Ministerul Educaiei i Cerctrii tiinificecoala Sanitar Postliceal Carol Davila din Piteti

Calificarea profesional: Asistent Medical GeneralistForma de nvmnt: cursuri de zi

PROIECT DE ABSOLVIRENURSINGUL PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT DE TIP 1

NDRUMTORABSOLVENTERBAN LUMINIA NIU IONELA - GEORGIANA

Piteti2015CuprinsArgument....2Cap. I Noiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului...3Cap. II Noiuni teoretice despre: Diabetul zaharat de tip 1...6 2.1. Definiie...6 2.2. Clasificare...6 2.3Etiologie...8 2.4Tablou clinic...8 2.5Prognostic diabetului...10 2.6Diagnostic...10 2.7Diagnostic difereniat...11 2.8Evoluia...11 2.9Complicaii...13 2.10Tratamentul diabetului...17Cap. III Rolul asistenei medicale n ngrijirea pacientului cu diabet zaharat de tip 1 i picior diabetic...20 3.1 Rolul asistenei medicale n internarea pacientului cu diabet zaharat...20 3.2 Rolul asistenei medicale n pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical...20 3.3 Rolul asistenei medicale n ngrijirile postoperatorii...22 3.4 Rolul asistenei medicale n efectuarea pansamentelor...233.5 Rolul asistenei medicale n administrarea insulinei la pacientului cu diabet zaharat i picior diabetic...24 3.5.1 Recoltarea sngelui n vederea efecturi glicemiei...25 3.5.2 Testarea glicemiei cu glucometru...26 3.6 Rolul asistenei medicale n conduita de urgen n caz de hipoglicemie sau hiperglicemie la pacientul cu diabet zaharat de tip 1...27 3.7 Rolul asistenei medicale n educaia sanitar a pacientului cu diabet zaharat tip 1 i picior diabetic...28 3.7.1 Abordarea pacienilor n funcie de categoria de risc...30 3.7.2 Evaluarea i managementul ulceraiilor picioarelor la pacienii cu diabet zaharat de tip 1... 31 3.7.3 Tratamentul local al ulceraiilor...31 3.7.4 Tratamentul infeciei...32 3.8 Rolul asistenei medicale n externarea pacientului cu diabet zaharat de tip 1... 32Cap. IV Studii de caz... 33Concluzii...100Anexe...104Bibliografie...105

Argument

Diabetul zaharat este din ce n ce mai rspndit devenind o problem mondial. Incidena diabetului a nceput s explodeze, de civa ani. Acest numr se va dubla n urmtorii 25 de ani dup cum explic OMS. Ce este cel mai ngrijortor este faptul c riscul de deces este de circa 5 ori mai mare n prezena diabetului insulinodependent. Din acest cauz am decis s studiez mai n amnunt aceast boal. Iar cel de al doilea motiv este c o rud, bunicul meu, are aceast boal i sper s pot s i ofer ct mai multe informaii despre transformrile care au loc n organismul lui i care s i mai favorizeze evoluia boli.Motivul nu a fost nu numai expunerea corect a cunotinelor despre aceast boal, ci i modul cum trebuie s scriu pentru a fi neles de ctre bolnav. Pentru c insist, i practica mi-a dovedit-o, suferindul de diabet zaharat nu trebuie privit ca un bolnav cum, ar fi bolnavul de inim, tuberculoz, ulcer ciroz hepatic etc. Diabeticul este cel puin la nceput un om sntos cu toate funciile psihice i somatice normale i cu aceai capacitate de munc ca a nedibeticului cu o singur ar, absena cantitativ i calitativ a insulinei. Dac am ptea s-i nlocuim aceast calitate, n raport cu nevoile organismului la un anumit moment atunci suferina sa metabolic nu ar mai exista i viaa individului respectiv ar fi la fel cu a oricruia dintre noi.Pentru c insulina are rolul s metabolizeze glucidele, proteinele i lipidele ingerate din afar i pstrnd un echilibru metabolic, s asigure, astfel pe de o parte energia iar pe de alt parte factorii plastici necesari fiinei vii. ntre 1921-1923 faptul c toi bolnavii insulinodependeni mureau n coma diabetic a devenit un accident datorit fie neglijenei bolnavului, fie necunoaterii existenei acestei boli. Diabeticul spre deosebire de toi ceilali bolnavi, trebuie s cunoasc ct mai multe despre tratamentul bolii sale, astfel nct s devin propriul medic.

Capitolul INoiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului

Pancreasul reprezint cea de a doua gland digestiv mare, dup ficat i este situat n cavitatea abdominal. Pancreasul este de 12-15 centimetri lungime, are form de J, este moale. Acesta se afl transversal, dei puin nclinat pe peretele abdominal posterior n spatele stomacului, peste L1-L2 ale coloanei vertebrale. Termenii: pancreas endocrin i pancreas exocrin desemneaz cele dou funcii importante ale pancreasului i diferenele n calea de evacuare a secreiilor. esutul exocrin secret sucuri digestive, iar cel endocrin secret hormoni. esutul exocrin produce o substan numit pancreatin i este necesar digestiei. Pancreatina conine enzime indispensabile descompunerii proteinelor, grsimilor dar i a carbohidrailor. esutul endocrin (insulele Langerhans) produce hormonii care regleaz secreiile de: insulin i glucagonul. Numele insulelor Langerhans vine de la patologul german Paul Langerhans (1847-1888). n cursul vieii intrauterine insulele reprezint circa 30 % din pancreas, dup natere rmn circa 15 %, iar la vrst adult numai 2 %. n pancreas se gsesc circa 1-2 milioane de insule Langerhans. Acestea conin mai multe tipuri de celule secretorii: celulele alfa (A), care secret glucagon i reprezint 20%; celulele beta (B), care secret insulin i reprezint 60-70%; celulele delta (D), care secret somatostatin reprezint 10% (acest hormon inhib secreia de insulin i glucagon, asigurnd un echilibru al producerii de hormoni) dar i celulele F, care secret polipeptidul pancreatic. Un litru de snge conine circa 0,75-1,2 g de glucoz dizolvat. Necesarul de energie al celulelor este asigurat de glucidele din snge. n mod normal nivelul glicemiei este n general constant, cu mici fluctuaii. Dac nivelul de glucide din snge este ridicat avem hiperglicemie i dac este sczut avem hipoglicemie, cauznd grave tulburri metabolice. Insulina este primul hormon descoperit de un cercettor romn, Nicolae C. Pulescu, n 1921, pentru care i-a fost acordat premiul Nobel. Insulina este un hormon proteic, care conine 51 de aminoacizi, fiind secretat sub form de precursori care mai apoi, prin transformri succesive rezult insulina ce este depozitat n celulele beta (B). Efectele insulinei sunt iniiate prin legarea de o protein membranar receptoare care este activat. Efectele principale care apar n urma stimulrii cu insulin sunt: Membranele celulelor musculare i membranele altor celule devin permeabile pentru glucoz, din care rezult o ptrundere mai rapid a glucozei n celule; Modificare la nivelul de activitate al multor enzime metabolice intracelulare, acest efect apare la circa 10-15 minute de la stimularea cu insulin; Se formeaz proteine noi, acest lucru se ntmpl la ore sau zile de la stimulare;Insulina mai are urmtoarele efecte i asupra metabolismului electroliilor: Concentraia plasmatic de K+ scade prin stimularea transportului su n celulele hepatice i intracelulare; Faciliteaz transportul intracelular al fosfailor i al magneziului; n concluzie, insulina este singurul hormon hipoglicemiant i singurul hormon care are efect anabolizant pentru metabolismele intermediare. Reglarea secreiei de insulin. Principalul reglator al secreiei de insulin este nivelul glicemiei.La valoare normal a glicemiei a jeun (dimineaa, nainte de servirea micului dejun), secreia de insulin este minim. Dac glicemia crete brusc la 200-300mg% i rmne la acest nivel, secreia de insulin se va modifica i ea n sens cresctor n dou etape: n primele 3-5 minute valoare insulinei plasmatice va crete de circa 10 ori mai mult datorit eliberrii preformate din insulele Langerhans a insulinei; aceast insulinemie nu se poate menine i va ajunge s scad n 5-10 minute; Dup aproximativ 15 minute, secreia de insulin va crete din nou, la o valoare mult mai mare dect cea avut anterior; de acest efect se ocup att insulina nou secretat ct i cea preformat. Rspunsul insulinei la administrarea glucozei pe cale oral este mult mai mare fa de administrarea glucozei pe cale intravenoas. Acest lucru de ntmpl din cauza faptului c n perioadele digestive se secret hormoni gastro-intestinali care determin creterea secreiei de insulin. Ali factori care influeneaz n mic msur secreia de insulin: Aminoacizii, cum ar fi: lizina, arginina, fenilalamina; Hormonii gastro-intestinali: secretina, gastrina; Hormonii insulari: somatostatin inhib secreia de insulin, n timp ce glucagonul stimuleaz secreia de insulin; Ali hormoni: progesteronul i estrogenii cresc secreia de insulin, cortizonul, adrenalina crete glicemia ca rspuns la stres; Ionii: potasiul i calciul sunt necesari n rspunsul normal al insulinei i al glucagonului; Obezitatea se caracterizeaz prin rezisten la insulin dar i prin hiperinsulinemie, dar glicemia i glucagonul sunt n limite normale. Glucagonul, hormon proteic, alctuit din 29 de aminoacizi. Efectele sale se exercit asupra: Metabolismului glucidic: creterea extragerii aminoacizilor din snge de ctre hepatocite, fcndu-i astfel disponibili pentru transformarea n glucoz. Metabolismului lipidic: esenial n cetogenez datorit oxidrii acizilor grai. Metabolismului proteic: provoac efect antianabolic prin inhibarea sintezei proteice. n cantitate foarte mare, glucagonul determin: Creterea secreiei biliare; Creterea forei de contracie a cordului; Inhibarea secreiei gastrice. Reglarea secreiei de glucagon. Cel mai important factor de control al secreiei de glucagon este glicemia, astfel c n hipoglicemie, glucagonul este secretat n cantiti maie i determin eliberarea de glucoz hepatic n cantiti mari, corectnd astfel nivelul glicemie. Aminoacizii n concentraii crescute stimuleaz secreia de glucagon. Anumii hormoni intestinali, ct i efortul fizic intens cresc secreia de glucagon. Insulina ct i acizii grai circulani inhib eliberarea de glucagon.

Capitolul IINoiuni teoretice despre: Diabetul zaharat de tip 1

2.1 Definiie Diabetul zaharat este o boal caracterizat prin concentraia valorii glucozei n snge din cauza produciei insuficiente de insulin. Insulina, este un hormon eliminat de pancreas, care controleaz cantitatea de glucoz din snge. Buturile i alimentele consumate sunt separate n elemente componente (cum ar fi glucoz), de care organismul uman are nevoie pentru a funciona normal. Zahrurile sunt absornite n snge i stimuleaz producia de insulin. Insulina permite zaharurilor s treac din fluxul sanguin n celule. Zaharurile, odat ptrunse n celule, sunt transformate n energie, care este stocat pn cnd devine necesar sau este utilizat imediat. n mod normal, pe parcursul zilei, concentraia sanguin a glucozei variaz. Crete dup servirea mesei i revine la normal n urmtoarele dou ore. Cnd glicemia ajunge n limite normal, producia de insulin scade. Glicemia variaz deobicei ntre 70-110 miligrame per decilitru (mgdL) de snge. Persoanele n vrst de peste 65 de ani au glicemia uor crescut, n special dup servirea mesei. Dac nu se produce suficient insulin pentru a transporta glucoza n celule, creterea glicemiei din snge i scderea cantitii de glucoz din celule determin simptomele, dar i complicaiile caracteristice diabetului zaharat.

