Ghid Prenatal Corect Qxd

NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN N SARCINA CU RISC SCZUT

ghid prenatal corect.qxd 28.04.2005 14:44 Page 1

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fostposibil datorit cooperrii de peste 12 anicu organizaia olandez Improving Quality ofHealth Care in Romania i a susineriifinanciare oferit de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.


NGRIJIRI PRENATALE DE RUTINN SARCINA CU RISC SCZUT.GHID DE PRACTICPENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005


DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferii asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.

Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea,monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Reco-mandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaiitiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciunide diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi celemai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vederepoate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinificdup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferentesubiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medicide familie?

Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreazmedicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit deimportante n realizarea unui ghid pe care ei inii l vor aplica.Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghidurifolosind n acest scop metodologia european i adaptndrecomandrile experienei i activitilor lor, nu poate ducedect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor tari. Ele reflect

5Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

PREFA


adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara undei desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i ducela dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bunaformul este ca fiecare tar s-i produc propriile ghiduri, npropria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecteca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolulmedicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilalispecialiti i medicul de familie etc.

Dupa elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasulurmtor cel mai important este implementarea acestora ncabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum.

Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidu-rilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a nelesfoarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nele-gnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosiconstructiv i n scopul pentru care au fost create.

Un ghid este de fapt o informaie data medicului care aredatoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c nanumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotrn ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sava fi bazat pe consideraii formulate cu argumente binemotivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de families afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a tratao problem n practica lui.

ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu eferves-cen i pentru c circumstanele n care medicii de familie idesfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuiten mod regulat.

Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s ondeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers carele-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea iimportana lucrului bine fcut.

6 CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie


M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonareaintensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentruMedicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un marepas inainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistenaprimar din Romnia l face ctre calitate.

mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntateromnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derulareaactivitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomnia.

Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i cola-boratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapelemuncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu multpasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van EsPROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA



PARTICIPANIILA REALIZAREA GHIDULUI

A. GRUPUL DE ELABORARE

Dr. Iuliana Popa, medic primar medicina familiei, IaiDr. Doina Bunescu, medic primar medicina familiei, IaiDr. Aurel Condrea, medic primar medicina familiei, IaiDr. Iuliana Picioreanu, medic specialist medicina familiei,

comuna Holboca, judeul IaiDr. Dana tefana Popescu, medic specialist medicina familiei,

comuna. Deleni, judeul IaiDr. Adina Zmeu, medic primar medicina familiei, IaiDr. Anca Deleanu, medic primar medicina familiei, IaiDr. Liviu Oprea, medic primar medicina familiei, IaiDr. Cristina Alina Asaftei, medic rezident medicina familiei, Iai

B. EXPERI INTERNAIONALI

Prof. Dr. Jan van Es - medic de familie, Profesor Emerit deMedicina Familiei, Olanda

Prof. Dr. T.B. Voorn - medic de familie, profesor de MedicinaFamiliei, Universitatea de Medicina Utrecht, Olanda

Prof. Dr.Victor Dubois - medic de familie, profesor de MedicinaFamiliei, Universitatea de Medicina Maastricht, Olanda

Dr. G.M. van der Weele - medic de familie, Colegiul Medicilorde Familie, Olanda



Dr. W.H. Eizenga - medic de familie, Colegiul Medicilor deFamilie, Olanda

C. CONSULTANI

Dr. Iolanda Blidaru - medic ginecolog, IasiDr. Mircea Ciuc - medic ginecolog, BucurestiDr. Eugeniu Ilicea - ef catedra MF Facultatea de Medicina

ConstanaDr. Elvira Ilicea medic de familie, ConstanaDr. Alin Stnescu - Director Adj. Institutul de Ocrotire a Mamei

i CopiluluiDr. Mihaela Trnoveanu - medic ginecolog, Iasi

C. REFERENI

Dr. Cristina Barbu, medic de familieDr. Gabriel Bnceanu, medic ginecologDr. Doina Botezatu, medic ginecolog Dr. tefan Buureanu, medic ginecologDr. Daniela Casariu, medic de familieDr. Otilia Casian, medic ginecologDr. Ctlin-Iulian Chiurciu, medic de familieDr. Gabriela Cojocaru, medic de familieDr. Gabriela Comiel, medic de familieDr. Tereza Franciuc, medic de familieDr. Vlad Gheorghia, medic ginecologDr. Camelia Brndua Iacob, medic de familieDr. Constantin Laurian Ioni, medic ginecologDr. Lucian Ivanu, medic de familieDr. Cornelia Mlcea, medic de familieDr. Daniela Mocanu, medic de familie



Dr. Lidya Moroanu, medic de familie Dr. Mirela Oniceanu, medic de familieDr. Irina Pescaru, medic de familieDr. Mihaela Pop, medic de familieDr. Doinia Rdulescu, medic de familieDr. Florentina Rechieanu, medic de familieDr. Antoneta Smeu, medic de familieDr. Elena Beatrice erb, medic de familieDr. Cristina Tarsoag, medic de familieDr. Anca apardea, medic de familie



MULUMIRI

CNSMF mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan vanEs, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experidin Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesorde medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof.Dr. TheoVorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr.Geerda van der Weele, Dr Wietze Eizenga, membri aiColegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului dela Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinulpermanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid.

Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesorde medicina familiei i epidemiologie de la Universitile dinMaastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor demedicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjanvan den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht,pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupuluicunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii imedicinei bazate pe dovezi.

Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbateriledin edinele de consens i care au fcut posibil realizareaacestui ghid.

Mulumim tuturor medicilor de alte specialitai imedicilor de familie care au participat la revizuirea variantelorde lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, deutilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.



Multumim domnului Dr. Alin Stanescu, Director Adj. alInstitutului de Ocrotire a Mamei i Copilului, pentru susinerei incurajare n elaborarea ghidului.

n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilorgrupului de redactare a ghidului i familiilor acestora,pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad peparcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prinproiectul MATRA al programului Qualy-med alCNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, alcror suport logistic, financiar i moral a fostesenial pentru ca acest proiect s prind via.



LISTA DE ABREVIERI

ABO sistem de grupe sanguineACOG Colegiul medicilor obstetricieni i ginecologi americaniADA Asociaia American de DiabetAFP alfafetoproteinBCF btile cordului fetalBeta-hCG fraciunea beta a gonadotrofinei corionice umaneCT tomografie computerizatDG diabet gestaionalDPN data probabil a nateriiDSP Direcia de Sntate PublicdT bivaccin difterotetanic DZ diabet zaharatGr.I gradul IhCG gonadotrofina corionic umanHTA hipertensiune arterialHIV virusul imunodeficienei umane IMC indice de mas corporalFU nlimea fundului uterinKI iodura de potasiuKIO3 iodatul de potasiu25 OHD 25-hidroxi vitamina D ORL otorinolaringologieOMS Organizaia Mondial a Sntiip.o. per osSpt. sptmniRh factor RhesusRMN rezonan magnetic nuclearRPR reacie serologic Rapid Plasma ReaginTA tensiunea arterialTAD tensiunea arterial diastolicTAS tensiunea arterial sistolicTTGO testul de toleran la glucoz oralTSH hormonul de stimulare tiroidianVDRL reacie serologic Venereal Disease Research LaboratoriesVTA vaccin tetanic absorbitVG vrsta gestaionalWHO Organizaia Mondial a Sntii



MESAJE-CHEIE

Se recomand un numr de 8 vizite prenatale.

Examenul genital la prima vizit este obligatoriu.

Pentru profilaxia defectelor de tub neural se reco-mand administrarea a 400 g acid folic pe zi ncepndcu o lun naintea concepiei i continund pe perioadaprimului trimestru.

Se recomand profilaxia anemiei feriprive cu 60 mgfier feros n administrare zilnic ncepnd de la 16sptmni de sarcin.

Se recomand dou echografii de rutin:_ la 11-14 sptmni (translucena nucal screening

pentru sindrom Down, sarcin multipl, vrstgestational)

_ n sptmna 18-22 pentru evaluarea morfologieifetale.


1

2

3

4

5


CUPRINS1. INTRODUCERE

1.1. Definiie1.2. Scopul ghidului1.3. Cui se adreseaz ghidul1.4. Forma de prezentare1.5. Planificarea reviziei recomandrilor

2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI

3. IERARHIA DOVEZILOR

4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR

5. GHIDUL5.1. Identificarea gravidelor cu risc sczut grupul-int al

ghidului5.2. Diagnosticul de sarcin

5.2.1.Importana diagnosticului precoce5.2.2.Criterii de diagnostic precoce

5.2.2.1.SIMPTOME I SEMNE DE SARCIN5.2.2.2.TESTUL DE SARCIN

5.3. Numrul de vizite prenatale5.4. Anamneza n cadrul consultanei prenatale

5.4.1.Anamneza la prima consultaie prenatal5.4.2.Anamneza n trimestrul II i III de sarcin

5.5. Examenul clinic n cadrul consultanei prenatale5.5.1.Examenul clinic n trimestrul I de sarcin

5.5.1.1.EXAMENUL CLINIC GENERAL5.5.1.2.EXAMENUL GINECOLOGIC

5.5.2.Examenul clinic n trimestrul al II-lea de sarcin5.5.3.Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin5.5.4.Practici nerecomandate

5.5.4.1.PELVIMETRIA5.5.4.2.TESTUL ROLL-OVER



5.6. Explorri de laborator n sarcina cu risc sczut5.6.1.La prima vizit5.6.2.La vizitele ulterioare5.6.3.Practici nerecomandate

5.7. Screeningul pentru sindromul Down5.8. Ecografia n sarcina cu risc sczut5.9. Administrarea de rutin a suplimentelor

5.9.1. Prevenia defectului de tub neural prin administrareaacidului folic

5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrarea derutin a fierului i acidului folic

5.9.3. Administrarea de rutin a calciului5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D5.9.5. Administrarea de rutin a iodului5.9.6. Practici nerecomandate

5.10. Imunizri la gravide5.10.1. Vaccinarea antitetanic5.10.2. Vaccinarea antigripal5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D

5.11. Educaia sanitar a gravidei5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentarea de urgen

la medic5.11.3. Semne de natere ce impun internarea pentru

asistena la natere5.11.4. Consumul de alcool5.11.5. Fumatul5.11.6. Consumul de droguri5.11.7. Consumul de cafea5.11.8. Alimentaia5.11.9. Activitatea fizic5.11.10. mbrcmintea5.11.11. Locul de munc5.11.12. Legislaia n vigoare5.11.13. Violena domestic5.11.14. Activitatea sexual



5.11.15. Cltoriile5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere5.11.18. Alptarea

6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT CLINIC

7. GLOSAR DE TERMENI

8. ANEXEANEXA 1 nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcinANEXA 2 Palparea obstetrical a abdomenuluiANEXA 3 Preparate cu administrare oral care conin fierANEXA 4 Preparate cu administrare oral care conin calciuANEXA 5 Educaia sanitar a gravideiANEXA 6 Coninutul alimentelor n fier i calciuANEXA 7 Fia gravidei-urmarire standard

9. BIBLIOGRAFIE



1. INTRODUCERE

1.1. DEFINIIE

ngrijirile prenatale de rutin reprezint ansamblul inter-veniilor menite s asigure o evoluie optim a sarcinii. Acesteintervenii constau n manevre de screening, profilaxie iconsiliere care sunt oferite gravidei.

ngrijirile medicale acordate gravidei i ftului ei de-a lungulsarcinii sunt eseniale pentru a surprinde precoce apariiaoricror circumstane care ar putea influena negativ evoluiasarcinii astfel nct acestea sa poat fi tratate i monitorizate.

