1.Efectuarea examenului clinic in medicina dentara examene complementare(teste diagnostic), intocmirea documentatiei F.O, stabilirea diagnosticuluisi a planului de tratament.!nu esteceva de luatanume de undeva din vreo carte si nu se referapursisimplu la o anumematerie(pedo,proteticachirurgiesauotr), deci nu prea am cesaselectezaicisascriu. Suntchestiigenerale de culturagenerala din ce am maivazut in practica ,facultate etc. Parerea mea e canici nu da asaceva, sichiardaca da prin absurd cred ca ne-am descurca cat de cat.

2.Indicatiile si contraindicatiile substantelor anestezice locale si corective vasoconstrictoare utilizate in medicina dentara, in functie de statusul pacientului si interventia ce urmeaza a fi efectuata.LidocainaCI si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele tip amidic-Nu I.V.(necesitatea aspiratiei inainte de injectare)-risc alergenic datorat conservantilor(se recomanda o doza minima)-Se monitorizeaza dupa anestezie:ritmul cardiac si respirator; starea de constienta a bolnavului(semne de neurotoxicitate: ameteala, agitatie, trinitus, anxietate, tulburari de vedere, stari depresive, somnolenta)-atentie a pacientii cu afectiuni hepatice severeMepivacainaContraindicatii si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau conservanti-risc alergen,risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacientii sub anestezie generala, risc de neurotoxicitate centrala)-precautii la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe-la sportivi se paote pozitiva testul antidoping-in timpul graviditatii si lactatiei=>risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24h

Articaina

Contraindicatii si precautii-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau componentele sale-pacientii cu bronhospasm in antecedente(contine conservanti de tip sulfit pt adrenalina)-pacientii cu deficit de alimentatie plasmatica,cu tulburari de conducere atrio-ventriculare severe,pacientii epileptici fara tratament,porfirie acuta recurenta-precautie la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe-la sportivi-fals rezultat + la testele antidoping-administrarea in timpul graviditatii si lactatiei- risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24h

Adjuvanti vasoconstrictori-Indicatii-permit o resorbtie mai lenta a anestezicului in circulatie-dau efect analgezic local cu potenta si durata semnificativ crescute-risc mai scazut de toxicitate sistemica-diminuarea sangerarii locale-sunt catecolamine(adrenalina,noradrenalina), rar felipresina sau neo-cobefrinul

CatecolamineleContraindicatii si precautii-afectiuni cardiovasculare-in functie de doza:adr.=>HTA si tahicardie;noradr.=>bradicardie prin reflex compensator vagal si HTA marcata-astm bronsic:fara adjuvantii catecolamici la cei cu bronhospasm in antecedente-diabetici:efect hiperglicemiant-alergici-risc alergogen si prezenta bisulfitului-gonade:efect teratogen clasa C(I trim. Sarcina,III trim sarcina cu contractia uterului gravid-declansare travaliu)

3.Cunoasterea si utilizarea instrumentarului pentru anestezie locala si loco-regionala, pentru extractia dentara, pentru metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic si chirurgiei preprotetice, precum si pentru tratamentul proceselor infectioase periosoase.

INSTRUMENTARUL FOLOSIT PENTRU ANESTEZIA IN MEDICINA DENTARAa)seringi pentru fiole sau pentru carpule-pt fiole – din material plastic; au un corp, un piston si un ac; sunt de unica folosinta- pt carpule – din plastic(d unica folosintza) – 2-5 ml capacitate, ac atraumatic cu diametru

de 0,6-0,8mm si lg de 25-50mm - au posibilitatea de aspiratie

- din metal (se pot steriliza)- pt injectari sub presiune – intraligamentare, forma de “pix”

-au un arc puternic - carpula ascunsa in seringa- presiune ft mare- introducerea ft rapida a anestezicului

b)carpule cu substanta anestezica- au inscriptionatfelulanestezicului, concentratia, vasoconstrictorulasociat, concentratialui,volumul de substanta si termenul de valabilitatec)trusa de consultatied)comprese sterilee)antiseptic pentru mucoasa

Instrumentarul pentru extractie sindesmotoame-maner + parte activa-partea activa – lama foarte subtire si taioasa

- seamana cu un elevator - se insinueaza intre dinte si marginea gingivala, la colet, apoi intre radacina si si alveola,

sectionand lig alveolo-dentar cat mai apicalelevatoare – asemanatoare sindesmotoamelor dar lama mult mai robusta

- lama – forma de jgheab sau „ in vf de lance ” - drepte pt maxilar sau curbe pt mandibula (cele curbe sunt perechi) - elevatorul „picior de ciuta”- activ frontal, fol pt extractia resturilor radiculare - elevatorul „in limba de crap” – extractia molarilor de minte inferiori

clesti de extractie – maner + partea activa(falci)-falcile – in prelungirea manerului sau paralel cu el – maxilar

- unghi drept sau obtuz cu manerul – mandibula

-clesti – drepti – maxilar in zona anterioara - in baioneta – maxilar posterior - cu falci rotunde – dd monoradiculari - cu falci cu pinteni – dd pluriradiculari - pereche stg/dr – pt molarii maxilari (M3 unul singur) - indoiti pe muchie – pt molarii mandibulari

instrumentar ajutator extractiei – departatoare, bisturiu, decolatoare, freze dentare si de os, pensa, ace si fire de sutura, forfecute de plastie+vezi poze carte ptr instrumentar

Utilizarea instrumentarului de extractie:Principii generale ale tehnicilor de extractie1.Sindesmotomia-sectionarea ligamentului circular al dintelui care va permite clestelui sau elevatorului o insinuare cat mai profunda subgg fara a traumatiza gingivomucoasa alveolara2.Dilatarea osului alveolar-se realizeaza progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare si mobilizarea dd,folosind elevatorul-se insersa in spt. Parodontal si pe principiul parghiilor se creeaza progresiv un spatiu intre dinte si alveola+luxare-elevatorul e inserat_|_pe dd si rotat spre dd de extras=>+expansiune3.Aplicarea clestelui de extractie-in axul dintelui-mai intai falca pe fata orala si apoi pe cea vestibulara-la pluriradiculari,pintenii sa fie insinuati interradcular-falcile vor fi mentinute|| cu axul dd pentru ca fortele de P exercitate sa fie de-a lungul axului vertical pt o eficienta maxima4.Luxarea dd cu ajutorul clestelui de extractie-miscari de basculare V-O.-pe masura ce osul alveolar se dilata,clestele e aplicat cat mai apicat-la m inf si la M1 sup-bascularea are amplitudine mai mare spre O,dat crestei zig-alv si grosimea corticalei V,datorata de linia oblica externa.-se mai pot asocia miscari de rotatie in ax,mai ales la monoradiculari cu rad.drepte,cu forma conica5.Extractia propriu-zisa-dupa ce dd e suficient de mobil,se practica o tractiune in ax,lent progresiva+miscari de basculare si rotatie insistand in sensul in care dd cedeaza mai usor-in cazul extractiilor multiple:Dd maxilari=>z.posterioara si apoi z.anterioara6.Chiuretajul alevolei postextractionale-necesar dupa orice extractie,pt a indeparta eventualele resturi patologice-t.de granulatie,granuloame,chisturi-chiureta dreapta la maxilar si curba la mand.7.Sutura postextractionalaTEHNICA EXTRACTIEI PE GRUPE DE DINTII superioridecolarea gingivo-mucoasei cu elevatorul drept sau sindesmotomul => marirea coroanei clinice a dinteluiluxarea in sens V-O (mai ferma si mai ampla spre V)forte de rotatielentemiscare de rotatie minima la ILtractionare in sens V-Incizal cu forte reduseC superioridecolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom drept

clestele cat mai profund in alveolar – miscari de basculare V-O mai ample spre Vluxatie si tractionare usoara in directie V-IncizalaPM1 superiordecolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom dreptcleste cat mai apicalluxare in sens V-O cu forte reduse in special in sens Pevitareafortelor de rotatieextractieprintractiune in sens ocluzal si usor VPM2 superiordecolareagingivo-mucoaseicleste sub nivelulcoletuluimiscariputernice de basculare in sens V si directie V-O cu forte rotationale de tractiuneM1 superiorsindesmotomie cu sindesmotomsau elevator dreptcleste de M superior cu pinten pe falca Vmiscari de basculare V-O mai puternice spre Vextractieprin forte de tractiune in ax + basculare VM2 superior idem M1 superiorM3 superiorcleste special pt M3 superior basculare V-P de amplitudineredusacandprezinta o singuraradacina – extractie cu elevator dreptsau curb cu partaactivaspre Dvarful elevatorului intre M2 si M3 + miscare de rotatie => se luxeaza si se extrage spre in jos si posteriorI si C inferiorielevatoare curbe si clestele pt frontali inferioriclestele se aplica cat mai apicalmiscari de basculare in directie V-L cu amplitudine egala in ambele sensuriextractieprintractiune in ax + bascularevestibularaPM inferiorisindesmotomieclesteindoitpemuchieaplicat apicalluxareaprinmiscari de basculare V-Lextractieprintractiune in sens V-ocluzalM1 si M2 inferioriclesteindoitpemuchie cu pinten la varfpeambelefalci ‘sindesmotomieaplicarea clestelui cat mai apical + presiune puternicamiscari de basculare in sens V si Lextragereprinmiscari de bascularespre VM3 inferiorextractie – tehnici :cu clestele- indicatiiradacini M3 inferior drepteparalelesauusordivergenteintegritateacoroaneitehnica :sindesmotomie

clesteindoitpelataplicat cat mai apical luxarea prin miscari de basculare V-L (amplitudine mai mare in sens L)miscare de basculare cu tractiune in axcu elevatorulLecluseindicatii :radacinirecurbate distal integritateacoroaneiprezenta M1 si M2 integriparteadreapta a elevatorului se insinueazainterdentar sub punctul de contact dintre M2 si M3, perpendicular peprocesul alveolar- rotatie in ax a elevatorului in sens M-DREGULILE EXTRACTIEI CU ELEVATORUL DREPT tinut in manadreapta cu degetularatatoraplicat de-a lungulpartii active intotdeaunaaplicat V suprafataconcava a partii active in contact cu dintele de extrasla dd superiori si posteriori perpendicular pe axul dintelui ptluxatienu se folosestesprijinpedintiiadiacentinu se foloseste pt extractia dd pluriradiculari

! Nu stiudaca e neaparat sa stimtotceamselectat ca tehnici de extractie, dar scriedespre cum se folosesc in mare clestii si elevatoare si etc. zic eu ca e bun de trecut o data sau de douaoricuochii peste asta si cu ce mai stimdinpractica ne descurcam in caz de un subiect.

Instrumentarul necesar Rezectiei Apicale-trusa de consultatie, bisturiu (lama nr.15, lama nr.11 are vf ascuti, punctifom, det.risc de derapare), decolator, pensa anatomica si chirurgicala, departator(Mitteldorf,Langenbeck), chiurete de difeite dimensiuni,excavatoare, freze de os si de turbina, ace pt.trat.canal, fuloare, spatula, mat.de obt., forfecuta, port-ac, fire de sutura, comprese, aspirator chirurgicalIncizia – incizia partilor moi cu bisturiul cu lama nr 15

!Ptrtratamentpreimplantar si al infectiilorperiosoase nu scrienimic ca atare in carte, in mare se utilizeazaacelasiinstrumentar

4.Tehnici de anestezie locala si loco-regionala in medicina dentara(topica,prin infiltratie, intraligamentara, tronculara periferica)

ANESTEZIA TOPICA(DE CONTACT)-determina insensibilizarea stratului superficial al mucoase si a tes.submucos(2-3mm submucos)-se foloseste un produs cu ingredient active xilina 5-10%-se utilizeaza pt mici interventii pe fibromucoasa gingivala(detartraj,adaptarea unor coroane la colet,finisarea unei obturatii de colet)sau suprimarea reflexului de voma(amprenta,RX)-se pot extrage dd temporari cu rizaliza accentuata sau se pot inciza abcese superficiale la mucoasa-se poate folosi si pt un nerv situat submucos prin tehnica imbibitiei: anestezia n.lingual in santul mandibulo-lingual,in dreptul M3; anestezia n.nazopalatin pe podeauza fosei nazale,anterior de CNI-tehnica de utilizare presupune uscarea locului de aplicare a anestezicului,depunerea acestuia,asteptarea instalarii anesteziei(2-3 min-10-15min) si efectuarea manoperelor necesare-durata anesteziei=10-15min-45-60min-se poate aplica prin pulverizare sau sub forma de pasta

