CAPITOLUL III MODELUL CONCEPTUAL AL NEVOILOR FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe stabilirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale ale individului. Atingerea de către pacient aindependenţei în satisfacerea acestor nevoi este ţelul profesiei. Pentru a aplica acest model conceptual, asistenta trebuie să ştie că: O nevoie fundamentală est o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE. A BEA ŞI A MĂNCA. A ELIMINA. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ. A DORMI ŞI A SE ODIHNI. A SE IMBRACA ŞI DEZBRĂCA. A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE . A FI CURAT,ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE. A EVITA PERICOLELE . A COMUNICA. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII. A SE RECREEA. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA . Fiecare din aceste nevoi comportă diferite dimensiuni ale fiinţei umane şi anume: - o dimensiune biofiziologică - o dimensiune psihologică - o dimensiune sociologică 1
Transcript
CAPITOLUL III
MODELUL CONCEPTUAL AL NEVOILOR FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe stabilirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale ale individului. Atingerea de către pacient aindependenţei în satisfacerea acestor nevoi este ţelul profesiei. Pentru a aplica acest model conceptual, asistenta trebuie să ştie că: O nevoie fundamentală est o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală. Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE. A BEA ŞI A MĂNCA. A ELIMINA. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ. A DORMI ŞI A SE ODIHNI. A SE IMBRACA ŞI DEZBRĂCA. A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE . A FI CURAT,ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE. A EVITA PERICOLELE . A COMUNICA. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A
PRACTICA RELIGIA. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII. A SE RECREEA. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA . Fiecare din aceste nevoi comportă diferite dimensiuni ale fiinţei umane şi anume:
- o dimensiune biofiziologică- o dimensiune psihologică- o dimensiune sociologică- o dimensiune cultural-spirituală
Cele 14 nevoi fundamentale îmbracă forme foarte variate după:- individ - starea sa de sănătate- maturitatea sa- obiceiuri personale şi culturale
După conceptul Virginiei Henderson scopul ideal al profesiunii de asistentă este independenţa persoanei în satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale .
1
„ Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sanătatea sau să-l asiste în ultimile sale clipe, prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. ”
Virginia Henderso
CAPITOLUL III
2
CAZURI CLINICE-PLAN DE ÎNGRIJIRE
III.a.Cazul 1
Planul de îngrijire al pacientului RADU GHEORGHE în vârstă de 58 de ani.
FIŞĂ DE INTERVIU din data de - 14.12.2013
Pacietul RADU GHEORGHE în vârstă de 58 de ani născut la 23.10.1956, cu domiciliul în Itești – Bacău, este internat în Secția de Cardiologie a S:J: Bacău pentru investigații și tratament la recomandarea Medicului de Medicina muncii, deoarece la examenul periodic acesta a fost depistat cu valori crescute ale T.A., acuză frecvent cefalee occipitală de obicei dimineața la trezire, amețeli, astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modificări de caracter, tulburări de vedere, tulburări trecătoare de limbaj. Din discuțiile purtate cu pacientul am aflat că este de națonalitate română, religie ortodoxă dar nu este practicant; este căsătorit tată a 5 copii, locuește impreună cu soția și 2 dintre copii, intr-o locuință proprie salubră si confortabilă situată la sat. Pacientul este de profesie zugrav dar în prezent lucrează ca agent de pază. Condițiile de viață și de muncă sunt bune, este o persoană retrasă, cu obiceiuri de viață adecvate fără abuzuri. Din istoricul medical al familiei am aflat că mama acestuia este hipertensivă iar tataăl a suferit recent un AVC. Pacientul a manifestat afecțiunile specifice copilăriei, în 2001 a fost diagnosticat cu DZ de tip II, pentru care urmează tratament în ambulatoriu. La examenul clinic obiectiv se observă:
Î = 170 cm G = 108 kg TA= 240/100mmHg T0 =35,8 P = 128b/min R = 22r/min Sistem auditiv normal Sistem osteo-articular normal Tegumente palide, umede Mucoase intacte Are proteză dentară Aspect ingrijit Abdomen suplu mobil Transit intestinal lent Diurează normală Cefalee cu tulburări de vedere Astenie, insomnie,
3
Tulburări de memorie și concentrare, modificări de caracter , tulburări trecătoare de limbaj.
Nevoile principale ale pacienei
Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Nevoia de a se alimenta şi hidrata Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat şi a-şi menţine tegumentele şi muccoasele intact Nevoia de a comunica
4
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.12.2013 Anxietate datorită
durerii precordiale manifestată prin constricție și presiune toracică.
- Pacientul să nu mai acuze durere în urmmătoarele 24h și să prezinte dispariția acesteia în scurt timp.
- Pacientul să-și recapete starea de bine
- Pregătesc pacientul pentru spitalizare
- Plasez pacientul intr-un salon, ferit de factori perturbatori cu un microclimate constant, prevăzut cu aparatură necesară monitorizării funcției cardiac și a funcțiilor vitale.
- Instalez pacientul intr-un pat curat și îi dau poziție antalgică
- Deserves pacientul la pat .
- Limitez efortul pacientului pentru a comnbate riscului
15.12.2013 Stare general alterată datorită bolii manifestată prin tegumente palide .
- Pacientul să-și recapete starea de bine și o colorație normală a tegumentelor în scurt timp.
- Monitorizez permanent funcțiile vitale P, R.
- Deservesc pacientul la pat .
- Elimin factorii cauzatori de stres pentru a nu obosi pacientul.
- Educ familia pacientului în acest scop.
- Instruesc echipa de ingrijire în acesta scop.
15.12.2013Rd / P = 12/ 97Rs / P =14/ 8516.12.2013Rd / P =14 / 72Rs / P =13 / 7917.12.2013Rd / P = 16 / 87Rs / P =14 / 85
10
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.12.2013 Alterarea respirației
datorită afecțiunii cardiace manifestată prin dispnee paroxistică.
- Pacientul să prezinte o respirație cu frecvență normală.
- Pacientului să-i fie monitorizată frecvența respirației pe tot parcursul spitalizării
- Pentru ca pacientul să respire liber pe nas umezesc aerul din salon cu apă alcolizată, îi asigur poziția semișezândă în pat.
- Aerisesc regulat salonul.
La recomandarea medicului administrez - oxigen pe mascâ 4-6l/h
16.12.2013In urma intervențiilor pacientul respiră mai ușor, dispneea se reduce.
15.12.2013 Astenie datorită alterării stării de sănătate manifestată prin stare de slăbiciune, neputință.
- Pacientul să fie susținut fizic prin suplinire până la recăpătarea independenței
- Pacientul să-și recapete forța fizică în scurt timp.
- Împreună cu echipa de îngrijire suplinesc pacientul până la recăpătarea forței
- Deserves pacientul la pat.
- Mobilizez pacientul regulat pentru a preveni apariția escarelor .
- Încurajez pacientul .
La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescrisă.
16.12.2013În urma intervențiilor aplicate pacientul nu prezintă complicații, este încă slăbit dar își dorește să se recupereze.
11
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.12.2013 Scăderea debitului
cardiac datorită obstrucției coronaniene manifestată prin alterarea perfuziei tisulare.
- Pacientul să prezinte funcție cardiacă stabilă.
