce mai larg n terapeutica mo dern a acestui sindrom.

11.

C O M P L I C A I I L E

D E L I V R R I I

Snt reprezentate n cea mai mare parte de hemoragii, de retenia total sau parial de placent i membrane, i cu totul excepional de inversiunea uterin. Toate aceste situaii necesit un tratament de ur gen.

11.1. H E M O R A G I I DE DEUVRARE Pot proveni : datorit unei decolri incomplete a placentei, cu retenia ei n cavitatea uterin ; prin retenie parial de resturi de placent sau membrane ; datorit unei inerii (lips de refracie, contracie) uterine dup) expuJsia placentei ; 188

datorit unor tulburri de coagulare sanguin. Exist o serie de factori care avantajeaz producerea acestor accidente : endometria cronic (reiese din antecedentele femeii) ; hipoplazia uterin cu tulburri menstruale, ca urmare a unor de reglri neuroendocrine ; malformaii uterine ; leziuni traumatice (chiuretaje abrazive) sau cicatrici uterine ; prezena de tumori uterine (fibroame). A t o n i a u t e r i n se instaleaz de obicei dup : surmenaj obstetrical (travaliu prelungit), cu epuizarea organis mului matern i consecutiv a miometrului ; supradestinderea uterin : sarcin gemelar, polihidramnios, ft gigant; inserie placentar pe segmentul inferior, acesta avnd un strat muscular subire, cu lipsa unei bune posibiliti de refracie ; expulsie fetal precipitat care nu permite refacerea biochimiei fibrei musculare uterine spre a se obine o bun retracie ; utilizarea nejudicioas n timpul travaliului a unor medicamente, cum ar fi : antispasticele, anestezicele generale, perfuziile, ocitocicele ; acestea din urm ntrerupte brusc dup expulsia ftului. La toate cele amintite mai sus se adaug adoptarea unei conduite necorespunztoare din partea aceluia care asist naterea : traciuni premature pe cordon (naintea decolrii placente) ; comprimarea uterului (Crede) i compresiunile exercitate pe uter n timpul naterii ftului se pot repercuta asupra perioadei de delivrare. Hemoragiile pot aprea n oricare din perioadele delivrrii : n pe rioada aa-numit de repaus fiziologic (dup expulsia ftului), naintea decolrii sau dup dezlipirea placentei. Pe lng apariia hemoragiei ex terne prin vagin, se poate constata distensia uterului prin retenia intracavitar de snge, care devine flasc, moale neformnd globul de si guran" cu contur net, retracie bun. Se adaug modificarea strii generale : paliditate, accelerarea pulsu lui, scderea tensiunii arteriale care poate duce la colaps i oc. Diagnosticul hemoragiilor de delivrare. Se consider hemoragie de delivrare orice pierdere de snge care depete 300 ml i a crei origine este suprafaa de inserie a placentei i care survine n primele ore dup natere. Simptomatologie diagnostic a) Semne locale : hemoragia extern care apare la vulv e indolor, survine pe ne ateptate, e de abunden variabil ; 189

