1. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEIHemostaza spontan reprezint un mecanism major de aprare local care are ca finalitate oprirea unei sangerri produse prin lezarea unui vas de calibru mic sau mijlociu. Acest proces complex ar putea fi analizat ca o secven de fenomene ce se desfoar ritmate de etape: iniierea, amplificarea, formarea dopului fibrinoplachetar, consolidarea i disoluia dopului [1]. Din motive didactice, vom folosi ns defalcarea mai veche a hemostazei spontane n dou etape: 1. Timpul vasculoplachetar (Hemostaza primar) - timpul vascular - timpul plachetar 2. Hemostaza secundar - coagularea cheagul de fibrina (formarea fibrinei este caracteristica principal a inflamatiei, reparrii vasculare i a hemostazei) - timpul trombodinamic, retracia cheagului.

1. Hemostaza primarTimpul vascular este dat de fenomenele vasomotorii locale cum ar fi: Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin reflex de axon eliberarea de catecolamine din terminaiile nervoase perivasculare, este ntreinut i de TxA2, serotonin mediatori eliberai de trombocitele activate la nivelul leziunii. Acest fenomen scade pierderea de snge i favorizeaz aderarea i agregarea local a trombocitelor. Vasodilatatia colateralelor permite irigaia teritoriului afectat. Funciile vasculare in hemostaz sunt influenate i de mediatori ai celulei endoteliale cum ar fi prostaciclina, oxidul nitric. Endoteliul vascular Acest uimitor organ de cca 1kg alctuit dintr-un strat de celule care cptuesc peretele vascular are un rol esenial n meninerea unei interfee ntre snge i esuturi cu efect anti-trombogenic, participnd la reglarea trombozei, trombolizei, aderrii plachetare, tonusului vascular i fluxului sanguin prin vas [5]. Funciile endoteliului Celulele endoteliale sunt dinamice i exercit att funcii metabolice ct i funcii de sintez: prin aciuni autocrine, paracrine i endocrine influeneaz celulele musculare netede vasculare, plachetele i leucocitele marginalizate ct i funciile celulare n tot organismul; ca barier, endoteliul este semipermeabil i regleaz transferul de molecule mari i mici (Fig. 1). Mentinerea tonusului vascular prin : o NO o PgI2 prostaciclina}vasodilatatorii 1

o ET1 endotelina - vasoconstrictor Hemostaza sinteza si expresia de : o TFPI inhibitor al caii factorului tisular, o Factor von Willebrand, o Trombomodulina, o t-PA, u-PA, o PAI-1 o Proprieti antiplachetare i anticoagulante dar i pro-plachetare i coagulante. Inflamaie, reparaie tisular Imlicaii n etabolismul lipidelor.

Factori procoagulani:-tromboplastin -tromboxan A2 -f. vonWillebrand -factor activator plachetar -factor V -inhibitorul activatorului plasminogenului

Factori antitrombotici:-prostaciclin -antitrombin -heparin -trombomodulin -activatorul plasminogenului

Produi ai matrix-ului intercelular:-proteoglicani -proteaze -colagen -laminin -fibronectin

Mediatori ai inflamaiei: Celula endotelial-MHC II -leukotriene -interleukinele 1, 6, 8

Factori de cretere: Factori vasoconstrictori:-enzima de conversie a angiotensinei -leukotriene -radicali liberi -tromboxan A2 -endotelina -f. stimulator al coloniilor -f. de cretere transformator -f. insulin-like

Factori vasodilatatori:-prostaciclina -oxidul nitric

Metabolismul lipidelor:-receptor LDL -lipoprotein lipaza

Fig. 1. Funciile metabolice i de sintez ale endoteliului (adaptat dup Galley i Webster). Timpul plachetar este reprezentat de fenomenele care implic activarea metabolic plachetar, ceea ce va duce la formarea dopului plachetar. Desfurarea fenomenelor acestei etape depinde de numrul de plachete i de realizarea funciilor lor, n funcie de calitatatea acestora i de factorii plasmatici implicai. Numrul trombocitelor circulante depinde de: Numrul megakariocitelor:

2

Volumul citoplasmatic al megakariocitelor productoare de plachete; Durata de via a plachetelor; Procentul plachetelor circulante sechestrate n splin.

Plachetele form, biochimie, funcii Lipidele: unele fosfolipide ncrcate negativ ca fosfatidilserina sunt capabile s accelereze cteva secvene n coagulare. Majoritatea fosfolipidelor ncrcate negativ sunt dispuse pe versantul interior al membranei ceea ce poate fi considerat un mecanism de control pentru prevenirea extinderii coagulrii. Asimetria fosfolipidelor este meninut de o amino-fosfolipid-translocaz-ATP-dependent care activeaz pompele fosfatidilserin i fosfatidiletanolamin din exteriorul spre interiorul membranei. Citoscheletul membranei este reprezentat de o reea de filamente subiri i scurte de actin situat imediat sub membran, probabil ataat de proteine transmembranare prin intermediul proteinelor citoscheletale proteina fixatoare de actin i spectrina. Alte proteine care pot fi gsite n citoschelet pot fi: vimentina, talina, vinculina, proteina legat de distrofin, molecule implicate n transmiterea semnalului care sunt proteine activatoare ale GTP-azei, izoenzimele proteinkinazei C. Microtubulii sunt compui din proteine alctuite din subuniti, iar fiecare subunitate este format din dou proteine mici cu M:55kD i tubulina care se asociaz cu unele proteine cu M mare (HMW - high molecular weight proteine). Microfilamentele sunt alctuite din actin i proteine asociate. Organitele. Mitocondriile sunt organitele implicate n metabolismul oxidativ. Lizozomii conin hidrolaze acide ca: -glucuronidaza, catepsina, aril-sulfataza, -hexozaminidaza, -galactozidaza, endoglucozidaza (heparitinaza), -glicerofosfataza, elastaza, colagenaza. Corpii deni care au dimansiuni de cca 20-30 nm, au un coninut bogat n calciu, serotonin preluat din plasm, ADP, ATP cu un raport plasmatic ADP/ATP de 3/2, n timp ce raporul din citoplasm este de 1/8. ADP este activator potent al plachetelor, ATP este activator parial, iar serotonina este un slab activator al plachetelor. Granulele sunt cele mai numeroase organite 50-80 pe plachet - i conin proteine plachetare specifice (a), proteine cu rol n aderarea i agregarea plachetar care se regsesc i n plasm (b) i ali mediatori (c). a. --tromboglobulina alctuiete o familie de proteine cu diverse funcii: este o protein plachetar bazic, este un peptid activator al esutului conjunctiv III (connective tissue actvating peptide III), mai este i un factor chemotactic pentru granulocite; -tromboglobulina leag heparina cu afinitate mai mic dect PF4 i o neutralizeaz; are catabolism renal. -PF4 factorul plachetar 4 leag heparina cu afinitate nalt, neutraliznd activitatea anticoagulant; mai are i alte proprieti, cum ar fi: chemotactism pentru neutrofile, eliberarea histaminei din bazofile, inhibiia creterii tumorale, angiogenezei i maturaiei megakariocitelor, imunosupresie, potenarea agregrii plachetare, inhibiia activrii de contact. PF4 este capatat i metabolizat de hepatocite. -Trombospondina este unica glicoprotein adeziv prezent exclusiv n interiorul plachetelor; ea stabilizeaz agregatele plachetare. Este eliberata la stimularea cu trombina. b. -Factorul von Willebrand localizat n elemente celulare este sintetizat n megacariocite i n celulele endoteliale. Aparine proteinelor multivalente de adeziune. Funciile factorului von Willebrand: o Ataarea plachetelor la suprafee subendoteliale n special prin colagenul de tip VI din vene i din arterele mari [15]. o Expansiunea plachetar i interaciunile dintre plachete. o Agregarea plachetelor la locul leziunii vasculare. o Stabilizarea factorului VIII coagulant [16] (protecia de inhibiie sau degradare). o Favorizarea coagulrii, factorul VIII legndu-se de fatorul von Willebrand la nivelul leziunilor. -Fibrinogenul este preluat din plasm prin intermediul receptorului GPIIb/IIIa. Proteinele plasmatice prezente n -granule sunt n relaie cu concentraia sau nivelul lor plasmatic. c. Proteoglicani i alte proteine cum ar fi: multimerina, proteoglicani de adeziune fibronectin, vitronectin, factori ai coagulrii V, XI, proteina S factori mitogeni PDGF*, TGF- ,

3

ECGF, EGF inhibitori ai fibrinolizei 2-antiplasmina, inhibitorul-1-al activatorului plasminogenului albumin, imunoglobuline, proteine asociate membranei. *PDGF platelet derivate growth factor; TGF- transforming growth factor, ECGF endothelial cell growth factor, EGF epidermal growth factor. Sistemele membranare: Sistemul canalicular deschis se deschide la suprafaa membranei i permite intrarea unor elemente n plachete; constituie o rut potenial de eliberare a coninutului granulelor; membrana sistemului canalicular deschis constituie o rezerv pentru extinderea excesiv a suprafeei sale n cursul formrii psaeudopodelor. Sistemul tubular dens este o reea nchis de canale a reticulului endoplasmic rezidual; prezint activitate peroxidazic, sechestreaz Ca2+ i l elibereaz cnd placheta este activat. Acest sistem este probabil sediul major al sintezei de prostaglandine. Metabolismul energetic al plachetelor Glicoliza. untul hexozo-monofosfat. Sursa fiind reprezentat de glicogenul stocat n plachete i de glucoza exogen preluat. -oxidarea acizilor grai (mitocondrie). Ciclul acidului citric (metabolismul aminoacizilor). 40% din consumul ATP plachetar n repaus este folosit pentru polimerizarea i depolimerizarea actinei.

Funciile plachetelor, din punct de vedere didactic, pot fi enumerate astfel: aderarea, agregare, reacia de eliberare a mediatorilor. Desfurarea acestor funcii are ca suport activarea metabolic trombocitar i are ca rezultat final formarea dopului plachetar. Factorii activatori ai plachetelor: Puternici: colagenul mpreun cu alte elemente expuse din structura unui vas lezat normal sau la nivelul rupturii unei plci de aterom, trombina. Slabi: ADP, epinefrina, Tromboxanul A2, prostaglandina H2, serotonina, PAF (platelet activating factor), vasopresina. Alii: plasmina. Receptorii implicai n aderarea plachetar sunt glicoproteine membranare: GPIIb/IIIa receptor pentru fibrinogen; este receptor dominant, apartine familiei integrinelor. CD41, CD61. GPIa/IIa receptor pentru colagen; GPIc/IIa receptor pentru fibronectin; GPIc/IIa receptor pentru laminin; GPIIIa receptor pentru vitronectin; GPIb/IX recptor pentru factorul von Willebrand; acesta este un receptor complex, cel mai important n procesul aderrii trombocitelor la structurile subendoteliale. Factorul von Willebrand este sintetizat dup o gen situat pe cromozomul 12. Molecula are patru tipuri distincte de domenii care se repet de 2 4 ori fiecare: 3 domenii A, 3 domenii B, 2 domenii C i 4 domenii D [17, 18, 19]. Un larg numr de mutaii pot fi rspunztoare de boala von Willebrand [20, 21]. * Celula endotelial sintetizeaz, stocheaz i secret factorul von Willebrand n plasm. Factorul von Willebrand plasmatic se elibereaz continuu; numai 5% se stocheaz, de unde este secretat sub aciunea unui stimul. Este stocat n corpii Weibel-Palade din celula endotelial. Eliberarea sa se realizeaz pe ambele suprafee ale celulei endoteliale: 4

luminal i abluminal. Factorul von Willebrand secretat de corpii Weibel-Palade se gsete pe suprafaa abluminal i pare s aib o afinitate mai mare pentru matrix. Agenii care produc eliberarea regulat de factor von Willebrand din celula endotelial sunt trombina, histamina, fibrina, componente ale complementului C5b-9 radicali liberi de oxigen [22, 23, 24]. * Factorul von Willebrand plachetar este sintetizat de megakariocite. Multimerii sintetizai aici sunt mai mari dect cei sintetizai de celula endotelial. Multimerii mari sunt mai competeni din punct de vedere hemostatic dect multimerii mici avnd afinitate i abilitate mai mare n aglutinarea la ristocetin [25, 26]. Factorul von Willebrand plachetar este localizat n primul rnd n granulele [27, 28]. ntr-o mic proporie este asociat membranei plachetelor ne-stimulate sau este prezent n citosol ori pe suprafaa celular deschis a sistemului canalicular [29]. Exprimarea factorului von Willebrand pe suprafaa celular se face prin dou mecanisme: Eliberarea de factor von Willebrand din granulele indus de agoniti i legarea lui la GPIIb/IIIa [30]. Schimbarea formei plachetei i exprimarea factorului von Willebrand existent pe suprafaa plachetei i legarea lui la fibrin [31, 32]. Activarea metabolica trombocitara n cursul aderrii plachetare, factorul von Willebrand fixat pe suprafete subendoteliale si modificat conformational se leag la nivelul GPIb. GPIX este loc de legare pentru factorul XI. Sursele de factor von Willebrand n acest proces pot fi: sinteza de ctre celulele endoteliale, depunerea lui din plasm, eliberarea sa din plachete. La nivelul fibrei de colagen factorul von Willebrand se leag de o anumit secven de aminoacizi cu rol de receptor, care conine lizin i hidroxiprolin (Fig. 2)