- Asigur bolnavului poziția semișezândă în repaus absolut la pat .
- Mobilizez pacientul la 2 ore și îi masez extremitățile regulat timp de 15 min pentru activarea circulației periferice.
- Supraveghez bolnavul, regulat măsor T.A., notez valoare în FO.
- Informez medicul .- Instruesc echipa de
ingrijire în acest
La recomandarea medicului administrez medicația pentru menținerea tensiunii arteriale cu perfuzii de- Glucoza5% tamponată
cu 2UI insulină- Dextran 40Corectarea extrasistolelor cu - Xilina de uz cardilogic
200mg ivMenținerea permeabilității căilor aeriene prin aspirație.
16.12.2013În urma intervențiilor aplicate pacientul este echilibrat circulator și respirator.Nu au aparut complicații.
12
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.12.2013 Alterarea nutriției prin
deficit datorită senzației de greață și a vărsăturilor .
- Pacientul să prezinte dispariția simptomelor în scurt timp.
- Pacientul să fie alimentat corespunzător nevoilor.
- Alimentez pacientul cu regim hidric
- Urmăresc intensitatea și caracterul vărsăturilor, notez în FO, informez medicul.
- Ajut și susțin pacientul în timpul puseelor de vărsătură.
La recomandarea medicului administrez antivomitive- Motilium 1*3/zi iv
17.12.2013În urma intervențiilor aplicate pacientul nu mai prezintă stare de greață puseele de vărsătură s-au liniștit, pacientul și-a reluat alimentația activă.
16.12.2013 Deficit de autoîngrijire datorită toleranței reduse la efort manifestată prin risc de complicații
- Pacientul să fie bine îngrijit pe tot parcursul spitalizării
- Asigur bolnavului toaleta pe regiuni la pat .
- Fricționez zonele predispuse escarelor.
- Schimb lenjeria de corp și de pat ori de câte ori este nevoie.
- Pacientul să nu fie expus efortului fizic inutil .
17.12.2013În urma măsurilor luate pacientul nu prezintă escare este curat și îngrijit .
13
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.12.2013 Dificultatea în a se
odihni din cauza durerii, manifestată prin ore de odihna insuficiente, epuizare.
- Pacientul să beneficieze de un somn odihnitor, suficient atât în timpul nopții cât și în timpul zilei pe tot parcursul spitalizării.
Crearea unui mediu psihologic favorabil prin:- Evitarea discuțiilor
cu voce tare- Interzic vizitele în
grup.- Evitarea vizitelor
lungi.- Interzic comunicarea
veștilor neplăcute- Facilitez contactul cu
bolnavii restabiliți, pentru un bun efect psihic .
La recomandarea medicului administrez sedative- Diazepam 1tb seara
18.12.2013In urma intervențiilor aplicate pacientul prezintă un somn odihnitor, liniștit .
16.12.2013 Alterarea mobilității fizice legate de deficitul senzorial manifestată prin impotență funcțională.
- Pacientul să-și recapete mobilitatea fizică și independența în scurt timp.
- Mobilizez pacientul la 2 ore
- Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min.
- Supraveghez mișcările active ale bolnavului
- Susțin pacientul în deplasare.
La recomandarea medicului administrez același tratament.
17.12.2013În urma intervențiilor aplicate pacientul reușește să realizeze obiectivele propuse devenind mai optimist.
14
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.12.2013 Dificultate în
comunicare din cauza necunoașterii prognosticului bolii manifestată prin îngrijorare , teamă.
- Pacientul să cunoască toate datele despre boala sa în limita puterii de a înțelege.
- Pacientul să fie susținut și încurajat.
- Îi furnizez pacientului suficiente date despre afecțiunea pe care o are, pe înțelesul lui.
- Educ și motivez pacientul cu privire la regimul de viață pe care trebuie să-l adopte și să-l respecte pentru păstrarea și consolidarea sănătații
La recomandarea medicului administrez același tratament.
17.12.2013Pacientul acceptă cu greu rolul de bolnav.
15
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.12.2013 Diminuarea puterii de
concentrare prin deficit de atenție și schimbarea dispoziției, pacientul este stresat.
- Pacientul să nu mai prezinte stare de stres pe parcursul internării
- Pacientul să comunice eficient cu personlul echipei de îngrijire.
- Limitez efortul intelectual al pacientului prin interviuri scurte
- Încurajez pacientul și îi explic că în acest stadiu al bolii reacțiile pe care le are sunt normale și vor dispărea odată cu ameliorarea .
- Sfătuesc echipa de îngrijire să – l trateze cu răbdare.
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.12.2013Pacientul este liniștit își exprimă cu ușurință emoțiile comunică bine și este preocupat de evoluția sa spre vindecare.
16
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.12.2013 Incapacitate de a se
recreea datorită epuizării fizicemanifestată prin apatie, dezinteres.
- Pacientul să se recreeze în funcție de capacitatea fizică și să-și recapete dinamica.
- Discut cu familia despre obiceiurile și hobiurile pacientului
- Împreună cu pacientul stabilesc modul de recreere și mă asigur că își satisface această nevoie.
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.12.2013Pacientul este apatic și somnolent.18.12.2013Pacientul ascultă cu plăcere emisiuni radio.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
17
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.12.2013 Incapacitatea de
a-și indeplinifuncțiile legate derolul său specific datorită imposibilităţii de a merge la serviciu manifestată prin sentiment de inutilitate. depresie
- Pacientul să nu mai prezinte sentiment de inutilitate .
- Pacientul să fie vizitat de cei dragi și să petreacă timp în compania lor.
- Sfătuesc pacientul să aibă răbdare pentru că starea sa de sănătate este în proces de ameliorare
- Discut cu familia despre importanța susținerii fizice și psihice a pacientului în procesul de vindecare ,
La recomandarea medicului administrez același tratament.
19.12.2013În urma intervențiilor aplicate pacientul este motivat să se vindece, să –și recapete starea de bine.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RADU GHEORGHE
18
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE18.12.2013 Risc de alterare a stării
de sănătate datorită incapacității de a reține informații despre boală şi complicaţiile acesteia .
- Pacientul să fie informată corect și pe înțelesul lui, despre prognosticul și evoluția bolii.
- Pacientului să-i fie verificat gradul de înțelegere a informațiilor.
- Furnizez pacientuluim date suficiente despre boala de care suferă, despre complicațiile acesteea potențiale în cazul nerespectării tratamentului atât verbal cât șși în scris.
- Reguli de dobăndire, păstrare și consolidarea sănătăți
La recomandarea medicului administrez același tratament
18.12.2013Pacientul a înțeles aspectele, complicațiili și particularitățile bolii.
18.12.2013 Compleanță redusă la tratamentul prescris pe termen lung datorită neacceptării rolului de bolnav. Risc potențial de complicații.
- Combaterea riscului pentru complicarea bolii și a apariției unor noi patologii asociate
- Educ pacientul cu privire la importanța respectării tratamentului prescris și a regimului igienico – dietetic, pentru o bună recuperare și pentru păstrarea sănătății pe termen lung .
- Înmânez pacientului biletul de externare, scrisoarea medical,și recomandările. .
La recomandarea medicului pregătesc documentația necesară externării.
