17
MASTOCITOMUL
1. DEFINITIE
Proliferarea neoplazica a mastocitelor- mastocitomul- este tumora cutanata cu cea mai mare frecventa la caine, la pisica situandu-se pe locul doi. Formele sistemice ale manifestarii sunt cunoscute sub denumirea de mastocitoza.
2. MASTOCITOMUL LA CAINE
A. Incidenta si factori de risc
Mastocitoamele sunt cele mai comune forme de tumori cutanate, incidenta acestora reprezentand un procent de 16%-21% din totalul lor. Majoritatea apar la metisi desi se pare ca exista o predispozitie de rasa la boxeri, Boston-terrieri, retrieveri si schnauzeri. Desi la boxeri riscul de aparitie a mastocitomului este crescut, de cele mai multe ori, ei dezvolta forme usoare sau intermediare de boala, cu un pronostic favorabil.
De cele mai multe ori este o afectiune a cainilor in jurul varstei de 9 ani dar au fost semnalate cazuri de caini de 3 saptamani pana la 19 ani.
Nu s-a semnalat predispozitie de sex.Exista posibiliatatea de regresie spontana in evolutie a tumorii, ceea ce
implica mai degraba un sindrom hiperplazic sau displazic decat o leziune neoplazica in adevaratul sens al cuvantului.
In ceea ce priveste etiologia mastocitomului la caine, aceasta este, in mare parte, necunoscuta. Rar, aparitia mastocitomului a fost asociata cu inflamatia cronica sau cu prezenta unor spine iritative la nivel cutanat.
Nu poate fi incriminata nici o etiologie de natura virala pana in prezent.Nu exista nici o evidenta epidemiologica ce poate sugera transmiterea
pe orizontala.Alterarile cromozomiale care predispun un caine la aparitia
mastocitomului sunt incomplet intelese. Au fost identificate perturbari in exprimarea proteinelor p21 si p27.
aceste proteine sunt inhibitori de kinaza ciclin-dependenta; astfe, ciclul pentru unele linii celulare va fi perturbat. Recent, s-a demostrat si prezenta unui receptor pentru tirozin-kinaza ce activeaza Factorul de Crestere
2
(hematopoietica) a celulelor Stem (SCF) si a receptorilor citosolici pentru estrogen si progesteron. Nu este inteles rolul estrogenului si progesteronului in etiopatogeneza tumorii dar este cunoscut faptul ca acesti hormoni pot influenta activitatea mastocitelor.
B. Patogeneza Se considera ca mastocitomul cutanat ia nastere din mastocitele de la
nivelul dermului si de la nivelul tesuturilor subcutanate. Mastocitele diferentiate, contin granule ce cresc in marime pe masura ce acestea se maturizeaza. Aceste granule au constituenti biologic activi precum histamina si heparina ce pot fi evidentiate cu coloratia albastru-toluidina.
Tumora mastocitara cunoaste o mare variatie histologica la caine. Daca este determinat riguros, stadiul histologic la care se afla tumora poate fi un bun indicator al comportamentului ei in timp, al evolutiei clinice si, deci, al prognosticului. Diferiti cercetatori au stabilit diferite stadii histologice ale mastocitomului la caine in functie de gradul de diferentiere celulara.
O clasificare histologica sumara ar putea fi facuta pe trei grade de gravitate:
3
CLASIFICARE HISTOLOGICA A MASTOCITOMULUI LA CAINE
GRAD DE DIFERENTIERE
GRAD DE GRAVITATE
DESCRIERE MICROSCOPICA
Anaplazic, nediferentiat
3 Celularitate mare, mase citoplasmatice nedelimitate, anizocarioza, mitoze frecvente, rare granule citioplasmatice
Intermediar 2 Adezivitate celulara mare, fara delimitari citoplasmatice, raportul nucleo-citoplasmatic inferior stadiului de anaplazie
Jos, bine-diferentiat 1 Delimitarea citoplasmatica evidenta, nuclei sferici sau ovoidali, mitoze rare sau absente, granule citoplasmatice abundente, mari, ce se coloreaza intens
In cazul tumorilor mastocitare anaplazice, agranulare, diagnosticul este greu de stabilit pe baza tehnicilor uzuale de microscopie. De aceea, s-a incercat folosirea tehnicilor imunohistochimice si de microscopie electronica pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine si unul diferential fata de alte tumori anaplazice.
