1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI
FARMACIE FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
MANAGEMENTUL MODERN ÎN
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CANCERULUI DE COLON
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
PROF.UNIV. DR. ION GEORGESCU
DOCTORAND: BICĂ MARIUS
CRAIOVA 2011
2
INTRODUCERE
Cancerul de colon reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, ocupând locul 4
în lume în ceea ce priveşte frecvenţa. Distribuţia geografică este variabilă, incidenţa fiind mai
mare în ţările puternic dezvoltate cum sunt SUA, Europa de Vest şi de Nord, Australia, Noua
Zeelandă. Mai mult, în ultimii ani, incidenţa cancerului de colon s-a dovedit a fi în continuă
creştere. Acest fapt este înregistrat atât în ţările puternic dezvoltate cât şi în ţările din Estul
Europei, implicit şi în România, fapt datorat modificării obiceiurilor alimentare şi stilului de
viaţă ale populaţiei, care au devenit tot mai „occidentale”.
Creşterea incidenţei cancerului de colon poate fi explicată şi printr-o evoluţie şi
perfecţionare rapidă a mijloacelor de diagnostic, prin creşterea accesibilităţii la centrele de
diagnostic şi/sau printr-o mai bună educaţie sanitară a populaţiei.
Introducerea şi răspândirea colonoscopiei ca metodă de diagnostic şi de screening,
utilizarea la scară largă a Tomografiei Computerizate şi a Rezonanţei Magnetice Nucleare în
diagnosticul şi stadializarea cancerului de colon au condus la identificarea unui număr tot mai
mare de pacienţi care necesită tratament de specialitate. Metode imagistice moderne cum sunt
laparoscopia de diagnostic sau colonoscopia virtuală pot asigura depistarea mult mai precoce
a cazurilor de cancer de colon pentru a permite un tratament adecvat.
Evoluţia anesteziei şi a tehnicilor chirurgicale au permis efectuarea de intervenţii
chirurgicale cu intenţie de radicalitate la pacienţi care, până nu demult, beneficiau doar de
intervenţii paliative datorită gradului avansat de evoluţie a bolii sau multiplelor tare asociate.
Progresele tehnice cu aplicaţii în chirurgie includ dispozitive de hemostază, de sigilare
vasculară sau de sutură mecanică. Acestea au devenit rutină în chirurgia cancerului de colon
conducând la diminuarea timpului operator şi a complicaţiilor postoperatorii locale sau
generale. De asemenea, au contribuit la extinderea indicaţiilor chirurgicale pentru cazurile
local avansate, cu practicarea de rezecţii multiviscerale în bloc şi pentru cazurile cu
determinări secundare la distanţă, cu metastazectomii sincrone sau metacrone efectuate în
condiţii sigure şi fără creşterea morbidităţii sau mortalităţii.
Şi în cazul intervenţiilor chirurgicale de urgenţă, atitudinea chirurgicală este mai agresivă,
cu intervenţii de rezecţie colică extinsă în caz de ocluzie intestinală şi/sau peritonită sau
intervenţiile seriate cu decomprimarea iniţială a colonului şi rezecţie colică în timpul 2. În
oricare din cele două variante, rezolvarea cazului presupune o intervenţie chirurgicală cu
intenţie de radicalitate, iar evoluţia ulterioară a pacienţilor nu înregistrează diferenţe
semnificative în privinţa morbidităţii, mortalităţii sau a supravieţuirii la distanţă.
3
Un aspect foarte important este şi perfecţionarea tratamentelor adjuvante folosite la
pacienţii cu cancer de colon avansat. Chimioterapice noi ca Irinotecan-ul sau Ralitrexed-ul
folosite în stadiile III şi IV de cancer de colon asigură o supravieţuire mai bună faţă de
terapiile anterioare cu îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.
Cu toate că progresele obţinute în anestezie şi chirurgie sunt rezultatul cercetărilor
ştiinţifice şi clinice, ele au fost influenţate şi de politici manageriale şi guvernamentale de
reducere a costurilor de spitalizare. Astfel a apărut un nou concept – fast track surgery sau
ERAS (Early Rehabilitation After Surgery). Scopul acestui concept este de a optimiza
managementul perioperator al pacientului în vederea reducerii morbidităţii, de a accelera
recuperarea pacientului după o intervenţie chirurgicală şi, nu în ultimul rând, de a reduce
spitalizarea postoperatorie şi costurile. Cu toate că programele de reabilitare rapidă pot reduce
costurile, acestea nu sunt dezvoltate pentru reducerea costurilor ca scop în sine ci pentru ca
pacientul să beneficieze de un status funcţional postoperator îmbunătăţit, externarea rapidă
reprezentând doar un beneficiu adiţional.
Ideea de fast track este cunoscută în mai multe arii chirurgicale cum ar fi chirurgia
cardiacă, ortopedică şi abdominală. Protocolul fast track în chirurgia colonului a fost introdus
de Henrik Kehlet, „cel mai cunoscut anestezist danez, chiar dacă el este chirurg” (Kehlet H.
Br. J Anaesth 1997)
Chirurgia fast track presupune coordonarea eforturilor pentru a combina educaţia
preoperatorie a pacientului, noi tehnici anestezice, analgezice şi chirurgicale care au ca scop
reducerea răspunsului organismului la stresul chirurgical, atenuarea durerii şi a disconfortului,
şi reabilitarea postoperatorie agresivă, incluzând nutriţia enterală precoce şi mobilizarea
rapidă. De asemenea include o atitudine modernă în ceea ce priveşte principiile generale ale
îngrijirii postoperatorii (folosirea sondelor, drenurilor şi cateterelor; monitorizare) care ţine
cont de revizuirea practicilor tradiţionale pe baza descoperirilor ştiinţifice recente. Prin aceste
mijloace, chirurgia fast track poate scurta timpul necesar recuperării postoperatorii, poate
reduce perioada de spitalizare şi convalescenţă, şi poate scădea morbiditatea şi mortalitatea
postoperatorie.
Creşterea incidenţei cancerului de colon, perfecţionarea mijloacelor de diagnostic,
progresele înregistrate în ceea ce priveşte anestezia şi tehnicile chirurgicale, abordările
moderne ale intervenţiilor chirurgicale şi ale îngrijirilor perioperatorii sunt toate motive
suficiente pentru a impune o revizuire permanentă a managementului tratamentului
chirurgical în cancerul de colon.
4
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul cercetării este de a reevalua tratamentul chirurgical al cancerului de colon în
contextul progreselor înregistrate în ultimii 9 ani la nivelul concepţiilor şi avansului
tehnologic, urmărind în acest sens următoarele:
Tratamentul cancerului de colon în urgenţă
Tratamentul cancerului de colon „la rece” sau programat, unde beneficiem de progrese
tehnologice în domeniul mijloacelor de hemostază chirurgicală şi al suturilor mecanice
digestive
Concepte noi de management perioperator al pacientului pentru recuperarea mai rapidă
şi ameliorarea „stării de bine”, cu micşorarea perioadei de spitalizare şi a costurilor, fără
a influenţa morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie
Obiectivele studiului au fost:
Analiza concepţiilor şi a rezultatelor tratamentului chirurgical de urgenţă în cancerul de
colon complicat
Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical “la rece” al cancerul de colon, folosind
mijloace moderne de hemostază şi sutură intestinală
Studiul comparativ al metodelor moderne şi tradiţionale de management perioperator
Pentru realizarea acestor obiective am efectuat:
Analiza datelor demografice ale pacienţilor cu cancer de colon internaţi în Clinica I
Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în perioada 2001 - 2009
Analiza evoluţiei tehnicilor şi indicaţiilor chirurgicale la pacienţii cu cancer de colon
internaţi în ultimii 9 ani în Clinica I Chirurgie, atât în intervenţiile de urgenţă, cât şi în
cele elective
Analiza gradului de aplicabilitate a protocolului fast track în chirurgia cancerului de
colon din ţara noastră
Un studiu prospectiv comparativ al rezultatelor obţinute în lotul de pacienţi la care s-a
aplicat protocolul fast track faţă de pacienţii la care s-a aplicat protocolul tradiţional de
tratament chirurgical şi îngrijiri perioperatorii. Variabilele urmărite au fost:
Durata până la reluarea tranzitului intestinal
Durata perioadei de spitalizare postoperatorie
Costurile de spitalizare
Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie
5
MATERIAL ŞI METODĂ
1. STUDIUL EVOLUŢIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL ÎN CANCERUL DE COLON
Am efectuat o analiză a datelor anamnestico-clinice, a investigaţiilor de laborator şi
imagistice, a tratamentului chirurgical şi a evoluţiei postoperatorii la pacienţii cu cancer de
colon. În acest sens, am realizat:
o Un studiu clinic retrospectiv asupra unui lot de pacienţi (Lotul I) cu diagnosticul de
cancer de colon, internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova în perioada 2001 – 2005
o Un studiu clinic prospectiv asupra unui lot de pacienţi (Lotul II) cu diagnosticul de
cancer de colon, internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova în perioada 2006 – 2009
Lotul de studiu a fost constituit prin însumarea loturilor I şi II.
