lucrare de licenta -Ciroza hepatica.doc

7/21/2019 lucrare de licenta -Ciroza hepatica.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lucrare-de-licenta-ciroza-hepaticadoc 1/101

COALA POSTLICEALĂȘ

SPECIALIZAREA “ASISTENT MEDICAL GENERALIST”

PROIECT DE ABSOLVIRE

Îndrumător,

Cnd!dt,

"#$%&'E'G' “ED(CATION” ) &ILIALA DORO*OI

1



COALA POSTLICEALĂȘ

ÎNGRI+IREA PACIENT(L(I C(

CIROZĂ *EPATICĂ

"#$%

2



MOTTO

“Dă bolnavilor tiin a i talentul tău dar nu uitaș ț ș

dragostea i compasiunea.ș ”

(T. Ghi escu)ț

C(PRINSAG!"#$T........................................................................................................%

&



'T'*...............................................................................................................+

*A,'T-!- ' DAT# G#$#A-# D#,# /A-0....................................11

1.1. ,##$TA#A $ '!$'- D# A$AT"'# ' ''-G'# AȚ Ș

A,AAT!-!' A#*TAT..............................................................................11

1.2. A$AT"'A ' ''-G'A '*AT!-!'Ș ..........................................131.2.1. '$TD!*##..............................................................................13

1.2.2. A$AT"'A "-G'*0 A '*AT!-!'..............................13

1.2.&. T!*T!A '*AT!-!'.............................................................14

1.2.3. 5A*!-A'A 'A '*AT!-!'Ț ...................................................1+

1.2.6. '$#5A7'A '*AT!-!'................................................................1+

1.2.%. ''-G'A '*AT!-!'...............................................................18

*A,'T-!- '' ,##$TA#A T##T'*9 A /-''...............................21

2.1. D#'$' '# (G#$#A-'T9 ')Ț Ț ..............................................................21

2.2. #T',ATG#$'#...................................................................................22

2.&. A$AT",AT-G'#........................................................................23

2.3. '',AT-G'#..................................................................................26

2.6. '",T"AT-G'#............................................................................28

2.%. *-A''*A#A *'#'.....................................................................&1

2.4. #:,-A' D'AG$T'*#................................................................&&

2.+. D'AG$T'*!- *'#-.............................................................&%

2.8. #5-! '# ' *",-'*A ''Ț Ș Ț ...............................................................&4

2.1;. TATA"#$T!- *'#'..................................................................3;

2.1;.1. TATA"#$T!- "#D'*A- < D'#TA.....................................3;

2.1;.2. TATA"#$T!- *='!G'*A-..........................................32

2.1;.&. TATA"#$T!- *",-'*A ''- Ț ....................................322.1;.3. ,G$T'*!- *'#'.....................................................3&

*A,'T-!- ''' -!- A'T#$T#' "#D'*A-# >$ >$G'?'#A/-$A5'- *! *'0 =#,AT'*0 >$G'?'' G#$#A-#............36

*A,'T-!- '5 ,AT'*',A#A A'T#$T#' "#D'*A-# -A'$T#5#$7'' A!T$"# @' D#-#GAT#..............................................34

3.1. ,AT'*',A#A A'T#$T#' "#D'*A-# -A A*T# D#'$5#T'GA7'# @' TATA"#$T................................................................6;

3.2. T#=$'*A ,!$* '#' A/D"'$A-# (,AA*#$T#A)Ț ................62

3



*A,'T-!- 5 >$G'?'' ,#*''*#..........................................................64

*A!- '.........................................................................................................68

*A!- ''........................................................................................................42

*A!- '''.......................................................................................................+1

*A,'T-!- 5' #D!*A7'# ,#$T! 0$0TAT#......................................8+

*$*-!''.....................................................................................................1;;

/'/-'GA'#...............................................................................................1;2

ARG(MENT

Alegerea acestei teme nu a ost BntCmplătoare ci s<a datorat caEuisticiivariate de ciroEe hepatice BntClnite Bn spitale și chiar Bn amilie surprinECndu<mă

6



recven aț din ce Bn ce mai mare a uneia dintre aec iunile gț rave cronice ale

icatului.

Acest lucru se BntCmplă datorită negliFării stării de sănătate de către multe

persoane prin alimentație greșita administrarea intempensivă a medica ieiț cu

agresivitate hepatică a netratării sau tratării incorecte a bolilor inec ioaț se.

/ineBnțeles că nu Bi putem invinui pe cei cu ciroEe genetice biliare sau

congestive.

dată instalată boala (pacientul ală prin controale BntCmplătoare sau prin

preEentarea la medic cu o anumită simptomatologie) bolnavii trec prin & stadii

(dupa teoria lui #agle)

1. $egarea realită ii (pacientul stă nemi cat umblă ără intă)ț ș ț

2. Disperare (teamă vinovă iț e rustrare depresie)

&. Acceptare (recunoaște inevitabilitatea pierderii și Bși reorganiEeaEă viața).

unt caEuri Bn care pacien iiț apeleaEă la HarmeceH și HvrăFitoriiH sau tot

elul de practici iluEorii Bn speran aț că aceste ac iuni vorț i mai eicace decCt

tratamentele medicale. *u toate eorturile depuse de medici aceștia nu pot

ob ine tț ratarea ciroEelor moartea survenind prin apari iaț complicațiilor. Dar de

cC ivaț ani mai eIistă o aș nsă transplantul hepatic. *ei care au avut norocul să

beneicieEe de acesta B iș pot prelungi viațacu anumite controale periodice Bnsă

pentru ceilal iț rămCne speran aț ameliorării simptomatologiei și BntCrEierea pe cCt

posibil a complicațiilor cu aFutorul colectivului medical.

$e rămCne speran a unor ț noi descoperiri Bn domeniul medicinei prin

care acesta aec iuneț a icatului să poată i vindecabilă Bn totalitate.HAsistenta medicală are datoria morală de a Bntre ineț speranța dar este

neindicat Bn a cultiva speran e dț e aș rteH. (,A-G "A'A)

H>n casa iecarui om se ală cCte o cutie a ,andorei care păstreaEă

nealterată speranța ca pe cel din urmă dar lăsat omului pe pămCnt. #a are

unc ie inț strumentală Bn căutarea HbineluiH pierdut și oricCt de absurde ar i

miFloacele olosite pentru Bndeplinirea speranței omul nu va Bnceta nici o clipăsă le BntrebuințeEe. *ăci ceea ce pare aberant celui sănătos și ericit poate i

%



undament al speranței pentru cel bolnav sau lovit de soartă. peran aț este atCt

de importantă ca ără ea s<ar schimba chiar cadrul eIisten ial umanH.ț

ISTORIC

*iroEa hepatică este o boală cunoscută Bncă din antichitate. >n secolul al

''<lea B.e.n. Areteus din *apadochi a descris multe din trăsăturile chimice aleciroEei hepatice pe care o numeste HsJillosH. Dar abia Bn 1%+6 este comunicat

4



primul caE chimic de ciroEă hepatică (/roKn Anglia). >n 148& se ace legătura

cauEală dintre consumul de alcool i ciroEa hepatică concomitent cu descriereaș

icatului cirotic (/aille).

Denumirea de ciroEă a ost introdusă de -acrence Bn 1818. #a derivă din

grecescul HJillJosH care Bnseamnă galben<portocaliu i care se reeră laș

granula iile de culoare observate pe supraa a icatului.ț ț

,e lCngă alcool eIistă actori multipli ce determină această boală virusuri

toIine i medicamente boli imunologice boli metabolice i al i actori.ș ș ț

#volu ia ciroEei este impreviEibilă de cele mai multe ori progresivăț

agravată de complica ii redutabile. Descoperirea tardivă a bolii i diicultă ileț ș ț

terapeutice ac ca prognosticul ciroEei să ie reEervat. Astel pacien ii la careț

este asociată i ascita nu trăiesc mai mult de 6 ani iar cei la care boala s<aș

descoperit Bn prima aEă pot supravie ui i 2; ani.ț ș

Diagnosticul de ciroEă hepatică se ace pe baEa datelor chimice iș

eIplorărilor de laborator. Diagnosticul complet trebuie să includă etiologia

bolii aspectul bolii aspectul morologic gradul disunc iei hepatice gradulț

hipertensiunii portale eIisten a complica iilor clasa child eIisten a bolilor ț ț ț

asociate. #Iamenele paraclinice pentru conirmarea diacnosticului sunt

ecograia abdominală biopsia hepatică esoagoscopia.

ata supravie uirii bolnavilor cu ciroEă hepatică i ascită dupa 6 ani de laț ș

stabilirea diagnosticului este Bn medie de 6 L 4M.

,rognosticul i evolu ia bolii nu pot i apreciate pe baEa unui singur ș ț

parametru pentru că acestea depind de o serie de variabile etiologia stadiulevolutiv al bolii preEen a unor complica ii răspunsul la tratament.ț ț

*iroEa hepatică are o serie de complica ii maFore care pun via aț ț

pacientului Bn pericol encealopatia portosistemica hemoragia digestivă

superioară peritonita bacteriană spontană insuicien a renală adenocarcinomulț

hepatic.

,roilaIia ciroEelor constă Bn tratarea corectă a hepatitelor epidemice i aș

celor cronice cu dispensariEare Bndelungată combaterea actorilor susceptibili să

+



Bmbolnavească icatul tratarea la timp i corectă a bolilor care avoriEeaEăș

hepatopatiile cronice. ,roilaIia complica iilor are de asemenea o importan ăț ț

deosebită ea iind realiEată prin combaterea cauEelor declan atoare deș

complica ii. Tratamentul urmăre te suprimarea cauEelor combaterea procesuluiț ș

inlamator i a reac iilor imunologice Bn eIces stimularea regenerării hepatice iș ț ș

prevenirea complica iilor. Tratamentul va i individualiEat compleI metodicț

sistematiEat. >n ciroEele decompensate repaosul la pat e obligatoriu iar Bn cele

compensate relativ pCna la 13 ore pe Ei.

,acientii cu ciroEă vor i spitaliEa i la interval de 3 L 6 luni pentru aț

aprecia evolu ia bolii daca pacientul a urmat sau nu prescrip iile iț ț ș

recomandările medicale ăcute la spitaliEarea anterioară sau dacă apar

complica ii.ț

#chipa de BngriFire are un rol deosebit deoarece ea trebuie să educe

pacien ii să respecte un regim igieno<dietetic adecvat să respecte orarul deț

odihnă să nu acă eorturi iEice i psihice deosebite pentru a preveni apari iaș ț

complica iilor sau a bolilor supraadăugate.ț

!n alt lucru deosebit de important este i acela că pacientul nu trebuie săș

consume alcool sau alte substan e toIice medicamentoase deoarece acesteaț

agraveaEa evolu ia bolii.ț

,rincipiul undamental reeritor la ciroEa hepatică este proilaIia sau

prevenirea acesteia prin men inerea unui regim adecvat de via ă ără abuEuri iț ț ș

prin tratarea corectă a tuturor aec iunilor hepatice.ț

8



PARTEA GENERALĂ

CAPITOL(L I DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1. ,##$TA#A $ '!$'- D# A$AT"'# ' ''-G'# AȚ Ș

A,AAT!-!' A#*TATAparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca uncNii

principale digestia Oi absorbNia principiilor alimentare Oi totodată eliminarea

reEiduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate.

Aparatul digestiv este alcătuit din tubul digestiv Oi glandele aneIe.

Tubul digestiv este ormat din următoarele segmente cavitate bucală

aringe esoag stomac intestinul subNire Oi intestinul gros.

1;



Cavitatea bucală este porNiunea iniNială a tubului digestiv. uperior este

delimitată de bolta palatină inerior de planOeul bucal lateral de obraFi anterior

de buEe Oi posterior se continuă cu aringele. #ste căptuOită de mucoasa bucală

iar Bn interiorul ei se ală cele două arcade dentare Oi limba care este un organ

musculo<ibros situat posterior.

uncNiile pe care le BndeplineOte cavitatea bucala sunt uncNia de

masticaNie Bnceputul digestiei glucidelor uncNia de onaNie uncNia receptoare

uncNia de apărare Oi uncNia iEionomică.

Faringele este un organ care aparNine atCt aparatului digestiv cCt Oi

aparatului respirator. e ală situat Bn partea posterioară a cavităNii bucale.

uncNiile aringelui sunt conducere a bolului alimentar către esoag Oi

uncNia de apărare Bmpotriva inecNiilor care pot pătrunde pe cale digestivă sau pe

cale respiratorie.

Esofagul este un organ musculo<membranos tubular care ace legătura

Bntre aringe Oi stomac. >ncepe la nivelul vertebrei a 4<a cervicală Oi se termină Bn

dreptul vertebrei a 11<a toracală. #ste lung de 26 L &; cm Oi are un calibru care

variaEă Bntre 1; L 22 cm. /olul alimentar este condus din aringe Bn esoag prin

releIul de deglutiNie. ,rin coordonare nervoasă musculatura ormeaEă unde

contractile care Bmping bolul spre stomac.

Stomacul este un organ musculo<glandular este segmentul tubului

digestiv situat Bntre esoag Oi intestinul subNire. orma lui este asemănătoare cu

cea a literei P?”. tomacul Bncepe de la cardia apoi urmeaEă orniIul porNiunea

verticală care este corpul stomacului se continuă cu antrul piloric Oi se terminăcu oriiciul piloric.

tomacul are uncNie motorie Oi uncNie secretorie.

Intestinul subţire Bncepe la pilor Oi se termină la nivelul valvulei ileo<

cecale. #l are trei segmente duoden FeFun Oi ileon.

Duodenul are orma unei potcoave i i se descriu 3 porNiuniș

< prima porNiune bulbul duodenal;< a doua porNiune descendentă;

11



< a treia porNiune orizontală;

< a patra porNiune ascendentă;

Duodenul are două uncNii principale secretorie Oi motorie.

Jejuno ilionul are un calibru mai mic Oi umple cea mai mare parte a

cavităNii peritoneale. "ucoasa ormeaEă cute circulare Oi nenumărate viloEităNi

intestinale realiECnd o supraaNă enormă cu mare rol Bn absorbNia intestinală.

?eFuno<ilionul are trei uncNii motorie secretorie Oi de absorbNie.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv. #l Bncepe de la

valva ileo<cecală Oi se termină cu anusul. -ungimea lui variaEă Bntre 16 L & m.

'ntestinul gros este BmpărNit Bn următoarele segmente cecul colonul ascendent

colonul transvers colonul descendent colonul sigmoid Oi rectul.

Cecul este situat Bn osa iliacă dreaptă Oi are un grad de mobilitate.

Colonul ascendent continuă cecul Oi este situat Bn lancul drept urcCnd

vertical pCnă la partea inerioară a icatului.

Colonul transvers este situat oriEontal.

Colonul descendent se ală Bn lancul stCng pCnă la nivelul crestei iliace.

Colonul sigmoid continuă colonul descendent situat Bn osa iliacă stCngă

Oi Bn pelvis are orma literei P”.

!ectul este situat Bn pelvis Oi este porNiunea terminală. e Bntinde de la

unghiul recto< sigmoidian pCnă la anus.

Intestinul gros are uncNie de motricitate secreNie Oi absorbNie. ecreNia

intestinului gros se reEumă la mucus. uncNia de absorbNie este mai redusă Oi se

eIercită mai ales la nivelul cecului Oi al ascendentului.Glandele anexe ale aparatului digestiv sunt glandele salivare icatul Oi

pancreasul.

"landele salivare secretă saliva pe care o varsă prin canale Bn cavitatea

bucală. Glandele salivare sunt 2 parotide sublinguale Oi submaIilare situate Bn

vecinătatea cavităNii bucale cu care comunică prin canalele eIcretoare. #le sunt

glande de tip tubulo<acinos. >n parotide predomină celule seroase ce secretă

12



produs apos Bn sublinguale celule mucoase iar Bn submaIilare ambele tipuri de

celule astel se eIplică dierenNa dintre secreNiile lor.

'nervaNia glandelor salivare provine din pleIul cervical iar cea

parasimpatică din nervii aciali (pentru glandele submaIilare Oi sublinguale) Oi

glosoaringieni (pentru parotide).

#ancreasul este glandă miItă situată retroperitoneal Bnapoia stomacului

avCnd o poEiNie transversală. ,ancreasului i se descriu un cap situat Bn potcoava

duodenală un corp Oi o coadă.

,ancreasul eIocrin are o structură tubulo<acinoasă ramiicată

asemănătoare glandelor salivare. *elulele acinilor pancreatici secretă sucul

pancreatic care este colectat Bn două canale mari (capul) principal (Qirsung)

care se deschide Bmpreună cu coledocul Oi un canal accesor (antorini) care se

dechide Bn canalul Qirsung sau Bn duoden.

1.2. ANATOMIA ȘI &IZIOLOGIA &ICAT(L(I

$'"'$' Introdu-.r.

&!-tu/ .0t. -./ m! mr. or1n d!n -or2' Or1n 2/!n d. -on0!0t.n ăț

3.rmă, 3!-tu/ -4ntr. t. / du/t $"##5$%## 1 -u 60./. 1o/!t.' E0t. 0!tut 7nș

/o8 0u9d!3r1mt!-ă ! 2rt. !nt.rnă :!2o-ondru/u! 0t4n1'ș

icatul Bncepe să uncNioneEe din luna a '5<a a vieNii intrauterine.

DeEvoltarea icatului este enormă organul repreEentCnd Bn această aEă 1;M din

greutatea corporală pentru că la naOtere să repreEinte numai 6M din greutatea

noului nascut.

*reOterea icatului are loc Bn meEogastrul ventral Bn porNiunea sa cranială

prin trabecule epiteliale numite cilindri hepatici. Aceste celule vor orma

hepatocitele iar spaNiile dintre ele vor i umplute de vase sanguine care vor

1&



orma sinusoidele. După naOtere creOterea icatului continuă dar proportional

mult mai puNin decCt restul organelor abdominale.

icatul este unic Bntre organele corpului uman datorită capacitaNilor sale

de regenerare de reintregire a celulelor ce au ost distruse de o boală sau de o

leEiune pe termen scurt. Dar dacă icatul sueră leEiuni repetate pe termen lung

modiicările devin ireversibile intererCnd cu uncNia acestuia iind un organ

oarte activ cand el este bolnav Bntregul corp sueră.

