Fezabilitatea Ecografiei Morfologice Si Genetice in Primul Trimestru de Sarcina

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN CRAIOVA

Teza de Doctorat

FEZABILITATEA ECOGRAFIEI MORFOLOGICE SI GENETICE IN

PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA

- REZUMAT -

Conducator stiintific, Nicolae Cernea

Doctorand, Dominic Iliescu

2012

Fezabilitatea ecografiei morfologice si genetice in primul trimestru de sarcina 2012

1

CUPRINS CONSIDERATII GENERALE …………………………………………………………………………………………………………2

I. BENEFICIILE EXPLORARII ECOGRAFICE MORFO‐GENETICE A FATULUI LA 11‐14 SAPTAMANI DE AMENOREE ……………………………………………………………………………..………………………….....………2

II. CONSIDERATII CU PRIVIRE LA ECOGRAFIA MORFOLOGICA IN PRIMUL TRIMESTRU……......………5 II.1. Eficienta ecografei de detectie a anomaliilor structurale fetale in primul trimestru………………………5 II.2. Fezabilitatea politicilor de screening tip „contingent”. Markeri precoce ai anomaliilor morfologice…………………………………………………………………………………………………………………………………..….11 II.2.1. Asocierea dintre anomaliile cardiace si NT supranormala…………………………………………………..….11 II.2.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul

trimestru de sarcina…………………………………………………………………………………….…………….….......12 II.3. Siguranta / non‐agresivitatea explorarii ecografice in primul trimestru al sarcinii……….…….……….13

CONTRIBUTII PROPRII……………………………………………………………………………………………………………...14

I. METODA…………………………………………………………………………………………………………………..........….15 I.1. Evaluarea eficientei unui protocol detaliat de studiu al morfologiei fetale in primul trimestru de sarcina …………………………………………………………………………………………….……………………………………………….15 I.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul trimestru de sarcina ………………………………………………………………………………………….……………………………..17

II. REZULTATE SI DISCUTII……………………………………………………………..………………………………............19 II.1. Evaluarea eficientei unui protocol detaliat de studiu al morfologiei fetale in primul trimestru de

sarcina …………………………………………………………………………………………………….……………………………..19 II.1.1. Consideratii generale………………………………………………………………………………………………...…………19 II.1.2. Rezultatele screening‐ului genetic de prim trimestru…………….…………………………………...………….22 II.1.3. Rezultatele screening‐ului morfologic de prim trimestru………………………………………………………22 II.1.4. Rezultatele follow‐up‐ului morfologic trimestrul II‐III si postnatal……….……………….….…………….24 II.1.4. Relatia intre malformatiile diagnosticate si TN masurata in primul trimestru…….…..……………..25 II.1.5. Comparatie intre diagnosticul morfologic precoce – in primul trimestru de sarcina si examinarile ulterioare……………………………………………….……………………………………………..………………………………………..26 II.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul

trimestru de sarcina……………………………………………………………………………………………………………..….28 II.2.1. Evaluarea retrospectiva a accesibilitatii la parametrii SNC stocati la ecografia de 11‐14 saptamani gestationale…………………….………………….…………………………….………………….28 II.2.2. Evaluarea valorilor normale ale translucentei intracraniene (TI) la ecografia fetala efectuata la 11‐14 saptamani gestationale ……………………………………………………………………….……………………..……….29 II.2.3. Evaluarea retrospectiva a fetusilor cu spina bifida deschisa .………………………………………………….29 II.2.4. Variabilitatea intra‐ si interoperator a masuratorilor translucentei intracraniene …………………..31 II.2.5. Corelatii histo‐ecografice in evaluarea ventriculului IV cerebral ‐ translucenta

intracraniana………………………………………………..…………………………………………..…....32 III. CONCLUZII…………………………………………………………..…………...........………………………………………….33

ANEXA 1. PROTOCOL DE EVALUARE TRIMESTRUL I……………………………………………………………….…………..35


2

CONSIDERATII GENERALE

III. BENEFICIILE EXPLORARII ECOGRAFICE A FATULUI LA 1114 SAPTAMANI DE AMENOREE

In urma cu aproape un secol a fost recunoscut faptul ca prin metodele aflate la

dispozitie la acea vreme, nu se realiza progresul necesar pentru rezolvarea problemelor de

diagnostic si tratament obstetrical (1). Pentru rezolvarea acestor probleme a fost urgentat

procesul de introducere a unor noi mijloace de investigatie, inca neaplicate sau neinstituite

sistematic pe scara larga. Acest proces a condus la introducerea conceptului de ingrijire

prenatala, care a constituit un important pas inainte in ingrijirea sarcinii, cu un rol deosebit in

reducerea substantiala a mortalitatii perinatale, inregistrate gradual pana in prezent.

În condiţiile progresului remarcabil al medicinii materno-fetale, legate neconditionat de

aportul ecografiei in sarcina, performante deosebite au fost inregistrate in domeniul

diagnosticului prenatal al anomaliilor structurale si genetice fetale. In cursul ultimelor decade,

diagnosticul ultrasonografic a prezentat un deosebit impact asupra practicii obstetricale si al

medicinei perinatale, oferind date importante pentru intelegerea dezvoltarii morfologice si

fiziologice fetale. Este greu de imaginat o problema fetala/obstetricala, in care explorarea

ecografica sa nu contribuie la solutionarea sa. Daca adaugam si faptul ca este o metoda de

explorare neinvaziva si nepericuloasa pentru fat pe termen lung, nu este de mirare ca aceasta

tehnica a patruns atat de adanc in practica obstetricala moderna. Eficienta si siguranta acestei

metode imagistice au condus la o lista lunga de indicatii uzuale in sarcina: datarea, evaluarea

cresterii, morfologiei, bunastarii fetale si in managementul sarcinii gemelare/multiple.

Cercetarile recente au remarcat posibilitatea detectarii precoce a multor complicatii

obstetricale, de la finalul primului trimestru, ceea ce a incurajat unele centre (2) sa propuna un


3

model pentru o noua piramida a ingrijirii prenatale, bazat pe evaluarea materno-fetala de la 11-13

saptamani gestationale. Intr-adevar, algoritmii bazati pe combinarea caracteristicilor materne,

markerilor ecografici si parametrilor biochimici din sangele matern, ofera predictii eficiente ale

cromozomopatiilor fetale (3), ale avortului si mortii fetale intrauterine (4,5), nasterii premature

(6,7), preeclampsiei (8), diabetului gestational (9,10,11), restrictiei de crestere fetala intrauterina

(12) si macrosomiei (13); recent, anomaliile structurale fetale au fost luate in calcul la ecografia

efectuata la finalul primului trimestru, la 11-13 saptamani, iar rezultatele sunt incurajatoare (14).

Astfel, în medicina contemporana vom asista la utilizarea diagnosticului prenatal de prim

trimestru dincolo de granitele centrelor importante de specialitate, pentru a influenta diagnosticul

si tratamentul afectiunilor importante fie prin frecvenţa în populaţie, fie prin severitatea

prognosticului pe care o implică.

Valoarea ecografiei morfologice din trimestrul al doilea nu ar trebui subestimata,

deoarece reprezinta un reper important la care scanarile ecografice anterioare si ulterioare pot fi

raportate pentru evaluarea cresterii si devoltarii normale fetale (15-19).

Acestea sunt motivele pentru care ecografia obstetricala a devenit o necesitate si o

rutina in societatea actuala. Atractivitatea pentru pacient este superioara altor metode

investigationale medicale (20). Femeile gravide in general considera ecografia fetala ca o

experienta pozitiva; ele nu intreaba obstetricienii care ingrijesc sarcina daca este nevoie de o

ecografie, ci cand vor fi programate pentru aceasta procedura medicala. Consecutiv, companiile

de asigurari medicale, organizatiile de sprijinire a sistemului de sanatate, ministerele de profil au

propus si decontat aceasta investigatie in sistem de screening in sarcina.

Desi in multe tari societatile medicale de profil au dezvoltat ghiduri de buna practica

pentru explorarea ecografica fetala: ACOG (21), AIUM (22), ISUOG (23), sunt inca multe zone

pe mapamond unde inca aceste indrumari ale explorarii imagistice prenatale nu au fost

implementate. Cele mai multe sisteme de sanatate ofera macar o explorare ecografica in

trimestrul al doilea in cadrul ingrijirilor prenatale standard, desi practica obstetricala prezinta

discordante importante in lume cu privire la protocolul de investigare imagistica in sarcina.

Aceste diferente sunt datorate disponibilitatilor inegale de specialisti calificati si echipamente

adecvate, practica uzuala locala, consideratii medico-legale; in anumite tari, costurile decontate

de sistemele de asigurari influienteaza puternic adresabilitatea populatiei la ecografiile de rutina.

Asadar, in prezent nu mai trebuie sa raspundem la intrebarea daca ecografia de rutina in sarcina


4

ar trebui recomandata/efectuata, ci daca este justificata din perspectiva cost-eficienta. Pentru a

obtine un beneficiu semnificativ, sistemul medical trebuie sa asigure resursele necesare de

echipamente medicale si sonografisti experimentati; de asemenea ar trebui instaurat un sistem de

auditare prin care sa se asigure ca nivelul profesional al exploratorilor este unul adecvat. Trebuie

retinuta concluzia Grupului de Studiu al Organizatiei Mondiale a Sanatatii: „Pe plan mondial, o

parte importanta a examinarilor ecografice sunt realizate de personal cu calificare redusa sau fara

o asemenea specializare” (24).

