Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine

7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine

1/47

CAPITOLUL XVII

INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE

17.1. Comportamentul fetal

Poate fi studiat prin ecografie i o multitudine de observaii pot ajuta n diagnosticul

strii de bine fetale.

Micrile fetale

n 1982 de Vries i colab. au descris micrile fetale [23]:

- sritura, tresrirea: brusca flexie i/sau extensie a ambelor brae i picioare n

acelai timp. Amplitudinea micrii este de obicei mare, dar poate fi i mic

- apariia micrii, n funcie de vrsta gestaional.

Tipul micrii Sptmna

Activitate cardiac 5,5 6,5

Micri fetale clar vizibile 7,5 8,5

Sritura 8,0 9,5Micri generale 8,5 9,5

Extensia ntregului corp 10,5 15,5

Rotaii 10,0 11,0

Micri izolate ale minii,

Piciorului9,5 10,5

Deschiderea gurii 10,5 12,5

Supt i nghiit 12,5 14,5

Cscat 11,5 15,5

Micri respiratorii 10,5 11,5

Sughiul 8,5 10,5

Micri ale ochilor - ncete 16,0


2/47

- rapide 23,0

Tabel XI: Tipul micrii embrionare,respectiv fetale i vrsta gestaional la care

apare (adaptat dup de Vries [23] i Merz [16 ])

Pe msur ce ftul crete, secvena micrilor prelungite, linitite crete.

Strile comportamentale fetale vor fi descrise n cadrul capitolului de

cardiotocografie.

17.2.Profilul biofizic

n 1980 Manning i colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea strii

fetale de bine. Profilul const n observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute.

Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul 2 puncte 0 puncte

Micri fetale

3 sau mai multe micri ale

trunchiului i membrelor,

mpreun sau separat n 30 min.

Maxim 2 episoade n 30

min

Tonus fetal

Unul sau mai multe episoade de

extensie flexie ale membrelor,

sau prezena deschiderii i

nchiderii minii

Doar o extensie uoar

urmat de o flexie parial,

abesna micrilor

Micrile

respiratorii

Unul sau mai multe episoade de

micre toracic i a peretelui

abdominal de minim 30 sec.

Fr micare respiratorie

sau mai mic de 30 sec n

30 min.

Ritmul cardiac

fetal, apreciat

prin

cardiotocografie

Dou episoade minim ,de

acceleraie cardiac de peste 15

bpm i peste 15 sec (n 20 min)

Mai puin de dou episoade

de acceleraie sau

acceleraie sub 15 bpm (n

20 min)

Lichidul amniotic Mai mult de un buzunra de 1 Cantitatea de lichid


3/47


4/47

5. Izoimunizare6. Sarcin multipl7. Oprirea brusc a micrilor active fetale percepute de mam

III. Condiii intrapartum:1. travaliu prelungit2. sngerare pe cale vaginal3. lichid meconial4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la nceputul

travaliului6. infecii

Cardiotocografia CTG const n nregistrarea simultan a ritmului cardiac fetal(RCF) i a activitii uterine (UA).

Caracterele i termenii folosii n interpretarea traseelor CTG se pot grupa n:

I. Ritmul cardiac de baz RCFB

(linia de baz)

II. Frecvena contraciilor

Variabilitate Amplitudinea contraciilor Acceleraii Tonusul bazal uterin

Bradicardie ntrzierea relaxrii uterine

Tahicardie Polisistolia

Deceleraii: precoce, tardive sau variabile Tachisistolia

Schimbarea liniei de baz a RCF Hipertonia

Aritmie BigeminismulTraseu saltatoric

Traseu sinusoidal

Tabel XIII: Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]

Caracterele RCF:


5/47

1. RCF de baz (RCFB), se exprim n bti pe minut (bpm) i variaz ntre 5 i 15bpm n afara travaliului i 5 25 bpm n travaliu.

Fig. nr. 272. RCFB normal

nainte de 32 sptmni, de obicei feii sunt cu RCFB uor mai crescut, apoi RCFBeste ntre 120 160 bpm,(se accept i 110 150 bpm) ca dup 42 sptmni s scad la 100

110 bpm.

2. VariabilitateaRCF este dat de influena simpaticului i a parasimpaticului.Cel mai uor de demonstrat, este ncadrarea RCFB ntre dou benzi orizontale, la

limita inferioar i superioar a traseului, cu msurarea distanei ntre aceste dou linii.Variabilitatea normal este ntre 5 i 15 bpm n timpul sarcinii, crete la 5 25 bpm ntravaliu. Variabilitatea apare dup 26 28 sptmni , odat cu maturarea centrilor nervoi icrete cu vrsta gestaional.