Deoarece sarcina este o stare fiziologic, orice intervenietrebuie s fie dovedit eficient i acceptabil pentru femeiagravid.

1.2. SCOPUL GHIDULUI

Scopul acestui ghid este de a oferi medicilor i gravidelorinformaii bazate pe dovezi tiinifice care s-i ajute s ia celemai potrivite decizii privind ngrijirile prenatale de rutinacordate n sarcina cu risc sczut.

Ghidul descrie ngrijirile necesare pe parcursul sarcinii pentrua preveni complicaiile i a scdea incidena mortalitiimaterno-fetale.

n ultimii ani, studiile clinice au ncercat s armonizezeconinutul asistenei prenatale cu eficiena acesteia n prevenireacomplicaiilor feto-materne i cu satisfacia beneficiarilor.



Exista date care arat c sistematizarea supravegherii pre-natale a dus la scderea morbiditii i mortalitii materne iperinatale. 1(III)

Aceasta se poate realiza prin elaborarea i implementareaunui ghid de practic de ngrijiri prenatale fundamentat pedovezi tiinifice i care s fie uor de folosit n practic. 2(III)

Un astfel de ghid trebuie s defineasc cea mai bun practic,s limiteze variaiile n oferta de asisten medical i srecomande ngrijiri cost-eficiente care s satisfac nevoilepacientelor. 1(III)

Pentru a putea fi implementat n practic, ghidul trebuie sfurnizeze un rezumat al manevrelor, investigaiilor i reco-mandrilor care s ajute practicianul n utilizarea sa. De asemenea,este necesar i definirea clar a grupului int al ghidului. 3(III)

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de ngrijiri prenatale de rutin se adreseaz:_ medicilor de familie_ altor categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc

gravide cu risc sczut_ decidenilor din sistemul sanitar _ gravidelor cu risc sczut

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru variante:1.Varianta lung, documentar care conine analiza critic

a dovezilor cu recomandrile aferente i instrumente practicede lucru

2.Varianta scurt, de lucru care conine recomandrileformulate i instrumente de lucru necesare practicii de zi cu zi



3.Varianta plastifiata un algoritm de aplicare a recoman-drilor n practic

4.Varianta pentru pacieni care explic pacienilor, ntr-un limbaj accesibil, recomandrile ghidului.

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestuighid va avea loc peste 3 ani. (2008). Este posibil ca procesulde revizuire s fie declanat mai rapid dac studii importantevor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.



2. METODOLOGIAREALIZRII GHIDULUI

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicinade familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup meto-dologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborareade ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut princonsensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilorde la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez alMedicilor de Familie.

Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp incare au fost parcurse toate etapele descrise n varianta docu-mentar a ghidului.

Ghidul formuleaza recomandri pentru o bun practic nmedicina de familie, ca rspuns la cele mai importante problemei ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practicasa de zi cu zi.

ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategiide cautare sistematic a celor mai relevante articole din perioada1973-2004, n bazele de date MEDLINE, Cochrane Library,Database of Reviews of Effectiveness (DARE), EMBASE. nsituaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acest intervalcare s rspund intrebrilor de cutare, s-au cutat i luat nconsiderare articolele aprute dup 1970.

Articolele gsite au fost triate dupa criterii de relevana ivaliditate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelorconsiderate valide stau la baza formulrii recomandrilor.



Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct sexiste o coresponden clar ntre recomandare (cuantificatprin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fostformulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluziidivergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilorstudiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu risculcel mai mic de eroare).

Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntrerecomandri (cuantificate prin grad, notat cu litere: A, B, C)i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prinputerea dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc).Atragem atenia in mod expres c, uneori, rspunsul la anumitetipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tipmeta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca dinstart, gradul recomandrii sa fie inferior. Aceasta nu nseamnc recomandrile sunt lipsite de importan.

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici defamilie voluntari, cu expertiz n domeniul acestei specialitii care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privindmetodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pedovezi.Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi

ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai

medicilor de familie i ai celorlalte specialiti medicale implicaten ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participatla ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au

formulat observaii pentru modificarea lor.



Pentru detalii privind metodologia, puteti consulta versiuneadocumentar a ghidului.

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei aevitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta dincolaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaiifinanatoare partinice.n acest sens dorim s subliniem c recomandrileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitiiactului medical.




IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILOR

3. IERARHIA DOVEZILORI PUTEREA RECOMANDRILOR

NIVEL TIPUL DOVEZII

Ia _ Dovezi obtinute din analizesistematice si meta-analize detrialuri clinice randomizate

Ib _ Dovezi obtinute din analizaunui singur trial controlatrandomizat

IIa _ Dovezi obtinute din cel putinun trial clinic nerandomizat,bine efectuat

IIb _ Dovezi obtinute din cel putinun studiu clinic de orice tip,bine efectuat, quasi-experimental

III _ Dovezi obtinute din studiidescriptive neexperimentalebine efectuate, cum ar fi studiicomparative, studii corelative,sistudii de caz

IV _ Dovezi obtinute din rapoartelesau opiniile comitetelor deexperti, sau cele provenite dinexperienta clinica apersonalitilor

CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIAS-A FCUT RECOMANDAREA

A _ Cel putin un trial controlatrandomizat ca parte a literaturiistudiate, foarte bine realizat si cureferiri consistente privindrecomandarea respectiva (niveluldovezii Ia i Ib)

B _ Un studiu clinic bine condusdar nu un trial clinic randomizataxat pe tipul recomandarii (niveluldovezi IIa, IIb, III)

_ Prin extrapolare de la un studiude tip I

C _ Rapoartele sau opiniilecomitetelor de experti.Aceasta clasaindica absenta studiilor de calitatesi cu aplicabilitate directa(niveluldovezii IV)

_ Prin extrapolare de la un studiude tip I, II sau III


4. LISTA TABELELOR I A ANEXELOR


Nr. tabel Titlu Pagina

Tabel I Identificarea gravidelor cu risc sczut (OMS 2002)

Tabel II Scheme cu numr redus de vizite prenatale

Anexa 1 nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcin

Anexa 2 Palparea obstetrical a abdomenului

Anexa 3 Preparate cu administrare p.o. care conin fier

Anexa 4 Preparate cu administrare p.o. care conin calciu

Anexa 5 Educaia sanitar a gravidei

Anexa 6 Coninutul n calciu i fier al alimentelor

Anexa 7 Fia gravidei _ urmrire standard


5. GHIDUL

5.1. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT GRUPUL-INT AL GHIDULUI DE NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN

Exist o multitudine de circumstane actuale sau n ante-cedente _ factori de risc _ care pot afecta evoluia uneisarcini. 5(IV)

Identificarea factorilor de risc ncepe nc de la prima viziti continu pe tot parcursul ngrijirilor prenatale. Anamneza,examenul clinic i explorrile paraclinice recomandate n sarcinsunt metodele care duc la depistarea acestora. 4,6 (III)

O strategie de ncadrare a gravidelor ntr-o grup de risc estereprezentat de calculul unor scoruri de risc. Exist autori careconsider c evaluarea corect a scorului de risc este prioritarpentru a furniza cele mai adecvate ngrijiri medicale adaptatefiecrui caz. 8(III) Utilizarea sistemului tradiional de alocare ariscului nu este eficient ns pentru identificarea femeilor curisc i se soldeaz cu un numr mare de trimiteri. Exist studiicare arat c doar 20% dintre gravidele catalogate ca avnd riscvor dezvolta complicaii. 7(III)

Organizaia Mondial a Sntii recomand ca identificareagravidelor cu risc sczut care s primeasc ngrijiri prenatalede rutin s se realizeze utiliznd tabelul urmtor 9(III):


R1. Se recomand utilizarea chestionarului OMS (2002)pentru identificarea sarcinii cu risc sczut. C

RECOMANDRI


TABEL I. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT(OMS 2002)


Numele pacientei: .. INSTRUCIUNI: Rspundei la toate ntrebrile urmtoare marcnd cu Xcsua corespunztoare

ISTORICUL OBSTETRICAL1. Nscui mori sau decedai neonatal precoce?2. 3 sau mai multe avorturi consecutive spontane? 3. Greutatea la natere a ultimului copil < 2500g?4. Greutatea la natere a ultimului copil > 4500g?5. Ultima sarcin: internri pentru hipertensiune sau

pre/eclampsie?6. Istoric de intervenii chirurgicale ale tractului

reproductiv?

SARCINA CURENT7. Sarcina multipl diagnosticat sau suspectat?8. Vrsta sub 16 ani?9. Vrsta peste 40 ani?10. Izoimunizare Rh n sarcina curent sau anterioar?11. Sngerri vaginale?12. Tumori pelvine?13. Tensiune arterial diastolic mai mare sau egal cu 90

mm Hg la prima vizit?

DATE GENERALE MEDICALE14. Diabet zaharat insulino-dependent?15. Boli renale?16. Boli cardiace?17. Abuzuri cunoscute de substane nocive (inclusiv

consum exagerat de alcool)?18. Orice alte boli sau circumstane medicale severe?Specificai

Un rspuns afirmativ la ORICARE din ntrebrile de mai sus (o csucenuie marcat cu X) nseamn c persoana nu este eligibil pentrucomponenta de baz a noului model de asisten antenatal.

Este persoana eligibil? (ncercuii) NU DADac NU, este ndrumat ctre .......................................................................

Data................ Numele.................................. Semntura................................


