Mediastinul

Termenul de mediastin semnifică “a sta în mijloc”.

Mediastinul este spaţiul intratoracic median, deviat uşor spre stânga, delimitat lateral de cele două regiuni pleuro-pulmonare.

• Antero-posterior se întinde din spatele sternului până la corpurile coloanei vertebrale.

• Mediastinul este limitat superior de apertura toracică superioară, iar inferior de diafragm. În sus, mediastinul comunică larg cu spaţiile viscerale ale regiunii cervicale.

• Mediastinul este relativ mobil la omul viu,

Se alungeste în inspiraţie

şi se deplasează lateral când presinea intrapleurală nu e este egală în abmbele parţi.

• Din torace trecspre gât şi memebrele superioare, dar

şi în sens invers, dinspre gât şi membrele toracice o serie formaţiuni anatomice.

Deşi mediastinul este despărţit în jos de abdomen prin diafragm, anumite organe trec dintr-o regiune în alta printr-o serie de orificii diafragmatice: orificiul esofagian, orificiul aortic, hiatusul sternal, hiatusurile sternocostale, triunghiul

lombocostal.

• Prin aceste orificii, grăsimea mediastinală comunică cu cea a regiunilor învecinate şi dă posibilitatea trensmiterii infecţiilor dintr-un spaţiu în altul. Prin scăderea rezistenţei la nivelul acestor orificii se pot forma herniile diafragmatice.

Mediastinul comunică cu regiunile pleuropulmonare de-a lungul pediculilor pulmonari şi se continuă cu stroma pulmonară.

• Mediastinul are forma unui trunchi de piramidă cu baza în jos şi vârful în sus, turtit în sens transversal.

• Ocupă aproximativ 1/5 din cavitatea toracică.

• Mediastinul este un loc central care adăposteşte un ansamblu format din diferite organe de impotanţă vitală, de apartenenţă şi funcţii diverse.

• Mediastinul este umplut de o atmosferă conjunctivo-adipoasă care înconjură şi solidarizează organele intratoracice. Organele mediastinale care ies din mediadiastin sunt însoţite în afara acestuia de ţesut concjunctiv. Ţesutul conjunctiv mediastinal este preponderent lax, dar prezintă şi zone de condensare determinate de solicitări diverse.

• Condensările se formează în jurul unor organe cum ar fi esofagul, care este învelit în teaca periesofagiană, un fel de cilindru celuloconjunctiv care înconjură esofagul şi traheea.

• Se descriu şi alte condensări: lamele sagitale vertebro-viscerale

Charpy; ligamentele pericardice

superioare şi inferioare; ligamentul interpleural Morosow,

situat posterior; condensările perivasculare.

Sarazin descrie aceste teci sub forma a trei cilindrii.

Teaca proprie a traheei formează un cilindru elastic şi solid. În afara lui se găseşte teaca viscerală care înveleşte esofagul şi traheea.

• Mediastinul este împărţit de bifurcaţia traheei în mediastin superior şi mediastin inferior. Cele două porţiuni ale mediastinului sunt demarcate de un plan orizontal care pleacă de la unghiul sternal al lui Louis şi ajunge la marginea inferioară a lui T4.

• Mediastinul superior este delimitat în sus de apertura toracică superioară, adică de planul care trece prin marginea superioară a sternului şi marginea superioară a vertebrei T1.

În mediastinul superior se găsesc:

• viscere traheea, esofagul, timusul anterior de

vase

• structuri vasulare • arcul aortic, • arcul venei azygos, • porţiunea superioară

a venei cave superioare,

• venele brahiocefalice,

• trunchiul brahiocefalic,

• artera carotidă comună stângă,

• artera subclaviculară stângă,.

