+ All Categories
Home > Documents > 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

Date post: 04-Jun-2018
Category:
Upload: dorik1
View: 246 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 17

Transcript
  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    1/17

    ratamentulchirurgicalpreimplantarjulio cero

    Terapia i m p l a n t o - p r o t e t i c r e p r e z i n t t e h n i c s i g u r f i a b i l n cadrul r e a b i l i t r i iorale. n studiile elaborate de 8ranemark2 conceptul de osteointegrare r e p r e z i n t a p o z i i a o s o s la s u p r f implantului f r e x i s t e n a straturilor fibroase iar inserareaimplantului trebuie s f c ntr-un ax care s a t i s f a c aspectul estetic suporte

    n c r c a r e a p r o t e t i c f r a afecta procesul de osteointegrare.Pe baza acestor principii n ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de i n s e r i aimplanturilor imediat o s t e x t r a c i o n a l protezarea i m e d i a t pe implanturp4.5.6 E x i s t

    n s s i t u a i i e i m p l i c deficit osos maloc/uzie v e r t i c a l sau s a g i t a l i / s a u d e f o r m a i i alep r i l o r moi care c o n t r a i n d i c i n s e r i a implanturilor orale.

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    2/17

    4 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    Factorii etiologici pot fi: r e s o r b i a o s o a s p o s t e x t r a c i o n a l ; parodontopatia m a r g i n a l c r o n i c cu atrofieo s o a s ; defecte posttraumatice; defecte osoase maxilare d u p e x t i r p r itumorale; m a l f o r m a i i congenitale sau de dezvoltare; anomalii anatomice legate de sinusul maxilarsau canalul mandibular nervul alveolarinferior.

    R e s o r b i a o s o a s p o s t e x t r a c i o n a l r e p r e z i n t s i t u a i a c l i n i c cea mai des n t l n i t .Procesul se d e s f o a r mai rapid la maxilarmai lent inegal la m a n d i b u l .Toate aceste zone osoase, mai p u i n zonai n t e r f o r a m i n a l n e c e s i t procedee chirurgicalece u r m r e s c optimizarea creste lor alveolare .Pentru i n s e r i a unui implant, patul osos trebuie

    m s o r e vertical minimum 8-10 mmaproximativ 54 mm n l i m e . Densitateao s o a s trebuie de asemenea d e t e r m i n a t Procesul de atrofie este mai accentuat peversantul vestibular, cu diminuarea p r o g r e s i v a dimensiunii transversale.Modificarea o s o a s poate cuprinde zonemai largi cu alterarea arhitecturii faciale nsensul d i m i n u r i i dimensiunii verticalesagitale n etajul mijlociu al f e e i u a p a r i i apseudoprognatismului mandibular . Bazilaraeste zona cea mai d e n s fiind a f e c t a t ultima.

    awood HowelP au f c u t oclasificareastatusului procesului alveolar Fig. 6.1): Clasa I - status dentat; Clasa a II-a - status p o s t e x t r a c i o n a l recent; Clasa a III-a - c r e a s t a l v e o l a r n a l t r o t u n j i t ; Clasa a V-a - c r e a s t a s c u i t ( l a m de c u i t )

    n a l t dar mai p u i n l a t ; Clasa aV-a - c r e a s t p l a t u atrofie v e r t i c a l t r a n s v e r s a l ; Clasa aVI-a - r e s o r b i a i n t e r e s e a z o parteaosului bazal.

    Maxilar-anterior

    o1

    2

    1 o II III IV V VIMaxilar-posterior

    o1

    1 o II III IV V VIFigura 6.1. R e s o r b i a procesului alveolar maxilar d u p Cawood Howell.

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    3/17

    n 1989 Misch8 c l a s i f i c defecteleosoase ale crestei alveolare n:Clasa A - os cu aspect normal;Clasa B - artrofie v e r t i c a l ;Clasa C - atrofie v e r t i c a l o r i z o n t a l ;Clasa D - r e s o r b i a osului bazat.Deficitul osos trebuie evaluatdeterminat nu numai oro-maxilar ci n cadrularhitecturii faciale att prin examen clinic ctparaclinic radiologic, radioimagistic pemodele de studiu datele o b i n u t e p e r m i n dstabilirea unui plan chirurgical individualizat nraport cu cazul clinic Fig. 6.2).

    igura 6.2. Examen imagistic preoperator:a - o r t o p n t o m o g r m - nu se poate apreciagradul atrofiei transversale; b,c - tomografiec o m p u t e r i z a t ce i n d i c atrofia a c c e n t u a t

    t r a n s v e r s a l att la maxilar, ct la m a n d i b u l .cazuistica Praf. Dr. ). Acera

    Tehnici chirurgicalepreimplantare ntratamentul atrofiei osoaseAtrofia o s o s i m p l i c mai multe

    p o s i b i l i t i de tratament: implanturi orale speciale; regenerarea o s o a s d i r i j a t ; tehnici de expansiune o s o a s ; grefele de a p o z i i e i n t e r p o z i i e ; elongarea o s o a s d i r i j a t o s t e o d i s t r a c i a ) ; tehnici de t r a n s p o z i i e a nervului alveolarinferior.Toate aceste procedee au i n d i c a i i exactepe anumite s i t u a i i clinice.Cel mai frecvent se u t i l i z e a z a d i i ao s o a s cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicatesunt multiple ex:sinus lift tehnici combinate deosteotomie cu i n t e r p o z i i e o s o a s etc).