Singurul criteriu de selecţie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon sau de
joncţiune rectosigmoidiană. Nu au fost luaţi în calcul pacienţii cu cancer de rect, aceste cazuri
beneficiind de o atitudine terapeutică aparte, care nu a făcut obiectul studiului nostru.
Pacienţii au fost internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova prin Serviciul de Ambulator, prin Serviciul de Urgenţă sau prin transfer din alte
clinici ale spitalului.
Pentru studiul tratamentului chirurgical al cancerului de colon, lotul de studiu a fost
împărţit în două subloturi:
Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi în regim de urgenţă (lotul A) – selectaţi
după următoarele criterii de includere:
Prezenţa unei complicaţii (ocluzie, perforaţie, peritonită, hemoragie)
Necesitatea efectuării unei intervenţii chirurgicale în regim de urgenţă
Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi „la rece” (lotul B) – constituit din pacienţii
care au fost supuşi unei intervenţii chirurgicale programate.
Protocolul de studiu
Am elaborat un protocol de studiu pentru observarea şi analiza caracteristicilor fiecărui
pacient, preluând din foaia de observaţie datele anamnestice, clinice, paraclinice, de tratament
şi evolutive, de la debutul bolii până la externare şi, după caz, în cadrul eventualelor internări
ulterioare. Au fost analizaţi următorii parametrii:
6
Datele demografice ale pacienţilor incluzând mediul de provenienţă, sexul şi vârsta
Numărul anual de cazuri de cancer de colon
Localizarea anatomică a tumorii
Antecedentele chirurgicale ale pacienţilor şi comorbidităţile prezente la internare
Elemente de diagnostic clinic, biologic şi imagistic al bolii de bază, al extensiei
locale şi la distanţă
Distribuţia cazurilor în ceea ce priveşte formele complicate şi necomplicate de
cancer de colon
Tratamentul chirurgical aplicat: intervenţii elective sau de urgenţă, intervenţii cu
viză radicală sau paliative, exereze sau derivaţii interne sau externe
Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie
2. STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI
DE COLON
Am efectuat un studiu clinic prospectiv comparativ de tip „case-matched” între două
loturi de pacienţi:
Lotul fast track – constituit din pacienţii din Clinica I Chirurgie la care s-a aplicat
protocolul fast track în perioada 2008 – 2010
Lotul tradiţional – selectat din lotul I al pacienţilor internaţi în 2001 – 2005, realizând
un lot de tip „matched cases control group”
Lotul fast track
Criterii de selecţie:
o Diagnosticul de cancer de colon necomplicat
o Autonomia preoperatorie a pacientului
o Acceptul pacientului de a participa la studiu
o Aplicarea a cel puţin 8 elemente prevăzute de protocolul fast track
Criterii de excludere:
Diagnosticul de cancer de colon complicat
Necesitatea efectuării de rezecţii multiviscerale datorită extensiei locale a bolii
Absenţa autonomiei preoperatorii a pacientului
Refuzul pacientului de a participa la studiu
Aplicarea unui număr insuficient de elemente ale protocolului
7
Protocolul fast track a inclus următoarele măsuri:
Discuţia cu pacientul şi informarea corectă a acestuia cu privire la importanţa
participării lui active în programul multimodal de recuperare
Dieta normală în preziua operaţiei
Ingestia normală de lichide bogate în carbohidraţi până cu 2-3 ore înaintea operaţiei
Absenţa premedicaţiei
Absenţa pregătirii colonului
Folosirea de anestezice volatile cu instalare rapidă (Sevoflurane) şi în multe cazuri a
anesteriei peridurale (Bupivacaină pe cateter epidural T12-L1, menţinut 48 de ore
postoperator)
Regim lichidian restrictiv intraoperator cu maxim 1500-2000 ml soluţii perfuzabile
Normotermie intraoperatorie menţinută prin asigurarea unei temperaturi de 22-23oC în
sala de operaţie, acoperirea extremităţilor corpului pacientului şi încălzirea soluţiilor
perfuzabile la temperatura corpului
Infiltrarea plăgilor cu anestezice locale, mobilizare redusă a viscerelor în timpul
operaţiei
Oxigenoterapie postoperatorie 12-24 de ore
Analgezie postoperatorie nonopioidă prin menţinerea cateterului epidural 48 de ore şi
ulterior folosind antialgice nonopioide şi antiinflamatorii, chiar administrate per os
Suprimarea sondei de aspiraţie nasogastrică la detubare sau în primele ore
postoperator
Suprimarea precoce a sondei urinare la 24 de ore, maxim 48 de ore la pacienţii cu
cateter peridural
Alimentaţie precoce: lichide bogate în carbohidraţi la 6-8 ore postoperator (maxim
150-200ml), alimentaţie lichidiană şi semilichidă în ziua I postoperator (apă, ceai,
supă, iaurt) şi alimentaţie normală în ziua a II-a
Mobilizare activă a pacientului începând chiar cu ziua operaţiei acolo unde este
posibil, cu creşterea progresivă a duratei mobilizării până la externare.
Lotul tradiţional
Selecţia lotului tradiţional: din subiecţii lotului I am selectat un lot de pacienţi printr-o
metodă de „matching-cases” (potrivirea cazurilor) în funcţie de o serie de parametrii
presupuşi a nu avea diferenţe semnificative între lotul de studiu (lotul fast track) şi lotul
control (lotul tradiţional).
