2 HEMOSTAZA SECUNDARĂ STEFANA

7/30/2019 2 HEMOSTAZA SECUNDAR STEFANA

1/54

HEMOSTAZA SECUNDARA

Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana Ion


2/54

HEMOSTAZA SECUNDAR

este un proces ce se desfoar simultan cuhemostaza primar la suprafaa

trombocitelor agregate i care presupunecoagularea, sinereza i retracia cheagului

Coagularea se desfasoara pe principiulcascadei

Rezultatul final: transformareafibrinogenului in fibrina

2 cai: extrinseca si intrinseca


3/54

Factorii coagulariiFactorul coagularii Sinonim

Factor I Fibrinogen

Factor II ProtrombinaFactor III Factor tisular, tromboplastina tisulara

Factor IV Calciu

Factor V Proaccelerina, Ac-globulina

Factor VII Activator al conversiei protrombinei serice

(SPCA); proconvertinaFactor VIII Factor antihrmofilic A

Factor IX Factor antihemofilic B, Factor Christmas

Factor X Factor Stuart, Factor Stuart-Prower

Factor XI Factor antihemofilic C

Factor XII Factor Hageman

Factor XIII Factor stabilizator al fibrinei

Prekailikreina Factor Fletcher

Kininogen cu greutatemoleculara mare

Factor Fitzgerald, KGMM (HMWK)

Guyton 5th edition, WB Saunders 1997


4/54

Factori de coagulare

GRUPUL FACTORILOR DECOAGULARE

FACTORII DECOAGULARE

Factori vitamina K-dependenti IIVII

IXX

Cofactori VVIII

Activatori ai sistemului de

contact

XI

XIIPrekalicreinaKininogen

Fibrino-formatorilor FibrinogenXIII


5/54

Reactiile coagularii

Activarea sistemului decontact cale intrinseca

Colagen subendotelial

calea extrinseca caleafactorului tisular

Membrana celualra


6/54

Cascada coagularii


7/54

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

activarea la contact

Calea extrinseca

eliberare de factor tisular

VII VIIa

X XaVaCa2+Fosfolipide

Ca2+

Protrombina(Factor II)

Factor IIa(trombina)

XIII XIIIa

Fibrinogen Fibrina(solubila)

Fibrinopeptide A si B

Fibrina(insolubila)

Produsi de degradare aifibrinei

Inhibarea fibrinolizei

PAI-1

t-PA / u-PA

Plasminogen(suprafata fibrinei)

Plasminogen(faza fluida)

Plasmina(suprafata fibrinei)

Plasmina(faza fluida)

- antiplasmina

FIBRINOLIZACOAGULAREA

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

Fosfolipide

VIII

Ca2+

III


8/54

Functiile trombinei

1. Cliveaza lanturile alfa si beta din structurafibrinogenului iar lantul gamma restant sepolimerizeaza si formeaza fibrina solubila

2. Activeaza FI, FV, FXIII

3. Stimuleaza agregarea si secretia plachetara

4. Initiaza fenomenul de metamorfoza vascoasa


9/54

Inhibitorii procesului de coagulare

Antitrombina formeaz complexe cu toi factoriicoagulrii, cu excepia FVII. Viteza de formare acomplexelor este crescut sub efectul heparineii al moleculelor cu aciune heparin-like de pe

suprafaa celulelor endoteliale.

Proteina Ceste transformat n enzimactiv dectre trombin, dup fixarea trombinei la nivelulunei proteine endoteliale (trombomodulin).

Proteina C activat inactiveaz consecutivcofactorii plasmatici V i VIII (prin proteolizlimitat). Funcia inhibitoare a proteinei C este

amplificat de proteina S.

Proteina Cactivata

V,VIII

-


10/54

Fibrinoliza fiziologica

Definitie: proces de liz a dopului de fibrin carepermite reluarea circulaiei sanguine, duprepararea leziunii vasculare

Principala reacie a fibrinolizei este transformareaplasminogenului (inactiv) n plasmin (enzimactiv). Activitatea sistemul fibrinolitic este reglat

de factori activatoriifactori inhibitori.


11/54

Fibrinoliza patologica

Este declanat n condiiile:

nivelului de activatori ai fibrinolizei

saunivelului de inhibitori ai fibrinolizeisi

caracterizeazprin prezena plasmineilibere n circulaie.

Plasmina1.degradeaza polimerul de fibrina in

fragmente cu GM mica (PDF) care suntindepartati din circulatie prin sistemulmonocito-macrofagic

2.Inactiveaza FI, FII, FV, FVIII, FIX.


