PATOLOGIA ABDOMENULUI

lipsă de închidere a inelului

fascial ombilical.

Peretele abdominal la acest nivel este format numai din tegument tapetat de peritoneu.

Când presiunea abdominală creşte hernia devine evidentă prin pătrunderea unei anse intestinale.

Simptome Hernia ombilicală la copil în general nu este

dureroasă sau durerea este vagă.

formaţiune tumorală rotundă, acoperită de tegument de aspect normal, reductibilă. Diametrul defectului variază de la 1 la câţiva centimetri.

Se reface la încetarea presiunii şi se accentuează la creşterea presiunii intraabdominale.

La sugari atunci când are dimensiuni mari poate crea discomfort.

Evoluţie La copil hernia ombilicală nu se strangulează

decât în cazuri excepţionale.

Evoluţia naturală -spre vindecare până la vârsta de 1-2 ani (85% din cazuri).

La sexul masculin hernia ombilicală de regulă se vindecă spontan.

La sexul feminin în urma naşterilor se măreşte poate ajunge cu timpul la strangulare.

Tratamentul

conservator cu pansamente locale (pelote) nu are eficienţă şi irită tegumentul.

chirurgical este singurul eficient-desfiinţarea sacului şi sutura peretelui abdominal.

dupa vârsta de 1-2 ani, rareori mai devreme când este deranjantă prin dimensiunile sale.

Hernia ombilicală la fete, care nu se vindecă de la sine până la 2-3 ani, trebuie operată deoarece nu se vindecă complet..

Tratament chirurgical

PATOLOGIA ABDOMENULUI

Incidenţă

una din cele mai comune afecţiuni chirurgicale pediatrice.

în unele cazuri (mai ales la prematuri), este aparentă de la naştere cele mai multe hernii congenitale apar însă în prima lună de viaţă

s-a constatat că din herniile descoperite în primul an 80% se formează în primele 3 luni. Datele din literatură estimează frecvenţa herniei la 2-4%.

Frecvenţa după sex arată un raport de 10/1 pentru cel masculin.

partea dreaptă este afectată în 60% din cazuri, cea stângă în 25% şi în 15% leziunea este bilaterală. Hernia bilaterală este mai frecventă la sexul feminin.

Embriologie. Spre sfârşitul lunii a 3-a fetale peritoneul parietal se

invaginează înaintea arcadei vaselor epigastrice.

Diverticulii peritoneali se alungesc formând canalul peritoneovaginal care se termină în scrot prin tunica vaginală

La sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcţia ligamentului rotund până în regiunea labială şi poartă numele de canal Nuck.

Testiculul împreună cu elementele cordonului spermatic în descinderea spre scrot aderă la canalul peritoneovaginal.

Anatomie patologică Involuţia canalului peritoneovaginal apare în mod ideal în ultima

lună de sarcină. Procesul de scleroză şi atrofie începe la inelele lui Ramonède. În 80-90% din cazuri această involuţie se face mult mai lent.

Statisticile arată că la vârsta de 1 an la jumătate din cazuri canalul este încă deschis sau incomplet obliterat.

Absenţa obliterării totale/parţiale a canalului permite cu timpul :

1.angajarea intestinului transformându-se în sac herniar

2. pătrunderea lichidului peritoneal când calibrul este mic, în cazul hidrocelului.

Hernii inghinale congenitale

A.Normal

B. processus vaginalis. C, Hernia inghino-scrotala

D, Funicular process .E, Hernia inghinala

Simptomatologie: Hernia inghinală la băieţi

Prin canalul peritoneovaginal neobliterat hernia poate să apară o dată cu primul plâns după naştere, în special la prematuri. Alteori apare după săptămâni sau luni.

Efortul de plâns, tuse, micţiune mai dificilă în cazul stenozei de meat şi fimozei strânse, ca şi în stările de constipaţie, constituie tot atâţia factori de creştere a presiunii abdominale.

Sub acţiunea acestei presiuni vestibulul peritoneal al canalului se lărgeşte treptat până când permite angajarea şi progresiunea unei anse intestinale.