6/47

Fig. nr. 273.Exemplu de msurare a variabilitii RCF, ntre dou linii, trecerea

din starea de somn linitit, n cea de somn activ

3. Acceleraiile reprezint creterea RCF cu mai mult de 15 bpm i n durat depeste 15 sec.

La prematuri amplitudinea acceleraiei este mai mic, se accept i 10 bpm n modnormal.

Acceleraiile sunt n general simultane cu micrile grosiere fetale, la fei n starebun.

Fig. nr. 274.Acceleraiile la RCF. Se observ creterea RCF (influena

simpaticului) care este mai lung dect revenirea la linia de baz (influena

parasimpaticului) iar intervalul dintre acceleraii este variabil.

4. Deceleraiile reprezint scderea RCF cu mai mult de 15 bpm i pentru minimum

10 secunde, sunt precoce, tardive i variabile.5. Tahicardia este creterea RCFB peste 160 bpm cu o durat peste 10 minute, n

general prin dominaia simpaticului.


7/47

Fig. nr. 275. Tachicardie fetal

6. Bradicardia reprezint scderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5minute.

Fig. nr. 276. Bradicardie n timpul hipertoniei i hiperkineziei uterine

7. Schimbarea ritmului cardiac de baz se definete prin modificarea RCFB cu20-40 bpm.


8/47

Fig. nr. 277. Schimbarea RCFB

8. Aritmia forme variate de modificri neregulate de ritm cardiac.9. Traseul saltatoric variaii ale RCF ce depesc 25 bpm i se asociaz cu

deceleraii variabile, n special n faza de acceleraie a dilataiei din cadrul travaliului.

Fig. nr. 278. Traseu saltatoric, oscilaiile variabilitii depesc 25 bpm, apare

de obicei n expulzie, n timpul deceleraiilor ce urmeaz dup mpins.

10. Traseul sinusoidal: oscilaii regulate n jurul frecvenei de baz cu 2 5 cicli pe

minut i amplitudinea 5 15 bpm. Variabilitatea este diminuat sau absent.Trebuie difereniat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru scurt vreme nmomentul micrilor fetale de supt.


9/47


10/47

Fig. nr. 280. Trasee anormale ale contraciilor uterine (adaptat dup Freeman i

Garite 1981[8])


11/47

Fig. nr. 281. Acceleraiile RCF se contopesc n tachicardie, n timpul activitii

fetale (jogging fetal dup Van Geijn)

nregistrarea activitii contractile uterine prin cardiotocografie extern(tocodinamometrie)

Uterul i schimb forma i poziia n cursul contraciei uterine, care va fi semnalatde mam i palpat de examinator. Pacienta relateaz n funcie de propria sensibilitatecontracia, cea mai obiectiv analiz se face totui prin tocografie intrauterin.

CTG extern este noninvaziv i cea mai folosit metod din lume. Un transductor(tocodinamometru) se plaseaz pe abdomenul matern la civa cm de fundul uterin i sefixeaz cu o band elastic n jurul pacientei, care s nu fie nici prea lax, nici prea strns.

Calitatea nregistrrii depinde de factori ca: grosimea peretelui abdominal sau poziiamatern, de activitatea musculaturii abdominale materne, de micare, respiraie, vorbit,vomitat, mpins. nregistrarea este influenat de micrile fetale.

Informaia obinut este semnificativ, se refer la frecvena contraciilor i nu laintensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai puin fidel redate latocodinamometrie extern.


12/47

Fig. nr. 282. Schema nregistrrii RCF simultan cu micrile active fetale, i

traseul tocografic cu respiraia matern, vomismentele i screamtul matern dinefortul expulziv. (adaptat dup Van Geijn[9])

Tocodinamometria extern poate fi aplicat oricnd n sarcin, travaliu sau expulzie.Cteodat n expulzie unele paciente accept mai greu monitorizarea, dar este important caexact n aceast perioad de posibil apariie a hipoxiei, s se fac o monitorizare.

Hrtia folosit este inscripionat de la 0 la 100 mmHg pe o scal vertical, darintensitatea contraciei nu este msurat prin tocodinamometrie extern.

Activitatea contractil uterin variaz, cea mai adecvat presupune 3 5 contracii la10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate i cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg.

O activitate uterin excesiv poate fi dat de:

hiperstimulare cu ocitocin sau prostaglandine,

trecerea meconiului n lichidul amniotic

dezlipirea de placent normal inserat

chorioamnionita

Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:

insuficienta frecven i intensitate a contraciilor (distocia de dinamic

uterin),

deformri ale canalului de natere a bazinului (distocia osoas)

volum mare fetal sau poziie fetal nefavorabil (disproporie cefalo-pelvin,

deflexii ale craniului, etc)nregistrarea RCF necesit urmtoarea secven:

- recunoaterea btilor cardiace fetale- procesarea semnalului RCF- calcularea timpului dintre btile cardiace- aezarea n grafic a RCF n funcie de timp

n practic, recunoaterea btilor cardiace fetale se face prin dou metode:

1. Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG extern, un cristal piezoelectricemite o frecven ce este modificat de micarea cordului fetal (valve i perei)

2. ECG fetal se obine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod n cadrulunei nregistrri intrauterine.

Mai puin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern i EKGfetal extern.


