Date post: | 12-Sep-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | mirela-maria-bar |
View: | 277 times |
Download: | 4 times |
SCREENING-UL I
DIAGNOSTICUL
PRENATAL
SCREENING-UL I
DIAGNOSTICUL PRENATAL
Scop:
identificarea, n cursul sarcinii, a unor boli genetice sau anomalii congenitale prezente la produsul de concepie
Screeningul prenatal
Se efectueaz prin :
determinarea concentraiei unor markeri biochimici fetali din serul matern,
ecografie fetal
Markerii fetali:
proteine produse de ft
hormoni produi de unitatea feto-placentar.
Triplu test i dozarea
alfa-fetoproteinei
Triplu test const n determinarea: alfa-fetoproteinei (AFP),
gonadotropinei corionice umane (hCG- fraciunea beta),
estriolului neconjugat (E3),
ntre sptmna 15-18 de sarcin, preferabil n sptmna 16.
Triplu test
Nivelul AFP n serul matern se coreleaz cu prezena unei boli cromozomiale la ft.
AFP E3 hCG
Sdr. Down
Sdr. Turner
Trisomia 18
Triplu test
Dozarea inhibinei A: Recent adugat=> cvadruplu test
Valorile n cazul unui triplu test pozitiv permit identificarea a 79% din feii cu trisomie 21
Triplu test pozitiv: Valoare orientativ
Diagnosticul de certitudine: Ex. citogenetic a celulelor fetale !!!!!
Triplu test
Nivel AFP n serul matern sau n lichidul amniotic:
apar ca urmare a unui defect fetal
permite diagnosticul unor defecte fetale:
Defecte deschise de tub neural (spina bifida, anencefalia)
Omphalocel, gastroschizis,
Atrezia esofagian i intestinal,
Sindromul nefrotic congenital,
Hipoplazia dermic sau alte leziuni cutanate.
Triplu test Alte cauze care determin AFP din serul matern :
Sarcini multiple
Supraestimarea vrstei gestaionale
Iminenele de avort tratate
Decesul spontan intrauterin
Condition AFP uE3 HCG
Neural tube defect normal normal
Multiple gestation normal
Fetal death (stillbirth)
Molar pregnancy
Ecografia fetal de rutin
Ecografia fetal: metod neinvaziv,
se efectueaz n jurul vrstei de 12 sptmni
apoi.
necesit: la 24 de sptmni
o echipament costisitor,
o mult experien,
Ecografia fetal de rutin
Ecografia fetal: metoda poate eua n detectarea unor anomalii
datorit:o timpului limitat
o rezoluiei reduse a aparatului,
n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru anomalii congenitale sau boli genetice este important recomadarea ecografiei de nivel II.
Diagnosticul prenatal (DPN)
act medical complex, nalt informativ, permite depistarea a numeroase anomalii congenitale i
boli genetice n perioada vieii fetale, se realizeaz prin colaborare multidisciplinar din care
fac parte:
obstetricieni, ultrasonografiti, biochimiti geneticieni.
Indicaiile majore ale DPN vrst reproductiv avansat a prinilor:
femei > 35 de ani brbai > 55 de ani
screening-ul serului matern pozitiv /anomalii suspecte la ecografia de nivel I,
prezena unei anomalii cromozomiale structurale la unul din prini,
naterea n familie a unui copil cu o anomalie cromozomial de novo,
istoric familial de boal monogenic care poate fi diagnosticat la ft prin analize biochimice sau ale ADN-ului,
Indicaiile majore ale DPN
determinarea sexului fetal n cazul unui istoric familial pentru o boal legat de X dar care nu beneficiaz de un test specific,
rudele de gradul I ale pacienilor cu: defecte de tub neural, malformaie unic (n special de cord) sindrom plurimalformativ,
agresiuni teratogene n cursul sarcinii,
avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori,
ali factori de risc: consangvinitatea, DZ I matern prost echilibrat, epilepsie la mam tratat cu anticonvulsionante cu aciune anti-folic.