Fig. 2. Aderarea plachetar la structuri subendoteliale prin intermediul factorului von Willebrand. Dup ataarea factorului von Willebrand la GPIb/IX din membrana trombocitar, receptorul plachetar sufera o modificare conformaionala i permite ataarea factorului XI la locul GPIX, ceea ce echivaleaz cu activarea cii intrinseci a coagulrii. Modificarea conformaional a receptorului stimuleaz phosfolipaza C (PLC) ceea ce determin mai departe declanarea cascadei inozitolilor. IP3 (inozitol 3-phosfat) mobilizeaz Ca2+ din depozite. Diacilglicerolul activeaz proteinkinaza C ducind in cele din urma la expresia 5

GPIIb/IIIa pe membrana plachetara, expunind situsuri pentru fibrinogen, factor von Willebrand care formeza punti intre trombocite, agregatul plachetar. Stimularea phosfolipazei A2 (PLA) activeaz cascada prostaglandinelor cu formare de TxA2 vasoconstrictor, agonist plachetar.

Fig. 3. Aderarea i agregarea plachetar, eliberarea mediatorilor trombocitari, formarea de pseudopode. Ionul de Ca2+ devine disponibil, astfel, contraciei actinei din citoscheletul celulei determinind formarea de pseudopode si pentru expulzia continutului granulelor trombocitare ADP, TxA2, serotonina, agonisti plachetari care vor intensifica/accelera expresia de receptori GPIIb/IIIa care vor oferi noi situsuri pentru punti de fibrinogen si factor von Willebrand. Plachetele activate, cu modificari de forma a membranei expun factor V, fosfolipode electronegative care pot activa sistemul de contact , declansindu-se coagularea si pe aceasta cale, cu formare de trombina agonist plachetar care se va fixa pe receptorul plachetar - GPV Trombina ndeplinete diverse funcii: Activeaz plachetele prin extinderea degranulrii; Finalizeaza coagularea determinnd depunerea de fibrin; Consolideaz cheagul prin iniierea contraciei cheagului (in vitro: retracia cheagului); Inhib GPIb/IX; Stimuleaz GPIIb/IIIa; Faciliteaz tranziia de la aderare la agregare. Moleculele de trombin se fixeaz pe receptorul trombocitar GPV iar prin saturaia receptorilor, se deschid canalele de Na, apa intr n celul, se dezintegreaz membranele lizozomale, are loc metamorfoza vscoas.

6

Fosfolipide membranareCa2+ = iniiator intracitosolic

Complexul Ca-calmodulin

activeaz Modulatori: Fosfataze Kinaza AMPc Kinaza lanurilor uoare de miozin

Secreia mediatorilor din granule

Centralizarea organitelor celulare

Fig. 4. Bazele fiziologice ale rspunsului contractil.

2. Hemostaza secundar Coagularea Factorii coagulrii proteinele sistemului coagulrii sngelui: Zimogene K dependenteFactorii dependeni de vitamina K La nivelul celulei hepatice, printr-o modificare posttranslaional a acidului glutamic, factorii respectivi prezint un rest -carboxiglutamat la captul amino-terminal. Aceti factori II, VII, IX, X leag Ca2+ n complexele enzimatice din cascada coagulrii. Proteina C ca enzim anticoagulant prezint aceleai caracteristici biochimice. Fiecare dintre aceste enzime funcioneaz pe o membran coninnd fosfolipid anionic n conjuncie cu un cofactor proteic. Complexul enzimatic rezultat astfel conine o enzim activ care este proteina activat ce leag Ca2+ i rezultat prin proteoliz limitat n reacia premergtoare, un cofactor-accelerator care are receptor membranar plachetar i un fosfolipid membranar sau legat de FT. Acest complex enzimatic va determina proteoliza limitat / activarea urmatoarelor substraturi. Protrombina Factorul II este o glicoprotein dupa gena situata pe cr. 11. Este stabil i se consum n coagulare n proporie de 90%. Forma activa, trombina, are efecte complexe in cascada coagularii si, in general, in formarea dopului fibrinoplachetar: Cliveaza fibrinogenul ducind la formarea filamentelor de fibrina; Activeaza factorul XIII stabilizator al fibrinei; Activeaza factorii V, VIII, XI. Activeaza plachetele prin receptori GPIb receptori legati de proteinele G; Activeaza o pro-carboxipeptidaza, inhibind fibrinoliza mediata de plasmina;

7

Leaga trombomodulina de pe celula endoteliala; complexul T-TM activeaza proteina C, cu efect anticoagulant in complex cu proteina S; Activeaza plasminogenul; Leaga hirudina, cofactorul heparinic II, receptori activati prin proteoliza. Are si activitate de growth-factor-like si citokine-like. Poate fi inhibata de antitrombina, 2-macroglobulina, cofactorul heparinic II. Factorul VII este o glicoprotein sintetizat hepatic dupa gena de pe cr. 13, dependent de vitamina K. Poate fi activat n cascada coagulrii de FT sau de factorul X activat n absena celui tisular. Activeaz factorul IX i X, pe acesta din urm mai rapid. (De aceea timpul de protrombin este normal la pacienii hemofilici.) Este un factor stabil i nu se consum n coagulare. Este inhibat de TFPI inhibitorul caii factorului tisular. Factorul IX Christmas este o glicoprotein sintetizat hepaticdupa gena de pe cr. x, dependent de vitamina K. Poate fi activat n cascada coagulrii de factorii XI activ ct i de complexul FT-VIIa. Activarea factorului IX n prezena factorului XI se face avnd cofactor ionul de Ca2+, aceasta fiind prima reacie de pe calea intrinsec n care este necesar participarea acestui ion. Este inhibat de antitrombina. Factorul IX este stabil i nu se consum n coagulare. Factorul X Stuart-Prower este o glicoprotein sintetizat n ficat dupa gena de pe cr. 13 dependent de vitamina K. n cascada coagulrii este activat de complexele enzimatice: FT-VIIa mpreun cu Ca2+ format pe calea extrinsec sau VIIIa-IXa mpreun cu Ca2+i fosfolipidul plachetar de pe calea intrinsec - tenaza. Este inhibat de antitrombina. Factorul X este stabil i nu se consum n coagulare. Proteina C factor cu rol in reglarea coagularii. Este sintetizata dupa o gena de pe cr. 2. In complex cu proteina S, inactiveaza factorii Va si VIIIa cu care formeaza complexe care vor fi captate si catabolizate hepatic. Este activata de trombina in complex cu trombomodulina si inhibata de PAI-3 (plasminogen activator inhibitor-3).

Cofactori solubiliFactorul V este o glicoprotein sintetizata dupa o gena de pe cromozomul 1; foarte instabil, are timp de njumtire de 0,5 zile; circul n plasm existnd i n -granulele trombocitare. Este activat i de trombin; are receptor trombocitar. Se consum n coagulare. Factorul VIII coagulant, globulina antihemofilica VIII-C este o component a factorului VIII circulant (Fig. 5), i anume, componenta uoar low molecular weight = LMW. Aceast component este sintetizat n celula hepatic, sintez care are loc dup o gen situat pe cromozomul x (Hemofilia A este transmis de femei i se exprim n fenotip la brbat). Cealalt component, componenta grea high molecular weight = HMW este componenta multimeric, cu proprieti trombo-aglutinante factorul von Willebrand care este sintetizat n celula endotelial i n megakariocit, dup o gen situat pe cromozomul 12 (boala von Willebrand se manifest n aceeai proporie i la brbat i la femeie). HMW are i proprieti antigenice reprezint componenta antigenic a factorului VIII VIII-A, i fiind cofactorul ristocetinic cu rol n aderarea plachetar, se mai poate nota VIII-R. HMW legat prin puni disulfurice de LMW stabilizeaz VIII-C i

8

inhib represorul genei operator pentru VIII-C, legturile dintre cele dou componente fiind att structurale ct i funcionale. VIII-C, circulind asociat cu factorul von Willebrand, este eliberat n timpul activrii de ctre trombin. Are timp de njumtire de 0.3-0,5 zile. VIII-C este activat n cascada coagulrii de factorul IX activ i de trombin.

Fig. 5. Factorul VIII circulant. Proteina S cofactorul poteinei C, este sintetizata in ficat dependent de vitamina K, dupa o gena de pe cr. 3.

Factorii de contactFactorul XII Hagemann factorul de contact, este o glicoprotein sintetizat n ficat dupa o gena de pe cromozomul 5. Deficitul de factor XII nu are manifestri clinice, factorul XI putnd fi activat i n lipsa acestuia de catre trombina, se descopera doar prin alungirea aPTT. Factorul XI este o glicoprotein alctuit din dou lanuri polipeptidice identice; este sintetizat n ficat i circul asociat cu kininogenul cu greutate molecular mare HMWK = high molecular weight kininogen. Factorul XI poate fi activat de factorul XII activ n prezena HMWK i a unei suprafee ncrcat electro-negativ, dar poate fi activat i de -trombin, n absena factorului XII i de XIa ntr-un feed-back pozitiv. Fcatorul XI este stabil i nu se consum n coagulare. HMW kininogen - HMWK. Pre-kalikreina.

Cofactori de origine celularaFactorul III factorul tisular (TF) este o glicoprotein transmembranar CD142, tromboplastina [33] prezent pe suprafaa celulelor care nu vin n contact cu sngele, i anume n celulele adventicei i mediei peretelui vascular [34]. Expresia FT pe membranele celulare poate fi stimulat de lezarea vascular, de endotoxinele bacteriene. Poate fi indus de citokine n monocitele sanguine i n celulele endoteliale (astfel,

9

coagularea se poate desfura chiar i cnd vasele sunt intacte). Este sintetizat dup o gen situat pe cromozomul 1. Complexul factor tisular factor VII activ mpreun cu Ca2+ iniiaz coagularea in vivo, fiind elementul major in acest sens. Factorul tisular este primul iniiator celular al coagulrii. Dar pe lng aceast funcie esenial, el are i alte roluri n biologie: favorizeaz angiogeneza asociat tumorilor [38]; n dezvoltarea vaselor de snge [39] independent de factorul VII prin mbuntirea semnalizrii, adeziunii sau chemotaxis-ului [40]; n vindecarea rnilor [41]; n transmiterea semnalelor intracelulare [42] prin generarea de proteaze n coagulare i activarea de receptori activai de proteaze (PAR protease activated receptor) [43, 44, 45, 46,47, 48]; n dezvoltarea metastazelor tumorale; favorizez adeziunea celular i trans-migraia [49, 50,]; favorizeaz inflamaia [51, 52]. Studii recente arat existena unei surse adiionale de fator tisular format n snge factorul tisular plasmatic; acest antigen este prezent n plasm la concentraii de aprox. 149 172pg/ml [53]. Nivelul factorului tisular circulant este foarte sczut comparativ cu cel din peretele vascular [54]. S-a artat c acest FT plasmatic determin formarea cheagului in vitro [Gi]. FT circul n snge sub forma microparticulelor derivate celular [56, 57, 58]. Alte studii sugereaz prezena de factor tisular n plachete [59, 60, 61]. Factorul tisular are o distribuie divers i neuniform, cu nivele nalte n creier, plmn i placent, nivele intermediare n inim, rinichi, intestin, uter, testicule i cu nivele sczute n splin, timus, muchi scheletic i ficat [62, 63]. n sarcin este necesar o hemostaz eficient la nivelul peretelui uterin n timpul implantrii placentei dar i postpartum, cnd aceasta se detaeaz i, astfel, nivele crescute de FT sunt exprimate n celulele epiteliale de aici [64]. Trombomodulina TM sintetizata dupa o gena de pe cr. 20, este o glicoproteina transmembranara, cofactor pentru trombina, exprimata pe suprafata celulei endoteliale; schimba specificitatea de substrat si acivitatea trombinei care in complex cu TM activeaza proteina C.