13/47


14/47

Ritmul cardiac fetal este influenat continuu de schimbrile n balana simpatic

parasimpatic.

Influena fiziologic asupra RCF:

1. Vrsta gestaional RCFB 70 80 bpm la 7 spt., crete la 180 bpm la 10 spt i

scade cu vrsta, dup 32 spt. ntre 120 i 160 bpm.

2. Ritmul circadian n funcie de asocierea cu micrile majore fetale, acceleraiile,

RCF i variabilitatea cresc ntre orele 23.00 i 2.00. Ele sunt n acord cu nivelul

plasmatic de cortizol matern.

3. Strile fetale de comportament

1F RCF tip A, stare de somn linitit. n 80% din fei apar micri ale

gurii la termen, asociate cu oscilaii tipice ale RCF

2F RCF tip B, stri de somn activ, acceleraii simultane cu micrile

generale fetale

3F RCF tip A, dar cu prezena micrilor de respiraie fetale

4F RCF tip D, stare activ, de fug, ftul se mic continuu, rezultnd o

serie de accelerri ce ocazional se contopesc ntr-o tahicardie.

4. Micrile fetale de respiraie n stadiul IF sunt regulate i cauzeaz aritmia

sinusal

5. Micrile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemntor sinusoidal

6. Sughiul fetal se asociaz cu creterea RCFB [25]

Micri respiratorii Schimbri ale presiunii

intratoracice

Schimbri ale gazelor

Chemoreflex


15/47

Creier INIMA

Tabel XIV.Mecanismele responsabile de fluctuaiile ritmului cardiac fetal (adaptat

dup Van Ravenswaay-Arts 1993[18])

n timpul strii comportamentale 2F, micrile capului, corpului i membrelor sunt

acompaniate de acceleraii i sunt simultane cu acestea.

Durata obinuit a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 25 minute i

foarte rar peste 45 minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lung i

variaz foarte mult. Ciclicitatea celor 2 tipuri de RCF A i B indic o stare bun a funcionrii

SNC i sistemului nervos periferic.

Ritm cardiac

Volum

Debit

Presiune sanguin

Rezistena

vascularperiferic

Baroreflex

Centru respirator Centru

cardiovasc

TERMOREGLARE

Sistemul renina

angiotensin


16/47

Fig. nr. 283.RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar n funcie de strile

comportamentale 1F pn la 4 F (adaptat dup Van Woerden 1994 [24])

Efectele administrrii medicaiei asupra RCF

Medicamente Efecte

Sedativele Scad variabilitatea

Anestezicele Pierderea variabilitii

Betamimeticele Crete RCFB

Scade variabilitatea

Corticosteroizi Scad acceleraiile

Scad variabilitatea

MgSO4 Scade variabilitatea

Antihipertensivele Efecte variate:

- scade variabilitatea- crete RCFB- tahicardie- bradicardie- fr efect


17/47

Tabel XV: Efectele medicaiei asupra ritmului cardiac fetal (adaptat dup Van

Geijn[9])

TRASEUL NORMAL AL RCF

1. ritmul cardiac fetal de baz 110 150 bpm (se accept 120 160 bpm)

2. acceleraii periodice

3. variabilitate normal ntre 5 i 25 bpm

4. acceleraii prezente, deceleraii absente.

TRASEU ANORMAL AL RCF

1. linia de baz (RCFB) > 160 sau < 100

2. linia de baz obscur, greu de stabilit, deplasat, erpuit

3. absena acceleraiilor peste 45 de minute

4. reducerea sau absena variabilitii

5. creterea variabilitii (traseu saltatoric)

6. deceleraii variabile, tardive

7. traseu sinusoidal

8. traseu monoton

9. aritmii cardiace

Linia de baz a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginar, ce d calculul

frecvenei cardiace i fa de care au loc acceleraii i deceleraii.

RCFB peste 150 160 bpm se numete tahicardie i sub 100 110 bpm bradicardie.

