HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA

Definiţie

Diagnosticul de hipertensiune arterială în sarcină se stabileşte pe baza evidenţierii creşterii tensiunii arteriale sistolice peste

140 mm Hg şi a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg

Clasificare

Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie diferenţiază următoarele categorii etiopatogenice:

A. Hipertensiune indusă de sarcină: Preeclampsie şi eclampsie

B. Hipertensiune arterială cronică (de orice cauză) independentă de sarcină

C. Preeclampsie sau eclampsie supraadăugată hipertensiunii arteriale cronice

D. Hipertensiune arterială tranzitorie E. Alte tulburări hipertensive

Hipertensiunea indusă de sarcină

Preeclampsia Preeclampsia se caracterizează printr-o

hipertensiune de lungă durată indusă de sarcină, care apare după 20 săptămâni de gestaţie.

Un element obligatoriu de diagnostic este asocierea cu proteinurie peste 300 mg în 24 ore.

Diagnosticul pozitiv

Valorile TA crescute: se consideră patologice valori ale TA ≥ 140 – 90 mm Hg stabilite la două măsurători succesive care au fost efectuate la un interval de minimum 6 ore. În timpul măsurătorii TA gravida trebuie să fie aşezată în decubit lateral stâng cu mâna pe care a fost pusă manşeta plasată în planul inimii.

Proteinurie: se consideră ca patologice valori ale proteinuriei peste 0.3 – 0.5 g/24 ore.

Edeme: se consideră patologice edemele generalizate asociate cu HTA.

creşterea acidului uric şi a creatininei; perturbarea probelor hepatice; hemoconcentraţie (hematocrit > 40%); trombocitopenie; scăderea nivelurilor principalilor ioni

plasmatici şi a pH-ului

Încadrarea în forma severă se face în următoarele condiţii:

presiune sistolică ≥ 160 mm Hg sau diastolică ≥ 110 mm Hg, care persistă după 6 ore de repaus;

proteinurie ≥ 5g / 24 ore; oligurie ≤ 400 ml / 24 ore; edem pulmonar sau cianoză

Conduita terapeutică

În apropierea termenului este indicată naşterea, chiar şi în formele de hipertensiune arterială uşoară.

În cazul în care sarcina se află cu mult înainte de termen

tratamentul va fi diferenţiat astfel: pentru formele uşoare se recomandă izolare, repaus şi

supraveghere; pentru formele de HTA moderată se instituie tratament

hipotensor şi monitorizare maternă şi fetală; pentru formele de HTA severă se indică un tratament de

urgenţă

Eclampsia

este principala complicaţie a hipertensiunii arteriale induse de sarcină şi este caracterizată prin crize convulsive generalizate.

Un acces eclampsic are următoarele perioade: de invazie cu o durată de 30 secunde; tonică cu o durată de 30 secunde; clonică cu o durată de 1-2 minute; comă: 10-30 minute.

Eclampsia apare în 60% din cazuri înaintea

naşterii sau în 20% din cazuri în timpul travaliului.

În post partum eclampsia apare rareori după

24 de ore şi aproape niciodată după 48 de ore

Eclampsia este în majoritatea cazurilor precedată

de o formă moderată sau severă de preeclampsie. Se constată însă şi situaţii în care se declanşează fără semne precursoare, în special înainte de 28 săptămâni.

Se recurge la extragerea fătului imediat după stabilizarea situaţiei clinice (scăderea tensiunii, oprirea convulsiilor) indiferent de vârsta gestaţională

Sindromul HELLP

este o complicaţie gravă a preeclampsiei caracterizată prin

anemie hemolitică (H=Haemolysis) creşterea transaminazelor hepatice

(EL=Elevated Liver enzymes) trombocitopenie (LP = Low Platelet count)

Hipertensiunea arterială cronică

Este o formă de hipertensiune preexistentă sarcinii sau care apare înainte de 20 de săptămâni de gestaţie.

Cauzele mai frecvente de HTA cronică sunt: Hipertensiunea arterială esenţială; Sindromul Cushing; Afecţiuni renale; Feocromocitom.

Hipertensiunea arterială cronică şi preeclampsia

Reprezintă o hipertensiune arterială cronică

care se asociază cu o proteinurie, după 20 de săptămâni de gestaţie

Hipertensiunea arterială tranzitorie sau gravidică

Este o formă de hipertensiune arterială

apărută în timpul sarcinii sau în lehuzia imediată, fără a se înregistra proteinurie

Tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină

1.Regimul igieno-dietetic

Prima măsură de luat în consideraţie este

repausul la pat. Se recomandă aşezarea gravidei în decubit lateral stâng, poziţie favorabilă scăderii tensiunii arteriale.