    mplanturi orale specialea nceputurile implantologiei moderne,utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o a t mare de e e c n special n zonele osoase de

    s l a b calitate. M o d i f i c r i l e aduse n designulimplanturilor de titan au m b u n t i t proceselede osteointegrare, astfel un implant de p n la 8 mm lungime se i n d i c a fi utilizat n specialn zonele mandibulare resorbite cu o b u n densitate o s o a s . O l t a l t e r n a t i v o constituiei n s e r i a implanturilor speciale n zonele osoasedense ale etajului mijlociu facial, chiar d a c altezone sunt cu atrofie a c c e n t u a t . Se vor utilizaastfel implanturile pterigoide zigomatice9n primul caz, se p r a c t i c o incizie pecreasta a l v e o l a r n zona m a x i l a r p o s t e r i o a r se a p l i c implanturile de 18-20 mm nclinatesagitalla 45 0 lateral la 100 fixate n apofizelepterigoide. D e i e x i s t riscul hematomului dinplexul pterigoid t o t u i a c e a s t t e h n i c se

    u t i l i z e a z cu succes, atunci cnd sunt necesareimplanturi n zona m a x i l a r a n t e r i o a r implicitp o s t e r i o a r atrofia o s o a s fiind destul de

    a c c e n t u a t . Se e v i t astfel manevrelechirurgicale suplimentare, cum ar fi e l e v a i amucoasei sinuzale sinus lift ing).C e a l a l t t e h n i c cu implanturi zigomatice

    avnd lungimi ntre 30 50 mm, c o n s t ntrepanarea procesului palatin n imediatav e c i n t a t e a crestei alveolare posterioare, cuajutorul instrumentarului special destinat

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    4/17

    6 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    Figura 6 3 a - atrofie m a r c a t a cresteialveolare maxilare - r e c o n s t r u c i e CTt r i d i m e n s i o n a l ; b - aplicarea de implanturizigomatice. cazuistica Praf. Dr j. Acera)

    acestui procedeu. u p antrostomia l a t e r a l set r a v e r s e a z ascendent sinusul maxilar p n laosul malar Fig. 6.3).Manevra este i n d i c a t n e d e n t a i i totale,cu atrofie m a x i l a r m o d e r a t n zona a n t e r i o a r

    s e v e r n zonele laterale. De asemenea, seu t i l i z e a z n r e a b i l i t r i l e orale, d u p r e z e c i itumorale de i n f r a s t r u c t u r m a x i l a r plastiireconstructive cu p r i moi.

    Regenerarea o s o a s d i r i j a t Manevra c o n s t n aplicarea unui materializolator pentru a mpiedica i n t e r a c i u n e a cu altestructuri ale s u b s t a n e i de a d i i e sau alecheagului sanguin, cu rol n regerarea o s o a s . ndefectele osoase mici, coagulul sanguin pare a isuficient pentru o s t e o g e n e z , d e i mai util ar fiun material biologic cu rol osteoinductor. E x i s t variate tipuri de s u b s t a n e de a d i i e utilizate ndefectele mici, dar cel mai indicat biomaterial

    r m n e osul maxilar/sau mandibular autolog. s-au f c u t numeroase studii despre biomaterialesau mediatori cu rol n regenerarea o s o a s

    d i r i j a t D e i s-a demonstrat plasma cum a s t r o m b o c i t a r PRP) sau proteinelemorfogenetice BMP) induc prin PDGF, T G F - ~ ,PDEGF m o r f o d i f e r e n i e r e a celulelor mezenchimale n osteoblaste, t o t u i utilizarea acestoraeste r e s t r n s .Ca material izolator, se folosescmembranele neresorbabile t e t r a f l u o r u r de

    p o l i e t i l e n ) sau resorbabile colagen, polimer deacid lactic) care se a a z n defect n contactintim sau se f i x e a z cu micropini. Pentrudefectele mari, sunt utile plasele din titan careau o b u n stabilitate dar care n e c e s i t attacoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoasect a b l a i a u l t e r i o a r a acestora.Procedeele r m n valabile pentrumembranele non-resorbabile, care au un gradde rigiditate se u t i l i z e a z frecvent dar numai ndefectele mici periimplantare f e n e s t r a i i n tabla

    o s o a s v e s t i b u l a r , p r o t e c i a e x t r e m i t i icoronale a mplantului) sau d u p e x t r a c i i pentrui n s e r i a u l t e r i o a r a implantului.

    Tehnici de expansiune o s o a s n cazul unei creste alveolare nguste, daravnd cel p u i n 3-4 mm n l i m e , vom puteainsera progresiv dispozitive de diverse m r i m i ,

    care expansioneze volumetric s p a i u ltransversal ntre tablele osoase v e s t i b u l a r o r a l , pentru a permite i n s e r i a unui implant cuo u n stabilitate p r i m a r A c e a s t t e h n i c ,

    u t i l i z a t frecvent la maxilar, a nlocuit tehnicaosteotomiei sagitale cortical split) a reborduluialveolar. La m a n d i b u l , nu are i n d i c a i i d a t o r i t d e n s i t i i crescute acorticalei osoase. Procedeulchirurgical c o n s t n decolarea lambouluimucoperiostal trepanarea crestei alveolare cufreza pentru impranturi. n geoda c r e a t seintroduc s e c v e n i a l osteotoame n f u n c i e dem r i m e a implantului. Cu acest sistem se

    m r e t e att diametrul transversal al cresteialveolare dar densitatea o s o a s prinprocedee de compactare.Riscul este dat de posibila f r a c t u r acorticalei. D a c i n d i c a i a este c o r e c t , tehnicaexpansiunii cu osteotomul permite i n s e r i aimplanturilor n creste alveolare nguste, np r o p o r i e de 9 12