Cauze de bradicardie

- antihipertensive

- hipotensiune/oc matern

- convulsii materne

- hipotermie matern

- ruperea artificial a membranelor (amniotomia) precoce

- compresiune pe cordonul ombilical

- dezlipire de placent normal inserat


18/47

- activitate uterin contractil excesiv (hiperkinezie) cea mai frecvent

cauz

- postmaturitatea

- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular

- nregistrarea ritmului cardiac matern sau njumtirea la nregistrare a

RCF

Tahicardia n absena acceleraiilor sau la reducerea variabilitii, poate fi un semn

serios de hipoxie fetal; este mai periculoas dac se asociaz cu deceleraiile tardive

tipice sau cu cele variabile.

Cauze de tahicardie

1. febr matern

2. chorioamnionit

3. anxietate matern

4. tireotoxicoz matern

5. anemie fetal

6. infecie, sepsis fetal

7. hipoxie fetal

8. starea activ fetal

9. dup deceleraii tardive

10. dup anestezie epidural

11. tahicardia paroxistic atrial

12. flutter atrial

13. dublarea RCF

Modificri ale liniei de baz

1. Deplasarea liniei de baz

- n sus: infecie intrauterin, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical

- n jos : hiperkinezie uterin

Ambele se asociaz cu scderea pH-ului n cordonul ombilical, dac sunt la un ft n

travaliu.

2. Linia de baz erpuit: RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea sczut sau absent


19/47

Fig. nr. 284. Bradicardie cu pierderea i erpuirea liniei de baz

Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placent normal inserat,

ruptura uterin, hiperkinezia uterin, convulsii sau oc matern

3. Linia de baz obscur rareori, nu se poate stabili linia de baz: serii de

acceleraii, traseu saltatoric RCF, variabile deceleraii, repetitive sau aritmia cardiac

Fig. nr. 285. Traseu saltatoric cu linie de baz obscur

Acceleraiile reprezint caracteristica RCF reactiv (n cadrul NON STRESS TEST

reactiv 2 acceleraii la 10 minute sau 3 acceleraii la 20 minute simultane cu micrile active

fetale). Ele survin n asociere cu micrile grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru strile

fetale 2 F sau 4 F.


20/47

Fig. nr. 286Acceleraiile RCF

Absena acceleraiilor pentru mai mult de 45 minute n absena oricror complicaii

(medicaie matern, anomalie congenital fetal, aritmie cardiac, pierderea semnalului)

trebuie privit ca o suspiciune de suferin fetal.

Foarte rar acceleraiile succesive pot fuza ntr-o aparent tahicardie, altdat o serie de

acceleraii ritmice pot mima traseul sinusoidal.

Pe msura creterii sarcinii i maturizrii SNC, numrul acceleraiilor RCF n asociere

cu micri active fetale (MAF) crete.

Condiiile care influeneaz variabilitatea RCF

Scad variabilitatea Cresc variabilitatea

sedativele Efedrina

somnul fetal creterea activitii fetale

prematuritatea compresia cordonului

hipoxia Hiperkinezia

leziuni ale creierului Postmaturitateahidropsul fetal aspiraia de meconiu

deceleraii tardive sau variabile asociate bradicardia bazal

bradiaritmie dup deceleraii variabile

tahicardie

boli ale nodului sinusal


21/47

Tabel XVI: Condiiile care influeneaz variabilitatea ritmului cardiac fetal(adaptat

dup Van Geijn[6,9])

Scderea variabilitii RCF naintea morii fetale n uter este consecina hipoxiei iacidozei.

Creterea variabilitii RCF ntre contraciile uterine indic creterea pCO2, se

datoreaz deseori unor compresii pe cordonul ombilical.

Deceleraiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:

- precoce: atribuite compresiei pe craniu

- tardive: atribuite insuficienei utero-placentare

- variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical

Deceleraiile precoce: apar repetitiv, uniform i simetrice, simultan cu contraciile

uterine, au form de U i RCF nu scade sub 100 bpm.

Deceleraiile variabile: sunt predominante n cursul travaliului i naterii. Sunt ca

form, durat i amplitudine diferite.


22/47

Fig. nr. 287. Deceleraii tipice precoce.

Fig. nr. 288. Deceleraii variabile simultane cu contraciile uterine

Fig. nr. 289. Deceleraiile tardive n asociere cu tachicardie


23/47

Caracterele nefavorabile pentru ft a deceleraiilor variabile sunt:

1. pierderea acceleraiei iniiale

2. revenirea lent la RCFB

3. pierderea creterii secundare a RCF

4. prelungirea creterii secundare a RCF

5. decelerarea bifazic

6. pierderea variabilitii n timpul deceleraiei

7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic

Fig. nr. 290. Deceleraii variabile de durat, cu timp lung al revenirii la RCFB

Deceleraiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o ntoarcere nceat la RCFB, ele

apar dup Hon la peste 30 sec dup nceputul contraciei. Asocierea deceleraiilor tardive cu

scderea variabilitii i absena acceleraiilor, reprezint un semn tardiv de deteriorare fetal.