12/54

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

activarea la contact

Calea extrinseca

eliberare de factor tisular

VII VIIa

X XaVaCa2+Fosfolipide

Ca2+

Protrombina(Factor II)

Factor IIa(trombina)

XIII XIIIa

Fibrinogen Fibrina(solubila)

Fibrinopeptide A si B

Fibrina(insolubila)

Produsi de degradare aifibrinei

Inhibarea fibrinolizei

PAI-1

t-PA / u-PA

Plasminogen(suprafata fibrinei)

Plasminogen(faza fluida)

Plasmina(suprafata fibrinei)

Plasmina(faza fluida)

- antiplasmina

FIBRINOLIZACOAGULAREA

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

Fosfolipide

VIII

Ca2+

III


13/54

Fibrinoliza


14/54

COAGULOPATIILE


15/54


16/54

CLASIFICAREA COAGULOPATIILOR

1. coagulopatii prin defecte genetice izolate alefactorilor plasmatici ai coagulrii: anomalii gonozomiale, ale cz X (hemofilia A i B);

anomalii autosomale.

2. coagulopatii prin defecte dobndite ale factorilorplasmatici ai coagulrii. hipovitaminoza K;

insuficiena hepatic;

coagularea intravascular diseminat (CID).


17/54


18/54

Relatia factor VIII factor vonWillebrand

Factorul VIII este sintetizat de hepatocite i celuleendotelialedup codul unei gene care aparineczX.

Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite imegakariocitedup codul unei gene care aparinecz 12.

Sinteza celor doi factori este echivalent dpdv cantitativ,datorit existenei unui mecanism de control geneticunidirecionat: FvW (-) supresorul genei care comandsinteza FVIII, deci FvW (+) indirect sinteza FVIII.

Astfel, deficitul de sintez a FVIIIpoate avea dou cauze:1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII

(hemofilia A);

2. anomaliile cz 12 ce determinscderea sintezei factoruluivon Willebrand i secundar a FVIII boala von Willebrand .


19/54


20/54

HEMOFILIA A (2)

Deficitul moderat de FVIIIduce la o fixare redus a FIX,deci la o activare redus a acestui factor, suficientnspentru activarea FX. La valori ale concentraiei plasmaticea FVIII sub 20% din valoarea normal, se formeaz

cantiti foarte mici de FIXa, insuficiente pentru activareaFX.

Deficitul sever de FVIII duce la formarea unor cantitiinsuficiente de protrombinaz care scindeaz o cantitatemic de protrombin, cu apariia unei cantiti reduse detrombini de fibrin. Dopul plachetar este slab ancoratlanivelul peretelui vascular i poate fi uor mobilizat odatcu reluarea fluxului sanguin (dup dispariiavasoconstriciei).


21/54

HEMOFILIA A (3)

Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cz X i semanifest la brbai. La femei, gena de pe cz X este deobicei normala, astfel nct, boala se poate manifesta doardactatl este hemofilic, iar mama transmite defectul dela nivelul cz X (f. rar).

Forma sever de hemofilie A, n care c% plasmatic aFVIIIc poate reprezenta sub 1% din valoarea normala, secaracterizeaz prin sngerrispontaneaprutenc de lanatere.

Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o c%plasmatic a FVIII peste 5% din valoarea normala.Manifestrile hemoragice spontane lipsesc. Pot apreasngerri prelungite i mai abundente dup extraciidentare, operaii diverse, accidente etc.


22/54

HEMOFILIA - Clinic

Hemartroze repetateankiloza (artropatia hemofilica)

Hematoamele subcutanate

Hemoragiile intramusculare

Hemoragiile orofaringiene

Hemoragiile de la nivelul SNC


23/54


24/54

PARAHEMOFILII

Deficitul factorului VII (Parahemofilia Alexander)

Deficitul factorului V (Parahemofilia Owren)

Deficitul factorului X (Parahemofilia Stuart-Prower)


25/54

BOALA VON WILLEBRAND (1)

genetic datorat unor anomalii ale cromozomului 12care determinscderea sintezei FvW i, uneori, n modsecundar, a factorului FVIIIc.

FvW se sintetizeaz n celulele endoteliale imegakariocitare sub form de monomeri care seasambleazi formeazmultimericare reprezint formaactiv a FvW, cu rol n aderarea plachetar.