$'"'"' Antom! mor3o/o1!-ă 3!-tu/u!

icatul uman este un organ de culoare roOu<caramiEiu care se ală

localiEat Bn cavitatea abdominala la nivelul hipocondrului drept dar se Bntinde Oi

Bn epigastru i chiar Oi Bn hipocondrul stCng.ș

-a un adult sănătos greutatea icatului variaEă Bntre 16;;<14;; g ceea ce

repreEintă circa 1R3; din greutatea totală a corpului.

icatul este proteFat de carcasa cartilaginoasă a coastelor i este menNinutș

Bn poEiNie prin urmatoarele miFloace de iIare

1. -igamentul alciorm de legătură cu peretele abdominal Oi diaragm pe aNa

superioară

2. -igamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară a

OanNului antero<posterior stCng

&. -igamentul coronar de legătură cu diaragmul pe aNa posterioară

3. #piploonul gastro<hepatic sau ligamentul hepato<esoago<gastro duodenal

6. 5ena cavă inerioară

%. /reOa abdominală4. ,ediculul hepatic.

icatul are o orma neregulată ce poate i asemănată cu un ovoid cu aIul

cel mai mare Bndreptat transversal iar eItremitatea cea mai voluminoasă

Bndreptată spre dreapta. icatul are urmatoarele dimensiuni diametrul

transversal de 2+ cm diametrul antero<posterior de 1+ cm Oi + cm grosime.

icatului i se descriu 2 eNe

13



a. aNa antero<superioară (superioară) rotunFită este Bmpăr ită de cătreț

ligamentul alciorm (o cută peritoneală care leagă icatul de diaragm) Bn

două părNi inegale lobul drept mai mare Oi mai conveI Oi lobul stCng mai mic

i aproape plan.ș

Această aNă a icatului vine Bn contact cu diaragmul Oi prin intermediul

acestuia cu pleura plămCnii pericardul Oi inima.

a$ Ficatul fa a superioarăț

b. aNa postero<inerioară (inerioară) sau viscerală care priveOte Bn Fos Bnapoi

Oi la stCnga se ală Bn raport cu stomacul duodenul colonul rinichii Oi

glanda suprarenală dreaptă.

Această aNă este străbătută de & Oanturi care Bmpreună descriu litera P=”

Oi anume

OanNul longitudinal al icatului (situat mai spre stCnga) este OanNul venei

ombilicale i al canalului venos. ,oEiNia sa corespunde destul de eIact cuș

linia de inserNie hepatică a ligamentului suspensor Oi contribuie Bmpreună cu

acestea la delimitarea celor doi lobi hepatici lobul drept Oi lobul stCng

OanNul veEiculei biliare Oi al venei cave este situat la % L 4 cm spre dreapta

de OanNul precedent Oi este repreEentat de depresiuni ce găEduiesc

ormaNiunile respective. #ste mai puNin adCnc decCt OanNul venei ombilicale Oi

al canalului venos Oi este situate Bn plină masă a lobului drept

16



b$ Ficatul fa a inferioarăț

OanNul transvers sau hilul icatului care uneOte cele două OanNuri longitudinale.

Acesta este hilul hepatic Oi apare ca o eIcavaNie largă Oi proundă care

măsoară % L + cm lungime i 2 < 26 cm lăNime.ș ,e aici intră artera hepatică

vena portă ilete nervoase Oi ies din icat canalele biliare vase limatice. >n

hil se mai găsesc Oi glanglioni limatici ce se alătură preerenNial

ramiicaNiilor venei porte.

Aceste trei OanNuri Bmpart aNa inerioară a icatului Bn patru lobi

< lobul pătrat < situat Bnaintea OanNului transvers Bntre OanNul venei ombilicale

Oi veEicula biliară

< lobul Spiegel < se găseOte Bnapoia sanNului transvers

< lobul st%ng &i lobul drept < de o parte Oi de alta a OanNurilor antero<posterioare.

$'"';' Stru-tur 3!-tu/u!

icatul preEintă două BnveliOuri

• un BnveliO seros care BnveleOte tot icatul cu eIcepNia unei benEi transversale

la nivelul supraeNei superioare unde icatul este aderent direct la diaragm

• un BnveliO repreEentat de capsula Glisson care acoperă icatul Oi intră la

nivelul hilului Bn interiorul organului de<a lungul vaselor Oi căilor biliare.

-obul hepatic este ormat din

1%



celulele hepatice (hepatocitul este unitatea morouncNională a icatului)

capilare sinusoide care provin din capilariEarea venei perilobulare

vena centrolobulară spre care converg sinusoidele

canaliculele biliare intralobulare.

*elulele hepatice sunt dispuse Bn spa iu sub orma unor plăci sau lameț

Bntre care se delimiteaEă spaNii Bn care se găsesc capilare sinusoidale. >n

grosimea unei lame Bntre hepatocite adiacente se ormeaEă canaliculele biliare

intramoleculare. *analiculele biliare repreEintă porNiunea iniNială a căilor biliare

intrahepatice. #le se continuă cu canale din ce Bn ce mai mari astel prin

intermediul pasaFelor =ering (colangiole) canaliculele biliare se unesc ormCndcanalele perilobulare al caror diametru atinge 3;<%; microni. -a conluenNa

dintre mai multe canale perilobulare iau naOtere canalele interlobulare a căror

lărgime este Bntre %; L 2;; microni. #le se continuă cu canale biliare din ce Bn ce

mai mari (canale biliare segmentare) al caror diametru este cuprins Bntre 2;; L

6;; microni.

5ena perilobulară de la nivelul spaNiului portal patrunde Bn lobul hepatic Oi

ormeaEă sinusoidul hepatic Bn alcătuirea cărora se găsesc celule endoteliale iș

celulele Super.

>nainte de a orma sinusoidul ramura perilobulară a venei poate preEenta

un sincter muscular numit sincter de intrare.

amura perilobulară a arterei hepatice după ce dă ramuri care

vasculariEeaEă elementele spaNiului portal pătrunde Oi iese Bn lobul Oi se

Bndreaptă spre sinusoidul hepatic Bn care se termină. -a locul de pătrundere Bn

sinusoid eIistă un sincter muscular arterial. inusoidul lobului hepatic

repreEintă deci locul de FoncNiune al sCngelui arterial adus de artera hepatică cu

sCngele portal adus de vena portă. Aceste sinctere menNionate repreEintă un

sistem de reglaF a luIului sangvin la nivelul icatului pe de o parte iar pe de altă

parte de egaliEare a presiunii sCngelui mai mare Bn sCngele arterial Oi mai mică

Bn sCngele portal necesară amestecului de sCnge arterial cu cel portal.

14



5enele centrolobulare părasesc lobul pe la baEa lor Oi devin vene

sublobulare (coletoare). #le se unesc Oi ormeaEă venele hepatice (2<&) care sunt

tributate venei cave inerioare. #le părăsesc icatul la nivelul marginii

posterioare.

$'"'<' V0-u/r!= ! 3!-tu/u!ț

#ste realiEată de artera hepatică care aduce sCngele arterial i de venaș

portă care aduce sCnge venos uncNional.

Cngele pleacă de la icat prin venele suprahepatice care colecteaEă tot

sCngele din acest organ Oi Bl varsă Bn vena cavă inerioară. 5asele limatice se

adună Bntr<o reNea subseroasă care aFunge la ganglionii sternali mediastinali

anteriori pancreaticolienali cu lima colectată de pe aNa inerioară Oi din

limaticele septurilor intrahepatice.

$'"'%' In.r6>! 3!-tu/u!

$ervii icatului provin din pleIul hepatic ormat din ibre simpatice ce ies

din ganglionul celiac Oi din ibre parasimpatice ce se desprind din ambii nervi

vagi. inapsa ibrelor simpatice este Bn ganglionul celiac.

e disting două pleIuri nervoase distincte

anterior (provine din partea stangă a pleIului celiac Oi realiEeaEă o reNea Bn

Furul arterei hepatice medii inervCnd icatul stCng)

posterior (provine din partea dreaptă a trunchiului celiac Oi inerveaEă icatul

drept iind alcătuit din & sau 3 trunchiuri nervoasebine individualiEate).

$'"'?' &!=!o/o1! 3!-tu/u!

icatul are o mare capacitate de regenerare demonstrate prin aptul cădupă o hepatectomie par ială regenerarea Bncepe după 23 de ore atinge maIimulț

Bn 3 L 6 Eile i se termină Bn 13 Eile. unc iile lui sunt multiple iind Bndepliniteș ț

la nivelul hepatocitului. $u voi aminti decCt unc iile lui principale.ț

unctiile metabolice se eIercitU Bn metabolismul glucidic proteic iș

mineral. >n metabolismul glucidic icatul intervine Bn osorilarea iș

polimeriEarea glucidelor Bn glicogen asigurCnd reEerve de glucoEa i men inereaș ț

hemeostaEei glicemice. -a nevoie abrică glucoEa din proteine i grăsimiș

1+



(gliconeogeneEa). >n metabolismul proteic icatul are unc ieț

proteinoormatoare i de echilibru proteic unc ie ureogenă. intetiEeaEăș ț

albumina 4;M din V<globuline 6;M din W<globuline protrombina iș

ibrinogenul cataboliEeaEă nucleoproteinele. >n metabolismul lipidelor intervine

Bn absorb ia grăsimilor i Bn osarilarea lor Bn sinteEa i Bn esteriicareaț ș ș

colesterolului Bn sinteEa lipoproteinelor osolipidelor i trigliceridelor. >nș

metabolismul mineral ac ioneaEă prin depoEitarea ierului i a cuprului iț ș ș

intervine Bn reparti ia apei i a electroli ilor (ionii de $a S i *l).ț ș ț ș

unc ia biliarU comportU secre ia i eIcre ia bilei cu rol important Bnț ț ș ț

digestia i absorb ia grăsimilor Bn absorb ia vitaminelor liposolubile (A D # iș ț ț ș

S) Bn absorb ia ierului i a calciului alimentar. /ila se varsU Bn intestine Bnț ș

cantită i de %;; L 1;;; mlR23 de ore. #a con ine 84 M apU i următoriiț ț ș

componen i principali sUruri biliare pigmen i biliari colesterol lecitine i sUruriț ț ș

anorganice.

unc ia antitoIicU constU Bn aptul cUț icatul dispune de activita i prinț

care substan ele toIice de origine eIogenU (ca i acelea reEultate dinț ș

metabolismele endogene) sunt transormate Bn substan e mai pu in toIice iț ț ș

eliminate ca atare. $eutraliEarea substan elor toIice este realiEatU de icat cuț

aFutorul proceselor de conFugare a acestor substan e cu sulul de eIempluț

(ac iunea de suloconFugare). icatul este un important depoEit de vitamine Aț

/2 /12 D S. #l intervine Bn convertirea carotenilor Bn vitaminU A Bn

transormarea vitaminei /1 Bn cocarboIilaEU Bn conFugarea vitaminei /2 pentru

ormarea ermentului galben respirator Bn procesul de sintetiEare a protrombineicu aFutorul vitaminei S.

inteEa ermen ilor necesari proceselor vitale este BndeplinitU Bntr<o oarteț

mare mUsurU de icat. ermen ii sunt procese macromoleculare legate de grupUriț

active iar sinteEa lor repreEintU o activitate laborioasU a hepatocitului i necesitUș

integritatea anatomicU i unc ionalU a icatului. "ai amintim interven iaș ț ț

icatului Bn men inerea echilibrului acido<baEic rolul icatului ca depoEit al apeiț

i posibilitatea lui de a echilibra perturbUrile circulatorii.ș

18



CAPITOL(L II PREZENTAREA TEORETIC@ A BOLII

2;



'iferenţa dintre un ficat normal i unul afectat de cirozăș

2.1. D#'$' '# (G#$#A-'T9 ')Ț Ț

*iroEa este deinită de către rganiEaNia "ondială a ănătaNii ca un proces

diuE caracteriEat prin ibroEă Oi transormarea arhitecturii hepatice normale Bnnoduli de regenerare cu dispariNia organiEării lobulare normale. *iroEa este

urmarea necroEei hepatocelulare Oi a inlamaNiei repreEentCnd stadiul inal al

tuturor aecNiunilor hepatice cronice.

ibroEa nu este sinonimă cu ciroEa. ibroEa ără ciroEă poate apărea Bn

insuicienNa cardiacă Bn obstrucNiile căilor biliare Bn aecNiunile hepatice

granulomatoase sau Bn ibroEa hepatică congenitală. $ici ormarea de noduli ărăibroEă aOa cum se produce Bn hiperplaEia nodulară regenerativă a icatului nu

este ciroEă.

"odiicarea structurală a icatului interereaEă cu luIul sanguin hepatic Oi

uncNiile hepatocitare determinCnd pe plan clinic maniestări de hipertensiune

portală Oi insuicienNă hepatică. *iroEa hepatică este răspCndită Bn Bntreaga lume

cu o recvenNa crescCndă Bn ultimele decenii. >n ările deEvoltate creOtereațrecvenNei se datoreaEă Bndeosebi consumului de alcool Bn timp ce Bn ările Bnț

curs de deEvoltare principala cauEă o repreEintă hepatitele virale / Oi *.

Asocierea consumului de alcool cu inecNiile virale repreEintă condiNii agravante.

"'"' ETIOPATOGENIE

>n etiopatogenie ciroEele hepatice intervin Bn mai multe cauEe

($ Cauze infec ioaț se L ocupă un loc important Bn țara noastră cele maimulte dintre ele iind de natură virotică prin virusul hepatitic celelalte caEuri

apar in viț rusurilor nehepatice siilisului tuberculoEei și a altor inec iiț

bacteriene

)$ Cauze nutri ionaleț L prin caren eț de proteine de actori lipotropi sau de

vitamine

*$ Cauze to+ice alcoolul prin ac iuneaț sa steatogenă (icatul unui om sănătos poate

21



metaboliEa mai mult de 1%; L 1+; gREi riscul de ciroEă apare la un consum

Eilnic de aproIimativ 1+; g alcoolREi timp de 1;L16 ani)

toIinele industriale (compuși organoosorici deratiEante insecticide)

medicamentele cu agresivitate hepatică cum sunt

< antibioticele cloramenicol oIacilina penicilina eritromicina

< anesteEicele cloroorm haloten

< antireumaticele și relaIantele musculare enilbutaEona săruri de aur

< hormonii și vitaminele corticosteroiEi estrogeni contraceptive orale

vitamina A

< analgeEicele paracetamol papaverină.

,$ -nmagazinarea .n ficat a unor substan eț depoEitarea ierului Bn icat și Bn

alte organe provoacă hemocromatoEa iar depoEitarea cuprului este responsabilă

de apari ia degenereț scen eiț hepatolenticulare

/$ Stagnarea bilei (Bn ciroEele biliare) L se poate datora unor obstacole

eItrahepatice. taEa biliară poate să ie primitivă prin hepatita cronică

colostatică ca urmare a unei hepatite virale și probabil cu interven iaț unui

mecanism imunologic.

0$ Cauze dismetabolice1 obeEitate diabet

2$ Cauze endocrine1 hiperoliculinemie hipertiroidie

3$ Factori genetici1

după unele studii ciroEa este mai recvent asociată cu grupa de sCnge A('')

s<au descris mai multe caEuri de ciroEă la aceeași amilie

marea maForitate a alcoolicilor cronici nu deEvoltă ciroEă hepatică i aceastaș

datorită printre al i actori i reEisten ei geneticeț ș ț

se crede că unele grupe rasiale sau entice sunt mai reEistente (negrii din

.!.A.) i altele mai susceptibile (evreii indienii americani) la deEvoltareaș

ciroEei.

“*iroEa cardiacă” este controversată. $u sunt suiciente decompensările

cardiace repetate pentru a aFunge la ciroEă i probabil că Bn apari ia ei intervinș ț

22



actori cirogeni mai importan i. "ai degrabă poate eIista o ciroEa hepatică laț

cardiaci cCnd apar alterări unc ionale hepatice i splenomegalie.ț ș

actorii preEenta i mai sus au importan ă inegală Bn etiologia *= dacăț ț

pentru unii avem doveEi concludente acestea lipsesc la al ii. >n plus Bn multeț

caEuri nu putem stabili nici o cauEă (ciroEa “idiopatică” sau “criptogenetică”).

AbuEul de alcool i hepatită virală tip / repreEintă principalele cauEe. >nș

unele ări ca de eIemplu ran a predomină etiologia alcoolică Bn ara noastrăț ț ț

predomină etiologia virotică.

e vorbe te tot mai mult de plurietiologia ciroEelor interven iaș ț

concomitentă sau adesea succesivă a mai multor actori (alcoolism X malnutri ieț

X hepatită virală) la acela i bolnav.ș

"';' ANATOMOPATOLOGIE

A. Macroscopic:

5olumul icatului variaEă Bn unc ieț de momentul evolutiv al ciroEei ca

regulă maForitatea caEurilor preEintă spre stadiul terminal al evolu iei lor ț un

icat mic atroic cu o greutate de %;; L 8;; g. >n aEa hipertroică a ciroEelorcCnd procesul de regenerare nodulară parenchimatoasă este activ volumul

icatului este mare greutatea lui putCnd depă iș & Jg.

*uloarea icatului este Bn general mai clară decCt Bn mod normal este

variabilă Bn unc ie de tipul de ciț roEă.

upraa aț icatului este neregulată mamelonată datorită nodulilor de

regenerare a căror dimensiuni variaEă Bn unc ie deț tipul morologic al ciroEeimicronoduli cu diametrul sub 1 mm disemina i pe toatăț supraa aț icatului și

macronoduli cu diametrul obișnuit Bntre & L 3 cm (dar Bn unele caEuri depășind

1; cm). *uloarea nodulilor este dierită (galbenă verEuie roșie brună) Bn

unc ie de Bncărcarea pigmentaț ră și vCrsta lor. *onsisten aț icatului este dură.

,e sec iuneț se observă nodulii de regenerare identici cu cei de pe

supraa aț icatului prinși Bn ochiurile unei re ele deț eț sut conFunctiv de culoarealb<cenușie.

2&



B. Microscopic:

Aspectul microscopic de ansambu indierent de tipul etiologic al ciroEei

este acela al unei remanieri a arhitecturii normale a icatului. ,arenchimul

hepatic este ragmentat de septurile conFunctive care BnconFoară nodulii de

regenerare iar reperele normale ale icatului lipsesc. unt preEente semne

celulare de regenerare (mitoEe celulare celule biRmultinucleate) steatoEa și

necroEe celulare ormarea de neocanalicule biliare și un iniltrat inlamator

(limocite plasmocite) discret.

"'<' &IZIOPATOLOGIE

1. Hipertensiunea polară (HTP)

'nstalarea =T, marcheaEă trecerea de la hepatita cronică (=*) la ciroEa

hepatică (*=).

*reșterea presiunii Bn circula ia pț ortală este determinată de blocarea

sistemului port la dierite nivelea$ intrahepatic ciroEa hepatică (prin nodulii de regenerare cea mai recventă

cauEă)

b$ prehepatic tromboEa venei splenice scurtcircuitarea circula iei hepaticeț

datorită persisten eiț venei ombilicale

c$ posthepatic sindromul /udd<*hiari (tromboEa venei suprahepatice).