18.12.2013Pacientul este in proces de ameliorare , se externează cu stare de sănătate bună, continuă tratamentul la domiciliu și se prezintă la control la terminarea tratamentului.
19
EVALUARE FINA
Pacientul RADU GHEORGHE a fost internat la S.J.Bacău în perioada 14 -18.12.2013 în Secţia de Cardiologie, cu următoarele simptome:
Cefalee cu tulburări de vedere Astenie, insomnie, Tulburari de memorie si concentrare, modificări de caracter, tulburări trecătoare
de limbaj. În urma investigațiilor clinice şi paraclinice i s-a pus diagnosticul: de HTA stadiul II
Pacientul a primit tratament cu: Hipopresolul 25 mg - se administrează începând cu 1 cp. și se crește progresiv
la 3-6 cp Propanolonul 120mg/ 5ml iv. Hydergine 1ml/2 fiole subcutan/zi Nifedipinul sublingual Nefrix de 25 mg/5zile pe săptămână se administrează 1 cp pe zi Furosemid iv . Spirondoctona 4 cp a 25mg/zi Oxigenoterapie Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, dextran, marisang si H.H.C. Urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic. Se menține permeabilitatea cailor aeriene prin aspirație. Diazepam 1cp seara Motilium 1cp de 3 ori/zi Se continuă tratamentul afecțiunii de bază, schimbarea regimului de viață, pentru
prevenirea complicațiilor.Revine la control periodic la recomandarea medicului.
20
FIŞĂ TEHNOLOGICĂ
EFECTUAREA MĂSURĂRII TENSIUNII ARTERIALE
ETAPE DE EXECUŢIE TIMPI DE EXECUŢIE
1. Scopul și pregătirea materialelor necesare
1.1 Măsurarea se face în scop explorator.1.2 Adun și transport materialele necesare la locul examenului.1.3 Controloz starea de funcționare a instrumentelor și aparatelor.
2. Pregatirea fizică şi psihica s bolnavului
2.1 Informeaz bolnavul asupra scopului investigației.2.2 Explic măsurile necesare pentu o măsurarea corectă.
- 15 min repaos înainte de măsurare .- Efectuarea măsurării se face după cel putin 3 ore de la
masă.3. efectuarea tehnicii 3.1 Mă spăl pe mâini cu apă și săpun.
3.2 Așez manometrul pe noptieră într-o poziție fără vizibilitate pentru bolnav.
3.3 Aplic strâns manșeta pe brațul bolnavului sprijinit și în extensie 3.4 Cu mâna stângă, fixez membrana stetoscopului pe artera
humerală sub marginea inferioară a manșetei introduc olivele în urechi.
3.5 Cu mâna dreaptă pompez aer în manșeta pneumatică cu para de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile.
3.6 Privind manometrul decomprim progresiv aerul din manșetă cu ajutorul ventilului până când se aude zgomotul pulsului.
3.7 Observ gradația din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile .
3.8 Memorez valoarea tensională – T max indicată de manometru3.9 Continui decomprimarea ascultând zgomotele pulsului până la
dispariția ultimei unde pulsatile.3.10 Memorez a doua valoare tensională – T min indicată de
manometru.3.11 Îndepărteaz manșeta de pe brațul bolnavului.
4. Reorganizarea locului de munca
4.1 Așez tensiometrul și stetoscopul pe tava medicală.4.2 Așez bolnavul în poziție comodă.4.3 Mă spăl pe mâini.4.4 Dezinfectez stetoscopul.4.5 Așez aparatul în dulapul pentru instrumente medicale.
5. Notarea cifrică 5.1 În carnetul propriu se notează cifric valoarea T max și minime măsurate , numele și prenumele bolnavulu, salonul și data.
6. Notarea grafică 6.1 Noteaz grafic în foaia de temperatură cu pix de culoare albastră.
21
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE-PLAN DE ÎNGRIJIRE
III.a.Cazul I1
Planul de îngrijire al pacientului ROȘU RAUL în vârstă de 38 de ani
FIŞĂ DE INTERVIU din data de - 14.02.2014
Pacietul ROȘU RAUL în vârstă de 38 de ani născut la 23.10.1976, cu domiciliul în Bacău este adus la camera U.P.U a S.J. BACĂU de către un serviciu de ambulanță la solicitarea familiei deoarece pacientul acuză cefalee, vertij, greață, stare de somnolență, neputință, epistaxis cu hemoragie continua, simptome care nu au cedat la tratament în ambulatoriu.
Din discuțiile purtate cu mama, am aflat că acesta este necăsătorit, locuesc împreună într-un apartament cu 3 camere salubru în condiții modeste, pacientul este de naționalitate română, religie ortodoxă nepracticant, are un regim de viață echilibrat. Istoricul medical al familiei este nesemnificativ, pacientul suferă de Schizofrenie, boală diagnosticată în urmă cu 20 de ani; Tiroidită autoimună, afecțiuni care sunt ținute sub control cu tratament strict, în ambulatoriu, nu este alergic la medicamente, alimente sau mediu, nu are preferințe culinare .
La examenul clinic se observă că pacientul prezintă: Î = 170 cm G = 68 kg TA = 210/100mm Hg R = 18r/nin P =120 b/min T0= 35,4 Grupa sangvină= ABIV Labilitate psihică Sistem auditiv șși olfactiv normal Sistem osteoarticula integru Tegumente palide, umede. Mucoase intacte Dantură afectată cu dentiție distrusă netratată Aspect ingrijit Abdomen suplu mobil Transit intestinal lent Diureză normală
22
Durere precordială cu caracter constrictiv Dispnee paroxistică Anxietate marcantă Transpirații reci Grețuri și vărsături, senzație de plenitudine epigastrică Stare de slăbiciune, amețeli Epistaxis Cefalee cu pierderi de echilibru
Se pune diagnosticul de HTA , pacientul este internat la Secția de Cardiologie pentru investigații și tratament de specialitate.
Nevoile principale ale pacienei
Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Nevoia de a se alimenta şi hidrata Nevoia de a-și mentine temperature în limite constant Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat şi a-şi menţine tegumentele şi muccoasele intact Nevoia de a comunica
23
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.02.2014 Alterarea circulației
datorită vasoconstricției manifestată prin creșterea peste limite normale a TA, durere precordială.
- Pacientul să prezinte o T.A. normală în următoarele 24h să fie stabil pe toată perioada spitalizării.
- Pacientul să nu mai acuze durere.
- Pregătesc condițiiile pentru spitalizare
- Plasez pacientul intr-un salon, ferit de factori perturbatori cu un microclimat constant, prevăzut cu aparatură necesară monitorizării funcției cardiace și a funcțiilor vitale
- Instalez pacientul într-un pat curat și îi dau poziție antalgică.
- Deserves pacientul lapat .
- Limitez efortul pacientului pentru a comnbate riscul de complicații.
- Monitorizez intensitatea durerii și frecvența acesteia
- Notez în FO , informez medicul.
La recomandarea medicului îi administrez antialgice - Mialgin 0,10g iv, diluat
in 10 ml de ser fiziologic
- Hipopresolul 25 mg administrat incepând cu 1 cp. și se crește progresiv la 3-6 cp
- Propanolonul 120mg/ 5ml iv.