Scopul studiului nostru a fost acela de a investiga eficienta unei evaluari detaliate a

anatomiei fetale in timpul screening-ului genetic, la 11 – 13+6 saptamani gestationale si de a

compara ratele de detectie a anomaliilor structurale fetale din primul trimestru cu datele obtinute

la ecografia morfologica efectuata in trimestrul al doilea, acest tip de explorare fiind uzual

recomandata si efectuata; de asemenea raportarea eficientei acestor explorari la outcome-ul fetal,

obtinut prin examenul neonatal, dupa nastere.

Un examen ecografic morfologic eficient ar oferi posibilitatea detectiei anomaliilor

fetale mai devreme in sarcina, urmata de intreruperea sarcinii in conditii superioare de securitate

medicala, cu costuri economice si emotionale reduse din partea sistemului medical si respectiv al

cuplului. A fost deasemnea recunoscut faptul ca, pentru ca explorarea morfologiei fetale sa fie

eficienta in sensul de a reduce rata nou-nascutilor malformati, este necesar ca acele cupluri

explorate si depistate cu anomalii genetice sau morfologice sa opteze pentru evacuarea sarcinilor

cu fetusi care prezinta anomalii structurale severe (25). Defectele morfologice fetale sunt

responsabile de 25% din decesele neonatale sau pot conduce la handicap sever pe termen lung,

cu costuri socio-economice importante; asadar, evacuarea sarcinii in asemenea situatii nu

constituie de fapt o modificare a ratei mortalitatii, ci numai a timing-ului sau (26), in beneficiul

societatii si al cuplului.


5

IV. CONSIDERATII CU PRIVIRE LA ECOGRAFIA MORFOLOGICA IN PRIMUL TRIMESTRU

In decursul ultimilor ani, societatile medicale nationale de specialitate, precum

Institutul National pentru Excelenta Clinica (NICE) din Marea Britanie si Colegiul American al

Obstetricienilor si Ginecologilor (ACOG) din SUA au emis ghiduri medicale de buna practica

pentru ingrijirea sarcinii, recomandand ca tuturor femeilor gravide sa li se ofere examen

ecografic in primul trimestru de sarcina (27-29), dupa cum ecografia de anomalii structurale in

trimestrul al doilea a fost deja statuata. Obiecivele primare ale ecografiei de prim trimestru la 11-

13 saptamani gestationale (SG) sunt stabilirea varstei gestationale prin masurarea lungimii

cranio-caudale a fatului (crown-rump length - CRL), detectarea si determinarea corionicitatii

sarcinii multiple, masurarea translucentei nuchale (nuchal translucency - NT) in cadrul

screening-ului combinat pentru trisomie 21. Obiectivul principal al ecografiei efectuata in al

doilea trimestru, la aproximativ 20 SG, este acela de detectie a anomaliilor structurale.

In acest context, au fost desfasurate studii in urma carora autorii au formulat aprecieri

favorabile cu privire la capabilitatile ecografiei de prim trimestru in detectia anomaliilor fetale

severe, care vor fi discutate pe larg in cele ce urmeaza. Cateva aspecte controversate legate de

acest deziderat mai necesita inca raspuns, precum eficienta si costurile (materiale si umane)

implicate de evaluarea precoce a anatomiei fetale de rutina, intr-un cadru organizat si

profesional.

II.1. Eficienta ecografei de detectie a anomaliilor structurale fetale in primul trimestru Ecografia efectuata la 11-13SG a evoluat in cursul ultimilor 20 de ani de la o explorare

folosita in scop genetic, prin masurarea NT si CRL, catre o investigatie care include un protocol

minimal de explorare a anatomiei fetale, in scopul diagnosticului anomaliilor majore, considerate

letale sau asociate cu handicap sever. Beneficiul major este reprezentat de optiunea oferita

cuplurilor pentru o evacuare a sarcinii precoce si implicit cu mai putine potentiale complicatii.


6

Referitor la eficienta examinarii, Tabelul 1 sumarizeaza rezultatele a 16 studii

screening care au oferit date referitoare la prevalenta anomaliilor morfologice cardiace si

extracardiace in studii populationale, precum si si proportia acelora detectate ecografic in cursul

primului trimestru. Tabel 1. Studii screening cu privire la eficienta ecografiei de prim trimestru (EPT) in diagnosticarea anomaliilor structurale fetale cardiace. TA, evaluare transabdominala; TV, evaluare transvaginala

Anomalii fetale Studiu/Autori Total

paciente Tip de

examin.

Varsta gestationala

(SG) Total Aneuploidii Rata detectiei la EPT

Hernadi and Torocsic, 1997 (30) 3991 TA , TV 11–14 49 (1.2%) 4 (8.2%) 20 (40.8%)

D’Ottavio et al., 1998 (31) 4078 TV 13–15 88 (2.2%) 19 (21.6%) 54 (61.4%) Bilardo et al., 1998 (32) 1690 TA, TV 10–14 23 (1.4%) — 10 (43.5%) Hafner et al., 1998 (33) 4233 TA 10–13 56 (1.3%) — 7 (12.5%) Whitlow et al., 1999, (34) Include datele studiilor: Economides and Braithwaite, 1998 (35)

6443 TA, TV 11–14 63 (1.0%) 14 (22.2%) 37 (58.7%)

Guariglia and Rosati, 2000 (36) 3478 TV 10–16

25% peste 14 SG 57 (1.6%) 8 (14.0%) 33 (57.9%)

Taipale et al., 2004 (37) 4789 TV 10–16, 10% peste 14 SG 33 (0.7%) 4 (12.1%) 6 (18.2%)

Chen et al., 2004 (38) 1609 TA, TV 12–14 26 (1.6%) 11 (42.3%) 14 (53.8%) Becker and Wegner, 2006 (39) 3094 TA, TV 11–13 86 (2.8%) 56 (65.1%) 72 (83.7%)

Cedergren and Selbing, 2006 (40) 2708 TA 11–14

15% peste 14 SG 32 (1.2%) 1 (3.1%) 13 (40.6%)

Saltvedt et al., 2006 (16) 18053 TA 11–14 371 (2.1%) — 74 (19.9%) Dane et al., 2007 (41) 1290 TA 11–14 24 (1.9%) 5 (20.8%) 17 (70.8%) Chen et al., 2008 (42) 7642 TA 10–14 127 (1.7%) 32 (25.2%) 51 (40.2%) Oztekin et al., 2009 (43) 1805 TA 11–14 21 (1.2%) — 14 (66.7%) Ebrashy et al., 2010 (44) 2876 TA, TV 13–14 31 (1.1%) — 21 (67.7%) Syngelaki et al., 2011 (14)

(45191) 44859 dupa

excluderea anomaliilor

genetice.

TA,TV 11-14 488 (1.1%)

— (332) Cazuri excluse

din studiul exclusiv al

anomaliilor structurale

213 (43.6%)

Total

112638 TA,TV 10–16 1575(1.4%) 154(9.7%) 656(41.6%)

In studiile prezentate, toate anomaliile structurale au fost definite de autori drept

majore. Cele mai multe studii au inclus hygroma chistica izolata ca anomalie majora si cele mai

multe studii au inclus fetii cu cromozomopatii. Prevalenta globala a anomaliilor a variat intre 0,7

si 2,8%, iar o rata variabila din acestea, cuprinsa intre 12,5 si 83,7% au fost detectate in cursul

evaluarii din primul trimestru, cu o medie globala de 41.6%.


7

Tabelul 2 prezinta datele grupate pe aparate si sisteme non-cardiace si malformatii

multiple, in relatie cu detectia lor precoce, in cursul ecografiei de prim trimestru, la fetusii fara

anomalii cromozomiale, in 11 din cele 16 studii de mai sus, care au oferit acest tip de analiza. Tabel 2. Diagnosticul and outcome-ul anomaliilor extracardiace la ecografia efectuata la 11–13 SG

Anomalii fetale Rata de detectie in studiile anterioare (nr)

Rata de detectie in studiile anterioare (%)

Tub neural 75/109 68.81% Acrania/iniencefalia 60/61 98.36% Enceflocel 2/2 100.00% Spina bifida deschisa 10/40 25.00% Hemivertebra 2/4 50.00% Teratom sacrococcigeal 1/2 50.00% Encefal 18/73 24.65% Microcefalia 0/2 0.00% Craniosinostoza 0/2 0.00% Agenezie de corp calos 0/11 0.00% Ventriculomegalie 4/30 13.33% Holoprosencefalie 9/11 81.81% Hipoplazia cerebelara 5/13 38.46% Agenezia vermiana 0/4 0.00% Fata 4/46

8.69%

Defecte faciale 4/43 9.30% Teratom nazo-faringian 0/2 0.00% Hipoplazia mandubulara 0/1 0.00% Pulmon 4/21

19.04%

Hernia diafragmatica 4/12 33.33% Malformatia adenomatoida chistica 0/7 0.00% Sechestrarea extralobara 0/2 0.00% Perete abdominal sau toracic 92/97

94.84%

Ectopia cordis 1/1 100.00% Omfalocel 66/67 98.51% Gastroschisis 25/26 96.15% Extrofia vezicii urinare 0/3 0.00% Tract gastro-intestinal

1/11

9.09%

Atrezia esofagiana 0/4 0.00% Atrezia duodenala 1/5 20.00% Ocluzia intestinala 0/1 0.00% Atrezia anala 0/1 0.00% Aparatul renal