8
Parametrii folosiţi în procesul de „matching cases” au fost:
o Sexul pacienţilor
o Mediul de provenienţă
o Vârsta
o Comorbidităţile pacienţilor
o Distribuţia topografică a tumorilor de colon
o Valorile hemoglobinemiei şi proteinemiei
o Stadializarea bolii
o Intervenţiile chirurgicale efectuate
Protocolul tradiţional a constat în următoarele măsuri:
Dietă lichidiană în preziua operaţiei
Interzicerea ingestiei de lichide începând din seara de dinaintea operaţiei
Pregătire mecanică a colonului cu PEG (FortransR) sau clisme evacuatorii
Utilizarea anestezicelor „clasice”
Regim lichidian intraoperator fără restricţii
Analgezie opioidă
Menţinerea sondei de aspiraţie nazo-gastrică până la primele semne de tranzit
intestinal (emisie de gaze sau materii fecale)
Menţinerea sondei urinare până la mobilizarea completă
Alimentaţie lichidiană după reluarea tranzitului intestinal
Mobilizarea activă în ziua 3-4 postoperator
Protocolul de studiu
Pentru cele două loturi au fost analizaţi următorii parametrii:
Datele demografice ale pacienţilor incluzând mediul de provenienţă, sexul şi vârsta
Localizarea anatomică a tumorii
Comorbidităţile prezente la internare
Elemente de diagnostic clinic, biologic, imagistic, al extensiei locale şi la distanţă
Procedeul chirurgical aplicat
Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie
Variabilele folosite în compararea celor două loturi au fost: sexul, mediul de provenienţă,
vârsta, comorbidităţile, distribuţia topografică a tumorilor de colon, valorile hemoglobinemiei
şi proteinemiei, stadiile de boală, intervenţiile chirurgicale efectuate, durata până la reluarea
tranzitului intestinal, durata spitalizării postoperatorii, costurile de spitalizare, morbiditatea şi
mortalitatea postoperatorie
9
25 23 2225 25
40
5549
55
0
10
20
30
40
50
60
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fig. 15 Distribuţia anuală a cazurilor
REZULTATE
1. STUDIUL EVOLUŢIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
ÎN CANCERUL DE COLON
Lotul de studiu a fost alcătuit din 319 pacienţi cu cancer de colon şi joncţiune
rectosigmoidiană. 315 pacienţi au fost operaţi, reprezentând 98,7%. Din lotul de studiu au fost
selectate cele două subloturi, A şi B, conform criteriilor de includere şi excludere:
lotul A – 105 pacienţi operaţi în regim de urgenţă
lotul B – 210 pacienţi operaţi „la rece”
Distribuţia anuală a cazurilor
Urmărind numărul de cazuri cu cancer de colon internate în fiecare an în parte, se constată
că, dacă în prima jumătate a perioadei studiate se întâlneşte un număr mai mic de cazuri anual
(în 2001 - 25 de cazuri, în 2002 – 23 de cazuri, în 2003 – 22 de cazuri, în 2004 – 25 de cazuri
şi în 2005 – 25 de cazuri) începând cu 2006, numărul de cazuri a fost mai mare, fiind aproape
dublu faţă de perioada anterioară. Astfel, în 2006 au fost 40 de cazuri, în 2007 – 55 de cazuri,
în 2008 – 49 de cazuri şi în 2009 – 55 de cazuri. Numărul mediu de cazuri de cancer de colon
internate anual în clinică a fost 35,44 cazuri/an. (fig. 15)
Distribuţia topografică
Distribuţia topgrafică a cazurilor din lotul de studiu a fost următoarea: 130 de pacienţi au
prezentat tumori localizate la nivelul colonului drept, reprezentând 40,7% din cazuri. Dintre
acestea, 52 de cazuri au prezentat tumori la nivelul cecului (16,3%), 31 de pacienţi au avut
tumori de colon ascendent (9,7%), 26 de cazuri au prezentat tumori de flexură hepatică
(8,1%), 20 de cazuri au fost cu tumori pe colonul transvers (6,2%) şi un caz (0,4%) a
prezentat cancer sincron cu localizare pe cec şi pe transvers. Pacienţii cu tumori la nivelul
10
colonului stâng au fost în număr de 185, reprezentând 58%: 33 de cazuri de cancere de flexură
splenică (10,3%), 30 de cazuri de cancere de colon descendent (9,4%), 84 de cancere de
sigmoid (26,3%) şi 38 de cancere de joncţiune rectosigmoidiană (12%). Au fost înregistrate şi
4 cazuri de polipoză difuză cu polipi degeneraţi reprezentând 1,3% din cazuri. (tabel 12)
Tabel nr. 12
Topografie Nr. cazuri %
Colon drept 130 40,7%
Cec 52 16,3%
Colon ascendent 31 9,7%
Flexură hepatică 26 8,1%
Colon transvers 20 6,2%
Sincron 1 0,4%
Colon stâng 185 58%
Flexură splenică 33 10,3%
Colon descendent 30 9,4%
Colon sigmoid 84 26,3%
Joncţiune recto-sigmoidiană 38 12%
Polipoză difuză 4 1,3%
Total 319 100%
Forme evolutive la internare
În lotul de studiu am înregistrat 128 de cazuri de cancer de colon complicat, reprezentând
40,1% din pacienţi şi 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, reprezentând 59,9%.
(tabel 13, fig 20)
Tabel nr. 13
Formă evolutivă Nr. cazuri %
Complicată 128 40,1%
Necomplicată 191 59,9%
Total 319 100%
Dintre cele 128 de cazuri de cancer de colon complicat, 101 cazuri, reprezentând 79% au
fost cancere de colon stâng; doar 27 de cazuri (21%) au fost cancere de colon drept. Din cele
Fig. 20 Forme evolutive
40%
60%
Forme complicate
Forme necomplicate
11
191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, 84 de cazuri au prezentat tumori cu localizare
pe colonul stâng (44%), 103 pacienţi au prezentat cancer de colon drept, reprezentând 54% iar
4 pacienţi, reprezentând 2% au fost cazuri de polipoză colonică difuză. (tabel 14)
Tabel nr. 14
Topografie Forme complicate Forme necomplicate
Colon drept 27 21% 103 54%
Colon stâng 101 79% 84 44%
Polipoză difuză - - 4 2%
Total 128 100% 191 100%
Analiza distribuţiei cazurilor complicate şi necomplicate, separat pentru cancerul de colon
drept şi stâng, a relevat următoarele: dintre cele 130 de cazuri de cancer de colon drept, 27 de
cazuri au fost forme complicate reprezentând 20,7% iar 103 cazuri au fost forme
necomplicate, reprezentând 79,3%. De partea stângă, situaţia a fost diferită, înregistrându-se
101 cazuri complicate, reprezentând 54,6% din cele 185 de cazuri de cancer de colon stâng şi
84 de cazuri necomplicate care reprezintă 45,4%. (tabel 15)
Analiza distribuţiei formelor evolutive pe fiecare an în parte: (tabel 16, fig. 23)
Tabel nr. 16
Anul Forme complicate Forme necomplicate Total
2001 16 64% 9 36% 25
100%
p<0,01
2002 15 65,2% 8 34,8% 23
2003 13 59% 9 41% 22
2004 13 52% 12 48% 25
2005 13 52% 12 48% 25
2006 13 32,5% 27 68,5% 40
2007 16 29% 39 71% 55
2008 14 28,5% 35 71,5% 49
2009 15 27,3% 40 72,7% 55
Tabel nr. 15
Formă evolutivă Cancer de colon drept Cancer de colon stâng Polipoză difuză
Complicate 27 20,7% 101 54,6%
4
Necomplicate 103 79,3% 84 45,4%
Total 130 100% 185 100%
12
Tratamentul în regim de urgenţă al cancerul de colon complicat
Lotul pacienţilor cu cancer de colon operaţi în regim de urgenţă (lotul A) a inclus 105
pacienţi. Aceste cazuri au necesitat intervenţii chirurgicale de urgenţă, diagnosticul fiind
stabilit intraoperator. Lotul A a fost selectat din cei 128 de pacienţi cu cancer de colon
complicat din care am scăzut cazurile de complicaţii hemoragice (23 de pacienţi), care nu au
necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Atitudinea chirurgicală în cancerul de colon complicat cu ocluzie, perforaţie sau peritonită
a fost determinată de mai mulţi factori printre care statusul pacientului, gradul de avansare a
leziunii canceroase, vechimea complicaţiei, aspectul intraoperator al colonului şi nu în ultimul
rând de preferinţa chirurgului. Am putut remarca două tendinţe chirurgicale posibile în
această situaţie: intervenţii într-un singur timp sau intervenţii seriate. Am înregistrat 21 de
cazuri de rezecţie primară a tumorii cu anastomoză, reprezentând 20% din totalul de 105
pacienţi cu cancer de colon complicat. 84 de pacienţi (80%) au beneficiat de intervenţii
seriate, practicându-se în primul timp o derivaţie internă sau externă, iar în timpul 2 rezecţia
colică pe un colon cu perete neafectat de obstrucţia tumorală. Din cei 84 de pacienţi la care s-
a intenţionat realizarea unei intervenţii în 2 timpi, doar 52 de pacienţi s-au reinternat în clinică
pentru realizarea timpului 2 al intervenţiei, reprezentând 62% din cazuri.
Procedeele chirurgicale efectuate în urgenţă pentru cancerul de colon stâng (tabel 18):
16
9
15
8
13
9
13 1213 12 13
27
16
39
14
35
15
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fig. 23 Distribuţia anuală a formelor evolutive
forme complicate forme necomplicate
13
Procedeele chirurgicale efectuate în urgenţă pentru cancerul de colon drept (tabel 19):
Din cele 21 de cazuri de cancer de colon drept complicat, la 11 pacienţi s-au efectat
intervenţii într-un timp, reprezentând 52,4% şi la doar 10 pacienţi a existat intenţia de
intervenţie seriată, dintre aceştia doar 8 prezentându-se pentru timpul 2 (80%). Pentru cazurile
de cancer de colon stâng complicat din totalul de 84 de cazuri, doar 10 au beneficiat de
intervenţii într-un timp, reprezentând 11,9%, restul de 74 având intenţie de intervenţie seriată.
Doar 44 de pacienţi au revenit pentru timpul 2 al intervenţiei (59,4%).
Pentru cancerul de colon drept complicat, un procent mult mai mare de cazuri (52,4%)
s-au pretat la intervenţii de rezecţie colică cu anastomoză într-un singur timp, comparativ cu
doar 11,9% din cazurile de cancer de colon stâng complicat.
