Tulburari de Hemostaza 2013

7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013

1/62

Tulburari de hemostaza


2/62

HEMOSTAZA: Totalitatea mecanismelor care

asigura prevenirea si oprirea hemoragiilor.

1. Hemostaza primara: peretele vascular

trombocite (plachete sanguine)

factorul von Willebrand (vWF)

2. Coagularea - factorii plasmatici ai coagularii

3. Fibrinoliza - plasmina


3/62

Anomaliile hemostazei - consecinte clinice:

Sindrom hemoragipar Tromboze

Sindromul hemoragipar in general, d.p.d.v. clinic: Anomaliile hemostazei primare: hemoragii cutaneo-mucoase

(petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, etc)

Anomaliile coagularii: hemoragii profunde (hemartroze,hematoame, hemoragii interne)

Anomaliile fibrinolizei: hiperfibrinoliza (hemoragii profunde)


4/62

1. Hemostaza primara: peretele vascular

trombocite

factorul von Willebrand (vWF)


5/62

Peretele vascular: 3 tunici

Adventitia

Tesut conjunctiv

Media fibre musculare

Intima

Celule endoteliale Fibre colagen


6/62

Megacariocit

Trombocite (placute sanguine)


7/62

Placutele sanguine

Forma discoida

1-3

Membrana glicolipidica GPIb/IX

GPIIb/IIIa

Granule

Alfa: PDGF

Dense: ADP, STH

Schelet actinomiozinic


8/62

Factorul von Willebrand este secretat de catre endotelii ca monomer dar ulteriorpolimerizeaza; este functional doar ca multimer

Multimerii sunt ulterior degradati de catre o enzima, clivaza vWF (ADAMTS13)

vWF circula intr-un complex cu factorul VIII al coagularii: VIII:WF (VIIIR:Ag) + VIII:C

Factorul von

Willebrand


9/62

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

Endoteliul intact - suprafata netrombogena


10/62

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

LEZIUNE VASCULARA

mecanica

fizica

chimicabiologica


11/62

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

Vasoconstrictie - cotractia fibrelor

musculare netede din tunica medie


12/62

d

AA - TxA2

dPDGF

STH

ADP

GP

IIbIIIa

GPIb

vWF

Colagen

Adventitia

Media - fibremusculare

Endoteliu

Aderarea plachetara - mediata de

GPIb si vWF


13/62

dvWF

AA - TxA2

dPDGF

STH

ADP

GP

IIbIIIa

Fbg

GPIb

vWF

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

GPIb

GPIIbIIIa

Agregarea plachetara

- declansata de mediatorii umorali plachetari- mediata de GPIIbIIIa si Fbg


14/62

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

Tromb plachetar


15/62

Colagen

Adventitia

Media - fibre

musculare

Endoteliu

Retractia trombului plachetar


16/62

EXPLORAREA DE LABORATOR A

HEMOSTAZEI PRIMARE:

Timpul de sangerare: 1-5 minute

Numaratoarea plachetara: 150 400.000/l

Fragilitatea capilara (Testul Rumpel Leede)

Teste de agregabilitate: la ADP, adrenalina,

ristocetina

Determinarea vWF:Ag (VIIIR:Ag)


17/62

COAGULAREA

Procesul de transformare a plasmei din sol in gel.

In esenta consta din transformarea fibrinogenului solubil inpolimeri insolubili de fibrina, sub actiunea trombinei (F II).

Trombina deriva din protrombina, forma inactiva a trombinei,la capatul unui lant de reactii enzimatice CASCADACOAGULARII implicand enzime si coenzime, numite FACTORIDE COAGULARE.

Majoritatea factorilor coagularii sunt produsi in ficat, decitulburarile de sinteza hepatica au un impact profund asupracoagularii.


18/62

Factori de

contact:

XII

KGM

PK

Fbg

(I)

Fibrina

(FB)

CALEA INTRINSECA CALEA EXTRINSECA

XI

XIa

IX IXa

VIII

FP3

Ca++

XXa

V

FP3

Ca++

II IIa

MoFB FBs

XIII

XIIIa

AT III

Prot C

Prot STRM

FT

(III)

VIIVIIa

C ti t l 2 f


19/62

Conceptia actuala: 2 faze

- intierea coagularii producerea unei mici cantitati de trombina pe caleaFT-VII-X-II, concomitent cu activarea IX

- propagarea coagularii cresterea exponentiala a cantitatii de trombinaprin activarea caii XI-IX-VIII-X-V-II de catre trombina (back activation)