La pacientii cu forme usoare de boala von Willebrand,hemoragiile apar dupa interventii chirurgicale sautraumatisme (nu apar hemoragii spontane)

La pacientii cu forme grave pot aparea hemoragii

spontane


26/54


27/54

TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND(3)

Tipul 1 = deficitul global de FVIII si vWF (forma cea maifrecvent). Celulele sintetizeaz FVIII dar exist un deficitde eliberare n mediul extracelular a acestuia, astfel nct,scade c% plasmatic att a FvW, ct i a FVIII.

c% plasmatice a monomerilor de FvW determinincapacitatea plachetelor de a adera la fibrele de colagen(afectarea hemostazei I);

c% plasmatice a FVIIIc determin incapacitatea

formriireelei de fibrin (afectarea hemostazei II).clinic acest tip de boal von

Willebrand se manifest prin hemoragii asemntoarecelor ntlnite n hemofilii, precum i prin hemoragiicaracteristice tulburrilor hemostazei primare (sngerri

mucoase i tegumentare).


28/54


29/54

TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND (4)

Tipul 3 este deficitul global de sintez a FVIII si vWF(forma sever a bolii Vw) apare un deficit absolut desintez a FvW, datorit deleiei genelor de la nivelulbraului scurt al cz 12 care comand sinteza acestui factor.

Absena monomerilor FvW din circulaiedetermin supresia

genelor care comand sinteza FVIIIc (situate pe cz X) siapare deficitul global de sintez a FVIII cu urmatoareleconsecinte:

1. c% plasmatice a FvW care determina incapacitateaplachetelor de a adera la fibrele de colagen (afectarea

hemostazei I)2. c% plasmatice a FVIIIc care determina incapacitateaformarii retelei de fibrina (afectare hemostaza II)

Clinic: hemoragii (asemanatoare celor din hemofilii) sihemoragii caracteristice tulburarilor hemostazei primare

(sangerari mucoase si tegumentare)


30/54

AFIBRINOGENEMIA

Boalgenetictransmis AR,

lipseste fibrinogenul plasmatic, ceea ce determinhemoragii explicate (afectarea hemostaza I) (plachetele

ader dar nu agreg) i hemostaza II (nu se formeazreeaua de fibrin).

Clinic: hemoragii care pot apreanc de la natere (lasecionarea cordonului ombilical), hemoragii tegumentarei mucoase, precum i hemartroze.

!!!!De obicei, hemartrozele nu sunt nsoite de anchilozedatorit lipsei reelei de fibrin.


31/54

DEFICIT DE FACTOR XIII

Deficitul de FXIII - boalereditar f. Rar

F XIII stabilizeaz dopul de fibrin- formarea legturilorntre lanurilealfaigamma adiacente.

Clinic: hemoragii nc din perioada neonatal i altetulburri: vindecare ntrziat a plgilor, infertilitate labrbai, avorturi spontane etc.

medicamente (izoniazida) care se pot lega la nivelulsitusurilor de cuplare a FXIII cu fibrina i care pot mima,astfel, un deficit de factor XIII prin blocarea activitii luienzimatice.


32/54

COAGULOPATIILE PRIN DEFECTE ASOCIATEDOBNDITE

Coagulopatiile prin defecte asociate dobndite potaprea n situaii patologice diverse, cum ar fi:

hipovitaminoza K;

insuficienahepatic;

coagularea intravasculardiseminat (CID).


33/54

VITAMINA K

Vitaminliposolubil cu rol important n hemostaz

Sursele de vitamin K sunt:- aportul exogen (alimente vegetale), ca surs de

vitamina K1- aportul endogen (flora bacterian din intestinul subire

i colon), ca surs de vitamina K2

Necesarul de vitamina K este de 2mg/24 de ore.

Deficitul de vitamin K se manifest clinic prinsngerri la nivelul tegumentului (echimoze) ihemoragii la nivelul plgilor.


34/54

CIRCUITUL VITAMINEI K (2)

Absorbia vitaminei K are loc la nivelul intestinuluisubire, n prezena srurilor biliare (depinde deintegritatea morfologic i funcional a intestinului

), precum i in prezena lipazelor pancreatice

Dup absorbie, transportul vitaminei K de la nivelulintestinului la nivelul ficatului se face pe caleasngelui din vena port.