- Hydergine 1ml/2 fiole subcutan/zi
- Nifedipinul sublingual - Nefrix de 25 mg/5zile
pe săptămână se administrează 1 cp pe zi
- Furosemid iv .- Spirondoctona 4 cp a
25mg/zi
15.02.2014În urma intervențiilor aplicate durerea a cedat în intensitate.14.02.2014T.A.= 210/100mmHg15.02.2014T.A.= 180/100mmHg16.02.2014T.A.= 160/80mmHg17.02.2014T.A.= 140/70mmHg18.02.2014T.A.= 125/60mmHg
24
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.02.2014 Agitație psihomotorie
datorită spitalizării manifestată prin stări anxiolitice.
- Pacientul să nu mai prezinte stare de neliniște, să fie încurajat pe tot parcursul spitalizării.
- Încurajez și susțin pacientul
- Îi explic pacientului și mamei acestuia că cea ce simte acum este normal pentru stadiul în care se află boala.
- Comunic cu pacientul fără al suparasolicita .
- Liniștesc pacientul adoptând un comportament empatic, ferm și profesionist
- Recomand echipei de îngrijire să se comporte la fel.
La recomandarea medicului ontinui tratamentul recomandat de psihiatru, cu:
Haloperidol 40 pic de 3ori/zi
Tioridazin 4 dj de 3ori/zi
15.02.2014În urma intervențiilor aplicate pacientul este cooperant și liniștit
25
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.02.2014 Modificări ale
constantelor biologice manifestată prin stare de sănătate alterată datorită afecțiunilor preexistente.
- Pacientul să prezinte constante biologice în limite normale.
- Fac pregătirea psihică și fizică a pacientului în vederea recoltării de sânge venos pentru probele biologice, biochimice și serologice.
- Pregătesc materialele necesare recoltării
- Respect măsurile de asepsie şi antisepsie pentru a evita infecţiile nosocomiale.
- Pregătesc probele pentru transport la laborator.
15.02.2014 Tegumente palide datorită bolii manifestată prin stare generală de rău, paliditate.
- Pacientul să-și recăpete starea de bine și să aibă o colorației normală a tegumentelor.
- Monitorizez permanent funcțiile vitale P, R
- Deservesc pacientul la pat .
- Asigur un microclimat constant.
- Elimin factorii cauzatori de stres pentru a nu obosi pacientul.
- Educ familia pacientului în acest scop.
- Instruesc echipa de îngrijire în acesta scop
15.02.2014Rd / P = 12/ 97Rs / P =14/ 8516.02.2014Rd / P =14 / 72Rs / P =13 / 7917.02.2014Rd / P = 16 / 87Rs / P =14 / 85
28
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.02.2014 Respirație deficitară
datorită afecțiunii cardiace manifestată prin dispnee .
- Pacientul să prezinte o respirație cu frecvență normală.
- Monitorizarea frecvenței respirației pe tot parcursul spitalizării
- Prevenirea complicațiilor tardive.
- Pentru ca pacientul să respire liber aerisesc salonul umezesc aerul din salon cu soluție alcolizată
- Îi asigur pacientului poziția semișezândă.
- Învăț pacientul metode de control și relaxare a respirației.
La recomandarea medicului administrez la nevoie .- oxigen pe masca 4-6l/h
16.02.2014In urma intervențiilor aplicate pacientul respiră mai ușor, dispneea s-a redus.
15.02.2014 Vulnerabilitate față de accidente datorită alterării stării de sănătate manifestată prin stare de slăbiciune, neputința, vertij.
- Pacientul să nu fie expus accidentelor până la recăpătarea independenței
- Pacientul să-și recapete forța fizică în scurt timp.
- Împreună cu echipa de îngrijiri suplinesc pacientul până la recăpătarea forței fizice.
- Deserves pacientul la pat
- Atunci când pacientul nu este supravegheat asigur patul cu barele de protecție, pentru siguraanța
La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescrisă.
18.02.2014În urma intervențiilor aplicate pacientul nu a fost expus niciunui pericol, pacientul prezintă recăpătarea independenței
29
pacientului.-
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.02.2014 Scăderea debitului
cardiac datorită constricției coronaniene manifestată prin alterarea perfuziei tisulare
- Pacientul să fie monitorizat cardio respirator pe tot parcursul perioadei de spitalizare.
- Pacientul să nu prezinte complicații tardive.
- Supraveghez și monitorizez vital regulat pacientul, notez valorile obținute în FO, informez regulat medicul despre starea pacientului
- Dau pacientului poziție comodă în pat, asigur repaosul acestuia la pat
La recomandarea medicului administrez medicația pentru menținerea tensiunii arteriale cu perfuzii de
Glucoza 5%, Dextran.40 Corectarea
extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg i
Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie,
16.02.2014Pacientul este echilibrat circulator și respirator.Nu au aparut complicații.
15.02.2014 Epistaxis datorită modificării patologice a TA, manifestat prin hemoragie masivă pe nas.
Pacientul să prezinte scăderea TA în limite normale, stoparea hemoragiei nazale
Pacientul să nu fie anemia.
- Asigur repaos la pat si limitarea efortului depus de pacient
- Asigur un regim alimentar bogat în fer.
- Comprim narina pacientului timp de 10 min pentru realizarea hemostazei
- Asist , deserves si asigur medicului materialele necesare
La recomandarea mediculuiPacientului i se face meșare cu meșe de tifon sterile imbibate cu trombină.
17.02.2014Pacientului i-au fost indepărtate meșele , nu mai prezintă hemoragie.Pacientul nu prezintă anemie Hgb = 13%
30
pentru meșare.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.02.2014 Potențial de alterare a
nutriției datorită senzației de greață și a vărsăturilor manifestat prin deficit alimentar
Pacientul să prezinte dispariția simptomelor în următoarele 24h.Pacientul să fie alimentat și hidratat corespunzător stării de sănătate și a nevoilor calorice.
- Alimentez pacientul cu regm hidric numai în perioadele de stare .
- Efectuez bilanțul hidric , notez valoarea șn FO
- Urmaresc intensitatea și caracterul vărsăturii, notez în FO
- Ajut și susțin pacientul în timpul puseelor de vărsătură
La recomandarea medicului administrez antivomitive- Motilium 1*3/zi iv
17.02.2014În urma intervențiilor aplicate pacientul nu mai prezintă stare de greață puseele de vărsătură s-au liniștit. Pacientul se alimentează satisfăcătorPacientul nu prezintă deshidratare si nici pierdri semnificative în greutate.
16.02.2014 Deficit de autoingrijire datorită toleranței reduse la efort manifestat prin adinamism risc de alterare a mucoaselor și tegumentelor.
Suplinirea pacintuluui până la recăpătarea independenței
Pacientul să fie bine îngrijit pe tot parcursul spitalizăriiPacientul să nu prezinte mucoase și
- ÎI asigur toaleta pe regiuni la pat
- Fricționez zonele predispuse escarelor.
- Pacientul să nu fie expus efortului fizic inutil .