5.2. DIAGNOSTICUL DE SARCIN

5.2.1. Importana diagnosticului precoce

Diagnosticul precoce este important pentru stabilirea planuluide ngrijiri. Optim prima consultaie prenatal trebuie s aibloc la 6-8 sptmni de sarcin. 10, 11 (III)

Sunt studii care arat c i luarea tardiv n eviden (ntrimestrul III) aduce beneficii comparativ cu lipsa ngrijirilorprenatale. 12 (III)

5.2.2. Criterii de diagnostic precoce

5.2.2.1. Simptome i semne de sarcin

Cele mai precoce simptome de sarcin sunt: amenoree, starede ru matinal, tensiune la nivelul snilor.

Dup sptmna a 8-a apar mrirea de volum a uterului inmuierea colului.13(III)

Absena simptomelor i semnelor menionate este un motivrezonabil, dar nu de ncredere pentru excluderea sarcinii. Prin


R2. Diagnosticarea i nregistrarea sarcinii trebuierealizate n primul trimestru.

R3. n lipsa diagnosticului precoce, nregistrareasarcinii i acordarea ngrijirilor prenatale se vorrealiza n orice moment de evoluie al acesteia.

B

RECOMANDRI

R4. Diagnosticul precoce de sarcin se stabilete pebaza unui test de sarcin pozitiv efectuat la cabinetsau la laborator coroborat cu datele de anamnezi cu semnele evideniate de examenul clinic.

B

RECOMANDRI

B


anamnez i examen clinic nu se poate stabili cu certitudinediagnosticul precoce de sarcin.14(III)

5.2.2.2. Testul de sarcin

Exist o mare variabilitate n eficacitatea testelor de sarcinde a depista starea de graviditate.15, 16 (III)

Eficiena diagnostic a testului de sarcin efectuat de pacientla domiciliu este influenat decisiv de modul de folosire.17(Ia)Din aceast cauz, medicul nu poate lua n considerarerezultatul unui test autoadministrat ci trebuie s solicite un testde sarcin efectuat n laborator sau la cabinet.14(III)

Combinarea la 6-8 sptmni dup ultima menstruaie a unuitest pozitiv de sarcin i a unui examen genital reprezint ceamai sigur metod pentru diagnosticarea precoce a sarcinii.18(III)

5.3.NUMRUL DE VIZITE PRENATALE

ngrijirile prenatale ar trebui s furnizeze gravidei cele maipotrivite i eficiente manevre de screening, prevenie i, even-tual, tratament. Numrul de vizite rezult din modul n care


R5. Se recomand un numr de 8 vizite prenatale derutin pentru gravida cu risc sczut:

1-a vizit: 6-12 sptmnia 2-a vizit: 16 sptmnia 3-a vizit: 24 sptmnia 4-a vizit: 28 sptmnia 5-a vizit: 32 sptmnia 6-a vizit: 36 sptmnia 7-a vizit: 38 sptmnia 8-a vizit: 40 sptmni

A

RECOMANDRI


aceste intervenii pot fi oferite n timp pe durata sarcinii. Acestaeste motivul pentru care unele studii includ o component deactiviti orientate spre scop, interveniile cu eficien demon-strat avnd prioritate fa de activitile rituale.

Studii importante _ 19, 20, 21(Ia); 22(Ib); 23(Ib); 24(III); 25(Ia);26(Ib); 27(Ib); 10(III)- analizeaz efectele reducerii numrului devizite de la 12-14 la 7-8 sau 9 vizite, de la 13 vizite la 8 i chiarla 6-7 vizite subliniind absena apariiei complicaiilor materno-fetale. Schemele folosite sunt urmtoarele:

TABEL II. SCHEME CU NUMR REDUS DE VIZITE PRENATALE

5.4. ANAMNEZA N CADRUL CONSULTANEI PRENATALE


STUDIU Nr. vizite/ spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt.paritatea

McDuffie 9/primipare 8 12 16 24 28 32 36 38 401997 23(Ib) 8/ multipare 8 16 24 28 32 36 38 40

Walker8 8-12 15-19 24-28 32 36 38 39 40

1997 27(Ib)

Ward8 6-12 16-20 24-28 32 36 38 40 41

1999 24(III)

Clement 7/primipare 8-20 24 28 32 36 38 40

1999 22(Ib) 6/ multipare 8-20 26 32 36 38 40

R6. La prima vizit se recomand anamneza complet(date personale, motivele prezentrii la consult,antecedente personale fiziologice i patologice,antecedente obstetricale, anamneza obstetricalactual, antecedente heredo-colaterale, evaluarepsihosocial, condiii de via i munc) nvederea identificrii factorilor de risc prezeni.

R7. La vizitele ulterioare, anamneza va identificafactorii de risc aprui n intervalul scurs de laultima vizit.

C

C

RECOMANDRI


5.4.1. Anamneza la prima consultaie prenatal

Rolul anamnezei la prima vizit este de a realiza o primidentificare a factorilor de risc prezeni.

Se consemneaz:1. Datele personale: identitate, vrst, domiciliu, educaie,

ocupaie, stare civil, religie, etnie. 28,29(IV) 2. Motivele prezentrii la medic_ simptome care sugereaz sarcina: ntrziere menstrual,

tulburri digestive (greuri i vrsturi, sialoree, constipaie,apetit crescut pentru anumite alimente), tulburri urinare(polakiurie), tulburri ale dispoziiei afective (iritabilitate),insomnii sau somnolen, astenie, senzaie de tensiune lanivelul snilor, pervertirea gustului i a mirosului; medicultrebuie s informeze pacienta c aceste simptome suntnormale n prima perioad a sarcinii.

_ existena altor acuze (dureri pelvine i/sau abdominale,lombare, sngerare pe cale vaginal, pierderi de lichidamniotic, leucoree, disurie, urini tulburi, febr, frisoane,cefalee, diminuarea acuitii vizuale etc.) care pot fisimptomele unei afeciuni care trebuie investigat itratat.28,29,30(IV)

3. Antecedente heredo-colateraleIstoricul familial include date despre antecedentele

heredocolaterale att ale mamei ct i ale tatlui, n special bolicu predispoziie familial (diabet zaharat, hipertensiune arterial,cardiopatii, boli psihice), defecte congenitale (defecte conge-nitale cardiace, defecte de tub neural) i boli genetice.

Trebuie consemnat existena n familie a cazurilor de TBC,infecie HIV, sifilis, hepatit cronic cu virus B.28,29,31(IV)

4. Antecedente personale fiziologice Se noteaz date legate de:_ menstr: menarha, caracteristicile menstruaiei;



_ utilizarea pilulelor contraceptive dup contactul sexualfecundant (presupus risc de avort spontan);

_ utilizarea dispozitivului intrauterin i anume durata utilizrii,prezena sau momentul ndeprtrii acestuia (ndeprtarea recentreprezint un risc pentru anemie, sarcin ectopic sau avort).28(IV)

5. Antecedente personale patologiceIstoricul personal patologic cuprinde date referitoare la

afeciuni anterioare (medicale, chirurgicale, infecioase) carepot influena evoluia sarcinii sau boli asociate sarcinii actuale.

Se noteaz date referitoare la: alergii la medicamente, ali-mente i factori de mediu, boli autoimune, transfuzii sanguine,diabet, boli cardiace, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial,boli ale aparatului urinar, boli neurologice, boli psihice, bolipulmonare, boli endocrine, boli hematologice, ulcer gastric sauduodenal, varice, flebite, hemoroizi, boli infecioase _ rubeol,varicel, toxoplasmoz, HIV, afeciuni ginecologice _ boli cutransmitere sexual, intervenii chirurgicale n sfera genital,fibroame, chisturi ovariene, sterilitate primar sau secundar itratamentul urmat, fertilizare n vitro. 28, 29,32(IV)

6. Antecedente obstetricale Antecedentele obstetricale cuprind date referitoare la sarcinile

anterioare precum i informaii legate de nateri i lehuzie. Sevor nota:

_ numrul de sarcini i data ultimei nateri;_ avorturi spontane, la cerere sau cu indicaie medical_ durata gestaiei i complicaii ale sarcinii: disgravidia de

prim trimestru, hipertensiune indus de sarcin, preeclampsiei eclampsie, placenta praevia, decolare prematur de placentnormal inserat, prezentaie pelvin sau transvers, rupturprematur de membrane, tratamente urmate;

_ izoimunizare n sistemul ABO sau Rh;_ tipul naterii (natural sau prin cezarian i indicaiile

acesteia), asistat/neasistat;_ durata i complicaii ale travaliului;



_ greutatea la natere a copilului; de notat cazurile cu greutatemai mic de 2500 grame i mai mare de 4500 grame;

_ mortalitatea perinatal;_ malformaii fetale;_ complicaiile lehuziei;_ prezena sau absena secreiei lactate n antecedente. 9(III),

28, 29, 33(IV)7. Anamneza obstetrical actualn legtur cu sarcina actual ntrebm pacienta:_ data ultimei menstruaii _ este important pentru stabilirea

vrstei gestaionale (VG) i a datei probabile a naterii (DPN) estimarea VG se face n zile sau sptmni numrarea

ncepnd de la data ultimei mestruaii. Estimarea VG n luni(care presupune numrarea acestora ncepnd cu a 10-14-a zi dup ultima menstruaie) nu mai este de actualitate

estimarea DPN poate fi fcut numrnd 280 de zile (sau40 sptmni) de la data primei zile a ultimei menstruaii(sau 268 de zile de la data fertilizrii dac se cunoate);metoda va aproxima data cu o eroare de 2 sptmninainte sau dup DPN. Sarcina la termen este definit cafiind cuprins n intervalul 37-42 sptmni. De asemenea,DPN mai poate fi calculat adugnd 10-14 zile la dataultimei menstruaii dup care se numr 9 luni. Menstrua-iile neregulate sau utilizarea recent de contraceptivescad acurateea acestor metode. Sngerarea din timpulnidaiei poate fi confundat cu menstruaia, imposibilitateade a le deosebi poate da o eroare de 3-4 sptmni nestimarea DPN.

_ caracterul ultimei menstruaii n raport cu cele ante-rioar 30(IV)

_ evoluia sarcinii pn n momentul consultaiei actuale.8. Evaluare psihosocial Trebuie cunoscut mediul familial i atitudinea familiei n

legtur cu sarcina. Notm:



_ date despre atitudinea viitorilor prini referitoare la sarcinaactual (copil dorit etc); 34(III)

_ situaii conflictuale n familie i istoric de violen domes-tic; exist studii care arat necesitatea introducerii unuiscreening pentru depistarea abuzurilor fizice i psihice caresunt incriminate n apariia depresiei i anxietii copilului. 35(III)

9. Condiii de via i munc Se noteaz condiiile de locuit (caracteristicile locuinei,

numr de persoane colocatare), consumul de alcool, tutun,cafea i droguri, diferite diete alimentare precum i condiiilede munc: noxe prezente, solicitare fizic i stres.