ANESTEZIA PRIN INFILTRATIE-cea mai folosita metoda in medicina dentara -presupune introducerea anestezicului in tesut cu ajutorul seringii si dispunerea lui in aproprierea terminatiilor nervoase sau langa un trunchi nervos(anestezie tronculara)Anestezia submucoasa-in abcese superficiale(strict submucos)-acul patrunde deasupra procesului septic si anestezicul se infiltreaza de-a lungul linii de incizie-se observa albirea mucoasei(ischemierea)=>incizia rapida,pt ca durata anestezicului e mica,apar senzatii de durere pt. Ca nu e anesteziat si periostulAnestezia intradermica-se adreseaza tegumentului pt excizia unor formatiuni mici,pt corectarea unor defecte postextractionale sau pt plastii cu lambouri locale miciAnestezia subcutanata “in straturi”-se introduce acul la nivelul dermului si se infiltreaza strat cu strat aria viitoarei plagi operatoriiAnestezia subcutanata “in baraj”-infiltrare la distanta de leziune,creeandu-se aria patrulatera ce circumscrie viitoarea plaga.Acul patrunde s.c. in 2 pct. Opuse,care sunt 2 din cele 4 vf. Ale patrulaterului.Printr-o rotatie la 45 gr.se realizeaza 2 laturi ale patrulateruluiAnestezia paraapicala supraperiostala(PAS,anestezia plexala)-mai frecvent la maxilar-injectgarea anestezicului supraperiostal si difuzarea lui prin canalele haversiene in grosimea osului unde anesteziaza ramuri dentate inainte sa patrunda in apex-se utilizeaza doar in regiunile cu corticala osoasa subtire(rezerve pt M1),la mand numai in zona frontala-eficienta la copii si la tineri-asigura anestezia a 1-2 dd,a muc vestib,periost si os-folosita pt. Extractii dentare,rezectii apicale,inserarea implanturilor detare, interventii chirurgicale parodontale,extirparea tumorilor gg si a chisturilor de mici dimensiuniContraindicatii-afectiuni de tip supuratic la niv. Locului de punctie,ulceratii,tumori-in punctia anestezica se face in vestibulul bucal,in muc. Mobila,deasupra apexului dd cu bizoul spre os,iar retragerea se face lasand M)D o cantitate mica de sol. Anestezica-IC sup->anestezie tronculara din partea opusa-cantiatea de anestezic:1.5-1,7Anestezia intraligamentara-cu seringi speciale cu ac,care la aparare,declanseaza eliberarea a 0,20ml anestezic-Avantaje:1.posiblitatea anestezierii la un singur dd,la mai multi dd fara manopera2.scurta durata de instalare-0,15-0,20ml3.cantitate redusa=0,15-0,20 ml4.lipsaanesteziei la nivelulpartilormoi-Dezavantaje1.seringi speciale2.apare frecvent aleveolita postextractionala3.durere locala posthemoragicaIndicatii-pacientii cu potential hemoragic(hemofilici,trat cu anticoagulante,tulb. hepatice)Acul prin papila are papila dentara cu bizoul si sa patrund in spatiul alveolo-dentar unde lasa o cantitate mareAnestzic.la pluriradiculari presupune si punctii vestibulare si palatiale(gingivale) Anestezia intraosoasa-la mandibula,rar,se urmareste infiltratia sol.anestezice in spongioasa osoasa prin traversarea corticalei-Indicatii si teritoriu:ca la anestezia intraligamentara(mai sus)-perforator cu mandren care strabate corticala si permite substantei sa ajunga intraosos la spongioasa(iar la anest.ligam.se foloseste o seringa cu ac special)-perioada de instalare scurta=30sec-durata anesteziei=15-45 min

ANESTEZIA TRONCULARA PERIFERICA-este o anestezie loco-regionala prin infiltratie in care solutia anestezica actioneaza pe traiectul unui nerv-permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii intinse si intr-un interval de timp cat mai larg-elemente legate de repere,locul de punctie,directia acului,profunzimea introdcucerii si cantitatea de anestezie administrata-repere:Principale:elem.osoase(stabile toata viata) Secundare:dd si parti moi-anestezia nervilor la iesirea din baza craniului(G.rotunda pt maxilar si G.ovala pt mandiblar)=ANESTEZIE TRONCULARA BAZALA(val.istorica)MAXILAR1.ANESTEZIA NN. ALVEOLARI SUPERO-POSTERIORI(LA TUBEROZITATE)-teritoriu anesteziat:M sup cu osul alevolar,fibromuc.V , peretele posterior sinusal maxilar si muc.sinusala adiacenta-inconstant nu se anesteziaza radacina MV a M1,uneori poate prinde partial/total zona PM-Indicatie:la niv M sup,cand anestez.plezala e insufcienta-CI:procese inflamatorii sau tumori in 1/3 distala a vestibului sup sau retrotuberozitar,pacienti cu risc de hemoragie-Pe 2 cai:Calea cutanata:punctie in obraz ,inaintea mm masete,sub marginea inf. a zigomaticului si D de creasta zig-alv,fara a perfora muc.jugala

-indicata cand afectiunele asociate statusului general CI anestezia general,obstacole la niv loclui de punctie pe arcada(abcese, tumori, trismus)Calea orala:Repere:creasta zigomatic-alveolara; Rad.M a M2; Mucoasa mobila

-Pacientul pe fotoliu,capul in usoara extensie,gura intredeschisa si mand usor deviata pe aprtea unde se face punctia anestezica(a.i.coronoida sa nu blocheze accesul)

-partile moi se indeparteaza cu indexul maineii stangi(cand se face anestezia in dreapta)sau cu policele(cand se face anestezia in stanga),pulpa degetului fixand reperul osos-punctia in muc. Mobial,deasupra rad M a M2,D de creasta zig-alv-directia acului:oblic in sus,inapoi si inauntru,la 45 gr. cu planul de ocluzie al M sup(1 micare continua rezultata din cele 3)-dupa contactul cu osul,se patrunde de-a lungul tuberozitatii 2-2,5cm,se aspira(sa nu fie un vas al plexului ptg),injectarea progresiva,continuu o cantitade de 1,7-2ml anestezic-risc de producere a hematomului(limitarea prin comprimarea obrazului sub zigomatic cu podul palmei,compresie orala cu tampon in fundul de sac V sup., AB si AI)

2.ANESTEZIA NN NAZOPALATIN SCARPA(LA GAURA INCISIVA)-teritoriul anesteziat:1/3 ant. A fibromuc palatine,demarcatia posterioara fiinf o linie transversala de la canin la canin-N. Nazopalatin iese din bolta prin gaura incisiva,profund de papila dentara,la 1 cm posterior de imbusul interaleveolar interIC-anestezia la gaura incisiva se indica in asociere cu anestezia plexala sau tronculara periferica a nn.infraorbitali pt. Frontalii superioriCalea orala:la nivelul papilei incisive care acopera g.incisiva,situata

-pe linie mediana,P intre Ic sup-la 0,5 cm inapoia si deasupra coletului IC sup

-dureros datorita inervatiei bogate la nivelul papilei,aderentei fibromucoasei palatine si lipsei de t.conj(necesita anestezie de contact, punctia pe marginea papilei si lent)

-acul introdus din lateral pe marginea pailei,la 0,5 cm inapoia si deasupra marginii gg a IC sup=>directia in sus,inapoi si inafara,intrand in canalul incisiv 0,5cm.Se merge paralel cu axul incisivului central si se itnroduce 0,20-0,50ml sol. anestezica-anestezia prin imbibitie,pe podeaua FN,inapoia pragului narinar-procedeu folosit mai mult in sfera ORL

3.ANESTEZIA NN PALATIN ANTERIOR(PALATIN MARE)-indicatii:fibromucoasa palatina in 2/3 post D de canin,la nivelul Pm si M-N.palatin mare,nerv din maxilar,iese prin gaura palatina mare-asociata cu anestezie plexala periferica la nn.alveolar supero-post cand se fac manopere terapeutice in reg. post. a maxilarului-Repere:ultimul M la 1 cm deasupra coletului, la 0,5 cm inaintea marginii pots a palatului dur,in unghiul diedru dintre creasta alveolara si lama orizontala a palatinului; la 1 cm inaintea carligului aripii interne a apofizei PTG-Punctia:in santul palatin in dreptul M2-Directia: in sus,inapoi,inafara,nu se urmareste patrunderea in canal(seringa e in dreptul comisurii de partea opusa).Cantitatea de substanta=0,5ml-accidente:Hemoragieprinintepareavaselorpalatine-compresiedigitalacateva minuteInjectarea brusca a unei cant.mari duce la decolarea mucoperiostului,risc de necroza limitantaInfiltrarea valului moale-edem tranzitoriu,cand se patrunde cu acul spre posterior-ANESTEZIA FIBROMUCOASEI PALATINE=>1-2 dd; punctia la 1 cm de marg gg,cu acul perpendicular pe os(0,30-0,50ml)

4.ANESTEZIA NN ALVEOLARI SUPERO-ANTERIORI(NERVUL INFRAORBITAL)-nervul infraorbital=portiune nn maxilar care strabate canalul infraorbital si se exteriorizeaza la gaura infraorbitala,dand ramuri palpebrale inferioare,nazale,labiale superioare si nn.alv supero-anteriori-aria de anestezie:frontalii sup de partea anesteziata,proc alveolar intre linia medina si PM1, mucoasa V si periostul,peretele ant al sinusului maxilar si mucoasa sinusala,jumatate din buza sup,aripa nasului, pleoapa inferioara-Gaura infraorbitala:6-8mm sub rebordul orbitar inferior

-la unirea 2/3 ext cu 1/3 int a marginii infraorbitale ,sub sutura zigomatica-maxilara-la 5 mm inauntru liniei verticale mediopupilare-pe linia verticala care trece intre cei 2 premolari superiori-pe aceeasi verticala care uneste gaura supraorbitara cu gaura mentoniera

Calea orala:in fosa canina,in muc mobila,deasupra si lat de vf .radacinii C-dupa contract cu osul se merge de-a lungul fosei canine=>directia acului in sus,inapoi si

inafara,patrunzand in gaura infraorbitala-indexul mm stangi fixat suborbitar,perceptandu-se patrunerea in canal(pt frontali patrundem in canal 6-

10mm)Calea cutanata:medial si inferior de gaura infraorbitala, in dreptul aripii nazala 0,5-1cm inafara santului nazogenian

-dupa contactul cu osul=>directia in sus,inapoi,si inafara,patrunzandu-se in canal 0,5-1 cm pt a nu leza globul ocular

-indexul mainii stangi pe podeaua orbitei,sub globul ocular,in timp ce policele repereaza g.infraorbitara

MANDIBULA1.ANESTEZIA NN ALVEOLARI INFERIORI(LA SPINA SPIX)

-teritoriu anesteziat;osul,dd,gingivomucoasa vestibulara(de la gaura mentoniera la niv liniei mediane) pe o hemiarcada,partile moi labio-mentoniere,cu exceptia ariei incisive inervate de n.bucal(muc V,distal de g.mentoniera)Calea orala sau cutanata(cand procesul iflamator sau tumorile cu trismus nu permit accesul)-repere:creasta temporala,medial si posterior de marg.ant a ramului mandibulei

Plica pterigomandibulara situata de-alungul marg ant a mm PTG internPlanul de ocluzie a M inferiori

-prin palpare cu indexul maineii stangi(anestezia pe dreapta)sau cu policele(anestezia pe stanga),se repereaza marg.ant a ramului mandibulei,degetul ramanand fixat inte marginea ant si creasta temporala,tinand in tensiune partile moi-locul de punctie=>intre creasta temporala si plica PTGM, la 1 cm deasupra planului de ocluzie al M inf sau 1,5 cm fata de creasta edentata-directia acului:la inceput sagitala ant-post pana cand ia contact cu osul in dreptul crestei temporare,corpul seringii || cu arcada inf=>inaintand in profunzime pe fata int.a ramului mand si datorita oblicitatii sale,va deplasa corpul seringii catre linia mediana a mand(in dreptul C sau PM arcadei opuse)-Injectarea incepe in momentul in care atinge osul,apoi la 1 cm in profunzime pt n.lingual,la 1,5-2cm n.alv inferior situat mai posterior-obligatoriuanestezian.bucal in fundul de sacV,in zona laterala-greseli de tehnica:Punctiamaijos=>anestezianu se efectueazaPunctia mai sus=>anestezia n.auriculotemporal sau paralizia mm maseterPrea in lat.(inafara)=>proptirea acului in marg ant a ramului mandPrea med.(inauntru)=>tulburari de deglutitiePrea profund(2,5-3 cm)=>anestezia n.facial.paralizie tranzitorie-accidente:ruperea acului,inteparea PVN(hemoragii,hematoam,nevrite tranzitorii),patrunderea subst anestezice in vas(tahicardie,paloare,lipotimie)Tehnica Veisbrem=printr-o singura punctie anestezica pt nn. alv inf,bucal, lingual-repere identice cu spina Spix,difera locul de punctie,se realizeaza intre aceste repere ,la 0,5 cm sub planl de ocluzie a M sup sau 1,5 cm deasupra pl de ocluzie a M inf(sub creasa edentata superioara)-directia acului _|_ pe planul mucos(corpul seringii in dreptul PM 1 de partea opusa),acul patrunde 1,5 cm luand contact osos la niv tuberozitatii mand,aici se lasa o prima cantitate de subst anestezica pt n. Lingual si alv.inf,apoi se retrage 3-4 mm pt n.bucal-tuberozitatea mand=proeminenta osoasa la jumatatea distantei dintre incizura sigmoida si spina spix,la itersectia a 2 creste care coboara de pe fata int. a apofizei coronoiede si de la nivelul condilului mandPt anestezia simultana a alv.inf, lingual, bucal si auriculotemporal=>punctia in muc.obrazului la intalnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala cu o linie ce trece la ½ dist dintre plica PTGM si tendonul de insertie a temporalului.-directia acului:inapoi si inafra,corpul in dreptul C,Pm de pe partea opusa-patrunde 3-3,5 cm pana la insertia mm PTG extern pe fata interna a condiului,unde se lasa anestezicul(se aspira!!!-a.maxilara interna)Pt anestezia n. Alv inf pe cale cutanata-abord submandibular,retromandibular si superior(val istorica)