Potentialul metastatic al mastocitomului nu este bine cunoscuta. Gradul histologic pare a fi un bun indicator pentru metastazare. Experienta clinica arata potentialul metastatic al tumorilor primare bine diferentiate este scazut (mai mic de 10%) pe cand rata metastatica pentru tumorile nediferentiate
4
variaza intre 55% si 96%. Cele mai multe disemineaza initial spre limfonodurile locale apoi spre splina si ficat.
Exista riscul aparitiei unor complicatii legate de substantele din
granulele mastocitelor. In acest context, este des intalnita ulceratia gastrointestinala, ea aparand la 35% pana la 83% din cainii necropsiati. Se crede ca histamina eliberata de granulele mastocitelor se cupleaza cu receptorii H2 ai celulelor mucoasei gastrice , crescand secretia de acid clorhidric. In acelasi timp,este scazuta si concentratia de gastrina plasmatica ce ar fi urmat sa regleze secretia de acid clorhidric printr-un feedback negativ.
Alte efecte ale histaminei sunt scaderea tensiunii arteriale si coagulopatii ce constituie un risc in cazul interventiei chirurgicale.
De asemenea, concentratia crescuta de histamina plasmatica poate indica o evolutie avansata a bolii.
In cazul excizarii tumorii, vindecarea intarziata a plagii operatorii este atribuita efectelor enzimelor proteolitice si aminelor vasoactive eliberata de mastocite.
Se pare ca tot histamina este incriminata de cuplarea cu receptorii H1 si H2 de pe macrofage eliberand un factor suprrsor al proliferarii tesutului granular cicatriceal. Cicatrizarea si posibil si reepitelializarea sunt incetinite.
C. Semne clinice
Mastocitoamele cutanate au o larga varietate de exprimari clinice. Majoritatea tumorilor sunt solitare dar 11% pana la 14% dintre animale au
leziuni multiple.Mastocitoamele bine diferentiate tind
sa fie solitare, cu un diametru de 1-4 centimetri, cu o crestere inceata si sunt adesea prezente pentru cel putin 6 luni. Tesutul afectat poate fi depilat.
Tumorile nediferentiate tind sa creasca rapid si sa ulcereze pe o suprafata considerabila. Tesuturile invecinate se pot
inflama si edematia si, tot in aceasta zone, pot aparea mici noduli sateliti.Exista si o forma subcutanata de consistenta moale la palpatie care o
face sa fie diagnosticata gresit drept lipom.
5
Semnele clinice pot fi complicate de semne atribuite descarcarilor de histamina, heparina si alte amine vasoactive.
Ca urmare a ulceratiei gastrointestinale, se poate produce hematemeza, anorexie, melena si dureri abdominale. Desi cele mai multe mastocite normale se afla in plamani si tractul gastrointestinal, la caine, localizarea este adesea la nivelul dermului si la nivelul tesuturilor subcutanate, adesea la nivelul capului sau gatului.
Mastocitoamele mai pot aparea in glandele salivare, naso-laringe, laringe, cavitate bucala, tract gastrointestinal, uretere.
Mai exista o forma viscerala si o forma sistemica. Aproape intotdeauna forma viscerala este precedata de o leziune primara cutanata nediferentiata.
Se constata limadenopatie, splenomegalie si hepatomegalie, toate date de mastocitele diseminate.
D. Prognostic
INDICATORI AI PROGNOSTICULUI PENTRU
MASTOCITOMUL LA CAINE
Nr
Crt.