Alti factoriFactorul I Fibrinogenul este o glicoprotein alctuit din trei tipuri de lanuri polipeptidice , , sintetizate dup trei gene aflate pe cromozomul 4. Sinteza are loc la nivel hepatic. Fibrinogenul este prezent n plasm i n -granulele trombocitare. Sinteza hepatic de fibrinogen este stimulat de Il6, fiind reactant de faz acut. In coagulare, trombina cliveaza domeniile A si B, eliberind situsurile E complementare cu situsurile D, ceea ce permite polimerizarea monomerilor E si D si legarea altor proteine in retea, cum ar fi: elemente ale sistemului fibrinolitic sau proteine de adeziune fibronectina, trombospondina, factor von Willebrand. Fibrinogenul este un factor stabil i se consum n coagulare. Factorul XIII stabilizeaza polimerul de fibrina prin legaturi incrucisate este o glicoprotein cu dou subuniti a i b sintetizate dup dou gene diferite pe cromozomul 6 i respectiv pe cromozomul 1. subunitatea a este o transamidaz, iar 10

subunitatea b este proteina transportoare. Factorul XIII exist si intracelular n megakariocite, plachete, monocite. Mai leaga activatorul plasminogenului -1 (PAI-1), vitronectina, fibronectina, 2-antiplasmina la reteaua de fibrina. Este activat de trombin prin clivarea subunitii a. Trombin activable fibrinolysis inhibitor TAFI sintetizat dupa o gena de pe cr. 13, este o carboxipeptidaza, activat de catre trombina si plasmina. Catalizeaza indepartarea reziduurilor de lizina si arginina carboxiterminale din fibrina si produsii de degradare a fibrinei acele reziduuri care leaga si activeaza pplasminogenul; astfel, are rolul de a reduce liza cheagului. Mai are un rol antiinflamator, prin clivarea bradikininei.

Proteaze inhibitorii ale coagulariiProteina C activa in complex cu proteina S activa Tissue factor pathway inhibitor TFPI sintetizat dupa o gena de pe cr. 2 in celula endoteliala, este un polipeptid cu doua tipuri de lanturi si , cu trei domenii de inhibitor proteazic: al doilea domeniu leaga si inhiba factorul X activ; primul domeniu leaga si inhiba factorul VII activ in complex cu TF (VIIa-TF) in prezenta primei legaturi; al treilea domeniu pare sa se lege la glicosaminoglicani, pe suprafata celulei endoteliale (legat de heparansulfat). Exista legat la membrana celulei endoteliale, legatura din care heparina il elibereaza, si mai exista in plasma legat la lipoproteine. Antitrombina - AT sintetizata dupa o gena de pe cromozomul 1, apartine familiei serpinelor. Serpinele = inhibitori care actioneaza ca substrat suicidar pentru proteaza tinta printr-o structura expusa la suprafata ca situs reactiv; o secventa aminoacidica din situsul reactiv este clivata de proteaza tinta si se formeaza astfel un complex covalent serpina-proteaza in care este blocat situsul activ al proteazei de catre situsul reactiv al serpinei; aceste complexe vor fi captate si degradate hepatic. Proteazele-tinta pentru AT sunt: trombina, factorul X activ, factorul IX activ. Fig. Mecanismul de aciune al serpinei.

11

Proteina Z glicoproteina vitamino K dependenta sintetizata dupa o gena de pe cr. 13 circula in complex cu ZPI inhibitorul proteazic dependent de proteina Z, care inhiba factorul X activ.

Cascada coagulriiCascada coagulrii reprezint un ir de reacii n lan n care are loc formarea enzimelor din pro-enzimele circulante prin proteoliza limitat a acestora; enzima activ odat format va determina scindarea urmtorului zimogen, formnd complex enzimatic cu forma activ a acestuia i cu ali cofactori, complex care va determina scindarea urmtorului zimogen (Fig. 6). n majoritatea situaiilor, iniierea cascadei coagulrii se produce cnd se produc leziuni endoteliale locale sau de cauz sistemic (sepsis, endotoxinemie) sau prin activarea proinflamatorie local a celulelor care exprim FT n lumenul vascular (Fig. 7).

12

CALEA INTRINSEC

CALEA EXTRINSEC

Suprafa ncrcat negativ (in vitro: sticla, caolin, dextransulfat, silica)

Factorul tisular fosfolipid tisular compozit

VII XII XIIa HMWK XI Ca2+ Zn2+ IX XIa Kalikreina IXa - Ca2+ Fosfolipid anionic membranar VIII VIIIa fixat pe receptor plachetar Pre-kalikreina

VIIa - Ca2+

X V

Xa - Ca2+ Fosfolipid Va fixat pe receptor plachetar

II

IIa (-trombina)

Fibrinoformarea

Fig. 6. Cascada coagulrii. Formarea complexelor enzimatice. FT + FVII VIIa X IX Xa IXa

FT-VII/VIIa (complexul activator extrinsec al factorului X)

Fig. 7. Iniierea cascadei coagulrii prin intermediul factorului tisular. Primele mici cantiti de factor Xa activ care se formeaz produc concentraii extrem de mici (picomolare) de trombin care are dou roluri importante [65, 66] n aceste prime momente ale cascadei: Activeaz plachetele care expun fosfolipide anionice. Cliveaz factorii V i VIII la Va i VIIIa.

13

mpreun cu IXa, factorul VIIIa ataat la fosfolipidul de suprafa expus de plachete formeaz complexul activator intrinsec al factorului X [67, 68]. Acest complex activeaz factorul X la o rat mult mai nalt dect cel extrinsec. Activarea protrombinei se face de ctre activatorul acesteia un complex enzimatic alctuit din factorii Xa care leag Ca2+, Va i un fosfolipid anionic membranar ; Factorii II i Xa se leag de factorul Va care are receptor plachetar i aici, pe suprafaa membranei celulare are loc clivarea protrombinei n dou locuri, rezultnd lanul -trombina. Trombina rezultat amplific fenomenele coagulrii prin activarea factorilor XI, V, VIII i a plachetelor. Generarea masiv de trombin duce la formarea chegului de fibrin insolubil prin clivarea fibrinogenului i a factorului XIII. Trombina se leag la domeniul central al fibrinogenului i cliveaz fibrinopeptizii A i B, rezultnd astfel monomeri de fibrin care prezint situs-uri de la nivelul domeniului central expuse pentru situs-urile complementare ale altor monomeri de fibrin. Astfel se formeaz protofibrile care vor agrega ntr-o reea. Au fost identificate i situs-uri de legare a Ca2+, acest ion favoriznd creterea lateral a fibrei. Factorul XIII care este activat de ctre trombin este o endo--carboxi-glutamil amino-lizil transferaz care catalizeaz formarea de puni ntre aceti aminoacizi prin reacii intermediare de acilare i de de-acilare. n afar de scindarea fibrinogenului n monomeri capabili s polimerizeze spontan, trombina poate avea i alte efecte, dup cum s-a expus mai sus. Activeaz factorii V, VIII, XI, VII, putnd s ntrein astfel un feed-back pozitiv n cascada coagulrii. De asemenea, activeaz factorul XIII, stabilizator al fibrinei. Ea are i efecte n reglarea coagulrii; i schimb specificitatea de substrat n prezena trombomodulinei, determinnd activarea proteinei C (Fig. 8). Deficitele de pre-kalikrein, HMW-kininogen, factor XII nu au manifestri clinice sau acestea sunt minore, pacienii avnd nevoie minim de terapie. Factorul XI se poate activa i n cazul disfuncionalitii fazei de contact. Deficitele de factori VIII i IX hemofilia A i respectiv B dau manifestri hemoragipare aprute din primul an de via, mai ales cnd copilul ncepe s mearg i cnd crete riscul loviturilor. Pacienii prezint frecvent hemartroze, ca i alte sngerri cutaneo-mucoase. -trombina

XIII Fibrinoformarea Agregare plachetar Activarea factorilor: V, VIII, XI, VII.

XIIIa

trombomodulina

Proteina C

Proteina C activ

Fig. 8. Multiple aciuni pro-coagulante i de reglare a coagulrii ale trombinei.

14

Deficitul de factor XI n trecut numit hemofilia C prezint manifestri hemoragipare medii, mai asemntoare cu cele din para-hemofilii; de altfel, defectul genetic nu este pe cromozom sexual ca n hemofilii ci pe cromozom autosomal, ceea ce a fcut ca sdf. Rosenthal s nu mai fie inclus n grupul hemofiliilor. Controlul / Reglarea coagulrii Mecanisme de feed-back pozitiv care pot fi realizate de enzime ca factorul Xa, trombina (Fig. 9). Controlul negativ. Inhibitori enzimatici. 1-inhibitorul proteazic scindeaz (inhib) factorul XIa. Inhibitorul cii factorului tisular (TFPI tissular factor pathway inhibitor) este inhibitorul lipoproteic asociat coagulrii. Inhib activarea factorului X de ctre FT i inhib formarea complexului enzimatic FT-VIIa. Antitrombina cofactorul I heparinic inhib Xa, IXa. Concentraia plasmatic = 140g/ml. n complex cu heparina, aceasta din urm este accelerator. Att antitrombina ct i cofactorul II heparinic i 2-macroglobulina inhib trombina. n general inhibiia const n formarea de complexe ntre factorul coagulrii activat i inhibitorul enzimatic respectiv, complexe care vor fi epurate de receptorii hepatici. FT-VII VII VIII XI Xa Trombin Xa, trombin FT-VIIa VIIa VIIIa

Xa i trombina sunt, de asemenea, principalele inte ale inhibitorilor plasmatici ai coagulrii, cum ar fi antitrombina III.

XIa Trombin (pe suprafaa membranar) Trombin Va

V

Fig. 9. Enzime care particip la mecanisme de feed-back pozitiv n controlul coagulrii. n patologie, scderea concentraiei i implicit a ratei de inhibiie a antitrombinei confer un nalt risc de tromboz, n special venoas. Heparina, care este un glicozaminoglican nalt sulfatat (mastocite), crete rata inhibiiei accelernd aciunea antitrombinei asupra factorilor IXa, Xa i trombinei.

15

Heparan-sulfatul catalizeaz formarea complexelor enzim-antitrombin. Inhibitorul cii factorului tisular TFPI exercit un rol protector mpotriva coagulrii intravasculare diseminate. Sistemul protein C protein S trombomodulin necesit trombin pentru a se iniia. Pe calea aceasta se inactiveaz factorii Va, VIIIa. Proteina C glicoprotein vitamino K dependent are concentaria plasmatic de 4g/ml. Reziduul de acid -carboxiglutamic de la captul aminoterminalal lanului uor necesit Ca2+ pentru legarea de membran. Proteina C activat determin proteoliza limitat a factorilor Va i VIIIa i supreseaz activarea protrombinei de ctre Xa pe suprafaa plachetar, clivnd peptidele de legtur cu Va (Fig. 10). Ca2+ Trombina + trombomodulin (pe suprafaa celulei endoteliale)

Proteina C

Proteina C activat

liza Va i VIIIIa

Clivarea peptidelor de legtur cu Va la nivelul factorului X Supresia activrii protrombinei Fig. 10. Rolul reglator al proteinei C. Activarea proteinei C are loc pe suprafaa celulei endoteliale sub aciunea trombinei cu specificitate de substrat schimbat n prezena trombomodulinei. Proteina C are un timp de njumtire de 15 min, fiind neutralizat de diveri inhibitori, cum ar fi inhibitorul proteinei C, 1-antitripsina, 2-macroglobulina, 2antiplasmina. Formeaz cu acetia complexe care apoi sunt preluate i catabolizate de hepatocit. Proteina S este i ea o protein vitamino K dependent, avnd concentraia plasmatic de 20 25g/ml. Este sintetizat n hepatocite, celulele endoteliale vasculare, megakariocite. Joac rol de cofactor n activarea proteinei C. Intensific legarea proteinei C la membranele celulare. Proteina C activat i proteina S formeaz un complex stoichiometric n prezena Ca2+ i a unei suprafee fosfolipidice. Se leag cu factorul Va, producnd inhibiia activitii protrombinazei (complexul activator al protrombinei). Proteina C activat cliveaz factorul V la poziia 506; mutaia Arg506Gln este responsabil de factorul V Leiden variant care se asociaz cu tromboz ca i protrombina variant G20210A, prin creterea concentraiei plasmatice a acestor factor ce nu mai pot fi scindai de enzimele reglatoare ale coagulrii [69].