2.ANESTEZIA NN BUCAL-anestezie de completare pt mucoasa ggalv situata D de g.mentoniera-punctie anestezica in vestibului inferior in zonca in care se itervine,subst fiind injectata submucos-pe cale orala sau cutanata(completare pt Spix)

3.ANESTEZIA NN LINGUAL IN PLANSEUL BUCAL

-teritoriu anesteziat:versantul lingual al crestei alv de la ultimu M la linia mediana; mucoasa hemiplanselui bucal; regiunea presulcala a hemilimbii de partea anesteziata-punctia in santul mandibulo-lingual,in dreptul ultimului M,directa inapoi si usor inafara spre os,patrunzand submucos 1 cm1) varianta pt. portiunea ant.a planseului bucal,unde nervul e situat superficial

-punctia in dreptul C sau Pm,in unghiul de rasfrangere a muc.proc.alveolar spre planseu2)in santul mandibulo-lingual M3,punctia in planseu 1-2mm submucos si se depun 0,5-0,8ml anestezic-anestezia se instaleaza in 1-2 min si cuprinde hemilimba,hemiplanseul si muc. Crestei alveolare de pe versantul lingual

4.ANESTEZIA NN MENTONIER SI INCISIV(LA GAURA MENTONIERA)-Teritoriu anesteziat:frontalii de partea anterioara,procesul alevolar si fibromucoasa vestib intre g.mentoniera si linia mediana hemibuza inf si tegum reg.mentoniere de partea respectiva-G.mentoniera-pe fata externa a corp mandibula la ½ inaltimii osului intre rad PM,la edentati la ½ dist dintre simfiza mentoniera si marg ant a mm masetet,sau daca e destul de edentat chiar pe creastaCalea orala:punctia in vestibulul inf in mucoasa mobila in dreptul rad M a PM1,directie oblica in jos,inauntru si inainte,facand unghi de 15-20 gr. cu axul PM2-atinge planul osos si prin tatonare patrunde in g.mentoniere(0,5-1ml sol)Calea cutanata:pt tratamentul nevralgiei de trigemen cu zona “trigger”la niv g.mentoniere,interventii chirurgicale pt tesuturile moi labio-mentoniere-punctia in regiunea geniana inf,inapoi si deasupra g.mentoniere la 2 cm inapoia comisurii bucale-directia in jos,inautru si inaitne=>prin tatonare in g.mentoniera0,5-1cm unde lasa depozitul anestezic-Indicatii:Completareaanesteziein.alvinfInterventii labio-mentoniere-cand anestezia locala prin infiltratie deformeaza

5.ANESTEZIA NN MASETERIN-in trismus-abordat la incizura sigmoide cu n.temporal si ce 2 nn PTG intern si extern-punctia sub arcada zigomatica,inaintea tubercului zigomatic anterior-sol se injecteaza dupa atingerea mm maseter,pana la o poartiune de 2,5cm,unde se lasa 2-3ml sol anestezic-saca se inainteaza 1 cm=> se anesteziaza mm.temporal,PTG medial si lateral

6.ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL-plexul cervical superficial asigura inervatia superficiala a portiunii ant-lat cervicale,prin ramurile cervicale C2-C4-se desprind 4 ramuri:n occipital mic(reg mastoidiana occipitala)

N auricular mare(reg mastoidiana,para tiroidiana,pavilionul urechii)N transvers al gatului(reg supra si subhioidiana)N supraclavicular(reg supra si subclaviculare si umarul)

-pacientul sta in decubi dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventii-reper de suprafata:proc.mastoid,tubecululChassaignac-se palpeaza marg post a SCM si de-a lungul ei o linie ce uneste cele 2 repere=>la ½ ei e emergenta celor 4 ramuri-se patrunde cu acul superficial 1-2 cm si se extinde 2-3 cm caudal si cranial

7.ANESTEZIA PELXULUI CERVICAL PROFUND-este un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-C4-indicata in ligatura carotidei externe,limfadenectomia,extirparea chist cervical-pacientul in decubit dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventiei

-repere de suprafata: proc.mastoid,tubeculul Chassaignac si marg .post a SCM-C2 la 2 cm inf de mastoida,C3 la 4 cm,C4 la 6 cm,C1 e motor si nu se anesteziaza prin aceasta teh

nica-tegumentul si t.cutanat fixate intre index s police-acul spre caudal(pt a evita patrunderea in canalul medular) si se avanseaza pana la contactul cu proc. tranvers al vertebrei, se retrage 2-3mm ,se aspira,se injecteaza 3-4ml sol anestezica-complicatii:Nutrebuiesa se depaseascadozamaxima pt caplexul e ffbinevascularizatInjectarea anestezicului in a.vertebrala=>convulsiiSdr.Claude-Bernard-Horner(difuzareaanterioara)Deficit in teritoriu C5-C6(patrunderea in plexulbrahial)-deficit flexiaantebratuluiPareza de hemidiafragm-decompensarerespiratorie5-Atitudinea de urgenta in accidentele si complicatiile locale ale anesteziei loco-regionale in medicina dentara,precum si in accidentele generale ale anesteziei loco-regionale in medicina dentara:Complicatiile locale consta in:1-Descuamarea epiteliala si ulceratii ale mucoasei.In aceste cazuri tratamentul este in principal simptomatic,iar pacientul va fi avizat ca aceasta complicatie este o exacerbare a unui process patologic care era deja prezent in tesuturi sub forma latenta.Scopul tratamentului este de a mentine zona ulcerativa protejata.Daca este necesar se pot aplica solutii de anestezie topic ape zona ulcerativa dureroasa,alaturi de irigati locale folosind o solutie ce contine un antihistaminic,alaturi de un antiinflamator si un analgezic local.Nu se recomanda asocierea unu corticosteroid.2-Necroze ale mucoasei.In aceste cazuri atitudinea terapeutica consta in:-detasarea zonelor necrozate-mese iodoformate cu rol antiseptic si de protejare a epitelizarii secundare –adm de analgetice si antiinflamatoare nesteroideiene.3-Injectitele post-anestezice.Tratamentul acestor supuratii este chirurgical si consta in principal in incizia si drenajul colectiei impreuna cu un trat general cu: ab,antialgice,antiinflamatorie.4-Trismusul persistent.Tratamentul : in faza acuta se recomanda prisnite calde,analgezice si miorelaxante.Prisnitele se aplica pt 20 min la fiecare ora.Daca durerea nu cedeaza se poate adm midazolam (sau alte benzodiazepine) .Se recomanda mecanoterapie (miscari de deschidere inchidere si lateralitate 5 minute la fiecare 3-4 ore).Daca situatia nu se amelioreaza in 48-72 de ore , se va lua în considerare eventualitatea unui proces supurativ postanestezic şi este necesară incizia şi drenajul colecţiei supurative sub protecţie de antibiotic.In cazul durerii si disfunctiei severe complicatia poate interesa articulatia temporo-mandibulara.5-Paresteziile persistente.Trat:-expectativa –vitamina b12Complicatiile generale sunt:1-Sincopa vaso-vagala. Conduita terapeutică va avea astfel ca obiectiv îmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei şi oxigenării cerebrale prin:• întreruperea intervenţiei terapeutice• aşezarea pacientului în decubit dorsal, sau poziţia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare,• îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient (mască cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc. ),• controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (a mişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:• controlul libertăţii căilor aeriene superioare şi înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţieirespiratorii (căderea limbii, acumulare în faringe de sânge, puroi, salivă, lichid de vărsătură, etc. ),•înlăturarea obstacolelor care ar putea limita mişcările respiratorii sau circulaţia cerebrală•activarea circulaţiei şi respiraţiei prin stimulare fizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiuneafeţei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acţionează prin mecanism trigemino-bulbar (neuronul II din calea senzitiv-trigeminală intră în compunerea tractului spinal şi mezencefalic),• asistarea la nevoie a respiraţiei şi aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie,• monitorizarea semnelor vitale.

Instalarea unei linii venoase şi administrarea de soluţii perfuzabile cu medicamente desusţinere a circulaţiei (vasopresoare) şi respiraţiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, ara-mină) în cazuri de sincopă vaso-vagală -fenomen iceberg - poate deveni necesară, asociată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.2-Hipotensiune ortostatica sincopala: Tratamentul constă în aşezarea pacientului în decubit dorsal şi dacă revenirea nu se produce rapid se instalează o linie venoasă şi se administrează soluţii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau glucoză 5% dacă pacientul nu are diabet).3-Sincopa sinusului carotidian: Criza sincopală este foarte scurtă - 30 secunde până la 1 minut - cu revenire spontană sub monitorizare şi oxigenare.4-Accidentele alergice.Trat de urgent al edemului cailor aeriene superioare si combaterea reactiilor cutantate:Epinefrina 0,3-0,5 mg din sol 1/1000 sucutanat/im la fiecare 3-5 min cand avem bronhospasm,edem laringian,manifestari cutanate.Metaprotenerol in aerosoli 0,3 ml sol 5% cu 3 ml ser fiziologic pentru bronhospam.In cazul de hipoxemie se adm oxigen.Trat tulburarilor cardio-vasc din acc alergice:Epinefrina 1ml sol 1/1000 in 500 ml ser fiziologic in perfuzie iv 1-2 ml/min pt hipotensiune art.Perfuzie volemica iv Ringer,ser fizio,coloizi 1000 ml in 30 min in cazul hipotensiunii art.5-Criza de astm: Tratamentulcrizei de astm:• întreruperea intervenţiei dentare• pacientul rămâne în poziţie şezândă în fotoliul dentar• se administrează un bronhodilatator inhalator (becloforte, beclometazona, metaproterenol, albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului• administrare de oxigen• monitorizare puls, saturaţie cu 02, tensiune arterial.Dacă remiterea se prelungeşte, se administreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se instalează o linie venoasă cu administrare în perfuzie continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg corp şi cortizon şi la nevoie se solicită transport de urgenţă la un serviciu de specialitate.6-Tehnicile de extractie dentara pt dinti temp si perm,monoradiculari si pluriradiculari;Extractia resturilor radiculare;extractia prin alveolotomie;extractia cu separarea radacinelor:Principii generale ale tehnicilor de extractive:Sindesmotomia reprezintă secţionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite cleştelui sau elevatorului o insinuare cât mai profundă subgingivală fără a traumatiza gingivo- mucoasa alveolară.(sindesmotom/elevator)Dilatarea osului alveolar se realizează progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare şi mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inseră în spaţiul parodontal şi, folosind principiile pârghiilor, creează progresiv un spaţiu între dinte şi alveolă, atât prin dilatarea osului, cât şi prin luxarea dintelui. Elevatorul este inserat în spaţiul intermediar perpendicular pe dinte şi rotat apoi spre dintele de extras producând în acelaşi moment şi o expansiune a osului alveolar. în unele situaţii, dilatarea osului şi luxarea dintelui cu elevatorul este suficientă pentru a realiza extracţia . De cele mai multe ori însă, această etapă este doar una preliminară, urmând ca dilatarea completă şi luxarea dintelui să se realizeze cu ajutorul cleştilor Aplicarea cleştelui de extracţie. Aplicarea cleştelui de extracţie se face întotdeauna în axul dintelui. Fălcile cleştelui vor trebui să se adapteze anatomic la suprafaţa radiculară. De obicei se aşează mai întâi falca pe faţa orală a dintelui şi apoi cea vestibulară. în cazul extracţiei dinţilor pluriradiculari vom urmări ca pintenii fălcilor să fie insinuaţi interradicular Fălcile cleştelui vor fi menţinute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forţele de presiune exercitate pe mânerele cleştelui să fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficienţă maximă în dilatarea şi expansiunea osului alveolar. Când fălcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşte

probabilitatea fracturării rădăcinii.Luxarea dintelui cu ajutorul cleştelui de extracţie. Forţele cele mai importante sunt orientate spre corticală cea mai subţire luxaţia realizându-se prin mişcări de basculare în sensvestibulo-oral pe măsură ce osul alveolar se dilată, cleştele este reaplicat mai apical în cazul molarilor inferiori cât şi a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-orală va avea o amplitudine mai mare spre oral având în vedere prezenţa crestei zigomato-alveolare maxilare şi grosimea corticalei vestibulare Alături de mişcările de basculare, în luxarea dintelui putem uneori asocia şi mişcări de rotaţie Mişcările de rotaţie sunt indicate în cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte deformă conică (incisivii centrali, incisivii laterali superiori şi uneori primul premolar inferior).Extracţia propriu-zisă are locîn momentul în care dintele devine suficient de mobil. Odată ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta căpătând un joc liber în alveolă, se practică extracţia propriu-zisă, îndepărtând dintele din alveolă printr-o tracţiune în ax. Mişcarea de tracţiune va fi lent- progresivă combinată cu mişcări de basculare şi eventual de rotaţie insistând în sensul în care osul cedează mai uşor. Dintele nu va fi tras din alveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveolar a fost dilatat suficient.Chiuretajul alveolei postextracţionale necesar după orice extracţie dentară, pentru a îndepărta ţesuturile patologice restante - ţesut de granulaţie periapical sau parodontal, granu- loame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una curbă la mandibulă, adaptată dimensional volumului alveolei postextracţionale. Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozatăSutura postextracţională nu este obligatorie. Se recomandă totuşi şi în cazul extracţiilor Simple protejând astfel cheagul alveolar şi dirijând cicatrizareaANESTEZIE IC S: • anestezie plexală vestibulară transfrenulară, asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive;( anestezia la nivelul găurilor infraorbitare bilateral, asociată cu anestezie la gaura incisivă, nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică.)ANESTEZIE C S• anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă;• anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul găurii incisive.PM1 S anestezie plexală + infiltraţie palatinală;• anestezie plexală + gaură incisivă şi palatină marePM2 S anestezie plexală asociată cu infiltraţie palatinală sau la gaura palatină mare;• anestezie în canalul infraorbital (după pătrunderea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie în şanţul palatinal sau la gaura palatină mareM1S vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară,asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina meziovestibulară;• palatinal: anestezie la gaura palatinală mareM2S vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexală la nivelul molarului doi;• palatinal: anestezie la gaura palatină mareM3 S•vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexală la nivelul molarului trei;• palatinal: anestezie la gaura palatină mare