Ele se asociaz cu retard de cretere intrauterin, scderea cantitii de lichid amniotic

i Doppler anormal pe artera ombilical.

Deceleraiile tardive se asociaz cu scderea oxigenrii fetale la nivelul creierului.

Caracterele deceleraiilor dup HON 1968[11]

Caracter Precoce Variabile Tardive


24/47

Uniformitate Uniform neuniform uniform

RCFB Normal normal sau mai mic crescut sau tahicardic

Mrimea

deceleraiilor 140 100 bpm 140 50/60 bpm

180 120

sever 120 60

Durata sub 90 secsecunde pn la

minutesub 90 sec

Echilibrul acido

bazicNormal

acidoz frecvent i

prelungit

acidoz persistent i

sever

Tabel XVII: Caracterele deceleraiilor (adaptat dup Hon [11])

Timpul de revenire la RCFB dup deceleraii este predictiv pentru dezvoltarea

acidozei, cu ct e mai lung cu att mai sigur ftul va dezvolta o acidoz.

Criteriile pentru traseu sinusoidal:

- RCFB stabil i normal- oscilaii regulate

- amplitudinea 5 15 bpm, rar mai mare

- frecven de 2-5 cicli/min

- variabilitate foarte slab i fix

- oscilaii deasupra i dedesubtul liniei de baz

- fr variabilitate i fr acceleraii


25/47

Fig. nr. 291. Traseu tipic sinusoidal

Traseul pseudosinusoidal este dat de predominana temporar a simpaticului, cu

rapida revenire la intervenia parasimpaticului. n general trasee variabile ale RCF se regsesc

la aceeai nregistrare cu traseu pseudosinusoidal.

Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal

Sinusoidal Pseudosinusoidal

anemie fetal supt fetal

acidoz fetal micri regulate ale gurii

sedative acceleraii ritmice

ageni narcotici deceleraii variabile ritmice

anencefalie

Tabel XVIII : Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal (adaptat dup Van

Geijn [9])

MONOTONIA

Cnd interpretm traseele CTG, este foarte important s gsim relaia dintre

contraciile uterine i RCF, cu acceleraii i deceleraii. Un numr de deceleraii variabile pot

da creterea RCF cu mimarea unor acceleraii, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic

conine relaia de unu la unu cu contracia uterin succesiv, o form rotund de acceleraie

i un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte uor de neglijat, cu urmri

catastrofale.


26/47

Fig. nr. 292. Traseu monoton al RCF n travaliu, trdeaz o hipoxie grav,

nereversibil

Metode adjuvante pentru monitorizarea fetal intrapartum

1. Prelevare de eantion de snge din partea fetal prezentat (Saling 1966 i

1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 7,30).[20,21]2. Combinaia ntre CTG i electrocardiografia fetal. Monitorizarea STAN

asociaz analiza raportului T/QRS i stabilitatea segmentului S-T,

alctuind electrocardiograma fetal ECGF.

3. Analiza computerizat a CTG.

Trasee CTG la travalii declanate sau dirijate cu ocitocin sau prostaglandine

Travaliul declanat i/sau dirijat cu prostaglandine, respectiv ocitocin, prezint

particularitatea riscului hiperstimulrii uterine cu hipertonie i hiperkinezie. Sindromul de

suprastimulare se definete ca apariia tahisistoliei sau a hipertoniei asociat cu tahicardiefetal, deceleraii lungi sau pierderea variabilitii btaie cu btaie. Aceste efecte secundare

ale medicaiei utilizate pentru declanarea i dirijarea travaliului, creeaz condiii

defavorabile intrauterine, prin scderea fluxului placentar, cu posibilitatea apariiei suferinei

fetale.n continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declanate

cu prostaglandine.


27/47

Fig. nr. 293.PacientaM.M. - hiperkinezie la dilataia de 5 cm, natere pe cale

vaginal, nou-nscut prematur, 2350 gr. Apgar 8/1 (1 cm / min)


28/47

Fig. nr. 294. Pacienta C.A., hiperkinezie uterin, natere pe cale vaginal, nou-

nscut 3600 gr, Apgar 9/1 (1 cm / min)

Fig. nr. 295. Pacienta A.G. hiperkinezie la dilataia de 3 cm, natere pe cale

vaginal, nou-nscut de 3600 gr., Apgar 10/1, pH din cordonul ombilical 7,209

(1 cm / min)


29/47

Fig. nr. 296. Pacienta U.M. hiperkinezie la dilataie de 4 cm, natere pe cale

vaginal, nou-nscut de 2900 gr., Apgar 9/1, pH din cordonul ombilical 7,209.(1

cm / min)

Fig. nr. 297. Pacienta S.B. sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie i

deceleraii variabile prelungite ale ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilataie

operaie cezarian, nou nscut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1 i 10/5 (1 cm /

min)


30/47

17.4. EXAMENUL DOPPLER

Urechea uman aude frecvene ntre 20 i 20000 Hz, ultrasunetele (US) sunt peste

frecvena maxim auzibil.

n scop diagnostic, US se folosesc ntre 2 i 10 MHz, rar 11-13 MHz.