- Instruesc echipa de
17.02.2014Pacientul nu prezintă escare este curat și bine îngrijit cu tegumente și mucoase intacte
31
tegumente alterate ingrijire în acest sens
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.02.2014 Somn agitat și interrupt
din cauza durerii, manifestată prin ore de odihna insuficiente.
- Pacientul să beneficieze de un somn odihnitor, suficient atât în timpul nopții cât și în timpul zilei pe tot parcursul spitalizării
Crearea unui mediu psihologic favorabil prin:- Evitarea discutiilor
cu voce tare- Interzic vizitele lungi
și în grup- Interzic comunicarea
veștilor neplăcute- Stabilesc un program
de somn șși veghe impreună cu pacientul , mă asigur că este respectat
- Facilitez contactul cu bolnavii restabiliți, pentru un bun efect
18.02.2014Pacientul prezintă un somn odihnitor,liniștit dupa 2 zile.
32
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.02.2014 Alterarea mobilității
fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestată prin impotență funcțională.
- Pacientul să-si recapete independența în scurt timp.
- Pacientul să fie susținut și încurajat pe tot parcursul spitalizării.
- Mobilizez pacientul la 2 ore, efectuez masaj al membrelor timp de 10 min pentru recăpătarea mobilității.
- Supraveghez mișcările active ale bolnavului.
La recomandarea medicului administrez același tratament
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.02.2014 Comunicare dificilă din
cauza afecțiunii psihice de care suferă pacientul , manifestată prin deficit de atenție, incapacitate de a reține informații despre boala de care suferă, prognosticul și evoluția acesteia.
- Pacientul să cunoască toate datele despre boala sa în limita puterii de a înțelege.
- Familia pacientului să primească informații suficiente despre boala acestuia .
- Îi furnizez pacientului suficiente date despre afecțiunea pe care o are, pe înțelesul lui
- Educ familia pacientului cu privire la regimul de viață pe care trebuie să-l adopte și să-l respecte pentru păstrarea, consolidarea sănătații și evitarea complicațiilor.
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.02.2014Deoarece pacientul are un grad de asimilare limitat rolul în aplicarea tratamentului șși consolidării stării de sănătate revine familiei care a înțeles aspectele și gravitatea afecțiunii.
34
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.02.2014 Incapacitate de a se
recreea datorită epuizării fizicemanifestată prin apatie.
Pacientul să se recreeze în funcție de capacitatea fizică și să-și recapete dinamica
- Discut cu familia despre obiceiurile pacientului
- Împreună cu pacientul stabilesc modul de recreere și mă asigur ca își satisfacă această nevoie.
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.02.2014Pacientul este apatic și somnolent refuză participarea la grupul de ergoterapie.18.02.2014Pacientului arată interes față de activitățile ergoterapice.
35
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.02.2014 Pierderea stimei de
sine prin incapacitatea de a-și indeplinifuncțiile de dinamică sexuală datorită medicației și a rezistenței scăzute la effort sentiment de inutilitate, frustrare
- Pacientul să nu mai prezinte sentiment de inutilitate
- Pacientul să primească support specializat.
- Sfătuesc pacientul să aibă răbdare pentru că starea sa de sănătate este în proces de vindecare discut cu familia despre importanța susținerii fizice și psihice a pacientului în procesul de vindecare ,
La recomandarea medicului administrez același tratament, orientez pacientul spre consiliere psihologică.
18.02.2014Pacientul este motivată să se vindece să –si recapete starea de bine.
36
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE17.02.2014 Ingrijorare datorită
preocupării față de boală manifestată prin frică de moarte dorință de însănătoșire
- Pacientul să fie bine informat cu privire la etapele de evoluție a bolii
- Pacientul să fie încurajat și să nu mai prezinte teamă
- Port discuții calme șși liniștitoare cu pacientul și familia acestuea le explic ca ceea ce simte acum pacientul este normal pentru stadiul actual al bolii.
- Incurajez familia și o susțin .
18.02.2014Pacientul accepăt cu greu statutul de bolnav dar este preocupat de recuperarea sănătății
37
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROȘU RAUL
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE18.02.2014 Imposibilitatea de a se
imbrăca și dezbrăca datorită incapacitățiii de a lua decizii manifestată prin derutare .
- Pacientul să fie ajutat cu privire la luarea deciziilor
- Pacientul să fie șîmbrăcat corespunzător sezonului.
- Asigur intimidate pacientului
- Ajut pacientul să se dezbrace și să se îmbrace corespunzător.
18.02.2014 pacientul a înțeles aspectele, complicațiili și particularitățile bolii
18.02.2014 Compleanță redusă la tratamentul prescris pe termen lung datorită neacceptării rolului de bolnav și atratamentelor asociate. Risc potențial de complicații
- Combaterea riscului pentru complicarea bolii și a apariției unor noi patologii asociate
- Educ pacientul și familia acestuia cu privire la importanța respectării tratamentului complicațiile potențiale în cazul nerespectării tratamentului prescris și a regimului igieno – dietetic pentru o bună recuperare si pentru păstrarea sănătății pe termen lung
- Reguli de dobăndire, păstrare și consolidare a sănătăți
La recomandarea medicului pregătesc documentația necesară externării.
18.02.2014Pacientul este in proces de vindecare, se externează cu stare bună, continuă tratamentul la domiciliu și se prezintă la control la terminarea tratamentului.
38
EVALUARE FINALA
Pacientul ROȘU RAUL, a fost internat la S.J.Bacău în perioada 14 -18.02.2014 la Secţia de Cardiologie, cu următoarele simptome:
Durere precordială cu caracter constrictiv Dispnee paroxistică Anxietate marcantă Transpirații reci Grețuri și vărsături, senzație de plenitudine epigastrică Stare de slăbiciune, amețeli Epistaxis Cefalee cu pierderi de echilibru Creșterea patologică a TA, hipotermie.
În urma investigațiilor clinice şi paraclinice i s-a pus diagnosticul: HTA esențială.
Pacientul a primit tratament cu: Mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic Hipopresolul 25 mg administrat incepând cu 1 cp. și se crește progresiv la 3-6 cp Propanolonul 120mg/ 5ml iv. Hydergine 1ml/2 fiole subcutan/zi Nifedipinul sublingual Nefrix de 25 mg/5zile pe săptămână se administrează 1 cp pe zi Furosemid iv . Spirondoctona 4 cp a 25mg/zi Glucoza 5%, Dextran.40
Corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg iTratament psihiatric cu Haloperidol 40 pic de 3ori/zi Tioridazin 4 dj de 3ori/ziSe continuă tratamentul afecțiunii de bază, schimbarea regimului de viață, pentru
prevenirea complicațiilor.Revine la control periodic la recomandarea medicului.
39
FIŞĂ TEHNOLOGICĂ
MĂSURAREA DIUREZEI
ETAPE DE EXECUŢIE
TIMPI DE EXECUŢIE
1. Pregatirea insteumentelor şi materialelor necesare
1.1 Curăț riguros vasele cilindrice gradate le clătesc cu apă distilată pentru a nu se modifica compoziția urinei, se acoperă vasul.
1.2 Recipientele vor fi etichetate purtând: numele pacientului, nr. salonului nr. patului
2. pregatirea fizică şi psihica s bolnavului
2.1.Educă bolnavul să urineze numai în urinar și să nu arunce urina .2.2. Bolnavul imobilizat este învățat ca înainte de defecație să urineze.