INCISIVI + CANINI INF vestibular: • anestezie plexală;• anestezie la gaura mentonieră;• anestezie la spina spix;• pentru incisivii centrali, anestezia se practică bilateral (anestezie la spina Spix de partea

incisivului central de extras asociată cu anes tezie la gaura mentonieră de partea opusă / Spix bilateral). lingual : •anestezia nervului lingual în şanţul mandi bulo-lingual în dreptul molarului de minte (atunci când nu se optează pentru tehnica la spina Spix)PM mb: tronculara periferica spina spixM2+1 mb:spina spix si inflitratia vestibulara a nv bucaL; Procedeu VEISBREMM3 mb: anestezie idem m1,2 mb Extracţia cu cleşteleIndicaţii:• rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uşor divergente;• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele.Tehnică: După sindesmotomie se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (îndoit pe lat) cât mai apical. Luxarea se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-linguală, cu amplitudine mai mare în sens lingual. După luxarea dintelui se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune în ax.Extracţia cu elevatorul LecluseIndicaţii:• rădăcinile molarului de minte inferior sunt recurbate distal;• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu elevatorul Lecluse;• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu implantare favorabilă.Subliniem faptul că extracţia cu elevatorul Lecluse este principial contraindicată în situaţia în care radiologie molarul trei prezintă rădăcini drepte.Tehnică: partea activă a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinuează interdentar sub punctul de contact dintre molarii doi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar, având faţa convexă orientată către molarul de doisprezece ani şi cea plană către molarul de minte. Prin rotaţia în ax a elevatorului în sens mezio-distal, se mobilizează şi extrage molarul de minte, rădăcinile recurbate distal favorizând alunecarea acestuia.reguli : Elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptă cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii active, lăsând liber capătul activ care se foloseşte pentru luxarea dintelui.• întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lingual sau palatinal• Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie in contact cu dintele care urmează a fi extras• Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor superiori si posteriori trebuie să fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.• în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca sprijin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul lezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există pericolul de a se fractura rădăcinile dacă acestea anterior nu au fost separate.EXTRACTIA RESTURILOR RADICULARE:1-CU CLESTELE DE RADACINI: indicată în următoarele situaţii:• partea extraalveolară a rădăcinii este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini;• rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar, însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de rădăcini.Este necesară o uşoară decolare a gingivomucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplică cleştele pentru rădăcini cât mai apical. Luxaţia se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-orală, la care se pot asocia rotaţia în ax dacă rădăcinile sunt drepte, fără recurbări sau

bifurcaţii. După luxare, rădăcina se extrage prin mişcări de tracţiune în ax. în cazul rădăcinilor dinţilor pluriradiculari, cleştele va fi aplicat după ce se va practica mai întâi separaţia radiculara.2-CU AJUTORUL ELEVATOARELOR: indicată în cazul în care rădăcinile dentare prezintă pierdere de substanţă importantă, astfelîncât nu se mai poate realiza adaptarea corectă a cleştelui de rădăcini. Se prinde elevatorul în palmă, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activă a elavatorului şi pentru a asigura un control mai bun al mişcării. Lama elevatorului se aşează cu partea concavă spre rădăcină şi cu faţa convexă spre osul alveolar. După ce vârful elevatorului a pătruns suficient de adânc între peretele alveolar şi rădăcină (prin mişcări de presiune şi chiar uşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări de basculare şi rotaţie având punctul de sprijin pe marginea alveolei.Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii, se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a îndepărta rădăcina din alveolă prin mecanism de pârghie. în cursul extracţiei rădăcinilor dentare ale molarilor şî premolarilor superiori, forţele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu împingerea rădăcinilor în sinus.3-EXTRACTIA RR MICI,SITUATE PROFUND IN ALVEOLA: în cazul în care restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei, se poate încerca insinuarea unui elevator fin între rădăcină şi peretele alveolar.La nevoie, se poate crea cu instrumentar rotativ (freză sferică mică sau Lindemann) un şanţ în peretele alveolar, care să creeze un spaţiu suficient pentru inserarea elevatorului.în cazul dinţilor pluriradiculari, dacă este prezent un sept interradicular care nu permite extracţia respectivului fragment, se poate practica rezecţia acestui sept (cu pensa ciupitoare de os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va permite un acces suficient pentru extracţia restului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dacă o rădăcină a fost îndepărtată, este posibil ca restul radicular restant să fie îndepărtat prin alveola dentară rămasă goală, odată cu rezecarea septului interdentar(„trans-septal”).Dacă restul radicular este luxat şi se poate vizualiza orificiul canalului radicular se poate folosi pentru extracţie un ac Hedstrom care se angajează în canal prin înfiletare, după care va fi tracţionat în ax.Dacă metodele descrise nu permit extracţia restului radicular restant, se recurge la alveolotomie.EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE: Alveolotomia reprezintă o metodă chirurgicală de extracţie prin expunerea parţială a rădăcinilor, după trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezecţia unei părţi din peretele osos vestibular. Alveolotomia este indicată în următoarele situaţii:• rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele; • rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;• dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia obişnuită, cu sau fără separaţie interradiculară;• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte „barat”);• resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;• rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice.Pentru alveolotomie, trebuie să se asigure o vizibilitate bună a corticalei osoase vestibulare. Pentru aceasta, este necesară crearea unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate folosi unul dintre următoarele tipuri de lambouri: • lamboul „plic” este un lambou rezultat prin incizia la nivelul şanţului parodontal, fără a prezenta incizii de descărcare. Este folosit doarîn cazurile în care este necesară o alveolotomie marginală minimă pentru extracţia unor rădăcini dentare; în general nu asigură o vizualizare suficientă a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficientă, lamboul „plic” va fi extins încă aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spre distal de restul radicular care trebuie extras; • lamboul triunghiular (sau „în L”) constă în realizarea unei incizii orizontale, ta nivelul şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei în zonele edentate) şi a unei incizii de descărcare, verticat-obtice, în mucoasa vestibulară, plasată mezial de zona de trepanare osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare (colţul lamboului) să se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialîn cazul unei creste edentate); • lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivo-dentar şi 2 incizii de descărcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare.Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves-tibular al

dintelui, pentru a evita secţionarea papilei dentare şi pentru a nu determina tulburări ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-oblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni pe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situată pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei, ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de defectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi situată deasupra defectului, ea va coborî în defect, determinând dehiscenţa plăgii.Lamboul va fi astfel schiţat încât să nu se producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest aspect trebuie avut în vedereîn specialîn cazul extracţiei premolarilor inferiori, unde este necesară menajarea nervului mentonier.Lamboul trebuie să cuprindă în grosimea lui atât mucoasa şi submucoasă cât şi periostul. Decolarea lamboului va fi minimă, asigurând doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanată şi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiată de la „colţurile” lamboului, folosind decolatorul orientat spre os.După realizarea decolării, lamboul va fi menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de depărtare va fi totdeauna sprijinit pe os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.Alveolotomia propriu-zisă se va realiza cu instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice) şi cu răcire. în funcţie de extinderea alveolotomie! în plan vertical, se descriu mai multe posibilităţi, prezentate în continuare.ALVEOLOTOMIE CU REZECTIE MARG LIMITATA A TABLEI MARGINALA OSOASE VESTIBULARE: Este indicată în căzui în care rădăcinile sunt situate în imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoasă se rezecă de la marginea alveolei, până când se obţine o expunere suficientă a rădăcinilor pentru luxarea şi îndepărtarea lor. în general,extracţia se va face cu elevatorul.ALVEOLOTOMIE CU REZECTIE PART/TOT A TABLEI OSOASE VESTIBULARE: Este indicată în următoarele situaţii:• resturi radiculare mici, situate profund;• rădăcini deformate în regiunea apicală (hiper-cementoză);• anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii.Trepanarea osoasă se realizează la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. După expunerea completă a rădăcinii, aceasta va fi extrasă cu ajutorul elevatoarelor.ALVEOLOTOMIA CU CREAREA UNEI FERESTRE OSOASE IN CORTICALA: Uneori, pentru resturile radiculare profunde şi de mici dimensiuni, se poate practica o fereastră în corticală vestibulară, la nivelul apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune rădăcina şi spaţiul periapical. Restul radicular se va extrage prin alveola postextracţională, fiind împins prin fereastra osoasă creată.TEHNICA WASSMUNDT: Uneori, în timpul extracţiei rădăcinilor premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul, când podeaua sinusală este subţire sau absentă, rădăcina poate fi împinsă submucos în cavitatea sinusală.Aceste rădăcini vor fi extrase pe cale alveolară înaltă (tehnica Wassmundt):• se realizează un lambou trapezoidal, prin trasarea a două incizii de descărcare, oblic divergente, mezial şi distal de alveola dentară.• se decolează lamboul mucoperiostal, expunându-se corticală vestibulară.• se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, până se descoperă restul radicular.• se îndepărtează restul radicular cu o pensă sau cu o chiuretă.• se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi se suturează.EXTRACTIE CU SEPARATIE INTERRADICULARA: Este o tehnică indicată la dinţii pluriradiculari, atunci când:•examenul radiologie relevă prezenţa unor rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate decide încă de la început separaţia interradiculară, care va uşura manevrele de extracţie; •examenul radiologie relevă prezenţa unei rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară („dinte barat”), care nu ar permite extracţia în bloc a rădăcinilor;•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare,care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui de extracţie, iar extracţia monobloc cu elevatorul nu este posibilă;•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei camerei pulpare;•în cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele;

• molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mu-gurelui dintelui permanent, situat între rădăcini.Dacă restul radicular este la nivelul osului alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar rotativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţioneze în totalitate podeaua camerei pulpare. Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate). în cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară asocierea alveolotomie! cu separaţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn general aplicată pentru molarii superiori (având în vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativ divergente) sau cei inferiori (având în vedere densitatea osoasă, care de multe ori nu permite o dilatare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc rădăcinile).în cazul molarilor superiori, se va practica o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezultând trei fragmente, reprezentate de cele trei rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor inferiori, se va practica o separaţie radiculară liniară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente, reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor.7-Metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic si chirurgiei preprotetice si preimplantare;Trat supuratiilor periosoase: TRATAMENT SUPURATIILOR PERIOSOASE:1-Spatiul vestibular: Tratamentul constă în incizia şi drenajul pe cale orală a colecţiei supurate, urmată după rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracţie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasată longitudinalîn vestibulul bucal, decliv de colecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate cât mai aproape de fibromucoasă fixă, în timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape de fundul şanţului vestibular. După evacuarea colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren pentru 24-48 de ore. Tratamentului chirurgical i se asociază analgezice şi AINS. Antibioterapia se va administra doarîn cazul în care starea generală a pacientului sau afecţiunile asociate o impun.2-Spatiul palatinal: Incizia şi drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscul lezării arterei palatine şi arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja vasele menţionate. Există mai multe variante de plasare a inciziei în funcţie de locul unde este cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi plasată marginal la nivelul festonului gingival, dacă colecţia supurată evoluează spre marginea liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde cu decolatorul până la nivelul colecţiei supurate.Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din mucoasa palatinală „în felie de portocală. Ea va fi plasată spre linia mediană evitând lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare. După incizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformată pentru a evita acolarea prematură a marginilor inciziei. O atenţie deosebită se va acorda supuraţiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană „în felie de portocală" complică tratamentul definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale.Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu necesită antibioterapie, cu excepţia unor pacienţi cu afecţiuni generale asociate.Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.3-Spatiul corpului mandibular: Tratamentul este chirurgical şi medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de 3-5 cm este plasată submandibular, decliv de colecţia supurată la două lăţimi de deget sub marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului marginal al nervului facial.Incizia interesează tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, apoi se secţionează platisma şi fascia cervicală superficială permiţând astfel accesul la colecţia supurată. Palparea instrumentală decelează zonele rugoase, deperiostate ale corpului mandibular. Se vor plasa două tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor realiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul medicamentos va fi reprezentat de antibiotice, analgezice şi AINS.După dispariţia fenomenelor inflamatorii acute şi remisia trismusului se va îndepărta factorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).REZECTIA APICALA: sectionarea chirurgicala si indepartarea segmententului apical al radacinii unui dinte,cu tesuturile patologice periapicale,urmata de sigilarea spatiului endodonticObiective:1.Indepartarea apexului si tesuturilor patologice periapicale

1.Stoparea difurzarii agentilor microbieni in spatiul endodontic prin obturatie corecta de canale3.Controlul asupra etanseizarii obturatiei de canal4.Conservarea dintilor pe arcada,dupa esecul unui tratament endodontic5.Vindecarea si reabilitarea osoasa in zonele de reactie periapicala6.Diagnosticarea unor leziuni apicale prin examen histopat.