35/54

Legatura vitamina K factori de coagulare


36/54

UTILIZAREA VITAMINEI K

Are loc la nivelul ficatului, aici, cea mai mare parte a vit Keste transformat astfel la nivelul microsomilorhepatocitari

Forma naftochinonic epoxidul de vitamina K(forma inactiva) (forma activ),

sub aciunea carboxilaz-epoxidazei de la nivelulmicrosomilor hepatocitari.

O mic parte din vitamina K este depozitat hepatic.


37/54

ROLUL VITAMINEI K

Este acela de cofactorpentru carboxilarea enzimatica factorilor de coagulare II, VII, IX, X (factori decoagulare vitamina K-dependeni).

Acesti factori necesit ioni de calciu i vitamina Kpentru a cpta activitate biologic. Ei conin sprecaptul amino-terminal al moleculei resturi de acidglutamic(secvenele de activare).

In urma carboxilarii vitamino-k dependente acesteresturi se transforma in resturi Gla (acid gamma-carboxiglutamic)


38/54

HIPOVITAMINOZA K

Hipovitaminoza K prin tulburride aporta) tulburrile de aport de vitamina K la copilul micb) tulburrile de aport de vitamina K la adult (regim

alimentar carentia, antibioterapie)

Hipovitaminoza K prin tulburride absorbie intestinal(sdr. Malabsorbitie, colestaza, deficit de lipaze)

Hipovitaminoza K prin tulburride transport

Hipovitaminoza K prin tulburride utilizarea) afeciuni hepatice cronice (ciroza hepatic, n special

ciroza biliarprimitiv);

b) formele supra-acute de hepatitviralacut.


39/54


40/54

INSUFICIENTA HEPATICA (2)

Cauzele afectrii echilibrului fluidocoagulant

1.Trombocitopenia (splenomegaliei i hipersplenismului)2.Deficitul de vitamina K (deficit de activare i depozitare/

absorbie-colestaz)3.Anomalii ale gamma-carboxilrii proteinelor

complexului protrombinic (F II, VII, IX, X), indep de vitK;

4. sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen);5.Producia hepatic de inhibitori ai coagulrii (AT

III) ce poate induce stri de hipercoagulabilitate6.Sinteza hepatic de inhibitori ai fibrinolizei, cu

activarea hiperfibrinolizei primare sau CID etc.


41/54


Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic:

1. hemoragiile subcutanate (echimoze)

2. hemoragiile digestive favorizate i de leziunileanatomice caracteristice cirozei hepatice:

- varicele esofagiene aprute la pacieni cu HTP

- gastrita i ulcerele peptice de la nivelultractului gastrointestinal.


42/54


Coagulopatia din insuficiena hepatic ce secaracterizeaz prin scderea c% plasmatice afactorilor de coagulare n mod gradat, corespunztorfazelor ei evolutive, poate fi explicat prin:

1. scderea sintezei hepatice a factorilor decoagulare

2. creterea consumului periferic al factorilor decoagulare

3. activarea fibrinolizei patologice.


43/54


n condiiinormale, sinteza hepatic a factorilor de coagularevariaz n funcie de timpul de njumtire (T1/2) alacestora.

a) factorii de coagulare cu T1/2 sczut(rezerva functionala a ficatului este redusa)

b) factorii de coagulare cu T1/2 crescut(rezerva functionala a ficatului este mai mare)

n IH, pe msur ce masa parenchimului hepatic scade,primele deficite plasmatice care apar (manifestate prinhemoragii) sunt cele ale factorilor de coagulare cu T1/2sczut. De asemenea, n IH i consumul periferic alfactorilor de coagulare este crescut.


44/54

1. Scderea sintezei hepatice a factorilor decoagulare

n ciroza hepatic, primul deficit de sintezaprut estecel al FVII plasmatic (hipo-proconvertinemie) (factorde coagulare cu T1/2 sczut).

Scderea sintezei hepatice a FVII arat debutulcoagulopatiei (a scderii capacitii de sintezproteic a ficatului) i este evideniat paraclinic dealungirea timpului Quick.

In forme de debutale IH, timpul Quick este moderatalungit, in forme severe se alungeste si mai mult.


45/54

2. Creterea consumului periferic al factorilor

de coagulare

Consumul periferic al factorilor de coagulare estecrescut n IH datorit decompensrii vasculare cecaracterizeaz ciroza hepatic

Decompensarea vascularhipertensiunie portala caredeterminurmtoareletulburri fiziopatologice:

1. scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului

2. trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinuluidirect n circulaiasistemic (prin unturile porto-cave)determin leziuni endoteliale care activeazcoagularea.