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    5/17

    refeutilizate n r e c o n s t r u c i adefectului ososO l t e r n a t i v n r e c o n s t r u c i a deficituluiosos maxilar este d a t de osteoplastia cumateriale de a d i i e grefe) procedee introduse deBreine Broenemark Se folosesc att biomateriale aloplasticehidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales celeorganice aici ne referim la grefele osoase, carese c l a s i f i c d u p origine n:autogrefe - corticale, spongioasecorticospongioase. Sunt prelevate de la a c e l a iindivid r e p r e z i n t grefa de e l e c i e d a t o r i t

    b i o c o m p a t i b i l i t i i c a p a c i t i l o r osteogeno s t e o i n d u c t i v . Pot fi microvascularizate sau

    nevascularizate;alogrefe - os uman liofilizat. Se p r e l e v e a z dela indivizii a c e l e i a i specii;xenogrefe - prelevate de la specii diferite.Diversele studii l au a r t a t grefa de osautolog, hidroxiapatita b o v i n s i m p l sau nc o m b i n a i e cu os autolog matrice o s o a s d e m i n e r a l i z a t au fost utilizate cu succes naugmentarea procesului alveolar, d u p e l e v a i amucoasei sinuzale sinus lifting).Grefa de os autolog s-a considerat a fistandardul de aur ntre diversele tipuri degrefe l5 a dezavantaje, e n u m e r m morbiditateazonei donoare dificultatea p r e l e v r i i unorfragmente mai mari. Sunt indicate n

    r e c o n s t r u c i a defectelor mari. Pentru a m r icantitativ grefa, se poate combina osul autologcu alte biomateriale, volumul de g r e f astfelo b i n u t putnd augmenta defecte osoase demare amploare.n opinia n o a s t r grefa de os autolog sei n d i c n r e c o n s t r u c i a defectului de m r i m emedie cum sunt cele d u p sinus lifting), iarpentru defecte mici, materialul non-autolog.a o concluzie, nu e x i s t grefa i d e a l pentru a d i i a de os, d u p cum nici metodele destudiu nu au ajuns toate la un consens.

    iologia gr f lor osoasePentru utilizarea grefelor osoase ntehnicile de r e c o n s t r u c i e este fundamentalse c u n o a s c biologia acestora 2 Arhitectural,osul este de d o u tipuri: cortical medular. Osulcortical are o t r u c t u r d e n s avnd ca unitatef u n d a m e n t a l osteonul n timp ce osulmedular sau spongios are o s t r u c t u r

    t r a b e c u l a r cu multiple c a v i t i ce c o n i n vase,celule hematopoetice e s u t g r s o s .

    Osul este ntr-un proces continuu deregenerare-remodelare. Un defect osos dem r i m e m i c se poate regenera spontan, maiales d a c morfologia este f a v o r a b i l osteogenezei ex: g e o d o s o a s cu p e r e i integri d u p chistectomii). n defectele mari dezavantajatemorfologic spre exemplu defectele bicorticale),osteogeneza s p o n t a n este n u l .Din punct de vedere embriologic, e x i s t d o u tipuri de osificare: de m e m b r a n decartilaj. Studiile au relevat faptul procesul de

    r e s o r b i e este minim n grefele provenite prinosificarea de m e m b r a n calvaria, oasele faciale)mai amplu n cele provenite prin osificarea decartilaj oasele lungi, vertebre, pelvis).Integrarea grefelor osoase la nivelulzonelor receptoare trece prin u r m t o a r e l e faze: ncorporare; nlocuire; remodela re.n f z de mcorporare se produce o

    r e a c i e a patului receptor de proliferaren e o v a s c u l a r u r m a t de proliferare osteob l a s t i c avnd ca rezultat producerea de e s u tosos imatur osteoid) formarea unui complexntre acesta g r e f . Primul moment, cel deproliferare c e l u l a r m i g r a i e d i f e r e n i e r e

    o s t e o b l a s t i c este i n f l u e n a t de factori metabolici endocrini, cum sunt: somatomedina,parathormonul, proteinele morfogenetice, altecitokine factori de c r e t e r e . n prezent ses t u d i a z posibila utilizare a celulelor stern nprocesul de integrare o s o a s .

    s t e o i n d u c i a este procesul n carecelulele mezenchimale n e d i f e r e n i a t e de lanivelul zonei receptoare, se t r a n s f o r m n celuleosteoformatoare, proces dependent de proteinele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefao s o a s d e m i n e r a l i z a t g e n e r e a z osteogeneza.

    s t e o c o n d u c i a este procesul n carematerialul grefat a c i o n e a z ca o a t r i n care,progresiv, se depune osul nou-format. Procesulde osteointegrare depinde crucial de c a l i t i l ezonei receptoare, tehnica c h i r u r g i c a l vitalitatea e s u t u r i l o r acoperirea c o m p l e t cu p r i l emoi. Grefarea unei zone infectate r e p r e z i n t o

    c o n t r a i n d i c a i e a b s o l u t . E x i s t a f e c i u n i generale cum ar fi diabetul, i n s u f i c i e n a c a r d i a c c o n g e s t i v tratamentul cu steroizi, iradierea

    l o c a l etc., care a l t e r e a z procesul de ncorporare al grefei. Consolidarea o s o a s depindede fixarea imobilizarea fragmentului.Grefele pot fi plasate sub forma