Sigilarea apicala dupa rezectie poate fi realizata :Preoperator(recom.)cu cel mult 24 h inainteIntraoperator,prin sectionarea si indepartarea apexului,la un dinte cu tratam.endo.corectIntraoperator,la un dinte fara tratam.endo.(de evitat)

Indicatiile rezectieiAnomalii anatomice:1.Calcficari ale canalului cu reactie periapicala2.Canale cu curburi accentuate3.Denticuli intracanaliculari4.Rezorbtii radiculare externe sau interne5.Perforatii apicale6.Dinti cu radacina nedezvoltata,unde apexificarea cu Ca(OH)2 esueazaFactori iatrogeni1.Prezenta unui pivot pe canal cu reactie apicala-indepartarea pivotului+trat.endo. scade rezistenta dd,cu pierderea lui2.Dezobturarea canalului e imposibila din cauza unui instrumentar fracturat(ac de canal),mai ales in 1/3 apical,chiar cu utilizarea unor instrumente specifice(truse Ruddle,Meitrac,extractoare Cancellier, aplicare ultrasunete)3.Dezobturarea canalului imposibila din cauza materialului de obturatie(duritate mare,risc de perforatie radiculara,material insolubil)4.Cai false,perforatii ale podelei camerei pulpare5.Obturatii de canal in exces,care nu mai pot fi indepartate6Formarea de praguri radiculare care nu permit trat.endo corect si nu mai pot fi depasite7.Obturatia incompleta a canalelor laterale8.Esec al trat.endo sau al unei rezectii apicale-reinterventia e o solutie terapeutica9.Sigilarea apexiana incompleta a unui canal permeabil observata la RX.Se indica obturatia cu con de gutaperca si pasta,sigilare apexiana obligatoriu prin rezectie apicala,cu obturatie retrogradaLeziuni traumatice radiculare:fractura radiculara in 1/3 apicalLeziuni periapicala:1.Parodontita apicala cronica care nu evolueaza favorabil,desi a fost tratata endo. Corect2.Chisturi radiculare la care se poate conseva dupa rezectia apicala cu chistectomie,implantarea dintelui3.Osteita periapicala cronica-rezectia are indicatie numai daca dupa indepartarea apexului,raman 2/3 radiculare in os sanatos.Exceptie:dintii care urmeaza a fi dinti stalpi ai unei lucrari protetice fixeContraindicatiile rezectieiAbsolute1.dinti fara valoare protetica2.leziunea periapicala depaseste 1/3 apical,a.i. ar mai ramane mai putin de 2/3 implantate in os3.resturi radiculare cu absenta marcanta a tesuturilor dure,ce nu permit posibilitati de RCR ulterior4.fractura radiculara verticala5.Parodontita marginala cronica6.Pacienti cu teren nefavorabil

7.Pacienti cu imunosupresieRelative1.vecinatatea unor formatiuni anatomice importante:nervul alveolar inferior,nervul mentonier,vasele palatine,nervul palatin,sinusul maxilar,fosa nazala2.corticala vestibulara groasa-la molarii inferiori3.imposibilitatea de abord(microstomie,bride,sclerodermie)-mai ales la dintii laterali4.raport nefavoravbil coroana radacina

Evaluarea cazuluiSucces-la minim 1 an de la finalizarea trat.endo1.absenta totala a simptomelor(durere,edem,fistula)2dinte functional3.RX fara elemente patologiceEsec1.apare o lex periapicala sau se mareste cea preexistenta2.in decurs de 4 ani leziunea a ramas identica/s-a micsorat,dar nu a disparut complet3.RX-rezorbtie radiculara/hipercementoza4.Contradictie intre simptome si RXEvaluarea preoperatorie1.nr de dinti abordati chirurgical2.lungimea si forma radacinilor interesate3.prezenta sau absenta proc. patologice4.amploarea proc.patologice5.cantitatea de gingivomucoasa fixa6.existenta si profunzimea pungilor parodontale7.insertiile mm si frenurilor8.adancimea fundului de sac vestibular9.pozitia elem.anato.invecinate(PVN alv inf,SM)10.grosimea corticalei osoase11.tipul de acces chirurgical necesar12.prezenta de coroane turnate,pe dintii interesati sau vecini-RX:alveolare+OPG:pt a determinat localizarea,dimensiunea si rapoartele oricarei leziuni.

Instrumentarul necesar-trusa de consultatie, bisturiu (lama nr.15, lama nr.11 are vf ascuti, punctifom, det.risc de derapare), decolator, pensa anatomica si chirurgicala, departator(Mitteldorf,Langenbeck), chiurete de difeite dimensiuni,excavatoare, freze de os si de turbina, ace pt.trat.canal, fuloare, spatula, mat.de obt., forfecuta, port-ac, fire de sutura, comprese, aspirator chirurgicalIncizia – incizia partilor moi cu bisturiul cu lama nr 15

UITATI-VA LA CAPITOL UNDE VORBESTE DESPRE FRENURILE!!!!

8-Atitudinea de urgenta in cazul accidentelor si complicatiilor extractiei dentare: în mod didactic accidentele datorate extracţiei dentare pot fi clasificate astfel:• leziuni dentare.• leziuni ale părţilor moi perimaxialre.• leziuni osoase• accidente sinusale.•împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare.• leziuni nervoase.• luxaţia ATM.LEZIUNI DENTARE: -(1) fractura coronara a dintelui de extras: Dacă s-a produs accidentul se va adapta conduita terapeutică la noua situaţie clinică, respectiv extracţia resturilor radiculare.-(2) fractura rad a dintelui de extras: extracţie cu separaţie radiculară, alveolotomie.

-(3) Luxatia dintelui vecin: Dintele vecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat în poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei dentare. în avulsii complete, când pereţii alveolei sunt integri, se realizează replantarea. De obicei se produc luxaţii cu mobilitate redusă care nu necesită un tratament specific, eventual urmărirea vitalităţii pulpare.-(4)Extractia dintelui gresit: Dacă dintele şi ţesutul periapical sunt intacte, se poate încerca replantarea imediată.-(5) Smulgerea sau lezarea mugurilor dd-lor permanenti: Dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta seva reintroducem alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent, seva practica sutura mucoasei supraiacente.Evoluţia poate fi favorabilă, spre vindecare chirurgicală, cu continuarea normală a evoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o supuraţie, este necesară extracţia mugurelui dintelui respective.LEZIUNI ALE PARTILOR MOI: -plagi ging liniare: Tratamentul constă în suturarea plăgii atunci când lambourile rezultate sunt viabile sauîn excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.-plagi intinse cu decolari importante: Tratamentul constă în regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Dacă nu este posibilă reacoperirea, osul va fi protejat cu o meşă iodoformată.-plagi ale mucoasei palatine: poate să apară o hemoragieîn jet, fiind necesară ligaturarea vasului distal de plagă.-plagi ale limbii: Pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii, deoarece hemostază prin tamponament nu este eficientă.-plagi ale planseului bucal: pot fi însoţite de hemoragii masive, cu apariţia de hematoame disecante, complicaţiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare, fie suprainfectarea hematomului. în cazul apariţiei acestor hematoame disecante de limbă şi planşeu este necesară asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare şi trimiterea de urgenţă într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-facială.LEZIUNI OSOASE: -Fractura corticalei alv: Atitudinea terapeutică faţă de fracturile procesului alveolar depinde de tipul şi amploarea fracturii:• dacă se produce o fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost, acesta se îndepărtează, apoi se regularizează marginile osoase şi se suturează plaga.• dacă fragmentul osos nu e deperiostat, acesta se repoziţionează şi se suturează cu atenţie plaga, în acest caz neexistând pericolul de necroză, Vascularizaţia fiind menţinută prin vasele periostale.-Fractura corticalei ling: Atitudinea terapeutică este similară oricărei fracturi de proces alveolar.-Fractura tuberozitatii max: Atitudinea terapeutică este similară celei pentru fracturile procesului alveolar. Dacă fragmentul osos rămâne ataşat de periost, se va menţine şi se vor lua toate măsurile pentru reintegrarea osoasă.Dacă însă tuberozitatea este mobilă sau a fost antrenată împreună cu dinteleîndepărtat, există mai multe opţiuni terapeutice. Dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun, se poate încerca reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele extras şi monitorizare timp de 6-8 săptămâni, urmată de extracţia prin alveolotomie a molarului.Dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost, aceasta se va îndepărta şi se va închide defectul prin sutura primară a mucoasei acoperitoare. Dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident.-Fractura mandibulei: Dacă se produce fractura mandibulei, se finalizează extracţia dentară (dacă este posibil), iar atitudinea terapeutică este similară oricărei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura şi se va aplica tratamentul de urgenţă specific fracturilor de mandibulă, pacientul fiind trimis de urgenţă într-o clinică de chirurgie oro- maxilo-facială.-Accidente sinusale: Se trepanează sinusul la locul de elecţie, se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se realizează plastia comunicării într-unul sau două planuri. Dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile o permit. Dacă nu, cura radicală a sinusului maxilar se va realiza într-o etapă chirurgicală ulterioară.

-Impingerea dd-lor in spatiile perimaxilare: 1-mol 3 sup in spatial pterigomax: Dacă accidentul se produce, se va încerca imediat îndepărtarea dintelui pătruns în părţile moi profunde, dacă acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorată lezării plexului venos pterigoidian va împiedica rezolvarea imediată a acestui accident. Explorarea chirurgicală şi îndepărtarea dintelui se va face în servicii de chirurgie oro-maxilo-facială, după investigaţii radiologice prin care să se identifice poziţia exactă a dintelui.2-Mol3 inf in planseul bucal: Pacientul va fi trimis de urgenţă în serviciul de chirurgie oro-maxilo-facială unde abordul va fi oral pentru molarul împins deasupra muşchiului milohioidian sau pe cale cutanată când molarul este situat sub acesta.LEZIUNI NERVOASE: -lez n alv inf si n mentonier: în majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără tratament - tulburările se remit în timp pentru 96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului alveolar inferior şi 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual. Se consideră în general că recuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după 18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil să se mai producă o recuperare spontană.COMPLICATIILE EXTRACTIEI DENT:DUREREA,TUMEFACTIA,TRISMUS: în general, în scop decongestiv se recomandă menţinerea unei temperaturi locale scăzute (prişniţ cu apă rece). Se administrează la nevoie antialgice şi antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt în general eficiente în controlul durerii postextracţionale.După extracţia laborioasă sau odontectomia molarilor de minte poate apărea odinofagia, care cedează progresiv după câteva zile şi se poate ameliora prin administrarea de analgezice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul va fi sfătuit să aibă o dietă semilichidă.Trismusul se remite de obicei spontan.HEMORAGIA POST-EXTRACTIONALA: în cazul hemoragiei postextracţionale precoce (la câteva ore de la extracţie), se îndepărtează cheagurile, se spală abundent alveola cu ser fiziologic şi se introduce în alveolă un burete de gelatină (Gelaspon), asociat sau nu cu trombină. La nevoie se completează sutura plăgii postextracţionale. Se aplică un pansament Supraalveolar compresiv. Uneori este necesară menţinerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.Pentru pacienţii cunoscuţi cu tulburări ale hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex\tracţiile se vor realiza în servicii de chirurgie oro- maxilo-facială, în condiţii de spitalizare. Pentru pacienţii cu deficit de factori plasmatici de coagulare, sau în cazul hemoragiilor tardive se vor administra în condiţii de spitalizare transfuzii îmbogăţite cu factorul deficitar.ECHIMOZA SI HEMATOMUL: Evoluţia este de regulă favorabilă, cu remisie spontană în 5-7 zile. La pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se recomandă instituirea antibioterapie!, din cauza riscului de suprainfectare.COMPLICATIILE INFECTIOASE:-Alveolita uscata: Tratamentul este în principal simptomatic (antialgic, biostimulator nespecific).Irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice, chiuretajul alveolar precum şi aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale ameliorează simptomatologia dureroasă, dar primele semne de vindecare apar lent, progresiv, în aproximativ 10-14 zile de la apariţia simptomatologiei dureroase.