43/124

34.67%

Megavezica 35/35 100.00% Agenezia renala unilaterala 0/7 0.00% Agenezia renala bilaterala 2/8 25.00% Agenezie ranala si displazie polichistica 0/3 0.00% Hidronefroza unilaterala 0/13 0.00%


8

Hidronefroza bilaterala 3/14 21.42% Displazie polichistica unilaterala 1/21 4.76% Displazia polichistica bilaterala 0/3 0.00% Rinichi polichistici – tip infantil 2/6 33.33% Rinichi duplex 0/12 0.00% Rinichi pelvin 0/1 0.00% Rinichi in potcoava 0/1 0.00% Schelet

46/175

26.28%

Displazii scheletale letale 6/10 60.00% Achondroplazia 1/5 20.00% Artrogripoza 1/7 14.28% Talipes unilateral 2/57 3.51% Talipes bilateral 1/19 5.26% Scurtarea oaselor lungi unilateral 2/7 28.57% Mana sau picior absente 8/12 66.66% Club hand 1/1 100.00% Claw hand 0/1 0.00% Defecte digitale 12/35 34.28% - Polidactilie 12/20 60.00% - Ectrodactilie 0/1 0.00%

Altele

11/23

47.82%

Body stalk anomaly 10/10 100.00% Hidrops fetal 0/1 0.00% Gusa tiroidiana 0/1 0.00% Defect cloacal 1/1 100.00% Chist ovarian 0/1 0.00% Hipospadias 0/9 0.00% Multiple

10/12

83.33%

Sindrom Mecker-Gruber 2/2 100.00% Holoprozencefalie, omfalocel 3/3 100.00% Spina bifida, omfalocel 2/2 100.00% Mana absenta si transpozitia vaselor mari (TGA) 1/1 100.00% Defect facial si tetralogie Fallot (TOF) 1/1 100.00% Hernie diafragmatica, TOF 0/1 0.00% Hernie diafragmatica si agenezie vermiana 0/1 0.00% Agenezie vermiana (diagnosticata la 20–24 SG), defect septal atrio-ventricular (diagnosticat la11–13SG)

1/1 100.00%

Tabelul contine datele combinate referitoare la detectia in anomaliilor structurale la fetusii fara cromozomopatii din 11 studii de screening anterioare (Hernadi si Torocsic, 1997 (30); Bilardo et al., 1998 (32); D’Ottavio et al. (31),

1998; Whitlow et al., 1999 (34,35); Chen et al., 2004 (38); Taipale et al., 2004 (37); Cedergren and Selbing, 2006 (40); Dane et al., 2007 (41); Chen et al., 2008 (42); Oztekin et al., 2009 (43); Syngelaki et al., 2011 (14)).

Cele mai multe studii efectuate in primul trimestru au raportat diagnosticarea unei largi

varietati de anomalii structurale, dar in mare parte au reprezentat descoperiri incidentale in

timpul screening-ului pentru anomalii cromozomiale, sau secundar unei examinari detaliate la

fetusi cu translucenta nuchala crescuta (45). Asadar, rezultatele acestor studii nu reflecta

adevarata eficienta a ecografiei de la 11-13 SG ca screening in populatia generala pentru


9

anomalii non-cromozomiale. In cele ce urmeaza, vom discuta doua dintre cele mai importante

studii morfologice screening efectuate prospectiv la finalul primului trimestru in populatia

generala, avand la baza un protocol de examinare a anatomiei fetale stabilit anterior.

In cel mai recent studiu publicat (2011), Syngelaki si colab. (14) au incercat sa evalueze

capacitatea examenului ecografic efectuat la 11-13 SG de a detecta anomaliile structurale non-

cromozomiale intr-un lot de peste 45.000 gravide cu sarcina unica. Au fost notate caracteristicile

materne si antecedentele medicale iar examenul ecografic a avut drept obiective: determinarea

varstei gestationale prin masurarea CRL, evaluarea markerilor genetici in cadrul screening-ului

pentru aneuploidii (masurarea translucentei nuchale, evaluarea prezentei osului nazal, evaluarea

fluxurilor la nivelul ductului venos si valvei tricuspide) si diagnosticul anomaliilor structurale.

Protocolul morfologic a continut scetiunea transversala a extremitatii cefalice pentru a demonstra

forma, conturul si mineralizarea craniului fetal, ecoul median al falx cerebri si aspectul plexurilor

coroide; sectiunea medio-sagitala a fetei; sectiunea sagitala a coloanei vertebrale; sectiunea

transversala a toracelui la nivelul cordului pentru evidentierea planului de patru camere si

evaluarea fluxului tricuspidian; sectiuni axiale si sagitale ale trunchiului si extremitatilor pentru

demonstrarea stomacului, vezicii urinare, insertiei abdominale a cordonului ombilical, oaselor

lungi, mainilor si picioarelor. Utilizarea acestui protocol a condus la diagnosticul de anomalii

structurale in 0.47% din cazurile evaluate la finalul primului trimestru. Toate cazurile de

acranie/exencefalie, holoprozencefalie alobara, omfalocel, gastroschizis, megavezica si body-

stalk au fost diagnosticate, dar niciunul dintre cazurile microcefalie, agenezie de corp calos,

holoprozencefalie semilobara sau hipoplazie cerebelara sau vermiana, malformatia adenomatoida

chistica, sechestratia lobara pulmonara, ocluzia intestinala, duplicitatea renala, hidronefroza

severa sau picior stramb congenital. Diagnosticul corect a fost stabilit in 77% din cazurile de

absenta a mainii sau piciorului, 50% din cazurile de hernie diafragmatica si displazii scheletale

letale, 60% din polidactilii, 34% din cazurile de anomalii cardiace majore, 5% din defectele

faciale si 14% din cazurile cu spina bifida; de asemenea, in jumatate din cazurile de rinichi

polichistici (forma infantila), vezica urinara nu a putut fi evidentiata la 12 SG si repetarea

scanarii la 16 SG a stabilit diagnosticul prin evidentierea bilaterala a rinichilor ecogeni si mariti

de volum. Rata globala a detectiei anomaliilor severe morfologice non-cardiace fetale a fost de

43,6%.


10

In cadrul unei cercetari de amploare, Salvedt si colab.(16) au incercat sa compare ratele

de detectie a anomaliilor structurale la fetii fara cromozomopatii, obtinute prin doua strategii:

ecografie de rutina la 12 SG sau la 18 SG folosind un protocol de examinare similar, intr-un

studiu multicentric, randomizat, controlat, care a totalizat 35.792 sarcini.

Examinarile au fost realizate de 46 moase cu o medie de 11 ani de experienta in ecografia

de trimestrul II. Inainte de inceperea studiului, intregul personal a obtinut calificarea si

competenta la examenul teoretic si practic pentru ecografia de trimestrul I, efectuata la 11-14 SG,

acordate de Fundatia de Medicina Fetala, Londra, Marea Britanie. Toate moasele au realizat

examinari de prim trimestru si trimestrul al doilea (12, respectiv 18 SG). In plus, 26 de

obstetricieni specializati in medicina perinatala au fost implicati. Rolul acestora a fost acela de a

confirma sau infirma suspiciunile de anomalii structurale fetale si de a oferi consiliere cuplurilor.

Examinarile au fost realizate transabdominal, iar protocolul de examinare a inclus urmatoarele:

extremitatea cefalica (craniu, encefal, gat/regiunea nuchala), fata, torace, cord, diafragm, perete

abdominal, stomac, rinichi, vezica urinara, coloana vertebrala si membre. Organele tinta au fost

considerate normale, suspicionate de malformatii, anormale sau inadecvat evaluate. Au fost

considerate acceptabile: vizualizarea inadecvata/insuficienta a cerebelului, sectiunea coronala a

fetei, sectiunile axiale de patru camere la nivelul cordului si cea abdominala de vizualizare a

rinichilor; nu s-a recomandat reexaminare in aceste situatii. In cazul nevizualizarii sau a evaluarii

inadecvate a celorlalte organe-tinta ale protocolului, gravida a fost reprogramata pentru o noua

examinare la 18 SG. Ecografia efectuata la 18 SG a inclus evaluarea varstei sarcinii si screening

pentru anomalii structurale fetale, urmarind acelasi protocol ca acela folosit la 12 SG.

Nevizualizarea sau examinarea inadecvata a oricarui organ/segment fetal a constituit o indicatie

de reevaluare, cu exceptia situatiilor in care s-a considerat ca nu vor putea fi obtinute informatii

suplimentare la o noua examinare (ex. in cazul obezitatii materne).

Rata de detectie antenatala a anomaliilor majore a fost de 38% in primul trimestru si 47%

in trimestrul al doilea, diferenta fiind nesemnificativa statistic (p=0,06). Autorii (16) au

concluzionat ca niciuna dintre cele doua strategii folosite in diagnosticul prenatal este in mod

clar superioara. Strategia screening-ului efectuat la 12 SG are importantul avantaj ca majoritatea

anomaliilor letale sunt detectate devreme, oferind prilejul evacuarii precoce a sarcinii. Screening-

ul efectuat la 18 SG pare a prezenta o rata de detectie a anomaliilor majore structurale usor

crescuta, dar aceasta diferenta nu a putut fi dovedita semnificativa statistic.