Se recomandă regimul alimentar normosodat. Restricţia de sodiu nu este eficientă în tratamentul

hipertensiunii induse de sarcină.

2.Tratamentul medicamentos

HTA indusă de sarcină HTA preexistentă sarcinii

HTA postpartum Eclampsia

HTA formă uşoară şi medie

HTA formă severă

Hidralazina + (I) + (I); hidralazină + metropolol

+ 5-10 mg. i.v. la 15 min. până la TAD = 90-100 mmHg;

+ 10 mg. i.m. la 4-6 h. postpartum fctie. de TA

Nifedipina + (II) + (I) + (I)

blocante selective: - atenolol - metoprolol - pindolol - oxprenolol - acebutolol - timolol

+ (I)

metil dopa

(Dopegyt, Aldomet) + (II) + (I) (previne

apariţia HTA severe

+ (I)

blocante neselective + (II)

Labetalol + (II) + (I)

Sulfat de magneziu + (previne accesele convulsive)

+ (anticonvulsivant)

Conduita în HTAIS

În stabilirea atitudinii terapeutice este importantă diferenţierea severităţii HTA.

Tratamentul HTA are ca obiective: - naşterea unui copil sănătos; - menţinerea TA la valori ale minimei

între 90-100 mm Hg

Cazurile cu risc (stadiul preclinic) dispensarizare cu controlul la 2 săptămâni

a TA, greutăţii, examenului de urină (cu evidenţierea proteinuriei), uricemiei, monitorizării fătului (scor biofizic);

regim de viaţă şi de muncă cu evitarea oboselii fizice şi psihice, a frigului şi umezelii;

regim normosodat, normocaloric şi bogat în vitamine

Formele uşoare

dispensarizare, control săptămânal; repaus (la domiciliu); regim normocaloric, normosodat, bogat în

proteine şi vitamine; sedative (Fenobarbital).

Formele medii internare în spital; repaus la pat; regim normocaloric, normosodat, bogat în

proteine, vitamine; sedative (Fenobarbital ); hipotensoare;

monitorizare maternă cu: – evaluarea TA care va fi determinată de 4 ori pe zi, cu

atenţie la TA diastolică peste 100 mm Hg; – măsurarea greutăţii – cu evidenţierea creşterii rapide în

greutate, fapt ce reprezintă un semn de agravare; – evidenţierea unor semne clinice de agravare (cefalee,

tulburări vizuale, dureri epigastrice); – determinarea proteinuriei; – explorări sanguine: a acidului uric, a creatininei, ureei,

ionograma. monitorizare fetală cu determinarea:

– BCF ( bătăilor cordului fetal); – MAF (mişcărilor active fetale); – testului non-stress; – scorului biofizic; – măsuratorilor ecografice.

Formele severe internare în spital. Tratamentul va fi efectuat numai în spital!

În sarcină se recomandă

sedative; diuretice, doar în cazuri de oligurie funcţională

sau situaţii speciale ca: insuficienţa renală, EPA;

sulfat de magneziu intramuscular 5g la 4 ore (sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene şi a respiraţiei);

hipotensoare (Hidralazina) în regim cronic 50-100-300 mg/24h în funcţie de TA; se recomandă ca sub tratament TA să nu scadă sub valorile de 130/80 mm Hg;

Se va recurge la întreruperea sarcinii în următoarele situaţii:

- starea gravidei se agravează; - nu se reduce simptomatologia; - se deteriorează starea fătului. Dacă fătul este viabil, valorile TA sunt mari, travaliul

nu se declanşează sau există indicaţii obstetricale, se efectuează operaţie cezariană.

În travaliu se recomandă : Sulfat de Magneziu i.m., i.v. sau în pev.; Hidralazina 5-10 mg intravenos, dacă TA trece

peste 160/110 mHg (repetată la nevoie după 15-30 minute); dacă nu scade TA, se practică operaţia cezariană de urgenţă sub anestezie generală;

Efectuarea RAM la o dilataţie de 4-5 cm în situaţia în care valorile TA au scăzut după tratament şi travaliul evoluează;

analgezice (Petidina-Mialgin) 50-100 mg, repetat la 2 ore;

Oxitocina în pev. pentru corectarea unei eventuale hipodinamii;

Scurtarea expulziei prin utilizarea forcepsului

Monitorizarea TA este esenţială pe tot parcursul travaliului. Valorile critice ale TA pot impune în orice moment operaţie cezariană.