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    6/17

    8 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    fragmentelor corticale, corticospongioase sau camaterial osos mixat. Primele se f i x e a z prinintermediul m i n i u r u b u r i l o r de o s t e o s i n t e z saum i n i p l c u e d a c este vorba de r e c o n s t r u c i i

    d u p osteotomii. Osul mixat se f o l o s e t e camaterial de augmentare ( umplere ) a a v i t i l o rsau d u p sinus Iifting s u s i n u t cu membranesau plase din titan, fixate la rndul lor cuajutorul pinurilor.D u p faza de ncorporare, u r m e a z fazade nlocuire n care, pe parcursul unui an,complexul grefon-os imatur se n l o c u i e t eprogresiv cu os matur laminar.n final, se produce remodelarea

    o s o a s sau procesul de conformare externintern, cu adaptarea arhitecturii trabecularecorticale la n e c e s i t i l e biomecanice.O p r o b l e m c o n t r o v e r s a t esteidentificarea momentului ideal pentru i n s e r i aunui implant ntr-o g r e f o s o a s . Se pot realizaatt osteoplastia ct i n s e r i a implantului, ntrun singur timp chirurgical, d a c implantul estebine fixat nu p r e z i n t mobilitate. Dar cele maibune rezultate s-au o b i n u t n doi timpichirurgicali (96,6 implanturi osteointegrate

    f a de 67,6 ) ,7 .Se c o n s i d e r 3-4luni r e p r e z i n t timpulminim pentru ncorporarea osului grefatimplicit ntre cele d o u proceduri chirurgicale l8E x i s t o e x c e p i e se r e f e r la i n s e r i aimplanturilor imediat d u p sinus Iifting n

    c o n d i i i l e n care creasta a l v e o l a r m s o a r maimult de 4-5 mm permite ncorporarea s t a b i l a implantului.Autogrefele Principalele zonedonoareGrefa de os autogen se poate o b i n e din

    u r m t o a r e l e zone:Orale: tuberozitatea m a x i l a r ; simfiza m e n t o n i e r ; trigon retromolar/ram ascendent mandibular.Extraorale: calvaria; tibia; creasta i l i a c .Autogrefele oralePreleva rea din zone ale c a v i t i i orale areca avantaj morbiditatea m i n i m azonei donoarebiocompatibilitatea cu patul receptor.Dezavantajul c o n s t n cantitatea m i c ce poatefi o b i n u t n c o n s e c i n nu se u t i l i z e a z n

    r e c o n s t r u c i a defectelor mari. Pentruaugmentarea defectelor mici mijlocii sef o l o s e t e osul recoltat prin frezaj, simplu sau namestec cu alte biomateriale.Tuberozitatea m a x i i a r o f e r ocantitate de os spongios s u f i c i e n t pentruacoperirea micilor defecte periimplantare sau ns p a i u l creat d u p sinus lift . Abordulchirurgical se face printr-o incizie i d e n t i c cu ceacare se p r a c t i c pentru descoperirea molaruluide minte superior inclus.imfiza m e n t o n i e r o f e r os corticalsau corticospongios pentru grefarea zonelor micisau medii ca ntindere. u freza fissure se

    s e c i o n e a z corticala o s o a s d u p care sedesprinde, manevre ce se e x e c u t atent, pentrua nu leza apexul d i n i l o r sau ramurile nervilormentonieri cu t u l b u r r i neuro-senzorialeconsecutive. Printre alte c o m p l i c a i i e n u m e r m

    d e h i s c e n a cicatricea r e t r a c t i l .Ramul ascendent mandibular este ob u n z o n donoare pentru grefele corticale demici dimensiuni, folosite n special pentruplastia de a d i i e .

    Zone donoare extraoraleAvantajul major este dat de posibilitatear e c o l t r i i unei c a n t i t i mari de os pentrur e c o n s t r u c i i preimplantare laborioase. Dezavantajul l constituie morbiditatea c r e s c u t azonei donoare prelevarea sub anestezie

    g e n e r a l .Creasta i 1 i a c permite recolta rea deg r e f o s o a s c o r t i c o s p o n g i o a s sau s p o n g i o a s de origine e n d o c o n d r a l u t i l n r e c o n s t r u c i imajore (40-50 mI). Abordul chirurgical esteantero-lateral, printr-o incizie pe creasta i l i a c evitnd spina i l i a c a n t e r o - s u p e r i o a r pentru anu leza nervul femural cutanat. Pentru un volumosos mai mare, se a b o r d e a z creasta i l i a c dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos cecuprinde ambele corticale i n t e r n e x t e r n precum e s u t spongios medular, bogat ncelule mezenchimale. Cele mai frecvente compli

    c a i i postoperatorii sunt durerea t u l b u r r i l e demotilitate, mai rar, ileus paralitic hipoesteziisau parestezii n teritoriul nervului femuralcutanat (regiunea a n t e r o l a t e r a l a coapsei).Calvaria c o n i n e os cortical de originem e m b r a n o a s Se u t i l i z e a z pentru reconstruc

    i a o r i c r u i defect. Se resoarbe mai lent dectcreasta i l i a c . Recoltarea se r e a l i z e a z din tablao s o a s e x t e r n aosului parietal utiliznd freze la

    s u p r a f a a o s o a s sau mai rar prin craniotomie.