11

II.2. Fezabilitatea politicilor de screening tip „contingent”. Markeri precoce ai anomaliilor morfologice

Politicile de tip contingent, care selecteaza din populatia generala sarcinile cu risc

crescut, ar putea fi propuse in speranta obtinerii unor rate superioare de detectie, prin utilizarea

unui protocol detaliat de examinare in cazul sarcinilor cu risc crescut. Acestea ar putea fi

identificate cu ajutorul unor markeri morfologici specifici, care pot fi usor accesati in timpul

examinarii sonografice fetale.

Anterior a fost discutat faptul ca multe anomalii fetale majore sunt potential detectabile,

in functie de obiectivele avute in vedere de protocolul de evaluare si implicit, timpul investit in

examinare, de experienta si expertiza sonografistului si de calitatea echipamentului medical

folosit; de un real folos sunt insa si potentialii markeri morfologici specifici, usor de accesat si

care sugereaza prezenta unei anomalii (14). Astfel de exemple in primul trimestru sunt

reprezentate de translucenta nuchala (NT) crescuta la fetii cu displazii scheletale severe (79) si

hernia diafragmatica, translucenta nuchala crescuta si fluxuri cardio-vasculare anormale la

nivelul ductului venos si valvei tricuspide pentru anomaliile cardiace majore(80), parametri

anormali ai complexului cerebral posterior, precum cresterea diametrului puntii cerebrale sau

scaderea diametrului sagital al ventriculului IV, ca markeri pentru defectele deschise de tub

neural (72), triunghiul retronazal pentru detectia precoce a defectelor faciale (81,82).

II.2.1. Asocierea dintre anomaliile cardiace si TN supranormala

Mai multe cercetari au oferit date in care prezinta aceasta asociere in diverse grade.

Studiile continute in Tabelul 3 ofera date privitoare la aceasta relatie. Prin coroborarea datelor se

constata ca TN a prezentat valori supranormale in 103 din cele 306 cazuri (33,6%) cu patologie

cardiaca severa. Trebuie totusi avut in vedere faptul ca in cadrul acestor cercetari difera definitia

in ceea ce priveste diagnosticul de TN supranormala.

Tabel 3. Diagnosticul anomaliilor cardiace majore la la screening-ul ecografic efectuat la11-13 SG si

relatia acestora cu valorile translucentei nuchale (TN) peste percentilul 95 Anomalii cardiac majore

TN crescuta Autor / Studiu Prevalenta

Cut-off folosit Prevalenta


12

Hernadi and Torocsic, 1997 1 (0.02%) — neevaluata D’Ottavio et al., 1998 12 (0.29%) — neevaluata Bilardo et al., 1998 4 (0.23%) 3.0 mm 2 (50.0%) Hafner et al., 1998 14 (0.33%) 2.5 mm 4 (28.6%) Hyett et al., 1999 43 (0.15%) percentilul 95 25 (58.1%) Schwarzler et al., 1999 9 (0.20%) 2.5 mm 1 (11.1%) Mavrides et al., 2001 24 (0.33%) 2.5 mm 4 (16.7%) Michailidis and Economides, 2001

9 (0.14%) percentilul 95 2 (22.2%)

Orvos et al., 2002 32 (0.74%) 3.0 mm 16 (53.3%) Taipale et al., 2004 18 (0.38%) 3.0 mm 4 (22.2%) Chen et al., 2004 7 (0.44%) — neevaluata Bahado-Singh et al., 2005 6 (0.07%) 2.5 mm 3 (50.0%) Bruns et al., 2006 9 (0.25%) percentilul 95 2 (22.2%) Becker and Wegner, 2006 11 (0.36%) 2.5 mm 6 (54.5%) Cedergren and Selbing,2006 3 (0.11%) — neevaluata Dane et al., 2007 1 (0.08%) — neevaluata Westin et al., 2007 29 (0.18%) 3.0 mm 2 (6.9%) Muller et al., 2007 13 (0.31%) percentilul 99 2 (15.4%) Chen et al., 2008 19 (0.25%) — neevaluata Oztekin et al., 2009 2 (0.11%) percentilul 95 0 (0.0%) Syngelaki et al., 2011 85 (0.24%) percentilul 95 30 (35.3%) Total 351 (0.21%) — 103/306* (33.66%)

*In unele studii, autorii au inclus defecte minore, precum defectele septale atriale sau ventriculare si anomalii functionale, precum regurgitatia tricuspidiana sau aortica. Respectivele 45 de cazuri au fost excluse din analiza.

II.2.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central

fetal in primul trimestru de sarcina

Translucenta intracraniana (intracranial translucency - IT) reprezinta un marker ecografic

recent descris pentru detectia precoce a spinei bifida (SB), mai precis a compresiunii caudale a

ventriculului IV cerebral datorita deplasarii caudale cerebrale. Evaluarea ecografica a riscului

genetic la 11-13 spt implica obtinerea sectiunii sagitale a craniului fetal, necesara masurarii

translucentei nuchale, a unghiului facial fronto-maxilar (FMF) si evaluarii prezentei osului nazal

(nasal bone - NB). In aceeasi sectiune sagitala fetala poate fi evaluat si masurat ventriculul IV

cerebral, identificat ca o regiune sonolucenta intracraniana, paralela cu translucenta nuchala si

delimitate de doua structuri ecogene: anterior - de marginea dorsala a puntii trunchiului cerebral

si posterior - de plexul coroid al ventriculului IV cerebral.

Introducerea in rutina examinarii fatului la 11+13 spt a unui marker pentru detectia SB

este importanta, deoarece ar permite detectia acestei anomalii la o varsta precoce, impreuna cu

celelalte malformatii majore; in prezent, diagnosticul de SB este inaccesibil la11-13 spt, iar intr-


13

un studiu screening efectuat pe un lot de 61972 de gravide la care a fost evaluate NT,

examinatorii nu au detectat nici unul din cei 29 de fetusi afectati de SB [8].

II.3. Siguranta / nonagresivitatea explorarii ecografice in primul trimestru al sarcinii

Ecografia nu este agresiva pentru fat atunci cand informatiile medicale necesare sunt

obtinute rational, in conditii standard de examinare. Totusi, energia eliberata de ultrasunete nu

poate fi considerata complet neagresiva pentru fat; desi pana in prezent nu au putut fi

demonstrate efecte nocive ale proceselor biologice implicate, nu poate fi exclusa posibilitatea ca

in viitor asemenea fenomene sa fie identificate (83). Asadar, explorarea ultrasonografica fetala

precoce ar trebui sa foloseasca cele mai reduse expuneri fetale astfel incat sa poata fi obtinuta

informatia diagnostica necesara (principiul “as-low-as-reasonably achievable” - ALARA) (84).

Atentie trebuie acoradata mai ales in cadrul investigatiei Doppler spectral/pulsat, situatie

in care Indexul Termal si durata evaluarii trebuie monitorizate si mentinute la valori reduse

(Index termal mai mic sau egal cu 1.0 si durata examinarii optim sub 5 - 10 minute si nu mai

mult de 60 de minute). Pentru limitarea la expunerea Doppler-ului color, Abuhamad si Chaoui

(85) recomanda achizitionarea de clipuri cineloop, ulterior imagini cu diferite aspecte pot fi

obtinute si stocate din respectivele achizitii, pentru a limita expunerea fetala. Scanarea arterelor

uterine nu implica afectarea fatului, aflat in afara ferestrei Doppler (86,87).


14

CONTRIBUTII PROPRII

Scopul principal al studiului a fost acela de a determina aportul examinarii detaliate

morfologice fetale in timpul screening-ului genetic de prim trimestru si de raportare a eficientei

acestuia la standardul unanim acceptat de evaluare morfologica in trimestrul al doilea – 18-24

saptamani gestationale, precum si la outcome-ul fetal postnatal.

Un examen ecografic morfologic eficient ar oferi posibilitatea detectiei anomaliilor

fetale mai devreme in sarcina, urmata de intreruperea sarcinii in conditii superioare de securitate

medicala, cu costuri economice si emotionale reduse din partea sistemului medical si respectiv al

cuplului.

Un obiectiv secundar al studiului morfologic de prim trimestru in cadrul lotului de

fetusi normali a fost de a investiga fezabilitatea translucentei intracraniene (TI) ca potential

marker de anomalii ale sistemului nervos central (SNC), in special defecte ale tubului neural

(DTN). In acest scop:

- au fost investigate retrospectiv aspectele anormale ale semnelor indirecte, craniene, ale

defectului spinal la fetusii afectati de spina bifida (SB);

- a fost evaluata variabilitatea intra- si inter-operator a masurarii acestui parametru;

- au fost comparate evaluarile TI obtinute bidimensional cu acelea extrase din volume

3D;

- au fost stabilite nomograme ale TI in relatie cu varsta gestationala.


15

IV. METODA I.1. Evaluarea eficientei unui protocol detaliat de studiu al morfologiei fetale in primul trimestrude sarcina In definitivarea protocolului imagistic de investigare a sarcinii la 11-13 saptamani

gestationale (SG) am tinut cont de obiecivele primare ale ecografiei de prim trimestru: stabilirea

varstei gestationale prin masurarea lungimii cranio-caudale a fatului (crown-rump length - CRL),

detectarea si determinarea corionicitatii sarcinii multiple, evaluarea parametrilor genetici de prim

trimestru.