Hernia devine astfel vizibilă sub forma unei tumorete de mărime variabilă situată deasupra pubelui în dreptul orificiului extern al canalului. Hernia dispare în majoritatea cazurilor în afara momentelor de efort.

Când este voluminoasă hernia destinde scrotul şi se menţine permanent. Dacă la încetarea presiunii de reducere hernia reapare, vorbim de forma incoercibilă.

Simptomatologie: Hernia inghinală la băieţi Reducerea se obţine relativ uşor în momente de linişte a

sugarului şi se percepe un zgomot caracteristic la integrarea intestinului.

Cu ocazia reducerii se poate verifica lărgirea orificiului inghinal extern dacă se pătrunde cu degetul mic dinspre scrot.

În toate ocazile de examinare trebuie să verificăm prezenţa testiculilor în scrot. Obişnuit părinţii sunt cei care observă apariţia herniei, chiar dacă nu o sesizează de la debut.

Când hernia apare intermitent diagnosticul nu este uşor de stabilit. Se poate evidenţia prin plâns sau prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen

În cazul sugarilor şi copiilor mici în regiunea inghinală persistă un strat adipos abundent. Acest ţesut face mai dificilă palparea.

Inspecţia atentă, bilaterală a regiunii inghinale este importantă pentru orientarea diagnosticului. În ortostatism, o proeminenţă chiar discretă într-o parte este uşor de observat.

La copilul mare hernia are mai puţine simptome. În general are dimensiuni mici şi nu este dureroasă. Uneori se evidenţiază numai la efort şi uneori la tuse.

Există desigur şi cazuri neglijate cu hernii voluminoase, incoercibile.

Simptomatologie: Hernia inghinală la băieţi

Hernia inghinală la fete  Apare mai rar decât la sexul masculin, într-un raport de 1/10.

Destul de rar se observă la vârsta de sugar. Obişnuit devine vizibilă după câţiva ani.

Canalul peritoneovaginal cunoscut sub numele de canalul lui Nuck, neobliterat, permite pătrunderea intestinului sau a ovarului şi a trompei.

Hernia la fete are întotdeauna dimensiuni mici. Deşi posibilă strangularea se produce foarte rar. De obicei nu se strangulează intestinul, ci ovarul. -lipsesc vărsăturile şi oprirea tranzitului.

Hernia inghinală la fete este adesea bilaterală. Examenul clinic permite uşor reducerea herniei şi palparea orificiului inghinal. Hernia reapare după reducere la cel mai mic efort.

În caz că reducerea nu se obţine uşor există posibilitatea ca în sacul herniar să fie angajat ovarul sau este vorba de un chist al canalului Nuck, similar cu chistul funicular la băieţi.

3 ani, sex f, hernie inghinala voluminoasa

Testiculul feminizat aberaţie genetică rară, a fost observat cu ocazia operaţiei pentru

hernie la fată. În locul ovarului în sacul herniar s-a găsit testicul.

Deşi organele genitale externe sunt feminine aparent normale, lipsesc uterul, trompele şi ovarele. Malformaţia se întâlneşte în aproximativ1/1000 hernii inghinale operate.

Gonada are structură histologică de testicul, dar la pubertate este adaptată pentru secreţie estrogenică. Ciclul menstrual şi fertilitatea sunt excluse.

Cu ocazia operaţiei, dacă ovarul nu este prezent în sacul herniar poate fi scos la vedere trăgând uşor de ligamentul rotund.

Chiar dacă diagnosticul se confirmă, testiculul feminizat se păstrează până la maturizare, când trebuie extirpat din cauza pericolului de malignizare. După castrare funcţia endocrină va fi asigurată artificial cu hormoni estrogeni.

Diagnosticul În general diagnosticul herniei se stabileşte uşor. În cazurile când

hernia este vizibilă se încearcă reducerea ei prin presiune manuală lentă.

Se verifică apoi cu degetul mărimea orificiului inghinal extern, mergând spre orificiu din direcţia scrotului. Pentru aprecierea gradului de lărgire a orificiului, manevra trebuie făcută şi de partea opusă.

În cazul în care la consultaţie hernia nu este aparentă, inspecţia în poziţie ortostatică face să proemine uşor partea inghinală afectată.