16

FibrinolizaFibrinoliza reprezint procesul prin care are loc liza cheagului de fibrin prin scindarea moleculei de fibrin n componente care nu mai pot polimeriza spontan. Sistemul fibrinolitic = principalul efector al transformrii cheagului, controlnd degradarea enzimatic a fibrinei). Acioneaz fiziologic local, la nivelul cheagului.

Fig. 12. Activarea plasminogenului Enzima cheie a sistemului fibrinolitic este plasmina, forma activat rezultat prin proteoliza limitat a plasminogenului. Plasminogenul este o glicoprotein alctuit dintr-un lan unic, cu timp de njumtire de 22 zile, n timp ce timpul de njumtire al plasminei este de 0,1 sec. Plasminogenul este eliberat de celule endoteliale normale stimulate de ctre trombin, de staz i de fibrin. Plasminogenul este ncorporat n cheag, n timpul formrii fibrinei. Activarea plasminogenului (Fig. 12) se face prin clivarea moleculei n dou lanuri unul greu i unul uor legate printr-o punte di-sulfuric, avnd loc astfel activarea situs-ului proteazic la nivelul lanului uor. Lanul greu conine situs-ul de legare la fibrin. Activatorii plasminogenului: Endogeni sintetizai de celula endotelial: -activatorul tisular al plasminogenului t-PA are activitate crescut n prezena fibrinei -activatorul plasminogenului asemntor urokinazei u-PA sub dou forme: scu-PA single chain plasminogen activator cu activitate intrisec sczut i tcu-PA two chains plasminogen activator prezent n urin. Aceti activatori se leag la fibrin. Exogeni: -streptokinaza -APSAC acyl-plasminogen complex Intrinseci: -XIIa (poate fi activat de ctre plasmin) -trombina;

17

-kalikreina catalizeaz conversia scu-PA la tcu-PA Activatori ai plasminogenul ui Plasminoge Plasminogen nnnnnnn Plasmina 2 inhibitorul plasminei Fibrina Produi de degradare a fibrinei (PDF) Inhibitorul activatorului plasminogenului

Fig. 13. Aciunea plasminei ca enzim cheie a sistemului fibrinolitic. Plasmina este o enzim proteolitic puternic, ce scindeaz molecula de fibrin n fragmente incapabile s polimerizeze (produi de degradare a fibrinei) (Fig. 13). Inhibitorii activrii plasminogenului i ai aciunii plasminei - 2 antiplasmina (inhibitorul plasminei) previne plasminemia sistemic. - inhib formarea plasminei - previne legarea plasminei la fibrin. - PAI-1 (plasminogen activator inhibitor - inhibitorul activatorului plasmogenului1) formeaz complex cu t-PA. Este sintetizat de celula endotelial. Plasmina degradeaz: - n condiii fiziologice: fibrina; - n condiii patologice: trombina, XIIa, fibrogenul .a. Alte efecte ale plasminei: inactiveaz factorii V, VIII activi, scade aderarea i agregarea plachetar ca rspuns la agoniti: GPIIb/IIIa, GPIb sunt substrate ale plasminei.

18

Rolul plachetelor in coagularePlachetele adera in locurile unde este expus TF. Localizarea si activarea plachetelor este mediata de factorul von Willebrand, trombina, receptorii plachetari, componente ale peretelui vascular, dintre care cea mai importanta este colagenul. Fixarea FVa, FIIIa pe membrana plachetelor activate, prin expunerea fosfatidilserinei, cu rol in formarea complexelor enzimatice. Legarea FIXa pe suprafata plachetelor activate prin cuplarea cu FVIIIa legat la receptor specific, facilitind formarea complexului FIXa/FVIIIa; Recrutarea FX din circulatie prin asocierea factorului Xa la factorul Va fixat pe suprafata trombocitara cu rol in producerea exploziei de trombina, rezultind formarea fibrinei si stabilizarea filamentelor. Factorul XI se poate lega pe suprafata plachetelor activate, care expun GPXI. FXIa activeaza FIX; acest fenomen serveste la mecanismul de explozie al formarii trombinei. FXI este considerat un potentator al generarii de trombina.

Rolul celulei endoteliale in hemostazaModuleaza schimburi metabolice intre snge si esutul nconjurator; Exprima si elaboreaz molecule tromboregulatorii care actioneaza in oricare din stadiile procesului hemostatic ca raspuns la agonisti specifici; Celula endoteliala are capacitatea de diviziune si migratie, proces care initiaza angiogeneza din faza reparatorie aprocesului inflamator. In stadiile initiale, celula endotelialaelaboreaza produsi care interfera cu reactivitatea plachetara si cu contractilitatea vasculara: o NO o Eicosanoizi o Ecto-ADP-aza; o Endotelina-1. In coagulare, celula endoteliala are diverse roluri care, cumulate, duc la mentinerea coagularii la nivelul leziunii locale, prevenind extinderea fenomenelor pro-coagulante: Activitate anticoagulanta/antitrombotica: o Inhibitorii proteazici AT, TFPI legata de heparan-sulfat exprimat pe suprafata celulei endoteliale; o Activarea sistemului proteinaC/S/TM ca raspuns la generarea trombinei. In timpul formarii cheagului primar intervin moleculele tromboregulatorii care neutralizeaza trombina sau promoveaza tromboliza: o AT care neutralizeaza trombina, FXa; o TFPI care neutralizeaza VIIa/TF; o TM-prot C/S care inactiveaza Va, VIIIa; Apoi intervin si alti factori: o Activatori ai plasminogenului derivati din endoteliu inhibitorii lor, receptorii lor; o Mediatori ai inflamatiei molecule de adeziune celulara, selectine, molecule de adezoiune jonctionala (JAM) 19

Inhibitia activarii plachetare: o Eliberare de PgI2, NO; o Degradarea ADP prin ecto-ADP-aza membranara

Prostaciclina PgI2 Producia de eicosanoizi n celula endotelial poate fi stimulat de agoniti hormonali, biochimici i fizici, cum ar fi stressul de forfecare. Stimulii determin prin mesageri secunzi creterea concentraiei de Ca2+ intracitosolic cu activarea fosfolipazei A2 i producere de prostaglandine din acidul arahidonic sub aciunea ciclooxigenazei.

Fosfolipaza A2

Acid arahidonicCiclooxigenaza 1 constitutiv Ciclooxigenaza 2 indus n inflamaie

In plachete: TxA2-sintetaza

PgG2Peroxidaza

PgH2 TxA2

PgF2 PgD2 PgE2 PgI2 (izomeraza) PgI2 acioneaz prin intermediul receptorilor specifici de pe membranele celulei musculare netede vasculare, i plachetelor. Efectul acesteia este mediat de proteina G i creterea AMPc i const n: Inhibarea emiterii de pseudopode; Scderea secreiei de mediatori plachetari, Inhibarea legrii factorului von Willebrand i a fibrinogenului la suprafaa plachetar. Oxidul nitric - NO este radical liber sintetizat din arginin. Are un timp de njumtire de 5 10 sec. Mediatori ca ADP, trombina, bradikinina i forele de forfecare (shear forces) induc sinteza NO.

20

Shear forces induc activarea transcripional a genei eNOS pentru c promotorul acestei gene conine un situs de legare a Ca2+ care rspunde la forfecare, important i pentru activarea proteinei C, promovnd acivarea proteinei C de ctre trombocite. ADP, trombina, bradikinina, shear stress

Activare celular - Ca2+ intracitosolic

NOS (NO-sintetaza)

L-arginina NO + citrulinn prezena NADPH, O2.

Aciuni: Neurotransmitere, Vasodilataie, Citotoxicitate macrofagic, Inhibiia agregrii plachetare. Trombomodulina - TM

21

Prezena condroitinsulfatului n regiunea bogat n serin i threonin genereaz cteva consecine funcionale: Crete afinitatea TM pentru trombin, Faciliteaz inhibiia trombinei de ctre antitrombin i de ctre inhibitorul proteinei C (PCI), Moduleaz dependena de calciu a activrii proteinei C, Direct implicare n modularea activrii proteinei C de ctre factorul plachetar 4 Expresia i funcia TM pe membrana celulei endoteliale poate fi controlat de diveri factori: -Creterea expresiei TM: Agenii care cresc AMPc cresc expresia TM, Acidul nicotinic, retinoizii, IL4, VEGF n adiie cu ali factori. -ocul caloric genereaz un rspuns bifazic. -Scderea funciei TM: Endotoxine, IL1, TNF-, TGF-, Infecii virale. -Scderea expresiei TM: Hipoxia, Stimulii aterogeni scad foarte mult expresia TM: o LDL oxidate, o Homocisteina, 22

o Enzime lizozomale proteolitice. TM poate fi exprimat i pe membrana celulei musculare netede vasculare n locul unde endoteliul este lezat, cum se ntmpl n cazul rupturii unei plci de aterom. Sistemul fibrinolitic al celulei endoteliale Reaciile procesului fibrinolitic sunt puternic influenate de celulele din peretele vascular: celulele endoteliale, celulele musculare netede, macrofage, ca i celule care exprim activatori ai plasminogenului, inhibitori ai activatorului plasminogenului, receptori fibrinolitici. Celula endotelial produce proteine fibrinolitice: t-PA Endoteliul pare s fie principala surs de t-PA n snge. Expresia t-PA este restricionat i specific unor locaii anatomice. Factori care stimulraz ARNm pentru t-PA n culturi de celule sunt: trombina, histamina, radicali liberi de oxigen, vasopresina, acid butiric, shear stress, stress hiperosmotic, retinoizi. u-PA Expresia urokinase plasminogen activator n endoteliu este puternic stimulat n timpul procesului de reparie i angioneze n foliculii ovarieni, corpus luteum i decidua maternal. PAI-1 Inhibitorul activatorului plasminogenului-1 este un reglator major al generrii plasminei n vecintatea celulei endoteliale. Factori care stimuleaz sinteza PAI-1 n celula endotelial, hepatocit, alte celule: o Trombina o Citokine inflamatorii sub stimulare puternic: IL1, TNF-, TGF-; o endotoxine o lipoproteine particulate LDL-like Lp(a): conine o apoprotein cu structur similar plasminogenului n privina situsului de legare la fibrin. Factori care inhib PAI-1: ECGF endothelial cell growth factor = heparin binding growth factor-1 Anexina-2 leag t-PA, fiind exprimat pe membrana celulei endoteliale.