9 Tehnici de resuscitare cardio respirSuportul vital de bază – fără a se utiliza echipamente speciale Suportul vital avansat – în unităţile de urgenţă A = Airway managementB = rescue Breathing C = chest compression induced Circulation

Recunoaşterea obstrucţiei căilor respiratorii Priveşte, ascultă şi simte:priveşte mişcările peretelui toracic şi abdominal;ascultă şi simte fluxul de aer de la nivelul nasului şi cavităţii bucale; Tehnici de bază:Hiperextensia capului şi ridicarea mandibulei = (o mână plasată pe fruntea pacientului împinge uşor capul spre spate, în timp ce cealaltă mână ridică mentonul producând extensia structurilor cervicale anterioare) Subluxaţia mandibulei (indexul şi celelalte degete se plasează în spatele gonionului, împingând în sus şi spre anterior; policele împinge uşor mentonul menţinând cavitatea bucală deschisă) Evaluarea respiraţiei – 10 sec:se privesc miscarile peretelui toracic,se asculta zgomotele respiratorii,se simte fluxul de aer pe obraz.Evaluarea respiraţiei: Dacă victima respiră normal:• se pune în poziţie de siguranţă;• salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar, dacă este singur, va lăsa victima şi se va duce după ajutor;• se reevaluează respiraţia. Dacă victima nu respiră normal:• salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este singur, va lăsa victima şi se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile toracice Combinarea compresiilor toracice cu ventilaţiile:

• se deschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei;• se pensează nasul folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte; • se deschide puţin cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată;• salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră

constant în gura victimei; în timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp de 1 secundă, ca într-o respiraţie normală = ventilaţie eficientă;

• se menţine capul în hiperextensie şi bărbia ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni;

•2 ventilaţii eficiente la 30 de compresii toracice, in cazul unui singur salvator.• se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2

• întreruperea compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta începe să respire normal; Ventilatia se poate face gură la gură, gură la nas sau pe mască si balon. Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie normală:

• se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice obstrucţie vizibilă; • se verifică dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corecte;

Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizică. ASIGURAREA CIRCULAŢIEI (MASAJUL CARDIAC EXTERN)salvatorul îngenunchează lângă victimă:

• se plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei; • podul palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele

mâinilor, evitând compresia pe coaste; poziţia mâinilor trebuie să fie astfel încât să nu exercite presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid;

• salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului după fiecare compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec)

• compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.

10 urgente medico chirurg in cab md ?1!??!?!?1.SINCOPA VASOVAGALA-Tratament: * Intreruperea interventiei* Oxigenoterapie* Controlul si favorizarea ventilatiei pulmonare* Controlul libertatii caiilor respiratorii* Inlaturarea obstacolelor ce ar limita misc resp si circulata cerebrala* Activarea circulatiei si resp prin stimulare fizica* Asistarea la nevoie a respiratiei si aplicarea manevrelor de resuscitare resp* Monitorizarea semnelor vitale1.CONVULSIILE-trat* Asezarea pacientului in pozitia de siguranta* I se pune un obiect moale sub cap* I se introduce un obiect moale intre arcade pt a impiedica muscarea lb* Indepartatea obiectelor ce ii pot provoca rani* Aspirarea secretiilor din CB* Oxigenoterapie* Thiopental 100-150mg I.V; Diazepam 5-20mg I.V fractionat* Monitorizarea fct vitale* Solicitare serviciu de urgenta2.ANGINA PECTORALA SI IM-tratament:pozitie decliva cu mb inf ridicate,monitorizarea functiilor vitale, O2,nitroglicerina sublingual(0,5mg)se repeta al 5 min(1-1,5mg)aspirina

3.ACCIDENTUL GENERAL HIPOGLICEMIC -se adm glucoza ,zahar per os,monitorizat 1h4.ACCIDENTUL GENERAL HIPERGLICEMIC -se sedeaza pac lejer cu Midazolam 3-7mg/os5.ACCIDENTUL GENERAL HIPERTENSIV Trat :-se scada rapid TA-se face depletie vasc de vol�kdiureza(Furosemid 20mg/fiola; Nifedipina 10 mg/ se mesteca; Nitroglicerina )+fact emotional(Midazolan 2-4 mg)-daca pac nu-si revine→cardiolog6.CRIZA TIROIDIANA-agitatie,febra,hipertensiune,tahicardie,extrasistole=>soc=>colaps-adm IV de hidrocortizon 100-200mg8.ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL Tratament:-antihipertensiv: diuretic+Nifedipina-salvare-transfer la neurolog

11 cunoasterea si utilizarea instrum specific pt ex clinic, diagn si tratam in ortEx clinic= consultatieoglinda: - acces prin indepartarea tesuturilor moivizibilitatea campului operator: acces doresc sau indirectprotectia medicului si al pac prin mentinerea unei pozitii corecte a corpului medicului, scazand riscul de imbolnavire de ambele partisonda rigida : - explorarea supraf dentare pt a obs pierderile de substexplorarea zonelor caviatare pt a stabili intinderea adancimea forma duritatea evalizarea riscului de sensibilitate dureroasapt a aprecia adaptarea marginala a obtur cordepistarea cariilor margindepartarea exces amalgam si modelarea obturatieiindepart corpi strainidupa anestezia locala, aprecierea insensibilitatiitartru: volum si depozite supragingivalecontrolul dif etape din manevrele de extirpare vitala sau devitalasonda flexibila: - evidentierea perforatiilor c pulparecontrol adaptare matrice d de la niv prag gingivalpermeabilizarea canalelor radic, odontometria, mesele sterile manipulate, omogenizarea pastei in obturatiile mixte de canal, pistonarea unor subst in canalul radic pensa: - manevrarea mat textilemanevrarea instrum mici sterilizatemanevr dif accesorii pt etapa de restaurare, pt izloare, pt firul de sarma in cursul imobilizarii dentareaplicarea si indepartarea pansam medicamsustinerea hartiei de artic si a inlay urilor ceramice, cu pese speciale

12 cunoasterea si utilizarea modalitatilor de izolare ale campului operator In tratam restaurat. OdontalePrincipalele metode de izolare sunt: metoda de control al umiditatii cu ajut digii=izolanta si metoda absorbantaDigaAvantaje: - control al umoditatii f eficientCreste vizibilitatea si favoriz accesul la campul operatorPrevine aspirarea sau inghitirea instrum sau debriuri

Protejeaza muc orala de lichide sau subst iritanteMaterialele utilizate vor avea calitate optimaRetractia parti moiProtej operatoru de contaminareEficienta + reduce timpul de executare a manopereiDezavant: - timp suplimentare pt a o puneAplicarea e dificila mai ales la: d cu coroane scurte, m3, malpozitii, d insuf eruptiCI= astmatici si pac cu boli neuropsihiceLa restauratile directe, adaptarea funct nu se poate realiza decat dupa indepartarea digiiPoate fi respinsa de pac din motive psihologiceElemente componente:folia plastic : - din cauciuc nat sau elastiomeri de sinteza (alergie la cauciuc) patrat, dreptungh, ovale, circulare, rulouri, trapezoideCuloarea: transparente, nuante deschise, inchise-fac contrast cu zona de lucruGrosime: foliile groase se fol cand avem nevoie de evictiune gingivala mecanica sau manopere cu protectie crescuta; folii subtiript conformare coronara si pene dentare; folii medii pt majoritatea situatiilor

Cadru sustinere – material confect: metalic (young) si plastic (visiframe sau Ny-Ostby) Forma: “U”- young, visiframe, starliteInelar = nygard ostbyElipticOval rabatabil – pt a realiza un rx sau completarea anesteziei (safe-t, saveur)Cadre nnesolizarizate sau solidarizateSisteme cu unu sau doua cadreModalitatea de prindere a foliei: cu clema de prindere, cu pinteni, presolidarizare cu folie

Cleme dentare – inox sau plastic care se fixeaza pe coletul dintilor, avand rolul de a mentine folia elastica, raliz si retractie gingivala mecanic - sunt alc din brat si arc - bratele, care se prind de coletul clinic au: platoul care are orificiile de prindere cu pensa aplicatoare, perimetru activ si vf de contact, aripioare -> prelungiri lat orientate in planuri dif si realiz cu bratele un unghi diedru obtuz; unele clame n au aripiare=W, wingless.; pinteni- in prelung bratelor, impinge folia la distanta ssi adapteaza folia pe fata inf a bratului. - arc: uneste bratele pe care le mentine sub tensiune - clasif cleme: dupa frumul de d permanenti se clasifica: cleme pt frontali inf, pt frontali sup, pt pm inf, pt pm sup, pt m inf, pt m sup, cleme pt m3. Dupa tipul dentitiei: pt d lapte/perm Dupa alcatuire: dupa carat bratelor, dupa caract arcului Dupa zona la nivelul caruia se executa manopera: cleme pt endo si pt manopere la niv coronar;Pe cleme se inscriptioneaza dif cifre si litere: A- vf de contact apical; B-retractie g; D- arc distalizat; R- regular; T,S- margini zimtate; W- fara aripioare; Nr.Set min-sistem Ivory: Ivory nr 0- I si C (izolare multipla); nr 1- Pm; nr 9- I si C (izolare unica); nr 14- M partiali erupti/distructii coronare; nr 26- M talie mare

Pensa: 2 brate pt priza, un inel pt blocarea bratelor in ac pozitie, o articulatie, un cap activ cu forma specifica; Capul activ e perpendic pe planuol clestelui si are la varf portiuni spefrice sau cilindrice cu incizuri pe fetele ext pt antiderapare

Cleste perforator: face orificii in folie 1 gaura pt I inf; 2-pt I sup si C; 3- pt PM; 4- pt M sup; 5- M inf; 6- vol anormal / d care sunt post

Instrum si materiale auxiliare: - servetele absorbantePene elasticeAta dentara pt ligaturiSablon de ghidajForfecutaPensa bifidaDiscuriCatene ortoSeparatoareIneleAspirator salivaBanda occipitalaMat pt sigilari suplim, mat termoplastice, compozit etc.Etape: - explicarea pac a interventieiIgenizarea zonei: periaj, detartrajVerific si permeabilizarea ariei de contact – cu ata dentara, discuri, benzi metAnestezie , daca e cazulAlegerea ligatura proba clemeiAlegerea foliei si sectionarea si perforarea eiLubrifierea buzei, comisurii, a perforatiei folieiAplicarea pr-zisa: folie clema/ clema folie/ simultan amandouaVerificarea stabilitatiii clemeiAdaptarea interdentaraAplicarea celorlalte componente auxAplicare aspirator saliva2 met absorbanta: Dispozitive de aspiratie saliv: Aspirator uzual, cu debit scazutAspirator chirurgical – metal sau plasticSe plaseaza cat mai distal, fara a afecta vizibilitateaSe pune inainte de intrid piesei de lucru si a oglinziielimina detritusurile si lichidere cu debit crescut

Medii absorbante: Rulouri, comprse, buret

Instrum anexe: Automaton: Portrulou: Clema de diga modificata Haller si Harvard Sisteme de matrici Walser

Mijl aditionale pt santul gingival: Snururi retractie: expunere mai buna a marginii gingivale, a lez cervicale, favoriz inchiderea marg de mai buna calitate Izolare a zonei cervicale prin controlul umiditatii al santului gingival

Utilizarea spumei siliconate expandabile - largire atraumatica, fara snurUtilizarea de materiale de izolare gingivala: - cu celuloza = adega bine la gingie, la muc umede sau uscate, la diga, la dinti, metal - Geluri pe baza de clorura de Al = opreste sangerarea, controleaza umiditatea - Rasini de izolare fotopolimerizabileUtilizarea tehnicilor de electrochirurgiUtilizarea penelor dUtilizarea sist de conformare coronara

Modalitati secundare de izolareDispozitiv de departare pt buze si obrajiDepartatoare psi opritor pt lb

13. Dg+abordare terapeutica a CS dentare necavitare-incipiente si cavitare.Dg lez necavitare(SMALT):-dg dificilIncipient: usoara modificare de transluciditate,abs. demineraliz smalt,supraf dent aparent sanat,fara modif detectabile prin mijl de detectie uzuale.Avansat: opacitate sau colorare supraf.dent,alb dur si lucios(evol rapida), galben-bruna(evol lenta,stationara); palparea intempestiva cu sonda nu este indicata.Dg pozitiv lde CS cavitara:-prezenta dentinei alterate

-durere provocata care dispare odta cu excitantul -modificare de culoare -pierdere de subst dura dent

-sensib la palpare cu sonda peperetii juxtapulpari -cp inchisa -teste vitalitate pozitive

Lez incipiente sau NeCavitareIn stadiile initiale,o lez necavit poate fi detectata doar cu mijl speciale.Odata cu progresia devine direct vizibila.Initial-alb cretoasa doar in smalt(marmoratie-ocluzal)devine in timp bruna,glabena sau nuante amestecate.Pata alba cretoasa este o lez de subsuprafata.Demineraliz reversibila dupa terapie biochmica a smaltului fara cavitatie evidenta,detectabila fara dificultateutilizand orice tehnologie disponibila.Metodele de detctie: variaza in functie de lez dent si vizeaza scopul examinarii

Metode clinice DIRECTE: Metode vizuale 1.vizuala2.vizual tactila(oglinda,lumina,sondare usoara)3.cu separare temporara a dd4.seprarare temporara a dd si amprentarea supraf prox5.vizuala cu camera intraorala6.VIDEOSCOP7.semnul firului de matase8.starea gingiei

Metode clinice INDIRECTE(alternative):1.RX-Clinico Rx (bitewing,digitala) -Asitata de computer(Logicon caries detector)2.Transiluminarea(Diafanoscopia, FOTI,DIFOTI)3.Metode electrice (ECM, ACIST)4.Metode de flurorescenta(DIAGNOdent,QLF)5.Spectroscopia laser6.Markerii coloranti7.Tehnici ultrasonice