Tabel nr. 18: Cancer de colon stâng complicat (84 cazuri)
Procedeu chirurgical –
timpul I
Nr. % Procedeu chirurgical –
timpul II
Nr. % pacienţi
reoperaţi
Operaţie Hartmann 21 25% Restabilirea tranzitului 15 71,4%
Colostomie proximală 36 42,8% Colectomie segmentară 10 55,5%
Hemicolectomie stângă 10
Cecostomie 5 5,9% Hemicolectomie stângă 2 40%
Derivaţii interne 12 14,2% Hemicolectomie stângă 7 58,3%
Total intervenţii în 2 timpi 74 88,1% Total pacienţi reoperaţi 44 59,4%
Colectomie subtotală 4 4,7%
Hemicolectomie stânga 3 3,5%
Rectosigmoidectomie 2 2,4%
Sigmoidectomie segmentară 1 1,2%
Total intervenţii într-un timp 10 11,9%
Tabel nr. 19: Cancer de colon drept complicat (21 cazuri)
Procedeu chirurgical –
timpul I
Nr. % Procedeu chirurgical –
timpul II
Nr. % pacienţi
reoperaţi
Cecostomie 2 9,5% Hemicolectomie dreaptă 1 50%
Derivaţii interne 8 38,1% Hemicolectomie dreaptă 7 87,5%
Total intervenţii în 2 timpi 10 47,6% Total pacienţi reoperaţi 8 80%
Hemicolectomie dreaptă 11 52,4%
Total intervenţii într-un timp 11 52,4%
14
Morbiditatea după intervenţiile de urgenţă
Pentru cancerul de colon stâng operat în regim de urgenţă, morbiditatea postoperatorie a
fost reprezentată de: (tabelul 20a)
Pentru cancerul de colon drept operat în regim de urgenţă, am înregistrat următoarele
complicaţii postoperatorii: (tabelul 20b)
Tabel nr. 20a
Complicaţia
Intervenţii 1 timp Intervenţii 2 timpi
Timpul 1 Timpul 2
Nr.
cazuri
% Nr. cazuri % Nr.
cazuri
%
Supuraţia plăgii 7 70% 27 36,5% 15 34,1%
Fistulă anastomotică 5 50% - - 1 2,2%
Peritonită 4 40% - - - -
Infecţie urinară 4 40% 9 12,1% 5 11,3%
Pneumopatie - - 2 2,7% - -
Complicaţii tromboembolice 1 10% 5 6,7% - -
Sepsis (MODS) 2 20% - - - -
Mortalitate 3 30% 4 5,4% 1 2,2%
Total cazuri 10 100% 74 100% 44 100%
Tabel nr. 20b
Complicaţia
Intervenţii 1 timp Intervenţii 2 timpi
Timpul 1 Timpul 2
Nr.
cazuri
% Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Supuraţia plăgii 7 63,6% 4 40% 1 12,5%
Fistulă anastomotică 2 18,1% - - - -
Peritonită 1 9,1% - - - -
Infecţie urinară 3 27,2% 2 20% - -
Complicaţii tromboembolice - - 1 10% - -
Sepsis (MODS) 1 9,1% - - - -
Mortalitate 1 9,1% - - - -
Total cazuri 11 100% 10 100% 8 100%
15
Se constată o rată superioară atât a complicaţiilor postoperatorii locale şi generale cât şi a
mortalităţii pentru acele cazuri la care s-au efectuat intervenţii într-un singur timp comparativ
cu cazurile care au beneficiat de intervenţii seriate.
Tratamentul “la rece” al cancerului de colon
Au fost înregistrate 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat. La acestea am adăugat
cele 23 de cazuri de cancer de colon cu complicaţii de tip hemoragic datorită faptului că
aceste cazuri nu au impus efectuarea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă, permiţând
reechilibrarea pacientului şi efectuarea investigaţiilor specifice. Astfel, lotul pacienţilor care
au necesitat intervenţii chirurgicale „la rece” este alcătuit din 214 cazuri.
Diagnosticul imagistic
Cele mai importante explorări imagistice efectuate au fost: (tabel 23)
Tabel nr. 23
Explorare imagistică Nr. cazuri %
Colonoscopie 100 46,7%
-totală 62 28,9%
-parţială 38 17,8%
-biopsie 83 38,7%
Irigografie 119 55,6%
Irigografie cu dublu contrast 8 3,7%
Rectosigmoidoscopie 57 26,6%
Urografie I.V. 6 2,8%
Ecografie abdominală 198 92,5%
Tomografie computerizată 74 34,5%
Laparoscopie 8 3,7%
Radiografie pulmonară 203 94,8%
Radiografie abdominală simplă 56 26,1%
Tranzit baritat 33 15,4%
Total 214 100%
Stadializarea preoperatorie
Investigaţiile imagistice au permis stadializarea preoperatorie a unui număr redus de
cazuri. Doar 68 de cazuri au fost complet stadializate preoperator, acestea reprezentând 31,7%
din cele 214 cazuri supuse investigaţiilor. Conform stadializării UICC-AJCC a cancerului
colo-rectal cele 68 de cazuri au fost împărţite astfel: (tabel 24, fig. 25)
16
Tratamentul chirurgical
Din cei 214 pacienţi, 4 cazuri nu au fost supuse intervenţiei chirurgicale, 210 cazuri
suferind intervenţii chirurgicale elective (lotul B). Alegerea procedeelor chirurgicale a fost
influenţată de topografia tumorii, extensia locală şi la distanţă, statusul biologic al pacientului
si preferinţa chirurgului: (tabel 25)
Morbiditatea postoperatorie în chirurgia electivă
Rata complicaţiilor postoperatorii după chirurgia electivă a cancerului de colon a fost, aşa
cum era de aşteptat, inferioară celei a cancerului de colon operat în regim de urgenţă. Pentru
comparaţie am luat în considerare toate complicaţiile înregistrate pentru cancerul de colon
operat de urgenţă, iar în cazul intervenţiilor seriate am însumat numărul de complicaţii din cei
doi timpi ai intervenţiilor. Au fost operate de urgenţă doar acele cazuri care au prezentat
Tabel nr. 24
Stadiul Nr cazuri %
I 3 4,5%
II 12 17,7%
III 35 51,5%
IV 18 26,4%
Total 68 100%
Tabel nr. 25
Procedeu chirurgical Nr. cazuri %
Hemicolectomie dreaptă 65 31%
Hemicolectomie stângă 65 30,4%
Rectosigmoidectomie 27 12,8%
Colectomie segmentară 40 19%
Transvers 11 5,2%
Sigmoid 29 13,8%
Operaţia Hartmann 1 0,4%
Colectomie subtotală 4 1,9%
Colectomie totală 4 1,9%
Derivaţii interne 2 0,9%
Colostomii supratumorale 3 1,4%
Total 210 100%
Fig. 25 Stadializarea preoperatorie
4%
18%
52%
26%
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
17
obstrucţie, perforaţie şi/sau peritonită, deoarece în cazurile complicate cu hemoragie a fost
posibilă amânarea intervenţiei chirurgicale în vederea reechilibrării biologice a pacienţilor,
aceştia beneficiind de intervenţii „la rece”.
Cele mai importante complicaţii postoperatorii întâlnite în cadrul lotului studiat au fost:
(tabel 26)
Aplicând testul statistic chi2 de comparare a distribuţiei valorilor morbidităţii şi
mortalităţii postoperatorii în cele două loturi de pacienţi, obţinem p=0,000000000101088,
(p<0,01) ceea ce arată o diferenţă înalt semnificativă statistic a morbidităţii şi mortalităţii
cazurilor de cancer de colon operate „la rece” faţă de cazurie le cancer de colon operate în
regim de urgenţă.
Atitudinea chirurgicală în cancerul de colon local avansat
Din totalul de 315 pacienţi supuşi intervenţiilor chirurgicale, cazurile local avansate, cu
invazia extrinsecă a organelor învecinate (T4) au reprezentat 25% (79 de pacienţi). (tabel 32).