hemoragia intrauterin este mult mai important de reinut i se traduce prin modificri ale uterului, semnalate mai sus. b) Semne generale : apar de obicei tardiv n hemoragia intrauterin. Nu trebuie ateptate pentru a stabili diagnosticul. Trebuie recunoscut i tratat hemoragia naintea instalrii lor. Acestea snt : paloarea i rcirea extremitilor, lipotimie, sete, vertije, coborrea tensiunii arteriale i ac celerarea pulsului (semn precoce). Dac nu se intervine la momentul opor tun, se instaleaz colapsul i ocul hemoragie. Inspecia i examenul cu valvele este obligatoriu. Astfel, se va pu tea determina originea hemoragiei : poate fi vorba de o leziune vulvar (se constat la inspecie) ; poate fi o leziune vaginal sau cervical, constatat la examenul cu valvele. Aceste cauze fiind eliminate i constatndu-se c hemoragia provine din uter, se va stabili cauza spre a se putea adopta o conduit adecvat. Se pot ivi dou situaii : 1) placenta este reinut n uter, fie c este decolat parial, fie c nu este decolat ; 2) placenta a fost expulzat. n aceast prim situaie este o deco lare incomplet au rmas resturi n cavitatea uterin. La examenul atent al placentei se observ lipsa unuia sau mai multor cotiledoane (re marc : uneori pot fi cotiledoane aberante inserate pe membrane !). A doua situaie, cnd delivrarea a fost complet, dar s-a instalat o hipotonie, cauzat de hemoragie. Deseori aceste dou mecanisme se pot asocia, favorizndu-se reciproc. La diagnosticul diferenial trebuie avute n vedere hemoragiile prin tulburri de coagulare (acestea apar de obicei dup D.P.P.N.I., retenie ndelungat de ft mort, embolia amniotic etc), inversiunea uterin (n soit de obicei de stare de oc), placenta praevia. Situaiile se complic n cazurile de placent acreta sau increta (ptrunderea vilozitiior n grosimea miometrului). Conduita. Snt cteva elemente care trebuie avute n vedere : n mod normal durata perioadei de delivrare este de circa 50 de minute. Acesta este intervalul de timp n care cel care asist naterea poate atepta decolarea placentei, cu condiia : s nu apar nici un fel de hemoragie extern sau intern (intrauterin). n al doilea rnd trebuie precizat sursa hemoragiei prin examenele cu valvele i cu ajutorul penselor Kocher pentru col. n cazul cnd placenta i membranele au fost eliminate, acestea tre buie atent controlate, spre a constata integritatea lor. In cazul cnd dup 50 de minute nu se face dezlipirea placentei, cnd apare hemoragia sau atunci cnd se constat retenie parial de pia190

cent sau membrane se impune controlul manual al cavitii uterine. De asemenea, aceast manevr se va face n mod obligatoriu n urmtoarele situaii : atunci cnd se bnuiete o soluie de continuitate uterin sau a canalului de natere ; dup nateri premature ; dup naterile cu fei mori ; dup naterile gemelare ; dup naterea pe ci naturale din utere cicatriciale (cezarian, miomectomii, miometrectomii n antecedente etc.) ; malformaii uterine ; dup intervenii sau manevre obstetricale (forceps, versiuni, embriotomii) ; atunci cnd placenta a fost inserat pe segment i prezint ade rene anormale. Deoarece delivrarea manual este o intervenie de mare urgen ce poate fi necesar deseori la natere, i descriem tehnica, care este foarte simpl i trebuie cunoscut de orice medic i cadru sanitar. Intervenia se face sub anestezie de preferat anestezia general., pe masa ginecologic dup toaleta i dezinfecia regiunii vulvo-perineal izolat cu cmpuri sterile. Cel care execut intervenia se spal cu spun i ap steril 20 de minute. In lipsa acestor posibiliti, se mbrac m nui de cauciuc sterile sau, n situaii de extrem urgen, se iodeaz minile i antebraele pn la cot. Minile operatorului acioneaz simultan : cu mna sting se nde prteaz labiile i se introduce n vagin i uter mna dreapt, cu dege tele n semiflexiune (mna de mamo). Mna sting prinde fundul ute rului i-1 susine, mpingndu-1 spre simfiza pubian. Dup introducerea minii n uter (de-a lungul cordonului ombilical), se caut placenta, res pectiv circumferina acesteia i se ptrunde cu latura cubital a minii sau cu vrful degetelor ntre marginea placentei i peretele uterin, dezlipindu-se treptat organul placentar. Aceasta odat dezlipit, alunec pe faa anterioar a antebraului drept i apare n exterior. Extras n exterior, placenta este controlat i n cazul de lips de cotiledoane se recontroleaz cavitatea uterin dup tehnica descris. In serviciile cu experien, controlul manual este urmat de un control in strumental (cu chiuret special) uterin. Dac dup extracia placentei uterul nu se contract, se injecteaz i.m. sau i.v. : Oxiton, Sintocinon 35 U, sau Ergomet sau Metergin 2 fiole. Se poate recurge i la comprimarea bimanual uterin n cazurile de inerie : mna dreapt din uter se face pumn i se maseaz pe ea uterul cu mna sting. 191