2.2 Clasificare Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru tipurile ideologice ca: Diabetul de tip 1, insulinodependent, numit i diabet slab n care celulele beta din pancreas sunt distruse complet i nu mai secret insulin. n absena insulinei i dac nu se adopt un tratament, glicemia rmne permanent ridicat. Prin urmare este obligatoriu s se dea corpului insulin prin injecii. Acest diabet se declaneaz cel mai frecvent n copilrie, naintea vrstei de 25 de ani. Din motive nc necunoscute, organismul ncepe s secrete anticorpi mpotriva propriilor celule Beta pacreatice i astfel ajunge s le distrug. Deci, diabetul de tip 1 este o boal autoimun. Studiile au artat c alptarea artificial, precum i unele virusiri ar fi factorii ce determin aceast boal, care are i o component ereditar dovedit. Mai exact, boala apare doar la subiecii predispui genetic. Atunci cnd mecanismul de apariie a diabetului de tip 1 nu este cunoscut spunem c diabetul este idiopatic. Diabetul de tip 2, insulinoindependent, numit i diabet gras, apare la persoanele de peste 40 de ani i este asociat aproape ntotdeauna cu excesul n greutate. Acest tip apare ca urmare a secreiei de insulin la nceput normal, dar nu foarte activ. Insulina este ineficient i n acest fel glicemia rmne crescut. Din cauza hiperglicemiei, organismul secret mai mult insulin i aa apare hiperinsulinismul. Cum receptorii insulinei scad ca numr, hiperinsulinismul persist i aa nici hiperglicemia nu reuete s scad; de aici a aprut termenul de insulinorezisten. Uneori, peste ani, la persoanele care au depit 70 de ani, pancreasul se epuizeaz, iar secreia de insulin scade att de mult nct se ajunge la insulina injectabil. n acest caz, s-a ajuns la diabetul de tip 1. Diabetul gestaional. Aproximativ 1-3% din femeile nsrcinate fac diabet n timpul sarcinii. Dac nu este descoperit i tratat, diabetul gestaional mrete riscul de complicaii medicale att pentru mam, ct i pentru ft, mergnd pn la decesul ftului. Aceast afeciune este prezent cel mai frecvent la femei cu obezitate. Majoritatea viitoarelor mame fac diabet gestaional pentru c nu mai pot produce suficient insulin deoarece n ultima parte a sarcinii necesarul de insulin este crescut. ns, de cele mai multe ori, femeile care fac diabet gestaional dezvolt pe parcurs, diabet de tip 2. Diabetul insipid central este absena hormonului diuretic care duce la producia unei cantiti mari de urin (poliurie). Diabetul insipid central este cauzat de obicei de scderea n cantitate a produciei de hormon antidiuretic, acesta fiind hormonul care regleaz cantitatea de ap din organism. Uneori singurele simptome sunt senzaia de sete intens i producia de urin crescut. Persoanele care sufer de aceast boal pot consuma cantiti foarte mari de lichide ntre 4 i 40 de litri pe zi. n practica medical se folosete de multe ori denumirea complet de diabet zaharat, nu doar diabet, pentru a-l deosebi de aceast boal, numit diabet insipid. Aceasta din urm este o afeciune destul de rar iar glicemia este normal.Feluri de diabet de tip 1: Prin mecanism autoimun; Prin mecanism necunoscut sau idiopatic. Atunci cnd diabetul este de tip autoimun nseamn c n sngele persoanelor afectate vor aprea o serie de anticorpi speciali. Acetia pot aprea naintea debutului clinic al diabetului cu luni sau ani nainte. Principalii anticorpi care pot aprea n snge sunt urmtorii: Anti transport de zinc (ZnT8Ab). Acetia sunt prezeni la 60-80% din persoanele cu diabet de tip 1 la debut. Sunt prezeni la 2% din populaia general fr diabet. Anti insulina (IAA). Sunt prezeni n special la vrste mai mici. Pot aprea la orice persoan care a primit insulin din exterior. Anti IA-2IA-2beta (IA-2Ab). Sunt prezeni la 1% din populaia general fr diabet. Aproape 60-70% din copiii cu diabet de tip 1 la debut i au. Anti GAD65 (GAD65Ab). Aproape 70-80% din copii cu diabet de tip 1 la debut au prezeni aceti anticorpi, ei persistnd apoi pentru muli ani. Riscul ca diabetul de tip 1 s apar este reprezentat de creterea numrului de anticorpi n sngele persoanei aparent normal. Dac toi cei patru anticorpi sunt prezeni, riscul ca n urmtorii opt ani s fac boala este de aproximativ 90%. Atunci cnd mecanismul de apariie a diabetului nu este cunoscut se spune c diabetul este idiopatic. Exist posibilitatea s fi fost un mecanism autoimun care nu a fost pus n eviden la momentul testrii. Cercettorii continu s caute rspunsuri n acest domeniu, iar n anii ce vor urma vor descoperii cu siguran noi infomaii.

2.3 Etiologie Exist numeroi factori cunoscui printre care:1. Factori genetici: Alte gene de la cromozomii 1, 2, 10, 11, 12, 16, 18; Cel mai frecvent genele HLA (Human Leucocyte Antigen) DR3, DR4 de pe braul scurt al cromozomului 6;2. Factori de mediu: Factori virali: virusul rubeolic, retrovirusuri, enterovirusuri, rotavirusuri,virusul variceo-zosterian; Factori materni: vrst naintat a mamei la momentul naterii, infecii n timpul sarcinii, numrul de nateri anterioare i incompatibilitatea de grup sangvin dintre mam i tat; Factori care pot modifica sensibilitatea la insulin: luarea n greutate, pubertatea, alimente cu multe calorii; Factori nutriionali: deficit de vitamina D, laptele de vac introdus prea devreme (alptarea la sn apar de diabetul de tip 1 prin evitarea proteinelor din laptele de vac ce favorizeaz apariia anticorpilor, dnd n cele din urm o boal autoimun), caren de fibre, caren de vitamina E; Substane toxice: streptozocin (este un citostatic utilizat n cancer, n special cel de pancreas), vacor (este utilizat ca i otrav pentru oareci); Stresul psihic; Obezitatea; Unele boli endocrine cum ar fi: sindromul Cushing (este creterea nivelului de corticosteroizi, determinat de producia exagerat la nivelul glandelor suprarenale), acromegalia (este hiperproducia de hormon de cretere care conduce la o cretere excesiv), hipertiroidism (este hiperreactivitatea tiroidei, care crete concentraiile hormonilor tiroidieni i accelereaz funciile vitale ale organismului).

2.4 Tablou clinic Primele semne sunt determinate de efectele hiperglicemiei. Cnd glicemia este crescut peste 160-180mgdL, ncepe eliminarea de glucoz n urin. Dac cantitatea de glucoz din snge crete i mai mult, rinichii vor excreta cantiti suplimentare de ap pentru a dilua glucoz. Din cauza eliminrii unui volum urinar mare, persoanele care sufer de diabet urineaz frecvent (poliurie). Prin faptul c persoana elimin foarte mult, acest lucru conduce la sete intens (polidipsie). Din cauza pierderilor calorice pe cale urinar, persoanele afectate sufer de o scdere ponderal semnificativ. Pentru a compensa aceast pierdere, apetitul indivizilor crete. Alte simptome: tulburri de vedere, somnolen, grea i reducerea rezistenei la efort. Simptomele debuteaz adeseori brusc, cu intensitate mare. Se poate instala foarte rapid o stare numit cetoacidoz diabetic. Din cauza lipsei de insulin, majoritatea celulelor din organism nu pot folosi glucoza din snge. Pentru a supravieui, celulele ncep s foloseasc un mecanism secundar pentru a produce energie. Celulele adipoase ncep s metabolizeze grsimile, ceea ce duce la producia unor compui denumii cetone. Cetonele sunt o surs de energie celular care determin acidifierea sngelui (cetoacidoz). Semnele i simptomele iniiale ale cetoacidozei diabetice includ senzaia de sete intens i eliminarea unui volum urinar mare, scdere ponderal, grea, vom, oboseal i la copii: dureri abdominale. Respiraia devine rapid i profund pentru c organismul ncearc s corecteze acidoza sanguin. Acidoza este creterea n surplus a aciditii sngelui, determinat de acumularea substanelor acide n snge sau pierderi sanguine de bicarbonat (acidoz metabolic) sau de acumulare a dioxidului de carbon n snge, cauzat de afectare funciei pulmonare sau diminuarea micrilor respiratorii. Cantitatea de acizi din organism crete n urma ingerrii unei substane acide. Semnele unei persoane cu acidoz metabolic sunt: grea, vom, oboseal. Aerul expirat are miros de aceton. n lipsa tratamentului, cetoacidoza diabetic poate evolua de la com pn la deces. n cazuri netratate sau tratate necorespunztor pot aprea tulburri metabolice importante manifestate prin: Tegumente uscate; Hiperpnee; Dureri abdominale; Greuri i vrsturi: n stri comatoase apar urmtoarele: Ochi nfundai n orbite; Respiraie ampl de tip Kussmaul; Puls rapid; Abdomen rigid; TA prbuit.Tablou paraclinic: Glicozurie; Hiperglicemie; Insulin seric la nceput normal, apoi crete ca n final s scad; Test de toleran la glucoz normal.

2.5 Prognostic Incidena diabetului a nceput s explodeze , de civa ani. n 2011, n lume, mai mult de 120 de milioane de persoane sufer de diabet, iar acest numr se va dubla n urmtorii 25 de ani dup cum explic OMS. Acest numr va crete datorit: Obiceiuri alimentare nesntoase; mbtrnirea populaiei; Sedentarism. Anual n Romnia, 4-6 copii din 100000 fac diabet de tip 1. n Frana 0,5 milioane de persoane (0,8% din populaie) sunt afectate de diabetul insulinodependent. n Finlanda, anual 60 de copii din 100000 fac diabet de tip 1, n timp ce n China doar 1 copil la 100000. Riscul de a face diabet zaharat de tip 1 pe tot parcursul vieii este de 1%. Din 100 de nou-nscui, unul va face diabet zaharat pe parcursul vieii, inclusiv la vrsta de peste 80 de ani. n cazurile de diabet de tip 1 nou descoperite, 80% din acestea sunt fr nicio rud de gradul 1 cunoscut cu diabet. Riscul de deces este de circa 5 ori mai mare n prezena diabetului insuluinodependent.

2.6 Diagnostic Diagnosticul de diabet se stabilete prin depistarea concentraiei crescute din snge a glucozei. Verificarea anual este foarte important la persoanele care sufer de acest boal, n special la persoanele n vrst. Pentru a msura glicemia, se va recolta o monstr de snge dup ce persoan a ntrerupt alimentaia timp de 12 ore. Este posibil i recoltarea de snge dup ce a mncat. Dup mas, este normal ca glicemia s fie crescut, ns valoarea acesteia nu trebuie s fie prea mare. Dac persoana a ntrerupt alimentaia timp de 12 ore, i s-a recoltat snge, glicemia nu trebuie s fie mai mare de 126 mgdl. Chiar i dup mas, glicemia nu trebuie s depeasc 200 mgdl. Pe lng concentraia de glucoz din snge, medicii msoar i nivelul proteinei sanguine, numit i hemoglobina A1c sau hemoglobina glicozilat. Analiza aceasta este util pentru a putea pune diagnosticul la adulii la care glucoza sanguin este uor crescut. Deseori, la femeile nsrcinate, care prezint manifestri de diabet gestaional se poate efectua un alt test, numit testul de toleran la glucoz. Acesta se mai efectueaz i la persoanele n vrst care au semn de diabet, dar la care glicemia dup repaus alimentar este normal. Acest test se folosete la identificarea diabetului. Procedura const n repaus alimentar, apoi este urmat de recoltarea unei monstre de snge pentru a se determina glicemia. Persoana v trebuii sa ingere o substan special care conine o cantitate de glucoz. Ulterior se recolteaz iar snge de mai multe ori n 2-3 ore pentru a se determina glicemia i pentru a se observa dac aceasta crete anormal de mult.

