+ All Categories
Home > Documents > Foaia de Obs

Foaia de Obs

Date post: 16-Aug-2015
Category:
Upload: ioanagab
View: 300 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
.
of 42 /42
CAPITOLUL 4 EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL Prof. Dr. Costel Pleşa, Dr. Radu Moldovanu Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensivă şi a celor chirurgicale a permis o lărgire a indicaţiilor operatorii ca şi mărirea numărului de bolnavi ce pot suporta o intervenţie. Evaluarea bolnavului, adică stabilirea riscului anestezico-chirurgical, a indicaţiei momentului operator şi a intervenţiei reprezintă o etapă extrem de importantă pentru prognosticul şi evoluţia ulterioară a pacientului. La baza acestei cuantificări a stării biologice şi psihice a bolnavului stă examenul clinic general dublat de explorări paraclinice, mai mult sau mai puţin complexe, limitate în general de dotarea secţiei respective. 4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE OBSERVAŢIE Este reprezentat de un sumar de manevre standardizate, care au rolul de a decela afecţiunile trecute şi prezente ale unui bolnav în scopul formulării unui diagnostic, prognostic şi schemă terapeutică; se realizează prin: anamneză (interogatoriul), inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Dezvoltarea tehnicii medicale exercită o presiune crescândă asupra examinării clinice (tinzând să excludă diverse etape, manevre); totuşi, examenul clinic rămâne la baza evaluării oricărui bolnav. Concretizarea examenului clinic general este foaia de observaţie. Aceasta reprezintă un act medical, clinic (centralizează datele clinice şi paraclinice despre un bolnav), ştiinţific (stă la baza cercetării medicale) şi juridic (probă în justiţie în cazurile litigioase). Este formată din mai multe părţi: datele personale, anamneză, examenul clinic obiectiv, 1
Transcript

CAPITOLUL 4EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALProf. Dr. Costel Plea, Dr. Radu MoldovanuDezvoltarea tehniilor deanestezie!tera"ieintensiv#i aelor hirur$iale a"er%is ol#r$ire aindia&iilor o"eratorii ai %#rireanu%#rului de'olnavi e"otsu"orta o interven&ie.(valuarea 'olnavului, adi# sta'ilirea risului anestezio!hirur$ial, a india&iei%o%entului o"eratori ainterven&iei re"rezint#oeta"#e)tre%dei%"ortant#"entru"ro$nostiul i evolu&iaulterioar#a"aientului. La 'azaaestei uantifi#ri ast#rii'iolo$ie i "sihie a 'olnavului st# e)a%enul lini $eneral du'lat de e)"lor#ri"aralinie, %ai %ult sau%ai "u&ino%"le)e, li%itate*n$eneral dedotarease&ieires"etive.4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE OBSERVAIE(ste re"rezentat de un su%ar de %anevre standardizate, are au rolul de a deelaafe&iuniletreutei "rezentealeunui 'olnav*nso"ul for%ul#rii unui dia$nosti,"ro$nosti i she%# tera"euti#+ se realizeaz# "rin, ana%nez# -intero$atoriul., ins"e&ie,"al"are, "eru&ie i asulta&ie.Dezvoltareatehniii %edialee)erit#o"resiuneres/nd#asu"rae)a%in#riilinie -tinz/nd s# e)lud# diverse eta"e,%anevre.