Toate acestea reprezint factori de risc obstetrical; identifi-carea acestora de ctre practician ofer posibilitatea consilierii,eventual includerea n programe speciale (ex. programulalcoolicilor anonimi).28,29(IV), 36(Ia)

5.4.2. Anamneza n trimestrul II i III de sarcin

Categoria de risc n care este inclus gravida se poatemodifica pe parcursul sarcinii. Medicul ar trebui s fac oanamnez atent la fiecare vizit prenatal prin care s identificeposibilii factori de risc aprui n intervalul scurs de la ultimavizit.

Se urmresc date despre:_ evoluia sarcinii n intervalul scurs pn n momentul

consultaiei actuale (sau de la ultima vizit);_ apariia i caracterul micrile fetale. La primipare primele

micri fetale apar la aproximativ 20 sptmni (4 luni) iarla multipare la 18 sptmni (4 luni). Nu exist un set de criteriiuniversale care s poat fi aplicat tuturor femeilor gravide nevaluarea micrilor fetale.37(IV) Exist diferene n funcie deft i de percepia individual a mamei.38(III) Se consider creducerea sau absena micrilor fetale poate precede moarteaacestuia cu cel puin o zi.39(III)



_ apariia unor simptome i semne: dureri abdominale,leucoree, pierderi de snge, astenie, dispnee sever, tulburrimicionale, tulburri de vedere i cefalee. Acestea pot fi expresiaunei patologii ce necesit investigaii i tratament; 30, 33(IV)

_ anxietatea pacientei referitoare la sarcin; 28(IV)_ respectarea recomandrilor stabilite la vizitele anterioare.

5.5. EXAMENUL CLINIC N CADRUL CONSULTAIEI PRENATALE

5.5.1. Examenul clinic n trimestrul I de sarcin

Rolul examenului clinic la prima vizit prenatal din trimestrulI este de orientare spre diagnosticul de sarcin i de evaluarea factorilor de risc pentru evoluia sarcinii i naterii. 40(IV)

Se efectueaz examenul clinic general i examinarea gineco-logic.

5.5.1.1. Examenul clinic general Vizeaz depistarea unei patologii preexistente sarcinii actuale.

Cu acest prilej se pot constata i semne ale modificrilor orga-nismului matern asociate sarcinii.


R8. Efectuarea examenului clinic general la prima vizit

R9. Efectuarea examenului genital la prima vizit

R10. Cntrirea gravidei la fiecare vizit

R11. Msurarea tensiunii arteriale la fiecare vizit

R12. msurarea nlimii fundului uterin la fiecarevizit ncepnd cu trimestrul al II-lea de sarcin

R13. Ascultaia btilor cordului fetal la fiecare vizitncepnd cu sptmna 28 de sarcin

R14. Determinarea prezentaiei i poziiei la fiecarevizit dup 28 sptmni de sarcin.

RECOMANDRIC

AAC

A

C

C


Examenul clinic general se va efectua respectnd n totalitatecriteriile semiologice.29(IV)

Se are n vedere:_ msurarea nlimii i greutii; se calculeaz indicele de

mas corporal (IMC). Greutatea se va msura i nota la fiecareconsultaie prenatal.

_ inspecia tegumentelor i a mucoaselor: se pot constatamasca gravidic, hiperpigmentarea liniei albe i a cicatricilorrecente, accentuarea culorii nevilor preexisteni i apariia denoi nevi, eritem palmar, acnee, hirsutism; activitatea glandelorsudoripare i sebacee este crescut aprnd transpiraii maiabundente; se poate constata prezena vergeturilor de culoareroz (odat cu creterea de volum a abdomenului) i alb sidefiu(vergeturi vechi); 41(IV)

_ aprecierea esutului celular subcutanat: pot fi prezenteedeme la nivelul membrelor inferioare care dispar n clinostatism;acestea apar n pn la 60% din sarcinile normale i, n prezent,nu se mai folosesc n diagnosticul pre-eclampsiei. 41, 42(IV)

_ sistemul muscular: consecutiv creterii uterului gravidmusculatura peretelui abdominal devine mai extensibil; 43(IV)

_ sistemul osteoarticular: odat cu creterea abdomenuluigravidei apare lordoza i cifoza dorsal de compensaie careproduc dureri lombare joase; 43(IV)

_ sistemul limfoganglionar; _ aparatul respirator: frecvena respiratorie poate fi crescut,

aceast modificare fiind denumit hiperventilaie indus desarcin sau dispnee de sarcin; 40(IV)

_ aparatul circulator: n cadrul modificrilor organismuluimatern asociate sarcinii, se poate nregistra scderea tensiuniiarteriale, creterea frecvenei cardiace cu 15 bti pe minut,lateralizarea apexului i n 90% din cazuri, se poate asculta unsuflu sistolic fr semnificaie patologic dat de fluxul sanguinsporit; 44(IV). Pot apare varice ale membrelor inferioare sau sepot agrava cele preexistente; 41(IV)



_ aparatul digestiv: la nivelul cavitii bucale se pot constataedem i hipertrofie gingival (gingivita gravidic), apariia de cariidentare, agravarea bolii parodontale, sialoree de sarcin. 45(IV)De asemenea, se constat hipotonia i scderea peristaltismuluicu apariia consecutiv a pirozisului i a constipaiei. 46(IV)

_ aparatul urinar: polachiuria apare de regul odat cucreterea n volum a uterului; 45(IV)

_ sistemul endocrin: ca modificare asociat sarcinii, tiroidacrete n dimensiuni i greutate numai dup luna a V-a, oricemodificare anterioar necesitnd investigaii; 47(IV)

_ sistemul nervos;_ organele de sim.

5.5.1.2. Examenul ginecologic cuprinde:_ examinarea snilor prin inspecie: se constat mrirea de volum, hiperpigmen-

tarea areolei mamare, apariia areolei secundare, circu-laia venoas Haller, tuberculii Montgomery ;

palpare: discret sensibilitate; la exprimarea mamelonuluise poate exterioriza o pictur de colostru chiar dinprimul trimestru de sarcin.48(IV)

_ examinarea abdomenului prin inspecie: n trimestrul I nu exist modificri de volum

ale abdomenului sesizabile prin inspecie ; abdomenuleste de conformaie normal, urmeaz micrile respira-torii . 49(IV) Deplisarea cicatricii ombilicale apare n adoua parte a evoluiei sarcinii.

palpare: n luna a III-a uterul gravid poate fi depistat nhipogastru la femeile slabe ca o formaiune binedelimitat, de consisten elastic, nedureroas, cedepete simfiza cu civa centimetri ;49(IV)

_ examenul vaginal cu valvele i examenul vaginal digitalScopul examinrii genitale este de a depista o eventual

patologie local. 50(IV) Se recomand un singur examen vagi-



nal n sarcin; repetarea lui se face cu indicaie medi-cal.8(Ib),9(IV)

Se examineaz prin inspecie i palpare: vulva, vaginul, coluluterin, corpul uterin, anexele, fundurile de sac vaginale iplaneul pelvi _ perineal.

_ La inspecie, mucoasa vulvo-vaginal i a colului uterinapare violacee; orificiul extern cervical poate fi punctiform (lanuligeste) sau n fant transversal, uneori cicatricial (lamultipare); pot fi prezente varice vulvare sau vaginale. Sedescriu i eventualele leziuni ale mucoasei (eroziuni, ulceraii,formaiuni polipoide sau vegetante) ca i prezena leucoreeisau a sngerrii pe cale vaginal.

_ La tactul vaginal perineul este tonic, pereii vaginali suntcatifelai i supli. Corpul uterin este mrit de volum, corespun-ztor vrstei de sarcin, globulos, pstos sau elastic (de lasfritul lunii a III-a), mobil, nedureros, contractil.

Este indicat, cu acest prilej, recoltarea frotiurilor cito-diagnostic i cito-bacteriologic.

Examinarea genital poate fi fcut la vizita a II-a dac nus-a efectuat la prima vizit.9(IV)

5.5.2. Examenul clinic n trimestrul al II-lea de sarcin

Se monitorizeaz:

greutateaCreterea ponderal n timpul sarcinii trebuie s fie de

aproximativ 12-12,5 kg; creterea lunar este de 1kg pe lunpn la 28 sptmni de amenoree i apoi de 500g pe spt-mn pn la termen. Creterea ponderal trebuie s fieprogresiv i uniform. Creterea brusc n greutate, cretereaaccentuat (peste 15-20 kg.) ca i cea redus (sub 8 kg) suntconsiderate patologice reprezentnd factori de risc.5(IV)



Un numr important de femei cu greutate normal i maiales supraponderalele depesc aceste limite ducnd la ocretere a greutii postpartum i la o cretere a incideneiobezitii. 51(Ib)

tensiunea arterialn al doilea trimestru de sarcin, tensiunea arterial scade n

medie cu 15 mmHg fa de tensiunea dinaintea instalrii sarcinii.n al III-lea trimestru, valorile tensionale ajung la cele anterioaresarcinii sau chiar le depesc. Aceste modificri apar att lafemei normotensive sau hipertensive anterior sarcinii ct i lacele care vor dezvolta hipertensiune de sarcin.

HTA se definete drept creterea valorilor tensionale: TAS >=140mmHg i TAD >=90 mmHg. Este esenial s se confirmevalorile crescute n 2 ocazii diferite. 52,53(IV)

nlimea fundului uterin (FU)Msurarea FU este o metod simpl, de ncredere i cost

eficient pentru screeningul ntirzierii de cretere intrauterin,mai fidel dect curba ponderal i chiar dect msurareacircumferinei abdominale. Grosimea peretelui abdominal (iobezitatea) nu influeneaz msurarea FU. 54(IIa), 70,71,72(IIb)

n ncercarea de a compara eficiena msurrii manuale versusecografie n evaluarea FU, exist studii care arat c msurareamanual este o metod de ncredere i ieftin de evaluare aevoluiei sarcinii. Ecografia este necesar cnd exist odiscrepan a mrimii uterului fa de vrsta gestaional. 55(III)

Msurarea nlimii fundului uterin poate fi util i pentrudeterminarea vrstei gestaionale cnd pacienta nu poate precizadata primei zile a ultimei menstruaii.