De asemenea am proiectat si indeplinit in cadrul investigatiei un protocol detaliat de

explorare a anatomiei fetale, in scopul diagnosticului anomaliilor majore, considerate letale sau

asociate cu handicap sever. Protocolul clinicii noastre cuprinde parametri clasici urmariti in mod

uzual in centrele prenatale, parametri suplimentari ce pot fi accesati in conditiile unor

examinatori experimentati si echipamente de investigatie de inalta rezolutie si markeri recent

propusi pentru detectia precoce a unor anomalii dificil de diagnosticat precoce in sarcina, precum

spina bifida, defecte faciale sau anomalii cardiace (Tabel 4). Trebuie mentionat ca parametri

cuprinsi in protocol pot fi usor accesati de catre examinatori care in mod uzual realizeaza

screening-ul genetic de prim trimestru (translucenta nuchala, duct venos, fluxul tricuspidian,

unghi facial) iar echipamentele necesare evaluarii uzuale in unitatile de diagnostic pot fi folosite

cu succes pentru evaluarea tuturor parametrilor propusi.

Evaluarea ultrasonografica a fost realizata in Centrele de Diagnostic Prenatal ale UMF

Craiova si Universitatii din Atena, de catre examinatori certificati Fetal Medicine Foundation,

folosind echipament medical Voluson 730 Pro si Expert, GE Medical Systems Kretztechnik,

ZIPF Austria. Exemplificarea imagistica a protocolului prezentat este prezentat in Anexa 1.


16

Tabel 4. Protocolul ultrasonografic folosit pentru evaluarea morfologica a fatului in primul trimestru Sectiuni standard

Parametri evaluatI

Sistem nervos central Sectiune sagitala faciala Vizualizarea profilului facia si a osului nazal; masurarea unghiului facial.

Vizualizarea osului sphenoid, a puntii, plexului coroid al ventriculului IV si masurarea translucentei intracraniene. Masurarea translucentei nuchale.

Sectiune transversala a craniului la nivelul plexurilor choroide

Conturul si forma craniului. Aspectul plexurilor choroide si a septului median.

Sectiune transversal a craniului la nivelul pedunculilor cerebrali

Aspectul pedunculilor cerebrali (angulatie, paralelism).

Sectiune oblic-transversa a craniului la nivelul cerebelului

Prezenta cerebelului cu atentie la aspectul curburii posterioare.

Sectiune sagitala a coloanei vertebrale in planul de masurare a CRL

Regularitatea coloanei vertebrale fetale. Prezenta maselor chistice.

Fata fetala Sectiune transversal / usor oblica a craniului la nivelul orbitelor

Simetria orbitelor si demonstrarea cristalinului bilateral. Maxilarul anterior si integritatea buzei superioare atunci cand este posibil.

Sectiune coronala Triunghiul retronasal (Sepulveda), orbite si cristalin daca sunt mai bine vizualizate decat in planul transversal.

Evaluarea sistemului cardio-vascular

Evaluarea sectiunilor transversale la nivelul cordului si vaselor mari in modul 2D gray-

scale

• Situs abdominal cu stomacul in partea stanga si aorta descendenta la stanga

coloanei vertebrale. • Imaginea de patru camera a cordului situate in partea stanga a toracelui, cu axul la

aprox. 45◦ fata de diametrul antero-posterior thoracic, ocupand circa un sfert din aria toracica; insertia valvelor atrio-ventriculare; • Emergenta aortei din ventriculul stang si continuitatea catre aorta ascendenta; • Septul interventricular; atunci cand este posibil – confirmarea continuitatii septo-

aortice odata cu vizualizarea emergentei tractului arterial stang; • Arcul ductal pozitionat anterior, si confluent cu arcul aortic in partea stanga a

coloanei vertebrale toracice, cu dimensiuni similare.

Evaluarea Doppler color (pentru cresterea acuratetii si

scurtarea timpului de examinare)

• Umplerea egala a ventriculilor la nivelul sectiunii de patru camera; • Emergenta aortei cu deducerea continuitatii septo-aortice pe baza vizualizarii

intregului flux vascular aortic provenit din ventriculul stang anatomic; • Fluxul vascular arterial ductal provenit din ventriculul drept; • Incrucisarea vaselor mari la baza cordului cu vizualizarea semnului vascular ‘X’;

Cursul transversal al celor doua arcuri vasculare – semnul vascular ‘b’ (linia dreapta urmata de artera pulmonara inconjurata de arcul aortic), iar atunci cand este posibil, imaginea celor trei vase epiaortice; semnul vascular ‘V’ (confluent arcurilor arteriale la nivelul aortei descendente).

Evaluarea Doppler pulsat (accesarea parametrilor

functionali)

• Evaluarea fluxului vascular tricuspidian, cautand regurgitare semnificativa (ce

ocupa mai mult de jumatate din sistola si cu velocitati >80 cm/s). •Evaluarea fluxului vascular la nivelul ductului venos cautand unda “a” inversata.


17

Arii pulmonare si diafragm Sectiuni sagitale, coronale sau

transversale Ecogenitatea ariilor pulmonare. Prezenta diafragmului.

Schelet Membrele toracice si pelvine cu vizualizarea segmentelor si numararea degetelor. Evaluarea miscarilor. Conturul craniului si regularitatea coloanei vertebrale, forma, mineralizare.

Sectiuni sagitale, coronale sau transversale

Forma toracelui, dimensiuni subiective Abdomen

Sectiuni sagitale si transversale

Aparat digestiv • Situs abdominal: identificarea stomacului si a aortei. • Ecogenitatea ficatului si a intestinului. • Insertia abdominal a cordonului ombilical.

Aparatul reno-urinar • Vizualizarea ambilor rinichi. In caz de dificultate folosirea Color Doppler pentru

identificarea arterelor renale. • Identificarea pielectaziilor atunci cand sunt prezente. • Vezica urinara si prezenta laterala a celor doua artere ombilicale la aplicarea

Doppler color. Organe genitale

Sectiuni sagitale si transversale Determinarea sexului fetal nu a fost obligatorie, dar oferita la cererea cuplului.

I.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul trimestru de sarcina

Au fost studiate retrospectiv cazurile investigate la screeningul de prim trimestru intre

septembrie 2007 – septembrie 2010. In aceasta perioada, examinatorilor nu le-a fost solicitat in

mod special investigarea semnelor indirect de spina bifida. Au fost folosite din baza de date

imaginile 2D si volumele 3D stocate care ilustraza planurile obligatorii ale examinarii SNC in

rutina centrului UMF Craiova. Planurile standard ale evaluarii sunt prezentate in Tabelul 1

(Sistemul nervos central) si Figura 1 din Anexa 1, care prezinta aspecte normale ale structurilor

la investigatia neurosonografica precoce (11-13 saptamani gestationale).

Examinarile au fost realizate transabdominal, folosind acelasi echipament

ultrasonografic. Aceleasi imagini aferente cazurilor de spina bifida diagnosticate intrauterin sau

la nastere au fost retrospectiv evaluate pentru a interpreta aspectul markerilor precoce de spina

bifida.


18

Am considerat relevanta evaluarea accesibilitatii la imagini satisfacatoare ale

parametrilor neurosonogramei, in perspectiva unui studiu menit sa determine retrospectiv

caracterele acestora in grupul fetilor cu defect spinal investigati in clinica noastra. Rata

imaginilor retrospective satisfacatoare a fost calculata utilizand date de la 1149 fetusi examinati

intre 11(+0) si 13(+6) saptamani gestationale, care ulterior au beneficiat de o ecografie detaliata

a morfologiei la 20-24 saptamani, care nu a detectat anomalii structurale.

Pentru stabilirea unor nomograme ale valorilor TI in relatie cu varsta gestationala, in

toate cazurile cu vizualizare satisfacatoare a ventriculului IV, cel mai mare diametru antero-

posterior a fost masurat in 2D (translucenta intracraniana).

Prospectiv, a fost determinata variabilitatea intra- si interoperator a masurarii TI, pe un

numar de peste 100 de cazuri, prin masurarea directa si off-line, in volume stocate 3D.

Analiza statistica. Regresia analitica a fost folosita pentru a determina semnificatia

statistica dintre parametrii masurati si CRL. Fiecare masuratoare a fost exprimata ca diferenta

(valoare delta) fata de media pentru respectivul CRL. Distributia normala a valorilor delta

calculate a fost confirmata utilizand testul Kolmogorov-Smimov. Corelatia Pearson a fost

folosita pentru a compara masuratorile effectuate in modul 3D si bias-ul dintre examinatori. In

mod similar, analiza Bland-Altman a fost folosita pentru a compara acordul dintre masuratori si

biasul dintre evaluarile in 2D comparativ cu 3D efectuate de acelasi observator. P< 0.05 a fost

considerat semnificativ statistic.


19

V. REZULTATE SI DISCUTII II.1. Evaluarea eficientei unui protocol detaliat de studiu al morfologiei

fetale in primul trimestru de sarcina

II.1.1. Consideratii generale

Un total de 3283 de fetusi viabili au fost evaluati in primul trimestru; varsta materna

medie s-a situat la 30 de ani (intre 16 si 45 ani), greutatea medie 61 kg, rasa - caucaziana in

100% din cazuri. Rata de cazuri pierdute la examinarea de trimestrul al doilea - 178 cazuri

(5,42%), datorita avortului (spontan, terapeutic sau la cerere). 3105 cazuri au fost reexaminate in

trimestrul al doilea si protocolul a fost completat cu evaluarea postnatala sau anatomo-patologica

in 2893 fetusi (93,17%). Cazurile pierdute s-au datorat avortului, mortii fetale intrauterine, sau

nasterii intr-un alt centru, fara a se putea obtine outcome-ul fetal. Rata totala de paciente iesite

din studiu a fost de 11,87% (390 gravide) – Diagrama 1.