2.7 Diagnostic diferenial n diabetul de tip 1, celulele pacreatice care secret insulina sunt distruse de propriul organism, astfel pancreasul produce prea puin insulin sau nu secret deloc. n acest caz celulele nu pot absorbi glucoza din snge, iar nivelul glicemiei va crete. Simptomatologia diabetului de tip 1: Sete intens (polidipsie); Eliminare n cantiti mari de urin (poliurie); Creterea senzaiei de foame (polifagie); Pierdere n greutate; Oboseal. Diabetul de tip 2 n care pancreasul secret o cantitate sczut de insulin, aici existnd i un defect de utilizare a insulinei care este numit i insulino-rezisten din cauza creia nivelul glucozei n snge este mereu ridicat. Simptomatologia diabetului de tip 2: Sete exagerat (polidipsie); Cantitate de urin eliminat mare (poliurie); Infecii frecvente; nepturi sau furnicturi ale membrelor; ntrzieri n vindecarea rnilor; Tulburri de vedere. Diabetul gestaional apare atunci cnd organismul femeilor nu mai poate produce suficient insulin pentru c n ultima perioad a naterii necesarul de insulin este crescut. ns multe femei care fac diabet gestaional, pe msur ce avanseaz n vrst dezvolt diabet de tip 2. Diagnosticul se face pe baza analizelor din plasma venoas: Glicemia a jeun, adic pe nemncate care este 126 mgdl; Glicemia n timpul zilei care este 200 mgdl.Analizele trebuie s fie repetate n zile diferite pentru a confirma rezultatele.

2.8 Evoluia Evoluia pn la diagnosticarea cu diabet zaharat de tip 1 este ntins pe parcursul mai multor ani. Viitorul pacient cu diabet se nate de cele mai multe ori sntos, dar motenete de la prini, bunici i strbunici genele care duc la dezvoltarea diabetului. De-a lungul vieii intervin factorii de mediu (virusurile), factorii de alimentaie, factorii care modific sensibilitatea la insulin (pubertatea, ctigul n greutate), substanele toxice, stresul psihic. Aceti factori de mediu sunt cei care declanez la nivelul organismului un proces prin care propriu sistem imunitar distruge celulele beta productoare de insulin din pancreas. Sistemul de aprare al omului mpotriva substanelor strine (virusuri, parazii, bacterii) pe care, n mod normal, i ndeprteaz se numete sistem imunitar. n plus, sistemul imunitar, mai distruge i structuri proprii care prezint modificri anormale cum ar fi: celule rumonale, celule moarte, celule cu defecte. Ptrunderea n organism a substanei strine declaneaz producerea unor anticorpi, care neutalizeaz sau distruge antigenele (substanele strine). Anticorpii sunt produi de globulele albe (leucocitele), acestea sunt principalele celule care particip la aprarea organismului. Din aceste celule fac parte: neutrofilele, macrofagele care nglobeaz purttorii de antigene i limfocitele care sunt de dou feluri: T i B, cele din urm sunt cele care produc anticorpii. n diabetul zaharat de tip 1, sistemul imunitar confund celulele beta care produc insulin si n pancreas, cu ceva strin organismului i declaneaz un proces de distrugere a lor numit i proces autoimun, adic mpotriva unor structuri din propriul organism. Predispoziia genetic s-ar materializa prin eliminarea n snge a unor limfocite T autoreactive, care nu sunt capabile s recunoasc elementele celulelor beta pancreatice ca fiind din organism, astfel devenind antigene. Odat nceput procesul distructiv autoimun, macrofagele vor elibera substane care distrug celulele beta pancreatice i aa limfocitele B vor elibera autoanticorpii. La 70-80% din persoanele care vor suferii de diabet sau la cei care sunt la nceputul bolii, pot exista n snge autoanticorpii: ICA (Islet Cell Antibodies), GAD 65, IA-2, ZnT8. Celulele beta pancreatice sunt distruse de celulele numite limfocite T citotoxice. Aceste limfocite T citotoxice fac parte din sistemul nostru imunitar. Ceva se ntmpl i brusc limfocitele T citotoxice uit c celulele beta pancreatice fac parte din organism, astfel c ajung s cread c defapt celulele beta pancreatice sunt un invadator al organismului, o bacterie uciga. Exist i nite anticorpi ndreptai mpotriva celulelor beta (anticorpi antiinsulari, anti-GAD), dar s-a dovedit clar c acetia nu le fac absolut nimic celulelor beta, ci sunt doar nite martori a-l luptei duse ntre celulele T citotoxice i noul inamic, celulele beta pancreatice. Riscul de a face diabet de tip 1 n toat viaa este de 0,4% n populaia general, ns crete la 6% dac exist n familie o rud de gradul 1 care are diabet de tip 1. Cel mai mare risc de a suferi de diabet l are sorafratele geamn (a) al unui pacient cu diabet de tip 1, asta dac au fost gemeni de tip monozigot (s-au format din aceai celul ou), riscul este de 50-70%. Pe msur ce celulele beta pancreatice sunt distruse, n organism apar multe modificri datorate lipsei de insulin, aceasta avnd rol de a introduce glucoza n celule pentru a produce energie. n lipsa insulinei, glucoza nu poate ptrunde n celule i se va acumula n snge, aa apare hiperglicemia. Excesul de glucoz se va elimina pe la nivelul rinichilor, cauznd eliminarea apei din organism; astfel c elimin o cantitate mare de ap prin urin (3-15 Lzi) i aa apare i senuaia permanent de sete. Alte semne care apar datorit pierderii n cantitate crescut de lichide i electrolii sunt: crampele care afectez membrele inferioare; astenia fizic i psihic; dar i scderea ponderal relativ rapid n ciuda consumului crescut de alimente tot din cauza lipsei insulinei din organism. Organismul pentru a produce energie, nemaiputnd utiliza glucoz, va folosi grsimile din depozitele adipoase. Prin utilizarea acestor depozite pentru a fabrica energie, se produc substane numite cetone, care se acumulez i acidific sngele (cetoacidoz) n organism. Cetoacidoza se manifest pe respiraie profund, cu un miros specific, de mere fermentate cauzat prin acumularea acetonei; scderea poftei de mncare; vrsturi; greuri; dureri abdominale ajungndu-se pn la pierderea cunotinei, adic com diabetic. n concluzie, este de preferat ca aceast descoperire a bolii s se fac ct mai din timp pentru c modificrile suferite de organism s fie minime i cu ct mai puine complicaii. Boala ncepe s se fac simit atunci cnd celulele secretoare de insulin de la nivelurile pancreasului ncep s fie distruse. Acest proces de distrucie are o evoluie fie lent fie rapid astfel c pn n momentul creterii glucozei n snge peste limitele normale poate s treac de la luni pn la ani de zile. Atunci cnd din totalul de celule beta pancreatice care secret insulina au mai rmas doar 10-20%, se instaleaz simptomele. Intervalul ntre alterarea glicemiei a jeun i apariia simptomelor este de regul de 1-2 ani. Perioada de la nceputul semnelor pn la momentul n care este diagnosticat boala este foarte scurt, de aproximativ 3 sptmni, ns boala ncepe cu mult timp n urm (luni-ani).

2.9 Complicaii Persoanele cu diabet pot prezenta, pe termen lung, numeroase complicaii severe. Unele complicaii pot debuta n primele luni de la instalarea diabetului, ns majoritatea apar numai dup civa ani. Cu ct este mai controlat valoarea glicemiei n snge, cu att riscul apariiei complicaiilor se reduce. Aceste complicaii pot fi de dou feluri: acute i cronice. Complicaiile acute: Hipoglicemia i coma hipoglicemic; Coma diabetic cetoacidozic; Coma diabetic hiperosmolar. Hipoglicemia este determinat de un nivel sczut al glicemiei n snge (sub 50 mgdl). Pot fi hipoglicemii uoare sau medii i severe. Hipoglicemia uoar sau medie se caracterizeaz prin pstrarea strii de contien, iar cea sever, numit i com hipoglicemic, definit prin pierderea strii de contien i incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a iei din hipoglicemie, pentru care este necesar intervenia unei alte persoane. Cauzele comei hipoglicemice: Aport glucidic sczut; Supradozarea de insulin; Efort muscular crescut; Consum de alcool. Simptomatologia hipoglicemiei: tulburri de memorie; scderea capacitii de concentrare; scderea vitezei de gndire; modificri ale dispoziiei generale (tristee, melancolie, agitaie). Care pot evolua pn la alterarea strii de contien, convulsii i com. Alte simptome: palpitaii, tremurturi ale minii, anxietate, transpiraii reci, foame i furnicturi. Semnele hipoglicemiei: paloarea pielii, diaforeza, puls rapid i puternic, creterea tensiunii arteriale, pupile mrite.Un mod caracteristic este c simptomele dispar rapid la administrarea zahrului. Tratamentul hipoglicemiei uoare i medii se face prin ridicarea nivelului glicemie prin a mnca ceva dulce, iar n hipoglicemiile severe i profunde, medicii administrez glucoz pe cale intravenoas pentru a prevenii leziunile cerebrale. Persoanele predispuse la hipoglicemie sever trebuie s aibe n permanen glucagon, care se administreaz injectabil i aduce glicemia valori suficient de mari n decurs de 5-15 minute.

Coma diabetic cetoacidozic este o stare foarte grav, ce poate pune n pericol viaa bolnavului. Tulburrile metabolice sunt att de afectate, nct aceast com poate fi considerat o furtun metabolic . De aceea, ea reprezint o urgen medical major, iar tratamentul trebuie nceput numai dect. Simptomatologie i semne: aspect general modificat cu facies palid sau chiar vultuos; semne de deshidratare: limb uscat, tegumente uscate; dispnee Kussmaul impresionant prin frecvena i amplitudinea respiraiilor; semne digestive severe: greuri, vrsturi, dureri abdominale intense; semne neurologice: astenie accentuat, dezorientare i somnolen. Bolnavul este inert i flasc, cu sau fr pierderea contienei. Tratamentul este alctuit de insulin; soluii perfuzabile; soluii electrolitice; bicarbonat de Na (soluie 14 sau 8,4%); diet anticetogen.