Palparea digitală a orificiului inghinal în timp ce copilul este îndemnat să simuleze tusea constituie manevra ce ajută la stabilirea diagnosticului.

La sugari şi copiii mici din cauza adipozităţii locale manevrele de palpare se execută cu degetul mic şi sunt mai greu interpretabile.

Diagnosticul diferenţialare mare importanţă: Hidrocelul funicular (comunicant) este foarte frecvent. Dupa reducere el se

reface de jos in sus pe masura ce se acumuleaza lichid si totodata prezintă variaţii de mărime diurne.

Dimineaţa hidrocelul este redus ca volum, în timp ce spre seară, din cauza efortului fizic acumularea lichidului îi creşte volumul. Trebuie precizat că majoritatea acestor hidrocele dispar până la vârsta de 6– 12 luni.

Chistul de cordon care simulează hernia strangulată, deoarece nu este reductibil se palpează ca o formaţiune tumorală relativ mică şi foarte mobilă.

Polul superior al chistului se termină la orificiul inghinal extern. Formaţiunea este nereductibilă, nedureroasă şi lipsesc semnele de ocluzie şi agitaţia din hernia strangulată.

Hidrocelul vaginal este desea bilateral la sugari. Tegumentul scrotului este întins, subţire şi de cuoare mai închisă.

Formaţiunea tumorală poate avea dimensiuni mari, este elastică şi testiculul se palpează la polul inferior al tumorii. Adeseori hidrocelul se prelungeşte şi pe cordon până la orificiul inghinal extern.

Diagnosticul diferenţial Criptorhidia sau testiculul migrant pot fi

interpretate eronat ca hernie numai când nu se verifică prezenţa testiculilor în scrot.

Adenitele inghinocrurale pot crea confuzii cu hernia inghinală, dar aici sunt prezente semnele celsiene.

La fete diagnosticul diferenţial se face cu chistul canalului Nuck, care este nereductibil, elastic, mobil, nedureros.

Evoluţie şi complicaţii. După apariţie hernia inghinală la sugari se poate vindeca în primul

an. Astfel de rezolvări sunt totuşi rare. Obişnuit hernia copilului progresează în dimensiuni.

Complicaţia cea mai frecventă este strangularea. Survine mai ales la sugar, în primele trei luni.

La această vârstă ea constituie cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală. Hernia strangulată la copil are o evoluţie mai puţin gravă decât la adult.

La sugari apar strangulări repetate care se reduc spontan prin băi calde, în timpul somnului sau al transportului cu salvarea. Strangularea intestinului printr-un inel mai subţire şi elastic determină rareori necroza ansei.

S-a observat uneori în cazuri de hernie strangulată la sugari, că se produce prin compresiune pe cordonul spermatic o întrerupere a circulaţiei testiculului. Prin temporizare se poate ajunge la necroză şi la pierderea gonadei, ca şi în cazurile de torsiune a testiculului.

Tratamentul herniei inghinale. În principiu intervenţia chirurgicală poate fi

efectuată la orice vârstă. În primele luni sacul herniar este subţire, friabil şi se disecă mai greu.

De aceea este de preferăt să se temporizeze operaţia până spre vârsta de 6 luni dacă nu survin complicaţii.

Tratamentul conservator cu diferite dispozitive compresive (pelote) nu se recomandă.

Tratamentul chirurgical al herniei inghinale la fete este mai simplu.

Singurul element care aderă intim la sacul herniar este ligamentul rotund. Disecţia lui fiind dificilă, obişnuit se secţionează împreună cu sacul.

Pentru a nu se produce ulterior o deviaţie uterină, bontul peritoneal ligaturat se ancorează la tendonul conjunct (manevra Barker).

Hernia inghinală strangulată

Apare ca o complicaţie bruscă a unei hernii inghinale existente. Se semnalează însă şi situaţii, mai ales la sugari, când hernia devine manifestă cu ocazia strangulării.

Simptome. Durerea ca simptom iniţial, se manifestă la sugari prin plâns neobişnuit şi agitaţie. După scurte perioade de acalmie, durerea reapare spontan sau la orice mişcare. Copiii mai mari arată de la începutul crizei locul dureros.