23

2. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI3.1. CLASIFICAREA TULBURRILOR HEMOSTAZEI ANOMALII PLACHETARE 1. CANTITATIVE 1.1. Trombocitopenii 1.1.b. Trombocitopenii prin scderea produciei de plachete. 1.1.a.1. Ereditare Sd. Fanconi Trombocitopenia amegakariocitar Trombocitopenia ereditar 1.1.a.2. Dobndite Anemia aplastic Infiltrarea mduvei Radiaii ionizante, droguri mielosupresoare Aplazia megakariocitar Infecii virale Droguri cu aciune sepcific asupra produciei de plachete: alcool, diuretice tiazidice Deficite nutriionale: viamina B12, acid folic 1.1.b. Trombocitopenii prin distrugere plachetar non-imunologic Purpura trombotic trombocitopenic (Sd. hemolitic-uremic) -idiopatic -asociat sarcinii -indus de virotoxine -asociat cancerului -indus de droguri Sd. trombocitopenie-hemangiomatoz Sd. de detres acut respiratorie Arsuri severe Circulaie turbulent 1.1.c. Trombocitopenii prin distrugere plachetar imunologic Purpura trombocitopenic idiopatic -a adultului -a copilului Infecia cu HIV Trombocitopenia ciclic Trombocitopenia indus de droguri, heparin i posttransuzional 1.1.d. Trombocitopenia prin sechestrarea plachetelor 1.1.e. Trombocitopenia prin pierderi datorat transfuziilor masive. 1.1.f. Pseudotrombocitopenia 1.2. Trombocitoze 1.2.a. Primare Trombocitopenia esenial Sd. mieloproliferative -Policitemia vera -Leucemia mieloid -Mielofibroza idiopatic 1.2.b. Secundare Boli maligne Boli inflamatorii cronice Boli inflamatorii acute Pierderi acute de snge

24

Deficit de fier Anemia hemolitic Splenectomia Reacie la droguri, exerciiu 2.CALITATIVE trombopatii 2.1. Ereditare 2.1.a. Anomalii ale glicoproteinelor membranare Deficit de GPIIb/IIIa trombastenia Glanzmann Deficit de GPIb/IX, GPV sd. Bernard-Soulier Defect al GPIb pseudo-boala von Willebrand Deficit de GPIa/IIa Deficit de GPIV Deficit de GPVI Deficit de CD43 2.1.b. Anomalii ale granulelor Deficiena granulelor Sd. plachetelor gri (deficiena -granulelor) Deficiena - i -granulelor 2.1.c. Anomalii ale activitii coagulante a plachetelor 2.1.d. Anomalii ale transmiterii semnalului i secreiei Defecte n metabolismul acidului arahidonic -eliberarea acidului arahidonic din fosfolipide -deficitul de ciclooxigenaz Defecte ale sensibilitii TxA2, mobilizrii Ca2+, raspunsului la Ca2+. 2.2. Dobndite Uremie Ac antiplachetari By-pass cardio-pulmonar Boli mielo-proliferative Disproteinemii Altele: boli hepatice, sd. de coagulare intravascular diseminat, sd. Bartter ANOMALII VASCULARE 1. Purpura non-palpabil Creterea gradientului presional transmural staza venoas cronic Scderea integritii mecanice a microcirculaiei i a esuturilor susintoare Purpura senil Excesul de glucocorticoizi Deficitul de vitamin C Anomalii ale esutului conjunctiv Infiltraia amiloid a vaselor Traumatisme ale vaselor sanguine Radiaii ultraviolete Infecii Embolii Neoplasme Cauze alergice sau inflamatorii Toxice Trambotice: -sd. de coagulare intravascular disemninat -deficit de protein C, protein S

25

-hemoglobinuria paroxistic nocturn 2. Purpura palpabil Vasculite cutanate Purpura Henoch-Schnlein Edemul hemoragic acut infantil Boli de colagen Vasculite -sistemice -prin hipersensibilizare induse de droguri -infecioase -paraneoplazice Disproteinemii Crioglobulinemia Purpura hiperglobulinemic Waldenstrm Criofibrinogenemie Vasculopatia cu lanuri uoare 3. Anomalii cu telangiectazii Angiomatoza peteial Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Osler-Weber-Rendu) Sd. CREST Telangiectazia actinic cronic Boala hepatic cronic SIDA Telangiectazie-ataxie 4. Sarcom Kaposi 5. Boala Fabry ANOMALII ALE COAGULRII 1. CONGENITALE Anomalii ale factorilor plasmatici implicai n formarea fibrinei 1.1.a. Sinteza deficitar a factorilor specifici -fibrinogen -protrombin -factor V -factorii VII X, XI -VIII, IX -XIII 1.1.b. Deficienele unor fatori care altereaz testele dar nu dau manifestri clinice -factorul XII -prekalikreina HMW-kininogen anomalii ale fatorilor plasmatici implicai n funcia plachetar i n formarea fibrinei: - boala von Willebrand Sd. deficienei ereditare de factori multipli 2. DOBNDITE Deficit de vitamina K Boli hepatice Amiloidoza Sd. nefrotic Boala Gaucher Anticoagulani circulani: lupici (AC antifosfolipid), Ig, non-Ig ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI

26

1. SD. DE COAGULARE INTRAVASCULAR DISEMINAT 2. HIPERFIBRINOLIZA TULBURRI PRIN EXCES DE HEMOSTAZ 1. TROMBOZA 2. STRI DE HIPERCOAGULABILITATE. Trombofilia

27

3.2. TULBURRI ALE HEMOSTAZEI PRIMARETulburrile hemostazei primare constnd n anomalii vasculare i/sau trombocitare de cele mai multe ori se manifest prin sd. hemoragipare de intensitate medie, rar severe, mai curnd sd. purpurice, sngerri mucoase cum ar fi: epistaxis, gingivoragii, menometroragii.

3.2.1. Vasculopatii3.2.1.1. Vasculopatii ereditareSindromul Ehlers-Danlos Datorit unei perturbri n sinteza colagenului, apar manifestri care constau n: Hipermobilitate articular Hiperlaxitate tegumentar Sd. hemoragic prin afectarea colagenului din structura peretelui vascular. S-au descris mai multe tipuri ale acestui sindrom. Redm cteva caracteristici ale celor mai ntlnite. n tipul IV exist u deficit n sinteza colagenului tip III din peretele aortic i intestinal. Tipul VI se caracterizeaz prin deficitul de lizin-hidroxilaz, ceea ce determin scderea sintezei de OH-Lys care aparine secvenei de aminoacizi cu rol de receptor pentru fatorul von Willebrand. Rezult o perturbare a aderrii plachetare in vivo. Tipul XI presupune un defect al colagenului de la nivelul vaselor mici. Sindromul Marfan Tulburarea sintezei de colagen n acest sindrom determin posibile manifestri clinice ca: Arahnodactilie Schelet fragil Defecte n structura pereilor vasculari; de exemplu defecte n structura peretelui aortic pot determina hemoragii mari cu risc letal. Valvulopatii Anomalii intestinale Telangiectazia ereditar hemoragic Rendu-Osler Este o boal ereditar autosomal dominant n cadrul creia exist un deficit de angiogenez a vaselor mici, mai ales a venulelor. Peretele poate fi format doar din endoteliu pe alocuri, unde lipsesc tunica muscular i cea conjunctiv. Manifestrile clinice predominante pot fi: Ectazii vasculare Vase fragile care se rup uor, de unde rezult o anemie feripriv. Vase areactive nu rspund prin vasoconstricie n caz de lezare Deficitul de colagen implic i o afetare a aderrii plachetare.

28

3.2.1.2. Vasculopatii dobnditePurpura reumatoid Henoch-Schnlein Este o reacie de hipersensibilitate de tip III frecvent la copii ntre 2 i 10 ani dup infecii streptococice scarlatin, reumatism articular acut. Manifestrile clinice: Sd. purpuric palpabil Dureri articulare Dureri abdominale care pot mima abdomenul acut Sd. de insuficien renal acut Endoteliul capilar este afectat difuz prin depunerea complexelor imune circulante preferenial n teritorii vasculare cu curgere turbulent a sngelui, n zone de filtrare cu presiune hidrostatic mare, cum ar fi sinovialele articulare, capilarele glomerulare, capilarele intestinale, cele intradermice. Prin activarea complementului se formeaz componentele C3a, C5a care au rol chemotactic i de degranulare a mastocitelor i, astfel, leucocitele atrase elibereaz proteaze lizozomale care determin alterarea proteinelor din pereii capilari; crete permeabilitatea capilar att prin acest mecanism ct i sub aciunea histaminei. Astfel se produce o angeit difuz i are loc extravazarea de hematii. Avitaminoza C (scorbut) Vitamina C intervine n sinteza colagenului, inclusiv cel din structura pereilor vasculari i din ligamentul alveolo-dentar. Disproteinemii - Gammapatii Purpura hiperglobulinemic malign Apare n gammapatiile monoclonale maligne cum ar fi: mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm. Paraproteinele componentele monoclonale se ataeaz de structurile vasculare, determin activarea complementului i generaz astfel angeita difuz. Sindromul de hipervscozitate care apare datorit concentraiilor mari de imunoglobuline genereaz tromboze care produc leziuni vasculare, ischemie, microhemoragii. Purpura hiperglobulinemic benign Apare n boli de colagen ca lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid. n aceste situaii se sintetizeaz imunoglobulne normale ca factorul reumatoid cu rol de autoanticorpi anti-imunoglobuline umane. Are loc formarea n aceste condii de complexe imune circulante care se depun n pereii capilari. Purpura din crioglobulinemii n crioglobulinemii apar complexe imune circulante formate din imunoglobuline normale i auto-anticorpi ( de tip IgM anti Ig umane) care precipit la temperaturi sczute, mai

29

ales n extremiti expuse la frig. Astfel se pot manifesta fenomene ischemice de tip Raynaud. Complexele imune circulante depuse n endoteliul vascular activeaz complementul, determinnd mai departe apariia purpurei. Purpura mecanic Apare mai ales la persoane cu fragilitate capilar constituional. n ortostatism se produce un grad de staz venoas care n aceste condiii determin apariia de microleziuni vasculare prin creterea presiunii hidrostatice. Astfel se prodece purpura. Purpura simplex Apare la femei n perioada de hiperestrogenism Purpura senil Apare prin degenerarea structurilor vasculare. Purpura caectic Face parte dintr-un sindrom de caren proteic grav. Purpura hormonal Se poate produce printr-un exces de glucocorticoizi care are efect catabolizant.

3.2.2. Trombocitopenii 3.2.2.1. Trombocitopenii ereditareAplazia medular congenital (anemia aplastic) Este o boal autosomal recesiv descris de Fanconi. La homozigoi, debutul bolii apare la cca 8 9 ani. Mecanismul poate avea la baz un atac autoimun asupra celulei stem hematopoietice. Pacienii au o sensibilitate patognomonic la ageni care produc ruperea ncrucirii ADN-ului cromozomial cum ar fi depoxibutan, mitomicina C. Se caracterizeaz prin pancitopenie i alte anomalii congenitale cum ar fi statura mic, hiperpigmentaie, anomalii scheletale. Prezint risc de leucemie sau alte neoplazii. Trombocitopenia amegakariocitar Este o boal foarte rar fiind caracterizat prin lipsa megakariocitelor medulare. Decesul survine rapid prin hemoragii la nivelul sistemului nervos central. Mecanismul poate fi congenital sau reprezentat de supresia autoimun a dezvoltrii megakariocitelor. Sindrom Alport Se adaug nefrit i surditate. Plachetele au aspect gigant.

30

Sindrom Wiskott-Aldrich Se caracterizeaz prin microtrombocitopenie, imunodeficien i eczeme. Este o boal xlinkat. Patogenia const n mutaii ale genei WASP. WAS protein este exprimat n celulele hematopoietice, regleaz polimerizarea actinei, coordoneaz reorganizarea citoscheletului i transmiterea semnalului n timpul motilitii celulare i n timpul interacinii celul-celul. Deficitul WASP determin scderea produciei de lachete i deci un numr sczut de plachete periferie, i o form anormal a placheteleor, ceea ce duce la sechestrarea i deistrugerea lor n spplin.