Tot mai muli autori arat c sunt necesare nomograme localesau regionale ale creterii FU. Acestea au artat o maresensitivitate i specificitate n detecia ntrzierilor de creterefetal dar i n depistarea macrosomilor.56(III)



OMS recomand ca n lipsa unor nomograme recunoscutepe plan local s fie folosit modelul coninut n manualul NewWHO antenatal care model din 2002 (vezi anexa 1). 10% dintregravidele cu evoluie fiziologic a sarcinii au FU conformpercentilei 10 _ curba inferioar a graficului. 90% dintre acestegravide au FU corespunztor percentilei 90 _ curba superioara graficului. 9(IV)

btile cordului fetaln practic, perceperea BCF cu stetoscopul obstetrical

monoauricular se realizeaz dup 28 sptmni de sarcin.Trebuie apreciat frecvena i calitatea lor (frecvena normaleste de 120-160 bti pe minut).48(IV)

5.5.3. Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin

Se monitorizeaz: greutatea, tensiunea arterial, nlimeafundului uterin i btile cordului fetal ca i n trimestrul al II-lea de sarcin.

Dup 28 de sptmni de sarcin, palparea abdomenuluipermite stabilirea diagnosticului de prezentaie i poziie.Palparea trebuie s evidenieze polul cefalic (formaiunerotund, regulat, dur, nedepresibil), polul pelvin (formaiunemai mare, mai moale, neregulat, depresibil), planul durconvex care unete cei doi poli (spatele fetal) i prile micifetale _ membrele.

Clasic, pentru palparea obstetrical se descriu tehnicile:Leopold, Pinard i Budin (Anexa 2). 5,48(IV)

5.5.4.Practici nerecomandate

5.5.4.1. Pelvimetria Pelvimetria clinic nu modific managementul gravidelor.

Practica curent este s se permit tuturor gravidelor proba de



natere indiferent de rezultatele pelvimetriei. Aceasta face caefectuarea i nregistrarea pelvimetriei clinice s fie pierdere detimp, responsabilitate potenial i o surs de disconfort pentrupaciente. 57(IIb)

5.5.4.2.Testul roll-overRecomandrile clasice privind ngrijirile prenatale de rutin

includ efectuarea ntre 28 i 32 sptmni de amenoree a testuluiroll-over n scopul depistrii gravidelor cu risc de a dezvoltaHTA indus de sarcin.

Exist ns numeroase studii care arat c acest test nu arevaloare n depistarea gravidelor cu acest risc.58,59,60 (IIb) nprezent nu exist un test suficient de predictibil pentru HTAindus de sarcin.61(IIb)

5.6. EXPLORRI DE LABORATOR N SARCINA CU RISC SCZUT

5.6.1. La prima vizit


La prima vizit se recomand:

R15. Determinarea grupului sanguin

R16. Determinarea Rh-ului i depistarea anticorpilorantiRh la gravidele Rh negative

R17. Testare pentru sifilis (RBW, VDRL sau RPR)

R18. Testare HIV dup consiliere

R19. Dozarea hemoglobinei i hematocritului

R20. Depistarea antigenului HbS

R21. Efectuarea examenului sumar de urin (din jetulmijlociu)

R22. Efectuarea frotiului cito _ bacteriologic

R23. Efectuarea frotiului cito _ diagnostic

RECOMANDRI

C

C

AC

AC

CC

B


Studiile existente recomand efectuarea de rutin, la primavizit, a urmtoarelor investigaii de laborator: grup sanguin9(IV), Rh i depistare anticorpi antiRh la gravidele Rh negative62(IV), testare pentru sifilis (VDRL sau RPR) 63(Ib) 64(III), testareHIV dup consiliere 65,66(IV), hemoglobin i hematocrit 67(IV),64(III), frotiu cito-diagnostic 9(IV), frotiu cito-bacteriologic 9(IV),antigenul HbS 68(IV), examen sumar de urin (din jetul mijlociu)64(III), 69(IIb).

Femeile cu rezultate anormale la primul test de urin(leucocite, nitrii sau snge) trebuie s fac o examinaremicroscopic a urinii i urocultur, eventual antibio-gram. 70(IIb).

Se definete anemia n sarcin ca o valoare a hemoglobineisub 110 mg/dl n primul trimestru i sub 105 mg/dl n al II-leai al III-lea trimestru de sarcin. 101(IIb) 102(Ib) 103(Ia)

5.6.2. La vizitele ulterioare


R24. Dozarea hemoglobinei i hematocritului dupsptmna 24-a de sarcin

R25. Dozarea glicemiei a jeun ntre 24-28 sptmni

R26. Repetarea glicemiei a jeun la gravidele cu celpuin un factor de risc pentru diabet gestaionali cu o glicemie a jeun normal ntre 24-28sptmni

R27. A doua testare pentru sifilis la nceputultrimestrului III

R28. Determinarea anticorpilor antiRh la28 sptmni de sarcin (la gravidele Rhnegative neimunizate la prima vizit)

R29. Retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dacfemeia are risc nalt pentru infectia HIV

RECOMANDRI

A

B

B

A

C

C


Studiile existente recomand efectuarea de rutin a urm-toarelor investigaii de laborator:

_ dozarea hemoglobinei i hematocritului dup sptmna24; 23(Ib),

_ glicemia a jeun (screeningul pentru diabet gestaional) ntre24 i 28 sptmni de sarcin.

Diabetul zaharat poate complica 2-3% din sarcini; n 10% dincazuri este vorba de diabet preexistent (tip I sau tip II) iar n90% din cazuri este vorba de diabet gestaional. Acesta se dez-volt n a doua jumtate a sarcinii i este de regul asimptomatic.Depistarea precoce i managementul diabetului gestaional (DG)sunt importante n prevenirea complicaiilor mamei i co-pilului. 85(IIb)

Pn n prezent, nu exist o atitudine unanim acceptat, ba-zat pe dovezi, privind depistarea precoce a DG.

n ultimii ani s-au realizat studii care arat c glicemia a jeunntre 24-28 sptmni de sarcin este un test screening maiindicat pentru diabetul gestaional dect TTGO. Glicemia a jeuntrebuie efectuat la 8 ore dup ultima mas.

Valoarea normal maxim admis pentru glicemia a jeun estede 85mg/dl. Gravidele cu glicemie a jeun ntre 85 mg/dl i 126mg/dl necesit un test de toleran la glucoz oral. Toategravidele care au nivelul glicemiei peste 126 mg/dl pot fi con-siderate ca avnd diabet gestaional. La gravidele cu cel puinun factor de risc pentru diabet gestaional i cu o glicemie ajeun normal ntre 24-28 sptmni se impune repetarea acestuitest. 86, 87(IIb)

_ anticorpi antiRh la 28 sptmni de sarcin (la gravideleRh negative neimunizate la prima vizit) 83(IV)

_ a doua testare pentru sifilis la nceputul trimestruluiIII 63(Ib),

_ retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dac femeia e curisc nalt pentru HIV 65,66(IV).



5.6.3. Practici nerecomandate

1. Glicemia a jeun la prima vizitDei gravidele sunt compliante la recomandarea de a efectua

glicemia a jeun la prima vizit, slaba specificitate (rata nalt derezultate fals pozitive) face aceasta analiz ineficient ca testde screening pentru diabetul gestaional. 71(IIb)

Corelaia dintre rezultatele testului de ncrcare efectuat la24-28 sptmni i glicemia a jeun n primul trimestru estesczut ceea ce arat c msurarea glicemiei a jeun n primultrimestru nu are beneficii clinice. 72(IIb)

Dat fiind incidena sczut a diabetului zaharat la femeilede vrst fertil (aa cum rezult din datele MEDINET), nu sejustific glicemia a jeun de rutin la prima vizit nici n scopuldepistrii acestuia. 73(III)

2.Screeningul pentru infecia cu toxoplasma gondiiToxoplasmoza, infecia determinat de parazitul Toxoplasma

gondii, este o problem de sntate frecvent n ntreaga lume.Afectarea femeii nsrcinate poate determina moartea ftuluisau toxoplasmoza congenital.

Dei unii autori consider c un management corespunztoral infeciei materne poate fi benefic pentru ft, studiile efectuaten ultimele trei decenii nu au stabilit dac tratamentul antenatalal femeilor cu toxoplasmoz reduce transmiterea congenitala Toxoplasmei gondii. 79,80(Ia)

Nu sunt nc disponibile i nici suficiente dovezile tiinificepentru a recomanda screeningul de rutin pentru toxoplasmozla femeia gravid. De asemenea, aspectele negative alescreeningului cum ar fi inducerea avortului unor fei sntoi,anxietatea femeilor cu teste fals pozitive i efectele adverse aletratamentului au fost insuficient studiate.81(III)

n rile unde screeningul sau tratamentul pentru toxoplas-moz nu se practic de rutin nu se recomand introducerealor n lipsa unor trialuri controlate. 79,80(Ia)



Educarea gravidei pentru a respecta msurile specifice de igienpoate reduce cu 63% rata infeciei cu toxoplasma n sarcin. 82(III)

3. Screeningul pentru vaginoze bacterieneFlora microbian normal conine n special lactobacili i un

numr redus de anaerobi. Scderea numrului de lactobacilifavorizeaz creterea numrului de anaerobi (gardnerella imycoplasma) producnd vaginozele bacteriene.74(II) Clinic seconstat apariia leucoreei cu miros neplcut.

Vaginozele bacteriene reprezint un factor de risc importantpentru naterea prematur, avortul spontan i infecia matern.Riscul de natere prematur este cu att mai mare cu ct vagi-noza apare mai devreme n sarcin. 75,76(Ia)

Nu au fost demonstrate beneficiile screeningului i tratamen-tului de rutin n vaginozele bacteriene la gravida cu risc sczuti mediu de natere prematur. Pe baza dovezilor existente, serecomand screeningul vaginozelor bacteriene la gravidele curisc (nateri premature n antecedente, compliana redus, rup-tura prematur de membrane, fei cu greutatea sub 2500g nantecedente, avort spontan, endometrite postpartum sau sepsisneonatal). 77,78(Ia)

4. Repetarea de rutin a sumarului de urinDac sumarul de urin de la prima vizit este normal, nu

mai este necesar repetarea altor examene de urin pe parcursulsarcinii, cu excepia cazului n care gravida dezvolt HTA sauprezint simptome sau semne de infecie urinar. Femeile careprezint proteinurie sau/i hematurie la prima vizit antenatalpot avea boli renale care trebuie investigate.70(IIb)

Exist studii care recomand eliminarea unor manevre derutin cum ar fi analiza urinii la fiecare vizit. 26(Ib) S-a constatatc determinarea de rutin a proteinuriei la fiecare vizitantenatal nu a furnizat informaii clinice importante cu privirela rezultatele sarcinii. 84(IIa)



5.7. SCREENINGUL PENTRU SINDROMUL DOWN

Sindromul Down (trisomia 21) apare la 1/800 din nateri, risculcrescnd cu vrsta mamei. Cu toate acestea, 80% din copiii cusindrom Down se nasc din femei sub 35 ani, fr factori derisc.88(IIb)

Se descriu n literatur 5 strategii de screening pentru sin-dromul Down:

_ triplul test cuprinde dozarea seric a alfafetoproteinei,gonadotrofinei corionice umane (hCG) i estriolului neconjugat,n trimestrul doi de sarcin.