Diagrama 1. Caracteristicile lotului studiat. T1, trimestrul intai, T2, trimestrul al doilea;

M, anomalii majore; m, anomalii minore; NN, neonatale; AP, anatomo-patologice.


20

Detectia globala a anomaliilor arata un total de 105 cazuri, reprezentand 3,56% din

sarcinile complet evaluate (2893 cazuri) si 3,14% din intregul lot luat in studiu (3283 cazuri). 36

(34,95%) din cazurile mentionate au fost clasificate drept anomalii majore si restul de 69

(65,04%) – malformatii medii sau minore. Au fost detectate 12 anomalii cromozomiale,

reprezentand 0.36% din lot: 8 cazuri de trisomie 21, 2 caz de trisomie 18, 1 caz de trisomie 13, 1

caz de monosomie X - sindrom Turner).

Examenul ecografic in primul trimestru a durat in medie intre 18 si 92 minute, cu o

mediana de 34 minute. Numarul imaginilor stocate per caz a fost intre 24 si 82, cu o mediana de

45; tot in primul trimestru, 2-14 volume 3D au fost stocate per caz ( mediana - 14 volume).

Grafic 1. Structura grupului studiat.

Prevalenta anomaliilor genetice si structurale, in functie de gradul de severitate implicat

105 cazuri (3.19% din lotul initial de screening

3.62% din lotul complet evaluat)


21

II.1.2. Rezultatele screening-ului genetic de prim trimestru

Testul combinat sero-ultrasonografic a fost recomandat tuturor sarcinilor de prim

trimestru luate in studiu. Pentru cut-off-ul de risc genetic considerat 1/250, 144 (5,21%) dintre

sarcini au fost considerate cu risc genetic crescut. Dupa consiliere genetica, 128 dintre cupluri au

consimtit pentru testarea genetic invaziva (88,8%) si 12 anomalii genetice au fost diagnosticate

(0,36%).

II.1.3. Rezultatele screening-ului morfologic de prim trimestru

In timpul screeningului de prim trimestru, au fost diagnosticate 42 anomalii congenitale

(1.27%), intre ele 29 anomalii severe sau letale (0.88%) (Tabel 5). Asadar, anomaliile structurale

majore au reprezentat peste doua treimi 69,04% din anomaliile detectate in timpul primului

trimestru, restul de 30,95% (13 cazuri) fiind considerate anomalii medii sau minore.

Tabel 5. Anomaliile detectate in cursul evaluarii de prim trimestru

Gradul anomaliei Sistem implicat Tipul anomaliei Severe Medii /

minore Markeri contingent Total

Spina bifida (un caz rahischizis) 2 TI anormala TN>percentilul 95 - 1 caz

Acrania 2 TI anormala TN>percentilul 95 - 1 caz

Hidrocefalie precoce 1 TI anormala Encefalocel 1 TI anormala

TN>percentilul 95

SNC

Agenezie vermiana* 1 TI anormala

7

large median facial cleft 1 TRN anormal Fata bilateral facial cleft lip and palate^ 1 TRN anormal 2

Regiune cervicala

Hygroma chistica 1 1

Defect septal atrio-ventricular (asociat cu trisomie 21) 1 TN>percentilul 95 DV cu unda ‘a’ inversata

VT flux normal Atrezie tricuspidiana + VSD 1 TN>percentilul 95 Hipoplazie cord stang 1 TN>percentilul 95

DV cu unda ‘a’ inversata VT flux normal

Cardio-vascular

Fallot (suspectat la12+ SG, reexaminat si confirmat la17+ SG)

1 TN>percentilul 95 VT si DV flux normal

9


22

Transpozitia vaselor mari 2 normal NT VT si DV flux normal

Arc aortic drept, persistent ductului arterial stang, artera subclavie stanga aberanta

1 normal NT VT si DV flux normal

Arc aortic drept cu ramificare in oglinda si persistent ductului arterial drept

1 normal NT VT si DV flux normal

Agenezie duct venos izolata 1 VT si DV flux normal Megavezica 1 Reno-

urinar Megavezica, Pielectazii renale ( caz asociat cu trisomie 21)

1 ON absent FMF crescut

2

Scurtare oase lungi (tibia+fibula) unilateral, izolata 1 Polidactilie bilaterala izolata, tesut osos prezent 1

Scheletal

Ectrodactilie unilateral izolata 1 3

Omfalocel cu ficat continut (o trisomie 21 si o trisomie 18) 2 Omfalocel cu continut exclusive intestinal (4 cazuri neconfirmate in trimestrul al II-lea)

- -

Gastroschisis 1

Digestiv

Stomac persistent absent (diagnosticat ulterior atrezie esofagiana)

1

4

Altele Artera ombilicala unica 6 6 Trunchi arterial comun Intreruperea arcului aortic Defect septal larg

1 TN>percentilul 95

Hygroma chistica, Izomerism Porencefalie #

1 TN>percentilul 95

Hygroma chistica, Omfalocel cu ficat continut, Artera ombilicala unica (trisomie 21).

1 TN>percentilul 95

Megavezica, Defect septal atrio-ventricular (asociat cu trisomie 21)

1 TN>percentilul 95

Chiste plex coroid bilaterale, Hernie diafragmatica, Artera ombilicala unica, Hipoplazie radiala, Pozitie de flezie fixa a mainilor (trisomie 18).

1

TN>percentilul 95

Laparoschizis, Holoprozencefalie alobara Restrictie de crestere fetala intrauterina, Malformative cord, Bradicardie (trisomie 13).

1

TN>percentilul 95

Hydrops, Omfalocel cu continut intestinal, Chist cordon ombilical, Cord stang hipoplazic, arc aortic hipoplazic (monosomie X).

1

TN>percentilul 95

Multiple

Hydrops, Agenezie duct venos cu sunt extrahepatic al venei ombilicale in vena cava inferioara.

1 TN>percentilul 95

8

TOTAL 29 13 42 TN, translucenta nuchala; TI, translucenta intracraniana; TRN, triunghi retronazal; DV, duct venos; VT, valva tricuspida, ON, os nazal; FMF, unghi fronto-maxilar facial. *, chist al fosei cerebrale posterioare confirmat trimestrul II; ^, TRN anormal, confirmat trimestrul II; #, cuplul a refuzat avortul terapeutic, iar porencefalia a fost diagnosticata in trimestrul al II-lea.


23

II.1.4. Rezultatele follow-up-ului morfologic trimestrul II-III si postnatal

In trimestrele II - III si postnatal au fost diagnosticate 63 de anomalii nedescoperite la

evaluarea initiala (1,91% din sarcinile luate in studiul de prim trimestru, respectiv 2,17% din

sarcinile complet studiate). 56 de malformatii intre care 6 deosebit de severe / letale au fost

diagnosticate la scanarile ecografice, reprezentand 1,70% din numarul initial luat in studiu,

respectiv 1,80% din evaluarile de trimestrul II si 1,93% din sarcinile complet investigate. 7

anomalii (0,21% din numarul initial, respectiv 0,24% din lotul complet investigat) au fost

diagnosticate postnatal, intre care o anomalie majora. Nu au fost diagnosticate anomalii

cromozomiale suplimentare fata de primul trimestru.

Tabel 6. Anomalii diagnosticate in trimestrul al doilea, al treilea sau la nastere, nedetectate anterior

Grad de severitate Sistem implicat Tipul anomaliei

Severe Medii / minore craniosinostoza 1 agenezie partial a corpului calos 1 chist arachnoidian 2 megacisterna magna 1 malformatie Dandy Walker 1 ventriculomegalie unilaterala 3

SNC

teratom sacro-coccigeal 1 Fata defect unilateral facial (labial) 1

stenoza pulmonara supravalvulara moderata 1 stenoza aortica supravalvulara minora 1 flutter atrial 2 bradiarhitmie 1 tetralogie Fallot 1 tuberous sclerosis 1 cardiomegalie 1 coarctatie de aorta 1 defecte septale ventriculare (3 membranoase si 1 muscular) 4

Cardio-vascular

varice intraabdominale vena ombilicala 1 Torace hernie diafragmatica 1

malformatie chistica adenomatoida 1 sechestru extralobar 1 tumora suprarenala bilaterala cu agenezie bilaterala renala 1 rinichi polichistici 3 displazie renala polichistica unilaterala 1 mezoblastom renal 1 obstructie pelviureterica junctionala cu hidronefroza – outcome

favorabil 4

Reno-urinar

hidronefroza si hidroureter unilateral 1 Scheletal acondroplazie heterozigota (debut tardiv, diagnostic si severitate 1


24

stabilite postnatal) anomalie izolata unilaterala membru pelvin 1 tallus varus congenital unilateral^ 2 tallus varus congenital bilateral 1 polidactilie izolata (tesut moale) 1 atrezie esofagiana 1 atrezie esofagiana cu fistula eso-traheala^ 1 atrezie duodenala 1 atrezie anala^ 1 fibroza chistica, cu megadolicocolon 1 hemangiom hepatic 1

Digestiv

colecist malformat (dublu) 1 chist ovarian* 2 ectopia testis (mai multe hidrocele) 2 organe genital ambigue* 1

Reproductiv

hipospadias^ 2 hidronefroza unilaterala cu fistula uretero-cecala 1 Altele artera ombilicala unica 1 arc aortic drept, agenezie partial corp calos

1 Multiple

ventriculomegaly unilateral agenezie corp calos displazii septo-optica megacisterna magna

1

TOTAL 7 56 *, detectata dupa 24 SG. ^, detectata la nastere

II.1.4. Relatia intre malformatiile diagnosticate si TN masurata in primul trimestru

TN semnificativ crescuta a fost inregistrata in 15 din cele 29 defecte structural majore

detectate in primul trimestru (51,72%): in toate sindroamele plurimalformative severe (8/8), doua

treimi – 66,66% (4/6) din anomaliile majore cardiace, 3 din cele 7 defecte de tub neural

(42,85%). In schimb, numai intr-un caz dintre cele 13 anomalii medii si minore detectate in

primul trimestru, TN a prezentat valori peste percentilul 95 (7,69%). Pe baza datelor

retrospective, s-a constatat ca numai intr-una din cele 7 anomalii majore detectate in trimestrul al

doilea, TN prezentase valori crescute la evaluarea de prim trimestru (14,28%). Acest parametru

nu a fost gasit crescut in niciuna din anomaliile medii / minore diagnosticate dupa primul

trimestru de sarcina (Grafic 2).