Uneori în timpul somnului intestinul se reintegrează spontan şi durerea dispare. Alteori mama cunoscând leziunea, prin apăsare uşoară reuşeşte reducerea.

Adeseori însă reducerea nu este posibilă deoarece presiunea locală exacerbează durerea şi contractura abdominală.

Vărsăturile contribuie la deshidratare. Ele pot lipsi în caz de hernii Richter (prin strangulare laterală incompletă) sau în strangulările intestinului gros din herniile stângi.

Oprirea tranzitului intestinal este greu de apreciat la sugari. Fiind un semn tardiv nu trebuie aşteptat. Uneori tulburarea tranzitului se manifestă la sugari cu scaune diareice sau hemoragie, în strangulările laterale incomplete.

Tumora inghinală evidentă este semnul fizic cel mai important. Situată la orificiul extern al canalului inghinal, are dimensiuni restrânse, formă rotundă şi consistenţă fermă. Mobilitatea este redusă, iar polul superior îngroşat se prelungeşte în canalul inghinal. Palparea este dureroasă. În formele inghinoscrotale hernia este mai voluminoasă, tegumentul este întins, lucios şi adeseori violaceu.

Diagnosticul este uşor de stabilit în majoritatea cazurilor cu simptome clare. Nu trebuie uitat faptul că la sugari după prima săptămână până la trei luni, hernia inghinală strangulată este cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

Chistul de cordon sau hidrocelul funicular frecvent la sugari în primele luni, se pretează uşor la confuzie. Nu este însă dureros la palpare, are mobilitate laterală şi nu se prelungeşte în canalul inghinal. De asemenea lipsesc semnele de ocluzie. Hidrocelul se distinge uşor prin elasticitatea tumorii, întinderea tegumentului scrotal şi palparea testiculului la polul inferior.

Adenita inghinală acută întâlnită la sugari are semne locale de inflamaţie.

Peritonita herniară se produce prin strangularea şi necroza apendicelui sau diverticulului Meckel. Simptomele locale arată o tumoră mai dură, cu semne de inflamaţie. Deşi tranzitul intestinal nu este oprit, apar vărsături, febră şi leucocitoză crescută.

Torsiunea testiculului criptorhid se confundă uşor cu hernia, ca formaţiune tumorală inghinală dureroasă, numai dacă nu se verifică prezenţa testiculului în scrot.

Evoluţia este mai puţin gravă in fazele incipiente decât la adult. La sugari se observă adesea strangulări repetate care se reduc spontan în timpul somnului sau al transportului.

Strangularea intestinului subţire şi elastic determină mai rar necroza ansei, comparativ cu adultul. Prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore comportă însă riscul compromiterii ansei intestinale.

Tratamentul. La sugari şi copiii mici cu strangulări recente se poate obţine

reducerea herniei prin următoarele procedee: baie caldă, administrarea de sedative, sedare şi poziţie înclinată cu capul mai jos. În majoritatea cazurilor după astfel de procedee hernia se reduce spontan sau printr-o uşoară apăsare.

Taxisul este o manevră de reducere a herniei strangulate. Se execută în condiţii de sedare, prin presiune digitală aplicată dinspre lateral spre orificiu. Comportă însă unele riscuri dacă se execută forţat şi tardiv cum ar fi ruperea ansei strangulate, reducerea unei anse compromise sau reducerea în bloc. După reducere copilul va fi supravegheat.

Dacă există dubiu asupra reducerii, dacă scrotul se menţine tumefiat, iar abdomenul devine destins şi dureros, se va interveni chirurgical cât mai curând.

Când reducerea s-a obţinut, intervenţia se temporizează 2-3 zile, timp în care edemul şi congestia locală scad.

Tratamentul chirurgical de urgenţă se recomandă în: taxis nereuşit, strangulare de peste 6 ore, forme severe cu posibile leziuni intestinală) şi alterarea stării generale. viscerale (semne de peritonită sau ocluzie

Incizia este transversală în pliul inghinal. Sacul herniar se deschide distal de colet şi ansa strangulată se apucă cu o compresă pentru a nu scăpa în abdomen. Se incizează apoi coletul şi se examinează ansa. În majoritatea cazurilor suferinţa circulatorie a ansei strangulate este minimă şi tendinţa spre normalizare se observă în câteva minute cu sau fără comprese calde.