Abordare terapeuticaLeziunile necavitare:Pt discromiile aparute inainte de formarea dintelui-restaurari coronare directe cu mat fizio -fatete -coroane de invelisPt discromiile aparite dupa formarea dd: albire prin diferite tehniciLeziuni cavitare: protoco; de tratament1.chimic neinvaziv2.microinvaziv3.minim invaziv al leziunilor ne/cavitareTehnici de exacvare-Mecanice: -manuala

-rotative-nerotative-metode chemomecanice-aer/sonoabraziune-metode bazate pe laser

Tehnici de dezinfectare-tehnici antimicorbiene,antiseptice,antibiotice-terapia fotodinamica-ozonoterapia

Tratament microinvaziv:protocol de lucru:-pt inceput:dd care vor fi tratati si dd vecini tb curatati-mijl profilactice-spalati,uscatisi izolato-diga sau rulou-gravaj acid-doar pe smalt 2mm-se lasa 2 minute,se indep excesul cu rulou;se spala suprafata cu jet de apa pt 30sec si se usuca cu aer cu umiditate redusa si fara continut de ulei.-uscarea leziunii cu agentul special de uscare(ICON-DRY)-infiltrarea rasinii cu ICON infiltrant-aplicarea rasinii de infiltrare-cu ajutorul aplicatoarelor speciale pt zona cervicala sau zonele prox-pt zone cervicale-aplicatorul are forma rotunda pe sectiune-pt reg prox-aplicatorul e realizat dintr-o rama din material plastic in forma de U-aplicare pana dentara in zona prox cervicala-dispunerea uniforma a rasinii-perioada de asteptare de 3 min-excesul de rasina se indep prin stergere cu rulou si se fotopolim 40sec

Timpul chirurgical-leziunile cavitare-teraia minim invazivaIndividualizare plan tratmentModif de tip de interventie pt materiale moderne-cavit neretentive si modalitate de interventie-minim invaziv/conventional/moment al interventieiTimpii de lucru:Accesarea proceselor carioase

Excavarea dentineiPrepararea cavitatii in smalt cu sacrificiu dentar minimRestaurarea finala-materiale cu eliberare de Fluor-tehnica ART=instrmentar de mna si CIS

-adezivii dentinare sisteme tip monomer hidorfilic create pt adeziune dentinara -rasini antibacteriene

14. Dg si abordarea terap a CS mg si recidivei de carieDg pozitiv CS marginala:-dd cu obturatie coronara,cu sokutie de continuitate intre restaurare si tesutul dentar dur-coloratue alb-cretoasa/brun-cafenie a smaltului marginal restaurarii-prezenta,la palpare cu sinda in profunzime,a dentinei alterate-probe de vitalitate(+) Dg pozitiv Recidiva de carie:-dd cu restaurare coronara bine adaptata marginal-apritia semnelor clinice de CS sau de complicatie pulpara acuta-prezenta de D alterata la indepartarea restaurarii,cu sau fara deschi cp in timpul manoperelor de indep a acesteiaDg Cs marginala/ recidiva de carie:-dificil-lez peretilor prep nu poate fi vizualizata,ea poate fi asemuita cu evol unei carii prof intr-un sant.Orice pata alba sau maronie din jurul unei restaurari tb monitorizata,nu totdeauna prezenta cesteia tradeaza prezenta unui proces carios-ele pot fi determinate si de produsii de coroziune ai amalgamului.NU exista criterii clinice care sa permita diferentierea unei carii active progresive de o leziune carioasa stationara sau oprita in evol.Uneori e dificil de dg o carie aditionala,aparuta langa mg cavit restaurate(ramane dentina alterata pe pereti). Pt un dg corect al afectiuniieste necesar un examn riguros,cu o sursa de lumina,un dd curat si uscat,instrumentar corespunzator,e radiografie de buna calitate tip bite-wing.Abordare terapeutica:Trat CS mg si recidivei de carie urmareste 2 scopuri:preventiv si curativ.Trat preventiv consta in eliminarea tuturor factorilor etiologici ce pot interven in producerea acestor complicatii prin respectarea riguroasa a reg de prep a cat atat la dd vitali cat si la cei devitali,respectarea reg de prep si inserare in cavit a mat de obt.Trat curativ in CS mg consta in indep obligatorie a obt cor in totalit si dk exista si o obt de baza,indep acesteia,exereza ub totalit a dentinei alterate,prep corecta a cav in fct de noua sit clinica,trat plagii dentinare si obt corecta a acesteia.Este contraindicata indep numai a unei parti a obt,deoarece s a constat ca pot exista zone de dentina alterata si in alte portiuni ale cavit si care mentinute genereaza recidiva de carie.In recidiva de carie provenite din resturile de dentina alterata ramase sub boltile cuspidiene se indep obt coronara,se indep in intregime dentina alterata,se prep cavit in fct de noua sit clinica,se face trat plagii dentinare si obt corecta.In recideiva de carie insotita de complicatii pulpare se face trat complicatiilor(pulpita,gangrena)dupa care se prep corect cavit si se face obt cor simpla sau armata in fct de sit clinica ce a rezultat.15.Consideratii clinice si practice privind realizarea adeziunii la structurile dure dentare si modalitatile corecte de utilizare a diferitelor sisteme adezive amelo-dentinareEvol remarcabila a terapiei odontale rest actuale se bazeaza pe conceptul de adezivitate.Superioritatea conceptului de adezivitate-prin acestea:-se amelioreaza mentinerea si stab rest in cav preparata-se reduce indep din tes dure integre pt realiz unei prep geometrice prestabilite-permite conservarea struct dent-se amelioreaza inchid mg-se limit infiltratea moo si a toxinelor acestoraAdeziunea la smalt: Gravarea acida a S are ca obiective:-denudarea extremitatilor prismelor de S(cresterea supraf utilizabile pt adeziune)

-cresterea de microanfractuozitati(fav adeziunii mecanice-microretentii)-curatarea supraf de toate detritusurile(amestecarea umectabilitatii)Gravarea acida a S e influentata de:-tipul subst utilizate

-concentratia subst utilizate -tehnica de aplic a subst utulizate -caract supraf de S

Adeziunea la Dentina: e un proces dinamin,mai complex,tb sa tina cont de factori:-struct heterogena a D(fata de S): 13% apa,20%subt org,67%subst anorg-prez canaliculelor dentinare,cu densitate, diametru si orientare variabile in fct de distanta fata de cp-existenta constanta a umiditatoo pe supraf DMecanismul adeziunii la D se bazeaza pe princiupiul realiz unui strat hibrid la niv supraf dentinare,dupa condit acida a acesteia.prin intermediul difuziunii monomerilor din stst adeziv,care ingreuneaa zona si polimerizeaza apoi in profunzime.Dpdv clinic,adezivii tb sa indeplineasca urmat calitati:-adeziune eficienta la D-sigilarea etansa a canaliculelor dentinare-adeziunea obtinuta si in prezenta umiditatii pe substrat-biocomplatibilitate-sistem de polimerizare eficient-grosime optimaa str adeziv-20microni-realiz rapida a adeziunii -adeziune obt la mai multe tipuri de substraturi-manipluare si aplic usoara,in timp scurt-compatibilitate cu mat de rest finalaRealizarea adeziunii amelo-dentinare:-se realiz prin gravare acida a S si a D urmata de o spalare abundenta cu apa si aplicarea orimerului si adezivului.De o procedura corect efectuata depinde sigilarea santurilor mg prep,a plagii dentinare si adeziunea mat de obt.-pt o restaurare directa cu compozit,adezivii dentinaride ultima generatiesunt de preferat.Dd tb sa ramana umed,iar flaconul cu adeziv tb deschis doar in mom utilizarii,pt k solventul(acetona) se evapora rapid. Plasarea primerului se face cu aplicatorul,dupa care flaconul se va inchide imediat,se usuca rapid si cu blandete dd si se aplica adezivul de colaj,se asteapta 15-20 secunde timp in care adezivul va penetra in toate structurile dentare demineralizate si solventul se va evapora dupa care,se face o usoarauscare si se polimerizeaza. Se va aplica si intotdeauna al 2lea strat.16.Cunoasterea si utilizarea materialelor de restaurare coronara provizorie si de durata (neestetice/estetice;neaderente/aderente)Materiale provizorii pt restaurarea coronara:Gutaperca- se aplica si se indep usor

-nu irita tes moi -insolubil in mediul oral

-necesita retentie(nu e aderent) -devine casant si poate suferi o degradagre superf datorita aciditatii mediului oral -poate afecta pulpa datorita temp ridicate la care e introdus in cavitate -sufera o contractie volumetrica prin racire -inestetic(alb opac)Ciment oxid de zinc eugenol conventional (ZOE)-efect antiseptic,sedativ,neodentinigenetic-priza lenta(20-30min)-indep din cav laborioasa

-iritant pt parodontiul mg-miros si gust intepator-inestetic(alb opac)-inhiba reacita de priza a materialelor pe baza de rasini polimerizate

Ciment fosfat de zinc(FOZ)-reactia dintre pulbere si lichid e exoterma-necesita izolare buna-duritate mai mare decat alt material de obt proviz,precum si rezist mecanica-ph puternic acid in mom aplicarii-inestetic-se altereaza in mediul oral-friabil si poros

Cimentul plocarboxilat de zinc(PCZ)-nu e friabil-rezist la incovoiere superioasa FOZ-adeziune ch-are un grad de tixotropie-initial ph acid-ef calmant,nu are ef antibact-nu adera la ceramicaCiment oxisulfat de zinc-priza f rapida-45-74min-rezist mediocra-usor iritant pt tes moi-bun izolator termic si electricRestaurari de durata: directe si indirecteDirecte: din materiale: amalgam,CIS,material din ionomeri,compozit.Indirecte:inlay-uri,onlay-uri,fatete dentare,coroane dentare,punti dentare,din aliaje de aur,aliaje de metale nepretioase,portelan fuzionat cu metal.

17. Profilaxie:-folosirea de substante antibact. (CHX) prin care se anihileaza microorg. (SM) -florizari periodice pentru stimularea salivatiei si inhibarea dezvoltarii microorg in cav. orala-eliminarea prin periaj a PB de pe struct. orale, reducand nr. bact. cariogene-alimentatie bogata in lactate (Ca), consum redus de zahar-eliminare/inlocuitortratament:-tratare prin florizare locala in cazul carilor incipiente-eliminarea surselor de bact. cariogene din focarele carioase existente- obturatii-controlul periodic al obturatilor, nivelului de carioactivitate si repararea obturatilor prost adaptate/ uzate

18.Conventional- regulile lui Blackforma de contur, exereza dentina, extensie prev, form. de rezistenta si retentieMin invaziv:-se renunta la extensie preventiva+retentia este data de adeziv, nu de forma cav-primeaza conservarea tes. durforma de rezist, retentie este inclusa in forma de contur prin elimnarea stricta a tes.alterate

-cav cu unghiuri rotunjite, fundul cav. este concav.....margini +/- bizoate-la pacientii cu carioactiv scazuta si in zonele in care curatirea este facila

19.Crearea cavitatii+ obturarea cu amalgam/compozitCavitati care au pereti paraleli 2 cate 2, usor convergenti spre ocluzal, unghiuri bine exprimate-90grade. Grosimea peretilor de 2 mm, adancime 1.5 mm de jonct. amelo-dent.bizou marginal- cavitate mare-unghi bizou mai mare. in general este de 45grdFolosim pt cav cls 2,3,4 pene,matrice,benzi celuloid,portmatrici. Transparent-matrice pt compozit.Amalgam: prepar amalgam si il introduc in cavitate. fulez a.i. sa umple cavitatea. Modelez morfologia cu carvere, apoi folosesc materiale abrazive (piete,disc,gume,benzi) pentru finisare si lustruire. Finisarea se face la 24h dupa obturare, atunci cand se observa si adaptarea marginala daca este buna.Compozit: Gravez acid-spal-usuc-primer+bonding-fotopolimerizareaplic compozit in cavitate, strat de 2mm, apoi fotopoli.....repet pana umplu cavitateaVerific adaptarea marginala...sa fie etans spatiu dd-compozitfolosesc carvere pt modelare sant/foseste....creste modelez cu spatula bucalafinisare cu discuri abrazive, pietre,benzi,gume

20.Dt1) I (6-12 luni)2) M1 (12-18 luni) şi C (18-24 luni)3) M2 (24-30 luni) a) etapa I (vârste medii)

- ICI la 6 luni - ICS la 10 luni- ILS la 11 luni *intai il sup apoi inf- ILI la 12-13 luni

b) etapa II: M1 şi C (vârste medii)- M1 (16 luni)- C 19 luni

c) etapa III : M2(vârste medii)- M2 inf (27 luni)- M2 sup (28-30 luni).