• structuri musculare: • originile muşchilor

sternohioidieni şi sternotiroidieni

• structuri neurologice • nervii vagi (drept și

stâng) • nervii frenici (drept

și stâng) • nervul recurent

laringian stâng • parte din plexul

cardiac

•structuri limfatice : •ductul toracic•ganglioni limfatici

Formaţiunile cuprinse în mediastinul superior ocupă patru planuri dinainte înapoi

• În primul plan se găseşte timusul care are dezvoltare maximă la pubertate, după care involuează. La adulţi se mai pot observa rămăşiţe de ţesut timic înglobate într-o atmosferă de ţesut adipos. Prin compresiunea formaţiunilor anatomice din jurul său, în hipertrofia sau tumorile timice, pot apare tulburări circulatorii, nervoase sau respiratorii. La adolescenţi, persistenţa timusului poate determina apariţia miasteniei gravis.

• În planul doi al mediastinului superior se găsesc

venele brahiocefalice, vena cavă superioră în

porţiunea sa extrapericardică,

nervii frenici şi ganglionii limfatici

mediastinali anteriori, care primesc limfa de la pericard, timus şi

• În planul al treilea se găseşte arcul aortic din care pleacă cele trei ramuri:

trunchiul brahiocefalic,

carotida stângă şi subclavia stângă.

• În planul al patrulea, situat cel mai posterior, se găsesc mai multe formaţiuni anatomice.

Una dintre formaţiuni este porţiunea toracică a traheei. Prin locul de bifurcaţie a acesteia în cele două bronhii de ordinul unu, trece planul care desparte mediastinul superior de cel inferior.

Prin spate şi puţin lateral stânga de trahee trece esofagul.

• Lateral de trahee se găsesc ganglionii limfatici paratraheali. În unghiul de bifurcaţie a traheei se găsesc ganglionii traheobronşici superiori. Ganglionii descrişi primesc limfa de la trahee, bronhii, mediastin, pleurele mediastinale, pericard şi inimă, iar din ramurile lor eferente se formează trunchiurile bronhomediastinale. Între esofag şi artera subclavie trece ductul toracic.

Mediastinul inferior se află sub bifurcaţia traheei şi se împarte la rândul său în trei compartimente:

• mediastin anterior, • mediastin mediu şi • mediastin posterior

• Mediastinul anterior se află imediat în spatele sternului şi cartilajelor costale, anterior de pericardul fibros. Are forma unui triunghi cu baza în jos şi nu conţine formaţiuni anatomice vitale. Conţine ţesut conjunctiv lax şi adipos, ganglioni mediastinali anteriori, ligamente sternopericardice, ramuri ale arterelor toracice interne şi resturi timice. Acesta este locul în care pericardul este acoperit de pleură.

• Mediastinul mijlociu este cea mai voluminoasă parte a mediastinului inferior, care se află între un plan tangent la faţa anterioară a pericardului fibros şi un plan frontal pretraheal.

• În acest spaţiu se găseşte inima şi vasele mari învelite de pericard, nervii frenici, plexul cardiac şi vasele pericardofrenice.

• În mediastinul posterior situat între pericard sau palnul pretraheal şi ultimele opt vertebre toracice, se găsesc mai multe organe dispuse în patru planuri.

În planul anterior se găsesc formaţiunile anatomice care formează pediculii pulmonari: ronhiile principale rezultate din bifurcarea traheii la nivelul vertebrei T4 şi nucleii traheobronşici inferior de sub bifurcaţie, arterele pulmonare, venele pulmonare, arterele şi venele bronşice, vase limfaticeşi ganglioni bronhopulmonari şi plexurile pulmonare anterior şi posterior.

În al doilea plan se află esofagul şi nervii vagi de lângă el, ganglionii juxtaesofagieni situaţi între esofag şi pleura mediastinală şi gfanglionii prevertebrali situaţi între esofag şi coloana vertebrală.

În planul al treilea, situat posterior de precedentul se găsesc: aorta descendentă, vena azygos şi canalul toracic.

În planul posterior sau planul al patrulea al mediastinului inferior se găsesc vena hemiazigos şi hemiazigos accesorie, vasele intercostale posterioare, cele două lanţuri simpatice toracice paravertebrale, nervii splanhnici şi ganglionii intercostali situaţi în extremitatea posterioară a spaţiilor intercostale. Ganglionii lanţului simpatic toracic se află pe toată întinderea toracelui, ca şi canalul toracic.