_ cvadruplul test reprezint triplul test plus dozarea serica inhibinei A.

_ testul de prim trimestru const n vrsta matern, dozareaseric a proteinei plasmatice A asociat sarcinii, a beta-hCG, ideterminarea ecografic a translucenei nucale fetale la 10-14sptmni de gestaie. Determinarea numai a transluceneinucale dovedete o acuratee similar cu efectuarea testuluicomplet de prim trimestru. 89(IIb)

_ testul integrat este testul de prim trimestru plus testulcvadruplu; rezultatele testului de prim trimestru nu suntcomunicate pn la completarea testului cvadruplu, cnd sepoate comunica gravidei un rezultat integrat.

_ screeningul secvenial asociaz tot un screening de primtrimestru i un test cvadruplu, dar rezultatele pot fi furnizatesecvenial. n caz de rezultate pozitive ale testului de primtrimestru, acestea sunt comunicate imediat gravidei care poate


R30. Se recomand screening pentru sindromul Downprin una sau ambele din metodele de mai jos:

1. Translucena nucal msurat ecografic nsptmnile 11-14 de sarcin.

2. Triplu-test efectuat n sptmnile 15-16 desarcin.

RECOMANDRI

B

A


decide dac pstreaz sau nu sarcina. Un test cvadruplu pozitivcrete acurateea diagnosticului, dar acesta este mai tardiv. 90(IIb)

Triplul test este un mijloc de screening bun pentru sindromulDown deoarece este simplu, inofensiv, relativ rapid, ieftin, repro-ductibil i neinvaziv, cu o senzitivitate acceptabil spre nalt, cuo rat redus a rezultatelor fals pozitive i un risc mai sczut pentruun final neprevzut al sarcinii. Triplul test efectuat de rutin n sp-tmnile 15-16 de sarcin pentru sindrom Down este mai exact lafemeia gravid de 35 de ani i peste. Cu toate acestea, femeile de35 de ani sau peste trebuie s neleag c testul triplu este maipuin senzitiv, are o valoare de predicie pozitiv mai mic i orat a rezultatelor fals pozitive mai mare dect cariotipul obinutprin biopsia de viloziti coriale sau amniocentez. Un alt dezavan-taj al testului este i efectuarea sa relativ trziu (la 15-16 spt. degestaie). 92(Ia)

Ecografia folosit mpreun cu triplul test mbuntete iden-tificarea anomaliilor cromozomiale de numr, inclusiv a sindro-mului Down, i deci reduce necesitatea amniocentezei. 91,93,94(IIb)

Testele screening pozitive selecteaz gravidele la care existsuspiciunea de a avea un ft cu sindrom Down.

Procedurile invazive ca amniocenteza i biopsia de viloziticoriale reprezint ns singura cale de a diagnostica cucertitudine sindromul Down dup o echografie sau o valoarea AFP anormale. 91(IIb)

5.8. ECOGRAFIA N SARCINA CU RISC SCZUT


R31. Efectuarea unui examen ecografic ntre 11-14sptmni de sarcin (translucena nucal _v. sindrom Down, locaia placentei, depistareasarcinilor multiple, vrsta gestaional .a.)

R32. Efectuarea unui examen ecografic ntre 18-22sptmni de sarcin (morfologie fetal)

RECOMANDRI

B

A


Efectuarea ecografiei de rutin n sarcina cu risc sczutreprezint un subiect controversat dei beneficiile acesteiinvestigaii sunt multiple: precizarea vrstei sarcinii, locaia idezvoltarea placentei, depistarea sarcinilor multiple, cretereafetal, prezena eventualelor malformaii fetale.8, 95(IIb)

Dei ecografia este cea mai fidel metod pentru determina-rea vrstei gestaionale i a analizei BCF, efectuarea acesteianainte de 10 sptmni de sarcin n cadrul ngrijirilor prenatalede rutin nu se justific dac nu exist acuze.96(Ib)

Ecografia de rutin nainte de 24 sptmni de sarcin parea mbunti evaluarea vrstei sarcinii, depistarea precoce afeilor multipli i a malformaiilor fetale care nu sunt suspectateclinic ntr-un moment n care este posibil nc ntrerupereaevoluiei sarcinii. 97(Ia)

Vrsta ideal de sarcin pentru efectuarea ecografiei estentre 18-22 sptmni. Ecografia trebuie s fie metodic icomplet, nsoit de nregistrarea imaginii i de un text des-criptiv asociat. n cazuri incerte trebuie s existe posibilitateade a solicita o a doua opinie. 95(IIb)

Ecografia de rutin dup 24 sptmni de sarcin nu conferbeneficii n populaiile neselectate sau cu risc sczut, att pentrumam ct i pentru copil. 98(Ia)

5.9. ADMINISTRAREA DE RUTIN A SUPLIMENTELOR


R33. Prevenirea defectului de tub neural prinadministrarea a 400 micrograme acid folic pe zincepnd cu o lun naintea concepiei icontinund pe perioada primului trimestrude sarcin

R34. Profilaxia anemiei cu 60 mg fier feros i a 350micrograme acid folic n administrare oralzilnic ncepnd de la 16 sptmni de sarcin

RECOMANDRI

A

A


5.9.1. Prevenia defectului de tub neuralprin administrarea acidului folic

Administrarea n perioada preconcepional de acid folicpoate preveni peste 50% din cazurile de defect de tub neural.99(IV) O diet echilibrat nu acoper cerinele crescute de acidfolic n sarcin.104(IIb)

Se recomand administrarea a 400 micrograme acid folic pezi ncepnd cu o lun naintea concepiei i continund pentreaga perioad a primului trimestru. Datorit riscului desubdiagnosticare a deficitului de B12 n condiiile unui aportsporit de acid folic, doza maxim recomandat este de 1 mgacid folic pe zi, excepie fcnd cazurile n care aceasta estesupravegheat de un medic. La gravidele care au risc nalt dea nate fei cu defect de tub neural se recomand pe lng oalimentaie echilibrat i o doz minim de acid folic ntre0.8-5 mg/zi. Aceasta ar trebui nceput nainte cu o lun deconcepie i continuat cel puin pn n sptmna 10-12 desarcin.100(Ia)

5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrareade rutin a fierului i acidului folic

OMS estimeaz c 58% din gravidele rilor n curs dedezvoltare sunt anemice. 105(IIb)


R35. Un aport de 1,2-1,5 grame de calciu pe zi prindiet; n condiiile unei diete deficitare nalimente bogate n calciu se recomand acestaport zilnic per os ncepnd cu trimestrul III

R36. Administrarea de rutin a 1000ui/zi vitamina Dper os n trimestrul III de sarcin

R37. Suplimentarea de rutin cu iod prin cosum desare iodat n zonele cu endemie guogen

A

A

A


n sarcin, o diet echilibrat nu acoper cerinele crescutede fier i folai.104(IIb) Numeroase studii au artat c este necesar suplimentarea

de rutin cu fier n sarcin deoarece crete coninutul n fier aldepozitelor materne, previne scderea hemoglobinei la naterei la 6 sptmni post-partum, previne anemia la sugar.103,106,107(Ia) 108(IIb) 109(IIb)

S-a demonstrat c administrarea de rutin a 60 mg fierelemental/zi de la 16 sptmni de gestaie a fost eficient pen-tru a atenua scderea hemoglobinei.110(Ib)

Preparatele cu sruri feroase (Fe 2+) sunt mai indicate dectcele cu sruri ferice (Fe 3+), fiind imediat absorbite de mucoasaintestinal. Se pare c gluconatul feros n forma lichid administratoral este mai eficace i mai bine tolerat dect alte preparate 111(IIa). Trebuie avut n vedere c, pe lng deficitul de fier, la

apariia anemiei contribuie i deficiena de folai. Aceasta de-termin suplimentar avortul spontan i apariia malformaiilorcongenitale.112(IIb)

Cele mai multe studii consider c doza optim de folai cetrebuie administrat de rutin gravidei este de 350 g/zi, zilnic,ncepnd cu 16 sptmni de sarcin. 113(Ia)

5.9.3. Administrarea de rutin a calciului

Homeostazia calcic este modificat n sarcin. Nivelulcalciului seric scade continuu din a 14-a sptmn de sarcin.Cel mai sczut nivel se nregistreaz n trimestrul III de sarcin.114,115(IIb)

Copiii alptai de ctre mamele care au primit o cantitateredus de calciu n sarcin, primesc la rndul lor mai puincalciu.116(IIb)

Aportul optim de Ca la gravide i lehuze trebuie s fie ntre1,2 i 1,5 grame pe zi. Sursa preferat de calciu este cea aflatn alimentele bogate n calciu cum ar fi produsele lactate. Pentru



a se realiza o absorbie optim a calciului este esenial oadministrare adecvat de vitamina D. 117(III)

5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D

O diet echilibrat n sarcin nu acoper cerinele crescutede vitamina D.104(IIb)

Dei necesarul zilnic se ridic la 5 micrograme/zi, aportulzilnic de vitamina D obinut din alimentaia normal la femeieste de numai 2-2,2 micrograme pe zi. Numai oule i petelegras conin cantiti semnificative de vitamina D. 118(III)

Administrarea de 1000ui vitamina D/zi n trimestrul III reducehipocalcemia simptomatic neonatal, copiii avnd nivelenormale plasmatice de 25 OHD i fontanele mai mici.

Suplimentarea cu vitamin D nu are efecte adverse. 119(Ib) 120(IIb)

5.9.5. Administrarea de rutin a iodului

Deficiena de iod, comun n cea mai mare parte a Europeide Est, este principala cauz a retardului mintal n copilrie.OMS recomand la femeia gravid un aport de 200 microgrameiod/zi. Suplimentarea cu iod trebuie fcut n zonele cu ingestiesczut a acestui element. 121(Ia)

n conformitate cu recomandrile OMS, cele mai multe ricunoscute cu deficit de iod, au ales nc din anul 1995 iodareasrii comestibile ca metod profilactic.