Cnd un fascicul de US traverseaz interfaa dintre dou esuturi umane diferite,

caracterele acustice reflectate diferit sub form de ecouri, se vor ntoarce la surs.

Acest fenomen fizic st la baza ecografiei.

Aplicaia Doppler a ecografiei permite evidenierea deplasrii hematiilor n sistemul

cardiovascular. Christian Doppler n 1842 a descris principiul fizic: dac o und este

reflectat de un obiect n micare, frecvena undei reflectate e influenat de viteza

reflectorului mobil.

Exist mai multe tehnici de examinare Doppler.[1,3,14,17]

1. Doppler cu emisie continu se bazeaz pe recepia i penetrarea continu,

simultan a US cu 2 cristale la acelai transductor

2. Doppler cu emisie pulsat (P Doppler, PW) emisia se face pulsator i US se

recepioneaz alternativ.

3. Doppler pulsat cu frecven mare de repetiie High PRF Doppler este o variant

intermediar ntre Doppler continuu i pulsat.

4. Ecografia bidimensional Doppler codificat color (CD) sau Color Flow Map

(CFM) asociaz la ecografia bidimensional fluxul sanguin.

- fluxul sanguin care se ndreapt spre transductor este colorat n rou

- fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor este colorat n albastru

- zonele cu viteze medii variabile, cu turbulene, vor aduga verde la

culoarea primar.

5. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler power

Doppler analizeaz doar intensitatea semnalului Doppler i informaia este

monocrom.


31/47

n obstetric se utilizeaz de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru

orientarea n sistemul vascular, dup care se introduce fereastra Doppler pulsat (pDopp).

Indicii observai n cursul explorrii Doppler a sistemului arterial, care se utilizeaz

cel mai frecvent sunt:

1. Indice de pulsatilitate IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie

n cursul ciclului cardiac).

Acest indice se utilizeaz n:

- a. ombilical

- aorta fetal

- artera uterin2. Indicele de rezisten placentar Pourcelot (IR)

IR = S D/S. Se utilizeaz n artera ombilical i artera cerebral medie.

Cele 3 situs-uri principale explorate n obstetric cu ajutorul Doppler pentru

velocimetrie sunt:

- a. ombilical

- a. uterine- a. cerebrale

Indicaii ale examinrii Doppler:

- materne: HTA, diabet zaharat gestaional, colagenoze, intoxicaii, droguri, boli

hematologice, etc

- fetale:

RCIU, antecedente de moarte fetal in utero

Sarcin multipl

Macrosomia

Izoimunizarea

- anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformaii fetale, modificri ale

placentei (grad II de maturare, grosimea anormal), modificri ale cordonului

ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circular, etc), patologia de lichidamniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)


32/47

- urmrirea unor medicaii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei de

prostaglandine, etc.

Doppler uterin

- la nivelul arterei uterine, colonizarea trofoblastic a arterelor uterospiralate, dup

cea de-a doua invazie, va duce la dispariia undei tip NOTCH dup 26 sptmni.

Persistena acestui NOTCH incizura protodiastolic, are o valoare prognostic.

[14,16,17,26] pe termen lung n trimestrul III de sarcin cu pericolul apariiei de:

- eclampsie/preeclampsie

- RCIU- moarte fetal in utero

- hematom retroplacentar

- natere prematur

- HTA indus de sarcin

- diabet zaharat gestaional

Ambele artere uterine, cu persistena NOTCH ului, au un prognostic i mai prost.


33/47

Fig. nr. 298. Doppler normal n artera uterin dup 26 spt.

Fig. nr. 299.Doppler cu notch prezent la 30 spt. Ft mic genetic pentru vrsta

gestaional.


34/47

Doppler pe artera ombilical

Dac fasciculul Doppler (poarta) este bine centrat, sunetul este optim i spectrul

este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de baz trebuie s separe fluxul

arterial de cel venos.

Derularea benzii cu spectrul Doppler va curge pn cnd exist parametrii de

calitate:

- sunet caracteristic

- minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturai, deasupra liniei de baz

- fluxul venos continuu este sub linia de baz

Fig. nr. 300. Artera ombilical, stnga indicele de pulsatilitate, dreapta indicele

de rezisten, valorile normale ntre a 5 a i a 95 a percentil, scad cu creterea

fetal. (adaptat dup Merz [16])


35/47


36/47

Fig. nr. 302. Reverse flow pe artera ombilical la o sarcin cu insuficien

cardiac i hidrotorax, 28 spt.