3. Efectuarea tehnicii 3.1.Mă spăl pe mâini cu apă curată și săpun3.1 Se începe colectarea după un orar fix valabil pentru toți bolnavii
secției.3.2 Invit bolnavul să urineze și se aruncă produsul acestei emisii la
ora 8 dimineața.3.3 Colecteaz în vase gradate emisiile efectuate până a doua zi la 8
dimineața la care se adaugă și urina acestei emisii3.4 Citesc gradația care indică emisia /24 de ore3.5 Fac notarea cifrică în carnetul personal de obsevații independent
ex:Pacientul RR/ salonul 104 patul nr 32 /14.02.2014/D = 1150 ml4. Notrea valorilor 4.1 Notarea grafică se face, pentru fiecare linie orizontală a foii de
temperatură 100 ml urină, notarea grafică se face cu creion albastru sub forma unei coloane ce are hașurată numai parte superioară ce corespunde cantității de urină a zilei respective
4.2 După efectuarea tehnicii mă spăl pe mâini cu apă și săpun.5. Reorganizarea locului
de muncă5.1 Vasele în care se recoltează urina /24h se depozitează în încăperi
răcoroase pentru a se evita descompunerea urinei5.2 La urina colectată se adaugă cîteva picături de timol pentru a evita
6.2 Valori patologice:- mai mare de 3000 de ml = polakiurie- mai mică de1000 de ml =oligurie- absenta urinei = anurie
6.3 Se va observa culoarea, mirosul, aspectul urinei- fiziologic este un lichid galben deschis, clar cu miros
caracteristi
40
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE-PLAN DE ÎNGRIJIRE
III.a.Cazul III
Planul de îngrijire al pacientei CREȚU LAURA în vârstă de 38 de ani
FIŞĂ DE INTERVIU din data de - 14.05.2014
Pacienta CREȚU LAURA în vârstă de 38 de ani născut la 18.10.1976, cu domiciliul în Bacău este adusă la camera U.P.U a S.J. Bacău de către un serviciu SMURD la solicitarea familiei deoarece pacienta de câteva zile acuză dureri puternice de cap cu perturbarea acuității vizuale, vertij, acufene, stări lipotimice, epuizare fizică și psihică iar de câteva ore pacienta are senzație de amorțeală a feței, incapacitate de a se concentra și a putea să lege un dialog coerent.
Din discuțiile avute cu familia pacientei am aflat că aceasta este căsătorită, are un copil locuește împreună cu soțul într-un apartament cu 3 camere salubru, au condiții bune de viață. Pacienta este profesoară la un colegiu, are condiții dificile de muncă deoarece este în conflict cu o colega, ceea ce îi generează situații stresante. Este de naționalitate moldoveancă, de religie evanghelică practicantă , are un stil de viață sănătos este adepta regimului lacto-vegetarian de aproximativ12 ani, în ultimul timp datorită problemelor de la servici se odihnește insuficient, somnul este agitat și neodihnitor . Din A.H.C. am aflat că mama pacientei a murit în urmă cu 6 luni în urma unui IMA, tatăl este necunoscut. A avut primul ciclu menstral la 11 ani, hemoragic și neregulat, 3 sarcini, cu o naștere prematură prin cezariană, datorită preclamsiei și 2 avorturi spontane, nu este alergică la alimente, medicamente sau mediu. A manifestat afecțiunile specifie copilăriei; a suferit în repetate rânduri infecții amigdaliene iar în urmă cu 6 luni a fost diagnosticată cu Glomerulonefrită streptococică pentru care urmează tratament în ambulatoriu.
La examenul clinic s-a constatat că pacientă prezintă G = 68 kg Î = 164 TA = 190/100mm Hg R = 22r/min P =110 b/min T0= 35, 8 Grupa sangvină= BIII Sistem auditiv și olfactiv normal Sistem osteoarticula integru Tegumente palide, umede.
41
Mucoase intacte Dantură completă Aspect ingrijit Abdomen suplu mobil Transit intestinal lent Oligurie Durere precordială cu caracter constrictiv Dispnee paroxistică Anxietate marcantă Transpirații reci Grețuri și vărsături, senzație de plenitudine epigastrică Stare de slăbiciune, amețeli, lipotimie Cefalee cu pierderi de echilibru, acufene.
În urma investigațiilor se pune diagnosticul prezumtiv de HTA secundară, pacienta este internată la Secția de Cardiologie pentru investigații și tratament de specialitate.
Nevoile principale ale pacienei
Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Nevoia de a-și mentine temperature în limite constant Nevoia de a se alimenta şi hidrata Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat şi a-şi menţine tegumentele şi muccoasele intact Nevoia de a comunica
42
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.05.2014 Disconfort fizic și
psihic datorită durerii precordiale manifestată prin constricție și presiune toracică.
- Pacienta să nu mai prezinte durere în urmmătoarele 24h.
- Pacienta să-și recapete starea de bine.
- Impreună cu echipa de ingrijire pregătesc condițiile de spitalizare.
- Plasez pacienta intr-un salon, ferit de factori perturbatori, cu un microclimat constant, prevăzut cu aparatură necesară monitorizării funcției cardiac și a funcțiilor vitale
- Instalez pacienta într-un pat curat și îi dau poziție semișezândă.
- Deserves pacienta la pat pentru alimita efortul pacientei și pentru a comnbate riscul .
- Educ pacienta în acest scop
- Monitorizez intensitatea durerii și frecvența acesteia.
La recomandarea medicului îi administrez antialgice - Mialgin 0,10g iv, diluat
în 10 ml de ser fiziologic
16.05.2014În urma intervențiilor aplicate pacienta nu mai acuză durere
43
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE14.05.2014 Anxietate datorită fricii
de moarte iminentă manifestată prin agitație, plâns.
- Pacienta să fie încurajată și susținută psihic pe tot parcursul spitalizării.
- Pacienta să primească informații despre afecțiunea de care suferă , evoluția acesteia în timp, prognostic
- Încurajez și susțin psihic pacienta, Îi explic că cea ce simte acum este normal pentru stadiul în care se află boala.
- Liniștesc pacienta adoptând un comportament empatic, ferm și profesionist
- Recomand echipei de îngrijire să se comporte la fel
La recomandarea medicului administrez sedative
Diazepam 1tb seara
17.05.2014În urma intervențiilor aplicate pacienta a înțeles aspectele bolii, este preocupată de evoluția acesteia spre vindecare , dar se teme pentru veața sa.
44
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.05.2014 Alterarea comunicării
datorită unui AVC minor manifestată prin afaziei si paraliziă faciale
Pacienta să poată să-si expirime nevoile și sentimentele .Pacienta să fie înțeleasă, susținută și încurajată.Pacienta să-și recapete independența în scurt timp.
- Găsesc metode de comunicare nonverbale cu pacienta.
- Atunci când doresc sa-i comunic ceva important mă plasez în centrul ei visual pentru a avea feedback.
- Sfătuesc membrii familiei și echipa de îngrijire sa aibă răbdare și să-I acorde sufficient timp pentru adaptare.
- Pregătesc pacienta pentru examinarea CT.