XI

XIa

X

II IIa

FBs

XIIIa

FT VII

FT-VIIa

Xa

IXa

IXa-VIIIaVIII

V

X

Xa-Va

XIII

IX

Fbg Fibrina


20/62

Explorarea coagularii

teste uzuale: APTT, TQ, TT,

Fibrinogen

dozare specifica a factorilor coagularii


21/62

APTT

(normal 25-40s)

TQ

(normal 11-15s)

TT

(normal 18-20s)

Deficit

normal prelungit normal Deficit izolat de

FVII

prelungit normal normal Deficit F

XII,XI,IX,VIII

prelungit prelungit normal Deficit F X,V,II

sau deficite

globaleAnticoagulante

prelungit prelungit prelungit Deficit Fbg

Defect global


22/62

FIBRINOLIZA Liza cheagului de fibrina

mediata de catre

plasmina

Explorarea fibrinolizei timpul de liza al cheagului de

sange diluat: 150-300 min

Produsii de degradare aifibrinei (PDF) D-dimeri

Fbg

(I)

Fibrina

(FB)MoFB FBs

PAI

Alpha2

plasmin

inhibitor

Plasminogen Plasmina

tPAtPA


23/62

TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

PRIMARE


24/62

1. BOLI ALE PERETELUI VASCULAR:

- Ereditare:

- Sd Marfan

- Sd Ehlers-Danlos

- Teleangiectazia Rendu-Osler

- Castigate- Purpure infectioase

- Purpure imuno-alergice


25/62

Boala Rendu-Osler(Teleangiectazia RO)

defect ereditar transmis autosomal dominant exces de

VEGF proliferarea endoteliala tunica medie, musculara,

nu tine pasul subtierea peretelui vascular la nivelul

capilarelor si venulelor

dilatari vasculare (teleangiectazii) cutaneo-mucoase care cu

timpul duc la hemoragii cronice.

Tratament - corectarea anemiei (fier)

eventual cauterizarea unor teleangiectazii (ORL, stomac)


26/62


27/62

Purpure imunologice si imunoalergice(vasculite):

colagenoze, hepatita cronica, limfoproliferarimaligne, idiopatic

Purpura vasculara, hepatitacronica C

Vasculita limfom non-Hodgkin


28/62

Purpura Henoch-Schonlein

apare la copii si tineri

purpura cutanata simetrica + manifestari digestive +

artrita

manifestari renale Patogeneza: incerta; depunere de complexe imune

cu IgA; posibil rol al streptococului beta-hemolitic

Tratament:

evolutie spontana favorabila eventual corticoizi

in rarele cazuri cu IR dializa

eradicarea streptococ


29/62

Purpura Henoch-Schonlein


30/62

BOLI ALE TROMBOCITULUI

Tulburari cantitative:

- Trombocitopeniile

- Centrale

- Congenitale

- Castigate

- Periferice

Trombocitemiile Tulburari calitative

- Congenitale

- Castigate

T b it iil ( 150 000/ l)


31/62

Trombocitopeniile (50.000/l

Hemoragiile spontane apar la


32/62

PURPURA TROMBOCITOPENICA

IDIOPATICA/IMUNA (PTI)

Etiologie: necunoscuta, ca in majoritatea bolilor autoimune

Patogeneza:

1. distrugere mediata de autoanticorpi anti - GPIIbIIIa.

distrugerea plachetelor are loc mai ales in macrofagele splenice

In HIV ac. Anti GPIIIa producere de specii reactive de

oxigen

2. Distrugere directa prin LyT independente de a.c.3. Trombopoieza ineficienta prin LyT (scad)


33/62

GPIIbIIIa

Macrofag

TrombocitFcR

Ac Anti-Trombocit


34/62

Tablou clinic: petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii

gastrointestinale, rareori cerebrale

debut brusc

fara splenomegalie


35/62

Date de laborator:

Trombocitopenie izolata,


36/62

Tratamentul PTI:Indicatii de tratament

- Nu se indica la Tr 50.000x109

- Exceptie disfunctie plachetara- chirurgie

- tratament anticoagulant

- comorbiditati (dializa)

- stil de viata

linia 1 : corticosteroizi: Prednison 1mg/kg 2mg/kg de obicei ameliorare rapida a tabloului clinic

raspuns complet (normalizare a numarului de trombocite,persistenta dupa intreruperea tratamentului) - 20% dincazuri

raspuns partial, sau recidiva dupa un raspuns initial lamajoritatea cazurilor


37/62

linia a 2-a : splenectomia in caz de recidiva sau lipsa de raspuns la

corticoizi

raspuns complet durabil in 80% din cazuri

desi in general nu este o interventie grevata de riscurideosebite, deseori pacientii refuza sau temporizeaza

CSA

Imunosupresoare

Alcaloizi de vinca Rituximab

Agonisti de TPO-R

Danazol

Imunoglobuline intravenoase (IVIG) 400mg/kg 3-5 zile masura temporara, de obicei perioperator sau in caz dehemoragii cu risc vital