46/54


47/54

CID

CID este un sindrom clinico-biologic plurietiologic,uneori de mare gravitate, determinat de activareacoagulrii la nivelul microcirculatiei, n teritoriivasculare ntinse.

n CID apare un dezechilibru ntre proprietileprocoagulante (care predomin) i celeanticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelulmicrocirculaiei, datorit existenei unor leziuni

endoteliale ntinse (cu 2 efecte)


48/54

CID (2)

Leziunile endoteliale au 2 efecte:1. stimularea coagulrii; activarea CID pe caleintrinseca si extrinseca2. reducerea proprietilor anticoagulante ale

endoteliilor.

Mecanismele care confer endoteliilor proprietianticoagulante sunt:

a) antitrombina III;b) fibrinoliza;c) Pg cu efect antiagregant;


49/54

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale intrinseca

Leziunile endoteliale intinse apar in situatii patologicede gravitate mare:

- Stari de soc decompensat cu acidoza metabolicagrava- Septicemii - eliberare cantitati de endotoxine- Boli infectioase grave cu aparitia de CIC

Aceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici:- Sunt prezente in teritorii microvasculare intinse- Pot avea gravitati diferite (minime/severe)


50/54

Leziunile endoteliale

MINIME

Celulele endoteliale (normale dpdv structural) prezintatulburari functionale.

Hipoxia locala gravametabolismul energeticcelular productia de ATP capacitatea celulelorde amentine polaritatea N a mb endotelialeendotelii electronegative pe surafete mari fixareafact de contact ai coagularii pe calea intrinseca (FXII,FXI, HMWK, PK)

SEVERE

Celulele endoteliale sunt distruse si colagenul(electronegativ) este expus activand mai multi


51/54

1. Stimularea coagularii in CID

Activare CID pe cale extrinseca

Are loc datorita eliberarii in circulatie a FIII(tromboplastina tisulara)

Organe cu continut crescut de FIII: plamanul, creierul,placenta

Fiziologic: FIII produs de cel endoteliale este expus pe mbsi realizeaza legaturi cu FVII activand calea extrinsecacare este controlata prin inhibitori

Patolgie: eliberare masiva de FIII dezechilibru intre

activatori si inhibitori pe calea extrinseca


52/54

Reducerea proprietatilor anticoagulante aleendoteliilor

Mecanismele ce confera endoteliilor proprietatianticoagulante:

1. ATIII se fixeaza la suprafata endoteliala la nivelul

proteoglicanilor si reprezinta cofactor pentrutrombina

2. Fibrinoliza- realizata in special de activatorul tisularal plasminogenului. In conditii patologice se rupe mbendoteliala, acesta se elibereaza si se intensificafibrinoliza

3. PG cu efect antiagregant- cel endoteliale sintetizeazaPG I2 (prostaciclina); lezarea acestora sintezei deprostaciclina cu favorizarea agregarii plachetare

trombi in microcirculatie


53/54

CID (3)

Fiziopatologie i manifestri clinice- hemoragiiexplicate prin:

- activarea exagerat a coagulrii care duce la formarea demicrotrombi si coagulopatie de consum

- trombocitopenie (prin consum crescut)- activarea fibrinolizei (fibrinoliz secundar);- apariia n microcirculaie a trombilor care explic

fenomenele de hipoxie i prezena zonelor de necroznparenchimul organelor (insuficiene multiple organice);

- anemia hemolitic microangiopaticaprut datoritdistrugerii eritrocitelor la trecerea lor prin teritorii vascularecu depuneri de fibrin (distrugere de eritrocite prin efectmecanic);

- stare de ocdatorit eliberrii de bradikinin (rezultat al

activrii excesive a coagulrii) cu efect vasodilatator.


54/54

HIPERFIBRINOLIZA

Fibrinoliza primitiv CID +/-fibrinoliza secundar

Distrucii tisulare Leziuni celule endoteliale

Activatori ai plasminogenuluiActivarea coagulrii

Factor tisular

Plasminogen

Plasmin

Distrugere de:

- Fibrinogen

- Factor V

- Factor VIII

HEMORAGII

D dimerii

PDF

Formare trombin

(Factor IIa)

Consum de:

- Fibrinogen

- Factor V

- Factor VIIIActivare plachetar

Tromboze

Consum trombocite

FibrinolizaF II a

D dimerii

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	anda-madalina-zaharia
View:	233 times
Download:	0 times

2 HEMOSTAZA SECUNDARĂ STEFANA

Documents