Coma diabetic hiperosmolar apare la pacieni n vrst, de cele mai multe ori cu diabet zaharat de tip 2 necunoscut pn atunci, cu factori ca infecii diverse sau chiar infarct miocardic acut. Pacienii au tabloul unei deshidratri foarte importante fr acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) dar i fr corpii cetonici n urin. Prognosticul este foarte grav, de cele mai multe ori decesul se produce n peste 50% dintre cazuri. Tratamentul este acelai ca i la coma diabetic cetoacidozic: insulin; soluii perfuzabile (NaCl 9, glucoz 5-10%); soluii electrolitice; bicarbonat de Na. Complicaii cronice: Afectarea vaselor mari (complicaii macrovasculare) Artere coronare: angin pectoral, atac de cord, insuficien cardiac; Artere carotide i cerebrale: AVC, tulburri de vedere; Artere periferice mari: durere la mers, ulceraii i cangrene ale membrelor inferioare. Afectarea vaselor mici (complicaii microvasculare) Afectarea rinichiului (nefropatie): sindrom nefrotic, pierderea de albumin prin urin, insuficien renal acutcronic; Afectarea ochiului: retinopatie, cataract, glaucom; Afectarea nervilor (neuropatie): afectarea nervilor periferici, pierderea masei musculare, neuropatia autoimun, paralizia nervilor cranieni; Afectarea pielii: pioderma gangrenosum, necrobioza, infecii fungice; Afectarea articulaiilor: picior Charcot; Afectarea gingiilor i a danturii; Afectarea funciei sexuale; Afectarea sistemului digestiv: neuropatia autonom. Neuropatia diabetic Persoanele care sufer de hiperglicemie pentru o perioad lung de timp, apoi dezolta neuropatie diabetic. Aceasta este o leziune la nivelul nervilor cauzat de diabet. Persoanele care pot dezvolta aceast boal sunt persoanele cu hiperglicemie pentru o perioad ndelungat, persoanele cu hipertensiune, persoanele supraponderale i cele cu dislipidemie (trigliceride mari). Iniial bolnavul poate s fie asimptomatic, dar n timp semnele i simptomele apar: durere, amoreal sau furnicturi ale membrelor inferioare. Afectarea nervilor are loc la toate nivelurile: sistemul digestiv, sistemul cardiovascular, sistemul vizual, organele sexuale etc. Riscul mare de a face neuropatie diabetic apare la persoanele n vrst, care au diabet de muli ani (peste 10 ani). Ali factori care duc la neuropatie diabetic sunt: stilul de via (consumul de alcool, fumatul, activitatea fizic), factorii metabolici (dislipidemie, hipertensiune), factori genetici, factori vasculari (lezarea vaselor sanguine), factori inflamatori. Simptomele difer n funcie de nervul afectat. La nceput simptomele pot lipsii sau pot trece neobservate, dar cu trecerea anilor, nervul afectat se poate agrava, iar simptomele se accentueaz. Cele mai frecvente semne i simptome ale neuropatiei diabetice sunt: Sistemul digestiv: grea, vrsturi, diaree, balonare, constipaie; La nivelul membrelor: amoreal, arsur, nepturi, durere, scderea sensibilitii, contracii musculare; Sistemul cardio-vascular: hipotensiune ortostatic; Probleme sexuale: uscciunea vaginului, disfuncie erectil; Sistemul renal: probleme la urinat. Clasificarea neuropatiei diabetice: Neuropatie diabetic periferic: afectarea extremitilor, mebrenele superioare i n special cele inferioare (ex: picior, deget, mn); Neuropatia diabetic autonomic: afectarea organelor interne (inim, sistem digestiv, organe sexuale, tract urinar, ochii, plmnii) Neuropatia diabetic proximal; Neuropatia focal: afectarea unu nerv sau unui grup de nervi dintr-o zon (ochii, urechile, pelvis, muchii faciali, coapse, torace, abdomene). Neuropatia diabetic periferic sau neuropatia diabetic senzorio-motorie sau simetric. Sunt afectate n special membrele inferioare i cele superioare. Persoanele care sufer de acest boal prezint: senzaie de amoreal, scderea sinsibilitii termice i dureroase i mai trziu i a celei tactile, furnicturi, arsur, nepturi, durere ascuit, crampe. Toate aceste simptome sunt simetrice, adic afecteaz ambele membre drept i stng n egal msur. Mai pot aprea i slbiciunea muscular dar i diminuarea sau chiar pierderea reflexelor osteotendinoase, n special la clci ducnd astfel la deformarea degetelor piciorului denumite i "degete ciocan"sau chiar "picior Charcot".

Neuropatia autonomic reprezint afectarea nevilor care se ocup cu organele interne, tensiunea arterial dar i chiar la nivelul glicemie. n mod normal, atunci cnd glicemia ajunge sub nivelul normal, organismul nostru ar trebui s ne avertizeze prin nite semnale cum are fi: tremurturi, palpitaii, transpiraie. ns la persoanele care sufer de neuropatie autonomic, aceste semne dispar, iar persoana nu mai este avertizat. Neuropatia proximal mai este numit i neuropatia lombo-sacrat sau femural sau amiotrofie. Acesta debuteaz foarte frecvent cu durere ale coapselor, oldurilor, feselor i debuteaz pe o singur parte a corpului. Neuropatia focal reprezint afectarea unui nerv sau a unui grup de nervi cu debut brusc, apare cu o durere atroce i se manifest cel mai frecvent la persoanele n vrst ce au diabet zaharat de mult timp.Pacienii pot prezenta: incapacitatea de a focusa ochii, durere retroocular, vedere dubl, paralizia periferic a unei pri din fa (paralizia Bell), derere retrosternal. Tratamentul cel mai bun n cazul acestei boli este prevenirea progresiv a leziunii nervoase din momentul n care acesta a fost diagnosticat. Tratamentul care se poate administra este contra durerii aprute: anticonvulsivele, antidepresivele, antiinflamatoarele. Picior diabetic este termenul care cuprinde un spectru larg de afeciuni ale piciorului la bolnavii cu diabet zaharat. Persoanele cu diabet zaharat care au pentru o perioad lung hiperglicemie, sunt predispuse a face complicaii. La membrele inferioare se produc leziuni ale nervilor i ale vaselor deoarece valorile glicemice sunt mari. Acestea duc ntr-un final la pierderea sensibilitii la nceput doar termice i dureroase iar apoi i pierderea de echilibru. Astfel, persoana afectat i pierde un mecanism de aprare mpotriva traumelor, iar un traumatism minor trece neobservat i aa se poate infecta. Dac infecia ajunge la os, atunci este necesar amputaia. Indiferent de tipul de diabet de care o persoan sufer, este necesar ca examinarea piciorului diabetic s fie inclus n examenul clinic general. n ceea ce privete persoanele cu diabet zaharat, recomandrile clinice actuale includ i examinarea complet a piciorului, de cel puin o dat pe an, pentru a identifica persoanele cu acest risc. Persoanele care au unul sau mai muli factori de risc (cu istoric de complicaii att macro ct i microvasculare sau chiar de amputaie), trebuie s fie examinate mult mai des pentru a identifica factorii suplimentari de risc. Vor fi urmrite: analiza pielii, a unghiilor, a prului, structura musculo-scheletic, statusul muscular i sensibilitatea. De asemenea se va examina i nclmintea pentru a depista eventualele urme de snge, unele obiecte strine dar i ct de comod i potrivit este acesta. Atunci cnd se examineaz piciorul se ncepe cu examinarea spaiului dintre degete, pe urm urmeaz degetele pn la nivelul clciului. Se v urmri prezena leziunilor, a fisurilor, a calusului, a ulcerelor, a zonelor iritate, a zonelor roii, mai calde dect alte zone vecine, pielea uscat sau chiar pielea excesiv de umed. Deformrile musculo-scheletice pot aprea n neuropatia diabetic motorie. Muchiul slbete, i pierde funcia, deformarea degetelor piciorului (degete ghear, halux valgus, degete ciocan) iar, n cele din urm apare o deformare a ntregului picior, acesta poat numele de "piciorul Charcot". El prezint deformri osoase, este umflat, este cald. Persoanele care au risc de a face complicaii ale piciorului sunt cele care au sensibilitatea pierdut, deformri, absena pulsului la pedioas, istoric de amputaii sau ulceraii.

2.10 Tratamentul diabetului Tratamentul const n regim alimentar, activitate fizic, educaie, dar i medicamente. Scopul tratamentului diabetic este de a menine glicemia n valori normale ct mai mult timp. Tratamentul hipertensiunii arteriale ct i a hipercolesterolemiei poate preveni unele complicaii ale bolii, se face prin administrarea zilnic de aspirin n cantiti mici. Persoanele cu diabet ar trebui s poarte cu ei o braar medical care s atrag atenia asupra prezenei acestei boli. Cu ajutorul acestor informaii, iniierea tratamentului ar fi mai rapid n special n traumatisme sau alterarea strii mentale. Persoanele cu diabet de tip 1 care reuesc s i menin greutatea corporal normal pot necesita numai doze foarte mici de insulin. Pentru a menine glicemia n valori sczute este destul de complicat. ncercarea de a reduce concentraia sanguin a glucozei poate produce scderea accentuat a glicemie. Hipoglicemia trebuie tratat de urgent prin administrarea de glucoz pentru a preveni leziunile permanente i pentru a ameliora simptomele. Cu toate c orice fel de glucide este potrivit, de preferat este glucoza pentru c acioneaz mai rapid dect zahrul de mas. Multe dintre persoanele cu diabet au la ele tablete cu glucoz, ori recipiente cu glucoz dizolvat. Alte opiuni: ap cu zahr, suc de fructe, fructe, sau prjituri, dar n situaiile mai grave glucoza trebuie administrat intravenos. Alt tratament mpotriva hipoglicemiei se face prin administrarea de glucagon, acesta se poate administra intramuscular i n numai cteva minute induce eliberarea unei cantiti de glucoz.Cetoacidoza diabetic este i ea tot o urgen medical, pentru c poate cauza com i chiar i deces. Este necesar spitalizarea i se administreaz intravenos cantiti mari de lichide i electrolii (sodiu, potasiu, clor i fosfat), pentru a nlocui pierderile mari prin urin. De obicei insulina se administreaz intravenos pentru a avea efecte rapide iar doza va fi reglat mai uor. La fiecare 2 ore se msoar glucoz, cetonele dar i electroliii, precum i aciditatea sanguin. Tratamentul comei hiperosmolare hiperglicemiene non-acetotice este foarte asemntor cu cel al cetoacidozei diabetice. Pierderile lichediene trebuiesc nlocuite iar glicemia trebuie redus treptat. Concentraia sanguin a glucozei este mai uor de controlat, iar aciditatea sanguin nu crete aa de mult.Tratamentul de substituie cu insulin. Persoanele cu diabet de tip 1 sunt dependente de tratamentul cu insulin, iar persoanele cu diabet de tip 2 beneficiaz n urma administrrii acestui hormon. n mod normal, insulina se administreaz pe cale injectabil; n prezent pe cale oral nu se poate administra deoarece este distrus n stomac. Insulina se injecteaz subcutanat n esutul adipos de la nivelul braului, coapsei sau peretelui abdominal. Injeciilr nu produc durere deoarece se folosesc ace foarte scurte i subiri. Persoanele care nu prefer acele se pot utiliza dispozitive cu ajutorul unei pompe cu aer care introduce insulina sub piele. O alt modalitate mult mai uoar de a transporta insulina este cu ajutorul creionului insulinic, acesta este util pentru persoanele care trebuie s i fac mai multe doze pe zi. Un alt dipozitiv este chiar pompa de insulin care introduce ncontinuu insulin n organism dintr-un rezervor special printr-un ac. Exist trei forme de insulin, fiecare avnd o vitez de ncepere a efectului, dar i o durat de aciune. Insulina rapid, este insulina obinuit, acioneaz cel mai rapid i n cel mai scurt timp. Insulina lispro, este o insulin obinuit i este deobicei folosit la persoanele care i administreaz mai multe doze pe zi, fiind injectat cu 15- 20 de minute nainte de mas sau dup mas. Activitatea maxim este n 2-4 ore, iar efectul dureaz 6-8 ore. Insulina cu aciune intermediar (cum ar fi suspensia de insulin-zinc) ncepe s acioneze n 1-3 ore, atinge activitatea maxim la 6-10 ore, iar aciunea ei dureaz 18-26 de ore. Insulina cu durat lung are efect foarte redus de circa 6 ore, ns are timp de acoperire de 28-36 de ore. Preparate cu insulin trebuie inute la loc rcoros. Alegerea tipului de insulin trebuie fcut n funcie de: Ct de variate sunt activitiile fizice ale persoanei; Ct este de dispus s i monitorizeze glicemie i s regleze insulina; Ct este de stabil glicemia n timpul zilei.; Ct este de capabil persoana de a nva i nelege boala. Cel mai simplu regim este prin administrarea de insulin cu aciune intermediar, zilnic: o administrare dimineaa i una nainte de culcare. Unele persoane, n special cele n vrst i administreaz aceai doz zilnic; altele i reglez n funcie de diet, gradul de activitate dar i de modul cum tie c variaz glicemia. Cu trecerea timpului, unele persoane dobndesc rezisten la insulin, doarece insulina introdus n organism nu este c cea pus de organism, i aa c vor aprea anticorpi mpotriva ei. Persoana respectiv va fi nevoit s ia doze foarte mari de insulin. Uneori injeciile cu insulin afecteaz tegumentele i esuturile subiacente, prin producerea de reacii alergice care determin durere, roea, prurit n jurul locului de elecie. Mai frecvent, injeciile formeaz depozite de lipide, nct pielea devine proeminent sau chiar distrug esutul adipos. Pentru a evita este complicaii majoritatea pesoanelor i schimb des locurile de elecie.Monitorizarea tratamentului Cel mai important n tratamentul glicemiei este monitorizarea tratamentului. Diabeticii i pot modifica dieta, activitatea fizic i tratamentul pentru a reui s controleze nivelul glicemiei din snge. Nu se recomand s se atepte pn apar simptome ca hipoglicemia sau hiperglicemia deorece provoac complicaii mari. Factorii care influeneaz glicemia: activitatea fizic, dieta, strile de boal, stresul, medicamentele, dar i momentul zilei. Consumul mare de carbohidrai crete glicemia. Activitatea fizic scade glicemia, astfel este necesar consumul unor cantiti mari de zaharuri. Stresul emoional, medicamentele, dar i infeciile cresc nivelul sanguin al glicemiei. Glicemia crescut dimineaa este datorat eliberrii normale de hormon (hormoni de cretere i corticosteroizi), numit i "fenomenul zorilor". Nivelul sanguin al glucozei poate fi msurat foarte uor oriunde. Dispozitivele pentru monitorizarea glicemiei necesit o pictur de snge obinuit prin neparea vrfului degetului cu un ac. Acul poate fi introdus manual, ori cu ajutorul unui dispozitiv cu arc, cu ajutorul cruia pielea este perforat repede i uor. Apoi, pictura este pus pe o band cu reactiv. Aparatul citete i prezint rezultatul pe un ecran digital. Exist aparate noi care pot citi glicemia fr a perfora piele, pentru c nu este necesar o monstr de snge. Aceste dispozitive pot msura nivelul sanguin al glucozei la fiecare 15 minute. ns acest aparat are nite dezavantaje cum ar fi: calibrarea periodic cu ajutorul unei analize sanguine, dimensiuni mari, dar i iritarea pielii. Examinarea urinii nu este o modalitate tocmai adecvat pentru a monitoriza tratamentul deoarece analizele de urin pot fi neltoare pentru c glucoza din urin nu poate s arate glicemia curent. Medicii monitorizeaz tratamentul cu ajutorul hemoglobinei A1c. Cnd glicemia este crescut, la nivelul hemoglobinei se produc alterri. Aceste modificri sunt direct proporionate cu glicemia pe perioade lungi de timp. Valoare normal pentru hemoglobina A1c este sub 7%. Concentraia de 9% indic un control inadecvat al bolii, iar concentraia de peste 12% nseamn c tratamentul este ineficace. Majoritatea medicilor specialiti recomand verificarea hemoglobinei A1c la fiecare 3-6 luni.Tratamente experimentale: Exist tratamente experimentale foarte promitoare cum ar fi transplantul unor celule care produc insulin. Procedura aceasta nu se face de rutin pentru c este necesar s se administreze medicamente inunosupresoare care previn rejecia transplantului.