• Anatomie aplicată

• Patologia mediastinală se caracterizează prin manifestari datorate compresiunii externe asupra formaţiunilor vasculonervoase mediastinale. Simptomatologia clinică se grupează în sindromul mediastinal.

• Sindromul mediastinal se manifesta clinic prin:• sindrom de compresiune a

– venei cave superioare (turgescenta jugularelor, cianoza, edem de pelerina si circulatie colaterala la nivelul gatului si toracelui) şi

– a nervului recurent stang (disfonie sau voce bitonala);

• alte semne de compresiune, care nu au o specificitate absoluta: – frenicul (sughit), – pneumogastricul (bracardie, bronhospasm,

varsaturi, diaree), – simpaticul (tahicardie si sindrom Claude Bernard-

Homer: ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza).

Etiologie. Sindromul mediastinal este determinat de afectiuni tumorale şi netumorale.

• A. Afecţiuni mediastinale tumorale (30% din tumorile toracice)

95% sunt benigne • Hipertrofia de timus.• Gusa endotoracica.• Tumori nervoase mediastinale. Sunt tumori benigne

cu punct de plecare nervii rahidieni (neurinoame) sau din ganglionii simpatici (ganglioneurinoame).Sunt cele mai frecvente formatiuni tumorale din mediastinul posterior, de dimensiuni variabile, unice, localizate in santul costovertebral, cel mai adesea in 1/3 superioara a coloanei dorsale.

• Disembrioame. Acestea reprezinta 30% din totalul tumorilor mediastinale.

5% maligne.

• Limfoame maligne hodgkiniene• Limfoame maligne nehodgkiniene. Acestea

reprezinta un grup de boli neoplazice ale tesutului limfatic, cuprinzand mai multe tipuri histologice si celulare.

• Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann). Boala de sistem (granulomatoza), mai frecventa la varsta tanara si femei, prezinta determinari pulmonare bilaterale (adenopatie mediastinala si leziuni pulmonare diverse) si extrapulmonare (adenopatii periferice, sarcoide cutanate, eritrem nodos si corioetinita).

• Cancerul ganglionar metastatic.• Leucemia limfoida cronca prezinta

adenopatii mediastinale, asociate cu adenopatii periferice, splenohepatomegalie si tablou sanguin caracteristic (limfocitoza 80-70%, cu celule adulte), la varstele extreme (copii si batrani).

• B. Afecţiuni mediastinale netumorale- Anevrismul aortei.- Mediastinita: inflamatie acuta sau cronica a testului conjunctiv lax mediastinal.- Pleurezia mediastinala.- Emfizemul mediastinal.- Afecţiunile esofagului.

• Pentru confirmarea sindromului mediastinal, sunt necesare explorari paraclinice:- examene radiologice (standard, tomografic, pneumomediastin);

• ecografie; • scintigrafie; • tomografie computerizata; • biopsia ganglionilor periferici sau prescalenica

(Daniels); • mediastino- sau toracotomie exploratorie; • examene biologice diverse.

• Principalele cauze ale sindromului mediastinal

A. Afectiuni mediastinale tumorale

a) Tumori mediastinale benigne1. Hipertrofia de timus2. Gusa endotoracica3. Tumori nervoase (neurinom, ganglioneurinom)4. Disembrioame homoplastice (chisturile bronhogene) si heteroplastice (chistul dermoid)

b) Tumorile mediastinale maligne1. Limfoame maligne hodgkiniene (b. Hodgkin) si nehodgkiniene2. Limfomul gigantofolicular (b. Brill-Symers)3. Sarcoidoza (b. Besnier-Boeck-Schaumann)4. Cancerul ganglionar metastatic5. Leucemia limfoida cronica

B. Afectiuni mediastinale netumorale1. Anevrismul aortei (crosa si descendenta)2. Mediastinita (acuta si cronica)3. Pleurezia mediastinala4. Emfizemul mediastinal5. Afectiunile esofagului (diverticuli, megaesofag, varice esofagiene)