Doppler n circulaia cerebral

Creierul fetal primete circa 40% din debitul cardiac total. Cele 3 scurtcircuite ale

aparatului fetal cardio-vascular: canalul arterial, ductul venos i foramen ovale, permit

devierea sngelui bine oxigenat spre creier, cord i suprarenale, n caz de hipoxie (teritorii

privilegiate).

Dac creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din cadrul hipoxiei fetale,

sunt consumatoare mari de oxigen i autolimitate, redistribuirea fluxului de snge se face prin

vasodilataie compensatorie n teritoriile privilegiate.

Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale, se

identific plecnd de la seciunea transversal a msurrii diametrului biparietal, prin

baleierea sondei spre seciunea bazei craniului.


37/47

Fig. 303. Schema poligonului Willis


38/47

Fig. 304.Poligonul Willis la o sarcin de 36 spt., la Doppler cu CFM

Artera cerebral medie are direcia nainte i n afar, primete snge din carotide i

arterele vertebrale. Planul de reperare este cel al pedunculilor cerebrali, lateral de poligonul

Willis. Ea reprezint sediul preferat pentru velocimetria cerebral.

n sarcina normal, rezistena crescut cerebral se traduce n velocimetria cerebral

prin diastola sczut. Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite aprecierea unei stri

de bine fetale pentru 2 sptmni [17].

n cazul unei patologii gestaionale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face la 2

sptmni, iar pentru valori anormale la 24 72 ore.

Velocimetria cerebral, singur, nu aduce informaii asupra hipoxiei din circulaie.

Indicele Arbeille (raport cerebro-placentar) = IR a. cerebral medie/IR a. ombilical

este supraunitar n condiii de sarcin fiziologic.


39/47

n afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea

vitezelor diastolice la arterele cerebrale rmne inferioar fa de artera ombilical, deci

valoarea indicelui cerebroplacentar este supraunitar. Vasodilataia cerebral din

redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferina fetal cronic, va determina o scdere

semnificativ a IR cerebral, cu trecerea indicelui cerebroplacentar n valoare subunitar.

Fig. nr. 305. Doppler normal pe a. cerebral medie, la 27 spt.


40/47

Fig. nr. 306.Doppler pe artera cerebral medie cu diastol crescut i

inversarea indicilor de rezisten (indicele Arbeille subunitar) la ft de 34 spt cu

retard major de cretere intrauterin i sdr genetic

Doppler venos

Vena ombilical fluxul vascular poate fi apreciat n cordonul ombilical sau n

abdomenul fetal. De obicei spectrul este monofazic dac ftul este n repaus motor i

respirator.

Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau n pulsaii venoase. Acestea par

fiziologice, n timpul micrilor respiratorii, iar patologice n trim. II i III cu anomalii

cardiace, aritmii sau insuficiene cardiace. Dac sunt asociate cu absena fluxului end

diastolic n artera ombilical, e vorba de insuficien placentar i mortalitate de 50 60%

[10,12].


41/47

Fig. nr. 307.Doppler cu pulsaii in vena ombilical, n RCIU marcat la 34 spt.

Ductul venos

n seciune sagital ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre vena

cav inferioar. nclinaia crete de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cav. Aspectul este

de trompet de la circa 17 sptmni.[14,17]

Aspectul eco Doppler normal n ductul venos este de sistol ventricular, diastol

ventricular, contracie atrial, deci aspect trifazic.


42/47

Fig. nr. 308. Schema ductului venos (cu dou sgei,iar sgeata unic indic

direcia fluxului sangvin, adaptat dup Mihu[17])

Fig. nr. 309. Ductus venosus (sgeata) la o sarcin de 16 spt. seciunea sagital

fetal

Ductus


43/47

Ductul venos creaz o comunicare ntre sistemul venos periferic ombilical i sistemul

venos central al ftului. Gradientul presional n ductul venos se modific n caz de suferin

fetal.

Dac are loc centralizarea circulaiei, prin scderea presiunii venoase centrale, scade

presiunea n ductul venos n timpul contraciei atriale, cu apariia reverse flow (unda a

negativ). [19]

Fig. nr. 310. Ductus venosus la Doppler pulsat cu CFM, la o sarcin de 27 spt.

Se remarc aspectul normal trifazic al undei.