Capitolul IIIRolul asistenei medicale n ngrijirea pacientului cu diabet zaharat de tip 1 i picior diabetic

3.1 Rolul asistenei medicale n internarea pacientului cu diabet zaharat Internarea n spital este un eveniment important n viaa pacientului pentru c se desparte de mediul su obinuit i, n stare de infirmitate sau semiinfirmitate, este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini. Internarea n spital se face pe baza biletelor de internare emise de policlinic cabinete medicale particulare sau dispensare medicale. Pacienii internai sunt nscrii n biroul serviciului de primire n registru de internri, aici se completeaz foaia de observaie clinic i datele de identificare. Asistenta medical va ajuta ntotdeauna pacientul s se dezbrace, indiferent de boala lui. Pstrarea hainelor se face indiferent de starea lor, iar dup splarea lor se vor duce n magazie. Asistenta medical va ajuta pacientul s se mbrace cu pijama i s se ncale cu ciorapi i papuci. Pacientul va fi dirijat spre secia indicat de serviciu de primire, dup caracterul bolii. Asistenta medical duce pacientul n salon, unde va primi i patul lui.

3.2 Rolul asistenei medicale n pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical Asistenta medical trebuie s ngrijijeasc pacientul nainte de intervenia chirurgical n funcie de starea general dar i de timpul avut la dispoziie pn la momentul operaiei. O bun pregtirea a pacientului mbuntete prognosticul inteveniei i reduce i mortalitatea intra- i postoperatorie. n pregtirea general, rolul asistenei medicale este de a menaja pacientul de traumatisme psihice, dar i de lmurire asupra felului cum va decurge operaia; asistenta medical i exploreaz capacitiile de aprare a organismului, dar i a gradului de reactivitate i de rezisten fa de ocul operator; asistenta medical i ntrete rezistena organismului prin echilibrarea hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, dar i vitaminizarea; asistenta medical pregtete pacientul n vederea introducerii lui n sala de operaie. naintea interveniei chirurgicale, pacientul trebuie ferit de traumatisme psihice. Asistenta medical i va nltura frica de intervenie, deoarece aceasta scade rezistena organismului fa de ocul operator. Pentru a corecta acest neajuns, asistenta medical va recurge la regimul de protecie prin nlturarea factorilor care au o influen negativ asupra analizorilor prin nlturarea nelinitii, suferinei psihice, senzaiei de durere, dar i prin prelungirea somnului, alimentarea corespunztoare, asigurarea repausului pasiv i activ. Asistenta trebuie s plaseze pacientul ntr-un salon unde sunt internai bolnavi cu aceeai afeciune, pentru a se putea consulta cu ei n legtur cu operaia. Asistenta medical va trebuie s conving pacientul c este bine ngrijit i c este n siguran, acest lucru l linitete pe pacient i l face s accepte cu mare ncredere intervenia. Asistenta are sarcina de a recolta snge pentru a efectua examenul complet de urin, timpul de sngerare i coagulare, grupa sanguin, hemograma complet, dar i de a msura tensiunea arterial i de a asigura trimiterea pacientului la radiografie. Asistenta va recolta snge pentru determinarea glicemiei, ureei i creatininei sanguine i va efectua i electrocardiograma. Rezultatele analizelor se vor nota n foaia de observaie pentru a putea fi urmrite de medicul operator. Asistenta medical asigur alimentaie adecvat pacientului prin respectarea regimului adecvat pentru diabet zaharat de tip 1, asigurnd ns cheltuielile energetice necerare. n cazul eventualelor tulburri de echilibru hidro-electrolitic sau ale proteinemiei, asistenta medical le va corecta. Hidratarea i mineralizarea organismului se vor face n funcie de starea organismului. Pentru a restabili echilibrul hidroelectrolitic, asistenta medical trebuie s urmreasc pierderile i aportul de lichide, cunoscnd c acest dezechilibru fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare i edeme, scade rezistena organismului. Asistenta medical va vitaminiza masiv pacientul. Dac n ziua fixat pentru intervenie, pacientul devine subfebril, palid, tuete sau prezint alte semne ale unei boli acute contactate n spital, asistenta medical trebuie s raporteze acest lucru imediat medicului. Asistenta medical explic pacientului c ncepnd din seara dinaintea zilei de operaie, nu mai are voie s mnnce nimic dect s bea lichide, iar n ziua interveniei rmne nemncat pentru a preveni vrsturile. Pacientul va trebui mbiat naintea interveniei. Dac starea pacientului contraindic baia, asistenta medical va efectua toaleta regiunii supuse interveniei. Asistenta medical va administra medicamente hipnotice, la indicaia medicului, pentru a asigura un somn ct mai linitit i odihnitor n noaptea dinaintea interveniei. nainte de a-l duce n sala de operaie, i se face anestezia de baz, dup indicaia medicului. Asistenta medical se va asigura c protezele dentare ale pacientului sunt ndeprtate i pstrate n bune condiii. Asistenta medical mbrac bolnavul n lenjerie curat, dac acesta are pr lung i se leag cu un batic alb de tifon sau pnz. Dac pacientul prezint pe suprafaa pielii piodermite sau leziuni cutanate, iar intervenia nu poate fi amnat, asistenta medical le v acoperi cu ajutorul pansamentelor lipite cu leucoplast. Pacientul va fi ncurajat i calmat de ctre asistent medical prin cuvinte de mbrbtare, deoarece teama lui crete pn la maxim n ziua interveniei. Asistenta medical nsoete pacientul pn n sala de operaie i rmne lng el pn cnd va fi narcotizat i preluat de personalul care l ngrijete n timpul inerveniei.

3.3 Rolul asistenei medicale n ngrijirile postoperatorii Perioada postoperatorie este perioada dintre sfritul operaiei i vindecarea complet a pacientului. Acest perioad poate dura de la zile pn la luni. Pregtirea salonului i a patului. nc din timpul operaiei, asistenta medical pregtete patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din salon nu trebuie s depeasc 20 de grade C. Patul va avea lenjerie curat, perfect ntins; muama. Lng patul pacientului, asistenta medical pregtete pansamente; sering i substan medicamentoas calmant; garou; vat mbibat cu alcool; plosc; urinar. Transportul pacientului de la sala de operaie n salon se va face pe targ, de ctre asistent medical. Asistenta medical se va asigura c pacientul va fi nvelit cu grij. ngrijirea bolnavului n perioada postnarcotic. Pacientul va fi aezat de ctre aistenta medical ntr-o poziie favorabil. Supravegherea pacientului n primele zile de dup intervenie. n perioada postoperatorie, asistenta medical va supraveghea starea i modificrile survenite n starea lui. Asistenta medical va urmri aspectul general al pacientului: aspectul i culoarea tegumentelor i mucoaselor (indic de cele mai multe ori apariia complicaiei postoperatorii). Asistenta medical va mai supraveghea i meninerea n stare de curenie a tegumentelor i va lua i msuri de protecie mpotriva apariiei escarelor. n primele zile de la intervenie se ntlnesc des stri subfebrile, de aceea asistenta medical va msura temperatura de cel puin dou ori pe zi. Apariia febrei i ridicarea ei treptat poate indica o complicaie postoperatorie. Supravegherea pansamentului. Dup ce pacientul a fost adus de la sal, asistenta medical examineaz pansamentul acestuia. Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, acesta va fi ntrit cu o fa nou suprapus. Asistenta medical controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, sau este murdar cu puroi. Dac bandajul este strns prea ru pot aprea edeme i cianoz, atunci asistenta medical va lrgi imediat pansamentul. Dac pacientul prezint febr i se plnge de durerile locale, are hemoragii sau supureaz plaga, asistenta medical trebuie s desfac pansamentul pentru a controla plaga, La intervalele fixate de medic, asistenta medical va schimba bandajul. La schimbarea pansamentului, asistenta medical va lucra cu grij i blndee pentru a evita provocarea durerilor inutile, tot atunci ea va mai examina i aspectul plgii, a tegumentelor din jur, dar i secreiile prezente. Evoluia vindecrii se noteaz n foaia de observaie. Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului pacientului. Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore de la operaie, ajungnd la intensitatea maxim noaptea, dup care se atenueaz treptat pn la dipariia lor, asfel c asistenta medical va lua cteva msuri: de linitire a pacientului; de aezare a pacientului ntr-o poziie care s menajeze partea dureroas; de administrare a tratamentului medicamentos. Asistenta medical trebuie s liniteasc pacientul deoarece acesta de obicei suport mai greu durerile i sufer din cauza fricii de durere i nelinitii. Asistenta medical trebuie s i acorde o ngrijire atent, serioas, supraveghere permanent dar i s l lmureasc pe pacient n legtur cu evoluia strii sale, toate acestea o s influeneze n pozitiv starea psihic a pacientului. n cazul n care pacientul este agitat, nelinitit se va ine sub supraveghere atent dar i sub inhibiie curativ de protecie. Rehidratarea i alimentarea pacientului. Pentru a restabili echilibrul hidric asistenta medical va administra pe cale parenteral cantiti mari de lichide. Dac pacientul nu vars, i se pot administra ap, ap mineral, ceai, apoi i se va da supe strecurate. Mobilizarea pacientului. Asistenta medical poate ajuta pacientul la mobilizare imediat dup intervenie prin susinerea lui. ns dac pacientului i este fric sau are tulburri de echilibru, nu va insista.