În postpartum trebuie avută în vedere posibilitatea apariţiei colapsului vasomotor. Scăderea tensiunii arteriale poate fi asociată cu pierderea sanguină crescută (şoc)

CONDUITA IN ECLAMPSIE

Tratamentul va fi efectuat în secţia de terapie intensivă în colaborare cu medicul anestezist.

Bolnava trebuie imobilizată, între arcadele dentare se va introduce o spatulă (depărtător de gură) sau o bucată de material textil, iar limba va fi menţinută cu o pensă.

Monitorizarea: maternă se face prin înregistrarea la 2 ore

(sau după caz mai frecvent) a TA, pulsului, respiraţiei, temperaturii, cantităţii de urină şi a datelor de laborator (ionogramă, uree, acid uric, creatinină, hematocrit, hemoleucogramă, probe de coagulare, probe hepatice, volemie);

fetală prin înregistrarea BCF.

Tratamentul medicamentos Oprirea convulsiilor prin administrare de: Sulfat de Magneziu. Benzodiazepine (Diazepam) Thiopental (Penthotal) Fenitoin Scăderea tensiunii arteriale prin: Hidralazina i.v. până la scăderea convenabilă, stabilă, a TA (TA

diastolică 100-110 mm Hg, sistolică 150-160 mm Hg). Hydergine. Sulfat de Magneziu (are şi efecte hipotensoare şi diuretice). Administrarea de diuretice (cu rezervă) în iminenţă de EPA, insuficienţă

cardiacă, IRA: Furosemid

Conduita la naştere

O gravidă ieşită din criza eclamptică trebuie

stabilizată tensional şi poate, teoretic, să suporte un travaliu, deşi există riscul recidivei convulsiilor.

Dacă valorile TA vor creşte din nou agresiv, se impune operaţie cezariană

Dacă travaliul se declanşează spontan se recomandă:

ruperea membranelor la o dilataţie de 4-5 cm;

pev cu OT (nu are contraindicaţii); administrarea de analgezice (Petidina); scurtarea expulziei prin aplicaţie de forceps

(eventual).

În cazurile în care travaliul nu se declanşează sau dacă există indicaţii obstetricale se recurge la operaţie cezariană sub anestezie generală.

Intervenţia se realizează după stabilizarea TA şi a convulsiilor şi, dacă se poate, nu în coma postaccesuală

Teste pentru predicţia creşterii patologice a TA

Testul postural (Roll over test, testul poziţional, testul reactivităţii posturale, testul Grant) se efectuează în săptămânile 28-32 de gestaţie.

Tehnica: gravida se plasează în decubit lateral stâng. Se măsoară TA din 5 în 5 minute de cel puţin 4 ori consecutiv, până la stabilizarea valorilor sale. Gravida este aşezată apoi în decubit dorsal, iar TA este măsurată după 1 minut şi după 5 minute.

Rezultat: testul este pozitiv, dacă la trecerea în decubit dorsal survin creşteri ale TA diastolice mai mari sau egale cu 20 mm Hg.

Se consideră că 75% până la 90% din gravidele cu roll over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni de sarcină, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor prezenta creşteri patologice ale TA.

Comportă risc de instalare a HTA Gravidele care nu prezintă scăderi ale TA

pe parcursul trimestrului al II-lea de sarcină;

Gravidele cu valori ale TA medii mai mari de 85 mm Hg.

TA medie = TA max + 2xTA min 3

Valori ale acidului uric cu prognostic fetal defavorabil - mai mare de 3,6 mg/100ml înainte de săptămâna 30 de gestaţie; - mai mare de 5,2 mg/100ml după săptămâna 30 de gestaţie. Prezenţa unor indicatori cu valoare predectivă: reducerea calciuriei. Sunt considerate cu valoare de predicţie

niveluri ale calciului urinar mai mici de 12mg/dl urină/zi; reducerea raportului Ca/creatinină urinar; creşteri ale nivelului plasmatic al fibronectinei (o glicoproteină cu rol

în adeziunea celulară); modificări ale velocimetriei Doppler – determinări Doppler în arterele

utero-placentare la 18 şi 24 săptămâni de gestaţie