Invazia extrinsecă a fost constatată în următoarele organe: stomac – 6 cazuri, duoden – 2
cazuri, vezicula biliară – 4 cazuri, splină – 8 cazuri, pancreas – 5 cazuri, intestin subţire – 16
cazuri, apendice – 6 cazuri, vezica urinară – 11 cazuri, rinichi/ureter – 6 cazuri, peretele
Tabel nr. 26
Complicaţii Chirurgie electivă Chirurgie urgenţă Total
Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Supuraţie parietală 44 21% 61 58,1% 105 33%
Fistulă anastomotică 6 2,8% 8 7,6% 14 4,4%
Peritonită 3 1,4% 5 4,7% 8 2,5%
Hemoperitoneu 3 1,4% 0 0% 3 0,9%
Alte complicaţii 76 36,2% 35 33,3% 111 35,2%
Mortalitate 7 3,3% 9 8,5% 16 5%
Total 210 105 315
Tabel nr. 32
Extensie locală Nr. cazuri %
T4 79 25%
T1 – T3 236 75%
Total 315 100%
18
abdominal – 36 de cazuri, diafragm – 3 cazuri şi organele genitale interne – 3 cazuri. 65 de
pacienţi au prezentat invazie extrinsecă într-un singur organ vecin; în 14 cazuri invazia
extrinsecă a cuprins două organe învecinate. (tabelul 33)
Din 79 de cazuri local avansate, 45 de pacienţi au beneficiat de intervenţii chirurgicale de
mare amploare, cu rezecţia în bloc a tumorii împreună cu organul sau segmentul de organ
invadat, aceştia reprezentând 57%.
Intervenţii chirurgicale efectuate
Au fost efectuate următoarele intervenţii
chirurgicale (tabel 34):
Din 45 de pacienţi cu rezecţii multiviscerale, 39 de cazuri au necesitat rezecţia totală sau
parţială a unui singur organ invadat, iar în 6 cazuri s-a practicat rezecţia a două organe sau
segmente de organ invadate tumoral.
Distribuţia anuală a rezecţiilor multiviscerale
Am urmărit distribuţia anuală a acestor cazuri în cei 9 ani de studiu. Am constatat o
creştere a ratei anuale de rezecţii multiviscerale de-a lungul celor 9 ani de studiu.(tabelul 35
şi fig. 39).
Tabel nr. 34
Intervenţie Nr. %
Hepatectomie 4 8,8%
Colecistectomie 2 4,4%
Enterectomie 11 24,4%
Rezecţie gastrică 4 8,8%
Splenectomie 8 17,7%
Rezecţie VU 7 15,5%
Excizie perete 11 24,4%
Excizie diafragm 2 4,4%
Anexectomie 2 4,4%
Total 45 100%
Tabel nr. 33
Organ invadat Nr. %
Stomac 6 7,5%
Duoden 2 2,5%
Ficat 2 2,5%
Veziculă biliară 2 2,5%
Splină 8 10%
Pancreas 5 6,3%
Intestin subţire 16 20,2%
Apendice 6 7,5%
Vezică urinară 11 13,9%
Rinichi/ureter 6 7,5%
Perete abdominal 23 29,1%
Diafragm 3 3,8%
Organe genitale interne 3 3,8%
Total 79
19
Morbiditatea postoperatorie la pacienţii cu cancer de colon local avansat
Din cele 45 de cazuri de rezecţii multiviscerale, un procent semnificativ au fost grevate de
apariţia unor complicaţii postoperatorii mai mult sau mai puţin grave. Au fost înregistrate 16
cazuri de supuraţie a plăgii operatorii, reprezentând 35,5% din cazuri. Am notat 8 cazuri de
fistule anastomotice (colice, enterale sau gastrice) reprezentând 17,7% din cazuri. Dintre
acestea doar 3 cazuri au prezentat peritonită postoperatorie acestea reprezentând 6,6% din
cazuri. Alte complicaţii generale (renale, pulmonare, cardio-vasculare) au fost prezente la 14
cazuri, reprezentând 31,1% din cazuri. Mortalitatea înregistrată în acest lot a fost de 8,8%
înregistrându-se 4 cazuri de deces. (tabel 37)
Tabel nr. 35
Anul Nr. cazuri de rezecţii în bloc Nr. cazuri local avansate %
2001 3 8 37,5%
2002 3 7 42,8%
2003 2 8 25%
2004 3 7 42,8%
2005 4 9 44,4%
2006 5 8 62,5%
2007 8 11 72,7%
2008 8 10 80%
2009 9 11 81,8%
Total 45 79 57%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
r ezecţ ii î n bloc
cazur i local avansat e
0
2
4
6
8
10
12
Fig. 39 Tratamentul cancerului de colon local avansat
rezecţii în bloc
cazuri local avansate
20
Stadializarea postoperatorie globală
Din cele 315 cazuri de cancer de colon operate am înregistrat: stadiul I – 3 pacienţi,
reprezentând 1%, stadiul II – 85 de cazuri, reprezentând 27%, stadiul III – 145 de cazuri ceea
ce reprezintă 46%, stadiul IV – 82 de cazuri, reprezentând 26% din lotul studiat. (tabel 38,
fig. 41)
2. STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI DE
COLON
Începând cu anul 2008 am aplicat în Clinica I Chirurgie, la pacienţii cu cancer de colon,
măsurile perioperatorii prevăzute în programele de reabilitare rapidă sau „fast track”. Am
urmărit evoluţia acestor pacienţi în comparaţie cu pacienţii la care s-au aplicat metodele
tradiţionale de pregătire preoperatorie şi îngrijire postoperatorie.
Lotul fast track a cuprins un număr de 36 de pacienţi:
9 pacienţi în anul 2008
23 de pacienţi în anul 2009
4 pacienţi în anul 2010
Tabel nr. 37
Complicaţia Cancer de colon local avansat Cancer de colon necomplicat
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Supuraţia plăgii 16 35,5% 44 21%
Fistulă anastomotică 8 17,7% 6 2,8%
Peritonită 3 6,6% 3 1,4%
Complicaţii generale 16 31,1% 76 36,2%
Mortalitate 4 8,8% 7 3,3%
Total 45 100% 210 100%
p (chi2 test) 0,00002145 (<0,01 – înalt semnificativ)
Tabel nr. 38
Stadiul Nr. de cazuri %
I 3 1%
II 85 27%
III 145 46%
IV 82 26%
Total 315 100% Fig. 41 Stadializarea postoperatorie
26%
1%
27%
46%
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
21
Fiecăruia dintre aceşti 36 de pacienţi i s-au aplicat minim 8 dintre cele 17 măsuri
prevăzute de protocolul fast track.
Lotul tradiţional a fost selectat din baza de date cu toţi pacienţii cu cancer de colon, mai
exact din perioada 2001-2005, folosind un procedeu de tip „matching-cases”. Au fost
selecţionaţi astfel 36 de pacienţi care au constituit lotul cu măsuri perioperatorii tradiţionale.
Am analizat gradul de aplicabilitate a celor 17 măsuri prevăzute de protocoalele fast track
la pacienţii din lotul studiat.
Discuţia cu pacientul, autonomia şi premedicaţia
Discuţia cu pacientul s-a desfăşurat la toate cele 36 de cazuri. De asemenea autonomia
pacienţilor a fost înregistrată la toate cazurile din lot, fiind chiar unul dintre criteriile de
includere în lot. Nici unul dintre cei 36 de pacienţi nu a primit premedicaţie cu excepţia
profilaxiei trombotice cu heparină fracţionată care a fost administrată întregului lot. Nu s-au
administrat probiotice preoperator.
Pregătirea mecanică a colonului
Din cele 36 de cazuri la 21 de pacienţi nu s-a efectuat pregătire preoperatorie a colonului,
reprezentând 58,3% din pacienţi, restul de 15 pacienţi fiind operaţi după o prealabilă pregătire
a colonului (41,7%).