*onsecin eleț iEiopatologice ale instalării hipertensiunii polare sunt

următoarele

a. deEvoltarea sau accentuarea anastomoEelor portocave (cardioesoagiene

hemoroidale abdominale cutanate)

b. splenomegalia

c. avoriEarea apariției ascitei

d. diminuarea debitului sanguin portal la nivelul icatului și reducerea

aportului de oIigen și substan eț nutritive.

Aceste consecin eț iEiopatologice se traduc Bn plan clinic prin preEen aț

23



circula iei venoaț se colaterale abdominale splenomegaliei și ascitei.

2. Tulburările hidroelectrolitice

Acestea sunt recvente BntClnite Bn ciroEe a caror evoluție se ace Bn

imensa maForitate a caEurilor de la aEa compensată vascular (preascitică) la

una de decompensare vasculara (ascitică).

a4 5scita și edemul

>n mecanismul de ormare a ascitei cirogene intervin mai mul iț actori

hipoalbuminemia L Bn ciroEa hepatică scăderea presiunii ancotice a plasmei

(secundară hipoalbuminemiei) asociată cu creșterea presiunii hidrostatice

(secundară hipertensiunii polare) determină o accentuată trecere a apei și

electroli ilor ț din segmentul arterial al capilarelor Bn sectorul intersti ialț și o

diminuare a reabsorb ieiț apei și electroli ilț or din intersti iuț Bn segmentul

venos al capilarelor reEultatul iind apari ia aț scitei și edemului.

-a el ca și Bn caEul hipertensiunii polare nici hipoalbuminemia singură

nu produce apari ia aț scitei pentru instalarea acesteia este necesară asocierea

celor doi actori (hipoalbuminemie i hipertensiune polarăș ) ambii preEen i Bnț

ciroEa hepatică decompensată vascular

cresterea permeabilită ii capilaț re

tulburarea circula iei limț atice

b4 6ulburările metabolismului sodiului1

Deși ca valoare absolută sodiul total al organismului este crescut Bn

ciroEele ascitogene natremia acestor bolnavi este deseori scăEută ca urmare a

interven iei dilu ieiț ț (reten iaț de apă depășește pe cea de sodiu) deple ieiț

terapeutice schimbul Bntre ionii de sodiu și cei de potasiu sau regimului

alimentar desodat.

c4 6ulburările metabolismului potasiului1

=ipopotasemia L este secundară tratamentului cu diuretice

hiperaldosteronismului aportului alimentar redus administrării de

corticosteroiEi peruEiilor cu ser gluconat și pierderile digestive.

=ipopotasemia poate duce la coma hepatică.

26



d4 6ulburările metabolismului fosfocalcic1

*iroEa hepatică cu evolu ieț Bndelungată poate i Bnso ităț de osteoporoEă

secundară probabil insuicien eiț de absorb ieț intestinală a calciului și vitaminei

D caren elor ț alimentare de calciu sau a altor actori.

e4 Echilibrul acido7bazic

>n maForitatea caEurilor de ciroEă hepatică decompensată vascular eIistă

alcaloEa metabolica și respiratorie.

. !cterul

'cterul din ciroEa hepatică cunoaște următoarele cauEe

− puseu acut de hepatită virală sau alcoolică

− colestaEă intrahepatică (litiaEă sau colangită)

− puseu de hepatocitoliEă cu tulburarea conFugării și a eIcre iei billiț are

− hiperhemoliEă prin hipersplenism.

3. He"oragiile

>n apari ia hemț oragiilor intervin mai multe mecanisme

=ipertensiunea polară L determină apariția varicelor esoagiene i gaș stricecare prin rupere produc hemoragii digestive (hematemeEa Bn special și

melena)

tulburări ale hemostaEei timpul plasmatic Y insuicien aț hepatocelulară

se Bnso e teț ș de un deicit global al actorilor plasmatici ai coagulării

timpul vascular Y ragilitate vasculară.

al iț actori ulcer gastric sau duodenal gastrită hemoragică.6. Tulburări endocrine

Deși Bn cursul evolu ieiț ciroEei hepatice s<au descris anomalii tiroidiene

hipoiEare și corticosuprarenale singura tulburare care pe plan clinic atrage

aten iaț este insuicien aț gonadică. -a bărbat va apare atroie testiculară

bilaterală și impoten ăț seIuală iar la emeie diminuarea libidoului tulburări ale

ciclului menstrual la ambele seIe se constată hipopiloEitate.

=iperestrogenismul este implicat și Bn producerea stelu elor ț vasculare și

2%



eritemului palmar. "ai apare ginecomastie atroie mamară iș uterină

sterilitate.

!na dintre tulburările cele mai importante este intoleran aț la

glucoEă care Bn multe caEuri Bmbracă aspectul unui diabet Eaharat maniest.

"ecanisme implicate

cre teș rea secre iei de glucagonț s

creșterea reEisten eiț la insulină

tratamentul cu diuretice tiaEidice iș corticosteroiEi.

%. Tulburări cardio#vasculare

=ipervolemia și preEen aț șan uț rilor arteriovenoase antreneaEă o creștere

a debitului cardiac cu posibilă apari ieț a dispneei și cianoEei. -a maForitatea se

BntClnește o hipotensiune arterială secundară stocării unei importante cantită iț

de sCnge Bn sistemul port și scăderii reEisten eiț la inec ii.ț

4. Tulburări respiratorii

insuicien ăț respiratorie restrictivă se BntClnește Bn ciroEele cu ascită

voluminoasă care determină Bmpingerea diaragmului Bn sus. Apari iaț

bronșitelor și pneumoniei este avoriEată de scăderea reEisten eiț la inec ii.ț

>n 1;M din caEuri ciroEa hepatică decompensată vascular este Bnso ităț de

hidrotoraI unilateral (cel mai recvent Bn dreapta).

+. Tulburări digestive

<au descris o serie de maniestări bucoaringiene (depapilarea limbii

uscăciunea mucoasei labiale etc.) secundare caren elor vitaminice. !lcerulț

gastric și duodenal precum și litiaEa veEiculară sunt mai recvente. -a bolnavii

cirotici care nu au ulcer cercetarea secre ieiț gastrice eviden iaEăț hipoaciditatea.

parte dintre bolnavi preEintă o insuicien ă pancreatică eIocrină.ț

8. Tulburări renale

'n ciroEa hepatică Bn ciuda unei hipervolemii globale volumul sanguin

eicace este scăEut și aceasta are repercursiuni iș asupra teritoriului renal

(sindrom hepato< renal acidoEa tubulară renală).

1;. Tulburări nervoase

24



Apari iaț simptomelor atestă preEen aț unui stadiu avansat al ciroEei.

11. Alte tulburări

a) ebra L moderată Bnso e teț ș deseori un puseu evolutiv. "ai poate i

preEentă Bn inec ii bacteț riene pulmonare cutanate

b) anemia L apare ca urmare a unor mecanisme multiple

< anemia hipocromă L secundară unei hemoragii digestive

< anemia hemolitică L rară

< anemia microcitară L ca urmare a ac iuniiț medulotoIice a alcoolului și

caren ei deț /12 și acid olic.

c) scăderea reEisten eiț la inec ii L apare Bn contț rast cu creșterea

gamaglobulinelor care repreEintă suportul imunologic de anticorpi.

"'%' SIMPTOMATOLOGIE

*iroEa hepatică poate eIista sub orma a două stadii

1. tadiul compensat (stabiliEat sau inactiv)

2. tadiul decompensat (activ) cCnd simtomatologia este evidentă iș

Egomotoasă.($ Ciroza compensată se caracteriEeaEă prin unc ionalitate Pnormală”ț

(parenchimRmeEenchim) cu men inerea ibroEei Bn aceea i propor ie iț ș ț ș

răspCndire ără elemente celulare sau vreun răspuns umoral<imunologic

accentuat.

"aniestările nespeciice sunt astenie atigabilitate disconort

abdominal scăderea poten ei seIuale iar la emei apari ia ineIplicabilă aț ț

amenoreei a unor gingivoragii i epistaIis. -a eIamenul obiectiv se constatăș

hepatomegalia de consisten ă ermă marginea inerioară a icatului ascu ităț ț

splenomegalie moderată. "ai rar sunt preEente stelu ele vasculare i emiEemulț ș

pulmonar.

)$ Ciroza decompensată poate i vasculară sau parenchimatoasă.

a$ Decompensarea vasculară se maniestă prin instalarea ascitei accentuarea

splenomegaliei i a circula iei portale (varice esoagiene i gastrice).ș ț ș

*re terea brutală a tensiunii portale poate declan a o hemoragie digestivăș ș

2+



superioară prin ruperea unei varice esoagiene sau gastrice consecin aț

circula iei anastomotice.ț

b$ Decompensarea parenchimatoasă eviden iaEă deicitul celular hepatic iar ț

simptomele principale care apar sunt icterul edemele i ascita hemoragiiș

diuEe encealopatia portală i coma hepatică.ș

'n ciroEa hepatică decompensată starea generală a bolnavului este alterată

cu agita ie episodică i deEorientare temporospa iala. Aspectul bolnavului Bn aEaț ș ț

de decompensare vasculară este caracteristică icter stelu e vasculare eritemț

palmar hepatomegalie ascită desen venos abdominal (circula ie abdominalăț

cavo<cavă i porto<cavă) ginecomastie atroie testiculară contracturaș

DupuZtren ebra noninec ioasă edeme ale membrelor inerioare hernieț

ombilicală (Bn caEurile cu ascită).

Ginecomastia uni sau bilaterală se deEvoltă Bn special la bolnavii cu ciroEa

alcoolică i la cei care ac tratament cu pironolactonă. După transplant hepaticș

ginecomastia regreseaEă.

*ircula ia colaterală este mai recventă Bn lancuri (circula ie cavo<cavă).ț ț

'cterul apare cand bilirubina depă e te 26 mg survine episodic Bn uneleș ș

ciroEe ca semn de prăbu ire prin necroEa hepatocitară iar Bn altele cum suntș

ciroEele biliare are un caracter permanent.

=iperpigmenta ia apare Bn hemocromatoEa datorită depoEitelor deț

hemosiderină i melanină.ș

telu ele vasculare arboriEa ii Bn ormă de stea Bn Furul unei arterioleț ț

dilatate apar mai recvent la cei cu hipertensiune portală. -a emei acestea potapărea Bn al doilea i al treilea trimestru de sarcină dar dispar după 2 luni de laș

na tere. telu ele vasculare dispar Bn cCteva săptămCni după transplantul hepatic.ș ț

emnul bacnotei 8paper mone9 s:9n8 este asociat cu stelu ele vasculare.ț

Acesta consta Bn venectaEii multiple care apar Bn aria venei cave superioare iș

seamănă cu nervurile din bancnote. #ste mai recvent la alcoolici.

#ritemul palmar predomină Bn ciroEa alcoolică i se datoreaEăș

anastomoEelor arterio<venoase. "odiicări similare pot apare Bn timpul sarcinii

28



Bn poliartrita reumatoidă. #Iistă amilii cu eritem palmar ără a i Bn rela ie cu oț

boală cunoscută.

plenomegalia este preEentă Bn +; L 8; M din caEurile de ciroEă. ,oate i

variabilă ca volum de gradul '' i ''' de consisten ă crescută de regulăș ț

nedureroasă. Deseori splenomegalia este Bnso ită de semne hematologice aleț

hiperspleniei anemie leucopenie trombocitopenie. *Cnd se produc necroEe

intrasplenice splenomegalia devine dureroasă.

=ipertensiunea portală se maniestă prin meteorism intestinal apoi prin

apari ia circula iei colaterale interne i eIterne. Dilata iile venoase apar laț ț ș ț

nivelul esoagului sub ormă de varice esoagiene i la nivelul rectuluiș

(hemoroiEi interni). #Iterior apare un desen venos evident pe peretele

abdominal cu localiEare Bn păr ile laterale sau mai rar periombilical.ț

Ascita apare oarte recvent ca semn de Bnso ire a bolii ea putCnd iț

BntClnită la orice ormă a bolii. #ste preEentă de regulă Bn ciroEa atroică (sau

ciroEa -aennec) de origine etilică cCnd se reace oarte u or. >n patogenieș

actorii cei mai importan i ai ascitei sunt hipertensiunea portalăț

hiperalbuminemia drenaFul limatic actorii hemodinamici renali.

#demele apar Bn aEele mai avansate de obicei Bnso itoare ale ascitei.ț

=idrotoraIul drept poate i BntClnit Bn & L 3 M din caEurile de ciroEă

hepatică.

Tulburările cardio<vasculare relectă instalarea ciroEei datorită circula ieiț

arterio<venoase la care se adaugă tulburările de ventila ie i hipertensiuneaț ș

pulmonară secundară.

"'?' CLASI&ICAREA CIROZEI

!. $in punct de vedere "or%ologic:

($ icronodulară

)$ acronodulară

*$ i+tă

($ Ciroza micronodulară

&;



,rincipalii actori etiologici sunt alcoolul hemocromatoEa obstruc iaț

biliară cronică.

icatul poate i normal mărit Bn volum sau mic orat (atroic) dar deș

consisten ă ermă. $odulii de regenerare sunt mici sub & mm diametruț

răspCndi i uniorm pe toată supraa a icatului. icatul are culoarea galbenăț ț

(ciroEa alcoolică) ro u deschis (Bn hemocromatoEă) verEui (Bn ciroEa biliară).ș

)$ Ciroza macronodulară1

Are ca determinan i etiologici hepatita cronică virală hepatita cronicăț

autoimună ciroEa criptogenică.

e caracteriEeaEă prin noduli de regenerare cu diametru mai mare de &

mm care dau un aspect neregulat la palparea icatului. $odulii sunt răspCndi iț

pe toată supraa a icatului i au dimensiuni variabile.ț ș

*$ Ciroza mi+tă1

e caracteriEeaEă prin asocierea ormei micronodulare cu cea

macronodulară.

!!. $in punct de vedere etiologic deosebi":

($ Ciroza alcoolică <portală sau grasă4= care cuprinde

a) ciroEa atroică (-aennec)

b) ciroEa hipertroică (=anot < Guilbert).

)$ Ciroza postnecrotică <post hepatică4 Bn care rolul principal Bl de ine hepatitaț

virală acută i hepatita activă cronică. "ai sunt incriminate Bn etiologia saș

unele intoIica ii (cu cloroorm osor) i inec ii.ț ș ț

*$ Ciroza biliară este reEultatul leEiunii cronice a căilor biliare cu obstruc iaț

prelungită a acestora Bn teritoriul intra i eItrahepatic. ,oate iș

a4 ciroza biliară primitivă L o inlama ie cronică asociată cu ibroEa iț ș

obturarea căilor biliare intrahepatice

b4 ciroza biliară secundară L reEultatul obstruc iei biliare de durată a căilor ț

eItrahepatice.

,$ >emocromatoza este determinată de depunerea Bn eIces a ierului Bn esutulț

hepatic. #ste o boală ereditară.

&1



/$ ?oala @ilson este de asemenea o boală ereditară determinată de depunerea

cuprului Bn esutul hepatic.ț

0$ Ciroza cardiacă este o entitate rară determinată de insuicien a cardiacăț

dreaptă sau globală prelungită prin staEa venoasă la care se adaugă. Bn

stadiile inale. ischemia.

2$ Ciroza caren ialăț

3$ Ciroza splenomegalică <?anti4

A$ Ciroza criptogenetică cu etiologie necunoscută$

(B$Ciroza medicamentoasă poate i determinată de tuberculostatice (hidraEida)

clorura de vinil eIpunere la arsenic (prin ingerare din apa de băut)

"etrotreIat sau vitamina A anticoncep ionale.ț

"'' EPLORARI DIAGNOSTICE

#Iplorarile paraclinice se adreseaEa unctiei hepatice modiicarilor

histologice hipertensiunii portale si etiologiei.

A' E2/orr. 3un- !.! :.2t!-.ț presupune determinarea mai multor

parametrii biochimici ce se structureaEa Bn a a numitele sindroame biochimiceșhepatice

a) sindromul de hepatocitoliEă

b) sindromul de activitate meEenchimală

c) sindromul hepatopriv

d) sindromul bilioobstructiv

e) leucopenia L provocată de hipersplenism

) hipersplenism.

'n ciroEa hepatică pot i preEente toate aceste sindroame sau numai unele.

#Iistă uneori un asincronism Bntre activitatea meEenchimală i ceaș

parenchimatoasă.

"odiicarile hematologice ce apar sunt

anemia L semn ce nu lipse te Bn cursul evolu iei ciroEeiș ț

&2



trombocitopenia L are la origine hipersplenismul caracteriEat prin

hiperunc ia splinei maniestat prin distrugerea uneia sau mai multor liniiț

celulare cCt i un deicit de megacariogeneEăș

tulburări de coagulare L se datoreaEă atCt sinteEei deicitare a actorilor de

coagulare (ibrinogen L actorul ' protrombina L actorul '' proaccelerina L

actorul 5 procvertina L actorul 5''' actorul tuart<,roKen) cCt i aș

eIcesului de ibrinoliEă

bilirubinemia este crescută.

E+plorări func ionale1ț

Testele unc ionale sunt intens poEitiveț

< AAT L aspartataminotranseraEa este crescută

< A-AT L alaninaminotranseraEa este crescută

< A L osataEa alcalină este crescută

< GGT L gama glutil transpeptidaEa colinesteraEa (pseudocolinesteraEa) este

crescută

< sideremia este crescută

< proteinele plasmatice sunt scăEute pe seama albuminelor

< testul /, (brom sulon L taleina) arată valori sub % L 4 M cu timpul de

Bmbunătă ire peste 1; minuteț

< raportul TGRTG, este mai mare decCt 2 (prin inhibi ia ormării TG, subț

actiunea etanolului par ial reversibilă prin piridoIal<osat)ț

< hipoalbuminemia apare prin deicit de sinteEă hepatică

< hiperglobulinemia apare prin stimularea nespeciică a sistemului reticulo<

endotelial

< hiperamoniemia apare prin deicit de epurare hepatică i prin strCmtareaș

icatului de circula ia colaterală.ț

B' E2/orr. mor3o/o1!-ă 3!-tu/u! se realiEeaEă prin

< ultrasonograie

< reEonan a magnetică nucleară ("$)ț

< tomograia computeriEată (T*)

&&



< scintigraia hepatosplenică

< laparoscopia

< angiograia

< punc ia biopsică hepatică (,/=) L Bn scopul depistării etiologieiț

< eIamenul radiologic baritat

< paracenteEa

< ecograia.

#cograia este o metodă u or de eIecutat i larg răspCndită. electivitateaș ș

neomogenă sugereaEă structura nodulară a icatului poate i oarte bine viEibilă

dimensiunile venei porte poate indica hipertensiunea portală.