3.2.2.2. Trombocitopenii dobndite I. Trombocitopenii dobndite prin mecanism central scderea produciei medulare.1. Distrugerea toxic a mduvei. Toxice industriale cum ar fi benzenul. Radiaii ionizante: accident nuclear, radioterapie. Tratamente cu citostatice, diuretice tiazidice. Alcoolism cronic: ciroz hepatic cu splenomegalie. 2. Infecii virale Virus urlian, varicela, virus Epstein Baar, rubeola, citomegalovirus, parvovirus. 3. Tulburarea proliferrii i maturrii unor linii celulare medulare. Deficitul de vitamin B12 i/sau acid folic prin scderea sintezei bazelor purinice i pirimidinice i implicit scderea sintezei de ADN genereaz o producie ineficient de megakariocite medulare. Deficitul de fier. 4. Invadarea i dislocarea esutului hematopoetic Proces mielomatos Proces leucemic Metastaze esut fibros (mieloscleroz)

II. Trombocitopenii dobndite prin mecanism periferic.1. Liza trombocitelor n sngele periferic Purpura trombotic trombocitopenic idiopatic Sindromul hemolitic uremic (ITTP) (Moschowitz 1924 a fcut primul raport despre acest sindrom la o femeie tnr. Simptomele caracteristice sunt: febr, trombocitopenie tradus prin purpur i hemoragii. S-au pus n eviden tromboz microvascular, asociind anemie hemolitic microangiopatic cu paloare, anomalii neurologice, afectri renale cu proteinurie, hematurie, azotemie. Alterrile endoteliale difuze i prezena trombilor plachetari disemninai sunt manifestri nespecifice, care se pot ntlni i n alte circumstane 31

patologice ca sindromul de coagulare diseminat, insuficiena cardiac, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic. Mecanismul implic deficitul de ADAMTS 13 sau anticorpi mpotriva ADAMTS 13. ADAMTS 13 este o metaloproteaz sintetizat n ficat care are rolul de a cliva factorul von Willebrand legat pe membrane celulare (plachete, celule endoteliale), inhibnd agregarea plachetar dependent de factorul von Willebrand. Legndu-se la suprafeele amintite prin secvenele aminoacidice cu rol receptorial, n condiii de shear stress, factorul von Willebrand exteriorizeaz un domeniu care reprezint substratul metaloproteazei ADAMTS 13. Poate s apar n situaii diverse (forma secundar a ITTP ) ca boli reumatice, sarcin, infecii cu E. Coli, Shigella, transplant de mduv, boli maligne, chimioterapie. Purpura trombocitopenic idiopatic boala Werlhof Primul caz a fost descris de Werlhof n 1735. Mduva conine megakariocite n numr normal sau crescut. Timpul de supravieuire a plachetelor este sczut prin distrugere periferic. Coninutul total n imunoglobuline G al plachetelor este crescut i creterea se corelez cu severitatea trombocitopeniei. -granulele conin IgG, IgA, IgM. Creterea Ig de suprafa (IgG) se poate investiga prin legarea unui Ac monoclonal marcat 125I la regiunea Fc a Ig. Ig de suprafa sunt mai crescute n formele acute netratate dect la pacienii cronici. Ac anti glicoproteine de membran plachetar GPIIb/IIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa, GPIV sunt IgG pot produce tulburri funcionale plachetare asemntoare cu cele din trombastenia Glanzmann sau sd. Bernard-Soulier, pentru c opsonizez plachetele i declaneaz cascada complementului i mecanismul fagocitozei. Forma acut se ntlnete mai ales la copil, fiind idiopatic sau aprut dup infecii virale ca rubeola, rujeola, varicela. Anticorpii antivirali reacioneaz ncruciat cu structuri din membrana trombocitar. Se formeaz astfel complexe imune care se adsorb pe membrana trombocitar; activarea consecutiv a coplementului va duce n cele din urm la liza trombocitului. Vindecarea este spontan n 6 luni. Forma cronic se ntlnete mai ales la adult, avnd debut insidios. Unele glicoproteine de pe membrana trombocitar devin non-self. Apar astfel auto-anticorpi anti trombocit. Activarea complementului va duce i n aceste situaii la liza in final a trombocitului n snge dar mai ales n splin. Frecvent fenomenul apare n cursul evoluiei unor boli autoimune, cum este lupusul eritematos sistemic. Manifestrile clinice sunt date de peteii, echimoze, hemoragii mucoase. Purpura trombocitopenic prin izoimunizare Aproximativ 98% din populaie prezint un antigen plachetar de suprafa PlA1. La transfuzia unei persone PlA1(-) cu snge PlA1(+) apar anticorpi anti PlA1. La repetarea tranfuziei se formeaz complexe imune care vor duce la activarea complementului i n final la liza trombocitelor de la donator ct i pe cele ale primitorului probabil prin adsorbia complexelor imune rezultate din liza trombocitelor strine. La mame PlA1(-) cu ft PlA1(+) la natere se produce imunizarea mamei sinteza de anticorpi anti PlA1; la a doua sarcin cu ft PlA1(+) se formeaz complexe imune care pot fi cauz de trombocitopenie fetal.

32

Purpure trombocitopenice prin sensibilizri la medicamente Medicamentele care pot produce astfel de sensibilizri pot fi: chinina, chinidina, rifampicina, piramidon, heparina, -metildopa, diclofenac. Mecanismul prin care se poate produce sensibilizarea poate fi cel de tip hapten (Fig. 11), sau de tip criptantigen ori neoantigen. Medicamentul=HAPTEN + Protein plasmatic ANTIGEN

Formare de ANTICORPI n plasm

COMPLEXE IMUNE CIRCULANTE adsorbite pe suprafaa trombocitelor

Activarea complementului

Liza trombocitelor Fig. 11. Mecanismul de tip hapten pentru purpure trombocitopenice prin sensibilizri la medicamente. Medicamentul se poate cupla cu unul sau mai multe componente membranare trombocitare (glicoproteine) i rezult astfel un criptantigen prin modificarea reversibil a glicoproteinei. Medicamentul cuplat cu o protein formeaz un complex neoantigen mpotriva cruia se vor sintetiza anticorpi. 2. Consum exagerat de trombocite. n sindromul de coagulare intravascular diseminat se produce un sindrom hemoragic prin coagulopatie de consum. Are loc un mare consum de trombocite n formarea microtrombuilor i un mare consum de factori ai coagulrii n coagularea diseminat i fibrinoliza secundar. 3. Sechestrarea trombocitelor n splin. Ciroza hepatic, hipertensiunea portal, tezaurizmozele, leucemia limfatic cronic sunt afeciuni care evolueaz cu splenomegalie. Splenomegalia determin fenomene de hipersplenism care se datoreaz n special sechestrrii elementelor figurate sanguine i lizei lor premature la acest nivel. Astfel se produce trombocitopenie, avnd loc o acumulare reversibil a unei fraciuni mari din

33

masa plachetar total n splin. Se mai poate lua n discuie supresia mduvei hematogene de ctre un factor umoral.

3.2.3. Trombocitoze 3.2.3.1. Trombocitoze primareTrombocitozele primare sunt n general hiperplachetoze n cadrul sindroamelor mieloproliferative [70] cum ar fi... Policitemia vera Leucemia granulocitar cronic Metaplazia mieloid Trombocitemia esenial ...sau n cadrul unor sindroame mielodisplazice [71] cum ar fi: Anemia refractar cu sideroblati inelari Sd. 5q- (deleia braului lung al cromozomului 5) 1. Trombocitemia esenial Boala a fost descris nti de di Guglielmo i apoi de Epstein i Goedel. Are la baz o tulburare a celulei stem hematopoetice multipotente care const probabil ntr-un rspuns preferenial al clonei anormale la factorii reglatori care-i favorizeaz diferenierea spre linia megakariocitar [72]. n mduv se observ o expansiune anormal a precursorilor megakariocitari. Boala apare cel mai frecvent n jurul vrstei de 50 70 de ani i se caracterizeaz prin sngerri cutaneo-mucoase spontane sau la traumatisme minore, complicaii trombotice arteriale: cerebrovasculare, periferice, coronare, dar i prin tromboze venoase. Criteriile de diagnostic [71] care sunt luate n consideraie pe examenul de laborator sunt: Numr de trombocite crescut la aproximativ 1 000 000/mm3; Mas eritrocitar n limite normale; Hiperplazia seriei megakariocitare (la examenul mduvei hematogene); Absena cromozomului Philadelphia; Lipsa fibrozei medulare; Rezerve de fier medulare normale. 2. Policitemia vera (boala Vaquez) Boala are la baz o tulburare a celulelor stem hematopoetice [72] caracterizat prin proliferare necontrolat a celulelor eritroid, granulocitar i megakariocitar, de unde rezult un tablou paraclinic caracterizat prin eritrocitoz, neutrofilie, trombocitoz i splenomegalie. Boala apare n jurul vrstei de 60 de ani i are ca manifestri clinice principale slbiciune, cefalee, pletora, prurit, constipaie, vertij, sngerri gastrointestinale, transpiraii.

34

3.2.3.2. Trombocitoze secundare (reactive)Trombocitozele reactive au cteva caracteristici [72] printre care: Timpul de via a plachetelor este normal; Rata producerii de plachete este crescut; reglarea produciei de plachete se realizeaz prin factori hematopoetici de tipul interleukinelor 1, 2, 3, 6 i 11. Testele funciilor plachetare sunt normale: -agregarea indus de diveri agoniti plachetari; -eliberarea factorului plachetar 3; -timpul de sngerare. Trombocitozele secundare dezvolt complicaii trombotice. Mecanismele implicate n acest [72] sens pot fi: Creterea numrului de plachete; ngrmdirea spontan a trombocitelor n snge; Creterea activitii coagulante a plachetelor; Eliberarea trombocitelor din depozite. Trombocitoze din strile fiziologice Prin mecanisme mai mult sau mai puin explicate pot s apar trombocitoze n diferite situaii [71] cum ar fi: Efortul fizic prin mobilizarea trombocitelor din capilarele pulmonare. La femeie, n diferite perioade ca: ovulaia, menstra, sarcina. Trombocitoze reactive din strile patologice Procese inflamatorii acute infecii. Boala inflamatorie cronic: -colagenoze; -boala inflamatorie intestinal; -tuberculoza; -ciroza hepatic; -pancreatita cronic; -arterita temporal. Sindroame paraneoplazice: -cancer de sn; -cancer pulmonar; -limfom Hodgkin. Intervenii chirurgicale. Anemii hiperregenerative: -hemoragii acute; -anemia hemolitic. Deficitul de fier. Deficitul de vitamin E la copil. Prematuritatea. Administrarea unor droguri ca: vincristina, epinefrina, interleukina . Altele: 35

-osteoporoza; -boala cardiac; -transplantul renal; -diabetul zaharat; -gangrena uscat; -insuficiena renal; -sd. nefrotic.

3.2.4. Trombopatii 3.2.4.1. Trombopatii ereditareI.a. Anomalii ale glicoproteinelor I.a.1. Distrofia trombocitar hemoragic (Sd. Bernard-Soulier) Este o boal congenital cu transmitere autosomal recesiv, descris n 1948 de Bernard i Soulier. Defectul este mutiplu, constnd n deficit de GPIb, GPIX, GPV, anomalii morfologice ale trombocitelor i trombopenie. Trombocitele sunt mari, cu diametre mai mari de 3,5m, frecvent ntre 10 - 15m, cu aspect limfocitoid i granulaii dispuse central, dnd imagine de nucleu. Membrana plachetar prezint alterri mecanice, fiind deformabil; se pare c prezint lipide membranare anormale. Deficitul de GPIb determin o scdere a aderrii plachetare la colagen, de asemenea, interaciuni defetuoase ntre plachete i trombin, ceea ce afecteaz i metamorfoza vscoas i agregarea plachetar dependent de factorul von Willebrand. In vitro, plachetele nu aglutineaz n prezena ristocetinei i rezultatul acestei investigaii nu se corecteaz cu plasm normal proaspt. Deficitul de GPIX ar afecta activarea coagulrii pe calea intrinsec. Din punct de vedere clinic, boala evolueaz cu epistaxis, echimoze, menometroragii, hemoragii gingivale, sngerri gastro-intestinale; mecanismele manifestrilor hemoragipare pot fi: Trombocitopenia i durata de via sczut a plachetelor; Interaciunea anormal a plachetelor cu factorul von Willebrand; Interaciunea anormal a plachetelor cu trombina; Activitatea coagulant anormal a plachetelor. I.a.2. Trombastenia Glanzmann Este o boal cu transmitere autosomal recesiv, defectul fiind pe cromozomul 17, descris din 1918 de Glanzmann, pediatru elveian. Defectul const n reducerea sever sau lipsa agregrii plachetare datorat anomaliilor calitative i cantitative ale GPIIb i/sau GPIIIa. Plachetele nu agreg n prezena ADP, epinefrinei, colagenului, trombinei, TxA2. Au un nivel foarte sczut d fibrinogen plachetar. Este redus sau chiar absent retracia cheagului, receptorul fiind rspunztor de preluarea fibrinogenului din plasm n granulele . Lipsa receptorului heterodimer GPIIb/IIIa confer un deficit major de agregare plachetar.