+totui, e)a%enul lini r#%/ne la'azaevalu#rii ori#rui 'olnav.Conretizareae)a%enului lini$eneral estefoaiadeo'serva&ie. Aeasta re"rezint# unat %edial, lini -entralizeaz# datele linie i"aralinie des"re un 'olnav., tiin&ifi -st# la 'aza eret#rii %ediale. i 0uridi -"ro'#*n0usti&ie*nazurileliti$ioase.. (stefor%at#din%ai %ulte"#r&i, datele"ersonale,ana%nez#, e)a%enul lini o'ietiv, e)a%enul loal, e)"lor#rile "aralinie,dia$nostiul, interven&ia hirur$ial#, evolu&ia, trata%entul i e"iriza.1. Datele generale (personale)u"rind, nu%ele i "renu%ele 'olnavului,do%iiliul, odul nu%eri "ersonal -odul de asi$urat., v/rsta, se)ul, "rofesia.2. Anamnezeste re"rezentat# de, %otivele intern#rii, anteedentele heredo!olaterale, anteedentele "ersonale fiziolo$ie i "atolo$ie, ondi&ii de via i %un#.! motiveleinternriiu"rindtotalitateasi%"to%eloredeter%in#'olnavul s#se"rezinte la %edi+ se va *nera ierarhizarea si%"to%atolo$iei -du"# si%"to%uldo%inant., suesiunea i evolu&ia aesteia -de e)., "entru durere se va "reiza sediul,iradierea,%o%entul a"ari&iei, intensitatea, durata,"eriodiitatea,feno%ene *nso&itoare,1et..! antecedentele heredo-colaterale;se va *nera de"istarea afe&iunilor u a$re$arefa%ilial# are se "ot onstitui *n fatori de ris anestezio!hirur$iali -de e)., afe&iunileardiaelarudele de$radulI!ardio"atia ishe%i#roni#, hi"ertensiunea arterial#esen&ial#, et..! antecedentele personale fiziologice;se vor nota, %enarha -%o%entul "ri%ei%enstrua&ii., ilul %enstrual -durat#, "eriodiitate, nu%#rul de sarini ! nateri,avorturi "rovoate sau 2 i s"ontane.. Aeste date sunt i%"ortante deoaree risul uneiinterven&ii este%ult %ai %are*nsarin#, iar deseori, ilurile%enstrualedureroasesunt onfundate u o suferin a"endiular#.! antecedentele personale patologice;"entru"ratia hirur$ial# de o i%"ortan%a0or# sunt he"atitele virale -345,34C, 34D.+ 'olnavii u anteedente 6'o$ate6 u%ulti"le interven&ii hirur$iale, trata%ente in0eta'ile i %ai ales, transfuzii u s/n$e i"re"arate de s/n$e -%as# eritroitar#, "las%#, et.. "ot fi "urt#tori de virusuri he"atitiesau2i 3I4 f#r# a fi dia$nostia&i anterior. 5olile ronie res"iratorii -'ronita roni#,ast%ul 'roni, 5POC, et. ., ardiae-hi"ertensiunearterial#, insufiienardia#,valvulo"atii, et., he"atie -insufiien he"ati# *n adrul irozei., renale -insufiienrenal# roni#. deter%in# risuri su"li%entare i%"ortante *n azul unei interven&iihirur$iale. O"era&iile anterioare "e a'do%en, "rinsindro%ul aderen&ial "eare *ldeter%in#, "ot ontraindia anu%ite tehnii hirur$iale -la"aroso"ia. sau "ot india undia$nosti -oluzie intestinal# "e 'ride i aderen&e "osto"eratorii..! condiiideviai mnc;sevornota, fu%atul-nu%#rul de&i$#ri usauf#r#filtru, onsu%ul zilnii "erioadadeti%"!fatorderis"entruanerul "ul%onar,insufiien res"iratorie roni#., onsu%ul de alool -e)"ri%at *n $ra%e alool 1778 "ezi saus#"t#%/n#! afetarehe"ati#., dro$uri inhalatorii sauin0eta'ile, et+ tre'uieeviden&iate ondi&iile "ro"riu!zise de %un#, %ediu u "ul'eri -%ineri, for0ori,a$riultori., su'stan&e aler$ie -&es#tori, o%'inate hi%ie, et., e)"unerea la su'stan&earino$ene -az'est, $udroane et..! istoricl !oliisur"rindeevolu&iaronolo$i#aafe&iuniidin%o%entula"ari&iei"ri%elor se%ne su'ietive i o'ietive i "/n# *n "rezent+ se vor nota, de'utul afe&iunii-%odalitatea ! aut, insidios, si%"to%atolo$ia de de'ut., evolu&ia se%iolo$iei,"rezent#rilela%edi, e)"lor#rile"aralinieefetuate, trata%entelei rezultatelelor,eventualele autiz#ri i o%"lia&ii, et.". #$amenl clinic o!iectivse va realiza u 'olnavul *n elino!, ortostatis% i *n%ers, "rin ins"e&ie, "al"are, "eru&ie i asulta&ie+ se "oate efetua "e a"arate i siste%esau "e se$%ente ale or"ului.