La recomandarea medicului pacienta este examinată CTLa recomandarea medicului administrez:- Cerebrolysin 2152-mg
doza zilnică recomandată este de 10-50 ml soluție perfuzabilă.
14.05.2014Ex CT confirm avc minor regiunea frontal-patiatala stg.
47
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.05.2014 Diaforeză datorită
perturbării funcției cardiace manifestată prin transpirații reci
- Pacienta să prezinte funcție cardiac echilibrată,să nu prezinte deshidratare
- Hidratez constant pacienta cu băuturi calde.
- Schimb lenjeria pacientei la nevoie
- șterg pacienta de transpirație cu un prosop curat.
- Monitorizez diureza - Notez valorile în FO
informez medicul.
La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescrisă
15.05.2014 Stare general alterată datorită bolii manifestaă prin tegumente paliide
- Pacienta să prezinte stare general ameliorată în scurt timp , tegumente de colorație normal.
- Monitorizez permanent funcțiile vitale P, R
- Pacienta va fi deservită la pat
- Asigur un microclimat constant
- Elimin factorii cauzatori de stres pentru a nu obosi pacienta
- Educ echipa de îngrijire și familia pacientei în acest scop
15.05.2014Rd / P = 12/ 97Rs / P =14/ 8516.05.2014Rd / P =14 / 72Rs / P =13 / 7917.05.2014Rd / P = 16 / 87Rs / P =14 / 85
48
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.05.2014 Alterarea respirației
datorită afecțiunii cardiace manifestată prin dispnee .
- Pacienta să prezinte o respirație cu frecvență normală.
- Monitorizarea frecvenței respirației pe tot parcursul spitalizării
- Prevenirea complicațiilor
- Salonul va fi aerisit regulat iar aerul va fi umidificat cu soluție alcolizată
- Educ echipa de îngrijire în acest scop
- Pentru ca pacienta să respire liber o învăț exerciții de respirație și o sfătuesc să adopte poziții care favorizează respirația liberă .
La recomandarea medicului administrez - oxigen pe masca 4-6l/h
16.05.2014In urma intervențiilor aplicate pacienta respiră mai ușor,dispneea s-a redus.
49
15.05.2014 Astenie datorită alterării stării de sănătate manifestată prin stare de slăbiciune, neputința
- Pacienta să fie suplinită în acțiuni până la redobândirea independenței.
- Pacienta să-și recapete forța fizică în scurt timp.
- Împreună cu echipa de îngrijiri suplinesc pacienta până la recăpătarea forței
- Mobilizez pacienta regulat pentru a preveni apariția escarelor .
- Pacienta va fi deservită la pat
La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratament prescrisă.
16.05.2014În urma intervențiilor aplicate pacienta și-a recăpătat parțial independența.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE15.05.2014 Scăderea debitului
cardiac datorită obstrucției coronariene manifestată prin alterarea perfuziei tisulare
- Supravegherea pacientei.
- Monitorizarea funcțiilor vitale
- Pacienta se prezinte perfuzie sangvină în limite normale
- Instruesc echipa de îngrijire cu privire la monitorizarea și supravegherea pacientei
- Pacienta va rămâne în repaos la pat
- Dacă pacienta devine lipotimică la nevoie șîi dau poziție forțată Trendeleburg
La recomandarea medicului administrez medicația pentru menținerea tensiunii arteriale cu perfuzii de - Glucoza5%,- Dextran 40
Corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg iv Menținerea permeabilității căilor aeriene prin aspirație,
16.05.2014Pacientul este echilibrat circulator și respirator.Nu au aparut complicații.
50
15.05.2014 Sufebrilitate datorită procesului inflamator manifestat prin modificări ale temperaturii corporale.
- Limitarea focarului- Combaterea
procesului inflamator
- Pacienta să prezinte o temperatură în parametri normali.
- Monitoriz regulat temperature pacientei
- Aerisesc salonul și asigur un microclimat constant termic .
- Port discuții liniștitoare și încurajatoare cu bolnava.
La recomandarea medicului administrez antitermic- Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0
tb- Diazepam0 -0-1 tb
seara- Propranolol -1mg i- Trombostop -½-1/2-o
tb
16.05.2014Pacienta nu prezintă modifică-ri ale curbei termice.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.05.2014 Potențial de alterare a
nutriției datorită senzației de greață și a vărsăturilor manifestat prin deficit alimentar.
- Combaterea simptomelor
- Supraveghere nutriției
- Pacienta să fie alimentată și hidratată conform nevoilor .
- Urmaresc intensitatea și caracterul vărsăturii, notez în FO
- Ajut și susțin pacienta în timpul puseelor de vărsătură.
- Alimentez și hidratez pacienta cu regimul prescris numai după intreruperea vărsăturilor.
La recomandarea medicului administrez antivomitive- Motilium 1*3/zi iv
17.05.2014În urma intervențiilor aplicate pacienta nu mai prezintă stare de greață puseele de vărsătură s-au liniștit, pacienta și-a reluat alimentația activă.
51
16.05.2014 Deficit de autoingrijire datorită toleranței reduse la efort manifestat prin adinamism risc de complicații ale tegumentelor.
- Susținera pacintei până la recăpătarea independenței
- Pacienta să fie bine îngrijită pe tot parcursul spitalizării, să nu prezinte alterarea tegumentelor
- Asigur toaleta pe regiuni la pat
- Fricționez zonele predispuse escarelor
- Pacienta să nu fie expusă efortului fizic inutil
- Instruesc echipa de ingrijire în acest sens.
17.05.2014Pacienta nu prezintă escare este curată și bine îngrijită
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.05.2014 Dificultate în a se
odihni datorită spitalizării manifestată prin ore de odihna insuficiente.
- Pacienta să beneficieze de un somn odihnitor, suficient atât în timpul nopții cât și în timpul zilei pe tot parcursul spitalizării
Crearea unui mediu psihologic favorabil prin:- Evitarea discuțiilor
cu voce tare- Interzicerea vizitelor
în grup- Evitarea vizitelor
lungi- Interzicerea
comunicarii veștilor proaste
- Stabilesc împreună cu pacienta un program de somn și veghe ,pe care să-l
La recomandarea medicului administrez sedative- Diazepam 1tb seara
18.05.2014Pacienta prezintă un somn odihnitor,liniștit , cu treziri rare .
52
respecte .- Facilitarea
contactului cu bolnavii restabiliți, pentru un bun efect psihic .
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE16.05.2014 Îngrijorare ,teama. din
cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin comunicare dificilă
Pacientul să cunoască toate datele despre boala sa țn limita puterii de a înțelege
- Îi furnizez pacientului suficiente date despre afecțiunea pe care o are, pe înțelesul lui
- Educ pacientul cu privire la regimul de viață pe care trebuie să-l adopte și să-l respecte pentru păstrarea sănătații
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.05.2014Paccccientul accept cu greu rolul de bolnav.
53
16.05.2014 Impotență funcțională prin alterarea mobilitatii fizice datorită repaosului prelungit la pat.
- Pacienta să prezinte recăpătarea forței fizice, a funcției motorii și senzoriale normale.
- Mobilizez pacientua la 2 ore
- Efectuez masaj al membrelor pacientei timp de 10 min.