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    7/17

    Are ca avantaje cicatricea a s c u n s lipsasimptomatologiei dureroase, iar ca dezavantajemodelarea d i f i c i l a osului riscul a p a r i i e ihematomului intracranian sau fractura tableiinterne cu scurgerea lichidului cefalorahidian.Tuberozitatea t i b i a l o f e r os spongiosutilizat pentru defecte mici 10-15 mI). Sep r a c t i c o incizie n zona m e t a f i z a r pe f a aa n t e r a e x . t e m se d e c . a \ e a 2 ?etiast\l\ sep r e l e v e a z osul medular. Zona donoare aremorbiditate s c z u t simptomatologiad u r e r o a s este aproape a b s e n t . Sunt descrisecazuri de f r a c t u r postoperatorie 2 Utilizarea grefelor osoase nchirurgia i m p l a n t o l o g i c .Reconstructia defectelor osoase

    D u p cum deja am m e n i o n a t grefeleosoase pot fi plasate pe s u p r a f a a osuluireceptor grefe de a p o z i i e tip onlay), ca materialde i n t e r p o z i i e sau ca material de augmentare aunor c a v i t i . Macroscopic, osul poate fi integrusau fragmentat.

    b

    R e c o n s t r u c i a defectelor de maxilarBlocurile osoase grefe de a p o z i i en principiu se u t i l i z e a z pentru

    r e c o n s t r u c i a crestelor alveolare a s c u i t e .Procedeul c o n s t n fixarea cu ajutorulm i n i u r u b u r i l o r de o s t e o s i n t e z a blocului ososcortical sau cortico-spongios, pe f a a v e s t i b u l a r a uestei a\ Jea\ate1821 \1 1 { \ l n c i e de n e c . e s i t i \ eosoase, grefa poate fi p r e l e v a t din menton, ramulmandibular, creasta i l i a c , calvarie Fig. 6.4).

    tuberozitatea m a x i i a r

    igura 6 4 Autogrefe: a - reprezentare s c h e m a t i c a o t e n i a l u l u i osos al zonelor donoare orale;b - g r e f de os m e n t o n i e r ; c - reca\tarea de g r e f o s o a s de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar;d - a u t o g r e f r e c o l t a t din creasta i l i a c ; e - recolta rea unui grefon osos din calvarie cazuistica prof. Dr. ). Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    8/17

    23 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    igura 6.5. Defect cortical extern n zona 1.3. G r e f de os din trigonul retromolar f i x a t cu u r u b u r i . Tratamentul implanto-protetic ulterior. cazuistica Prof. Dr j . Acero

    Pentru defectele mici, e cuprind unul saudoi d i n i pe o h e m i a r c a d sau ambele, seu t i l i z e a z os din menton sau ramul mandibularFig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoareva fi e x t r a o r a l iar grefonul recoltat se va fixastabiliza tridimensional, la patul receptor, prinintermediul u r u b u r i l o r u p care se a c o p e r cu un lambou mucoperiostal suturat f r tensiune Fig. 6.6).Pentru a acilita r e v a s c u l a r i z a i a grefei, ser e a l i z e a z n corticala a l v e o l a r cteva orificii

    igura 6.6. Defect maxilar extins: a - aspectclinic; b - r e c o n s t r u c i e cu g r e f onlay p r e l e v a t din creasta i l i a c c - inserarea implanturilord u p consolidarea grefei. cazuistica Prof.Dr j. Acero

    cu ajutorul instrumentarului rotativ. I n s e r i aimplanturilor se va face ulterior u p integrareac o m p l e t a grefei . n t o a t a c e a s t p e r i o a d see v i t proteza d e n t a r pentru a nu exercitapresiuni asupra osului.

    A c e a s t t e h n i c se i n d i c n atrofiileorizontale dar n cele combinate verticaleorizontale . Deoarece osul grefat nu se a p l i c intim pe t o a t s u p r a f a a crestei alveolare, ci doarpe unul din v e r s a n i vestibular), procesul der e s o r b i e este destul de accentuat.

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    9/17

    Bloc osos de i n t e r p o z i i e (tehnica nsandwich'')Atrofia m a x i l a r s e v e r clasa a VI-aCawood) g e n e r e a z un dezechilibru narhitectura m a x i l o - f a c i a l n p r o p o r i a etaje lor

    f e e i . Deficitul osos m p i e d i c i n s e r i aimplanturilor iar r e l a i i l e intermaxilaremodificate d e t e r m i n protruzia mandibulei,pseudoprognatism anomalie de clasa a III-a.Pentru c o r e c i a acestor cazuri extreme seintervine chirurgical prin osteotomia maxilaruluiLe Fort 1 u r m a t de plasarea blocului osos ndiastazisul creat g r e f o s o a s tip Inlay). Se

    r e d i m e n s i o n e a z astfel etajul mijlociu al f e e iFig. 6.7).A c e a s t teh n a fost d e s c r i s n 1989de c t r e Sailer. A c e l a i autor i n s e r implanturile postchirurgical imediap2Dezavantajele sunt date de complexitateaprocedeului chirurgical, riscul f r a c t u r r i i osuluimaxilar, r e s o r b i a grefonului recidiva. Pentrutoate acestea se p r e f e r grefele de a p o z i i e , ce

    o f e r o mai b u n p r o t e c i e a osului, deoareceimplanturile n c r c a r e a p r o t e t i c se r e a l i z e a z ulterior.Osteoplastia procesului alveolar cu

    g r e f de os fragmentat p l a s din titanBoyne descrie n 1985 tehnicar e c o n s t r u c i e i osoase cu os fragmentat p l a s de acoperire din titan Procedeul permite attconformarea ct stabilitatea t r i d i m e n s i o n a l a materialului grefat, fiind indicat pentru toatetipurile de atrofii darn special n atrofiile mixteverticale orizontale. Utilizarea n astfel decazuri ablocurilor osoase ar conduce la r e s o r b i irapide. e asemenea, se i n d i c n r e c o n s t r u c i adefectelor reziduale d u p extirparea unorchisturi de dimensiuni mari sau a unor tumoribenigne. Plasa din titan se poate conforma attpreoperator, pe modelul de ghips sau pemodelul stereolitografic al pacientului ctintraoperator. Osul grefat se p r o t e j e a z cu

    a c e a s t p l a s f i x a t cu m i c r o u r u b u r i . D u p 3-4luni se reintervine pentru n d e p r t a r e a plasei detitan i n s e r i a implanturilor Fig. 6.8 .Un p o t e n i a l risc l constituie d e h i s c e n ap l g i i cu descoperirea plasei, s u p u r a i anecroza. De aceea, este important ca lambouldecolat fie suficient de mare pentru aperm iteacoperirea sutura f r tensiune.

    Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iift ing)Sinusul maxilar se s i t u e a z n regiunea

    p o s t e r i o a r m a x i l a r . E d e n t a i a este u r m a t deexpansiunea v o l u m e t r i c aacestei c a v i t i deaceea, pentru i n s e r i a implanturilor uneori esten e c e s a r a d i i e de os, inferior sub membrana

    s i n u z a l Tehnica a fost p u b l i c a t n 1986 deTatum 4 m o d i f i c a t ulterior de Boyne, care autilizat os spongios iliac ca material de a d i i en 1987, Misch r e a l i z e a z o clasificare acrestelor alveolare d u p dimensiune grad deatrofie 26:Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolareeste mai mare sau e g a l cu 10 mm. Permite

    i n s e r i a implanturilor cu a c e a s t lungime saumai mari d u p sinus lifting prin abord nchis,subantral, cu osteotomul ;Tipul II: Dimensinea este c u p r i n s ntre 8-10 mm. Procedeul chirurgical este similar celuidescris anterior;Tipul III: Dimensiunea este c u p r i n s ntre4 8 mm. Se i n d i c ridicarea membraneisinuzale, prin abord deschis a d i i a de os. n

    a c e l a i timp chirurgical se i n s e r implanturile;Tipul IV: Dimensiune mai m i c de 4 mm.Se a b o r d e a z deschis sinusul maxilar, se r i d i c membrana se a p l i c grefa o s o a s . Inserareaimplanturilor se r e a l i z e a z ulterior.Sinus-lifting nchisTehnica a fost d e s c r i s n 1994 deSummers 7 C o n s t n ascensionarea

    p r o g r e s i v a p l a n e u l u i sinuzal cu ajutorulosteotomului introdus transalveolar. Dispozitivulpermite expansiunea o s o a s att transversal ctvertical, ridicnd astfel podeaua s i n u z a l p n la o dimensiune ce permite i n s e r i a u l t e r i o a r aimplanturilor. Se c o m p l e t e a z cu material dea d i i e . Inconvenientul este dat de riscul

    p e r f o r r i i mucoasei sinuzale, iar aportul ososprin a d i i e nu poate d e p i 2-3 mm ndimensiune. A fost d e s c r i s tehnicae n d o s c o p i c de sinus-liftingnchis Fig. 6.9 .

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    10/17

    232 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    Figura 6 7 Atrofie a c c e n t u a t amaxilarului superior cu pierderea dimensiuniiverticale r e t r o g n a i e m a x i l a r a, b, c - aspectpreoperator clinic radiologic; d - studiu pemodele; e - osteotomie e Fort I cu g r e f dec r e a s t i l i c de i n t e r p o z i i e ; g - aspect finalintraoral extraoral; n c r c a r e a p r o t e t i c peimplanturi. cazuistica rof Dr . Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    11/17

    Figura 6 8 Defect maxilar u p chistectomie. e c o n s t r u c i e cu g r e f s p o n g i o a s i l i c p l a s din titan. Tratamentul implanto-protetic ulterior. cazuistica rof Dr ;. Acero

    Figura 6 9 Sinus liftingnchis cu ajutorulosteotomului aplicat ntr un defect de m i c amploare. cazuistica rof Dr ;. Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    12/17

    34 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

    Sinus-lifting deschis prin abordlateralSe i n c i z e a z gingivomucoasa de-a lungulcrestei alveolare, din zona c a n i n p n nregiunea t u b e r o z i t a r se d e c o l e a z lamboulmucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelulperetelui anterior sinuzal, se c r e e a z cuinstrumentarul rotativ o e r e a s t r o s o a s avndlimita i n f e r i o a r la 2-3 mm deasupra p l a n e u luisinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicateste dispozitivul piezoelectric.Se f r a c t u r e a z u o r fragmentul ososdelimitat se mpinge atent spre interiorsuperior, pentru a nu perfora mucoasa s i n u z a l Schneider, ce t a p e t e a z podeaua s i n u z a l .Pentru decolarea c o m p l e t se u t i l i z e a z instrumentarul manual, apoi n s p a i u l creatse introduce materialul de a d i i e saubiomateriale n amestec spre exemplu osfragmentat combinat cu alte biomateriale,

    matrice o s o a s d e m i n e r a l i z a t de originea n i m a l n amestec cu os autogen) . ndefectele mari, osul autolog fragmentat, namestec cu os demineralizat, a dat cele maibune rezultate 29

    Tehnica sinus-lifting este s i m p l permite reabilitarea prin implanturi n cazulatrofiei maxilare n zonele posterioare.Implanturile se a p l i c n a c e l a i timp chirurgicalsau ulterior n f u n c i e de dimensiunea v e r t i c a l a crestei alveolare Fig. 6.10, 6.11, 6.12 .Printre c o n t r a i n d i c a i i l e locale,n u m r m sinuzita m a x i l a r rinita a l e r g i c radioterapia n regiunea oro-maxilo - f a c i a l a

    c o m p l i c a i e intraoperatorie m n i o n mperforarea membranei sinuzale. P e r f o r a i i l e micisenchid spontan, n schimb cele care d e p e s c5 mm n e c e s i t acoperirea cu membraneresorbabile. Sinuzita m a x i l a r este o o s i b i l c o m p l i c a i e postoperatorie t a r d i v .