38/62

linia a 3-a :

MabCampath Combinarea trat de linia 1 si 2

Polichimioterapie

Transplant de celule stem

PTI in sarcina: risc de hemoragie cerebralapt. fat Doze medii de corticoizi cu putin inaintea sarcinii

recoltare cordon ombilical 2- 4 sapt. prepartum saudin vena centrala a scalpului in timpul travaliului:daca Tr


39/62

Prognostic:

in general favorabil, la majoritatea cazurilor tratate

corect

chiar si in cazurile refractare la tratament, mortalitatea

este redusa (mortalitate globala 1-2%)

PURPURA TROMBOTICA


40/62

PURPURA TROMBOTICA

TROMBOCITOPENICA (PTT) SINDROMUL

HEMOLITIC UREMIC (SHU)

Definitie. Boli rare caracterizata prin agregare

plachetara diseminata caracterizate d.p.d.v clinic

prin hemoragi i , t rom boze, semne neuro-ps ihice si renale

PTT mai ales la adulti tineri (mai rar afectare renala) SHU sugari, copii frecventa afectarea renala


41/62

Patogeneza PTT: Anomalie de metabolizare a multimerilor de factor von

Willebrand in mod normal acestia sunt digerati deproteaza de clivare a vWF (ADAMTS-13)

in PTT apar anticorpi anti-clivaza vWF

Deficitul enzimei de clivare duce la persistenta anormala

a multimerilor vWF, rezultand o activare exagerata aaderarii/agregarii plachetare

apar trombi plachetari diseminati si trombocitopenie deconsum

tromboze + hemoragii


42/62

Multimer

vWF

ADAMTS13 - enzima de

clivare a vWF

Anticorpi anti-ADAMTS13

ADAMTS13

Monomer

vWF

Multimer

vWF

ADAMTS13 - enzima de

clivare a vWF

ADAMTS13

Normal PTT


43/62

Tablou clinic:

debut brusc

hemoragii cutaneo-mucoase

manifestari neuro-psihice tranzitorii

insuficienta renala

febra


44/62

Tablou de laborator: trombocitopenie, deseori severa,


45/62

Tratamentul PTT: Plasmafereza + transfuzii masive de plasma

Transfuzii de masa eritrocitara

Corticosteroizi, ciclofosfamida, aspirina

Dializa Rituximab

Prognostic:

pana nu demult foarte sever, 80% mortalitate la ora actuala: mortalitate


46/62

BOALA VON WILLEBRAND

Definitie: Afectiune congenitala caracterizataprintr-o anomalie cantitativa sau calitativa a vWF(VIII:WF, WIIIR:Ag) gravitatea simptomelor este variabila si se atenueaza odata

cu varsta

Etiologie: Boala ereditara transmisa autosomaldominant(cu exceptia tipului 3)

Tablou clinic: hemoragii cutaneo-mucoase in special in sfera ORL (loja

amigdaliana), epistaxis, echimoze, hematoame, metroragii

Cl ifi


47/62

Clasificare:

Tipul 1: defect moderat de productie al vWF transmiteredominanta

70-80% din cazuri Asociat cu nivele scazute de VIII:C (dar >10%) Severitate usoara/medie

Tipul 2: deficit calitativ al transmitere dominanta 2A deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma si din

plachete 10-15% din cazuri Severitate medie/crescuta

2B deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma darsunt prezenti in plachete

5% din cazuri Severitate medie/crescuta

2M deficit de legare de plachete (afinitate redusa pt GPI)

Rar, severitate medie 2N deficit de legare de VIII:C

Rar, severitate medie, scaderea VIII:C (2-10%) Tipul 3: defect sever de productie al vWF - transmitere recesiva

Rar Severitate crescuta

Asociat cu nivele scazute (5-10%) de VIII:C


48/62

Tabloul de laborator: TS prelungit, TQ/trombocite normale, APTT

normal sau prelungit (mai ales in tipurile 2N si 3) defect de agregare la ristocetin

scaderea VIIIWF (VIIIR:Ag) scaderea VIII:C (in tipul 1 si 3) dar rareori cunivele


49/62

TULBURARI DE

COAGULARE


50/62

1. Ereditare- Hemofiliile (def VIII si IX)

- Deficit X, VII, II, etc (f.rare)

2. Castigate

- Insuficienta hepatica- Carenta vit K

- Supradozare anticoagulante- Aparitia anticorpilor inhibitori (anti-VIII, IX, VII)