25

II.1.5. Comparatie intre diagnosticul morfologic precoce – in primul trimestru de sarcina si

examinarile ulterioare

Numarul cazurilor detectate in trimestrul intai al sarcinii fata de evaluarile ulterioare, si

ratele aferente de detectie sunt figurate in Graficul 2. Anomaliile sunt clasificate in functie de

sistemul implicat, momentul detectiei, severitate si relatia cu TN crescuta.

Graficul 2. Detectia anomaliilor fetale structurale in primul trimestru comparativ cu evaluarile ulterioare si

relatia cu translucenta nuchala (TN) crescuta in primul trimestru


26

In Graficul 3 este figurata distributia detectiei anomaliilor severe in lotul studiat. Dupa

cum se observa, din cele 36 de anomalii severe gasite in lotul studiat, 80,55% (29 cazuri) au fost

diagnosticate in primul trimestru, fata de numai 19,44% (7 cazuri) in timpul scanarilor ulterioare.

In ceea ce priveste anomaliile medii / minore detectia acestora in cursul evaluarii de prim

trimestru a fost mult redusa fata de grupul anomaliilor majore – 18,84%, evaluarile ulterioare

detectand 81,15%. Global, din cele 105 de malformatii depistate, primul trimestru a contribuit cu

40% din totalul acestora.

Graficul 3. Detectia anomaliilor in functie de momentul diagnosticului si gradul de severitate

In Graficul 4 observam faptul ca din cele 42 de anomalii detectate in cursul primului

trimestru, 69,04% au fost malformatii severe si 30,95% - defecte medii sau minore. In cursul

trimestelor II-III numai 11,11% din anomaliile diagnosticate au fost severe, iar restul de 88,88%

au fost considerate medii sau minore. In acest context ar trebui retinut faptul ca din cele 105 de

anomalii prezente in grupul total luat in studiu, 34,34% au fost majore, iar 65,65% medii/minore.

Graficul 4. Profilul anomaliilor depistate precoce (trimestrul I) versus tardiv (trimestrul II-III sau la nastere)


27

II.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos

central fetal in primul trimestru de sarcina

II.2.1. Evaluarea retrospectiva a accesibilitatii la parametrii SNC stocati la ecografia de 11-14 saptamani gestationale

Studiul retrospectiv a implicat un total de 1149 sarcini cu varsta gestationala medie de

12+5 (11+0 to 13+6) saptamani, CRL mediu 68.2mm. Am constatat ca incidenta unor marker

ecografici este dependent de varsta sarcinii. Cerebelul a fost optim vizualizat la peste 13

saptamani gestationale iar parametrii coloanei vertebrale (parallelism, tegumente suprajacente) -

la peste 12 saptamani gestationale.

Tabel 7. Planurile standard si tintele evaluarii studiului neurosonografic retrospectiv de prim trimestru,

obtinute din volumele 3D ale craniului fetal si evaluarile in modul 2D ale CRL fetal. Planuri standard Tinte ale evaluarii Rata

imaginilor

retrospectiv

satisfacatoare

- % (numar)

Plan sagital facial Vizualizarea osului sfenoid, a puntii cerebrale,

plexului coroid al ventriculului 4, osului occipital si

masurarea translucentei nuchale.

95.47

(1097)

Plan transversal al craniului la

nivelul plexurilor coroide

Forma si conturul craniului cu atentie speciala in

detectia dolicocefaliei si ingustarea oaselor frontale

la nivelul suturilor coronale;

Aspectul plexurilor coroide si septului median.

98.43

(1129)

Plan transversal al craniului la

nivelul pedunculilor cerebrali

Aspectul pedunculilor cerebrali (angulatie,

paralelism).

85.81

(986)

Plan oblic-transvers al craniului la

nivelul cerebelului

Aspectul cerebelului cu deosebire la curbura

acestuia

56.31

(647)

Plan sagital al coloanei in sectiunea

folosita pentru masurarea CRL

Regularitatea coloanei;

Prezenta maselor chistice adiacente.

22.10

(254)


28

II.2.2. Evaluarea valorilor normale ale translucentei intracraniene (TI) la ecografia fetala efectuata la 11-14 saptamani gestationale

1097 fetusi (95.47%) cuprinsi in studiul retrospectiv au prezentat imagini satisfacatoare

reprezentand ventriculul IV cerebral. TI a fost masurata in 2D, si a prezentat valori crescatoare

pe masura evolutiei sarcinii, corelate cu cresterea CRL, de la 1,39mm pentru CRL 45mm, la

2,59mm la CRL 84mm. (IT = 0,0305 x CRL + 0,012, r2=0.6136). (Grafic 4)

Grafic 4. Valorile translucentei intracraniene plotate in functie de CRL la 1097 fetusi normali

II.2.3. Evaluarea retrospectiva a fetusilor cu spina bifida deschisa

In centrul nostru, in intervalul 2007-2010 au fost diagnosticati la nastere / avort sapte

fetusi cu defect spinal deschis, iar dintre acestia au fost evaluati ecografic in primul trimestru.

Imaginile stocate au fost reexaminate de imagisti experimentati in examinarea de prim trimestru.

Ambii feti au prezentat anomalii asociate. In primul caz semnele indirecte la nivelul

craniului sunt prezentate in Figurile 1 si 2: TI nemasurabila in planul facial sagital, aspect normal

al plexurilor coroide cu relative retractile a oaselor frontale, pedunculi cerebrali directionati

paralel. Avortul la cerere s-a efectuat pentru sindrom plurimalformativ, iar examenul anatomo-

patologic a confirmat defect spinal deschis. Cel de-al doilea caz (Figurile 1 si 2) provine dintr-o

sarcina gemelara bicoriala. Am constatat complex cerebral posterior cu morfologie anormala, cu

TI nemasurabila, aspecte normale ale formei craniului, plexurilor coroide si pedunculilor

cerebrali; fetusul a prezentat defect cardiac major. Celalalt gemelar a fost considerat indemn


29

morfologic din punct de vedere ecografic. In trimestrul al doilea, la fetusul afectat a fost

vizualizat defect spinal deschis (Figura 2), iar anomalia a fost confirmata la nastere, impreuna cu

integritatea celuilalt gemelar.

Figura 1. Aspectele ecografice ale neurosonogramei precoce la cei doi fetusi cu spina bifida.

Cazul I (randul superior). IA: plan sagital al craniului cu masurarea TN si a FMF si prezenta ON (sageata), TI nemasurabila; B: plan axial la nivelul plexurilor coroide –ventriculomegalie si retractia

oaselor frontale; C: plan axial la nivelul pedunculilor cerebrali - sugereaza paralelismul acestora. Cazul II (randul inferior). II A: TI nemasurabila. B: plexuri coroide si forma normala a craniului. C: pedunculi

cerebrali normali.

Figura 2. Aspecte imagistice si clinice in spina bifida. A(Cazul II): TI nemasurabila. B(Cazul II): defect

spinal. C(Cazul I): TI nemasurabila. D.E.F.(Cazul II): semne indirecte (craniene) si directe (spinale) tipice in defect lombar spinal vizualizate in trimestrul II cu tehnici 2D/3D: obliterarea cisternei magna (sageata)

cu aspectul de banana al cerebelului (linia rosie) (D); dilatarea ventriculilor laterali (sageti) (E); defect spinal si mielomeningocel (stea) vizualizat 3D cu reconstructia coloanei lombo-sacrate (F); G(Cazul II):

confirmarea defectului la nastere.


30

II.2.4. Variabilitatea intra- si interoperator a masuratorilor translucentei intracraniene

Studiul grupului nostru a demostrat ca masuratoarea este reproductibila la fetusii normali,

cu diferente < 5% in 93.75% din cazuri intre doua masuratori consecutive efectuate de catre

acelasi examinator si in 91.07% din cazuri intre masuratorile efectuate de examinatori diferiti pe

imaginile stocate in modul 3D. Analizele statistice sunt prezentate in Graficele 2, 3 si tabelul 2.

Grafic 2. Corelatia Pearson cu regresie liniara si analiza Bland-Altman folosite pentru compararea

concordantei si biasului intre masuratorile 2D si 3D efectuate de acelasi examinator

Grafic 3. Corelatia Pearson cu regresie liniara si analiza Bland-Altman folosite pentru compararea

concordantei si biasului intre masuratorile 3D efectuate de examinatori diferiti


31

Tabel 2. Deviatia standard and the 95% LOA cu intervalele de incredere in 112 perechi de masuratori intra- si interobservator ale translucentei intracraniene.