3.4 Rolul asistenei medicale n efectuarea pansamentelor Pentru a ngriji o plag chirurgic se cere: ngrijirea plgii s se fac n condiii aseptice perfecte; Prin pansament s se asigure o absorie bun a secreiilor; Plaga s fie protejat de factorii nocivi mecanici, fizici dar i infecioi; S se asigure repaus fizic, prin aezarea ct mai comod sau chiar i prin imobilizare. Asistenta medical va transporta pacientul cu un crucior din salon n sala de tratamente unde i se va efectua pansamentul. Pentru a efectua ct mai corect pansamentul, asistenta medical are nevoie de urmtoarele: 2-3 pense anatomice; 2-3 pense hemostatice; 1-2 foarfeci; sond canelat; tvi renal; casolet cu pansamente sterile; fei de diferite mrimi; ap oxigenat; benzin sau benzin iodat; alcool; tinctur de iod; ser fiziologic; soluie rivanol 1/1000; leucoplast. Asistenta medical se va spla pe mini cu ap i spun, mbraca mnuile sterile de cauciuc apoi trece la pregtirea pacientului. Aeaz pacientul ntr-o poziie ct mai comod i relaxant pentru el i potrivit pentru ea. Asistenta medical ncepe desfacerea prin ridicarea feei pansamentului vechi cu blndee i precauie pentru a nu produce dureri prin dezlipirea brusc a acestuia. Asistenta medical examineaz plaga i tegumentele din jur, iar apoi trece la curire i dezinfectare. Curirea rnii se face cu ajutorul compreselor uscate, tot ce se ndeprteaz de pe ran att pansamentul ct i tampoanele, crustele i altele se vor arunca. Dup efectuarea curirii plgii, asistenta medical face toaleta i degresarea tegumentelor din jur cu benzin sau benzin iodat ntotdeauna dinspre ran spre exterior, fr s ating suprafaa rnii. Dezinfectarea tegumentelor se face cu alcool iodat 1% sau tinctur de iod. Rana se spal cu ap oxigenat sau ser fiziologic steril, pentru ndeprtatrea resturilor de esut, snge sau puroi. Dup ce plaga a fost splat i aseptizat, asistenta medical protejeaz rana cu pansament. Apoi aplic pe ran 2-3 comprese sterile uscate sau umezite cu o soluie antiseptic indicat de medic. Compresele trebuie s depesc cu 1-2 cm marginile plgile. Peste comprese aeaz un strat de vat steril, hidrofil. Vata hidrofil d pensamentului elasticitate, ferete rana de traumatisme externe, menine cldura constant, absoarbe secreiile dar i mpiedica ptrunderea microbilor din mediul extern. La final, asistenta medical fixeaz ca el s nu alunece de pe ran, s nu se desprind de pe suprafaa tegumentelor i s nu ptrund agenii patogeni. Fixarea pansamentului se face prin nfare, cu ajutorul leucoplastului. Dup efectuarea pansamentului, asistenta medical transport pacientul la loc n salon, unde regiunea lezat se pune n repaus pentru a reduce durerea i a favoriza vindecarea.

3.5 Rolul asistenei medicale n administrarea insulinei la pacientului cu diab0et zaharat i picior diabetic Pacientul cu diabet zaharat de tip 1 necesit ntotdeauna tratament cu insulin, iar insulina se administreaz pe cale injectabil. Asistenta medical poate administra injeciile subcutanate pe toat suprafaa tegumentelor cu excepia regiunilor pe unde trec superficial trunchiurile mari vasculare i nervoase cum ar fi: capul, gtul, plica cotului, mna, faa intern a braelor, faa antero-intern a coapsei, perineul i regiunea organelor genitale. De asemenea, va evita i suprafeele tegumentare care vin n contact direct cu oasele, dar i regiunile care sunt supuse la presiuni prin mbrcminte sau diferite poziii fiziologice. Cnd asistenta medical va alege locul de elecie, va evita injectarea substanelor medicamentoase n zona de infiltraie a unei injecii anterioare. Avnd n vedere multitudinea de posibiliti, locurile de elecie pentru injectare vor alterna (vezi figura 1), pentru a asigura reabsoria substanelor i refacerea regiunilor n care s-a introdus substana medicamentoas. Nu va face injecii n regiunile infectate cu foliculite, furuncule etc. Sau unde sunt prezente orice alt fel de modificri dermatologice. Asistenta medical va dezinfecta i degresa cu un tampon de vat nmuiat n alcool, locul ales pentru a face injecia. Dac suprafaa este acoperit cu pr, o va rde. Asistenta medical va ncrca i narma cu ac seringa i o va ine n mna dreapt sub form de condei. Cu ajutorul policelui i indexului minii stngi va cuta o poriune mai mare de piele, care va fi fixat i ridicat fa de planurile profunde. Se va ptrude bine i cu for prin tegumentul pe care este fixat de degete, de-a lungul axului longitudinal al cutei, n profunzimea stratului subcutanat, pn la 2-3-4 cm, paralel cu regiunea. Senzaia de nvingere a unei rezistene este semnul care advertizeaz c s-a trecut de stratul dermic i s-a ptruns n esutul celular, vrful putnd fi micat acum liber. Asistenta medical va retrage uoar pistonul i va verifica dac acul a ptruns sau nu ntr-un vas sanguin. Va injecta soluia din sering lent, sub presiune uoar, pentru a nu destinde brusc esutul subcutanat. Dup terminarea injectrii, asistenta medical va retrage brusc acul i la locul nepturii i va tampona cu un tampon mbibat cu alcool, va masa, pentru a favoriza i nchide circulaia local, acest lucru va accelera reabsoria. Asistenta medical trebuie s fie atent s nu provoace urmtoarele incidente i accidente. Dac n cursul injeciei apare o durere violent, acesta denot din lezarea unei terminaii nervoase. n acest caz, asistenta medical, trebuie s scoat acul puin la suprafa, pentru a fi ndeprtat de locul dureros. n cazul ruperii acului la suprafa poate fi extras uor, ns dac ruperea se petrece n profunzime i acul se pierde n esutul subcutanat, asistenta medical trebuie s raporteze cazul imediat medicului. Injectarea medicamentului destinat pentru calea subcutanat ntr-un vas sanguin poate produce embolii sau ocuri cu efecte fatale. Asistenta medical previne aceste incidente prin verificarea situaiei acului. Perforarea unui vas sanguin mai mare creaz hemoragii subcutanate dnd natere la hematoame. Abcesele, flegmoanele, erizipelul se datoreaz deficienelor grave de sterilitate.

3.5.1 Recoltarea sngelui n vederea efecturi glicemiei Obiectivul persoanelor care sufer de diabet zaharat de tip 1 este de a-i menine ct mai aproape de normal cu putin glicemia, pentru a evita i prevenii apariia complicaiilor la ochi, rinichi, vase de snge, nervi. Glicemia trebuie verificat naintea fiecrei mese i nainte de culcare, de minim 4 ori pe zi. Msurarea glicemiei se face prin dou metode: din snge venis; din snge capilar;Scopul acestei puncii este unul explorator pentru c asistenta medical recolteaz snge pentru determinarea valorii glicemice. Asistenta medical poate s aleag unul din urmtoarele locuri de elecie: venele de la plica cotului (bazilic i cefalic); venele antebraului; venele de pe faa dorsal a minii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; Pentru a efectua tehnic, asistenta medical trebuie s i pregteasc materialele necesare cum sunt: pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez; pentru dezinfecia tegumentului are nevoie de vat mbibata cu alcool sanitar. Instrumentarul i materialele sterile necesare sunt: ace de 25-30 mm, diametru de 6/10, 7/10, 10/10 (n funcie de scop), seringi, pense, mnui chirurgicale, tampoane. Alte materiale necesare: garou, eprubete uscate i etichetate. Cea mai important parte din testarea glicemiei prin puncie venoas este pregtirea psihic a pacientului n care asistenta medical informeaz pacientul asupra scopului punciei; Pentru pregtirea fizic a pacientului pentru puncia la nivelului braului, antebraului asistenta medical trebuie s Aeze ntr-o poziie ct mai comod pacientul att pentru confortul lui ct i pentru efectuareapunciei ct mai uor. Examineze calitatea i starea venelor. Aeze braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim. Dezinfecteze tegumentul. Aplice garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului de elecie, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera. Recomande pacientului s strng pumnul, astfel venele devin foarte vizibile. n executarea punciei asistenta medical trebuie s mbrace mnuile sterile i s se aeaze vizavi de bolnav. Ea fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, executnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine. n mna dreapt, ntre police i restul degetelor, aistenta medical fixeaz sering cu gradaiile n sus, acul ataat cu bizoul n sus. Astfel ptrunde cu acul treversnd, n ordine- tegumentul (la un unghi de 30 de grade), apoi peretele venos- nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol. Asistenta medical schimb direcia acului cu 1-2 cm n lumenul venei, va controla ptrunderea acului n ven prin aspirarea cu seringa. Se recolteaz snge. Asistenta va ndeprta staza venoas dup efectuarea punciei prin desfacerea garoului i a pumnului. n final, asistenta aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectat la locul de ptrundere a acului i l retrage brusc. Comprim locul punciei timp de 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical. n cazul ngrijirii ulterioare a pacientului, asistenta medical va efectua toaleta local a tegumentului, va schimba lenjeria dac este murdar, va asigura o poziie comod a pacinetului n pat, va supraveghea pacientul. Asistenta medical pregtete sngele pentru trimiterea la laborator imediat prin etichetarea eprubetelor i prin completarea formularelor de trimitere; puncia o noteaz n foaia de observaie. Reorganizarea locului de munc: materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal, se pregtesc pentru o nou sterilizare; deeurile se ndeprteaz.

3.5.2 Testarea glicemiei cu glucometru Asistenta medical trebuie s ndeplineasc urmtoarele instruciuni pentru obinerea ct mai corect a glicemiei:1. Asistenta medical se va spla pe mini bine cu ap i spun. Dac minile sunt reci, se vor ine sub ap cldu masndu-le, pn se nclzesc. Dup care se vor terge foarte bine minile.2. Asistenta medical are nevoie de materialele urmtoare: aparatul de testat glicemia, neptor, ace, teste de glicemie (bandelete).3. Asistenta medical va masa uor pulpa degetului i va nepa pe lateral, la jumtatea distanei dintre vrful degetului i ncheietur (vezi figura 2). Asistenta poate nepa orice deget al pacientului, este recomandat s fie nepat alt deget de fiecare dat. Dac dup neparea pulpei degetului, sngele nu curge, asistenta medical va atepta cteva secunde s se relaxeze vasele de snge sau maseaz degetul pacientului de la baz la vrf, nu doar pulpa degetului.4. Asistenta va terge prima pictur i va folosi a doua pictur, conform indicaiilor de pe glucometru (vezi fig 3). Se atept afiarea rezultatului. Rezultatul obinut, asistenta l va nota n foaia de observaie.