>n ecograia Doppler circula ia colaterală perturbările circulatorii pot iț

indicatori pre io i ca i depistarea eventualelor tromboEe de venă portă sau venăț ș ș

splenică ce pot eIplica uneori hipertensiunea portală. #Iplorarea căilor biliare

intrahepatice se ace pentru diagnosticul dieren ial al ciroticilor icterici (cuț

colestaEă pronun ată).ț

#Iplorări vasculare

< radiometria L eIamen necesar mai ales Bn ciroEa biliară

< splenoportograia L poate urniEa date despre vasculariEa ia intrahepatică iț ș

poate decela o tromboEă splenoportală

#Iplorări radiologice L indicate Bn ciroEa biliară

C' *!2.rt.n0!un. 2ort/ă poate i apreciată prin

a) măsurarea directă a presiunii portale

b) măsurători hemodinamice portale ( ecograia Doppler)c) aprecierea diametrului venei porte (mai mare de 1& L 13 mm)

d) aprecierea endoscopică.

D' Et!o/o1! -!ro=.! :.2t!-. L poate i sugerată de anamneEa i aspectul clinic.ș

"arJerii de laborator olosi i pentru diagnosticul etiologic suntț

a) pentru ciroza posthepatică ?1

< Ag =/s din ser< Ag =/c din ser

&3



< AD$ viral circulant din ser

< AD$ polineroEa serică

b) pentru ciroza posthepatica C1

< anticorpi =*5 (metoda #-'A)

< antigenul =*5 (microscopic prin luorescen ă L viEibil Bn citoplasmaț

hepatocitelor)

< A$ viral L din ser sau icat prin metoda Hpolimerose change reactionH

c) pentru ciroza autoimună1

< anticorpi antinucleari

d) ciroza alcoolică poate i sugerată de

< cre terea imunoglobulinelor A GGTș

< corpusculii "ollarZ (pe ragmente de biopsie hepatică)

< TG [ TG,

e) .n boala @ilson1

< cupremia totală scăEută.

) ciroza biliară1

< imunoglobuline gamma crescute

< imunoglobulinele " crescute

< determinarea anticorpilor antinucleari antitiroidieni antiplachetari

antireceptori ai acetilcolinei antimitocondriali.

"'' DIAGNOSTIC(L CIROZELOR

A' D!1no0t!-u/ 2o=!t!6

Diagnosticul poEitiv se baEeaEă pe anamneEă tablou clinic i peș

investiga iile paraclinice.ț

Diagnosticul ciroEelor trebuie să preciEeEe atCt orma clinică a bolii cCt iș

stadiul ei evolutiv de acestea depinECnd Bn mare măsura atitudinea terapeutică.

/. D!1no0t!-u/ d!3.r.n !/ț

5a i deosebit de la caE la caE după predominan a simptomelor. >nț

caEurile de ascită diagnosticul dieren ial va i ăcut cuț

&6



peritonita tuberculoasă

peritonita carcinomatoasă

ascita din decompensările cardiace repetate

ascita din simiEa pericardică.

*Cnd eIistă numai hepatomegalie diagnosticul dieren ial se ace cuț

neoplasmul hepatic

chistul hidatic

siilisul hepatic.

!n diagnostic dieren ial care trebuie ăcut cu aten ie este cu hepatitaț ț

cronică agresivă i cu hepatita cronică cirogenă.ș

>n hepatita cronică eIistă semne de reEerve unc ionale hepatice albu<ț

minuria rămCne peste &6 gM indicele de protrombină peste 6; M /, peste

%M cu timpul de BnFumătă ire sub 1; minute iar hipertensiunea portală este ărăț

reluI. ,reciEarea o va ace Bnsă punc ia hepatică arătCnd Bn hepatite păstrareaț

arhitecturii hepatice.

"'' EVOL( IEȚ ȘI COMPLICAȚII

A' E6o/u ! -!ro=./orț

#volu ia ciroEelor este progresivăț

*iroEele ascitogene evolueaEă mai rapid Bn 1 L 2 ani.

*iroEele biliare au o evolu ie mai Bndelungată de 6 L 1; pCnă la 16 ani.ț

Gre elile de regim alimentar administrarea unor medicamente Bn modș

inoportun paracenteEele repetate pot i cauEe care grăbesc evolu ia prinț

instalarea encealopatiei portale a comei hepatice sau prin declan area uneiș

hemoragii digestive. Cr itul letal survine prin hemoragii digestive masive prinș

encealopatie portală comă hepatică insuicien ă renală sau inec iiț ț

intercurente Bndeosebi pneumonie.

B' Com2/!- !!/. -!ro=.!ț

($ >emoragiile digestive

&%



=emoragiile digestive hematemeEa sau melena survin relativ recvent Bn

cursul ciroEei la 2; L &; M din caEuri atCt Bn perioada preascitică cCt i Bnș

perioada ascitică.

#le au tendin ă la recidivă sunt deseori abundente i uneori rapid mortale.ț ș

1; L 16 M din cirotici mor prin hemoragie masivă. =emoragia are loc Bn

maForitatea caEurilor la nivelul peretelui gastric sau al esoagului inerior prin

ruperea dilata iilor venoase din pleIul submucos mai rar Bn alte regiuni. !neoriț

hemoragiile digestive au loc “Bn pCnEă” la nivelul capilarelor mucoasei.

=emoragiile naEale gingivale sau cutanate constituie simptome obi nuiteș

Bn cursul ciroEei i nuș devin complicate decCt atunci cCnd sCngerarea este

repetată i drenantă.ș

=emoragiile in de un grad de ragilitate capilară i de o tendin ăț ș ț

hemoragipară pe care le au ciroticii i care sunt generate Bn primul rCnd de oș

insuicien ă hepatică avansată.ț

=emoragiile sunt deseori urmate de icter sau ascită. /ărba ii ac mai desț

hematemeEe decCt emeile. După hemoragiile mari splina scade Bn volum.

)$ 6rombozele i tromboflebitele portaleș

TromboEele i trombolebitele din cursul ciroEei -aennec survin Bn toateș

aEele evolu iei dar mai des Bn aEa terminală. #le sunt avoriEate de staEaț

portală de resorb iile toIice i bacteriene de la nivelul intestinului.ț ș

*linic accidentele trombotice portale Bmbraca două orme

• o orma pu in Egomotoasă tradusă printr<o stare subebrilă prelungită Fenăț

sau durere Bn hipocondrul drept u oară pareEă intestinală i printr<o reacereș ș

mai rapidă a lichidului de ascită. >n lichid apar elemente inlamatorii L

granulocite i poEitivarea reac iei ivalta. Aceste tulburări decurg dintr<oș ț

tromboEă par ială a trunchiului port sau din tromboEa unor ramuriț

intrahepatice portale. #volu ia lor este relativ benignă i cedeaEă Bn cCtevaț ș

săptămCni după un tratament cu antibiotice

• o orma gravă cu debut brusc prin dureri Bn abdomenul superior urmate la

scurt interval de hematemeEe sau melene masive. pareEă accentuată

&4



intestinală arată inarctele produse de tromboEă. Ascita apare rapid sau cre teș

brusc necesitCnd evacuarea la scurt interval. Aspectul ascitei devine deseori

hemoragic.

ebra se instaleaEă Bn Eilele următoare. /olnavii aFung Bntr<o stare de

colaps circulator i deseori sucombă după cCteva Eile de evolu ie.ș ț

*$ Encefalopatia hepato7portală

e caracteriEeaEă prin tulburarea stării de constien ă agita ieț ț

psihomotorie tulburări de vorbire insomnie urmată de somnolen ă pCnă laț

pierderea cunostiin ei delir (“demen a hepatică”). *oncomitent constatămț ț

tremurături ca bătăile de aripi (lapping tremor).

e instaleaEă de obicei rapid Bn cateva ore i e declan ată de hemoragiiș ș

digestive de o alimenta ie cu proteine Bn eIces de disbacterii intestinale sau deț

administrarea unor medicamente ca clorură de amoniu metionină.

*auEa encealopatiei o constituie intoIicarea sistemului nervos central cu

substan e care reEultă din degradarea proteinelor intestinale i care nu au putut iț ș

metaboliEate de icat. De asemenea intervin pierderile de electroliti ($aX S<)

iar un rol important Bl de ine $=ț &.

,$ Coma hepatică

*oma hepatică din ciroEe poate apărea Bn cadrul insuicien ei hepaticeț

cronice terminale Bn encealopatia hepatoportală i Bn caEurile cu hiperaldo<ș

steronism secundar (cu tulburări electrolitice).

>n insuicien a hepatică cronică coma poate i declan ata (rar) de anumi iț ș ț

actori

• eort iEic

• abuE de alcool medicamente

• inec ii intercurenteț

• hemoragii digestive

• interven ii chirurgicale.ț

>nainte de apari ia comei se accentueaEă rapid sindromul cutanat apareț

somnolen a scade diureEa apar tulburările psihice apoi se instaleaEă coma.ț

&+



>n cursul comei se constată hemoragii diureEă scaEută adesea ebră iș

icter tulburări neurologice eItrapiramidale tulburări psihice polimore. #volu iaț

este recvent atală.

/$ Infec iile intercurenteț

'nec iile intercurente sunt complica ii recvente i de o gravitateț ț ș

deosebită Bn ciroEe ele constituind de multe ori cauEa sar itului de obicei prinș

trecerea spre coma hepatică.

*ele mai recvente sunt

< pneumoniile acute

< stailococii

< eriEipel.

,roblema canceriEării ciroEei nu se pune ca o complica ie.ț

0$ 5scita

Ascita repreEintă o acumulare de lichid in cavitatea peritoneală. -ichidul

de ascită se acumuleaEă cCnd cantitatea de limă ormată Bn icat depă esteș

capacitatea de drenare a canalului toracic. e adaugă i hiperaldosteronismul L ș

volumul abdominal cre te urina scade.ș

"'$#' TRATAMENT(L CIROZEI

Tratamentul ciroEelor urmăreste suprimarea cauEelor combaterea

procesului inlamator i a reac iilor imunologice Bn eIces stimularea regenerăriiș ț

hepatice i prevenirea complica iilor.ș ț

e recomandă spitaliEări la 3 L 6 luni i Bn cursul decompensărilor.ș

epausul este obligatoriu Bn pat Bn ciroEele decompensate. >n cele compensate

repausul va i relativ pCnă la 13 hREi i cCte o lună Bn repaus complet la pat.ș

"'$#'$'TRATAMENT(L MEDICAL 5 DIETA

D!.t

Dieta trebuie să asigure un regim alimentar complet i bogat Bnș vitamine

,roteinele vor i de 16 gRJilocorpREi aportul iind redus Bn caEurile cu

encealopatie portală

&8



Glucidele Bn cantitate de 3;; gREi

-ipidele vor i limitate la %; L +; gREi iind preerate cele de origine

vegetală

estric iile vor i alcoolul conservele aumăturile meEelurileț brCnEeturile ermentate

e vor interEice prăFelile sosurile cu rCnta condimentările iritante. >n caEș

de hemocromatoEă regimul alimentar va ine seama de diabetul coeIistentț

>n caEurile cu ascită se va reduce aportul de lichide iar regimul va i

hiposodat.

Trtm.ntu/ 2to1.n!-Tratamentul patogenic viEeaEă combaterea inlama iilor i a proceselor ț ș

imunologice i stimularea regenerării hepatice.ș

*orticoterapia cu ac iune antiinlamatoare imunodepresoare diuretică iț ș

de stimulare a apetitului are indica ii Bn ciroEele cu hipersplenism ascită iț ș

colostaEă. $u se va administra cortiEon Bn caEurile de tromboEă portală.

Terapia imunodepresivă nu este recomandabilă Bn ciroEe.

,entru stimularea regenerării hepatocitare se prescriu eItracte hepatice

concentrate bine puriicate cu vitaminele /1 /2 /12 * i # i preparate caș ș

"ecopar ,urinor -itrison.

>n sindroamele hemoragipare se administreaEă vitamina S sub controlul

indicelui de protrombină.

Trtm.ntu/ 0-!t.!

Dieta va i hiposodată bogată Bn vitamina S cu sucuri de ructe ructe

uscate i cu o u oară restric ie de lichide.ș ș ț

*linostatismul este un actor important pentru Bmbunătă irea diureEei.ț

Dintre diureticele olosite Bn tratamentul ascitei sunt de preerat

Triemteren &; mgREi Amilorid &; mgREi urosemid $eriI !riI.

e olosesc cu mult succes spironolactonele (aldactone).

,entru a ob ine o bună diureEă trebuie corectată hipovolemia prin peruEiiț

cu solu ii hipertonice de glucoEă cu albumină umană cu masă eritrocitară cuț

3;



"anitol la nevoie se pot ace transuEii cu sCnge ciroticul suportCnd bine

sCngele i greu anemia.ș

,aracenteEa nu se recomandă. e va ace numai de necesitate dacă ascita

FeneaEă unc iile cardio<respiratorii i se scot cantită i de maIim 2 L & litri.ț ș ț

Trtm.ntu/ .t!o/o1!- ) se adreseaEă aec iunilor responsabile de apari iaț ț

ciroEelor astel

• Bn ciroEele biliare cu obstacol eItrahepatic se va trece la Bndepărtarea

obstacolului

• Bn inec iile căilor biliare se vor ace tratamente cu antibiotice conormț

antibiogramei

• Bn caEul coeIisten ei luesului se va ace tratament cu penicilinăț

• Bn hemocromatoEa se va Bncerca eliminarea ierului Bn eIces prin emisii

repetate de sCnge

• Bn degenerescen a hepato<lenticulară se va ace tratament conormț

indica iilor medicului specialist.ț

"'$#'"' TRATAMENT(L C*IR(RGICAL

Tratamentul chirurgical este un tratament de necesitate nu se ace

proilactic el inluen Cnd neavorabil evolu ia bolii.ț ț

plenectomia este indicată Bn primul stadiu al ciroEei de tip bantian i Bnș

hipersplenismul sever.

AnastomoEele porto<cave caută să suprime hipertensiunea portală.

-igaturi vasculare de varice esoagiene de varice gastrice se ac tot de

necesitate i atunci cCnd starea bolnavului nu permite interven ii de amploare.ș ț

"'$#';' TRATAMENT(L COMPLICAȚIILOR

&. Trata"entul ciro'ei hepatice co"pensate:

e vor evita eorturile iEice mari. Alimenta ia trebuie să ie bogată (26;;ț

L &;;; calorii) echilibrată cu aport de proteine 16 L 2 gRJgcorp (Bn absen aț

encealopatiei portale) i cu aport normal de glucide i lipide cu aciEi gra iș ș ș

31



nesatura i. Alcoolul va i suprimat deinitiv. e vor administra suplimenteț

vitaminice * i / oral sau parenteral anaboliEante ($aposim "adiol).ș

>n ciroEa post necrotică e indicată corticoterapia (,rednison ;6 L 1

mgRJgcorp) mic orandu<se doEele treptat i imunosupresoare (Eotioprina<ș ș

'muran 1;; L 2;; mgREi) toate olosite cu pruden ă.ț

Asocierea ,rednisonului (;26 mgRJgcorp) cu citostatice (3 mg Bn 23 ore)

urmăre te eectul avorabil i reduce riscul.ș ș

. Trata"entul ciro'ei hepatice deco"pensate

Decompensarea apare după boli intercurente interven ii chirurgicaleț

hemoragii digestive boli inec ioase. Tratamentul viEeaEă sindrom edematosț

sindrom de insuicien ă hepatică anemie hemoragiile digestive encealopatieț

portală i comă hepatică.ș

Tratamentul hemoragiei digestive se ace cu peruEii de sCnge iEo grup

iEo h substituien i plasmatici (DeItran) uneori aplicarea sondei cu baloaneț

-egstoJen</locJmore hemostatice retrohipoiEa iar pentru prevenirea

encealopatiei portale secundară hemoragiei se recomandă clisma evacuatoare

administrare de $eomicină 3 L % gREi. >n caEurile eItreme se ace ligatura

varicelor.

Tratamentul comei hepatice provocată de hiperamoniemie tulburări

hidroelectrolitice severe sau insuicien ă hepatică gravă presupune un ansambluț

de măsuri care se adreseaEă actorului etiologic. ,entru scăderea amoniogeneEei

se combate constipa ia cu laIative lora protolitică cu $eomicină & L 3 gREi sauț

Tetraciclină 2 L & gREi i regim hipoproteic. >n caEuri deosebite se administreaEăș

lactoEă acid glutamic sau clorhidrat de arginină Bn peruEie endovenoasă.

Tratamentul comei hepatice necesită Bn primul rCnd măsuri de control iș

igieno<dietetice Bnregistrarea temperaturii i a pulsului la 3 L % ore eIamenș

Eilnic general doEarea la 1 L 2 Eile a $a*- SX Bn sCnge i urină a reEerveiș

alcaline a unei doEări la & Eile a bilirubinei.

oarte importante sunt măsurile de BngriFire aerisirea camerei igiena bolnavului i a ruăriei schimbarea recventă a poEi iei bolnavului.ș ț

32



egimul alimentar prevede un aport echilibrat de lichide suprimarea

proteinelor i reintroducerea lor dupa revenirea cuno tin ei (cCte 1; L 2; gREiș ș ț

dacă bolnavul Bnghite se dau sucuri Bndulcite dacă nu glucoEă 2; M pe sondă

sau && M pe cateter intravenos pCnă la 2;; mlREi.

e vor adauga ;2 pCnă la ;6 g $a REi i 16g S la iecare litru de solu ieș ț

glucoEată.

"'$#'<'PROGNOSTIC(L CIROZEI

,rognosticul Bndepărtat al ciroEelor este Bntotdeauna sever.

>n ceea ce prive te prognosticul imediat este mai bun Bn caEurile Bn careș

ascita cedeaEă rapid la repaus dietă sau diuretice.

terapie corectă poate rCna evolu ia unei ciroEe hepatice decompensate.ț

,rognostic mai bun au caEurile Bn care decompensarea este precipitată de un

actor reversibil (hemoragie hepatită etilică).

,rognosticul depinde de gradul insuicien ei hepato<celulare. hemoragieț

din varicele esoagiene este urmată de coma hepatică daca insuicien a hepaticăț

este importantă dar poate i bine suportată dacă unc ia hepatică este bună.ț

>n ciroEa hepatică decompensată numai 21M din bolnavi supravie uiesc %ț

ani iar peste 46M mor Bn acest interval.

/olnavii la care apare ascita au doar 3;M anse de a trăi 2 ani.ș

"oartea Bn ciroEa hepatică se produce Bn &;M din caEuri prin hemoragie

din varicele esoagiene Bn 26M din caEuri prin comă hepatică iar restul prin alte

complica ii mai ales peritonită bacteriană spontană neoplasm i sindromț ș

hepatorenal.

3&



CAPITOL(L III ROL(L ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRI+IREA BOLNAVILOR C( CIROZĂ *EPATICĂ

ÎNGRI+IRI GENERALE

*adrele medii medicale trebuie să aibă cunoOtinte temeinice despre

această boală dar nu numai ele trebuie să Bn eleagă semniicaNiile simptomelorț

căci din analiEa lor se poate stabili diagnosticul se poate interveni salvator Bn

caEul agravărilor sau apariNiei unor complicaNii.