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.

Recidivele sunt posibile dacă sacul herniar nu a fost disecat pe toată circumferinţa lui sau dacă bontul peritoneal a fost lăsat prea lung.

În cazuri rare pot exista zone de necroză care în raport cu întinderea lor necesită fie sutură cu înfundarea în bursă, fie rezecţie de intestin. Diverticulul Meckel sau apendicele strangulat cu vitalitatea ţesutului compromisă sau inflamat, necesită de asemenea extirpare.

Hernia strangulată operată tardiv poate produce infarctizarea testiculului.

La sexul feminin strangularea herniei este foarte rară. În majoritatea cazurilor, este vorba de încarcerarea ovarului fără compromiterea organului. Ovarul va fi conservat şi reintegrat.

Hidrocelul

Hidrocelul Este o formaţiune chistică cu conţinut de lichid clar,

situată într-un rest de canal peritoneovaginal. Anatomie patologică. Există mai multe forme de hidrocel.

Cel mai frecvent este hidrocelul testicular (de vaginală). Lichidul destinde mult vaginala ce înveleşte testiculul. Restul canalului peritoneovaginal este adeseori închis.

Alteori canalul este permeabil şi comunică cu cavitatea peritoneală, formând hidrocelul comunicant (peritoneovaginal).

Există situaţii când hidrocelul se formează între două inele Ramonède închise la nivelul cordonului spermatic. Se realizează astfel hidrocelul funicular de dimensiuni mici, cunoscut sub denumirea de chist de cordon.

În cazuri rare acesta se întâlneşte şi la sexul feminin ca o formaţiune tumorala asemănătoare, care se numeşte chist al canalului Nück.

Tipuri de hidrocel

Simptome Hidrocelul testicular este o formaţiune tumorală nedureroasă,

rotundă, netedă, care destinde tegumentul scrotal. Consistenţa este elastică lichidiană. Testiculul când se palpează se află la polul inferior.

Hidrocelul adeseori bilateral, este frecvent întâlnit la sugari în primele luni după naştere. El dispare spontan în majoritatea cazurilor până la vârsta de 6-12 luni. Peste această vârstă rezoluţia hidrocelului nu mai are loc.

În cazul hidocelului comunicant există varietăţi de mărime şi consistenţă legate de efortul fizic. Dimineaţa hidrocelul are dimensiuni mai mici, care cresc spre seară. Daca se reduce prin presiune manuala sau in decubit, el se reface in ortostatism de jos in sus prin acumularea lichidului peritoneal. În general forma comunicantă nu are tendinţă la vindecare.

Chistul de cordon este situat inghinal Acesta are dimensiuni mici, este ovoid şi mobil, nu îşi modifică volumul, este nedureros şi nu se reduce la presiune.

Proba transiluminarii

Diagnostic diferenţial. Hidrocelul comunicant trebuie diferenţiat în primul rând

faţă de hernie, care este reductibilă. La trecerea din decubit in ortostatism, tumefacţia se reface de sus în jos în cazul herniei inghinale şi de jos în sus in cazul hidrocelului comunicant.

Există dificultăţi de diagnostic la sugari între hernia strangulată şi chistul de cordon. Chistul are mobilitate mai mare şi este nedureros la palpare. Polul superior al chistului se termină la orificiul extern al canalului inghinal, pe când hernia strangulată se continuă în canalul inghinal.

Tumorile testiculare se disting uşor prin volumul crescut al glandei, consistenţa renitentă sau dură şi suprafaţa uneori neregulată.

Tratamentul este chirurgical. Se recomandă după vârsta de 1

an.

Intervenţia se execută pe cale inghinală ca şi pentru hernie. În toate cazurile trebuie întreruptă continuitatea restului de canal peritoneovaginal cu cavitatea peritoneală.

Punga hidrocelului se deschide longitudinal şi se rezecă parţial (Forgue) sau se suturează eversat în jurul cordonului (Winkelmann).

Hidrocelul funicular se separă cu grijă de elementele cordonului spermatic şi se rezecă.