- Supraveghez mișcările active ale bolnavei
- Încurajez pacienta șși o susțin în deplasare.
La recomandarea medicului administrez același tratament
18.05.2014Pacientul reușește să se deplaseze singură pe distanțe delimitate, realizează obiectivele impuse devenind mai optimistă
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE
54
17.05.2014 deficit de datorită diminuări puterii deconcentrare pacientul este stresat.
- Pacientul să nu mai prezinte stare de stres pe parcursul inrernării
- Să existe comunicare eficientă cu personlul din echipa de îngrijire
- Limitez efortul intelectual al pacientului prin interviuri scurte
- Încurajez pacientul și îi explic că în acest stdiu al bolii reacțiile pe care le are sunt normale și vor dispărea odată cu vindecarea
- Sfătuesc echipa de îngrijire să - l otrateze cu răbdare
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.05.2014- Pacientul este liniștită
își exprimă cu usurință emoțiile comunică bine și este preocupat de evoluția sa spre vindecare
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE
55
17.05.2014 Apatie datorită epuizării fizice manifestată prinIncapacitate de a se recreea
Pacientul să se recreeze în funcție de capacitatea fizicăSă-și recapete dinamica
- Discut cu familia despre obiceiurile și hobiurile pacientului
- Împreună cu pacientul stabilesc modul de recreere și mă asigur ca își si satisfacă această nevoie
La recomandarea medicului administrez același tratament
17.05.2014Pacientul este apatică și somnolentă
18.05.2014Pacientul ascultă cu plăcere pilde religioasePacientul citește material specific.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
INTERVENȚIIEVALUARE
AUTONOME DELEGATE
56
17.05.2014 Sentiment de inutilitate datorită Incapacității dea-și indeplinirolul său specific manifestata prin imposibilitatea de a se ocupa de familia sa
- pacientul să nu mai prezinte sentiment de inutilitate
- pacientul să fie vizitată de cei dragi și să petreacă timp în compania lor
- sfătuesc pacientul să aivă ăbdare pentru că starea sa de sănătate este în proces de vindecare și că încurând se va ăntoarce la familia sa si își va relua și exercita rolul
- discut cu familia despre importanța susținerii fizice și psihice a pacientului în procesul de vindecare ,
La recomandarea medicului administrez același tratament
18.05.2014Pacientul este motivată să se vindece să –si recapete starea de bine.
APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI CREȚU LAURA
DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
57
NURSING AUTONOME DELEGATE18.05.2014 Risc de alterare a stării
de sănătate din cauza cunoştinţelor insuficiente despre boala şi complicaţiile acesteia manifestat prin incapacitaea de a inţelege informaţiile
- Pacientul să fie informată corect și pe înțelesul lui
- Furnizez pacientuluim date suficiente despre boala de care suferă, despre complicațiile acesteea potențiale în cazul nerespectării tratamentului
- Reguli de dobăndire, păstrare și consolidarea sănătăți
La recomandarea medicului administrez același tratament
18.05.2014 pacientul a înțeles aspectele, complicațiili și particularitățile bolii
18.05.2014 Risc potențial de complicații datorităcompleanță redusă la tratamentul prescris pe termen lung determinate de neacceptărea rolului de bolnav
Combaterea riscului pentru complicarea bolii și a apariției unor noi patologii asociate
- Educ pacientul cu privire la importanța respectării tratamentului prescris și a regimului igieno – dietetic pentru o bună recuperare si pentru păstrarea sănătății pe termen lung
- înmânez pacientului biletul de externare, scrisoarea medicală
La recomandarea medicului pregătesc documentația necesară externării.
18.05.2014Pacientul este in process de vindecare, se externeazî cu stare bună, continuă tratamentul la domiciliu și se prezintă la control la terminarea tratamentului
58
EVALUARE FINALA
Pacienta a fost internat la S.J.Bacău în perioada 14 -18.05.2014 în Secţia de Cardiologie, cu următoarele simptome:
- durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg.
În urma investigațiilor clinice şi paraclinice i s-a pus diagnosticul: de I.M.A. act
Pacientul a primit tratament cu: - morfina 0,01g- 0,02 g (1 fiola= 0,02 g) iv. diluat in ser fiziologic, sub
controlul respiratiei- mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic - Fortral 30 mg - atropina 0,5- 1 mg - Oxigenoterapie- Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, dextran, marisang si H.H.C.- Urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic.- Se mentine permeabilitatea cailor aeriene prin aspiratie- Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb- Diazepam0 -0-1 tb seara- Propranolol -1mg iv- Trombostop -½-1/2-o
Se continuă tratamentul afecțiunii de bază, schimbarea regimului de viață, pentru prevenirea complicațiilor.
Revine la control periodic la recomandarea medicului.
59
FIŞĂ TEHNOLOGICĂ
EFECTUAREA INJECȚIEI INTRAVENOASE
ETAPE DE EXECUŢIE
TIMPI DE EXECUŢIE
7. Pregatirea insteumentelor şi materialelor necesare
7.1 se pregătesc materialele şi instrumentele necesare- seringă și ace sterile- Garou- Pernuță- Tampoane de vată cu alcoolsanitar- Manuși sterile- Substanța medicamentoasă- Tăviță renală
8. pregatirea fizică şi psihica a bolnavului, stabilirea locului injecţiei
8.1 se anunţă bolnavul şi I se explică necesitatea tehnicii8.2 se aşează bolnavul în pat în decubit dorsal cu antebrațul în
extensie și pronație sprijinit țn regiunea cotului o pernuță
9. efectuarea injecţiei 9.1 mă spăl pe mâini cu apa curată şi săpun9.2 Îmi dezinfectez mâinil cu alcool9.3 verific integritatea ambalajului și termenul de valabilitate al
materialelor ( seringi, ace, medicament)9.4 monteaz seringa în condiţii de asepsie perfectă9.5 Verfic flaconul, se incarcă seringa cu substanţa de injectat,
elimin bulele de aer cu acul în sus până la apariția primei picături
9.6 schimb acul de aspirat cu unul potrivit pentru injecţie 9.7 se invita bolnavul să-se relaxeze şi să stea linistit aplic garoul
la o distanță de 7-8 cm deasupra locului de puncționat și țl rog să strîngă pumnul
9.8 examinez calitatea și starea venelor9.9 dezinfecteaza locul injecţiei cu alcool puncționeaz vena la plica
cotului9.10 se puncționează vene intr-un unghi de 30 de grade se
inaintează 1-2 cm țn lumenul vasului cu acul paralel se verifică poziţia acului prin aspirare
9.11 se dă drumul garoului9.12 se injectează lent lichidul9.13 după injectare se scoate brusc acul9.14 Se tamponeaza locul cu un tampon cu alcool pentru a
activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia9.15 Se aşează pacientul în poziţie comodă unde va sta în
repaos 5-10 minute10. Îngrijirea pacienteului
după tehnică10.1 Mă spal pe măini cu apa curate şi săpun
60
11. Reorganizarea locului de munca
9.1 se arunca la la coş deseurile (materialul inţepator in cuti de plastic pt, deşeuri înţepatoare,tampoane seingi în cutiea de carton pt deseuri biologice)