>ndatoririle asistentei Bncep Bncă de la preEentarea bolnavului la

consulta ii. /olnavii cu ciroEă sunt o categorie aparte de pacien i ei iind oarteț ț

sensibili atCt psihic cCt i iEic de aceea rolul asistentei medicale care vine Bnș

contact permanent cu ace tia este oarte important.ș

-a indicaNia medicului asistenta recolecteaEă produse biologice

pregăteOte pacientul Bn vederea dieritelor eIplorări atCt iEic cCt i psihicș

Bnso eOte pacientul la aceste eIaminări. Totul trebuie acut cu blCnde e tactț ț

siguranNa ineNe spriFinind moral bolnavul Oi contribuind la buna reuOită a

investigaNiilor deci la aplicarea urgentă a tratamentului.

>ngriFirea bolnavilor Bn sec ia de boli interne repreEintă o muncă oarteț

diicilă compleIă asigurată de echipa de BngriFire a cărei membru este asistenta

medicală.

"unca asistentei medicale constă Bn Bndeplinirea sarcinilor legate de

BngriFirea bolnavului igiena mediului patului bolnavului poEiNia Bn pat

eectuarea tuturor eIaminărilor paraclinice cerute de medic eectuarea

tratamentului supravegherea Oi urmărirea eectului medicaNiei deci realiEarea

33



rolului delegat al asistentei. #a este cea care ia măsuri de supraveghere

permanentă a bolnavului.

,entru a<Oi Bndeplini cu succes toate aceste roluri asistenta trebuie să

cunoască Oi să dispună de dragoste pentru proesie

< sarcinile de BngriFire trebuie cunoscute Oi stăpCnite

< eIaminările paraclinice pot inluen a psihicul bolnavului dar dacă pregătirileț

i eIecutarea lor sunt corecte reEultatele pot i superioare celor scontateș

< regimul igienic repaosul Bn ciroEa hepatică nu este absolut obligatoriu decCt

Bn aEele avansate dar eIista o anumită restricNie pe care bolnavii au tendin aț

să nu o respecte

< regimul alimentar constituie o problemă serioasă pentru că nu este o dietă

uOor de respectat dar cu Bn elegere Oi mai ales prin cunoaOterea alimentelor ț

permise i nepermise a modului de preparare se poate aFunge la reEultateș

bune

< tratamenul medicamentos cere cunoaOterea tehnicilor de administrare a

medicamentelor (cale doEă ritm) Oi posibilele reacNii adverse.

recvent acNiunea medicamentelor e BntClnită de inluenNa psiho<

terapeutică (eect ,lacebo) adică de eIplicarea enomenelor astel BncCt

bolnavul să capete Bncredere Bn medicamenta ia administrată. ,rocedurileț

iEoterapeutice sunt recvent utiliEate iar supravegherea bolnavilor repreEintă

obiectivul numărul unu al asistentei.

*iroEa hepatică constituie o reerin ă “specială” chiar cu un tratamentț

corect prognosticul este reEervat. De aceea rolul asistentei medicale este cu atCtmai mare cu cat evolu ia este mai impreviEibilă.ț

36



CA,'T-!- '5 ,AT'*',A#A A'T#$T#' "#D'*A-# -A

'$T#5#$7'' A!T$"# @' D#-#GAT#

olul asistentei medicale este acela de a aFuta individul Bn menNinerea

sănătăNii Bn recuperarea ei sau de a<i asigura acestuia o moarte liniOtită atunci

cCnd Eilele Bi sunt pe sCrOite. #a aFută bolnavul să<Oi recapete independenNa cCt

mai repede Oi să realiEeEe planul terapeutic stabilit de medic. Asistenta

eectueaEă activitatea de BngriFire Oi Bn echipă cultivCnd respect aNă de sănătate

Oi aNă de problemele de viaNă omenie caritate dovedind BnNelepciune Oi

responsabilitate.

A. !T*+,*-!! AT//M*

1. 'nternarea bolnavului

primire caldă omenească plină de BnNelegere diminueaEă stresul suerit

la internare Oi uOureaEă adaptarea lui la mediul spitalicesc.

'mediat după internare pacientul va i preluat de asistenta Oeă a secNiei

care va Bnregistra datele de identitate ale bolnavului de pe oaia de observaNie Bn

registrul de P'nternări<'eOiri” al secNiei va nota numărul de Bnregistrare Oi va

preda bolnavul asistentei de salon.

Asistenta de salon va conduce bolnavul la pat Oi Bl va aFuta să<Oi aranFeEe

obiectele personale Bn noptieră. După aceasta asistenta de salon va amiliariEa

bolnavul cu topograia secNiei cabinetul asistentelor sala de tratament sala de

mese grupul sanitar Bi va eIplica bolnavului ce are de ăcut Bn vederea recoltării

produselor pentru analiEele de laborator Oi pregătirea pentru investigaNii.

2. Asigurarea condiNiilor de microclimat

Asistenta medicală asigură aerisirea Oi ventilaNia salonului o luminoEitate

nu prea puternică pentru a nu produce disconortul bolnavului are griFă ca

salonul să ie curat noptierele să ie rumos aranFate. De asemenea asistenta

medicală de salon are griFă ca Bn salon să ie liniOte pentru ca bolnavii să se poată

odihni Oi pentru ca aceOtia să se simtă cCt mai bine.

3%



&. Asigurarea repausului iEic Oi psihic al bolnavului

/olnavul trebuie convins să respecte repausul absolut iEic Oi psihic mai

ales Bn perioada acută a bolii deoarece activitatea iEică Oi psihică precoce

provoacă recidive sau agravări nerecuperabile. /olnavul nu se va ridica din pat

ără aprobarea medicului va respecta durata Eilnică de părăsire a patului va

evita lectura sau studiile diicile.

,oEiNia cea mai bună care asigură o bună ventilaNie a icatului este cea de

decubit dorsal. >n ciroEele ascitogene bolnavul trebuie lăsat să<Oi aleagă singur

poEiNia cea mai comodă dictată de volumul ascitei.

epausul este obligatoriu la pat Bn ciroEele decompensate. >n cele

decompensate repausul va i relativ pCnă la 13 ore pe Ei Oi cCte o lună repaus

complet la pat. 5or i interEise eorturile iEice Oi intelectuale.

3. Asigurarea alimentaNiei

Aceasta va i racNionată Bn mese mici Oi dese pentru a avoriEa drenaFul

biliar permanent. AlimentaNia Bn ciroEă trebuie să Nină cont de evoluNia cronică a

aecNiunii de mecanismul patogenic Oi de tulburările dispeptice ale bolnavului.

>n general ea trebuie să aducă toNi actorii de nutriNie necesari pentru menNinerea

echilibrului nutritiv deci trebuie alcătuită din

< proteine de bună calitate aproIimativ 12;<13; gREi cu acNiune protectoare Oi

de regenerare a celulei hepatice (brCnEă iaurt lapte albuO de ou carne)

< glucide sub ormă de EarEavaturi ructe cereale pentru a aduce vitaminele

actorii lipotropi Oi mineralele necesare

< lipide Bn cantitate redusă sub ormă de ulei sau unt.,regătirea alimentelor trebuie ăcută cCt mai simplu Oi Bn aOa el BncCt să

se stimuleEe apetitul. Totodată regimul trebuie să ie liposodat pentru a

Bmpiedica retenNia sodată Oi consecutiv apoasă. e eIplică pacientului care sunt

restricNiile alimentare Oi anume alcoolul conservele aumăturile meEelurile

brCnEeturile ermentate.

6. Asigurarea igienei bolnavului Oi prevenirea inecNiilor

34



/olnavii cu ciroEă hepatică sunt oarte sensibili la inecNii de aceea nu vor

i aOeEaNi Bn saloane cu pacien ii suerind de angine inecNii cutanate inecNiiț

pulmonare.

Asistenta medicală va Nine seama de normele de prevenire a inecNiilor

intraspitaliceOti respectCnd cu stricteNe măsurile de asepsie Oi antisepsie Bn

eectuarea tuturor manoperelor.

%. upravegherea bolnavului

Asistenta medicală va urmări Oi eectua Eilnic monitoriEarea temperaturii

pulsului respiraNiei TA culoarea tegumentelor culoarea scaunelor (observCnd

apariNia melenei) culoarea Oi cantitatea urinei edemele modiicări de

comportament aportul de lichide greutatea corporală inormCnd medicul cu

privire la apariNia modiicărilor Bn starea bolnavului.

4. ,regătirea bolnavului pentru eectuarea recoltărilor de laborator i a unor ș

eIplorări

Asistenta medicală pregăteOte psihic Oi iEic bolnavul Bn vederea recoltării

eIamenelor de laborator eIplicCndu<i acestuia necesitatea tehnicii precum Oi Bn

ce constă tehnica.

Asistenta medicală pregăteOte bolnavul pentru eIplorările radiologice

endoscopice Oi pentru paracenteEă (acolo unde este caEul).

B. !T*+,*-!! $*0*GAT*

Dintre intervenNiile cu rol delegat ac parte

recoltarea probelor de sCnge Bn vederea eectuării eIamenelor de laborator

recoltarea urinei pentru eectuarea eIamenului sumar de urină uroculturii

pregătirea bolnavului Bn vederea eectuării investigaNiilor paraclinice.

!na dintre intervenNiile cu rol delegat este Oi administrarea tratamentului.

Tratamentul este dierit Bn uncNie de stadiul evolutiv al ciroEei dar nici un

tratament nu stopeaEă Oi nu produce reversia procesului de ciroEă.

Tratamentul trebuie să ie individualiEat compleI metodic Oi sistematiEat.

e recomandă spitaliEări la 3 L 6 luni Oi Bn cursul decompensărilor.

3+



Tratamentul ciroEelor urmăreOte suprimarea cauEelor combaterea

procesului inlamator Oi a reacNiilor imunologice Bn eIces stimularea regenerării

hepatice Oi prevenirea complicaNiilor. epausul este obligatoriu la pat Bn ciroEele

decompensate Bn cele compensate repausul va i relativ pCnă la 13 oreREi Oi cCte

o lună repaus complet la pat.

5or i interEise eorturile iEice Oi intelectuale.

Dieta trebuie să asigure un regim complet Oi bogat Bn vitamine. estricNiile

vor privi alcoolul conservele aumăturile meEelurile brCnEeturile rămCntate.

>n modul de preparare culinară se vor interEice prăFelile sosurile cu

rCntaO condimentele iritante.

<'$' PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE

INVESTIGAFIE I TRATAMENT

Asistenta medicală recolteaEă sCnge pentru

E5EDE 'E 5?!56! -D CI!G5 'EC#EDS56H;

5ID6!5DSFE!5GEE (transaminaEele)

− uOor crescute− Bn ciroEa hepatică alcoolică TG (AAT) este crescut preponderent aNă de

TG, (A-AT) adesea raportul TGRTG, \ 2

− osataEa alcalină serică este crescută 1; L 18 u./

6ES6 C SF56 'E GIDC L are valori crescute de obicei mai mari sau

egale cu 2; uml

"55"?IDEE SE!ICE L cresc de regulă atingCnd recvent valori

mai mari sau egale cu & gR1;; ml Oi o proporNie de &6 M Bn electrooreEă

6E!5D5 5 "CGH L Bn ciroEa hepatică este aectată la cca 4; M

din bolnavi 3; M au toleranNă scăEută la glucoEă iar la cca &; M din bolnavii

cu ciroEă hepatică apare diabetul Eaharat

5ID5CIGII 5!56ICI (AA) L (tiroEina triptoanul enilalamina) sunt

crescuNi Bn ser din cauEa metaboliEării deicitare iar aminoaciEii aliatici

(ramiicaNi ca valina leucina) au nivele serice reduce

38



E6IDID5 L creOte Bn ser odată cu aminoaciEii aromatici

!EE5 L are o sinteEă hepatică aectată dar nu scade Bn ser datorită reEervei

uncNionale a icatului

KS> este crescut ?II!?ID5 L din ser uOor crescută

CES6E! L esteriicat din ser este scăEut

E!I6!CI6EE L & L 3 milioane R mm&

6I# 'E #!6?IDH L uOor crescut

#*GA'A

− se evidenNiaEă ascita splenomegalia permeabilitatea diametrele vaselor OiviteEa de luI Bn circulaNia portală

− are rol Bn diagnosticul hipertensiunii portale

#cograia permite aprecierea diametrelor icatului.

-obul caudat apare mărit Bn raport cu lobul drept.

*iroEa este sugerată Bn creOterea neregularităNii ecogenităNii cu preEenNa

Eonelor dense respective distribuite neregulat Oi de ecogenitate crescută.T"GA'A *",!T#'AT0 (T.*.) L permite aprecierea

dimensiunilor icatului mărirea lobului caudat detecteaEă supraaNa neregulată

(nodulară) a icatului stratoEa creOterea conNinutului de ier hepatic. #a

detecteaEă de asemenea ascita splenomegalia Oi după olosirea substanNei de

contrast circulaNia portă Oi anastomoEele portasistemice permiNCnd diagnosticul

hipertensiunii portale. Tomograia computeriEată nu diagnosticheaEă ciroEaaceleaOi modiicări tomograice putCnd i preEente Bn hepatita alcoolică Oi

granulomatoEele hepatice.

,!$*7'A /','*0 =#,AT'*0 (,./.=.) conirmă diagnosticul. ,./.=.

poate i diriFată prin ecograie cu T.*. sau cu laparoscopul (care permite

viEualiEarea supraeNei nodulare a icatului). #ste indicată Bn caEuri limită de

diagnostic Oi oarte adesea este contraindicată (risc de sCngerare).

6;





o pe linia "onroe<ichter < Bn osa iliacă stCngă la punctul de unire a 1R&

medii cu cea miFlocie a liniei ce uneOte ombilicul cu spina iliacă antero<

superioară stCngă

o pe linia ombilico<pubiană la miFlocul ei.

Pr.1ăt!r. 2un->!.!

materiale

de protecNie a patului pe care se eIecută puncNia

pentru deEinecNia tegumentului

instrumente si materiale sterile trocar gros cu diametrul de &L3 mm cu

un mandren ascuNit Oi unul bont de reEervă seringi de 6 Oi 2; ml ace de6L% mm bisturiu pense hemostatice cCmp chirurgical mănuOi

chirurgicale comprese tampoane tuburi prelungitoare

pentru recoltarea i colectarea lichidului eprubete cilindru gradatș

găleată gradată de 1; l

pentru BngriFirea locului puncNiei L cearOa Bmpăturit pe lungime

romplast substanNe medicamentoase anesteEice locale tonice<cardiace

paravan tăviNă renală

pacientul

pregătirea psihică se inormeaEă asupra necesităNii puncNiei i se asigură

securitatea Oi intimitatea

pregătirea iEică se invită să urineEe iar dacă este caEul se ace sondaFveEical se deEbracă regiunea abdominală se aOeaEă pacientul Bn

decubit dorsal Bn pat peste cerOaul Bmpăturit Bn lung la marginea

patului Oi trunchiul uOor ridicat se măsoară circumerinNa abdominală

E.-u>! 2un->!.!

• se ace de către medic aFutat de una<două asistente

• se deruleaEă Bn salon sau Bn sala de tratamente

"edicul Asistenta 1 Asistenta 2

62



< BOi spală mCinile le deEinecteaEă.

< alege locul puncNiei

< pregăteOte patul cu mu<

Oama aleEă cerOa

< aOeaEă pacientul Bn

poEiNie corespunEătoare

locului ales< pregăteOte locul

puncNiei deEinec ie deț

tip '''< serveOte seringa

Bncărcată cu anesteEic

< ace anesteEia locală< menNine pacientul Bn

poEiNia dată< serveOte mănuOile

chirurgicale medicului< proteFeaEă locul

puncNiei cu cCmpul

steril

< serveOte cCmpul

chirurgical

< deEinecteaEă locul puncNiei.

< serveOte bisturiul sau

direct trocarul< eIecută inciEia sau

direct puncNia cu

trocarul scoate

mandrenul

< supravegheaEă

permanent aciesul

respiraNia starea

bolnavului< recolteaEă Bn eprubete

lichidul de ascită< serveOte tubul

prelungitor al canulei

trocarului (pentru

evacuare)< adapteaEă tubul

prelungitor

< supravegheaEă scurgerea

lichidului Bn vasul

< supravegheaEă

pacientul

6&



colector< schimbă poEiNia pacientului dacă se Bntrerupe scurgerea lichidului.

< retrage trocarul

< aplică agraa "ichel

dacă a olosit bisturiul

pentru inciEie

< deEinecteaEă locul

puncNiei

< ace o cută a pielii

< aplică pansament uscat

compresiv

< se strCnge cerOaul Bn Furul abdomenului iICndu<se

cu ace de siguranNă.

In1r!8!r. u/t.r!oră 2-!.ntu/u!

o se aOeaEă comod Bn pat astel ca locul puncNiei sa ie cCt mai sus pentru a

evita presiunea asupra oriiciului Oi scurgerea lichidului Bn continuare

o se asigură o temperatură optimă Bn Bncăpere Oi liniOte

o după % ore se BndepărteaEă cerOaul strCns Bn Furul abdomenului

o se măsoară circumerinNa abdominală Oi se noteaEă

o se suplineOte pacientul pentru satisacerea nevoilor sale

o se monitoriEeaEă pulsul T.A. se noteaEă valorile Bnregistrate Bn 23 ore

o pansamentul se schimbă respectCnd măsurile de asepsie

o agraele se scot după 3+ L 42 de ore.

Pr.1ăt!r. 2rodu0u/u! 2.ntru .m!nr.

o eIamenul macroscopic constă Bn măsurarea cantităNii de lichid evacuat

aprecierea aspectului dat determinarea densităNii

o reacNia ivalta

o eIamenul citologic bacteriologic biochimic eprubetele cu lichid

etichetate se trimit la laborator

Notr. 2un->!.! 7n 3o! d. o90.r6>!.

o se noteaEă cantitatea de lichid evacuat data ora numele persoanei care a

eIecutat puncNia

63



o se noteaEă circumerinNa abdominală Bnainte i după puncNieș

A--!d.nt.

o colaps vascular prin decomprimarea bruscă a cavităNii abdominale

o

hemoraie digestivă maniestată prin hematemeEă iRsau melenășo perorarea intestinului determină peritonită

o persistenNa oriiciului de puncNie prin care se scurge lichid.

CAPITOL(L V ÎNGRI+IRI SPECI&ICE

,rocesul de BngriFire este o metodă organiEată Oi sistematică care permite

acordarea de BngriFiri individualiEate.

Acesta cuprinde cinci etape

1. *ulegerea de date (interviul)

2. AnaliEa Oi interpretarea lor (problemă diagnostic de BngriFire)&. ,laniicarea BngriFirilor (obiective)

66



3. ealiEarea intervenNiilor (aplicarea lor)6. #valuarea.