Prevenirea creterii volumului tiroidei n sarcin a fostsemnificativ prin folosirea srii iodate. 122(Ia)

5.9.6. Practici nerecomandate

1. Administrarea de rutin a altor suplimenten ideea ameliorrii strii nutriionale a mamei i a calitii

ftului, muli dintre medici recomand n prezent gravidelor



vitamine i minerale administrate singure sau n asocieri.Rezultatele studiilor tiinifice nu susin ns aceast practic.

Nu sunt suficiente date care s susin necesitateasuplimentrii de rutin cu: zinc, magneziu, vitamina A, C, B6sau cu ulei de pete. 123(Ib),124(Ia), 125(Ia),126(III),127(Ia)

De asemenea, exista studii care demonstreaz c adminis-trarea de rutin a polivitaminelor i mineralelor nu conferbeneficii mai mari comparativ cu administrarea numai a aciduluifolic i a fierului. 128,129(Ib) n plus, nici unul din preparatelecu vitamine i minerale care conin fier nu a fost capabil sasigure singur necesarul pentru a preveni creterea dramatica incidenei anemiei i a deficienei de fier la sfritul sar-cinii.130(Ib)

Mai mult, unele studii atrag atenia asupra unor posibileefecte negative ale suplimentrii nejustificate cu polivitaminei multiminerale la gravida sntoas: creterea risculuimortalitii neonatale ca i creterea circumferinei occipito-frontale a nou nscuilor ceea ce a determinat travalii prelungite,nateri vaginale laborioase i creterea ratei cezarienelor. 131(Ib)132(IIa)

5.10. IMUNIZI LA GRAVIDE


R38. Vaccinarea antitetanic (la primipare dozele fiindadministrate n sptmna 32 i 36 de amenoree).

R39. Vaccinarea antigripal de rutin a gravidelor cuvaccin cu virus inactivat n lunile octombrie-noiembrie.

R40. Administrarea de rutin a imunoglobulinei antiDn primele 72 ore de la natere la gravidele Rhnegative neimunizate care au dat natere unui ftRh pozitiv.

RECOMANDRI

C

C

A


5.10.1. Vaccinarea antitetanic

Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia prevdvaccinarea antitetanic dup urmtoarea schem: gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu

antecedente vaccinale imposibil de reconstituit se vaccineaz,la prima sarcin, cu dou doze de vaccin tetanic absorbit (VTA)sau bivaccin difterotetanic tip adult (dT) 0,5 ml, administratintramuscular, n regiunea deltoidian, n sptmna 34 i 38de amenoree; aceast primovaccinare se continu cu revacci-narea I-a, cu 0,5 ml VTA, sau (preferabil) dT, administrat la 6-12 luni de la a doua doz a primovaccinrii i cu revaccinareaa II-a cu o doz identic, la 5 ani de la revaccinarea I-a; gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate i

revaccinate se revaccineaz cu o doz de VTA sau preferabil,dT, 0,5 ml, intradeltoidian, la 34 sptmni de amenoree; secundiparele i multiparele se vaccineaz antitetanic

numai dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinareprimit. 5(IV)

Avnd n vedere c sarcina la termen este ntre 37 i 42 sp-tmni, vaccinarea dup schema recomandat de MinisteruluiSntii se dovedete greu de transpus n practic, multe femeinemaifiind vaccinate la 38 sptmni. Ar fi mai fezabilvaccinarea mai precoce n sarcin (sptmna 32 i 36 de ame-noree).

5.10.2. Vaccinarea antigripal

Vaccinul antigripal poate fi utilizat n timpul sarcinii deoarececonine virus inactivat, neavnd efect teratogen. Gravidele auindicaie de a fi vaccinate antigripal deoarece la acestea, gripambrac deseori forme severe (uneori maligne) cu complicaiigrave. n primul trimestru de sarcin gripa poate avea efectabortiv.133(IV)



nregistrrile din SUA cu privire la vaccinarea antigripal a2000 de gravide nu au demonstrat efecte adverse fetale.134(IV)

Vaccinarea trebuie realizat n lunile octombrie i noiembrie.135(III)

Femeile care prezint boli asociate care cresc riscul unoreventuale complicaii ale gripei trebuie vaccinate nainteasezonului de grip, indiferent de trimestrul de sarcin n carese afl. 136(IV)

5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D

Gravida Rh negativ poate dezvolta anticorpi antiRh n timpulsarcinii dac ftul este Rh pozitiv. Anticorpii se dezvolt maifrecvent dup 28 de sptmni de sarcin.

Imunoglobulina anti D administrat n primele 72 de oredup natere la toate femeile Rh negative fr anticorpi antiDi care au dat natere unui copil Rh pozitiv (ori la care nu existposibilitatea determinrii statusului Rh) reduce riscul izoimu-nizrii. 137(Ia)

5.11. EDUCAIA SANITAR A GRAVIDEI


R41. Consilierea gravidei privind:

1. abstinena sau consumul a cel mult una-douuniti de alcool pe sptmn;

2. ntreruperea fumatului pe parcursul evoluieisarcinii;

3. ntreruperea consumului de droguri peparcursul evoluiei sarcinii;

4. reducerea consumului de cofein peparcursul evoluiei sarcinii;

5. dieta echilibrat;

RECOMANDRI

A

C

C

C

A


Educaia prenatal este principala modalitate de transmiterea informaiilor corecte despre sarcin. Medicul ar trebui sdiscute att cu gravida ct i cu tatl copilului sau cu restul fa-miliei. (Anexa 5)138, 139(IV)

Elementele de consiliere ar trebui s includ:

5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii:

1. Pentru multe paciente greurile matinale sunt suprtoaredar nu posibil periculoase. n general, greaa poate fi combtutprin msuri dietetice (administrarea de cantiti mici de alimenten permanen, evitarea alimentelor prjite i puternic condi-


6. msurile de prevenie primar pentruevitarea infeciei cu toxoplasma;

7. n absena oricror complicaii medicale,30 de minute de exerciii moderate pe zi;

8. mbrcminte adecvat;

9. reducerea factorilor de risc de la locul demunc;

10. activitatea sexual pe parcursul sarcinii;

11. regulile ce trebuie respectate privindcltoriile;

12. modificrile fiziologice ale organismuluimatern n sarcin;

13. semnele de alarm care impun prezentareade urgen la medic sau internarea;

14. prevenirea expunerii la factori infecioi;

15. pregtirea pentru natere, alptare ingrijirea nou nscutului.

R42. Consilierea psihologic n cazul violeneidomestice.

R43. Controlul stomatologic din primele luni de sarcin.

B

C

C

C

C

C

C

B

C

B

C

C


mentate). Laptele poate cauza grea i vrsturi dar poate fieliminat numai temporar din alimentaie. Pentru reducereagreurilor i vrsturilor poate fi administrat piridoxina 25-50mg de 2-3 ori pe zi. n cazuri grave cu vrsturi, scdere ngreutate este necesar spitalizarea.28(IV)

2. Pirozisul poate fi combtut prin eliminarea lichidelor con-sumate n timpul meselor i restricie de lichide anterior mesei la2 ore dup mese. De asemenea trebuie evitat poziia culcatdup mas i dac simptomele sunt deranjante pot fi administrateantiacide fr aluminiu cu doz redus de sodium 28(IV).

3. Constipaia este o problem comun n sarcin. Cretereafiziologic a progesteronului determin un tranzit intestinal re-dus. Suplimentele dietetice n fibre par s trateze constipaia.Dac problema nu se rezolv, laxativele stimulante par a fi maieficiente. 28(IV)

4. Hemoroizii reprezint o problem relativ frecvent n tim-pul sarcinii. n general se recomand consumul crescut delichide, exerciii fizice n mod regulat.140(IV)

5. Varicele pot apare la nivelul picioarelor sau la nivel vulvar.Pentru reducerea durerilor se evit ortostatismul prelungit, ncru-ciarea picioarelor n caz de poziie eznd, purtarea jartierelorsau a ciorapilor elastici i se recomand micarea picioarelor ctmai des, ciorapi suport care se pun nainte de coborrea din pat,iar n caz de varice vulvare ridicarea dinspre picioare a patului 140(IV).

6. Dorsalgia: este o acuz frecvent n timpul sarcinii. Durereaintens sau persistent necesit consult medical. Aceste dureripot fi reduse dac: aplecarea se face prin ndoirea genunchilor,se evit ridicarea obiectelor grele, se poart tocuri joase, seutilizeaz o pern tare la spate cnd se st n poziia ezut, seutilizeaz, pentru odihn, poziia culcat pe o parte cu genunchiitrai n sus pe un pat tare. 140(IV)

Alte acuze ce pot fi semnalate de femeia gravida sunt: mic-iunile frecvente, dureri de cap, insomnie, prurit, sngerare



nazal, parestezii, edeme gambiere vesperale, sialoree. Acesteasunt rezultatul modificrilor hormonale asociate sarcinii saucreterii volumului uterin. 140(IV).

5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentareade urgen la medic

_ Sngerare vaginal cu sau fr dureri_ Dureri abdominale intense_ Edeme generalizate_ Ameeli_ Cefalee intens_ Tulburri de vedere brusc instalate_ Cretere brusc n greutate (peste 500 g/zi)_ Vrsturi n a 2-a parte a sarcinii_ Dureri n abdomenul superior_ Dispariia percepiei micrilor fetale

5.11.3. Semne de natere ce impun internareapentru asistena la natere

_ Eliminarea dopului gelatinos_ Ruperea membranelor_ Apariia contraciilor uterine regulate

5.11.4. Consumul de alcool

Consumul de alcool de 30-60 ml. alcool pe zi n sarcindetermin ntrziere moderat a creterii, deficit mintal uor itulburri de comportament; consumul mai mare de 100 mlalcool pe zi determin sindromul alcoolic fetal. 141(IV)

Autorii recomand abstinena sau cel mult consumul auna-dou uniti de alcool pe sptmn.

Femeile care consum alcool trebuie incluse n programeeducaionale speciale. 142(Ib)



5.11.5. Fumatul

Fumatul este unul dintre factorii de risc pentru greutate micla natere sau natere prematur. Intervenia precoce n timpulsarcinii prin materiale scrise, educaie, consiliere i suport dinpartea practicienilor sau moaelor crete semnificativ numrulde femei care opresc fumatul sau reduc numrul de igri cumai mult de 50% determinnd scderea numrului de copii cugreutate mic la natere. Se pare c o consiliere suplimentarprin telefon ntre vizitele prenatale are o rat de succes crescutn reducerea fumatului. 143,144(Ia)

Femeile incapabile de a renuna la fumat, trebuie ncurajates reduc numrul de igri fumate ntr-o zi 145(IV).

5.11.6. Consumul de droguri

Consumul de droguri n sarcin este nociv. Crete mult risculde avort i natere de ft mort sau dependena de drog acopilului 140(IV).