36

Cele dou glicoproteine sunt membre ale familiei integrinelor. Funcioneaz n complex ca receptor pentru fibrinogen sau alte glicoproteine adezive. Sunt necesare amndou pentru funcia de receptor. n lipsa uneia cealalt este rapid degradat. S-a mai constatat i un deficit de factor plachetar 7 (trombostenina) ceea ce impieteaz asupra formrii pseudopodelor, reaciei de eliberare i retraciei cheagului. De asemenea, s-au constatat i deficite ale enzimelor glicolizei, cu scderea produciei de ATP i perturbarea proceselor energodependente. Din punct de vedere clinic, boala evoueaz cu hemoragii posttraumatice, n chirurgie i obstetric. I.a.3. Pseudo-boala von Willebrand Aceast afeciune presupune un defect calitativ al receptorului GPIb/IX astfel nct se produce o cretere a interaciunii ntre receptorul anormal i factorul von Willebrand normal, ceea ce are drept consecine consumul acestuia i scderea concentraiei lui plasmatice. Boala se manifest prin sngerri moderate, plachete mari variabile, trombocitopenie variabil, scderea multimerilor factorului von Willebrand. n laborator, se constat creterea aglutinrii plachetare la concentraii mici de ristocetin. I.b. Deficit congenital al reaciei de eliberare a mediatorilor trombocitari Deficit de stocaj n granule/deficit de sintez a mediatorilor Deficit de expulzie cu sintez normal a mediatorilor I.c. Anomalii ale activitii coagulante a plachetelor Deficit de ciclooxigenaz Deficit de tromboxansintetaz

3.2.4.2. Trombopatii dobnditeInsuficiena renal cronic grav Ureea i unii metabolii toxici la concentraii plasmatice mult crescute au efect toxic pe trombocite, alternd funciile plachetare i determinnd sngerri gastro-intestinale. Afectarea funciilor plachetare n IRC se datoreaz mai multor cauze: Aderarea este deficitar pe de o parte datorit alterrii proprietilor reologice ale sngelui n condiii de anemie i de hematocrit sczut, la care se adaug scderea surselor de ADP. Aderarea este afectat i datorit anomaliilor calitative i cantitative ale factorului von Willebrand i receptorului su GPIb/IX, ca urmare a toxicitii n condiii de uremie. Agregarea este deficitar prin tulburarea interaciunii dintre factorul von Willebrand i receptorul heterodimer GPIIb/IIIa. Activitatea pro-coagulant este sczut prin mai multe mecanisme: -abilitatea sczut a plachetelor activate de a oferi o suprafa pro-coagulant pentru generarea factorului X activ i apoi a trombinei;

37

-scderea rspunsului biochimic necesar agregrii i coagulrii datorat perturbrii eliberrii de calciu, eliberrii de acid arahidonic i conversiei la prostaglandine i tromboxani; -scderea coninutului granulelor n ADP, serotonin. Trombocitemii prin proliferri mieloide maligne La proliferarea liniilor roie i granulocitar se asociaz frecvent proliferarea megakariocitelor. Boli mieloproliferative care evolueaz cu trombocitemii i defecte trombocitare pot fi: Trombocitemia esenial Leucemia granulocitar cronic Policitemia vera Sindromul hemoragipar apare prin anomalii calitative ale trombocitelor cu deficite ale granulelor. Se adaug accidente trombotice prin exces la nivelul hemostazei primare. Mielomul multiplu Afectarea funciilor trombocitare are mecanisme complexe: Sindromul de hipervscozitate; Prezena n plasm a paraproteinelor component monoclonal; Prezena complexelor imune circulante; Ataarea paraproteinelor pe plachete, blocnd glicoproteinele membranare i inhibnd astfel funciile hemostazei primare. Lupusul eritematos sistemic Patogenia este autoimun. Afectarea funciilot trombocitare are mecanisme incerte. Sindromul de coagulare intravascular diseminat Pe lng consumul trombocitelor n formarea microtrombuilor, funciile acestora sunt alterate: scade agregarea i este deficitar stocajul. Boala hepatic cronic Mecanismele alterrilor hemostazei sunt foarte complexe. Boala evolueaz cu trombocitopenie prin hipersplenism i cu scderea activitii pro-coagulante prin scderea sintezei factorilor coagulrii dar i prin sindrom de coagulare intravascular disemninat i hiperfibrinoliz. By-pass cardio-pulmonar Pe de o parte se produce o scdere a numrului trombocitelor prin hemodiluie i retenia acestora n circuitul de by-pass. Pe de alt parte disfuncia plachetar se datoreaz mai multor mecanisme: Adsorbia fibrinogenului pe circuit Fatori mecanici Activarea complementului Hipotermia Perturbri ale trombinei, plasminei, ADP-ului

38

n aceste condiii plachetele sufer multiple modificri: Scade agregarea Scade rspunsul la ristocetin Scade capacitatea de stocaj a -granulelor i granulelor dense. Trombopatii medicamentoase Antiinflamatorii ne-steroidiene. Aspirina acetileaz i inactiveaz ireversibil ciclooxigenaza; astfel scade sinteza de prostaglandine i tromboxani i scade expulzia mediatorilor trombocitari. Corticoizi Ticlopidina. mpiedic legarea fibrinogenului la receptorul su plachetar GPIIb/IIIa. Antimigrenoase = anti-serotoninergice. Blocheaz receptorii trombocitari pentru serotonin Antibiotice. Penicilina, cefalosporinele n doze mari pot bloca receptorii pentru ADP. Astfel scad aderarea, agregarea plachetar, reacia de eliberare, iar aglutinarea indus de ristocetin va fi deficitar. Anestezice -blocante. Scad intrarea Ca2+ n trombocit prin blocarea receptorilor 2adrenergici trombocitari. Anticoagulante, ageni fibrinolitici sau anti-fibrinolitici. Heparina, streptokinaza, t-PA, u-PA, acid -aminocaproic. Droguri cardiovasculare. Diltiazem, izosorbiddinitrat, nifedipin, nimodipina, nitroglicerina, propranolol, chinidina, verapamil. Droguri de expansiune volemic. Dextran. Psihotrope

39

3.3. TULBURRI ALE HEMOSTAZEI SECUNDARETulburrile hemostazei secundare coagulopatii congenitale i dobndite produc sindroame hemoragipare medii sau severe manifestate prin sngerri cutaneo-mucoase spontane sau dup traumatisme minore.

3.3.1. Coagulopatii congenitale 3.3.1.1. Deficite izolate prin anomalii gonozomaleHemofilia A Boala a fost recunoscut nc din antichitate, n civilizaia babilonian. Se caracterizeaz prin defecte ale genei factorului VIII (componenta procoagulant a f VIII) care duc la reducerea nivelului circulant al factorului VIII funcional [73]. Reducerea activitii factorului VIII se poate datora: Scderea nivelului concentraiei proteinei; Prezena unei proteine anormale din punct de vedere funcional; Combinaia ambelor posibiliti. Hemofilia A este o coagulopatie congenital recesiv x-linkat; boala se manifest la brbat i este transmis de femeie. Din punct de vedere clinic, se manifest prin sngerri excesive la traumatisme minore, hematoame n esuturi moi, hemartroze. Severitatea bolii este dat de % de factor VIIIC sintetizat [74]: -sever = la < 1 % din normal, nivelul factorului VIII fiind < 0,01U/ml; -medie = la 1 - 5 % din normal, factor VIII avnd nivelul ntre 0,01 0,05U/ml; -uoar = la 5 30 % din normal. Dac nivelul factorului VIII este sczut dar peste 30% nu apr manifestri clinice. n formele severe, hemoragiile apar la natere (la seciunea codonului ombilical). n via, apar sngerri spontane sau la traumatisme minore. Se produc frecvent hemartroze din prima copilrie, cnd copilul nva s mearg. Pe msur ce crete, copilul nva s se fereasc de traumatisme. Semnele clinice tipice sunt hematoamele musculare, hemartrozele i sngerrile dup traumtisme sau spontane. O caracteristic important o reprezint sngerrile n doi timpi, pentru c hemostaza primar funioneaz normal, dar dopul plachetar nefiind bine ancorat de pereii vasului prin cheagul de fibrin insuficient, se desprinde n momentul n care vasoconstricia cedeaz i torentul sanguin l foreaz. Hemartrozele netratate duc la anchiloz. Pot aprea i sngerri mucoase epistaxis, gingivoragii (la strnut, tuse, periajul dinilor), hematurie. n formele uoare nu apar sngerri spontane sau la traumatisme minore, ci apar manifestri numai la intervenii stomatologice, sau n chirurgie. 20 50% din pacienii hemofilici tratai dezvolt anticorpi anti-factor VIII [75]. Factorul VIII poate fi dozat prin metode imunologice care dozeaz att facorul normal ct i pe cel anormal. Dac nivelul de a factor VIII-antigen este normal dar timpii de coagulare sunt anormali, atunci pacientul are un factor VIII disfuncional hemofilie antigen-pozitiv.

40

Cnd nivelul de factor VIII-antigen este foarte sczut i testele de coagulare sunt alterate, atunci pacientul are hemofilie antigen-negativ [76]. Hemofilia B Este o boal genetic, x-linkat, sindromul hemoragipar fiind determinat de un deficit congenital de factor IX-Christmas. Ca i hemofilia A, boala este transmis de femei, i o fac aproape n exclusivitate brbaii. Clinic, nu poate fi distins de hemofilia A; factorul VIII este un cofactor necesar activitii de proteaz a factorului IX activ, mpreun cu Ca 2+ i un fosfolipid alctuind complexul activator al fatorului X. n 1952 Aggeler i Briggs mpreun cu colaboratorii au distins existena a dou tipuri de sindroame hemoragipare x-linkate hemofilia A i hemofilia B [77, 78]. Pacienii cu hemofilie B sever tratai pot dezvolta anticorpi inhibitori mpotriva factorului IX (IgG4). S-au descris foarte rare cazuri cu anticorpi anti factor IX dobndii la pacieni nonhemofilici [75].

3.3.1.2. Deficite izolate prin anomalii autosomaleDeficiena ereditar de protrombin (factor II) Este unul dintre cele mai rare defecte congenitale. Defectul se poate manifesta fie ca sintez sczut de protrombin hipoprotrombinemie, fie ca sintez a unei molecule anormale de protrombin disprotrombinemie. Amndou situaiile au transmitere autosomal recesiv. Hipoprotrombinemia este extrem de rar, n timp ce disprotrombinemia este mai comun. Pot fi, de asemenea, heterozigoi combinai hipoprotrombinemie i disprotrombinemie. Clinic: homozigoii i heterozigoii combinai prezint sngerri medii spre severe de obicei dup traumatisme i sngerri ale mucoaselor care sunt obinuite. Pot surveni i hematroze, mai rar dect n cazul hemofiilor. Protrombina se poate doza specific prin metode imunologice. Dar sunt foarte valoroase i testele de coagulabilitate pentru aprecierea activitii funcionale a acesteia. n cazul deficienei de protrombin att timpul de protrombin ct i aPTT sunt alungite, n timp ce timpul de trombin este normal. Pentru diagnosticul diferenial ntre hipoprotrombinemie i disprotrombinemie se folosesc ambele tipuri de determinri cantitative i calitative (Tabel) Tabel. Diagnosticul tipului de deficien de protrombin prin teste imunologice i de coagulabilitate. Deficien TesteHipoprotrombinemieDisprotrombinemieProtrombinantigennormalTeste de coagulabilitateanormaleanormale