Indicator Comentariu
1 Grad histologic Indicator puternic al evolutiei tumorii; cainii cu tumori nediferentiate mor din aceasta cauza chiar daca beneficiaza de tratament local; cei cu tumori in stadiul intermediar sau bine diferentiate raspund bine la tratament local corespunzator
2 Stadiu clinic Stadiile 0 si 1 au un prognostic
6
favorabil3 Localizarea Mastocitoamele preputiale,
scrotale, bucale au un pronostic mai grav; cele viscerale si din maduva osoasa indica un pronostic defavorabil
4 Rata de proliferare celulara
Indexul mitotic si alti indicatori orienteaza prognosticul chiar si dupa interventia chirurgicala
5 ADN-ploidia (cantitatea de ADN din celulele tumorale)
Cainii cu tumori cu grad mare de aneuploidie au o speranta de viata mai mica prin gradul avansat de gravitate
6 Neoangioneogeneza
Gradul de neoangiogeneza este direct proportional cu gradul de invazivitate si are un pronostic mai grav
7 Recidiva Recidiva locala dupa excizia chirurgicala ofera un pronostic rezervat
8 Semne generale de boala
Boala sistemica poate fi asociata cu un grad avansat de boala
9 Varsta Cainii mai in varsta raspund mai greu la radioterapie
10 Rasa Boxerii tind sa dezvolte forme cu grad mai ridicat sau intermediar de diferentiere si astfel au un pronostic mai favorabil
11 Marimea tumorii Tumorile mari au pronostic nefavorabil prin necesitatea interventiei chirurgicale si/ sau radioterapiei
7
E. Diagnostic
Mastocitomul este diagnosticat in prima faza pe baza tehnicii de punctie aspirativa cu ac fin. Apoi se foloseste tehnica de colorare Romanowsky. Mastocitele apar la microscop ca niste celule rotunde mici sau de marime medie, cu mici granule citoplasmatice, rosii, uniforme.
Un mic procent al mastocitelor au granule care nu se coloreaza corespunzator, dand aspectul de ”ou ochi”. In aceste cazuri, se foloseste coloratia Wright- Giemsa.
Desi punctia aspirativa cu ac fin este convenabila pentru diagnostic, clinicianul trebuie sa aiba in vedere ca aceasta nu furnizeaza date despre gradul histologic.
In forma viscerala, frotiurile cu amprenta de organ releva, in 37% din cazuri, prezenta mastocitelor iar maduva osoasa aspirata releva,in 56% din cazuri, prezenta si deci diseminarea mastocitelor.
Cand se evalueaza diseminarea acestora, se ia in calcul si prezenta lor fiziologica in unele tesuturi
8
ARBORELE DECIZIONAL PENTRU STABILIREA TERAPIEI
F. Tratament
Conduita terapeutica este stabilita in functie de prognostic si de stadiul clinic al tumorii.
Excizia chirurgicala si radioterapia sunt cele mai eficiente metode de terapie cunoscute pana acum.
In tumorile cu exprimare cutanata, pretabile la excizie larga, se alege tratamentul chirurgical. Este recomandata excizia adanca si, in plus,
Situarea tumorii permite excizia larga?
Indicii de prognostic nu sunt favorabili?
Extinderea metodelor de diagnostic pentru stabilirea terapiei corespunzatoare:incizie biopsica pentru determinarea gradului histologic;punctie aspirativa din limfonoduri;ecografie abdominala, eventual punctie ecoghidata la nivel hepatic/ splenic;examen hematologic(CBC), biochimic al sangelui
Excizie larga. Evaluarea gradului de gravitate.
Instituirea terapiei complementare (radioterapie, chimioterapie, tratament de sustinere a organelor interne ). Evaluare clinica periodica cu examinarea obligatorie a limfonodurilor
NU
DA
Prognostic nefavorabil
Prognostic favorabil
Marginile exciziei complete/ risc scazut
Marginile exciziei insufficient de largi, risc mare
9
inlaturarea unei margini de 2-3 cm de tesut normal din jurul tumorii. Aceasta din urma trebuie examinata histologic ulterior.