#%A'() *# A*A+A,# -. /./,# a. /tarea general1"oate fi, $rav#,%edior# sau 'un#+ vo% analiza aspectl !olnavli1 -de e)., un "aient u fa&a hinuit#dedurere, s"eriat, utrunhiul fletat "ea'do%enestesu$estiv"entruunsindro%"eritoniti.,atitdinea-"aralizii, hio"#tare, sus&inerea i "rote0area %e%'rului9trau%atizat de el s#n#tos, o"istotonus !tetanos, et., mersl -ata)i *n leziunile ta'etiesau ere'eloase.,faciesl-"eritoniti !hi""orati !, "alid, u ear#neianotie,nasasu&it, '#r'ia "roe%inent#.,starea de ntriie-'un# ! nor%o"onderal, o'ezitate,denutri&ie+ se va uantifia "rin %#surareaindielui de%as#or"oral#! IMC:;)1772 T9.,stareadecontient-oo"erant,orientat te%"oro!s"a&ial sau din ontr#, so%nolent, o'nu'ilat, o%atos..!. ,egmentei mcoase0se va analiza,cloarea -ianoza !insufiienardia#roni#, 'ronho"neu%o"atii, "aliditate!ohe%ora$ie, ane%ie5ier%er,iterul, et.,cicatricele postoperatorii1 elasticitatea-"liul utanat a'do%inal "oate fi lene sau"ersistent eviden&iind o deshidratare %ai %ult sau %ai "u&in $rav#+ aeasta esteonfir%at# i de as"etul 6"r#0it6 al %uoasei lin$uale, 0u$ale, hi"otonia $lo'iloroulari i de a'sen&a sau reduerea diurezei ! oli$o!, anurie..Peteiile, ehi%ozele "ottr#da o tul'urare de oa$ulare.c. 2estl cellar s!ctanat0$radul de dezvoltare al aestuia va onfir%aa"reiereast#riidenutri&ie"rinIMC+ see)"loreaz#"rinefetuarea"liuluiutanat"efa&a antero!lateral# a a'do%enului i toraelui -nor%al ea. 9 %.. Prezen&aadeno"atiilor -lan&uri $an$lionaresu"erfiiale. tre'uie se%nalat#+ se va nota,nu%#rul,loalizarea, onsisten&a, %o'ilitatea$an$lionilori da#sunt saunudureroi s"ontansau la "al"are. Intereseaz# de ase%enea %o%entul a"ari&iei i dezvoltarea lor -ra"id saulent..O'inuit se e)a%ineaz# $an$lionii oi"itali, su'%andi'ulari,%entonieri,latero!erviali, su"ralaviulari, a)ilari, e"itrohleeni, in$hinali. Oadeno"atieudezvoltarera"id#, unilateral latero!ervial, de %ari di%ensiuni, nedureroas#, se *nt/lnete *n'oala 3od$. #voliai tratamentl0onst#*nnotarea zilni#ate%"eraturii, "ulsului,tensiunii arteriale, osurt#onstatare asu"ra st#rii $enerale, evolu&iei "osto"eratorii-as"etul "l#$ii, drena0ul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea ali%enta&iei, et..@eva"reiza, dease%eni, %edia%entelead%inistrate, doza-*n$ra%e2zi ifra&ionarea dozelor.,"reu% i %odul de ad%inistrare -"erfuzie intravenoas#,in0e&iiintravenoase, intra%usulare, ad%inistrare enteral#, su"ozitoare , et..?. #picriza1re"rezint#unrezu%atalfoiideo'serva&ieitre'uies#u"rind#,%otiva&ia intern#rii, e)"lor#rile efetuate i rezultatul lor, trata%entele -%ediale ihirur$iale., evolu&ia du"# i *n ti%"ul trata%entului i reo%and#rile la e)ternare.@. Diagnosticl0foile de o'serva&ie ti", utilizate *n s"italele noastre u"rind undia$nosti de tri%itere, internare, la J9 ore i la e)ternare. Ideal ar fi a ele 4dia$nostie s# oinid#.In azul deesului 'olnavului dia$nostiul se o%"leteaz# astfel,a. auza diret# a deesului -e)., sto" ardio!res"irator.'. 