    Figura 6 10 Sinus -lifting deschis: a, b,c - caz clinic ; d - reprezentare s c h e m a t i c .cazuistica Prof. Dr j Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    13/17

    Figura 6 11Sinus lifting departea d r e a p t Osteoplastie cuos dintuberozitate, namestec cubiomaterial.Implanturidentare inserateimediat.cazuistica rafDr j. Acero

    Figura 6 12 Defect osos major la nivelulsinusurilor maxilare: a, b - aspect CTnainted u p sinus lifting; c - o r t o p n t o m o g r m cea r a t implanturile de m r i m i diferite ancoraten zona a n t e r i o a r m a x i l a r u g m e n t t nzonele laterale d u p sinus lifting.cazuistica raf Dr j. Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    14/17

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    15/17

    E l o n g a i a o s o a s d i r i j a t o s t e o d i s t r a c i a ) n implantologie

    A c e a s t t e h n i c , d e s c r i s de Ilizarov n19583are la b a z principiul osteogenezei prinelongarea p r o g r e s i v adiastazisului osos. u p osteotomie, se s e p a r lent cele d o u fragmenteosoase, pentru ca procesul de n e o a p o z i i eo s o a s se d e s f o a r e progresiv. A c e a s t

    t e h n i c a fost a p l i c a t i n i i l la oasele lungiapoi la oasele cranio-faciale, n special laprocesele alveolare.Procedeul c o n s t n aplicarea unuidispozitiv distractor care, d u p osteotomiarebordului alveolar, n d e p r t e a z lent cele d o u segmente. E x i s t dispozitive de tip intraosospentru defectele mici de tip juxtaosos pentrudefectele marPI .Pentru aplicarea acestuia se i n c i z e a z gingivomucoasa crestei alveolare se t r a s e a z ,pe s u p r a f a a o s o a s , linia de osteotomie. Se

    a e a z osteodistractorul pentru a marca locul

    viitoarelor u r u b u r i , d u p care se n d e p r t e a z .Se p r a c t i c osteotomia se r e p o z i i o n e a z dispozitivul care se f i x e a z cu u r u b u r i norificiile prestabilite. Se v e r i f i c mobilitateasegmentelor osoase, prin activareaosteodistractorului d u p care se revine lap o z i i a O Se s u t u r e a z . u p aproximativ a p t ezile se a c t i v e a z dispozitivul ntrun ritm de 1mm/zi. La s f r i t u l perioadei de consolidare,

    d u p 810 s p t m n i , se n d e p r t e a z sea p l i c implanturile.Tehnica o s t e o d i s t r a c i e i alveolare se i n d i c n redimensionarea v e r t i c a l acrestei, n c o n d i i i l eunui os bazilar suficient, pentru ca osteotomianu c o m p r o m i t continuitatea o s o a s . La maxilarse i n d i c n atrofii verticale, dar procedeul estelimitat de p r e z e n a foselor nazale a sinusuluimaxilar, motiv pentru care se p r e f e r osteoplastiade a d i i e d u p sinus-li{ting.

    La m a n d i b u l , se a p l i c n special n zonai n t e r f o r a m i n a l . Zonele posterioare au

    c o n t r a i n d i c a i e r e l t i v prin p r e z e n a canalului

    igura 6 14 Defect osos d u p glosopelvectomie, cu r e z e c i e o s o a s m a r g i n a l .R e c o n s t r u c i e cu lambou radial. C o r e c i e cuosteodistractor juxtaperiostal. Implanturimandibulare. cazuistica Prof. Dr j. Acero

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    16/17

    38 TR T MENTUL CHIRURGIC L PREIMPL NT R

    mandibular. Dezavantajele i n de costulcomplexitatea tehnicii precum de perioadal u n g n care se o b i n e rezultatul vizat.Printre c o m p l i c a i i e n u m e r m r e s o r b i afragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezareanervului alveolar inferior d e h i s c e n edescoperirea dispozitivului, fractura mandibulein cursul osteotom iei.

    D a c vectorul d u p care se faceo s t e o d i s t r a c i a are o i r e c i e i n c o r e c t atuncifragmentul osos va fi m a l p o z i i o n a t .T r a n s p o z i i a nervului alveolar inferior

    Atrofia o s o a s n zonele posterioare alemandibulei, i m p l i c apropierea canaluluimandibular de cresta a l v e o l a r implicit riscull e z r i i nervului n momentul p l i c r i i implanturilor.Noile implanturi au f o s t m b u n t i t e ca aspect,pentru a avoriza osteointegrarea, a a nct celemai mici de 6mm) s-au aplicat cu bune rezultate.Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiaracestea nu pot fi aplicate f r riscuri sau, de celemai multe ori, nu sunt indicate din cauzad i s p r o p o r i e i i m p l a n t - m i c r o p r o t e z . Atunci cndeste i m p o s i b i l osteoplastia procesului alveolarpentru n g u s t e a z s p a i u l protetic, nervul ser e p o z i i o n e a z lateral.

    u p incizia fibromucoasei expunereal a r g a nervului mentonier, r e p o z i i o n a r e a sepoate realiza prin d o u proceduri:Abord anterior t r a n s p o z i i a nervului

    a nivelul orificiului mentonier sed e c o l e a z nervul, d u p care se p r a c t i c osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Sef r e z e a z se n d e p r t e a z osul lateral de canal.Pentru a facilita i e i r e a nervului din canalulmandibular, se s e c i o n e a z ramul incisiv. O d a t nervul eliberat, se a a z lateral n p r i l e moi.Pe acea z o n o s o a s se a p l i c implantul f r grefare o s o a s p r e a l a b i l .Abord lateral f e n e s t r a i a o s o a s udeplasarea l a t e r a l anervuluiPrin osteotomie se c r e e a z o f e r e a s t r o s o a s c o r t i c a l posterior de gaura m e n t o n i e r .Prin acel orificiu se t r a c i o n e a z nervul n afaracanalului, d u p care se a n c o r e a z implantul.Postoperator imediat pot a p r e at u l b u r r i neurosenzoriale, dar care se remit ntimp 4 T u l b u r r i l e permanente s e m n i f i c s e c i o n a r e a nervului de aceea a c e a s t m e t o d are i n d i c a i i limitate.