Masuratori pereche

ale translucentei

intracraniene

Deviatia standard (SD)

(95% LOA limits of agreement)

[95% CI confidence interval]

Intraobservator

SD 0.075, bias -0.002

(-0.148 [-0.172 to -0.125], 0.145 [0.121 to 0.168])

Interobservator

SD 0.119, bias -0.002

(-0.234 [-0.272 to -0.196], 0.231 [0.193 to 0.269])

II.2.5. Corelatii histo-ecografice in evaluarea ventriculului IV cerebral - translucenta intracraniana

Pentru acest studiu, au fost selectati 5 fetusi cu varsta gestationala 11-14 saptamani,

proveniti din sarcini cu avort la cerere si la care aspectele ecografice anterior intreruperii sarcinii

au relevant aspecte normale ale complexului cerebral posterior. Planuri sagitale ale craniului

fetal au fost investigate in colaborare cu Departamentul de Anatomie Patologica, coloratie H&E,

folosind lupa si microscopcu magnificare 4x (objectiv), 10x (ocular) (Figura 3). Motivul acestei

cercetari a fost acela ca nu am gasit in literatura publicatii care sa investighese asemuenea

corelatii morfologice. Compararea aspectelor ecografice si histologice a aratat o buna corelatie a

reperelor utilizate in diagnosticul precoce al defectului de tub neural.

Figure 30. Sectiune sagitala a unui craniu fetal de 11 SG, coloratie H&E, lupa (dreapta). In stanga, aspecte

histologice (obiectiv 4x) ale fosei cerebrale posterioare: cerebel, punte si plex coroid; NB: os nazal (nasal bone), MO: bulb (medulla oblongata), CB: cerebel, BS: punte.


32

VI. CONCLUZII

Morfologia fetala poate fi eficient evaluata la finalul primului trimestru de sarcina de

catre examinatori experimentati, folosind echipamente ecografice de inalta rezolutie. Astfel,

ecografia morfologica de prim trimestru are capacitatea de a diagnostica marea majoritate a

anomaliilor severe si letale (peste 80%), iar severitatea anomaliilor descoperite in primul

trimestru este superioara.

Totusi, acest tip de examinare implica costuri suplimentare, in termeni de timp,

echipamente medicale si intruirea examinatorilor. Aceste costuri nu par insa semnificative, avand

in vedere ca timpul suplimentar implicat de protocol este de aproximativ 10 minute,

echipamentele medicale necesare diagnosticului genetic de prim primestru sunt suficient de

performante pentru indeplinirea protocolului detaliat de evaluare morfologica iar examinatorii

deja implicati in diagnosticul prenatal clasic au putut fi cu usurinta folositi in cadrul studiului

pentru a realiza evaluarea detaliata morfologica in primul trimestru.

Intotdeauna vor fi anomalii nediagnosticate in cursul evaluarii de prim trimestru, fie

datorita dezvoltarii lor ulterioare, fie datorita experientei sau competentei examinatorilor si / sau

duratei necesare acestui tip de evaluare. Asadar, acest tip de examinare nu poate inlocui

ecografia de morfologie efectuata de rutina in al doilea trimestru al sarcinii. Parintii trebuie sa fie

informati ca evaluarea morfologica detaliata in al doilea trimestru al sarcinii este necesara pentru

acuratetea diagnosticului de depistare a anomaliilor fetale structurale.

Un studiu al raportului cost/eficienta este necesar datorita costurilor suplimentare

implicate. Astfel, aceasta metoda de diagnostic prenatal ar putea fi rezervata sarcinilor cu risc,

pentru a reduce costurile materiale si psihologice aferente cazurilor de severitate importanta sau

extrema. Trebuie totusi avut in vedere faptul ca majoritatea anomaliilor severe sau letale sunt

diagnosticate in literatura de specialitate si studiul nostru in cadrul grupului de sarcini fara risc.


33

Directa vizualizare a coloanei vertebrale in timpul primului trimestru este frecvent

dificila chiar in conditiile utilizarii unor echipamente ultrasonografice de inalta rezolutie.

Conditiile locale, precum grosimea peretelui abdominal matern, localizarea anterioara a

placentei, dimensiunile reduse ale fatului, pozitia fatului sau ecogenitatea redusa a elementelor

coloanei vertebrale, pot reprezenta dificultati in vizualizarea corecta a aspectelor cervico-dorso-

lombo-sacrate ale coloanei vertebrale fetale. Asadar, markerii indirecti pentru spina bifida

deschisa sunt necesari pentru suspicionarea sau detectia precoce a acestei anomalii.

Masurarea cu acuratete a diametrelor ventriculului IV cerebral, a puntii cerebrale si a

distantei dintre punte si occiput necesita experienta din partea examinatorilor si este putin

probabil ca acesti parametri sa fie incorporati in rutina evaluarii fetale din finalul primului

trimestru.

Aspectul ventriculului IV cerebral (translucenta intracraniana) are in schimb potentialul

de a deveni un marker pentru integritatea canalului neural, deoarece, conform studiului nostru,

este usor si rapid evaluabil pe sectiunile standard obtinute la aceasta varsta de sarcina, este un

marker accesibil pe imaginile stocate, masuratorile sale sunt corelate si cresc cu varsta sarcinii,

este reproductibil, iar aspectele anormale ale acestui parametru par a fi asociate cu malformatii

severe ale sistemului nervos central, ce necesita evaluare neurosonografica detaliata

suplimentara. Acest parametru are potentialul de a inbunatati performantele ecografiei

morfologice de prim trimestru fara a implica timp de examinare suplimentar, deoarece

examinarea planului facial sagital este esentiala pentru masurarea parametrilor obligatorii la

aceasta varsta de sarcina, precum translucenta nuchala si evaluarea prezentei osului nazal.

O limitare a studiului nostru este reprezentata de numarul redus de fetusi afectati studiati.


34

ANEXA 1. PROTOCOL DE EVALUARE TRIMESTRUL I

Evaluarea sistemului nervos central (neurosonograma precoce)

Sectiuni de investigare a SNC prezentand aspecte normale la neurosonograma precoce (11-13+6 SG). 1:

regularitare, paralelism coloana vertebrala; liniile rosii reprezinta nivelele sectiunilor craniene standard in evaluarea SNC; 2: plan transversal la nivelul plexurilor choroide (P), separate de septul median; conturul

craniului idicat prin sageti; 3: plan transversal la nivelul pedunculilor cerebrali (p); 4: sectiune oblica folosita pentru evaluarea cerebelului (Cb); 5: sectiune sagitala a fetei cu vizualizarea diencefalului (D), osului sfenoid (S), commplexul cerebral mediu (M), puntea cerebrala (BS), ventriculul IV (IT), viitoarea cisterna cerebro-medulara (CM), osul occipital (O), maduva spinarii (MO); parameterii folositi in screening-ul geentic sunt

marcati cu rosu: translucenta nuchala (NT), osul nazal (NB), unghiul facial fronto-maxilar (FMF).


35

Evaluarea fetei fetale

Sectiune sagitala faciala. A: os nazal absent si unghi facial crescut. B: os nazal si unghi facial normale.

Orbite si cristalin in sectiuni transversal, coronale si oblice.

Evaluarea palatului in planul coronal prin vizualizarea triunghiului retronasal

si clasic, transversal, la nivelul maxilarului. Torace


36

Evaluarea cordului

Imaginea de patru camera, 2D gray-scale (randul superior), 2D=Doppler color in incidenta lateral si apicala

(randul inferior); evaluarea fluxului tricuspidian cu ajutorul Doppler pulsat – flux normal.

De la stanga la dreapta: emergenta aortei, incrucisarea vaselor mari sub forma semnului “X”, emergenta

arterei pulmonare si sectiunea de 3 vase; evaluarea fluxului vascular la nivelul ductului venos

Arii pulmonare si diafragm

Arii pulmonare omogene (sectiuni longitudinal, coronale, axiale). Prezenta diafragmului in sectiuni

longitudinal si/sau coronale.


37

Evaluarea scheletului fetal

Membrele toracice si pelvine

Evaluarea membrelor superioare cu vizualoizarea segmentelor si degetelor.

Evaluarea membrelor inferioare cu vizualoizarea segmentelor si degetelor.

Investigarea miscarilor in evaluarea 2D sau 4D.


38

Abdomen

Aparatul digestiv

Situs normal abdominal: identificarea stomacului si a aortei.

Evaluarea ecogenitatii ficatului si intestinului fetal. Insertia abdominal a cordonului ombilical.

Aparatul reno-urinar

Dinspre stanga spre dreapta: vizualizarea rinichilor in incidenta fetala axiala dorsala; incidenta laterala a

rinichilor cu pielectazii > 2mm in fetus cu trisomie 21; in cazul dificultatilor vizualizarii rinichilor, Doppler-ul color este folositor in evidentierea arterelor renale.


39

Tractul urinar. Vezica urinara si identificarea celor doua artere ombilicale cu ajutorul Doppler-ului.

Organele genitale

Determinarea sexului fetal nu a reprezentat o cerinta obligatorie,

dar a fost comunicat la solicitarea parintilor.

Date post:	30-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	luiza-chitaru-radulescu
View:	94 times
Download:	0 times

Fezabilitatea Ecografiei Morfologice Si Genetice in Primul Trimestru de Sarcina

Documents