Dieta preoperatorie
Dieta normală în ziua de dinaintea operaţiei a fost înregistrată la 22 de pacienţi,
reprezentând 61,1%, în timp ce 14 pacienţi (38,9%)au adoptat o dietă restrictivă în preziua
operaţiei. (tabelul 42). Administrarea de lichide bogate în carbohidraţi cu 2-3 ore înaintea
operaţiei s-a realizat la 20 de pacienţi, reprezentând 55,5%. (tabel 43)
Tabel nr. 42
Dieta Nr. cazuri %
Dietă normală 22 61,1%
Dietă restrictivă 14 38,9%
Total 36 100%
Anestezia
Anestezia s-a încadrat în standardele de fast track în mod diferit pentru fiecare măsură în
parte (tabelul 44):
Tabel nr. 43
Lichide preop Nr. cazuri %
Da 20 55,5%
Nu 16 44,5%
Total 36 100%
22
Tabel nr. 44
Măsură fast track DA NU
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Anestezice volatile 36 100% 0 0%
Anestezie peridurală 18 50% 18 50%
Regim lichidian restrictiv 21 58,3% 15 41,7%
Normotermie 34 94,4% 2 5,6%
Oxigenoterapie 27 75% 9 25%
Analgezie non-opioidă 29 80,5% 7 19,5%
Drenajul peritoneal
Am utilizat drenajul peritoneal postoperator la toţi cei 36 pacienţi (100%).
Suprimarea sondei nazogastrice
Sonda nazogastrică a fost suprimată la detubare sau la câteva ore postoperator la 34 de
pacienţi, reprezentând 94,4%, doar la 2 pacienţi menţinându-se până în ziua 1 respectiv 2.
Greţurile şi vărsăturile au fost prezente la 11 pacienţi reprezentând 32,3% dintre ce 34 de
pacienţi fără aspiraţie nazogastrică. Doar 3 pacienţi au necesitat remontarea sondei
nazogastrice aceştia reprezentând 8,8%. La 91,2% din pacienţi nu a fost necesară remontarea
sondei de aspiraţie. (tabel 45)
Suprimarea sondei urinare
Suprimarea sondei urinare s-a realizat în prima sau a doua zi postoperator la 33 de
pacienţi, reprezentând 91,6% din cazuri, doar 3 pacienţi au necesitat menţinerea sondei
urinare, aceştia reprezentând 8,4% din cazuri.
Tabel nr. 45
DA NU Total
Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Suprimare sondă NG 34 94,4% 2 5,6% 36 100%
Greţuri/vărsături 11 32,3% 23 67,7% 34 100%
Remontare sondă NG 3 8,8% 31 91,2% 34 100%
Nutriţia orală şi moblizarea precoce
Nutriţia orală precoce cu ingestia de lichide chiar în ziua operaţiei s-a efectuat la 32 de
pacienţi, care reprezintă 88,8% din cazuri, iar la 4 pacienţi (11,2%) a fost începută la 1-2 zile
23
după operaţie. Mobilizarea activă a pacienţilor, cu ridicarea din pat în ziua operaţiei sau în
prima zi postoperator, a fost realizată la 31 de pacienţi, reprezentând 86,1%. (tabel 46)
Tabel nr. 46
DA NU
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Nutriţie orală precoce 32 88,8% 4 11,2%
Mobilizare activă precoce 31 86,1% 5 13,9%
ANALIZA COMPARATIVĂ A LOTURILOR FAST TRACK ŞI TRADIŢIONAL
Distribuţia pe medii de provenienţă
După mediul de provenienţă, pacienţii au fost distribuiţi astfel:
În lotul fast track: 19 pacienţi mediul urban (52,7%) 17 pacienţi mediul rural (47,3%)
În lotul tradiţional: 20 de pacienţi din mediul urban (55,5%) şi 16 pacienţi din mediul
rural (44,5%) (tabel 48)
Valoarea lui p = 0,7373, calculat cu ajutorul testului chi2 pentru distribuţia pe medii de
provenienţă, nu relevă diferenţe semnificative statistic între cele două loturi.
Topografia tumorilor
Distribuţia topografică a tumorilor de colon pentru cele două loturi a fost: (tabel 49)
Tabel nr. 49
Topografia tumorii Lotul fast track Lotul tradiţional
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Cec 4 11,1% 4 11,1%
Ascendent 9 25% 9 25%
Transvers 5 13,9% 6 16,6%
Descendent 5 13,9% 5 13,9%
Sigmoid 8 22% 8 22%
Joncţiune rectosigmoidiană 5 13,9% 4 11,1%
Total 36 100% 36 100%
p 0,994858 (>0,05) - nesemnificativ
Testul chi2 aplicat distribuţiilor topografice a evidenţiat o valoare p = 0,994858,
demonstrând astfel diferenţa nesemnificativă statistic dintre cele două loturi.
Vârsta pacienţilor
Pentru lotul fast track vârsta medie a fost de 65,7 ani cu o deviaţie standard de 11,03339
ani şi un coeficient de variaţie de 16,8%. Avem de-a face astfel cu o serie relativ omogenă cu
24
un grad mediu de dispersie. Pentru lotul tradiţional vârsta medie a fost de 66,9 ani cu o
deviaţie standard de 9,18189 ani. Coeficientul de variaţie este de 13,7%, avem deci o serie
relativ omogenă cu dispersie mijlocie. Aplicând celor două loturi testul Student bidirecţional,
tipul 2, pentru loturi cu varianţe egale, obţinem valoarea p=0,627312. Rezultă astfel că nu
există o diferenţă semnificativă statistic (p>0,05) din punct de vedere al vârstei pacienţilor,
între cele două loturi.
Comorbidităţi
Comorbidităţile pacienţilor din cele 2 loturi au fost similare (p=0,434369):
În lotul fast track: 10 pacienţi cu comorbidităţi cardiace, reprezentând 27,7%, 1 pacient
cu comorbidităţi pulmonare (2,7%) şi 3 pacienţi cu diabet zaharat reprezentând 8,3%
În lotul tradiţional: 9 pacienţi cu comorbidităţi cardiace reprezentând 25% şi 2 cazuri cu
diabet zaharat reprezentând 5,5%
Probe biologice (Hemoglobinemie şi proteinemie): (tabel 50)
Tabel nr. 50
Val medie Deviaţia std Coef variaţie p
Hb Fast track 10,67 1,74 16,3% 0,8596
>0,05 Tradiţional 10,74 1,84 17,1%
proteine Fast track 6,55 0,51 7,6% 0,9158
>0,05 tradiţional 6,56 0,59 8,9%
Stadializarea
Compararea stadiilor de boală din cele două loturi evidenţiază următoarele rezultate:
Gradul de extensie tumorală, T: în lotul fast track au fost 2 cazuri T2 (5,5%), 28 de
cazuri T3 (77,7%) şi 6 cazuri T4 (16,8%) iar în lotul tradiţional 3 cazuri T2 (8,4%), 28
de cazuri T3 (77,7%) şi 5 cazuri T4 (13,9%).
Extensia ganglionară: în lotul fast track au fost 7 cazuri N0 (19,4%), 16 cazuri N1
(44,4%), 9 cazuri N2 (25%) şi 4 cazuri N3 (11,1%) iar în lotul tradiţional au fost 10
cazuri N0 (27,7%), 14 cazuri N1 (38,8%), 10 cazuri N2 (27,7%) şi 2 cazuri N3 (5,5%)
Determinările secundare la distanţă: în lotul fast track au fost 33 de cazuri M0 (91,6%)
şi 3 cazuri M1 (8,4%) iar în lotul tradiţional am avut 32 de cazuri M0 (88,8%) şi 4
cazuri M1 (11,2%)
Am aplicat testul chi2 pentru distribuţiile stadiilor de boală ale celor două loturi:
p=0,847963 pentru distribuţia globală a stadiilor – diferenţa între cele două loturi a fost
nesemnificaţivă din punct de vedere statistic.
25
Intervenţiile chirurgicale
Intervenţiile chirurgicale efectuate în cele două loturi au fost următoarele: (tabel 52)
Testul chi2 aplicat distribuţiei intervenţiilor chirurgicale pentru cele două loturi a
evidenţiat o valoare p=0,819121, demonstrând că nu există o diferenţă semnificativă din punct
de vedere statistic în ceea ce priveşte tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate.
Durata până la reluarea tranzitului intestinal
Durata medie de reluare a tranzitului intestinal pentru lotul fast track a fost de 48 de ore cu
o deviaţie standard de 17,91 ore şi un coeficient de variaţie de 37,3%, indicând un grad mare
de dispersie. Pentru lotul tradiţional durata medie de reluare a tranzitului intestinal a fost de
67,33 de ore cu o deviaţie standard de 17,97 ore şi un coeficient de variaţie de 26,6% care
indică un grad mediu de dispersie.