3.6 Rolul asistenei medicale n conduita de urgen n caz de hipoglicemie sau hiperglicemie la pacientul cu diabet zaharat de tip 1 La pacienii cu diabet zaharat de tip 1, n cazul nerespectrii regimului igieno-dietetic sau lips de cunotine n ceea ce privete monitorizarea valorilor glicemice i administrarea insulinei pot surveni incidente majore cum ar fi: coma hipoglicemic i coma hiperglicemic. Asistenta medical trebuie s cunoasc simptomele celor dou come i s le poat diferenia.

Diferana dintre coma hipoglicemic i coma hiperglicemic: Coma hipoglicemic Coma hiperglicemic

Asistenta medical trebuie s tie c primul rspuns al organismului const n eliberarea de epinefrin (adrenalin). Epinefrina stimuleaz eliberarea de glucoz din depozite dar i produce simptome similare ca cele ale unui atac de anxietate: transpitaie, nervozitate, lein, palpitaii, tremurturi dar i senzaie de foame. Asistenta medical trebuie s cunoasc c hipoglicemia sever scade aportul de glucoz de la nivelul cerebral astfel nct apar: oboseala, ameeala, starea de slbiciune, durerile de cap, incapacitatea de a se concentra, confuzie, comportament inadecvat care poate fi confundat cu cel al unei persoane n ebrietate, tulburri de vorbire, tulburri de vedere, crize convulsive i com. Asistenta medical trebuie s tie c starea precomatoas se manifest prin: deshidratare masiv, oboseal, slbiciune, somnolen sau agitaie, inapeten, greuri, vrsturi, diaree, nsoite uneori de dureri abdominale. Pulsul devine frecvent. Respiraia primete un miros de aceton. Asistenta medical trebuie s recunoasc starea precomatoas dac nu este recunoscut din timp, ea trece la com. Pacientul devine incontient, respiraia de tip Kussmaul, aerul respirat are miros puternic de aceton, pielea devine uscat, globii oculari i pierd tonicitatea, extremitile devin reci.

Tratamentul Coma hipoglicemic Coma hiperglicemic

Asistenta medical trebuie s cunoasc simptomele i s tie c se amelioreaz n decurg de cteva minute de la consumul de zahr sub orice form. ns cnd hipolicemia este sever, administrarea pe cale oral nu mai este eficient i se va recurge la administrarea rapid pe cale intravenoas a glucozei pentru a preveni apariia de leziuni cerebrale, ns acest lucru poate s fac medicinal. Asistenta medical trebuie s informeze pacientul care se tie c fac crize severe de hipoglicemie sever, s poate ntotdeauna cu el glucagon. Glucagonul stimuleaz eliberarea hepatic de glucoz n cantiti mari. Se administreaz prin injectare i readuce glicemia la valori suficient de mari n circa 5-15 minute. Persoan trebuie s fie bine nclzit. I se va face clism evacuatoare i spltur gastric pentru a elimina substanele toxice din organism. Asistenta medical trebuie s recunoasc semnele pentru a preveni colapsul vascular, i s nceap imediat rehidratarea i remineralizarea. Concomitent va administra pe cale intravenoas 40U insulin cristalin dar i aceeai cantitate pe cale subcutanat. Apoi, din dou n dou ore se continu cu cte 20U pn cnd respiraia se normalizeaz.

3.7 Rolul asistenei medicale n educaia sanitar a pacientului cu diabet zaharat tip 1 i picior diabetic Asistenta medical trebuie s educe pacientul cu privire la educaia sanitar. Cele mai importante aspecte ale pacientului cu diabet de tip 1 este alimentaia i ngrijirea piciorului diabetic. Alimentaia corect (vezi fig 4). Persoanele cu diabet de tip 1 trebuie s respecte un regim alimentar. Regimul alimentar influeneaz glicemia sanguin. Asistenta are rolul de a-i explica importana regimului i mai ales importana respectrii lui. Asistenta medical i explic pacientului c glucidele trebuie s asigure jumtate (50-60%), lipidele o treime (30%), proteinele o esime (15%) i c este absolut necesar reducerea aportului de colesterol pn la 300 mg/zi. Asistenta medical l educ cu privire la alimentaia din cursul unei zile se va face: 3 mese i 2 gustri, la intervale egale. Asistenta medical l educ pe pacient n legtur cu alimentele permise fr restricii: legume i zarzavaturi frunzoase bogate n fibre care conin sub 5 g% glucide: salat verde, varz, spanac, tevie, urzici, dovlecei, conopid, fasole verde, castravei, ridichi, roii, vinete, ardei gras, ciuperci. Carne slab de pui, gin, curcan, miel, vit, viel, unc slab, crenvurti, parizer, pete slab: alu, cod, crab, pstrv, tiuc, biban. Uleiuri vegetale: de porumb, de msline, de floarea-soarelui. Brnz: telemea, cacaval, brnzeturi topite. Lichide: ceai, ap mineral, cafea. Asistenta medical i explic pacientului care sunt alimentele permise prin cntrire: fructe care conin 10 g% glucide: caise, mere, portocale, piersici, mure, cpuni, fragi, viine, pepene verde, alune, nuci. Legume care conin 10-20 g% glucide: sfecl, cartofi, morcovi. Leguminoase uscate gtite care conin 20 g% glucide: mazre uscat, fasole uscat. Pine care conine 50 g% glucide; produse cntrite fierte din orez, gri i pate finoase (20 g% glucide); mmlig tare (25 g% glucide); mmlig moale (12 g% glucide). Ou de 3 ori pe sptmn. Produse lactate care conin 4-5 g% glucide: lapte de vac, brnz de vac, iaurt, urd, ca. Asistenta medical i spune pacientului care sunt alimentele interzise: zahr, miere, gem, dulcea, erbet, prjituri, fric ndulcit, ngheat, halva, rahat, ciocolat, bomboane, biscuii cu zahr, compoturi, pere dulci, struguri, curmale, stafide, banane, smochine, fructe uscate. Finuri albe, foarte rafinate i derivatele lor; cozonaci; sosuri preparate cu finuri rafinate. Carnea gras de porc, ra, gsc, untur, slnin, mezeluri grase. Sirop; sucuri de fructe; vin dulce; bere; must. Asistenta medical trebuie s educe pacientul asupra problemelor piciorului diabetic. Din cauza pierderii sensibilitii termice, dar i algice, pacientul cu diabet zaharat de tip 1 este n pericol s fac leziuni ale piciorului. Asistenta medical trebuie s ajute pacientul s dobndeasc cunotine prin discutarea riscului de infecie, dar i prin punerea n aplicare a educaiei astfel se reduce la jumtate riscul de amputaie.Cele 10 reguli pentru piciorul diabetic (vezi fig 5)1. Asistenta medical trebuie s i explice pacientului cum s foloseasc o oglind sau s roage pe cineva s l ajute s inspecteze zilnic picioarele.2. Asistenta medical i arat pacientului cu s se spele zilnic i cu mare grij picioarele.3. Asistenta medical i explic cum s tearg cu atenie picioarele, s nu lase umed ntre spaiul dintre degete pentru c umezeala favorizeaz apariia micozelor i deci prin urmare a complicaiilor. 4. Asistenta medical i explic pacientului cum s aplice pe picioare creme hidratante pentru ngrijirea pielii, pentru a preveni fisurile cauzate de pielea uscat i, n felul acesta, pentru a preveni infeciile.5. Asistenta medical i explic pacientului cum s taie unghiile drept, nu prea scurt i fr coluri ascuite.6. Asistenta medical i va explica pacientului s foloseasc numai nclminte adecvat.7. Asistenta medical i explic pacientului c i este interzis mersul descul sau n ciorapi.8. Asistenta medical i explic pacientului s foloseasc ciorapi care absorb transpiraia, care permit picioarelor s respire i s le menin i uscate.9. n cazul senzaiei de picioare reci, este necesar un tratament adecvat recomandat de ctre medic, asistenta medical i explic pacientului c n niciun caz nu va folosi pentru nclzirea lor sticle, crmizi sau prin apropierea de foc. Acestea pot provoca arsuri grave.10. n cazul apariiei durerii n picioare sau din contr pierderea sensibilitii, sau dac apar vezicule, fisuri, deformri, ulceraii hemoragii, roeaa la nivelul picioarelor, asistenta medical i explic pacientului c este necesar s se prezinte ct mai repede cu putin la medic. Alte ngrijiri ale piciorului diabetic. Asistenta medical informeaz pacientul ca piciorul trebuie protejat de leziuni, pielea trebuie meninut hidratat cu ajutorul unor creme de calitate. Asistenta medical i explic pacientului c nclmintea trebuie s fie potrivit i s nu produc iritaii, trebuie s mai aib i talp construit n aa fel nct s distribuie greutatea corpului uniform. Asistenta medical i explic pacientului importana efecturii toaletei zilnice a picioarelor cu ap cldu i cu spun cu aciune moderat, dup care trebuie uscat foarte bine i cu blndee. Asistenta medical i explic pacientului c n cazul n care pielea piciorului este uscat se va administra un lubrifiant. Asistenta medical trebuie s i explice pacientului c pentru a evita transpiraia, va trebui ca pe pielea piciorului s dea cu pudr pentru a-l menine uscat. Asistenta medical l informeaz pe pacient c trebuie s poarte ciorapi largi de ln care s menin piciorul cald i acetia trebuie s fie schimbai zilnic. Asistenta medical l nva pe pacient c pentru ca circulaia sanguin s fie crescut n piciorul afectat, el trebuie inut ntotdeauna mai jos dect capul cu 15-20 cm. Asistenta medical l nvaa pe pacient c pantofi purtai trebuie s fie fabricai dintr-o spum special pentru a previni escarele. Asistenta medical trebuie s i explice pacientului c n cazul apariiei unei ulceraii la nivelul piciorului i acesta nu se vindec n curs de 7 zile, pacientul trebuie s se prezinte la un control. De regul, medicul prescrie n acest caz un antibiotic care se administreaz sub form de unguent. Asistenta medical trebuie s ncadreze pacientul ntr-o categorie de risc i aceasta trebuie consemnat n documentele medicale i cel mai important, trebuie explicat pacientului odat cu stabilirea controalelor.

3.7.1 Abordarea pacienilor n funcie de categoria de riscCategoria 0 Asistenta medical trebuie s ofere pacientului cu diabet zaharat ncadrat la acest categorie educaia sanitar, informaiile despre igiena picioarelor i nu trebuie ratat nicio ocazie de a reaminti pacientului c tratamentul corect al hiperglicemiei este cea mai bun metod de a preveni complicaiile.Categoria 1 Diminuarea sau pierderea sensibilitii protective constituie factorul de risc cel mai frecvent pentru ulceraii ale picioarelor. Asistenta medical trebuie s reia periodic educaia, aceasta fiind individualizat n funcie de nivelul de cunotine. Asistenta medical trebuie s verifice c fiecare mesaj a fost pe deplin neles.Categoria 2 Deformrile picioarelor pot exista dinaintea existenei diabetului zaharat i deci i a neuropatiei diabetice. Semnificaie clinic au urmtoarele deformri: degetele n ciocan, degetele n ghiar, picior plat. Fiecare din cele menionate anterior se pot diagnostica printr-o simpl inspecie. Cauza acestor deformri este crearea unor zone de presiune anormale care genereaz kiperkeratoza i calusuri. Msuri terapeutice:I. Asistenta medical i explic pacientului c trebuie s vin la controlul piciorului cel puin o dat la 3 luni, ns pacientul trebuie s i inspecteze zilnic picioarele. Apariia unei zone de roea care persist trebuie s l trimit direct la un control de specialitate.II. Asistenta medical i explic pacientului c nclmintea protectiv trebuie s fie mai adnc dect cei obinuii (pentru cei cu degete n ciocan), mai largi, iar interiorul lor s fie moale.III. Asistenta medical i explic pacientului c zonele cu hiperkeratoz i calusurile trebuie ndeprtate periodic.Categoria 3 Asistenta medical i explic pacientului de la aceast categorie c trebuie s participe lunar la controale ale picioarelor, dar i a echilibrului metabolic.