'oala are a deter%inat starea a. -e)., infart %ioardi aut.K. afe&iuni asoiate are au ontri'uit la '. -e)., aner de sto%a stadiul III ! o"erat.d. st#ri %or'ide asoiate -e)., ae)ie..4.9. RI@CUL AC(@T(LICO!C3IRUR;ICALInur%ae)a%enului linii al e)"lor#rilor "aralinievo%aveaoi%a$ineJ$lo'al# asu"ra "aientului, afe&iunii hirur$iale i a st#rilor %or'ide asoiate.Orie at tera"euti i%"li# un ris intrinse, a #rui a%"loare de"inde de, ti"uli a%"loarea interven&iei, or$anele afetate, tehnia utilizat# i afe&iunile ono%itente.Risul, este o 6valoare6 statisti# e)"ri%/nd "osi'ilitatea unui "ro$nostifavora'il du"# un at tera"euti, *n azul 'olnavului hirur$ial, du"# interven&ie.Mtfel s"us, risul "oate fi definit a ra"ortul dintre 'enefiiu -su"ravie&uire, alitatea e&ii,et.. i 6osturi6 -a%"loarea interven&iei, terenul 'olnavului et..Cuantifiarea i standardizarea risului anestezio!hirur$ial a i%"us folosirea %or sale de ris. Red#% al#turat unele dintre ele %ai utilizate,1. /cala A/A (American /ocietA of Anesthesiologist)0 Ini&ial, sala A@A u"rindea J lase de ris,fi ISC 1 ! 'olnav suferind o interven&ie %inor# f#r# tare or$anie,RISC 2 ! interven&ie hirur$ial# %edie2 %are la un 'olnav u tare 'ine o%"ensateMIC3 - interven&ie hirur$ial# %a0or# la 'olnav u tare are nu!i "eriliteaz# via&aRISC4 M ! interven&ie hirur$ial# %a0or# la un 'olnav u tare deo%"ensate are *i"eriliteaz# via&aNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNRISC5 B ! 'olnav o"erat *n ur$en din lasele 1, 9, RISC6 - 'olnav o"erat *n ur$en din lasele ?,4,RISC7 ! interven&ii *n ur$en "e 'olnavi %uri'unziTa'elul 4.1, @ala A@A ini&ial#.Ulterior sala a fost si%"lifiat# *n F lase de ris, 'olnavii *n ur$en fiind nota&i u litera (.,RISC1 'olnav u stare de s#n#tate nor%al#RISC2 'olnav u 'oli siste%ie %ii i %oderate, f#r# li%itare fun&ional#RISC3RISC4RISC5'olnav u 'oal# siste%i# sever# u li%itarea ativit#&ii dar f#r# ina"aitate! 'olnav u 'oal# siste%i# sever# are deter%in# ina"aitate i "une via&a'olnavului *n "eriolNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN! 'olnav %uri'und, *n are nu se "revede o su"ravie&uire %ai %are de 94 oreu sau f#r# interven&ie hirur$ial#NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNTa'elul 4.9 , @ala [email protected]./cala 'CDA ('eECorF Deart Association)se refer# la uantifiarea a"ait#&ii de efort i dei, a risului, la 'olnavii ardiai,Gri! 'olnav are "oate e)euta o ativitate urent#, f#r# dis"neeGr 2! di"nee la eforturi %oderateGr 3 ! dis"nee la eforturi %iiGr 4! dis"nee de re"ausTa'elul 4.?. @ala CO3A.P". /cala 5oldman onst# *n aloarea unor "unte, unor se%ne sau afe&iuni, rezult/nd un "unta0 are "oate a"reia risul anestezio!hirur$ial,L$o%ot de $alo" u sau f#r# tur$esen&a 0u$ularelor 11 pncteInfart %ioardi *n ur%# u %ai "u&in de F s#"t#%/ni 1G pncte()trasistole atriale sau rit% non!sinusal -(G;. > pncteMai %ult de F e)trasistole ventriulare2%inut de"istate reent "reo"erator > pncteInterven&ie intra"eritoneal#2 intratorai#2 aorti# " pncte4/rsta "este J7 ani 9 pncte@tenoza aorti# i%"ortant# " pncteUr$en hirur$ial# 8 pncte@tare $eneral# alterat# 9 pncteTa'elul 4.4, @ala ;old%an.Astfel, *ntre G-9pncte e)ist# riscl 1 (minor)1 *ntre =-12pncte ! risc medi , *ntre1"-29pncte- riscma3or1iar "este2=pncte! risul estee)tre%dei%"ortant,spravieirea fiind nesigr.8. /cala pentr risc hepatic 4hild evalueaz# risul la 'olnavii he"atii+ se o'&in ? lase de ris, A ! ris s#zut -F!E "unte., 5 ! ris %ediu -J!Q "unte. i C ! ris resut -17!19 "unte.,#ncefalopatie0M 1 pnct 2 pncte " pncteH ;r.I!II ;r.III!I42 A%erian3eartAssoiation Tas< Yore on Pratie;uidelines6,^ACC, vol.9J, no.4, Marh 1F,1QQE.9J


Recommended