Tehnici de diagnostic prenatal
investigaii, de regul invazive,
trebuie efectuate ct mai precoce
prin metode neinvazive (ecografia de nivel II) : identificate malformaiile i anomaliile structurale caracteristice unor
boli genetice
metode invazive (biopsia de viloziti corionice, amniocentezasau cordocenteza) se folosesc n bolile al cror diagnostic necesit analize: citogenetice (bolile cromozomiale), biochimice (bolile metabolice) moleculare
Ecografia fetal detailat (de nivelul II)
Reprezint o analiz de finee,
Indicat cnd exist riscul unei anomalii specifice
Se efectueaz de ctre medici specialiti n medicin fetal
Perioada optim:
ntre sptmna 16 i 18 de sarcin
Ecografia fetal detailat (de nivelul II)
Necesit:
aparatur de nalt performan(focalizat pe un anumit organ, ecografie Doppler, imagini tridimensionale)
Trsturi fetale asociate cu risc crescut
de anomalii cromozomiale
ngroarea pliului nucal este sugestiv pentru: sdr. Down (se evideniaz n trimestrul I de sarcin)
excesul de piele pe ceaf apare n: sdr. Down sdr. Turner
ntrzierea precoce a creterii este semnalat n: trisomii, triploidii,
Trsturi fetale asociate cu risc crescut
de anomalii cromozomiale
placenta mare apare n: triploidii poate fi prezent i n talasemii sau n hidrops fetal
despicturile labio-palatine sunt observate la: fetuii cu trisomii sau triploidii, n trisomia 13 se nsoesc de hipoplazie facial
degete permanent flectate apar n: trisomia 18 artrogripoze
Trsturi fetale asociate cu risc crescut
de anomalii cromozomiale
hidropsul fetal sau higroma chistic apare n: sdr. Turner trisomii autozomale,
omfalocel: trisomia 13 trisomia 18
atrezia duodenal apare n: sdr. Down
clciul proeminent (n piolet) este sugetiv pentru: trisomia 18
Amniocenteza
Implic aspirarea a 10-20 ml de lichid amniotic prin puncie transabdominal, ghidat ecografic,
Efectuat ntre sptmnile 16-18 de sarcin,
Amniocenteza precoce, la 12-14 sptmni de sarcin.
Amniocenteza
Lichidul amniotic obinut: conine celule fetale
din descuamaiile pielii/mucoaselor tractului urinar sau digestiv
poate fi supus urmtoarelor analize: dozri enzimatice:
AFP, i acetilcolinesteraza (DTN) fosfataza alcalin intestinal (fibroza chistic)
teste ADN pentru detectarea mutaiilor, analiza cromozomial dup cultivarea celulelor.
Amniocenteza
Complicaiile:
sunt rare
constau n principal n: inducerea avortului (risc de 0,5-1%)
eecul aspirrii prin contracia reflex a uterului,
scurgeri mici de lichid amniotic,
infecii,
lezarea ftului.
Amniocenteza precoce
Are o rat de avort mai ridicat (2,5%)
Risc mai mare de: detres respiratorie deformri benigne ortopedice (picior strmb).
Dezavantajul metodei: durata de prelucrare i obinere al rezultatelor >2-4
sptmni
Biopsia vilozitilor coriale
Se obin fragmente de viloziti coriale: recoltare sub ghidaj ecografic pe cale :
o transcervical (cu ajutorul unui cateter flexibil)
o transabdominal
Biopsia vilozitilor coriale
Analiza citogentic: se poate realiza direct
permite diagnostic provizoriu n 24-36 de ore sau dup o cultur prealabil.
Avantajul: efectuarea ei n trimestrul I, sptmnile 9 -12 de gestaie
Complicaii: sngerri (40%),
avort (1-2%),
malformaii ale membrelor (anomalii transverse) i feei mai ales n cazul practicrii biopsiei nainte de 10 sptmni.
Biopsia vilozitilor coriale
Dificultiile de diagnostic apar n momentul decelrii unui mozaicism cromozomial, aprut n urma: contaminrii celulelor fetale cu celule materne altor artefacte legate de condiiiile de cultur.
Detectarea unui mozaicism impune: monitorizarea sarcinii repetarea cariotipului prin amniocentez
Cordocenteza
prelevarea a 1-2 ml de snge fetal,
prin puncie ghidat ecografic, la rdcina cordonului ombilical
se practic n sptmna 18-21 de sarcin,
Cordocenteza
Indicaii: pacienta s-a prezentat prea trziu la diagnosticul prenatal, amniocenteza a dat rezultate ambigue sau neinterpretabile, diagnosticul bolii se face prin teste biochimice ale plasmei
sau celulelor fetale (infecii congenitale, boli hematologice sau deficite imune ereditare).
Complicaii: risc de avort 2-3%, sngerare fetal, bradicardia secundar spasmului vascular.
Fetoscopia
Se realizeaz prin introducerea n uter, pe cale transabdominal a fetoscopului
Permite:
vizualizarea ftului,
colectarea de esuturi de la acesta (piele, muchi, esut hepatic),
detectarea unor defecte i boli de obicei limitate (genoderamtoze, distrofii musculare, tulburri metabolice ce intereseaz ficatul), imposibil de detectat prin alte metode.
Fetoscopia
Este utilizat numai n:
trimestrul II de sarcin (> sptmna 20),
centre de diagnostic prenatal specializate, pentru tratamentul intrauterin al unor afeciuni fetale.
Diagnosticul genetic preimplantatoriu
Accesibil numai n centrele de fertilizare in vitro.
Embrionul rezultat este crescut pn la stadiul de 8 celule (blastomere)
nainte de implantare, la 3 zile de la fecundare, se obin prin biopsie 1-2 blastomere ce vor fi supuse analizelor genetice.
Embrionii neafectai sunt transferai n uterul femeii, excizia celulelor neavnd efecte detrimentale asupra dezvoltrii ulterioare.