  • 8/13/2019 223-239 Tratamentul chirurgical preimplantar

    17/17

    R e f e r i n e bibliogr fice1. Branemark PI, Breine U Adell R Hanson BO, LindstromJ Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dental prosthesis.1. Experimental studies. Scand JPlast Reconstr Surg1969;3:81-1002. Branemark PI, Hansson BO, Adell Ret al: Osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Ex-perience from a10-year period. Scand JPlast Reconstr Surg1977;16:1-1323. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Volllimplants in Oral and ENT Surgery.Ed. GHeimke, CRC Press 1990;131-1554. Schliephake H, Reiss G Urban R Neukam 5: Metal release from titanium fixtures during placement in themandible: An experimental study. Int JOral Maxillofac Implants 1993;8:502-5115. Chiapasco M, Gatti C Rossi E Haefliger W, MarkwalderTH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. Aretrospective multicenter study on 226consecutive cases. Clin Orallmplants Res 1997;8:41-576. Acero J De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz.n: Navarro C ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial,Aran Ediciones, Madrid 2004:141-1517. Cawood, J Howell A: Aclassification of the edentulousjaws. Int. JOral Maxillofac. Surg 1988;17:232-68. Misch C: Bone classification, training keys to implantsuccess. Dent Today 1989;8:39-449. Malevez C Abarca M: Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study.Clin Orallmpl Res 2004;15:18-2210. Camargo PM, Lekovic V Weinlaender M, Vasilic N,Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovineporous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. JPeriodontal Res. 2002;37(4):300-611. Summers RB: Anew concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin EducDent. 1994;15:152-16212. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion withsi multaneous implant placement: 5-year results of anongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants .2000; 15:491-49913. Breine U Branemark PI: Reconstruction of alveolar jawbone. An experimental and clinical study ofimmediate andoreformed autologous bone grafts in combination with osseoin tegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg:980;14:23: _Tong DC Rioux K Drangsholt M, Beirne OR: A reviewsurvival rates for implants placed in grafted maxillary si- .lSes using meta-analysis. Int JOral Maxillofac Implants._998 Mar-Apr;13(2):175-82:5 Cawood]l, Stoelinga PJW: International Research Groupil Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int Oralaxillofac Surg 2000;29:159-1626. Nystrom EAhlqvist J Gunne J Kahnberg KE: 10-year, llow -up of onlay bone grafts and implants in severely re-5 bed maxillae. 2004;33:258-262: 7. Schlie pha ke H, Neukam FW Wichmann M: Survivalc .alysis of endosseous implants in bone grafts used for;re treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oralaxillo fac Surg 1997;55:1227-33

    18. Baladr6n J Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos encirugia implantologica. n: Navarro C (ed.): Tratado deCirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid2004;153-17219. O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting ofautogenous cancellous bone graft from the proximal tibialmetaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma1991;5:469-7420. Hughes CW Revington PJ: The proximal tibia donor sitein cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutivecases. JCranio Maxillofac Surg 2002;30:12-1621. Collins TA, Brown GK Johnson N, Masey JA Nunn BD:Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-9322. Sailer HF: A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. JCranio - MaxillofacialSurg1989; 17. 299-30523. Boyne PJ Cole MD, Stringer D Shafqat JP: A echniquefor osseous restoration of deficient edentulous maxillaryridges. JOral Maxillofac Surgery 1985;43: 87-9124. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction.Dent Clin North Am 1986; 30:207-22925. Boyne PJ James RA: Grafting of the maxillary sinus floorwith autogenous marrow and bone. JOral Surgery 1980;38: 613-61826. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endostealimplants. Organized alternative treatment plans.lnt JOralImplant 1987;4:49-5827. Summers RB: The osteotome technique. Less invasivemethods of elevating the sinus floor. Compend Contin EducDent 1994; XV (6)28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P WorthingtonHV: The efficacy ofvarious bone augmentation proceduresfor dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int JOral Maxillofac Implants 2006;21 (5): 696-71029. Acero J De Paz V, Concejo C Fernandez A: Tratamientodel maxilar posterior atr6fico mediante la tecnica deelevaci6n de seno maxilar y colocaci6n de implantesdentales. RCOE o n l i n e 2002; 7 (1): 35-4230. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. BullHosp Joint Dis Orthop Inst 1958;48:131. Enislidis G Fock N Ewers R: Distraction osteogenesiswith subperiosteal devices in edentulous mandibles.British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43:399-40332. Chiapasco M, Romeo E Casentini P: Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration forthe correction of vertically deficient edentulous ridges: a1-3-year prospective study on humans. Clin OrallmplantsRes. 2004;15:82-9533. Haers P Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneousinsertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics NorthAm 1994; 7(4): 707-71634. Acero J De Paz V, Nuiiez J Fernandez J Molina LF:Tecnica de transposici6n del nervio dentario inferior enimplantologfa mandibular. Archiv Odonto-EstomatoI1998;14(8): 451-458


Recommended