Aplicând testul Student pentru cele două loturi, unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii
diferite, vom obţine o valoare a lui p=0,000010186 care atestă diferenţa înalt semnificativă
statistic între cele două loturi. (tabel 53)
Spitalizarea postoperatorie
Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru pacienţii din lotul fast track a fost de 6,5
zile. Deviaţia standard este 1,4 zile iar coeficientul de variaţie este de 21,5% indicând un grad
mediu de dispersie, seria fiind relativ omogenă.
În lotul tradiţional, pacienţii au avut o durată medie a spitalizării postoperatorii de 12,9
zile cu deviaţie standard de 4,7 zile şi coeficient de variaţie de 36,4%, seria fiind neomogenă,
cu o dispersie mare.
Aplicând testul Student unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii diferite, celor două loturi,
obţinem valoarea p=0,0000000012453 (înalt semnificativ statistic) (tabel 53)
Tabel nr. 52
Intervenţia Lotul fast track Lotul tradiţional
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Hemicolectomie dreaptă 16 44,4% 13 36,1%
Hemicolectomie stângă 6 16,6% 8 22,2%
Rectosigmoidectomie 9 25% 10 27,7%
Colectomie segmentară 5 13,9 4 11,1%
Colectomie subtotală - - 1 2,7%
p 0,819121 (>0,05 – nesemnificativ)
26
Tabel nr. 53
Val.
medie
Dev.
std
Coef
variaţie
p
Durata de reluare a
tranzitului (ore)
Fast track 48 17,91 37,3% 0,000010186
<0,01 Tradiţional 67,33 17,97 26,6%
Durata de spitalizare
(zile)
Fast track 6,5 1,4 21,5% 0,0000000012453
<0,01 Tradiţional 12,9 4,7 36,4%
Costurile de spitalizare
Costul de spitalizare mediu, extras din programul de centralizare a datelor al Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova (Hipocrate), a fost pentru pacienţii din lotul fast track de
2303,6 lei cu deviaţie standard de 677 lei şi un coeficient de variaţie de 29,3%.
Pentru lotul tradiţional nu am avut date legate de costul per pacient dar, ţinând cont de
diferenţa între durata medie de spitalizare dinte cele două loturi (6,4 zile) şi de costul unei zile
de spitalizare, care este de aproximativ 180 de lei, am obţinut o valoare estimativă medie de
3455 de lei pentru pacienţii din lotul tradiţional.
Înregistrăm astfel o scădere cu 33,3% a costurilor de spitalizare pentru pacienţii din lotul
fast track faţă de pacienţii din lotul tradiţional.
Morbiditatea postoperatorie
Complicaţiile postoperatorii în cele două loturi: (tabel 54)
Tabel nr. 54
Complicaţia Lotul fast-track Lotul tradiţional
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Supuraţie parietală 6 16,6% 5 13,8%
Fistulă anastomotică - - 3 8,3%
Peritonită - - 1 2,7%
Hemoperitoneu 1 2,7% 1 2,7%
IEM - - 1 2,7%
Infecţie urinară - - 2 5,5%
Decese 1 2,7% - -
Total 36 100% 36 100%
p <0,01 - semnificativ
27
Testul chi2 aplicat distribuţiei morbidităţii postoperatorii a relevat o diferenţă înalt
semnificativă statistic din acest punct de vedere între cele două loturi (p=4,38x10-20
).
Morbiditatea postoperatorie a fost mai ridicată în lotul pacienţilor din lotul tradiţional faţă de
lotul fast track.
CONCLUZII
1. Incidenţa cancerului de colon în ţara noastră are o tendinţă de creştere în ultimii ani,
fapt demonstrat şi de studiul nostru care a înregistrat o creştere continuă a numărului de cazuri
de cancer de colon diagnosticate anual de la 22-25 de cazuri/an în 2001 – 2003 până la 40-55
de cazuri/an în 2007 – 2009.
2. Cu toate că mijloacele de diagnostic al cancerului de colon au progresat mult,
diagnosticul bolii este încă unul tardiv, 72% din cazuri fiind diagnosticate în stadiile III şi IV
şi doar 28% din cazuri fiind în stadiile I şi II.
3. Rezecţiile multiviscerale reprezintă o opţiune terapeutică pentru cancerul de colon
local avansat, indicaţia operatorie trebuind să ia în considerare bilanţul biologic general al
bolnavului şi bilanţul lezional intraoperator. Studiul nostru a demonstrat tendinţa de creştere a
ratei anuale de rezecţii multiviscerale în bloc, fără disecţia aderenţelor la organele vecine.
4. În cancerul de colon stâng complicat preferăm intervenţiile chirurgicale seriate, acestea
fiind asociate cu o morbiditate şi o mortalitate reduse comparativ cu intervenţiile într-un
singur timp. Pentru cancerul de colon drept complicat, deşi posibile într-un număr mai mare
de cazuri, intervenţiile într-un singur timp sunt însoţite de morbiditate mai mare în comparaţie
cu intervenţiile seriate.
5. Protocolul fast track reprezintă o abordare modernă a chirurgiei cancerului de colon
care presupune optimizarea managementul perioperator al pacientului în vederea reducerii
morbidităţii, accelerării recuperării pacientului după o intervenţie chirurgicală şi, nu în ultimul
rând, reducerii spitalizării postoperatorii şi a costurilor.
6. Aplicabilitatea protocolului fast track în chirurgia cancerului de colon a fost, în studiul
nostru, de 41,8% din cazuri. Restul de 58,2% din pacienţi nu s-au încadrat în criteriile de
selecţie.
7. Măsurile cu gradul cel mai mare de aplicabilitate au fost:
Discuţia cu pacientul – aplicabilitate 100%
Absenţa premedicaţiei – aplicabilitate de 100%
Utilizarea anestezicelor cu timp scurt de acţiune – aplicabilitate 100%
Normotermia intraoperatorie – aplicabilitate de 94,4%
28
Oxigenoterapie perioperatorie – aplicabilitate 75%
Analgezie non-opioidă – aplicabilitate 80,5%
Suprimarea sondei nazo-gastrice – aplicabilitate de 94,4%
Suprimarea precoce a sondei urinare – aplicabilitate de 91,6%
Nutriţia orală precoce postoperator – aplicabilitate 88,8%
Mobilizarea activă – aplicabilitate de 86,1%
8. Măsurile cel mai puţin aplicate au fost:
Absenţa pregătirii mecanice a colonului – aplicabilitate de 58,3%
Administrarea de probiotice – nu a fost aplicată
Dietă normală în preziua operaţiei – aplicabilitate de 61,1%
Administrarea de lichide bogate în carbohidraţi – aplicabilitate de 55,5%
Anestezie peridurală – aplicabilitate de 50%
Regim lichidian restrictiv intraoperator – aplicabilitate de 58,3%
Acces miniinvaziv – nu a fost utilizat
Absenţa drenajului peritoneal – aplicabilitate 0%
9. Rezultatele studiului nostru justifică introducerea protocolului fast track în chirurgia
cancerului de colon:
scăderea cu 28,7% a duratei medii de reluare a tranzitului intestinal de la 67,33 de
ore în lotul tradiţional, la 48 de ore în lotul fast track
durata medie de spitalizare postoperatorie a scăzut cu 49,6%, de la 12,9 zile în
lotul tradiţional, la 6,5 zile în lotul fast track
costurile de spitalizare au scăzut cu 33,3% pentru pacienţii din lotul fast track faţă
de pacienţii trataţi tradiţional
morbiditatea a fost mai ridicată în lotul tradiţional faţă de lotul fast track.
10. Atitudinea fast track în chirurgia cancerului de colon este net superioară celei
tradiţionale determinând nu numai o scădere a costurilor de spitalizare, dar şi o evoluţie mai
rapidă spre vindecarea pacientului, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii.
29
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Kehlet H., Wilmore D. W. – Fast-track surgery: Introduction. ACS Surgery online; posted 06.07.2006
Grigoraş Ioana – Fast-track surgery – a new concept – the perioperative anaesthetic management.