5.11.7. Consumul de cafea

Nu exist suficiente dovezi n legtur cu efectele cafeineiasupra ftului, dar copii mamelor care alpteaz i consummult cafea sunt mai nervoi 140(IV)

5.11.8. Alimentaia

Pentru majoritatea gravidelor o diet echilibrat coninndaproximativ 2300 kcal zilnic ofer o nutriie adecvat n timpulsarcinii. Dieta trebuie s conin un procent crescut din anumiinutrieni, n special proteine, calciu i acid folic. 107(Ia)

n ceea ce privete consumul de sare, n trecut, femeile erausftuite s menin o diet hiposodat pentru reducerea riscului



de preeclampsie. Studiile recente relev faptul c se poateconsuma sare dup preferin. 146(Ia)

Restriciiile dietetice la gravidele supraponderale sau cu ocretere excesiv n greutate n timpul sarcinii nu sunt beneficei pot fi chiar duntoare dezvoltrii ftului. 147(Ia)

S-a pus, de asemenea, problema dac este necesar o dietcu evicie alergenic la femeile care au un risc crescut de anate un copil atopic pe baza unui istoric de boal atopic lamam, tat sau la un copil precedent. Concluziile sunt c odiet cu evitarea alergenilor este improbabil s reduc acestrisc. Mai mult, aceast diet poate avea efecte adverse asupranutriiei mamei-ftului. 148(Ia)

Gravida trebuie sftuit asupra modului de preparare igienica alimentelor. Pentru reducerea riscului unor boli infecioase(toxoplasmoza, listerioza, salmoneloze s.a.) gravida trebuie sconsume doar laptele pasteurizat i carnea bine gtit. Nu serecomand consumul de brnz fermentat (Camembert), pate(indiferent de sortiment incluznd cel vegetal) i ou crude(maionez).82(III)145(IV).

5.11.9. Activitatea fizic

Modificrile fiziologice i morfologice la o femeie gravid potinterfera cu capacitatea de a efectua n siguran anumite formede activitate fizic. Femeile trebuie foarte bine evaluate nainte dea le recomanda un anumit program de exerciii. n general, par-ticiparea la activiti recreaionale pare a fi sigur totui activitateatrebuie individualizat. Trebuie excluse activitile cu risc crescutde traumatism abdominal i scufundrile care pot provoca boalade decompresie la ft. n absena unei complicaii medicale sauobstetricale, 30 de minute de exerciii moderate pe zi, n fiecarezi sau n majoritatea zilelor sptmnii sunt recomandate.149(IV)

Se recomand efectuarea masajului perineal care pare a aveabeneficii n reducerea rupturilor perineale, a epiziotomiei sau



a naterilor instrumentale. Efectul este mai mare la femeile depeste 30 de ani. 150(Ib)

5.11.10. mbrcmintea

Este necesar schimbarea taliei hainelor ncepnd din a III-a lun de sarcin. Se recomand lenjeria de bumbac, prins lanivelul umerilor i nu n talie. Este necesar un sutien bun cares susin snii. Se recomand pantofi comozi cu tocuri joase(nu fr tocuri). 140(IV).

5.11.11. Locul de munc

Se consider c anumite condiii de lucru reprezint factoride risc: lucru mai mult de 10 ore pe zi, ortostatism prelungit,zgomot excesiv, stress psihic crescut, frig, substane toxice, efortfizic susinut, activitatea n schimburi.

5.11.12. Legislaia n vigoare

Gravida trebuie informat asupra prevederilor legislativespecifice privind: prioritatea la consultaii, drepturile i obligaiilesale n relaia cu sistemul sanitar existent, algoritmul ngrijirilorprenatale, concediul de risc maternal, concediul pre i postnatal,concediul de boal.

5.11.13. Violena domestic

Unele femei triesc experiena unor violene domestice, sarcinaacestor femei considerndu-se o sarcin cu risc. Screening-ulrepetat n timpul sarcinii asupra dovezilor de violen cretedepistarea cazurilor. Femeile care sunt cunoscute a fi abuzate icrora li se ofer consiliere i ajutor i mbuntesc starea psihicn timpul sarcinii i postpartum. 151(IIa)



5.11.14. Activitatea sexual

Nu sunt cunoscute efecte adverse ale activitii sexuale ntimpul sarcinii. 152 (Ib)

n absena motivelor medicale care s recomande abstinena,activitatea sexual pe parcursul sarcinii va fi normal.143(IV)

5.11.15. Cltoriile

Cea mai bun perioad pentru cltorii este trimestrul al II-lea de sarcin.Gravidele trebuie sftuite s poarte haine largi ipantofi comozi.140(IV).

Pentru cltoriile cu maina se recomand o poziie corecta centurii (cureaua superioar ntre sni, iar cea inferioar subabdomen), opriri dese, gustri mici i consum de lichide.Nu serecomand drumuri mai lungi de 3 ore la volan pentru femeiagravid, n trimestrul II i III de sarcin.

n caz de cltorie cu avionul se recomand ntindereaminilor i picioarelor ct mai des, datorit riscului de trombozvenoas.145(IV)

Nu se utilizeaz medicamente pentru rul de avion sau demain fr sfatul medicului.

OMS recomand evitarea vizitelor n zone endemice deholer sau malarie pentru femeia gravid 140(IV).

5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid

Se recomand control stomatologic din primele luni desarcin.140(IV)

5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere:

Medicul trebuie s programeze una sau mai multe vizite aletatlui sau ale altor rude pentru a discuta probleme legate de



sarcin i natere. De asemenea, cu aceast ocazie se vor discutaaspecte legate de prezena familiei n sal la momentul naterii.Persoanele alese de mam pentru a-i asigura suport fizic imoral n timpul naterii ar trebui s fie acceptate n timpultravaliului.153(Ia)

5.11.18. Alptarea

Majoritatea mamelor iau decizia asupra modului dealimentare a copilului nc din timpul sarcinii. Educaia prenatalofer ocazia excelent de promovare a alimentaiei naturale.Se pare c atunci cnd personalul medical este activ implicatn consilierea pentru alptare, mai multe femei adopt aceastmetod de alimentaie i o pstreaz o perioad mai mare detimp. 154(IIb)



6. IMPLEMENTAREA - CRITERII DE AUDIT

Obiective:1. diagnosticarea i nregistrarea precoce a sarcinii2. respectarea protocolului de identificare a gravidelor cu

risc sczut3. planificarea vizitelor ulterioare4. respectarea protocolului de evaluare iniial i ulterioar

a gravidei cu risc sczut5. respectarea recomandrilor privind administrarea profi-

lactic a suplimentelor6. respectarea recomandrilor explorrilor paraclinice pentru

vizitele prenatale n funcie de vrsta sarcinii7. respectarea recomandrii de a face o ecografie ntre 18-22

sptmni de sarcin8. urmrirea gradului de satisfacie a gravidelor


Problema

Gravidele nu seprezint din primultrimestru pentruluarea n eviden

Clasificrile actualenu au acurateeanecesar identificriigravidelor cu riscsczut

Indicatori

Nr.cazuri depistate n primultrimestru / Nr. cazuri total depistate

Nr. gravide care au efectuat test desarcina/ Nr. gravide aflate n evidena

Nr. medici de familie carerecomand teste de sarcin pentrudiagnostic precoce/ Nr. medici defamilie care supravegheaz gravide

Nr. medici de familie care utilizeaztabelul cu recomandri OMS/ Nr.medici de familie caresupravegheaz gravide

Obiectivul deurmrit

diagnosticarea inregistrareaprecoce a sarcinii

respectareaprotocolului deidentificare agravidelor cu riscsczut



Recomandrile nvigoare prevd unnumr mai mare devizite

Exist variaii marin evaluarea iniial(i sau ulterioar) agravidei

Exist variaii marin recomandarea derutin asuplimentelor

Exista mari variaiiprivind explorrilede laboratorrecomandate ncadrul ngrijirilorprenatale

Exista tendina de arecomanda unnumr mare deecografii n toatperioada prenatal

Nr. gravide evaluate cu risc dup tabelOMS/ Nr. gravide aflate n eviden

Nr gravide planificate la 8 vizite /Nr. gravide aflate n eviden

Nr. medici de familie care planific8 vizite prenatale / Nr. medici defamilie care supravegheaz gravide

Nr. gravide evaluate conformprotocolului de evaluare iniial(ulterioar) a gravidei cu risc scazut/Nr. gravide aflate n eviden

Nr. gravide la care s-a respectat ad-ministrarea profilactic a suplimen-telor / Nr. gravide aflate n eviden

Nr. medici de familie care respectrecomandrile privind administrareaprofilactica a suplimentelor / Nr.medici de familie caresupravegheaz gravida

Nr. gravide la care au fost respectaterecomandrile referitoare laexplorrilor n funcie de vrstasarcinii/ Nr. gravide aflate n eviden

Nr. medici de familie care respectrecomandrile referitoare laexplorrile paraclinice n funcie devrsta sarcinii / nr. medici de familiecare supravegheaz gravide

Nr. gravide care au o ecografie ntre18-22 sptmni /Nr. gravide cu unnumr mai mare de ecografii

Nr. gravide care au o ecografie ntre18-22 sptmni / Nr. gravide aflaten eviden

planificarea vizitelorulterioare

respectarea pro-tocolului de evaluareiniial a gravidei curisc sczut

respectarearecomandrilorprivindadministrareaprofilactic asuplimentelor

respectarearecomandrilorexplorrilorparaclinice nfuncie de vrstasarcinii

respectarearecomandrii de aface o ecografientre 18-22sptmni desarcina


65Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CN

Date post:	13-Jan-2016
Category:	Documents
Author:	benea-nela-geanina
View:	39 times
Download:	0 times

Ghid Prenatal Corect Qxd

Documents

Evaluarea Riscului Prenatal

uj PDF 99_1.qxd

PdA 2 2014 - Final_PdA 1 2012.qxd

CU mai 2012.qxd

Agenda CJTimis - 2016 ian 26-01-2016 Pentru tipar_Layout 1.qxd

Diagnostic Prenatal

5.1.Diagnostic Prenatal 2011 Mg

CU martie .qxd

Instalatii Corect

PdA 4 2015 - Tipar_PdA 1 2012.qxd

COPERTA 7-2015_coperta 1,4.qxd

Dezvoltarea Prenatal

audit 8 2009.qxd

macheta noua eu 129:Layout 1.qxd

Finleas 10-2012.qxd :Finleas 3 - Finmedia

Decembrie 2016.qxd

CU februarie .qxd

Coperta interioara01:Coperta interioara01.qxd