*ulegerea de date Bncepe de la sosirea pacientului Bn spital sau de la

primul contact Bntre asistentă Oi pacient prin acea comunicare terapeutică pe

toată perioada spitaliEării.

'normaNiile culese trebuie să ie complete concise să relecte starea de

sănătate a pacientului din toate dimensiunile bioiEiologice sociologice

psihologice culturale Oi spirituale obiceiuri de viaNă Oi reacNiile emoNionale aNă

de boală. Trebuie cunoscute problemele de boală anterioare (bolile copilăriei

vaccinări traumatisme intervenNii chirurgicale alergii medicamentoase) precum

Oi starea de sănătate a amiliei (antecedente heredo<colaterale) inclusiv dacăamilia este luată Bn evidenNă cu o serie de boli (diabet aecNiuni cardiace

hipertensiune arterială aecNiuni neuropsihice).

,laniicarea BngriFirilor ne permite determinarea scopurilor care trebuie

urmărite determinarea obiectivelor de atins (reEultatul aOteptat) stabilirea

miFloacelor pentru reEolvarea obiectivelor (pentru atingerea reEultatelor).

ealiEarea intervenNiilor constituie momentul realiEării conOtiente Oivoluntare a intervenNiilor planiicate pentru a obNine reEultatul aOteptat.

#valuarea se ace pe baEa aprecierii reEultatelor obNinute Bn starea de

sănătate a pacientului Bn uncNie de obiectivele propuse.

6%



CAZ(L I

*!-#G##A DAT#-

Num., 2r.num. A. $.

V4r0t 6& ani

S. masculin

Gr.utt. 4+ Jg

Înă/ !m.ț 14%

R./!1!. ortodoIă

N !on/!tt.ț romCn

64



Str. -!6!/ă căsătorit 2 copii maFori

O-u2 !.ț pensionar

Ant.-.d.nt. 2.r0on/.

< sechele de T/* pulmonar din 2;;6

< cardiopatie ischemică

< angor de eort

< veche ractură gambă stCngă osteosinteEă metalică

< insuicien ă venoasă cronicăț

< ciroEă hepatică cu ascită diagnosticată Bn urmă cu un an.

Ant.-.d.nt. :.r.do-o/t.r/.

< mama cardiacă suerind i de diabet Eaharat tip ''ș

< tatăl cu arteriopatie obliterantă a membrelor inerioare.

Cond! !! d. 6! ăț ț bune locuie te Bntr<un apartament cu 2 camere singur so iaș ț

iind plecată din arăț

Com2ortm.nt Bn preEent nu consumă alcool nu umeaEă

Dt !nt.rnăr!! ;1. ;2. 2;16

Dt .t.rnăr!! ;%. ;2. 2;16

Mot!6./. !nt.rnăr!! dispnee inspiratorie la eorturi mici astenie atigabilitate

dureri precordiale la eort durere la nivelul hipocondrului drept cre terea Bnș

volum a abdomenului (ascită) edeme ale membrelor inerioare stare de

disconort abdominal inapeten ă sindrom dispeptic.ț

D!1no0t!- m.d!-/ / !nt.rnr.

< ciroEă hepatică de etiologie =*5 decompensată vascular iș

parenchimatos

< varice esoagiene grupa ' ''

< encealopatie

< cardiopatie ischemică

< hipersplenism

< insuicien ă venoasă cronică.ț

I0tor!-u/ 9o/!!

6+



,acientul Bn vCrstă de 6& de ani Bn eviden ă cu ciroEă hepatică de un an aț

ost internat pentru astenie eItremă dispnee respiratorie la eorturi mici dureri

precordiale la eort ascită edeme ale membrelor inerioare sindrom dispeptic.

/olnavul este diagnosticat din 2;;4 cu cardiopatie ischemică angor de eort Bn

tratament constant cu ,ropanolol. -a domiciliu a continuat tratamentul cu

ilimarină urosemid Aspatoort -agosa dar nu a respectat Bntocmai indica iileț

i regimul impus de boală. e adreseaEă clinicii pentru tratament de specialitate.ș

E2/orăr! 2r-/!n!-.

Ecografie abdominală1

• icat mic cu un contur neregulat structură relativ omogenă i ecogenitateș

u or crescutăș

• colecist cu pere ii mult Bngro a i cu aspect stratiicat preEentCnd Bnț ș ț

lumen cCteva puncte releIogene Bn schi ăț

• vena portă de 16 mm

• splină omogenă de 126 L 1& cm Bn aIul lung

•

veEica urinară destinsă• pancreas ără modiicări deosebite

• rinichi Bn limite normale.

E+amen de urină1

• ,roteine L urme

• ,uroi L negativ

• GlucoEă L negativ

• !robilinogen L intens poEitiv

• ,igmen i biliari L negativț

• ediment calitativ L numeroase cristale de oIalat de *a i hematiiș

E+aminarea lichidului ascitic1

• -D= L ++

• ,roteine L transudat 12+ M.

68



E+aminări hematologice i biochimice1ș

D.num!r. n/!=.! V/or! o9 !nut.ț

=ematocrit 2+ M=emoglobina 8& M-eucocite 66;;Rmm&

Trombocite 226 ;;;Rmm&

eticulocite 12 M $eutroile %+ M-imocite 2% M"onocite % M5= &; L 4; mmideremie 66 M mlGlicemie 1;1 mg M,roteine totale % g M 44 g MAlbumine &3 M &32 MV1 globuline %1 M

V2 globuline 8& M

W globuline 68 M-ipide 412 mg M*olesterol 16% g MTZmol 1; !Rl/ilirubina totală 18 mg M

/ilirubina directă ;++ mg M/ilirubina indirectă 1%2 MosataEa alcalină 18% !RlTG

TG,

123 !Rl

16& !Rl*oagulograma T] \ 2;^^

A,TT \ &+^^

'onograma serică $aX \ 1&; m#_Rl

S X \ 36 m#_RleEerva alcalină 24 m#_Rl!ree 22 mg M,roteine totale +&4 gRl*reatinină ;8 mg M

6abel cu cele (, nevoi fundamentale după Kirginia >enderson1

%;



Nr'-rt' N.6o! 3undm.nt/ă Sur0 d. d!3!-u/tt.

Mn!3.0tăr! d.d.2.nd.n ăț

1.N.6o! d. r.02!r !ș

6. o 9ună

-!r-u/ !.ț

- anIietate

- diicultate de respira ieț

- durere- astenie iEică

- eItremită i uscateț

calde colorate

- bradipnee- T.A. \ 8;R%; mm=g

2. N.6o! d. 9. ! ș

m4n-

- anIietate

- durere

- obi nuin e alimentareș ț

deicitare

- atigabilitate

- hidratare insuicientă

cantitativ i calitativș

- inapeten ăț

- ingestie de alimente

i lichide ce nuș

satisac nevoile

organismului

&.N.6o! d. ./!m!n

- alimenta ie neadecvatăț

- anIietate

- hidratare neadecvată


deicitare

- disconort

abdominal

- inapeten ăț

- senEa ia deț

plenitudine balonare

post<prandială

- edeme la membrele

inerioare

- ascită

3. N.6o! d. dorm! !ș 0. od!:n!

- anIietate

-

durere- dispnee

- astenie

-

oboseală- nelini teș

- iritabilitate

6.

N.6o! d. 3! -urt !ș

7n1r!8!t, d. 2rot.8

t.1um.nt./. !ș

mu-o0./.

- oboseală

- intoleran a la eortț

- leEiuni tegumentare

%1



Nr'-rt' N.6o! 3undm.nt/ă Sur0 d. d!3!-u/tt.


%. N.6o! d. .6!t

2.r!-o/./.

- lipsa de cunoa tere aș

miFloacelor aFutătoare

- lipsa de cunoa tere aș

obiceiurilor sănătoase de

via ăț

- diicultatea de a se

adapta la boală.

- nelini teș

- insomnie

- hipotensiune- astenie

- inapeten ă.ț

%2



DIAGNOSTIC DEN(RSING

OBIECTIVEINTERVENFIILE A(TONOME I DELEGATE

ALE ASISTENTEI MEDICALEEVAL(ARE

B( B)$B)$)B(/

($ 'ificultate .n a

respira datorită

durerii i an+ietă iiș ț

manifestată prin

dispnee= bradipnee$

,acientul să preEinte o

respira ie cu recven ăț ț

normală Bn decurs de 3 L

6 Eile.

- am a eEat pacientul Bn poEi ie ortopneică pentru aș ț

avoriEa respira ia a eECnd Bn spatele pacientului douăț ș

perne

-

am aerisit salonul- am Bnvă at pacientul să respire corect (să inspireț

pround pe nas i să eIpire pe gură)ș

- monitoriEeE unc iileț vitale noteE valorile ob inute Bnț

oaia de temperatură

- monitoriEeE respira ia recven a amplitudinea ritmulț ț

- pacientului i s<a administrat 2 pe mască la indica iaț

medicului % lRh cu intermiten ă 1; min. de 2 ori pe orăț

- am supravegheat cu mare aten ie modul de administrareț

a 2 debitul i recven a administrăriiș ț

- am pregătit materialele necesare eectuării

paracenteEei

- se eectueaEă paracenteEa pentru a u ura respira ia.ș ț

- la o oră după

măsurile aplicate

starea pacientului

este u or amelioratăș

iar la 12 h de la

interven ii stareaț

pacientului s<a

Bmbunătă itț

- T.A. \ 13;R%;

mm=g

B( B0$B)$)B(/ ,acientul să ie - pacientul a ost alimentat parenteral cu GlucoEă 6 M - pacientul este

%&






)$ 5limenta ieț

deficitară datorată

regimului impus

manifestată prin

stare de disconfort

abdominal=

inapeten ă$ț

echilibrat

hidroelectrolitic Bn & Eile

i nutri ional Bn 6 Eile.ș ț

2I1;; ml cu 1 . 5itamina * 1 . 5itamina /1 /% i 1ș

. Gluconolactat de *a

- am preEentat pacientului necesitatea unei diete

hiposodate totodată am eIplorat gusturile pacientului- alimentele au ost servite la ore regulate

- aportul de proteine s<a scăEut deoarece pacientul

preEintă encealopatie Bnsă alimenta ia rămCne bogatăț

Bn glucide i lipide (suc natural apa plată ceai Bndulcitș

cu miere)

- pe parcursul reEolvării encealopatiei se vor corecta

caren ele Bn proteineț

echilibrat

hidroelectrolitic apt

conirmat de

reEultatele

ionogramei

B( B0$B)$)B(/

*$ Eliminareinadecvată cantitativ

i calitativ datorităș

alimenta ieiț

inadecvate=

,acientul să ie

echilibrathidroelectrolitic i să nuș

preEinte risc de inec ieț

urinară.

- Eilnic am realiEat bilan ul hidroelectroliticț

'ngestia 6;; ml glucoEă 6 M 26; ml suc de ructe16; ml alimente

#Icre ia 2;;; ml diureEă 1;; ml scaun 3;;; mlț

lichid ascitic transpira ie nesemniicativăț

- pacientul a ost Eilnic cCntărit

- pacientul e echilibrat

hidroelectroliticedemele i ascita s<auș

mic oratș

- Bn urma tratamentului

administrat pacientul

%3






manifestată prin

edeme= ascită$

- pacientului i s<a indicat să nu consume mai mult de 1

litru de lichide pe Ei mai ales din cele bogate Bn $a

- pentru a diminua ascita i edemele pacientului i s<aș

administrat pironolactonă &I2 tbREi urosemid 1 tbREi- pacientului i s<a eectuat paracenteEa

- am participat la eectuarea interven iei prin pregătireaț

materialelor i a intrumentarului medicalș

- pe lCngă alimenta ie parenterală pacientului i s<aț

administrat ceai Bndulcit supe strecurate

- pacientului i s<a introdus masa de prCnE ormată din

supă de EarEavat pila de oreE cu carne de pui iartă

toate ără sare

- pe lCngă alimenta ia parenterală pacientului i s<auț

introdus toate cele trei mese principale

- pacientului i s<au servit 6 L % meseREi la ore regulate iș

Bn volum redus alimenta ia e bogată Bn ier vitamineț

proteine i glucideș

nu mai preEintă

inec ie urinarăț

- Bn urma eectuării

paracenteEei s<aueliminat 3 litri de

lichid ascitic

- pacientul respiră mai

u or ameliorCndu<seș

dispneea

- pacientul este

echilibrat nutri ionalț

i hidroelectroliticș

are potă de mCncarenu se mai simte

slăbit

%6






- am educat amilia i am cerut de la bucătăria spitaluluiș

respectarea regimului

- am administrat la indica ia medicului multivitamineț

&I1 tbREi preparate din ier pentru combaterea anemiei< sulat de ier &I1 tbREi

- pentru corectarea deicitului de proteine pacientului i

s<au administrat hidroliEate de proteine (aminoplasmal)

16; mlREi

- pentru reacerea parenchimului hepatic s<au administrat

2 iole Aspatoort

- am aplicat pansamentul compresiv după eectuarea

tehnicii

B($B)$)B(/,$ 'ificultate .n a

dormi i a se odihniș

datorită durerii iș

an+ietă ii=ț

,acientul să beneicieEede un somn cantitativ iș

calitativ satisăcător.

-

pacientului Bi administreE lichide calde Bnainte deculcare lapte ceai de mu e el ceai de teiș ț

- Bntocmesc Bmpreună cu pacientul un program de

odihnă

- aFut la crearea unui climat de lini te i conort pentru aș ș

-

Bn urma măsurilorluate pacientul

doarme mai bine

noaptea iar diminea aț

se simte mai odihnit

%%






manifestată prin

insomnie= oboseală$

nu suprasolicita analiEatorii auditivi i viEualiș

- nu se pot administra medicamente cu eect sedativ iar

Bn acest scop administreE medicamente cu eect u orș

sedativ de tipul eniramină 1 tb seara la culcare pentru a evita eectul toIic al barbituricelor

B( B0$B)$)B(/

/$ !isc de

complica iiț

infec ioase datorităț

suferin ei hepaticeț

manifestat prin

apari ia edemelor iț ș

ascitei$

,acientul să nu preEinte

riscul complica iilor.ț

- am eIplicat pacientului necesitatea respectării

repausului iEic i al tratamentuluiș

- pentru a nu<i periclita respira ia i unc iaț ș ț

cardiovasculară a pacientului s<a eectuat paracenteEa

eliminCnd 3 litri de lichid ascitic

- după eectuarea tehnicii am deEinectat locul punc iei iț ș

am aplicat o compresă sterilă pentru prevenirea

inec ieiț- am sătuit pacientul să nu se mi te prea mult Bn pat i săș ș

nu se ridice după eectuarea punc ieiț

- am asigurat ca pacientul să ie echilibrat nutri ionalț

administrCndu<i o dietă bogată Bn glucide vitamine iș

- pacientul nu preEintă

complica iiț

respiratorii iș

cardiovasculare

- pacientul nu preEintă

complica iiț

inec ioase valoareaț

temperaturii corpuluiiind de &4o *

- Bn urma BngriFirilor

acordate pacientul

nu preEintă leEiuni

%4






proteine

- am asigurat cură enia lenFeriei de corp i de pat aț ș

pacientului pentru a preveni alterarea tegumentelor

-

am supravegheat catetetrele venoase aplicate pentrurealiEarea peruEiilor

tegumentare

B( B0$B)$)B(/

0$ Incapacitatea de

auto.ngrijire datorită

asteniei manifestată

prin inapeten ă$ț

,acientul să< i eectueEeș

singur BngriFirile

personale pe perioada

spitaliEării i laș

domiciliu.

- am educat pacientul Bn vederea acceptării i eectuăriiș

toaletei corporale

- am stimulat dorin a pacientului de a< i eectua singurț ș

toaleta personală

- am aFutat pacientul să se mobiliEeEe.

- Bn urma măsurilor

luate pacientul e

BngriFit i curatș

eIecută activită i ceț

nu<l suprasolicită

iEic.

%+



%8



EPICRIZA

,acientul se eIterneaEă din spital preEentCnd o stare generală ameliorată.

Acesta este inormat cu privire la maniestările bolii i tratamentul acesteia.ș

#Iternarea se ace cu următoarele recomandări- va continua tratamentul prescris de medic

- va avea o alimenta ie adecvată regim hiposodat i va reduce aportul de lichideț ș

- va evita băuturile alcoolice i umatul.ș

4;



CAZ(L II

*!-#G##A DAT#-

Num., 2r.num. D. 5.

Dt n t.r!!ș 26. ;1. 18&8V4r0t 4% ani

S. masculin

Gr.utt. +3 Jg

Înă/ !m.ț 141

R./!1!. ortodoIă

Str. -!6!/ă văduv de 6 ani & copii maFori

O-u2 !.ț pensionar

Ant.-.d.nt. 2.r0on/., 3!=!o/o1!-. ! 2to/o1!-.ș ciroEă hepatică cu ascită

diagnosticată de circa 2 ani cu repetate internări cu ameliorarea stării generale

Cond! !! d. 6! ăț ț bune locuie te singur Bntr<un apartament cu 2 camere la blocș

Com2ortm.nt nu consumă alcool nu umeaEă

Mot!6./. !nt.rnăr!! astenie eItremă cre tere Bn volum a abdomenului edemeș

ale membrelor inerioare stare de disconort abdominal

S.mn. 0u9!.-t!6. hipertensiune arterială dispnee tuse anIietate

I0tor!-u/ 9o/!!

,acientul Bn vCrsta de 4% de ani a ost internat datorită dispneei marcante

cre terii Bn volum a abdomenului. e remarcă i edeme ale membrelor ș ș

inerioare. ,acientul se adreseaEă clinicii pentru tratament de specialitate.

Dt !nt.rnăr!! ;1.;3.2;16

Dt .t.rnăr!! ;3.;3.2;16


< ciroEă hepatică decompensată vascular hipertensiune arterială

41



In6.0t!1 !! d. /9ortorț

V/or! norm/. V/or! r./.-eucocite

=emoglobina

=ematii

31 L 1;

12 L 14

3 L 66

64

1&8

&8/ilirubina totală ;1 L 11 &13=ematocrit 3; L 62 321Trombocite 16; L 3;; 1+3T.G..

T.G.,.

% L 63

+ L 66

%;

%1Glicemie 4; L 116 84!ree 1; L 6; %63

*reatinină Bn sCnge ;2 L 12 13;'$ ;+ L 16 1+;Acid uric 23 L % &8;

Ecografie abdominală1 ascită Bn cantitate mică cu benEi de ibrină neomogen

icat mărit Bn volum cu contur neregulat 5,\16 colecist cu multiple ecogenită iț

i cu un con de umbră splină ` 136 cm Bn aIul lung. ,ancreas ără modiicăriș

deosebite rinichi Bn limite normale. tomac cu Bngro are parietală 5.$.ș

transonică. Aspect de ciroEă hepatică cronică decompensare portală.