- CID


51/62

1. Hemofiliile (deficitul FVIII/IX)

Etiologie: boli ereditare X-linkate: atat gena F VIII cat si

F IX se gasesc pe cromozomul X femeile sunt purtatoare,

barbatii au boala manifesta

Hemofilia A deficit de Factor VIII (85%)

Hemofilia B deficit de Factor IX (15%)


52/62

Tabloul clinic: hemoragii profunde: Hemartroze, hematoame, hematurie

Dupa traumatisme/interventii chirurgicale

Se descriu 3 forme clinice: severa: hemoragiile apar spontan

(nivel VIII/IX -


53/62


54/62

Hemofilie A hematom la nivelul

muschiului latissim, aparut dupa un efortde ridicare a unei greutati


55/62

Tablou de laborator:

prelungirea APTT

TQ, TT, TS normale determinarea specifica a act iv itat ii VIII/IX nivele

scazute (


56/62

Tratament

Imobilizarea membrelor, articulatiilor afectate

Antialgice atentie la obisnuinta !!!

Tratament substitutiv: on demand sau profilactic

plasma, crioprecipitat concentrate VIII and IX

Hemartroze, hematoame 20-40u/kg, eventual repetat la 12 oreatingerea unui nivel de 20-40% factor VIII/IX Practic, la majoritatea adultilor, 1000 u.i./doza

Factor VIII (hemofilia A) doza se repeta la nevoie la 12 ore Factor IX (hemofilia B) doza se repeta la nevoie la 24 ore

Interventii chirurgicale nivel de VIII/IX de 40-60% cateva zile perisi postoperator 40-60u/kg


57/62

Tratamentul profilactic: 20-40u/kg X 3/sapt inhemofilia A si 20-40u/kg X 2 sapt in hemofilia B

In caz de aparitia anticorpilor inhibitori antiFVIII/IX Cresterea dozelor concentrat VIII/IX

Imunosupresie - corticoterapie Factor VII activat (NovoSeven)

Kineto-fizioterapie


58/62

Complicatii: Artropatia hemofilica diverse grade de handicap motor

Boli virale: Hepatita cronica (B,C), SIDA

Aspect RMNgenunchi normal

Artropatiehemofilica

Trombofiliile


59/62

Trombofiliile

A. Congenitale

Trombofilia Prevalenta n

populaia

generala (%)

Prevalenta la cei cu

tromboze

venoase (%)

Risc relativ de tromboza

Factorul V Leiden

5-15 20 Heterozigoti:1,5-3

Homozigoti: 30-80

Protrombina G20210A1-6 2 Heterozigoti: 1,5-3

Homozigoti: 15-30

Deficitul de proteina C0,2 3 Heterozigoti: 3-6

Homozigoti: 25-50

Deficitul de proteina S

0,2 1-2 Heterozigoti: 3-10

Homozigoti: 20-50

Deficitul de

antitrombina III

0,02 1 Heterozigoti: 10-20

Homozigoti: incompatibil cu

viata


60/62

Anticoagulant Mecanism

de aciune

Efecte

secundare

majore

Monitorizare Antidot in caz de

hemoragii

Heparinanefracionata

Activare a ATIII Hemoragii, HIT APTT Protamina

Heparine cu

greutate

moleculara

mica (LWMH)

Activare a ATIII Hemoragii, HIT

(mai rar)

FXa Protamina (mai

puin eficienta)

Antivitamine K(AVK)

Blochez sintezafactorilor

dependeni de

vitamina K

Hemoragii TQ, INR Vitamina K, PPC

Fondaparina Inhibiie direct

FX

Hemoragii FXa -

Lepirudin,argatroban,

dabigatran, etc

Inhibiie directFII

Hemoragii - -

Tratamentul trombofiliilor


61/62

Tratamentul trombofiliilor

1. Episoadele trombotice: heparina nefractionala, fractionala,

antivitaminele k, inhibitori de factor X, factor II

2. In caz de complicatii tromboembolice recurente, profilaxie

3. In lipsa trombozelor ?? In F V Leiden homozigot eventual

4. La heterozigoti in conditii de risc trombotic (sarcina, imobilizare,

interventii chirurgicale)

In trombofiliile secundare


62/62

Carcinoame, leucemii, limfome: tratamentul bolii de baza

Tratamentul anticoagulant de la caz la caz

Sindromul antifosfolipidic: corticoterapie, imunosupresoare,

anticoagulante

Sindromul nefrotic: Tratament anticoagulant in functie de

severitatea manifestarilor trombotice

In sarcina: Profilaxie in:- sindromul antifosfolipidic dupa avorturi recidivante

- in starea de purtator silentios , F V Leiden

profilaxia discutabila

Date post:	20-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	emilia-bianca-anea
View:	260 times
Download:	1 times

Tulburari de Hemostaza 2013

Documents