+ All Categories
Home > Documents > Coma - definitie

Coma - definitie

Date post: 03-Jan-2016
Category:
Upload: herrod-warren
View: 115 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
Coma - definitie. Insuficienta cerebrala acuta Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi. Fiziopatologie. - PowerPoint PPT Presentation
63
Coma - definitie Insuficienta cerebrala acuta • Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator • Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi
Transcript
Page 1: Coma - definitie

Coma - definitie

• Insuficienta cerebrala acuta

• Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator

• Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

Page 2: Coma - definitie

Fiziopatologie

• Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)

• Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) – alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Page 3: Coma - definitie

Neuroanatomie simplificata

• Trezirea : unde este localizata?– Sistemul reticulat activator ascendent ‘miezul

trunchiului cerebral’– Input de la numeroase aferente somatice– Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu

structurile corticale) si sistemul limbic

Page 4: Coma - definitie

Sistemul reticulat activator ascendent

• Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral – Modifica efectele stimulilor senzoriali

ascendenti – Modifica stimulii corticali descendenti

Page 5: Coma - definitie

• Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei

• Coma nu este o stare permanenta – pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala

• “Coma cronica” = stare vegetativa persistenta

Page 6: Coma - definitie

Evaluarea comei – scara Glasgow

• Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila

• Evaluare rapida a starii neurologice

• Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp

• Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Page 7: Coma - definitie

Spontana 4Zgomote puternice 3Durere 2Fara raspuns 1Orientat 5Confuz 4Cuvinte incoerente 3Sunete fara sens 2Fara raspuns 1Executa ordine 6Localizeaza durerea 5Se apara adecvat 4Flexie 3Hiperextensie 2Fara raspuns 1

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Page 8: Coma - definitie

Diagnostic diferential

• Sindrom de “locked in”• Areactivitate psihogena• Mutism akinetic• Moarte cerebrala

Page 9: Coma - definitie

Mutism akinetic

• Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil

• Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice

• Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Page 10: Coma - definitie

Catatonia

• Simptom complex asociat unor boli psihice grave:– stupor, mutism, modificari posturale– Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale

organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Page 11: Coma - definitie

Sindromul “Locked-In”

• Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)

• Poate cruta miscarea ochilor

• Poate cruta deschiderea ochilor

• EEG normal sau cu activitate alfa

Page 12: Coma - definitie

Sindromul Locked-in

Infarct Pontin

Page 13: Coma - definitie

“Amintirile unui mort despre viata”Carte publicata in 1997

de un ziarist francez care a avut un atac cerebral

urmat de sindromul de “locked in”

Page 14: Coma - definitie
Page 15: Coma - definitie

Cauze• Neurologice

– Traumatisme craniocerebrale– Accidente vasculare cerebrale – Tumori

• Metabolice– Hipo/hiperglicemie– Hiposodemie– Encefalopatie hepatica

• Endocrine– Panhipopituitarism– mixedem

• Toxice

Page 16: Coma - definitie

Hematom subdural

Page 17: Coma - definitie

Hematom epidural

Page 18: Coma - definitie

Abces cerebral

Page 19: Coma - definitie
Page 20: Coma - definitie

Evaluare

• Ancheta (contextul instalarii comei)– + evolutia tulburarilor de constienta

• Examen clinic initial– Functii vitale– Neurologic

Page 21: Coma - definitie

Indicii din istoric

• Instalarea simptomelor– Instalare brusca– Prodrom, fluctuatii

• Siptome neurologice asociate preexistente

• Medicatie cronica

Page 22: Coma - definitie

Obiective terapeutice

• A – libertatea cailor aeriene

• B – asigurarea respiratiei

• C – asigurarea circulatiei• Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc

vital imediat (hipoglicemia)• Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene

crescute si masuri terapeutice imediate

Page 23: Coma - definitie

• Bilant biologic– Glicemie– Ionograma– Gaze sanguine– Ex. toxicologic

• Explorari paraclinice– CT– Punctie lombara

Page 24: Coma - definitie

Coma postresuscitare

• Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

• In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

Page 25: Coma - definitie

De ce mor pacientii?

• Circa 1/3 leziuni SNC

• Circa 1/3 leziuni miocardice

• Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc…

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Page 26: Coma - definitie

Cerebral Performance Categorie  

Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead a normal life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).

1

Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral function for part-time work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing, traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia, seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.

2

Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for daily support because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional familiy effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with eyes, as in locked-in-syndrome.

3

Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No verbal or psychological interactions with environment.

4

Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria. 5

Page 27: Coma - definitie

Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.Anesth Analg 1959; 38: 423-8.

• Comatose survivors

• Asystole or VF

• 31-32°C

• Cooling until neurologic recovery(3 hours to 8 days)

• Water-filled blanket

0

10

20

30

40

50

60

Favorable neurologicrecovery

%

Hypothermia (n=12)

Normothermia (n=7)

The Use of Hypothermia After Cardiac ArrestThe Use of Hypothermia After Cardiac Arrest

Page 28: Coma - definitie
Page 29: Coma - definitie

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)

• Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation

• 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)

• 137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Page 30: Coma - definitie

Hypothermia for Coma After Cardiac ArrestHypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia

Normothermia

Page 31: Coma - definitie

““Cuget, deci exist.”Cuget, deci exist.”