Nr'-rt'

N.6o!3undm.nt/ă

Sur0 d. d!3!-u/tt.Mn!3.0tăr! d.

d.2.nd.n ăț

1.

N.6o! d. r.02!r

! 6. o 9unăș

-!r-u/ !.ț

- insuicien ăț

respiratorie

- T.A. \ 18;R1;; mm=g

- tuse

-

alterarea respira ieiț- circula ie inadecvatăț

2.

N.6o! d. 0.

m! - ! 6. oș ș

9ună 2o0tură

- intoleran a la eortț - mi care deicitarăș

- alterarea mobilită iiț

- oboseală

- edeme ale membrelor

inerioare

&. N.6o! d. dorm!! 0. od!:n!ș

- vCrsta Bnaintată - alterarea somnului

- treEiri recvente Bn

42



Nr'-rt'

N.6o!3undm.nt/ă Sur0 d. d!3!-u/tt.


timpul somnului

3.N.6o! d. 0.

7m9ră- !ș

d.=9ră-

- intoleran a la eortț - diicultate de a se

Bmbrăca R deEbrăca

6.

N.6o! d.

m.n !n.ț

t.m2.rtur

-or2u/u! 7n /!m!t.

norm/.

L

- T \ &%3o*

- transpira ii minimeț

%.

N.6o! d. 3! -urt

! 7n1r!8!t, d. ș

2rot.8

t.1um.nt./. !ș

mu-o0./.

- intoleran a la eortț - vCrsta Bnaintată

- diicultate Bn

autoBngriFire

4. N.6o! d. .6!t

2.r!-o/./.

- anIietate

- nesiguran ăț

- vulnerabilitate teamă

- alterarea vederii vedere

Bnce o atăț ș

- diicultate de a se

proteFa i a se eri deș

pericole

+.

N.6o! d. 7n6ă ț

-um 0ă5 ! 2ă0tr.=.ș

0ănătt.- lipsa inorma iilorț

- cuno tin e insuiciente.ș ț

4&






B( B*$B,$)B(/

($ Circula ieț

inadecvată

manifestată prin

hipertensiune

arterială datorită

complica iilor bolii$ț

,acientul să preEinte

T.A. i puls Bn limiteș

normale.

− asigur repausul iEic i psihicș

− monitoriEeE unc iile vitaleț

− asigur un regim alimentar adecvat

− avoriEeE circula ia a eE bolnavul Bn poEi ie eECndț ș ț ș

− recolteE probe biologice pentru eIamenul de

laborator

− Bnso esc pacientul la radiologieț

− educ pacientul ca să acă repaus la un anumit interval

de timp

− recolteE sCnge pentru eIamenul de laborator

=-G5= glicemie uree creatinină ibrinogen

eIamen de urină

− administreE la indica ia medicului urosemidț

Auronal "etoprolol < ; < Aspatoort

pironolactonă

B($B,$)B(/

TA \ 18;R1;; mm=g

T\&%o*

DiureEa \ 1+;; mlR23h

B)$B,$)B(/

TA \ 11;R6; mm=g

, \ 8; bătăiRmin.

B*$B,$)B(/

TA \ 11;R%; mm=g

, \ +; bătăiRminut

B( B)$B,$)B(/

)$ 5lterarea

respira ieiț


bună respira ie.ț

− asigur repausul la pat Bn poEi ie de decubit dorsalț

− monitoriEeE respira ia recven a amplitudinea iț ț ș

ritmul respira ieiț

B($B,$)B(/

,acientul preEintă

dispnee.

43






manifestată prin

dispnee datorată

an+ietă ii= durerii$ț

− monitoriEeE unc iile vitaleț

− noteE valorile ob inute Bn oaia de temperaturăț

− asigur oIigenoterapia

− educ pacientul să respire corect

− administreE 2 prin sondă naEală 3 L % litri R min.

B)$B,$)B(/

,acientul preEintă o

bună respira ie.ț

B( B*$B,$)B(/

*$ 5lterarea

mobilită iiț

manifestată prin

imposibilitatea de

deplasare iș

fatigabilitate

datorită efectuluibolii$


bună postură.

− asigur condi ii corespunEătoare de conort iEic iț ș

psihic

− educ pacientul să< i crească treptat activitatea iEicăș

să alterneEe repausul cu odihna

− BncuraFeE pacientul să eectueEe mi cări pasive iș ș

active

− eIplic pacientului că activitatea Eilnică trebuie

reluată progresiv

B($B,$)B(/

,acientul preEintă o

toleran ă scăEută laț

eort.

B)$B,$)B(/

,acientul preEintă

diminuarea

atigabilită ii.ț

B*$B,$)B(/

,acientul preEintă o mai

bună toleran ă la eort.ț

B( B)$B,$)B(/

,$ 5lterarea

,acientul să preEinte − a eE pacientul Bntr<o poEi ie comodă care să<i asigureș ț

un somn odihnitor

B($B,$)B(/

,acientul a dormit + h

46






somnului manifestată

prin treziri frecvente

datorată v%rstei

.naintate i aș

an+ietă ii$ț

un somn odihnitor. − planiic BngriFirile i interven iile delegate astelș ț

BncCt să evit treEirea

− administreE la indica ia medicului DiaEepamț

− 1 cprRseara

dar s<a treEit obosit.

B)$B,$)B(/

biectiv realiEat

pacientul preEintă unsomn odihnitor.

B( B*$B,$)B(/

/$ 'ificultate de a se

auto.ngriji

manifestată prin

intoleran ă la efortț

datorită v%rstei$


tegumente i mucoaseș

curate.

− con tientiEeE pacientul Bn legătură cu importan aș ț

men inerii curate a tegumentelor i mucoaselorț ș

− aFut pacientul Bn satisacerea nevoilor undamentale

,e perioada spitaliEării

pacientul i<a men inutș ț

integre tegumentele iș

mucoasele i nu aș

devenit o sursă de

inec ii nosocomiale.ț

B($B,$)B(/

0$ 'ificultate de aevita pericolele

manifestată prin

teamă=

vulnerabilitate=

,acientul să ie

echilibrat psihic i săș

aibă vederea

Bmbunătă ită.ț

− BncuraFeE pacientul i Bi inspir Bncredereș

− BncuraFeE pacientul i<l Bnso esc pentru eectuareaș ț

unui control otalmic

,acientul olose teș

ochelari i B iș ș

Bmbunătă e te vederea.ț ș

4%






nesiguran ă= datorităț

alterării vederii$B( B*$B,$)B(/

2$ 'eficit de

cuno tin e manifestat ș ț

prin cuno tin eș ț

insuficiente datorate

lipsei de informa ii$ț

,acientul să ie

inormat cu privire la

maniestarea bolii iș

tratamentul pe care

trebuie să<l urmeEe.

− evalueE nivelul de cuno tin e al pacientuluiș ț

− urniEeE pacientului cuno tin ele necesare BngriFirii laș ț

domiciliu

− inormeE pacientul privind regimul de via ă evitareaț

actorilor de risc precum i despre tratamentul ceș

trebuie continuat urosemid "etoprolol < ; <

Auronal Aspatoort pironolactonă vitaminele /1

/%

B($B,$)B(/

,acientul a primit

inorma ii despre boalăț

i tratament.ș

B*$B,$)B(/

,acientul a acumulat

cuno tin e noi a Bn elesș ț ț

recomandările privind

regimul de via ăț

evitarea actorilor de

risc i tratamentul ceș

trebuie urmat.

44



4+



EPICRIZA

,acientul se eIterneaEă din spital preEentCnd o stare general ameliorată

mi care i postură adecvată circula ie Bn limite normale o bună respira ie i unș ș ț ț ș

somn odihnitor.

,acientul este inormat cu privire la maniestările bolii i tratamentulș

acesteia.

,acientul este eIternat cu următoarele recomandări

- după eIternare pacientul trebuie să se preEinte la medicul de amilie pentru a

i dispensariEat

- va evita medicamentele cu ac iune hepatotoIicăț

- va continua tratamentul indicat

- B i va relua activită ile Eilnice dar va rămCne sub control medicalș ț

ambulatoriu

- va evita eortul iEic eIcesiv

- va evita oboseala i stresulș

- va avea o alimenta ie adecvată regim hepatic.ț

48



CAZ(L III

*!-#G##A DAT#-

Num., 2r.num. *. 5.Dt n t.r!!ș 18. ;&. 18%4

S. masculin

Gr.utt. 4; Jg

Înă/ !m.ț 1%+

R./!1!. ortodoIă

Str. -!6!/ă căsătorit 2 copii maFori

O-u2 !.ț pensionar pe caE de boală

Ant.-.d.nt. 2.r0on/., 3!=!o/o1!-. ! 2to/o1!-.ș ciroEă hepatică pe ond etilic

din 2;12

Cond! !! d. 6! ăț ț bune locuie te Bntr<un apartament cu 3 camere Bmpreună cuș

so ia care lucreaEă i cei doi copiiț ș

Com2ortm.nt nu respectă regimul alimentar consumă alcool ocaEional

umeaEă

I0tor!-u/ 9o/!!

,acient este cunoscut cu ciroEă hepatică pe ond etilic din 2;12 urmCnd

tratament hepatoprotector intermitent i regim alimentar. A mai ost spitaliEat Bnș

repetate rCnduri pentru edeme i ascită hemoragie digestivă inerioară de laș

nivelul pachetului hemoroidal i enomene de encealopatie portală.ș

>n ultimele 6 luni este a treia internare pentru sindrom edematos (edeme iș

ascită) ără răspuns la terapia diuretică.

Mot!6./. !nt.rnăr!! actuala internare este precipitată i de apari ia unei erup iiș ț ț

ro ii < violacee la nivelul gambei drepte dureroasă i cu semne celsiene locale.ș ș

Dt !nt.rnăr!! 2. ;&. 2;16

,acientul *. 5. e interneaEă de urgen ă Bn .T.'. pe data de 2.;&.2;16 oraț

+3; cu următoarele maniestări de dependen ăț

< alterarea proundă a stării generale

+;



< anIietate

< grea ă vărsături alimentare i biliareț ș

< tahipnee

< respira ie supericialăț

< tahicardie

< hipotensiune

< ebră i risoaneș

< durere vie la nivelul hipocondrului drept

< balonare inapeten ăț

< edeme ale membrelor pelvine

< erup ie cutanată ro ie L violacee la nivelul gambei drepteț ș

< prurit cutanat icter

< somnolen ă diurnăț

< treEiri nocturne repetate

< oligurie.


< ciroEă hepatică decompensată vascular i parenchimatosș

< eriEipel al gambei drepte

< sindrom hepato<renal.

Dt. d. /9ortor 7n =!u !nt.rnăr!!

< =T \ &1M

< =/ \ %3M

< =' \ 2+;;Rm&< 5= \ 2+ mm la 1 h

\ 6& mm la 2 h

< ormulă leucocitară = \ 2M == \ 6+M /a \ ;M #o \ 1M -i \

&4M "o \ 2M trombocite iEolate Bn grupe mici

< TG \ %+3 nJatRl TG, \ +34 nJatRl

< /il. t \ 6% mmolRl /il. dir. \ 2& mmolRl /il. indir. \ && mmolRl< . alcalină \ 2+%; nJatRl

+1



< Glicemie \ 3% mmolRl

< proteine totale \ 6+ gM albumin \ &4gM G \ 21 gM

< uree \ 1;1% mmolRl creatinina serică \ 213 umolRl

< ionograma serică $aX\1&4 mmolRl =X \ 3% mmolRl *aXX \ ;+% mmolRl

< TA \ 11;R%; mm=g

< , \ ++ bătăiRmin.

< T \ &+4o *.


Nr'-rt'

N.6o!3undm.nt/ă

Sur0 d. d!3!-u/tt.Mn!3.0tăr! d.

d.2.nd.n ăț

1.

N.6o! d. r.02!r

! 6. o 9unăș

-!r-u/ !.ț

-

durere- diminuarea mobilită iiț

- anIietate

- intoleran a la eortulț

iEic.

-

respira ie supericialăț- tahipnee

- tahicardie

- edeme

- hipotensiune arterială.

2.

N.6o! d. 9. ! ș

m4n-

- anIietate


culturale dierite

- slăbiciune oboseală.

- grea ăț

- inapeten ăț

- vărsături.

&. N.6o! d. ./!m!n

- alimenta ie inadecvatăț

- anIietate

- diminuarea mobilită iiț

- lipsa cunoa terii nevoiiș

de hidratare aorganismului.

- vărsături alimentare iș

biliare

- oligurie.

3. N.6o! d. 0.

m! - ! 6. oș ș

9ună 2o0tură

- diminuarea mobilită iiț

- oboseală slăbiciune

- circula ie inadecvată.ț

- mi care deicitară i oș ș

postura inadecvată

- deplasare greoaie

(edeme ale membrelor

pelvine)

- poEi ie Bn decubitț

+2



Nr'-rt'

N.6o!3undm.nt/ă Sur0 d. d!3!-u/tt.


dorsal

- durere la mobiliEarea

membrului.

6.N.6o! d. dorm!

! 0. od!:n!ș

- anIietate

- durere

- stare depresivă.

- somnolen ă diurnăț

- insomnie nocturnă

- dispnee din cauEa

volumului crescut al

abdomenului.

%.

N.6o! d.

m.n !n.ț

t.m2.rtur

-or2u/u! 7n /!m!t.

norm/.

- proces inec iosț

inlamator

- risoane

- ebră

- T \ &+4o*

4.

N.6o! d. 3! -urt

! 7n1r!8!t, d. ș

2rot.8

t.1um.nt./. !ș

mu-o0./.

- deshidratare

- slăbiciuneRoboseală

-

perturbarea imaginiide sine.

- tegumente Bn tensiune

din cauEa edemului

-

erup ie eritematoasățviolacee din cauEa

eriEipelului

- icter i prurit cutanat.ș

+.N.6o! d.

-omun!-

- anIietate

- neadaptarea la situa ie.ț

- anIietate

- somnolen ăț

- comunicare

inadecvată la nivel

aectiv.

8.

N.6o! d. - !onț

du2ă -r.d!n ./. !ț ș

6/or!/. 2.r0on/.

- anIietate. - diicultate Bn a ac ionaț

după credin ă.ț

+&




OBIECTIVEINTERVENFIILE A(TONOME I

DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALEEVAL(ARE

(3$B/$)B(/= ora A(B

($ 5limenta ieț

insuficientă din

cauza bolii hepatice=

complicată cu

sindrom hepato7

renal= manifestată

prin inapeten ă iț ș

grea ă$ț


diminuarea senEa ieiț

de grea ă iț ș

diminuarea

vărsăturilor Bn

termen de 23h.

,acientul să< iș

recC tige treptatș

apetitul.

#valueE pacientul la

orele 1& 14 i 21.ș

− analiEeE Bmpreună cu pacientul i descopăr careș

sunt situa iile care accentueaEă senEa ia de grea ăț ț ț

vomă

− constat că acestea sunt accentuate de mirosuri

neplăcute aportul alimentelor ingestia de lichide

Bn cantitate mare

− oer pacientului regimul prescris de medic

hipoprotidic normocaloric hiposodat

− rac ioneE necesarul caloric Bn trei meseț

principale i două gustări servite astel miculș

deFun la ora +;; prCnEul la ora 12;; cina la ora

18;; prima gustare la ora 1;;; iar gustarea a doua

la ora 16;;

− aerisesc bine salonul Bnaintea iecărei mese

− preEint meniul atractiv pe o tavă proteFată cu

ervet curat dar nu insist pentru a consumaș

Bntreaga cantitate de alimente

(3$B/$)B(/= ora ()/B

< persistă vărsăturile i grea aș ț

(3$B/$)B(/= ora (2 BB

< pacientul se hidrateaEă oral

< pacientul a preEentat

vărsături bilioase

< senEa ia de grea ă s<aț ț

diminuat par ialț

< se men ine alimenta iaț ț

insuicientă caloric

administrată oral

(3$B/$)B(/= ora )(*B

< obiectiv nerealiEat seaccentueaEă vărsăturile

bilioase

+3






(A$B/$)B(/

− aFut pacientul să adopte o poEi ie comodă cuț

partea cealică a patului ridicată

− administreE medica ia prescrisă Bn raport cuț

orarul meselor antiemetice Bnainte de mese

ermen i digestivi Bn timpul mesei iar restulț

medica iei postalimentarț



de grea ă iț ș

vărsătură.

,acientul să se

hidrateEe i să seș

alimenteEe oral.


orele + 1& 14 i 21.ș

− men in interven iile programate Bn Eiuaț ț

anterioară

− men in interven iile delegate alimenta ieț ț ț

parenterală i hidratareș

− administreE GlucoEă 1;M 16;; ml X 'nsulină

&I+ !' "etoclopramid iolă '5 ora 12&; L 1+&;

itomenadion i.m. la orele % 13 i 21ș

(A$B/$)B(/= ora 2 *B

< alimenta ie insuicientăț

caloric

< persistă vărsăturile

alimentare i bilioaseș

(A$B/$)B(/= ora ()/B

< obiectiv nerealiEat persistă

senEa ia de grea ăț ț

< pacientul reuEă alimenta iaț

prime te lichide pe cale oralăș

(A$B/$)B(/= ora (3BB

< obiectiv nerealiEat apare

+6






vărsătura Bn “Ea de caea” (laț

ora 1%;;)

< pacientul nu se alimenteaEă

oral

(A$B/$)B(/= ora )(BB

< pacientul reuEă alimentele

inclusiv lichidele

< continuă hidratarea

parenterală

< pacientul preEintă degluti ieț

diicilă.(3$B/$)B(/= ora A(B

(A$B/$)B(/= ora 3BB

)$ !espira ieț

inadecvată= dispnee=

tahipnee= din cauza

volumului abdominal

crescut= manifestată


respira ieț

Bmbunătă ită.ț

− sătuiesc pacientul să adopte o poEi ie care să<iț

avoriEeEe respira ia cu eItremitatea cealică iț ș

trunchiul ridicate Bn unghi de 36o < poEi ieț

semi eECndș

− ridic eItremitatea cealică a somierei pentru a

acilita poEi ia semi eECndț ș

− eectueE interven iile de la nevoia de a seț

(A$B/$)B(/= ora 3BB

< obiectiv nerealiEat Bn primele

23h

< se men ine respira ia diicilăț ț

supericială tahipneică

< poEi ionarea pacientuluiț

inluen eaEă nesemniicativț

+%






prin respira ieț

superficială

tahipneică$

alimenta

− supravegheE regimul pacientului pentru

reducerea nivelului aerocoliei i ascitei Bn timpș

permi Cnd astel realiEarea obiectivuluiț

− pregătesc materialele necesare pentru

paracenteEă

− pregătesc iEic i psihic pacientul Bn vedereaș

eectuării paracenteEei de necesitate

− administreE la indica ia medicului ț 2 prin

mască

unc ia respiratorieț

(A$B/$)B(/= ora (,(B

< după practicarea

paracenteEei se observă o

u oară ameliorare a dispneeiș

< se men ine tahipneeaț

< administrarea de 2 pe

mască amelioreaEă temporar

tahipneea

< obiectiv nerealiEat apar

scurte perioade de apnee iș

respira ie acidoticăț

)B$B/$)B(/= ora ((B

- se instaleaEă stopul

respirator i survine decesul.ș

(3 (A$B/$)B(/

*$ Circula ieț

inadecvată din cauza


circula iaț

Bmbunătă ită peț

− asigur poEi ia cea mai avorabilă circula iei iț ț ș

respira iei prin modiicarea geometriei patuluiț

(poEi ie semi eECnd)ț ș

- obiectiv nerealiEat Bn primele

23 h

+4






compresiunii vaselor

abdominale de către

lichidul ascitic=

manifestată prin

tahicardie=

hipotensiune

arterială= edeme$

perioada spitaliEării.