3.7.2 Evaluarea i managementul ulceraiilor picioarelor la pacienii cu diabet zaharat de tip 1 Asistenta medical trebuie s cunoasc c n ultimele decenii s-au propus 5 clasificri ns cea mai utilizat este cea care i aparine lui Wagner F.W.: Gradul 0- piele intact, Gradul 1- ulcere superficiale, Gradul 2- ulceraii profunde care ptrund pn la nivelul tendoanelor, articulaiilor, Gradul 3- ulcere profunde cu abcese plantare, osteomielite, Gradul 4- gangrena degetelor i sau a plantei, Gradul 5- gangrena piciorului.

3.7.3 Tratamentul local al ulceraiilor Asistenta medical trebuie s tie i s efectueze debridarea-adic ndeprtarea sistematic a esuturilor necrozate. Debridarea trebuie s fie fcut pn la esuturile viabile. O manoper foarte eficient este splarea repetat a ulceraiior cu ser fiziologic n jet. Asistenta medical trebuie s tie c aseptizarea, ct i antiseptizarea chimic a ulceraiei cu soluii de betadin sau acid boric sunt cele mai accesibile. Asistenta medical trebuie s cunoasc importana efecturii cu regularitate a debridrii i aplicarea pansamentelor. Asistenta medical trebuie s cunoasc c cel mai important lucru este punerea n repaus a ulceraiei prin contenia rifid a piciorului care deplaseaz zonele de presiune i care permite meninerea mobilitii.

3.7.4 Tratamentul infeciei n cazul infeciei, asistenta medical trebuie s previn infecia necontrolat deoarece este cauza celor mai frecvente amputaii. Germenii gram-pozitivi i gram-negativi, aerobi sau anaerobi sunt cei care agraveaz evoluia ulceraiilor picioarelor la pacienii cu diabet zaharat de tip 1. Asistenta medical trebuie s cunoasc clasificarea infeciilor: superficiale sau uoare care nu pun n pericol membrele inferioare i profunde sau severe care sunt un pericol pentru membrele inferioare. Asistenta medical trebuie s cunoasc c la 50% din pacienii cu infecie sever se pot constata urmtoarele: febr, leucocitoz, creterea concentraiei proteinei C i creterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, ns absena lor nu reprezint neaprat excluderea infeciei.

3.8 Rolul asistenei medicale n externarea pacientului cu diabet zaharat de tip 1 Data plecrii pacientului este stabilit de ctre medical primar ef de secie. n legtur cu aceasta, asistenta medical are o serie de sarcini. Ea va aduna toate documentele relative la pacient i le pune la dispoziia medicului de salon pentru a efectua epicriza. Asistenta medical va fixa mpreun cu pacientul ora la care poate pleca, pentru a-i putea asigura alimentaia pn n ultimul moment al ederii sale. Asistenta se va asigura dac hainele cu care pacientul a sosit sunt corespunztoare anotimpului. Dac acestea nu sunt corespunztoare, asistenta medical va lua legtura cu familia, cernd s fie aduse haine potrivite. Asistenta medical va anuna familia pacientului cu 2-3 zile nainte data ieirii din spital. Asistenta medical aprofundeaz mpreun cu pacientul indicaiile primite de la medic i cuprinse n biletul de ieire. V lmuri pacientul n special despre regimul dietetic, insistnd asupra variabilitii alimentaiei n cadrul regimului. Asistenta medical va verifica mai departe dac pacientul i-a nsuit cunotine despre tehnicile necesare continurii tratamentului la domiciliu i v mai insista ca la data indicat s se prezinte la control neaprat. Asistenta medical va nsoi pacientul pn la magazia de efecte, unde l va ajuta s-i primeasc hainele. Ea va prelua apoi hainele de la pacient. nainte de a-i lua rmas bun, asistenta verific dac pacientul are biletul de ieire, dar i reeta prescris pentru tratamentul post-spitalicesc. Asistenta medical v nsoi pacientul pn la ieirea din spital.

Capitolul IVStudii de caz

Primul studiu de caz

Culegerea de date:Nume: GPrenume: AVrsta: 65Sex: MReligie: OrtodoxNaionalitate: RomnStare civil: vduvDomiciliu: PitetiOcupaie: PensionarMotivul internrii: stare general alterat, durere intens la nivelul halucelui piciorului stng, necroza halucelui piciorului stng, poliurie, polidipsie, polifagie, dificultatea de a adormi.Diagnostic la intrare: Gangren Dg I picior stng.Antecedente heredo-colaterale: -fr semnificaie patologic; - Neag TBC-ul, infecia HIV i luesul n familie;Antecedente personale:- Fiziologice: mama degedat- infarct miocardic- Patologice: -boli ale copilriei: rujeol, varicel - Nu prezint alegii.Condiii de via i munc:- Situaie financiar: bun;- Domiciliu: rural;- Locuiete ntr-o cas cu 3 camere, confortabil;- Preferine alimentare: legume, pete, curcan.Comportament individual:- Nu fumeaz;- Consum cafea 1 ceaczi;- Consum alcool ocazional.nlime: 1,73 cmGreutate: 70 kgIstoricul bolii: Pacientul n vrst de 66 de ani, cunoscut cu diabet zaharat n urm cu 5 ani, observ c halucele piciorului stng i modific culoarea, ncep s apar dureri din ce n ce mai intense. Se prezint n serviciul UPU de unde se face internarea pe secia chirurgie plastic pentru tratament chirurgical de specialitate.

Culegerea datelor pe nevoi:1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Pacientul respir cu dificultate, pe nas, respiraie este tahipneic cu o frecven de 28 rmin. Respiraia este de tip costal inferior. Zgomotele cardiace sunt normale, pulsul este ritmic avnd o frecven de 88 pulsaiiminut. TA=14080 mmHg.2. Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul are dentiie bun adecvat vrstei, masticaia este lent, se face cu gura nchis, reflexul de deglutiie este prezent. Dei pacientul obinuiete s aib un orar de mas regulat, 3 mesezi i 2 gustri, aportul glucidic corespunztor fiecrei mese este prea ridicat ceea ce reprezint nerespectarea dietei diabetice. Pacientul relateaz c bea o cantitate mare de lichide 4l, c are poft exagerat de mncare. Tegumente normal colorate i elastice.3. Nevoia de a elimina. Pacientul prezint o excreie de urin crescut, peste 3500 ml/24h. Acesta spune c urineaz de 6orizi i c urina are culoare deschis i densitatea este mare. Scaunul este normal, 1-2/zi, circa 200g. Pacientul acuz o senzaie de sete.4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Pacientul prezint articulaii adecvate vrstei, nu poate realiza micri active sau pasive ale membrelor inferioare. Coloana vertebral nu prezint deformri. Pacientul se deplaseaz n baston cu dificultate din cauza durerilor intense de la nivelul halicelui piciorului stng, are un mers greoi. Nu i desfoar singur activitile zilnice.5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Pacientul spune c nu se poate odihni, adoarme foarte greu din cauza durerilor, se trezete 1-2 ori n timpul nopi, are somn superficial. Doarme n jur de 5h/noapte. Dup o zi de munc gospodreasc, se odihnete n pat uitndu-se la tv, citind romane poliiste.6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Pacientul este o persoan ordonat, i place s poate haine curate, poat veminte adecvate statutului socio-cultural, adecvate climatului, se mbrac i dezbrac singur.7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Temperatura corpului se menine n limite normale T=36,7 grade Celsius, transpiraie minim. Tegumentele au o culoare normal n conformitate cu temperature.8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele. Pacientul are un aspect nengrijit cu pr pr tuns scurt i n dezordine, nu poate s i desfoare activitile cu privire la igien, nu se poate spla singur. Pacientul prezint halucele de la piciorul stng necrozat.9. Nevoia de a evita pericolele. Pacientul acuz dureri ale halucelui de la piciorul stng. Pacientul prezint facies crispat, ce exprim suferin, vicreli, gemete. Pacientul relateaz c i este mai greu s aib grij de sntatea sa de cnd soia lui a decedat dar cei 2 copiii ai lui au timp suficient s l viziteze i s l ajute.10. Nevoia de a comunica. Pacientul este o persoan comunicativ, i exrim gndurile i ideile cu uurin, folosete un limbaj clar. Are o atitudine receptiv fa de alii, stabilete relaii cu familia i prietenii. Comunic cu personalul medical i rspunde la ntrebrile c i se pun.11. Nevoia de a aciona propriilor convingeri i valori, de a practica religia. Pacientul este cretin-otodox, asist la slujbele religioase din duminici dar i din srbtori. ine posturile mari dar i cele de miercuri i vineri. Poart n permanen o iconi cu Maica Domnului.12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii. Pacientul este o persoan care i-a hotrri pe baza chibzuinei proprii, este receptiv fa de persoanele din jur, este o persoan ambiioas. Se consider realizat deoarece are 2 copiii frumoi i 4 nepoei.13. Nevoia de a se recrea. Pacientul obinuiete s desfoare activiti particulare sau n grup, i place s se uite la tv, i place s citeasc romane poliiste, i place s sculpteze linguri din lemn.14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Este foarte interesat s afle ct mai multe informaii despre boal, pune ntrebri despre evoluia i tratamentul efectuat, este foarte curajos. Pacientul relateaz c nu prea tie multe depre diabetul zaharat pentru c soia sa avea grij de el.

Analiza i interpretarea datelor:1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.Manifestri de independentManifestri de dependenSursa de dificultate

- ci respiratorii libere-respiratie de tip costal-inferiorTA=14080mm HGP=88 pulsaii/minut-respiratie tahipneic.-R=28 rmin.-respiraie dificil.Durerea

2. Nevoia de a bea i a mnca.Manifestri de independenta Manifestri de dependenSursa de dificultate

-dentiie bun adecvat vrstei,-masticaie uoar, lent cu gura nchis,-reflex de deglutiie present,-tegumente normal colorate.-polidipsie;-polifagie;Dezechilibre endocrine

3. Nevoia de a elimina.Manifestri de independentManifestri de dependenSursa de dificultate

-mictiuni spontane,nedureroase,-frecven urinar: 6 ori/zi;-scaun normal;1-2/zi;-tegumente normale;-senzatie de sete;-poliurie;- urina are culoare deschis i densitatea este mare; Dezechilibre hidroelectrolitice

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.Manifestri de independenManifestri de dependenSursa de dificultate

-articulaii mobile adecvate vrstei;-coloana vertebral nu prezint deformri.-se deplaseaz cu dificultate, n baston;-mers greoi ;-necesit ajutor n deplasri-nu i poate desfura singur activitile zilnice;- nu realizeaz cu uurin micrile active i pasive ale membrelor

Durerea

5. Nevoia de a dormi i a se odihni.Manifestri de independenManifestri de dependenSursa de dificultate

-se odihnete dup o zi grea de munc;-adoarme greu;-se trezete de 1-2 ori n timpul nopii;-somn superfi