Rene DescartesRene Descartes

Junko SuzukiMachida City Museum

Tokyo

Page 32: Coma - definitie

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

Page 33: Coma - definitie

ISTORIC• <1627 moarte =

absenta respiratiei

• >1627 (W.Harvey) moarte = absenta

reactivitatii respiratiei batailor inimii

• Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

Page 34: Coma - definitie

ISTORIC

• 1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique “le coma depasse”

absenta respiratiei spontane (suport ventilator)

absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

• 1968 criteriile Harvard

• 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala

• 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

Page 35: Coma - definitie

CRITERIILE HARVARD DE CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA

• Areactivitate• Absenta miscarilor spontane• Absenta respiratiei spontane• Areflectivitate• EEG cu traseu isoelectriccele de mai sus se reevalueaza la 24 orese exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

Page 36: Coma - definitie

CRITERIILE MINESOTA (1971)

• leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

• eliminarea factorilor metabolici

• absenta miscarilor spontane

• apnee (4min)

• absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie

• persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

Page 37: Coma - definitie

CODUL MARII BRITANII (1976)• coma profunda

– fara medicamente depresoare– fara hipotermie– fara modificari metabolice remediabile

• ventilatie spontana absenta– fara medicamente depresoare sau curare

• cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile• teste diagnostice

– absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular– stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central– absenta deglutitiei sau reflexului de tuse– absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea

PaCO2 mai mare de 50mmHg

Page 38: Coma - definitie

CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE

(1995)• demonstrare comei

• evidentierea cauzei

• absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electrolitice

• absenta reflexelor de trunchi

• absenta raspunsului motor

• apnee

• reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar

• teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

Page 39: Coma - definitie

MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA =

Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative,

moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

Page 40: Coma - definitie

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

traumahipoxie

ischemiehemoragie

tumora toxicitate

reabsorbtie LCR

herniere

insuficienta resp

congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

efect de masaedem

Autoliza creier Silentium EEG

PIC

Leestma, Brain Death, 2001

Page 41: Coma - definitie

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in moarte cerebrala

Page 42: Coma - definitie

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA

• cauza neurologica clara si ireversibila

• absenta functiei neurologice

• apneea

• teste aditionale confirmatorii

Page 43: Coma - definitie

IREVERSIBILITATEA

cauza neurologica

excluderea cauzelor

reversibile: hipotermie, soc,

tulb. metab. endocrine, droguri

absenta ameliorarii la 6 ore

Page 44: Coma - definitie

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei intregului creier,

inclusiv a trunchiului cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive

- absenta reflex. de trunchi cerebral

Page 45: Coma - definitie

Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Trunchi cerebral

Sistem Reticulat Activator

Page 46: Coma - definitie

Trunchi cerebral

mezencefal

Nerv cranian III

reflex pupilar

miscarea ochilor

Page 47: Coma - definitie

Trunchi cerebral

Punte

nervi cranieni IV, V, VI

miscari conjugate globi oculari

reflex cornean

Page 48: Coma - definitie

Trunchi cerebral

bulb

nervi cranieni IX, X

reflex de inghitire

reflex de tuse

Respiration

Page 49: Coma - definitie

APNEEA(TEST DE APNEE)

• absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg

• prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%

• administrare de O2 100% pe sonda IOT

• sub controlul SpO2

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Page 50: Coma - definitie

TESTE DE CONFIRMARE

• EEG• potentiale evocate

• Doppler transcranial

• scintigrafie

• angiografie cerebrala

Page 51: Coma - definitie

Teste confirmatorii

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Page 52: Coma - definitie

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004

Page 53: Coma - definitie

CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

• cauza neurologica clara• coma si apnee; absenta reflexelor de

trunchi cerebral• absenta conditiilor reversibile• perioada de obs. dependenta de varsta

7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)

Page 54: Coma - definitie

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL

DE MOARTE CEREBRALA ?

• potential donator

• incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive

Page 55: Coma - definitie

Nevoia de transplantdonatori VS. lista de asteptare

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000

100,000

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

*Based on OPTN data through March 31, 2008 www.OPTN.org

*organ procurement and transplantation network

Page 56: Coma - definitie

Corneas (1905)

Heart/Heart Valves (first fresh valve – 1955) (first heart – 1967)Lungs (1963)

Liver (1963)

Pancreas (1969)

Kidneys (1954)

Intestines (1987)

Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

Donarea de organe

Page 57: Coma - definitie

CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE

CEREBRALA?

• 2 medici anestezisti - reanimatorisau

• un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Page 58: Coma - definitie

Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:

• imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi

• inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrus

• neputinta transplantarii acestui organ

Page 59: Coma - definitie

“Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.”

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

“Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie

sau

(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral

este mort”

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.

Page 60: Coma - definitie

ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE

• 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe

• EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii

• prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)

• RO - legislatie in domeniu din 1998

• Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

Page 61: Coma - definitie

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe

Page 62: Coma - definitie

Moartea cerebrala nu este “un alt fel de moarte” ci o alta modalitate de

diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.

Page 63: Coma - definitie

Donarea de organe inseamna viata:

“Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte

continua sa ofere viata”

Papa Ioan Paul II


Recommended