#valuarea se va

realiEa Eilnic.

− asigur i supravegheE regimul alimentarș

hiposodat i administreE alimentele rac ionat Bn 6ș ț

mese

− pregătesc materialele necesare pentru

paracenteEă

− administreE medica ia prescrisă de medicț

Aspatoort 2 iole i.v. la ora +;; $iedipină &I1REi

la orele % 13 i 2; pironolactonă 2I1REi la oreleș

+ i 2; 5itaminele /ș 1 /% i /ș 12 I ' administrate

i.m. la ora 11&;

- se practică paracenteEa de

necesitate iar după paracenteEă

se reduce volumul

abdomenului

- T.A. se stabiliEeaEă

- u oară ameliorare subiectivăș

a stării de sănătate.

(3 (A$B/$)B(/

,$ Eliminare

inadecvată datorită

suferin ei hepaticeț

manifestată prin

oligurie= scăderea

diurezei datorită

edemelor= vomă=



de grea ă i aț ș

vărsăturilor.


Bmbunătă ireaț

diureEei.

− aplic măsurile propuse la nevoia de a se

alimenta

− administreE la indica ia medicului medica iaț ț

antiemetică "etoclopramid &I1REi orele + 13 iș

21

− aplic măsurile de la nevoia de a respira i a aveaș

o bună circula ie care vor realiEa i acest obiectivț ș

(A$B/$)B(/

- obiectiv nerealiEat se

men ine oliguria continuăț

vărsăturile bilioase

aproIimativ 16;; mlR23h

- au apărut vărsături Bn “Ea deț

caea” de aproIimativ 6;; ml.

++






vărsături alimentare

bilioase$(3$B/$)B(/

/$ 'ificultate .n

deplasare

manifestată prin

postură inadecvată

datorită edemelor iș

a ascitei$

,acientul să se poată

deplasa cu aFutor

pentru satisacerea

nevoilor iEiologice.


23h.

− acord spriFin pacientului Bn ridicarea la marginea

patului i acord spriFin la deplasarea acestuiaș

pentru satisacerea nevoilor iEiologice

− eectueE măsurile propuse la nevoia de a se

alimenta i de a avea o bună circula ieș ț

− satisac par ial obiectivul i men in interven iileț ș ț ț

(A$B/$)B(/= ora A(B

< pacientul se deplaseaEă cu

spriFin pentru satisacerea

nevoilor iEiologice.

(A$B/$)B(/

0$ 'eplasare foarte

greoaie .n postură

inadecvată= datorită

ascitei i a lipseiș

for ei musculareț

generate de suferin aț

hepatică$

"en in obiectiveleț

anterioare.

− men in interven iile de pCnă acumț ț (A$B/$)B(/= ora )((B

< pacientul rămCne la pat după

paracenteEă Bn intervalul 1; L

16

< după ora 18;; deplasarea este

oarte diicilă datorită lipsei

or ei musculare astelț

pacientul reuEă deplasarea la

toaletă solicitCnd baEinetul.

+8






(3 (A$B/$)B(/

2$ 'ificultate .n a se

odihni datorită

dispneei severe i aș

durerii= manifestată

prin fatigabilitate

e+tremă$

,acientul să aibă un

somn lini titș

odihnitor pe

perioada internării

,acientul să doarmă

&<3 ore pe noapte

ără treEiri.

#valueE pacientul.

− solicit pacientul i<l aFut să eviteș “picotelile” din

cursul Eilei antrenCndu<l Bn activită i de relaIareț

− asigur lini tea nocturnă i condi ii de conortș ș ț

termic

− aerisesc Bncăperea Bnaintea somnului nocturn

− planiic BngriFirile i interven iile delegate astelș ț

BncCt să evit treEirea pacientului Bntre orele 22 L %

− aplic măsurile prevăEute la nevoia de a se

alimenta de a respira i a avea o bună circula ieș ț

de a elimina care vor satisace implicit i nevoiaș

de a se odihni

(A$B/$)B(/

< obiectiv nerealiEat persistă

insomnia nocturnă i treEirileș

repetate din cauEa dispneei

pacientul iind epuiEat datorită

lipsei somnului

)B$B/$)B(/= ora ((B

< pacientul devine somnolent

se instaleaEă treptat starea

comatoasă i decedeaEa la oraș

11;.(3$B/$)B(/

3$>ipertermie

datorită procesului

infec ios al gambeiț

drepte <erizipel4

manifestată prin

frison= febră *3=2 oC$

,acientul să nu

preEinte ebră.

− asigur condi ii de conort termic Bn salonț

− asigur lenFeria adecvată pe care o schimb după

iecare val de transpira ieț

− asigur hidratarea corectă a pacientului după

bilan administreE lichide Bn cantită i rac ionateț ț ț

− aplic comprese antiseptice cu ivanol 1 local

la indica ia mediculuiț

(A$B/$)B(/

< proces evolutiv pacientul

răspunde inadecvat la

tratament

< obiectiv nerealiEat.

8;






− administreE antibioticele prescrise de medic

,enicilină 2 I 6.;;;.;;; u.i.(3$B/$)B(/

A$ 5lterarea

integrită iiț

tegumentelor

datorită prezen eiț

procesului infec iosț

local manifestată

prin erizipel$

,acientul să aibă

tegumentele curate

i intacte peș

perioada spitaliEării.

− asigur igiena corporală generală i localăș

− eectueE de 2 ori pe Ei masaFe i tamponament cuș

pudră de talc

− terg cu un prosop curat tegumentele ori de cCteș

ori este necesar după transpira ieț

− aplic comprese locale antiseptice

− asigur drenaF postural prin ridicarea membrelor

pelvine la 16o a ă de planul patuluiț

− schimb poEi ia pacientului cCt mai des pentru aț

evita apari ia escarelorț

− administreE antibioterapia prescrisă

(A$B/$)B(/

< se men in tegumenteleț

lucioase Bn tensiune i cuș

semne celsiene locale

< se observă o moderată

diminuare a temperaturii

locale Bn Eona cu eriEipel.

(A$B/$)B(/

(B$ 5lterarea

integrită iiț

tegumentelor prin

apari ia escarelorț

,acientul să aibă

tegumentele curate

i să nu deEvolteș

escare.

− men in interven iile anterioare la care adaugț ț

< pansament steril la locul paracenteEei

< supravegheE tegumentul Bn Eona abordului

(A$B/$)B(/

< pacientul nu a deEvoltat

escare

< pacientul nu preEintă semne

inlamatorii la locul

81






datorită imobilizării

la pat i edemelor$ș

paracenteEei.

(3$B/$)B(/

(($ Comunicare

inadecvată la nivel

afectiv datorită

alterării profunde a

stării generale

manifestată prin

an+ietate=

somnolen ă diurnă$ț

,acientul să

comunice cel pu inț

non<verbal cu

echipa de BngriFire

pe totă perioada

spitaliEării.

,acientul să ie

lini tit i convins deș ș

preEen aț

personalului de

BngriFire i aș

persoanelor

importante din

amilie pe toată

perioada bolii.

− preiau pacientul Bn momentul internării i măș

preEint cu numele unc ia i rolul meu Bn echipaț ș

de BngriFire

− realiEeE un climat de lini te calm asigurCndș

pacientul de Bntreaga mea disponibilitate Bn

acordarea BngriFirilor

− mă adreseE calm pacientului i amilieiș

asigurCndu<i că echipa de BngriFire va ace tot

posibilul pentru o evolu ie cCt mai avorabilăț

− creeE condi ii optime Bn salon (conort iț ș

intimitate)

− mCngCi bolnavul Bn timp ce discut cu el i<lș

asigur de preEen a mea Bn toate momenteleț

diicile

− permit so iei să participe i chiar o antreneE Bnț ș

acordarea BngriFirilor

- după 2 ore realiEeE

comunicarea eicientă cu

pacientul i amilia atCt verbalș

cCt i aectivș

- pacientul este convins de

disponibilitatea echipei de

BngriFire i B i recC tigăș ș ș

speran a ameliorării sănătă ii.ț ț

82






(A$B/$)B(/

()$ Comunicare

verbală inadecvată

manifestată prin

stări de stupoare$

*omunicare non<

verbală eicientă pe

toată perioada

internării pentru a

men ine starea deț

lini te pentruș

pacient

*omunicare verbală

eicientă cu amilia

pentru a men ineț

starea de lini te i aș ș

realiEa trecerea Bn

condi ii demneț

datorită

deEnodămCntului

atal previEibil.

− asigur amilia că pacientul nu va avea dureri iș

voi i preEentă Bn permanen ă lCngă bolnavț

(A$B/$)B(/

< pacientul preEintă scurte

perioade de luciditate Bn care

se realiEeaEă i comunicareș

verbală

< preEen a permanentă aț

personalului de BngriFire ace

ca pacientul să a tepte ărăș

rică venirea nop iiț

< amilia este resemnată iș

mul umită de BngriFirileț

acordate

(A$B/$)B(/= ora )*BB

< cu pacientul se realiEeaEă

numai comunicare non<

verbală intră Bn comă după

care decedeaEă la ora 11;.(A$B/$)B(/ ,acientul să aibă − aciliteE accesul parohului la patul bolnavului - obiectiv realiEat pe data de

8&






(*$ 'ificultate .n a

ac iona conformț

credin ei i valorilorț ș

personale$

acces la practicarea

religiei pe perioada

spitaliEării.

pentru Bmpăcarea cu sine avCnd Bn vedere

solicitarea amiliei i evolu ia neavorabilă aș ț

caEului

− se acordă Bmpărtă ania.ș

18.;6.2;16 ora 16;;.

83



86



EPICRIZA

,acientul a avut o evolu ie neavorabilă datorită alterării prounde a stăriiț

generale i a complica iilor apărute Bn urma suerin ei hepatice.ș ț ț

,e data de 2;.;6.2;16 acesta a suerit o comă hepatică decedCnd la ora1;6. Decesul a survenit Bn condi ii demne ără chinuri amilia Bn elegCnd că s<aț ț

ăcut tot posibilul pentru ameliorarea suerin ei iar pacientul a rămas BncreEător ț

pCnă Bn ultimile clipe ără a i teroriEat de rica Bn a a mor ii.ț ț

8%



CAPITOL(L VI ED(CAFIE PENTR( SĂNĂTATE

,roilaIia primară se adreseaEă Bntregii populaNii pentru Bndepărtarea

actorilor predispoEanNi legaNi de alimentaNie reducerea consumului de alcool

evitarea alimentelor grase reducerea consumului de tutun caea Bndepărtarea

stresului psihic i a tensiunii psihice de orice gen (neliniOte).ș

,opulaNia trebuie să consume alimente cu conNinut scăEut Bn calorii Oi

grăsimi. Grăsimile conNin un număr mare de calorii aOa că reducCnd consumul

de grăsimi reducem Oi caloriile. Alimentele ce trebuie evitate sunt carnea grasă

untul margarina prăFelile prăFiturile bomboanele.

5limentele indicate (sărace Bn grăsimi)• carne de pui sau de curcan gătită la cuptor la grătar sau iartă

• peOte ile muOchi ără grăsime

• lapte degresat brCnEă nesărată

• ructe Oi legume proaspete congelate sau uscate

• cereale Oi pCine cu un conNinut redus de sare

• alimente bogate Bn amidon Oi ibre L acestea repreEintă un substituient

eIcelent pentru grăsimi avCnd un conNinut redus de calorii dar bogat Bn

vitamine Oi minerale

• alimente bogate Bn ibre ructe legume cereale oreE maEăre asole uscată

• alimente cu un conNinut scăEut Bn sare Oi sodiu pentru menNinerea T.A. Bn

limite normale toate persoanele pot consuma Bn Fur de % g de sare R Eiechivalentul a 23;; mg sodiu ceea ce repreEintă o linguriNă de sare de masă.

!ecomandări1

reducerea consumului de alcool L cantitatea trebuie să ie limitată la maIim 2

pahare R Ei pentru bărba i Oi la un pahar R Ei pentru emei (cre te T.A.)ț ș

reducerea consumului de tutun

reducerea consumului de caea băuturi ce conNin caeină ceai negrurăcoritoare (pot creOte T.A. temporar)

84



Bndepărtarea stresului.

unt indicate practicarea unor tehnici de relaIare meditaNie asigurarea

unui mediu amilial avorabil practicarea unei activităNi iEice. Activitatea iEică

regulată va reduce riscul de a sueri aecNiuni cardiace va reduce nivelul de

colesterol din sCnge va creOte nivelul de =D-<colesterol (colesterolul bun) care

nu se depune pe artere Oi aFută la scăderea TA.

,ersoanele active preEintă un risc cu 6; M mai scăEut de a ace =TA aNă

de persoanele sedentare.

#ectul unei activităNi iEice uOoare

< olosind scările Bn locul litului

< coborCrea din autobuE cu o staNie sau două Bnainte de destinaNie pentru a

merge pe Fos restul drumului parcarea maOinii mai departe de magaEin birou

locul de muncă

< munca Bn grădină

< mersul pe bicicleta

< dansul.

Este indicată menţinerea unei greutăţi corporale optime. ,e măsură ce

greutatea corporală creOte TA se măreOte. tudiile au arătat că persoanele

supraponderale au Oanse mai mari să deEvolte =TA comparativ cu cele

normoponderale. $u este indicată pierderea bruscă Bn greutate ci progresivă

pierECnd 2;; L 6;; g R săptămCnă.

Asistenta medicală va sătui i va da eIplica ii bolnavului pe toatăș ț

perioada spitaliEării i la eIternare cum trebuie să respecte toate recomandărileș

< să respecte cu stricte e odihna (repausul impus)ț

< să respecte cu stricte e dieta L regim hiposodatț

< să nu consume alcool tutun caea sau alte toIine< să se observe cu aten ie i la orice modiicare spontană să ia legatura cuț ș

medicul de amilie sau cu medicul specialist< să accepte dispensariEarea i să se preEinte periodic la control.ș

8+



#duca ia pentru sănătate ăcută de asistenta medicală se Bndreaptă spre unț

regim adecvat de via ă ără abuEuri de alcool i medicamente spre tratareaț ș

corectă a tuturor aec iunilor hepatice i generale ale organismului.ț ș

CONCL(ZII

*iroEa hepatică este deAinită ca o distruc ie avansată a celulelor hepaticeț

metabolic active i Bș nlocuirea acestora cu esut conFunctiv inactiveD incapabilț

să Bndeplinească Aunc ia celulelorț hepatice. >n aEa Bn care este diagnosticată

ciroEa hepatică aceasta nu mai este prea mult reversibilă. ,Cnă la ora actuală nu

eIistă doveEi că ciroEa hepatică poate i ameliorată sau tratată.

'nec ia cronică cu virusurile hepatice / * i consumul de alcool sunt celeț ș

mai recvente cauEe de ciroEa hepatică. olul alcoolului Bn etiologia ciroEei este

bine stabilit. #Iistă importante doveEi epidemiologice care arată că prevalen aț

ciroEei se coreleaEa cu cantitatea de alcool consumata. De regula toti etilicii

deEvolta steatoEa hepatica dar nu toti ac ciroEa. !nii nu depasesc stadiile de

steatoEaD steatoAibroEaD premergatoare ciroEei alcoolice. egimurile carentate

in proteine si vitamine ca si cele hiperlipidice eIacerbeaEa hepatotoIicitatea

alcoolului. ormele compensate in care unctia de detoIiiere a icatului este

adecvata nu eIista ascita sau encealopatie hepatica. /olnavul poate i

asimptomatic si sa nu eIiste modiicari ale probelor de laborator.

ormele decompensate se caracteriEeaEa prin icter epistaIis gingivoragii

prin lipsa actorilor de coagulareD ascitaD edemeD scaderi in greutateD sangeraridin varice esoAagieneD enceAalopatie hepatica si deteriorare progresiva a testelor

de laborator si a starii generale a bolnavului.

,acientul in cursul spitaliEarii trebuie sa dobandeasca notiuni de educatie

sanitara in ceea ce priveste prevenirea ciroEei hepatice.

Aceasta activitate ace parte din activitatile proprii ale asistentei medicale

care va suplini in acest caE lipsa de cunostinte ale pacientului. eusita acesteiactivitati depinde in mare masura de puterea de convingere a asistentei de

88



dragostea ei ata de oameni.

,articipand la ingriFirile celor doi pacienti preEenti cu ciroEa hepatica am

concluEionat ca prin acordarea unei terapii prompte si eiciente evolutia bolii a

ost avorabila si treptat pacientii au reusit sa se integreEe in societate

recapatandu<si independenta.

1;;



BIBLIOGRA&IE

1. ".Grigorescu < Tratat de Gastroenterologie vol.' si '' #ditura "edicala

$ationala /ucuresti 2;;1

2. ".Grigorescu < Tratat de =epatologie #ditura "edicala $ationala /ucuresti

2;;3

&. odica Ghiuru Anca Trian A. *ovic<*urs de "edicina internavol. ''. Aparat

digestiv #ditura ?unimea 2;;&

3. -.Titirica < "anual de ingriFiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii

medicali #ditura 5iata "edicala omaneasca 2;;&

6. =arrison < ,rincipii de "edicina 'nterna editia 13 #ditura Teora /ucuresti

2;;&

%. '. ebedea < /oli inectioase #ditura "edicala /ucuresti 2;;;

4. /orundel *. < Tehnica ingriFirii bolnavului #ditura "edicala 2;;4

+. odor . < Tratat elementar de medicina interna #ditura Dacia *luF 1843

8. Gluhovschi Gh. < Ghid de ecograie abdominala #ditura "edicala

/uuresti1888

1;. amniceanu . < ,rognosticul bolilor interne #ditura "edicala /ucuresti

184+

11. uteanu . < Diagnosticul si tratamentul bolilor interne vol.(' si '') #ditura

Date post:	05-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	simona
View:	712 times
Download:	43 times

lucrare de licenta -Ciroza hepatica.doc

Documents