Tumorile din zone greu abordabile trebuie evaluate prin incizie biopsica inainte de stabilirea unui tratament. De obicei se recomanda combinarea terapiei chirurgicale cu radioterapia si apoi controale periodice impreuna cu alte terapii complementare.
De cele mai multe ori, dupa excizia unei tumori nediferentiate si metastazate, pacientul moare in lipsa unui tratament adecvat postoperator. In acest sens, ar trebui instituita terapia adjuvanta sistemica. Tratamentul cu corticosteroizi (prednison) a inregistrat succese de-a lungul timpului.
Totodata, in citosolul mastocitelor tumorale, s-au gasit receptori pentru glucocorticoizi, studii recente relevand eficienta acestor substante in inhibarea proliferarii tumorale si in inducerea apoptozei mastocitelor tumorale atat in vitro cat si in vivo.
Glucocorticoizii sunt capabili deasemenea sa reduca edemul si inflamatia peritumorala. Cu unele rezultate bune s-au folosit si alcaloizi Vinca (vincristina, vinblastina), L-asparaginaza si unele ciclofosfamide. Se pare ca rezultate inca si mai bune s-au obtinut folosind chemoterapia adjuvanta postoperatorie cu prednison, vinblastina si ciclofosfamide.
3. TUMORILE MASTOCITARE LA PISICA
Incidenta mastocitomului la pisica a crescut in ultimii 50-60 de ani. Se cunosc doua varietati distincte de mastocitom cutanat :
1. varietatea tipica, mastocitica, similara din punct de vedere histologic cu cea de la caine;
10
2. varietatea atipica, histiocitica, mai rara, ce are caracteristici morfologice asemanatoare cu cele ale mastocitelor tisulare.
Rasa Siameza este cea mai predispusa la cele doua forme (deci si la varietatea histiocitica), posibil ca o predispozitie genetica.
Mastocitomul visceral pare sa fie mai comun pisicilor decat cainilor, 50% dintre cazurile de mastocitom la pisica situandu-se la acest nivel. Un exemplu ar fi forma splenica, denumita si “mastocitomul limforeticular”.
Mastocitele din tumora au in plus la pisica capacitate fagocitara pentru eritrocite.
Histiotipul cutanat difuz are un comportament benign in multe dintre cazuri.
4. MASTOCITOMUL LA ALTE SPECII
La OM, cancerul mastocitar este mai rar. Cea mai cunoscuta forma este cea intalnita la nou-nascuti sub denumirea de “urticarie pigmentara”.
La CAL, cele mai multe cazuri de mastocitom se inregistreaza la masculi, sub forma de mase focale situate pe cap sau pe membre. Acestea raspund la excizia completa si sunt invariabil benigne.
Unele dintre aceste formatiuni apar la animalele foarte tinere si apoi regreseaza spontan putand fi incadrate ca leziuni de granita.
Mastocitele din tumora sunt bine diferentiate si sunt acompaniate de numeroase eozinofile.
La BOVINE, spre deosebire de cai, bovinele dezvolta o forma de tumori mastocitare maligne si cu mare potential metastatic, reprezentate de noduli cutanati multipli, adesea insotiti de tulburari sistemice.
La PORCINE sunt semnalate forme rare atat cutanate cat si viscerale.
11
BIBLIOGRAFIE:1. Withrow and Macewen’s Small Animal Clinical Oncology, 2007 – “Small Animal Clinical Oncology”, Ed. Elsevier Inc., U.S.A.
2. Donald J. Meuten, Fourth Edition – “Tumors in Domestic Animals”, Ed. Blackwell Publishing Company, Iowa State
3. http://merckveterinarymanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/72231.htm
4. www.vsso.org
5. motor de cautare imagini Google.com
12