Diagnosticul genetic preimplantatoriu
Indicaii:
selecia sexului la embrionii cu mutaii ale cromozomului X,
diagnosticul unor boli monogenice (fibroza chistic, distrofia miotonic),
la purttorii de anomalii cromozomiale echilibrate.
Se confrunt cu: numeroase limite tehnice
probleme etice
SFATUL GENETIC
Sfatul genetic = proces de comunicare a unei informaii genetice
(SG act medical specializat i complex)
1. Informaii despre boal.
2. Natura genetic a bolii + modul de producere;
3. Mrimea riscului;
4. Alternativele i
opiunile reproductive;
Anomaliile cromozomiale
Neechilibrate - A/G: Tri / monosomii
Complete / pariale
Omogene / mozaic
Fenotip anormal: ACM, RM; T.Sex, D.Gonadice
Echilibrate: t, inv, ins Fenotip normal
T.reprod: St (AP; AS) / ASR
Sfatul genetic cerine:
Cunotine i pricepere;
Abilitate de comunicare;
Caracter non directiv;
Umanism i suport
psihologic;
Scris revenire
Comunicare la nivelul de
nelegere al persoanelor
Informaii clare, complete,
corecte, neprtinitoare
Riscul se calculeaz la rece i se
transmite cu cldur
Decizia (informat) final
aparine prinilor (cuplului)
Nu este posibil un SG complet
non directiv SG coparticipativ,
dar fr coerciie informaional
Multe informaii se uit sau
sunt greit interpretate
Sfatul genetic premarital
Se acord n urmtoarele situaii: unul/ambii membrii ai cuplului sunt afectai de o boal
cu determinism genetic, evidenierea unei anomalii cromozomiale echilibrate la
unul din membrii cuplului, consanguinitatea, n familia unuia dintre parteneri exist cazuri de boli
genetice, femeia > 35 de ani, brbatul > 55 de ani,
unul /ambii parteneri lucreaz n mediu mutagen.
Sfatul genetic postmarital
Se acord n cazul n care:
cuplul consultant are un copil afectat de o boal genetic,
exist tulburri reproductive manifestate fie prin: sterilitate (masculin, feminin sau de cuplu)
infertilitate (avorturi spontane repetate, nou-nscui mori malformai),
exist o afeciune de baz a femeii ce solicit sfat genetic i tratamentul acestei afeciuni poate influena dezvoltarea ftului.
Sfatul genetic
Obiective i etape ale sfatului genetic:
1. Diagnosticul afeciunii.
anamnez corect, extins la ct mai muli membri ai familiei (ancheta familial)
examen clinic complet, detaliat
examene clinice de alte specializri precum i analize paraclinice.
Prima etap se ncheie cu ntocmirea arborelui genealogic, 3 generaii, n generaia din care face parte probandul trebuie notate toate rudele de gradul I i II.
Sfatul genetic
Obiective i etape ale sfatului genetic:2. Identificarea componentei genetice a bolii i precizarea
mecanismului de transmitere
3. Stabilirea riscului de recuren
aprecierea cantitativ a riscului ca o afeciune dat s reapar la ali membri ai familiei.
4. Comunicarea concluziilor familiei,
constituie ultima etap
necesit stabilirea unei relaii afective adecvate cu membrii cuplului consultat.
Sfatul genetic:3. mrimea riscului de recuren
Mrimea riscului de
recuren depinde de:
1. Tipul de anomalie
cromozomial;
2. Vrsta matern;
3. sexul purttorului
Se discut riscul pentru
prini / cuplu dar i pentru
rudele apropiate
F. important este nelegerea riscului
de ctre consultand dar i a anselor:
- form de prezentare: 1%; 1 la 100;
- valabil pt. fiecare sarcin ulterioar;
- comparare cu riscul populaiei generale
- avort spontan: 20 %
- malf.cong.major: 3 %
- handicap mental / fizic: 2 %
Majoritatea anomaliilor
cromozomiale au un risc f.mic
de recuren, n special dac
prinii au un cariotip normal
Sfatul genetic
Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:
o Absena cazurilor de boal n familie nseamn c boala nu este ereditar i viceversa.
o Orice condiie prezent la natere este ereditar.
o Traume psihice sau mentale din cursul sarcinii produc malformaii.
o Dac n familie exist doar femei sau brbai afectai, boala se transmite legat de unul dintre comozomii sexuali.
Sfatul genetic Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:
o Bolile genetice sunt netratabile.
o Toate bolile genetice pot fi detectate prin analizele citogenetice.
o Un risc de 1:2 ar nsemna c tot al doilea copil va fi afectat
o n cazul unui cuplu consultant cu un copil afectat de o boal autozomal recesiv, cu risc de 1:4, ar nseamna c urmtorii trei copii vor fi sntoi.
Sfatul genetic:alternativele i opiunile reproductive
Contracepia adopia
Reproducere asistat (FIV cu gamei de la un donator normal)
Diagnostic preimplantator (screening embrioni concepui prin FIV)
Sarcin SPN i DPN
Covic, Stefnescu, Sandovici GENETIC MEDICAL - 2011