11.2. INVERSIUNEA UTERIN Inversiunea uterin este un accident grav, din fericire excepional ntlnit, al delivrrii i const ntr-o invaginare (ntoarcere n deget de mnu) a uterului, al crui fund se deprim, ajunge la nivelul colului i se poate chiar exterioriza complet din cile genitale. n producerea inversiunii se incrimineaz ineria fundului uterin, permind organului deprimarea n cupol i apoi cderea i invaginarea. Se adaug de obicei doi factori favorizani : inseria fundic i ade rena anormal a placentei. De multe ori o conduit necorespunztoare n delivrare, cum ar fi exprimarea fundului uterin i traciunile pe cor don, pot produce o inversiune. Diagnosticul se bazeaz pe apariia unei dureri brute la nivelul uterului, nsoit de stare de oc i o hemoragie puternic. La palparea regiunii hipogastrice se constat deprimarea n cupol (gr. I) sau dispa riia n totalitate a uterului la acest nivel (gr. II). La examenul vaginal digital se gsete o mas de mrimea unei portocale, globuloas, viola cee, prezent n vagin (gr. III). Dac nu se intervine imediat prin taxis (reducere) central, blnd i progresiv, ncercndu-se reintegrarea sau cnd manevra nu reuete tre buie intervenit chirurgical de urgen (inversiunea de gr. III), deoarece moartea survine prin oc sau ulterior prin sfacelare i infecie (sep ticemie).

12.

S I N D R O A M E

H E M O R A G I C E GRAVE

( C O A G U L O P A T I I ) J N T L N I T E N

O B S T E T R I C

Coagulopatiile care se ntlnesc mai frecvent n practica obstetrical snt: 12.1. FIBRINOLIZA PRIMAR ACUT (F.P.A.) Aceasta rezult din ruperea echilibrului dintre mecanismul fiziolo gic al coagulrii i sistemul fibrinolitic, n favoarea creterii exagerate a fibrinolizei, ca urmare a ptrunderii masive n circulaie a enzimelor care declaneaz fibrinoliza. 192

12.2. C O A G U L A R E A INTRA VASCULARA DISEMINATA (C. I.V. D.) In acest caz, fibrinoliza se produce secundar depunerii de cheaguri de fibrin n microcirculaie. n aceast situaie, se consum factori a) hemostazei (trombocite, fibrinogen, enzime ale complexului protrombinic), de unde i denumirea de coagulopatie de consum. Cele dou coagolopatii, semnalate mai sus, constituie urgene majore i apar ca un epi fenomen n urmtoarele circumstane n obstetric : n avorturile septice cu oc endotoxinic, n special cu bacterii gram negativ ; n sarcina cu ft mort, reinut timp ndelungat ; n decolarea prematur a placentei normale inserate ; n hemoragiile de delivrare complicate, deseori, cu oc hemoragie i n sarcinile cu izoimunizare ; n sarcinile sau naterile prelungite (travalii surmenante) ; n embolia amniotic ; n mola hidatiform ; dup declanarea avortului prin injectare intraamniotic de ser hipertonic clorurat; dup instalarea unui oc n obstetric fie hemoragie, fie toxicoseptic ; n disgravidiile forme grave. Diagnosticul clinic. F i b r i n o l i z a a c u t se instaleaz sub forma unei hemoragii uterine abundente (rareori moderat), cu snge fluid, necoagulabil, aprut n afara oricrei alte cauze, cum ar fi: retenia de placent sau membrane, ineria uterin, soluii de continuitate ale uterului sau canalului de natere. De cele mai multe ori aceast he moragie este urmat de instalarea colapsului, apoi a strii de oc. In cazul coagulrii intravasculare diseminate apar semne datorita trombozelor n microcirculaie cu infarctizri consecutive : ciasoz in tens a extremitilor (nas negru"), purpur necrotic, dureri muscularr mai ales n lombe, fenomene neurologice, insuficien respiratorie i r*A nal grav cu oligoanurie. Se adaug, la acestea, manifestrile hemoragice cu echimoze, peteii cutanate i mucoase, epistaxisuri i gingivoragii. hemoragii viscerale, mai ales digestive i respiratorii, hematurie, hemo ragii cerebrale, peteii dup aplicarea garoului i sngerri prelungite 1* locurile injeciilor. Toate acestea se suprapun pe tabloul clinic al un circumstane patologice obstetricale (vezi mai sus). n fibrinolizele acute, metoda cea mai rapid de diagnostic este testul de redizolvare a cheagului sanguin. Normal, peste 72 ore la 37*. 193

Cu ct fibrinoliza este mai grav, cu att tim