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2007; Vol. 3; Nr. 2: 89-92
Kehlet H. – Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J
Anaest 1997; 78: 606-617
Rodt S. A., Christensen H., Thaysen H.V., Carlsson P. S. – Fast-track in abdominal sugery. A
challenge to the surgeon and the anaesthesiologist. University Hospital of Arhus, Denmark,
www.kuleuven.be/anesthesie/congressen/2007/saturday/rodt.pdf
Zonca P., Stigler J., Malz T., Neoral C., Hajek M., Stiglerova S. – Do we really apply fast-track
surgery? Bratisl Lek Listy 2008; 109(2): 61-65
Ruiz-Rabelo J. F., Monjero Ares Inmaculada, Torregrosa-Gallud A., Delgado Plasencia L.,
Cuesta M. A. – Programas de rehabilitación multimodal (fast-track) en cirurgía laparoscópica
colorrectal. Cir Esp. 2006; 80(6): 361-8
Roig J. V., Rodriguez-Carillo R., Garcia-Armengol J., Villalba F. L., Salvador A., Sancho
Cristina, Albors Pilar, Puchades F., Fuster C. – Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal.
Sobre la resistencia al cambio en cirugía y las demandas de la sociedad. Cir Esp. 2007; 81(6): 307-15
Dixon, L B., Balder, H. F, Virtanen, M. J, Rashidkhani, B., Mannisto, S., Krogh, V., van Den
Brandt, P. A, Hartman, A. M, Pietinen, P., Tan, F., Virtamo, J., Wolk, A., Alexandra Goldbohm,
R - Dietary patterns associated with colon and rectal cancer: results from the Dietary Patterns and
Cancer (DIETSCAN) Project. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80: 1003-1011.
F. Ghelase F., Mogoş D. St., Mãrgãritescu D., Iordache Sevastiţa, Ghelase M. St., Râmboiu S.,
Mogoş G., M. Bicã, Sãftoiu A., Georgescu I. - Relaţia polip adenomatos - cancer colorectal precoce.
Implicaţii diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 2009, 104 (2): 159-165
Beynon J., Carr N.D. - Progress in Colorectal Surgery; Springer-Verlag London Limited 2005; 37-59
Palade R., Tomescu M., Suliman E., Popa D. - Polipozã adenomatoasã familialã degeneratã malign.
Particularitãti diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 102 (6): 729-734
Lieberman D. - Colonoscopy: as good as gold? Ann Intern Med. 2004;141:401-403.
Pickhardt P.J., Choi J.R., Hwang I., Butler J.A., Puckett M.L., Hildebrandt H.A., et al. -
Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.
N Engl J Med. 2003;349:2191-200
Dachman A.H., Yoshida H. - Virtual colonography: past, present, and future. Radiol Clin North Am
2003; 41:377
Peng Zou, Songbo Xu, Stephen P. Povoski, Anna Wang, Morgan A. Johnson, Edward W. Martin
Jr., Vish Subramaniam, Ronald Xu, Duxin Sun - Near-Infrared Fluorescence Labeled Anti-TAG-72
30
Monoclonal Antibodies for Tumor Imaging in Colorectal Cancer Xenograft Mice; Mol. Pharmaceutics,
2009, 6 (2): 428–440
Turnbull R.B., Kyle K., Watson F.R., Spratt J. - Cancer of colon: the influence of no touch isolation
technique on survival rates; .Ann Surg 1967;166:420–5
Van der Voort van Zijp J., Hoekstra H.J., Basson M.D. - Evolving management of colorectal cancer.
World J Gastroenterol. 2008 July 7; 14(25): 3956–3967
Chang Y.J., Marcello P.W., Russin L.C., Roberts P.L., Schoets D.J. – Hand-assisted laparoscopic
sigmoid colectomy; Surg Endosc; 2005; 19: 656-661
Hassan I., You Nancy, Cima R.R., Larson D.W., Dozois E.J., Barnes S.A., Pemberton J.H. –
Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Practice patterns and clinical outcomes
in a minimally-invasive colorectal practice; Surg Endosc; 2008; 22: 739-743
Tomulescu V., Stãnciulea O., Kosa A. - Hemicolectomia dreaptã laparoscopicã; Chirurgia, 104 (4):
463-469
Ihedioha U., Mackay G., Leung E., Molloy R.G., O’Dwyer P.J. – Laparoscopic colorectal resection
does not reduce incisional hernia rates when compared with open colorectal resection; Surg Endosc
2008; 22: 689-692
Veldkamp R., Gholghesaei M., Buunen M., Meijer D.W., Jaap Bonjer H., et al. - Laparoscopic
Resection of Colonic Carcinoma; EAES consensus conference Lisbon, June 2, 2002
Janson M., Lindholm Elisabet, Anderberg B., Haglind Eva – Randomized trial of health-related
quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer; Surg Endosc 2007; 21: 747-753
Hartley J.E., Monson J.R.T. - The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal
cancer; Surgical Clinics of North America; October 2002; Vol. 82; No. 5
Popescu I., Ionescu M., Alexandrescu S., Ciurea S., Hrehoret Doina, Sârbu-Boeti Patricia, Boros
Mirela, Croitoru Adina, Anghel Rodica - Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale
cancerului colo-rectal; Chirurgia, 101 (1): 13-24
Mayer R.J. - Two Steps Forward in the Treatment of Colorectal Cancer; New England J Med, june 2004:
2406-8
Schwenk W. – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) or Fast-track rehabilitation: a multimodal
program. Department of General, Visceral and Thoracic surgery, University of Medicine Berlin,
www.acaciasasa.co.za/articles/pdfs/073Shwenk.pdf
Wilmore D. W., Kehlet H. – Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; 322: 473-476
White P. F., Kehlet H., Neal J. M., Schricker T., Carr D. B., Carli F. – The role of the anesthesiologist
in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anaesth Analg; June
2007; Vol. 104; No. 6: 1380-1396
Nygren J. – The metabolic effects of fasting and surgery Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 2006, Vol. 20, No. 3: 429-438
31
Hares M. M., Alexander-Williams J. – The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J.
Surg, March 1982; Vol. 6; No. 2: 175-181
Ram E., Sherman Y., Weil R., Vishne T., Kravarusic D., Dreznik Z. – Is mechanical bowel
preparation mandatory for elective colon surgery? Arch Surg 2005; 140: 285-288
Mahajna A., Krausz M., Rossin D., Shabtai M., Hershko D., Ayalon A., Zmora O. – Bowel
preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery. Dis Colon Rectum,
August 2005; Vol. 48; No. 8: 1626-1631
Bucher P., Gervaz P., Egger J. F., Soravia C., Morel P. – Morphologic alterations associated with
mechanical bowel Preparation before elective colorectal surgery. A randomised trial. Dis Colon
Rectum; January 2005; Vol. 49; No. 1: 109-112
Fa-Si-Oen P., Roumen R., Buitenweg J., Van de Velde C., Van Geldere D. Et al – Mechanical bowel
preparation or not? Outcome of a multicenter, randomised trial in elective open colon surgery. Dis
Colon Rectum, August 2005; Vol. 48; No. 8: 1509-1516
Miettinen R. Pekka J., Laitinen Seppo T., Mäkelä Jyrki T., Pääkkönen Matti E. – Bowel preparation
with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. No preparation in elective open colorectal surgery.
Dis Colon Rectum, May 2000; Vol. 43; No. 5: 669-675
Nichols R. L., Gorbach S. L., Condon R. E. – Alteration of intestinal microflora following preoperative
mechanical preparation of the colon. Dis Colon Rectum Mar-Apr 1971; Vol. 14; No. 2: 123-127
Holte K., Foss N. B., Andersen J., Valentiner L., Lund C., Bie P., Kehlet H. – Liberal or restrictive
fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomised double-blind study. Br J Anaesth 2007;
99(4): 500-8
Kehlet H., Büchler M. W., Beart Jr R. W., Billingham R. P., Williamson R. – Care after colonic
operation – is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J
Am Coll Surg, January 2006; Vol. 202; No. 1: 45-54
Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B., Hershko D., Shabtai M., Krausz M., Ayalon A. – Is
mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective
randomised trial. Tech Coloproctol, 01 July 2006; 10(2): 131-5
Fa-Si-Oen P. R., Pinninckx F. – The effect of mechanical bowel preparation on human colonic tissue in
elective open colon surgery. Dis Colon Rectum; Letters to editor; June 2004; Vol. 47; No. 6: 948-949
Wille-Jorgensen P., Guenaga Katia F., Castro A. A., Matos D. – Clinical value of preoperative bowel
cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum, August 2003; Vol. 46;
No. 8: 1013-1020
Schein M., Assalia A., Eldar S., Wittmann D. H. – Is mechanical bowel preparation necessary before
primary colonic anastomosis?. Dis Colon Rectum, July 1995; Vol. 38; No. 7: 749-754