Introducerea eco Doppler reprezint o contribuie important n evaluarea strii fetale

de bine. La ftul imatur, traseele CTG neclare pot fi nsoite de valori ale indicilor Doppler ce

traneaz diagnosticul. n opinia lui Schmidt i a colaboratorilor si [22], apariia

modificrilor Doppler, preced cu 12 zile modificrile n ritmul cardiac fetal, nregistrat prin

CTG. Ali autori raporteaz intervale de 4 pn la 21 zile [2,4,13].


44/47

Fig. nr. 311. Ductus venosus la Doppler pulsat i CFM, la 21 spt, ft n

seciunea transversal a stomacului

BIBLIOGRAFIE

1. Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de Ultrasonografie

Clinic, Editura Medical Bucureti 2000, pag 612-614.

2. Bekedam D.J.,Visser G.H.A.,van der Zee A.G.J.,Snijders R.J.M.,Poelmann-

Weesjes G.: Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growth-

retarded fetus: relationship to antepartum late heart deceleration and outcome. Early


45/47

Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag. 481-514.

3. Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Fifth Edition,

Saunders Elsevier 2008, pag 780-807.

4. Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel E.L.:

Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische Flowverlust in der A.

Umbilicalis und / oder fetale Aorta:analyse von 51 Fllen. Geburtsh. und

Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 481-514.

5. Del Rio M.,Martinez J.M., Fig.ueras F., Bennasar M., Olivella A., Pallacio M.,

Coll O., Puerto B., Gratacs E.: Doppler asessment of the aortic isthmus and

perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: nr.1,pag 41-47.

6. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia Ph. J.,

Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth

edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.

7. Diculescu D.: Monitorizarea ritmului cardiac fetal, Ed. Napoca Star, Cluj 2002,

pag.14-103.

8. Freeman R.K.,Garite T.J., Fetal heart rate monitoring. Williams and Wilkins,

Baltimore, 1981, Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n

Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of

South East Asian Medical Faculties and the European University Womens

Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn

and Berlin.

9. Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training

and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East AsianMedical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical

Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.

10. Gudmundson S., Tulzer G., Hutha J.C.,Marsal K.: Venous Doppler in the fetus

with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol.

7, 1996, pag. 262-267.

11. Hon E.H.: An Atlas of Fetal Heart Rate Patterns. Harty Press Incorporated, New

Haven 1968. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia


46/47

Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth

edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.

12. Indik J., Chen V., Reed K.L.: Association of umbilical venous with inferior vena

cava blood velocities. Obstet. Gynecol. 77, 1991, pqg. 551-557.

13. Joupilla P., Kirkinen P.: Noninvasive assessment of fetal aortic blood flow in

normal and abnormal pregnancies. Clin. Obstet. Gynecol. 32, 1989, pag. 703-709.

14. Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology, Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 395 - 438.

15. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Antepartum evalution: development of a fetal

biophysical profile scoring. Amer. J. Obstet. Gynecol. 136, 1980, pag.787-795.

16. Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme

Verlag 2005, vol 1, pag 168-174,481-514.

17. Mihu D.: Ecografia Doppler n obstetric i ginecologie.Ed. Clusium, Cluj-

Napoca, 2001.pag.17-214.

18. Ravenswaay-Arts C.M.A. van,Kollee L.A.A., Hopman J.C.W., Stoelinga

G.B.A., Geijn H.P. van: Heart rate variability; clinical aplicability in adults. Annals

of International Medicine 118, 1993, pag. 436-447.

19. Rumack C. M., Wilson S.R., Charboneau W., Johnson J.A.M.,Diagnostic

Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby 2005, vol 2 pag 1513 - 1556.

20. Saling E.: Das Kind im Bereich der Gebursthilfe. Georg Thieme Verlag,Stuttgart

1966 n Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and

Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-

334.

21. Salling E.: Internittent fetal blood analysis during labour. A Critical appraisal of

Fetal Surveillance. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam, 1994, pag. 548-554,

22. Schmidt W., Rhle W., Ertan A.K.,Boos R.,Gnirs J.: Doppler-Sonographie-Perinatologische Daten bei Fllen mit enddiastolischem Block bzw. Reverse Flow.

Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 288-292, n Merz E., Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag

481-514.

23. Vries J.I.P. de,Visser G.H.A.,Prechtl H.F.R.: The emergence of fetal behavior. I.

Qualitative aspects.Early Hum. Dev. 7, 1982,pag. 301-322.

24. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Factor influencing the fetal heart rate, nGeijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training


47/47

and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian

Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical


25. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Heart rate patterns and fetal movements., n

Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training

and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian

Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical


26. Yu C.K.H.,Khouri O.,Onwudiwe N., Spiliopulos Y., Nicolaides K.H.: Prediction

of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age

at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:

nr.3,pag 310-313.

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	cristina-crivat-cantacuz
View:	217 times
Download:	0 times

Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine

Documents