41

n lupusul eritematos sistemic se poate produce o hipoprotrombinemie datorit prezenei anticorpilor anti-protrombin care formeaz complexe cu aceasta, complexe ce sunt rapid epurate din plasm. Deficiena ereditar de factor V (parahemofilia Owren) Este un sindrom hemoragipar rar ntlnit, cu transmitere autosomal recesiv. Primul pacient a fost descris de Owren [79]. Factorul V proaccelerina este o glicoprotein sintetizat de hepatocite i de megakariocite. Sindroamele hemoragipare severe se datoreaz att sintezei sczute de factor V ct i prezenei unui factor V disfuncional. La pacienii cu acest deficit ereditar este sczut i factorul V plachetar. Clinic: simptomele hemoragipare apar doar la homozigoi i pot fi sngerri posttraumatice, menoragie, epistaxis,. Nu sunt obinuite hemartrozele. Simptomele hemoragipare se pot corela mai bine cu nivelul sczut de factor V plachetar dect cu scderea celui plasmatic. Formele severe au nivel de factor V sub 1% din normal, n timp ce la formele medii nivelul factorului V este ntre 1 20%. S-au raportat i cazuri cu prezena unui factor V anormal. Factorul V Leyden prezint un defect punctiform nlocurea Arg cu Glu n poziia 506 altern locul de clivaj pentru proteina C care i confer factorului V mutant activ rezisten la proteina C activat. Prezena factorului Leyden favorizeaz tendina la tromboz. Deficiena de factor VII Primul caz cu deficit de factor VII a fost descris de Alexander i colab. n 1951. Boala se transmite autosomal recesiv i este foarte rar. Gena factorului VII este pe cromozomul 13. Heterozigoii sunt asimptomatici. 20% din pacieni au factor VII cu activitate funcional sczut [80]. Deficiena de factor VII se traduce printr-un defect n iniierea coagulrii pe calea extrinsec. Factorul tisular (FT) este o protein membranar care nu este n mod obinuit exprimat pe suprafaa celulelor expuse sngelui. n schimb se exprim pe suprafaa multor celule extravasculare i este prezent n matrixul extracelular. Expresia sa poate fi indus pe monocite i celule endoteliale de ctre citokinele pro-inflamatorii. Cnd sngele este expus factorului tisular la locul leziunii sau n focarul inflamator factorul VII leag FT i este rapid convertit n factor VII activ. Complexul VIIa/FT cliveaz apoi factorii X i IX pentru iniierea coagulrii. Este singura deficien la care se gsete aPTT normal i timp de protrombin alungit. Clinic: simptomele hemoragipare sunt variabile, necorelate cu nivelul plasmatic de fator VII. Homozigoii cu nivel sub 10% au simptome medii; formele severe evolueaz cu sngerri asemntoare celor de la hemofilici: apar la un nivel de factor VII sub 1% din normal. Deficiena ereditar de factor X Boala a fost descoperit independent de Hougie la un brbat numit Stuart i de Tefler la o femeie numit Prower. De aceea numele propriu al factorului X este Stuart-Prower. Boala se transmite autosomal recesiv i este foarte rar. Gena factorului X este pe cromozomul 13.

42

Sindromul hemoragipar se poate datora deficitului cantitativ de sintez a factorului X ct i prezenei unei molecule anormale de factor X [81]. Homozigoii prezint forme clinice severe, cnd activitatea factorului X este sub 1% din normal. Simptome hemoragipare medii apar la un nivel de cel puin 10%. Deficiena ereditar de fator XI Primul caz a fost descris n 1950 de Rosenthal i colegii care au denumit boala hemofilia C. Dar acum se numete simplu deficiena factorului XI pentru c este diferit de hemofilii n caracterele ei eseniale: Transmiterea este autosomal recesiv i nu x-linkat. Defectul este la nivelul genei factorului XI care se afl pe cromozomul 4 [82]. Pacienii au episoade hemoragipare contuzii, epstaxis, menoragii, hematurii, gingivoragii, hemoragii postpartum dar tendina la sngerare nu se coreleaz cu nibelul sczut al factorului XI. din cazuri sngereaz anormal, restul sngereaz normal. Sngerrile spontane sunt neobinuite. Hemartrozele sunt rare. Factorul XI este o protein homodimeric sintetizat n ficat, fiind unul din factorii de contact, alturi de fatorul XII, pre-kalikrein i kininogenul cu greutate molecular mare (HMW-kininogen). Dintre toi factorii de contact, doar deficitul de fator XI genereaz sindrom hemoragipar. Factorul XI circul ntr-un complex non-covalent cu HMW-kininogen care, de asemenea, leag pre-kalikreina. Factorul XII activat n prezena unei suprafee ncrcat negativ activeaz factorul XI care va scinda factorul IX n prezena Ca2+. Deficiena de factor XI se datoreaz scderii sau absenei factorului XI din plasm. Au fost descrise doar cteva cazuri cu molecul disfuncional de fator XI [83, 84, 85]. Deficienele ereditare ale factorilor de contact Deficitul de factor XII a fost identificat prima dat de Ratnoff i Colopy la un pacient numit Hageman. Defectul este transmis autosomal recesiv dar i dominant. Deficitul de pre-kalikrein a fost descris prima dat n 1965, factorul lund numele familiei n care s-a descoperit Fletcher [87]. Deficitul de HMW-kininogen a fost descris la un pacient numit Fitygerald [88]. n toate aceste cazuri s-a gsit timpul de coagulare alungit, fr manifestri hemoragipare. Deficiene de coagulare ereditare combinate (Sindroamele deficienelor familiale multiple de fatori ai coagulrii) Deficitele combinate au fost clasificate n dou tipuri: deficite combinate simultan coincidental, unde exist cte un defect genetic unic asociat cu fiecare deficit de factor i multiple deficiene datorate unui singur defect ereditar [89]. Tabel. Deficienele familiale multiple (adaptat dup Williams). Sindrom FMFD* Factorii deficitari Patogenez I V, VIII Boal heterogen, la care se poate asocia uneori i un deficit de fator von Willebrand [90]. II VIII, XI 43

III

Defect n -carboxilarea restului de acid glutamic printr-un posibil defect ereditar n utilizarea vitaminei K [91, 92, 93]. IV VII, VIII V VIII, IX, XI VI IX, XI * -FMFD familial multiple coagulation factor deficiencies Anomalii congenitale ale fibrinogenului Pot fi anomalii cantitative a- i hipo-fibrinogenemii i anomalii calitative disfibrinogenemii. *Anomalii canitative Afibrinogenemia congenital a fost descris prima dat n 1920 [94]. Se manifest ca atare la homozigoi, fibrinogenul fiind absent sau n concentraie extrem de redus n plasm mai puin de 20mg/100ml. Transmiterea bolii pare s fie autosomal recesiv; dar sunt studii care arat c defectul nu este la nivelul genelor rspunztoare de sinteza lanurilor polipeptidice ale moleculei de fibrinogen, ci, mai degrab la nivelul transcripiei, translaiei sau secreiei moleculei [95]. Clinic: se manifest ca o diatez hemoragic cu severitate variabil. Sngerrile pot fi spontane la nivelul unui organ sau sistem; obinuite sunt echimozele mari i sngerri subite gastro-intestinale.Pot aprea hemartroze, sngerri intra-osoase, pericardit cu hemopericard. De asemenea, se produc sngerri excesive post-operatorii i posttraumatice. Au fost descrise cazuri de afibrinogenemie n asociere cu alte anomalii congenitale ca: deficiena ereditar de protein C, hipobetalipoproteinemie cu transmitere autosomal dominant, cardiopatii congenitale, neurofibromatoza Recklinghausen [96, 97, 98, 99]. Hipofibrinogenemia a fost descris prima dat n 1935 [100] i poate s corespund condiiei de heterozigot. Clinic: apar manifestri hemoragipare cnd fibrinogenemia este sub 50mg/100ml i constau n sngerri spontane moderate, sngerri post-operatorii severe, complicaii hemoragice obstetricale. *Anomalii cantitative n 1958 di Imperato i Dettori au descris primul caz cu defect calitativ al fibrinogenului [101]. Disfibrinogenemia are transmitere autosomal dominant la majoritatea pacienilor; cei mai muli sunt heterozigoi. Homozigoii prazint manifestri clinice mai evidente. Anomaliile moleculei de fibrinogen pot afecta una sau mai multe din proprietile i funciile acestei proteine: Eliberarea de fibrinopeptizi. Polimerizarea minomerilor de fibrin. Stabilizarea polimerilor de fibrin prin legturi ncruciate, de ctre factorul XIII actriv. Legarea trombinei. Accelerarea fibrinolizei indus de t-PA. Legarea plasminogenului. 44

II, VII, IX, X

Accelerarea activrii factorului XIII. Legarea fibrinogenului la plachete prin intermediul receptorilor GPIIb/IIIa. Glicozilarea fibrinogenului.

Clinic: din cazuri sunt asimptomatice. La cei simptomatici exist manifestri hemoragipare moderate epistaxis, menoragii, sngerri postoperatorii (31,3%) i trombotice n proporie 2:1. Frecvena sngerrilor este mai mare la cei cu ambele tipuri de deficiene ale fibrinogenului hipodisfibrinogenemie. Tromboza este adesea venoas dar poate fi i arterial. Se poate aduga la aceste manifestri vindecarea defectuoas a plgilor [102]. Testele de coagulabilitate sunt alterate. n afibrinogenemie i difibrinogenemie att aPTT, timpul de protrombin ct i timpul de trombin mpreun cu timpul de reptilaz sunt alungite. Deficiena ereditar de factor XIII Factorul XIII este un heterotetramer - A2B2 care se gsete att n plasm ct i n plachete, megakariocite, monocite-macrofage sub diferite forme. Gena lanului A se afl pe cromozomul 6 iar gena lanului B se afl pe cromozomul 1 [103, 104]. Deficiena de factor XIII este extrem de rar, forma sever manifestndu-se prin sngerri posttraumatice, echimoze, hematoame subcutanate; hemartrozele sunt rare [105]. Boala von Willebrand Eric von Willebrand a descris n 1926 o tulburare a hemostazei diferit de cele cunoscute pn atunci i a crezut c era vorba de o anomalie funcional plachetar sau de o anomalie vascular, numit la un moment dat hemofilie vascular. Factorul von Willebrand este sintetizat de celulele endoteliale i de megacariocite dup o gen situat pe cromozomul 12. Au fost descrise 20 de subtipuri de boal von Willebrand cu transmitere ereditar; cele mai importante sunt redate n tabelul [106, 107, 108, 109]. Este o boal complex i estrem de heterogen. Aproximativ 10% din pacienii cu forme severe de boal von Willebrand produc anticorpi anti-fator von Willebrand dup transfuzii repetate. Desigur c aceti anticorpi duc la scderea concentraiei factorului von Willebrand prin creterea clearance-ului acestuia i scad eficiena terapiei [110]. Tabel. Clasificarea bolii von WillebrandTip Transmitere genetic Dominant (este cea mai comun form 70% din pacieni) Dominant Factorul von Willebrand antigen Structura factorului von Willebrand Structur normal Nivele serice variabile Multimeri largi i intermediari ai Activitatea cofactorului ristocetinic Factorul VIIII Nivel variabil Sngerare

I

Alungit sau normal Alungit

IIa

normal

45

IIb

Dominant

sau normal

IIc

Recesiv

normal

III sau IS (sever)

Recesiv

Nedecelabi l n plasm

FvW plasmatic i plachetar = abseni Multimeri largi abseni n plasm Multimeri plachetari prezeni Multimeri largi abseni n plasm i n plachete -

Alungit

Alungit

sau absent

Alungit

Pseudo-boala von Willebrand Pseudo-boala von Willebrand este un defect genetic plachetar care, n fenotip, mimeaz boala von Willebrand pentru c din plasm lipsesc multimerii mari ai factorului von Willebrand iar din punct de vedere clinic, se produc sngerri spontane cutaneo-mucoase. S-ua identificat mutaii la nivelul lanului al GPIb, [111, 112] astfel nct se manifest cu o afinitate crescut a receptorului plachetar pentru factorul von Willebrand; factorul se consum cuplndu-se pe plachete, iar plachetele pacientului aglutineaz mai intens n prezena factorului von Willebrand normal i a ristocetinei la concentraii mici [113].

46

3.3.2. Deficite asociate (secundare)Boala von Willebrand dobndit Evolueaz cu nivele sczute de factor VIII, factor von Willebrand-Ag i cofactor ristocetinic [114]. Multimerii cu greutate molecular mare de obicei lipsesc, iar factorul von Willebrand plasmatic i plachetar prezint degradare proteolitic. Apare la pacieni cu: sindroame mieloproliferative [115, 116]. hipotiroidism nivelele de factor VIII, vWF-Ag i cofactor ristocetinic sunt semnificativ sczute n hipo