DPCronologia erupţiei în etapa a II-a la feteani dd9-10 -c +P110-11-p1+ C11-12-p2+P212-13 m2 +M2

6 1 2 4 3 5 7 max6 1 2 3 4 5 7 mand baiat 6 1 2 4 5 3 7 max6 1 2 4 3 5 7 mandani dd9-10 p1+ P110-11 c+ P2

11-12 p2 +C(*11-13)12-13 M2+ m2

21.Caria de biberon-tablou clinic, diagnostic diferential, tratament.Tablou clinic: debut-imediat post-eruptiv, intre 10-20 lunilocalizareacariilor – ddsuntfcetati in ordineaeruptiei: I sup, M1sup,M1 inf, C sup,M2 sup-C si M2, din cauzasecventei de eruptive suntafectattimairar-incisiviiinf in general suntprotejati de buzasilimba, saliva siramanindemni-cariadebuteazapesuprafnetede.Disitributiacariior: simetrica/asimetricaSuntdescries 4 stadii:Stadiul 1: CARIE DE BIBERON FOARTE USOARA: -intre 10 si 20 luni->petealbecretoase, linie alba la colet, leziuniopace de demineralizarepesuprafnetede V,P sauProxaleaincisivilormaxilari(st.1).Leziunilesuntnedureroase, reversibile(Remineralizare), darfrecvent nu suntobservate de catreparintisaumedici.Stadiul 2:CARIE DE BIBERON USOARA-intre 16-24 de luni->cariacavitarapeincisiviimaxilari(st2) cu expunerea dentine care se pigmenteza in galbui-maroniusiconsistentamoale.-Primiimolarimaxilari(st1)leziuniincipiente la nivelcervicasl, proxsiocluzal.Poateapareadurere la recesidulce.Stadiul 3: CARIE DE BIBERON MEDIE-intre 20 si 36 de luni->leziuniloeincisivilormaxilari(st3) se exindavand un tipar circumferential care coboaraspreincizaldar care respectamuchiaincizala-leziunileextinse in suprafatasiprofunzimesuntsediulafectiunilorpulpare-dureri la masticatiesauperiajsichiardurerispontane in timpulnoptii-M1 sup (st.2) iarM1 infsi C sup (st1)Stadiul 4: CARIE DE BIBERON GRAVA-intre 30-38 de luni->apar fracture coronaer la Ii max )st4) la mici trauma masticatoriisiddapar sub forma unorresturiradiculare-Ii sup suntsediulunorcomplicatiipulpare(necroza, gangrene, fistule,abces) si M1 max (st3), C sup si M1 inf (st2), ia M2(st1)-durerispontane care le perturbasomnulsirefuzasamanance-tulbulrarifunstionale: estetice, masticatorii, fonetice, alterari ale eruptiei DP cu malpozitiidentare, interpozitialimbiisaubuzei-afectarigenerale: greutate mica, statura mica, erimetriulcapuluimaimic, anemiiferipriveDiagnostic diferential:1)caria cu tiparobisnuit:debut dua3 ani, pana la 6 anicariilesuprafeteloraccidentatepe M2 sup siinf, dupa 6 aniperdominacariaproximala a molarilor, evolutiacariilorlentaTratament:Comportamental: nefarmacologic/farmacologic – ambelecuprindmetode de bazasi de necessitate-Porfilactic(preprimar, primar, secundar, tertiar)-curativ conservator: c.simpla – cavitate, tratamentplagadentinara, obturatiesau coronae prefabricate; c.complicata – tratamentendo, obturatiisau coronae prefabricate-curativredical – extractia

22.Cariasimpla la ddtemporari– diagnostic, tratament1.PesuprafnetedeDiagnostic:Exam sub-faradurere

Exam obiectiv: Inspectie:leziunenecavitara, demineralizarea se manifestaprinpata alba cretoasa care estevizibilapedinteleumed, darestemultmai bine observatapedintelecuratat de placabacterianasitartrusiesteuscat, caria incipient ape suprafprox se obsmaigreudecatpefetele V si O(se obsdupaseparareausoara a dd)Palparea cu sonda: o sondarotunjita, se simtesmaltulrugos(leziune active)Rx bite wing sitransiluminareasimplasau cu fibre optice: leziuneatrebuiesadepaseasxa ½ din grosimeasmaltuluipt a putea fi obspe RxTratament:-cariasimpla de pesuprafnetedepoate fi prevenitaprinaplicareametodelor care initiazaremineralizareasmprinprecipitareaCasi P-remineralizare se realizeazaspontansau therapeuticSpontan: corectareasiintensificareaigieneiorale, corectareadietei(maiputincariogena)Terapeutic:-agentiremineralizantinaturalisauartificiali(dinte, os –Remodent), Ca,P,F; materiale de obturatie care elibereaza F(CIS,compomeri,compozit); crestereafluxuluisalivarsi a pH-ului(ex-xilitol)

2.pesuprafaccidentateSub-faradureriObiectiv: inspectie->exam pedinteuscat,curat, iluminat; aspectuldifera fata de caria de pesuprafnetededatoritamoduluidiferit de debut; aparmodif de culoare a smaltului care potascundecarii in dentina.Palpare:usoara, nu intempestiv->se distrugesm de suprafsisuntinoculatigermeni Rx: nu e utila-suprafocluzalamascheazaleziuneaTratament: -sigilaresimpladaca: e carienecavitara, ins psi Rx nu relevaafectarea dentine, riscmic de carie-sigilarelargita (OPR 1) dacaestecariedoar in smalt-OPR 2 si 3 dacacariaajunge in dentina

23.Pulpita la DT- diagnostic, tratamentDiagnostic:Exam sub: Pulpitereversibile: dureriprovocate, de mica intensitate, de scurtadurata, inconstante,localizatePulpite serosae totale: durerespontanasiprovocata, exacerbate la rece, lancinanta.intensa, 30-cateva ore, iradiataPulpitepurulentetotale: dureriintentse, pulsatile, irradiate,spontanesiprovocate, 30 min-cateva orePulpitepurulentepartiale: durerespontanasiprovocata, exagerbata la cald, intense, prelungita in timppeste 10 min, iradiata, pulsatilePulpit cornice ulceroase:durerestearsa, provocata de masticatiasi la atingere cu sondaPulpite cornice polipoase:jena, dureresisg la masticatiePulpite cornice inchise: dureresurda sub obturatiimari

Exam obiectiv:Inspectie:-semneobisnuite de careiecavitara, obturatiifracturate/cu carie sec p/acuteObturatiivechi, intinse in suprafp.croniceinchisePolippulparrozsaurosu->p.cr.deschisepolipoase-pulpadescoperita de culoarerosie,ulcerate,sg. ->p.cr.ulceroasePalpare: semneobisnuite de carie, deschideri ale CP- sensib, sg, puroiPercutie:cumanerulsondeisau cu mana, se face comparative cu ddvecinisauomologi, estepoz sub forma de jenadoar in pulpitele acute totale, in reste e negativeTestecomplementare: rx – deschideri ale CP,faramodificari ale spatiuluiinteradicularsiperiapical, aspect normale ale structdento-parodontaleTeste de vit- dau rasp eronate, hiperexcitabpulpei in p.seroasesihipoexcitab in p.purulentesicronice.

Tratament : Conservator sauExtractieConservator:-conservarea in totalitate a pulpeiprincoafaje(indirect, nat, direct) –LP -conserv.partiala a pulpeipulpotomievitala/devitala -indepartareatotala a pulpei- pulpectomievitala/devitalaPulpotomievitala cu fromocrezol:Tehnicaintr-un timp:(aici cred catrebuiesa le repetampetoate din LP)1.Pregatireainstrumentarului2.tratamentcomportamental3.anestezieplexala4.crearecavitate de accesendo: izolare, exerezadentinaalterata(frezasferica), reperarea cu sonda a orificiilor de deschidere, indepartaretavan CP5.amputareapulpeicoronare – cu excavator saulingura Black, toaleta, hemostaza6.aplicareapesteorificiilecanaleleorradiculare a uneibulete cu fromocrezol 19% , 1-2 min7.indepartareabuleteisiverificareaaspectuluipulpeiradiculare (trebuiesaaiba aspect brun-negricios , nesangerand)8.ZOE cu prizarapida9.Obturatiedefinitiva in aceeasisedinta

24.Gangrena la DT- diagnostic sitratamentDiagnostic:Stare generala:febra,agitatie, insomnia, inapetenta in: PAA neexteriorizata,PACacutizataExam sub: GS totala – faradurerespecificaGS partial- dureri de mica intensitateasemanatoare cu cele din pulpit cr.,exagerbate la masticaticaPAA hiperemica- jena, exagerbata de masticatiePAA seroasa – durere de mare intesnitate, continua, exagerbata de masticatie, necalmata la antialgicePAA purulentaendoosoasa- de mare intensitate, exacerb la masticatie, pulsaila, continuaPAA purulentaexteriorizaraprinabces-de intensitate mica/absentaqPAA purulentafistulizata-jena/absentaPAC-jena/absentaPAC acutizata- intensity medie.Exagerbata de masticatieExam obiectivexobucal- adenopatia,celulitapartilormoifacialae in: PAA,PAC acutizataExam ob.endobucal:InspectieSemnenespecificedentare: carie cu bogat deposit de dentinaalterata,umeda-obturatiecorecta/incorecta, noua/veche, cu/faraCS,integra/fracturata-modif de culoaresivol ale papilelor G.-dinte cu traumatismedentaresaudentoparod.Semnespecifice – modif de culoareaintreguluidintespregri-negru -mucoasa:intoateformeleneexteriorizatemucoasaestenemodificata, in PAA preexteriorizatamucoasaesteviolacee, usordenivelata, usordetasate de os, -in PAA purulentaexteriorizata- abcesmucoasa e galbuie,tumefiata,localiz.aproape de marginea G., numarunicsaumultiplu, marime mica/mare(dacacuprindemai multi dd),abcesul se spargespontanprovocand fistula productive(Se elimpuroi) sauneproductiva(nu se elimpuroi)PAA purulentafistulizata –fistulaPAC- cicatrice a uneifistule de culoaredeschisapemuc.GPalpare cu sonda:Semen nespecificedentare: cantitate mare de DA,obtur cu CS/fracturataSemne specific dentare: CP deschisafarasgsisensib, mobilitatedentaraanormalaPercutie in ax: GS(totala/partiala) – faradurere

PAA hiperemica – jenaPAA seroasa /purulentaendoosoasa – de mare intensitatePAA exteriorizataprinabces – jena/absentaPAC- jena/absentaPAC acutizata-intenstitatemedie/mareTeste de vit-negative in toateformeleRx- semen nespecifice->DP, gradullui de mineraliz, resorbtia rad a DT, raportdintr rad DT cu cel successorsemnespecifice->nemodificarespatiuluiperiapical/interradic – GS, largirespatiu – PAA, osteitaperiapicala.interrad – PAC

Tratamentpt GS totala1.pregatireinstrumentar2.Tratamentcomportamnetal3.crearecavitate de accesendo-Exereza DA(f.sferica), orificiu in CP, indeoartaretavan CP(f.cilindrica),verificareindeptavan cu sonda 174.evacuaretesutnecrozatsiinfectat- cu lingura Black sau excavator, toaleta cu H2O2, reperareorificiilorradiculare cu sonda, odontometrie, indepartarepulparadic cu ace tire nerfsubtiri, spalaturiabundente cu antiseptic (cloramina 3%, serfizio, hipoclorit)5.tratament mecnic de canal(TMC)- cu ace Kerr file, subtiri (15-25)pt a u subtiaperetiiradicularisi a favastfelfractirarelor, cu blandetept a nudepasiapexulsilezasacul follicular al d.succesor, se combina cu spalaturi antiseptic, nu trebuieefectuat sub izolare6.tratamentmedicamentos cu sol antiseptic blande(pebaza de fenol, sol.Walkhoff) sau cu AB (ledermix, Dontisolon); acesteasuntaplicate cu bulete, apoi se inchidedintele cu obturproviz tip citodurSEDINTA 2: se indepobturproviz sub izolare, se indepsi se verificabuleta(sa nu aibamiros fetid, culoarea normal, sa nu fie incarcata cu secretiisero-sanguinolente)7.serealizeazaobtur de canal cu:pasteiodofromate care se reorbodata cu radacina,pasta WAlkhoff, p.tipizataKri, p.MaistosiMAistomodificata. Paste cu hydroxide CA- se resorb rpd, nu se intaresc Paste cu Zoe- se resorb maigreu, inchidetansInstrumentar: ac Lentullo, ace Kerr subtiri, uleteuscate sterile, seringaspeciala

SEDINTA 3: obtur definitive-> se sculpteaza in eugenatsi amalgam, obtur de bazasicompozit/cor prefabricate

29.Cunoastereasiutilizareaintrumentarului in proteticadentara (intrumentarabraziv, instrumente, aparaturasimaterialeauxiliare)1) Instrumentarabraziv-pietre :folositepentruprelucrareaprinşlefuire a suprafeţelordentare, învedereaaplicăriiunorprotezeunitare care vor reface morfologiacoroanelordentare.-frezele :prelucreazăsuprafaţadentarăprinaşchiere cu ajutorullamelelortăietoare.-discurile: instrumenterotative cu grosimefoarteredusă care eraufolositeînprotetică la separareadinţilor.Astăziexistăaltetehnicimaiperfomante care excludriscurile de derapare ainstrumentuluiînpărţilemoi.-periisicupe: folositepentruvehiculareaîncavitateabucală a unorpulberisau paste abraziveîntimpuloperaţiilor de finisareşilustruire.-gume: folositepentruoperaţiile de finisareşilustruire- celemaifolositeînproteticăsuntgumelefirmeiShofu, utilizatepentrulustruireaprotezelorunitare din porţelancimentateîncavitateabucală, dupăadaptărilerealizate la nivelullorînpoziţiilecentriceşiexcentrice ale mandibulei.

2)Intrumentesimateriale:

-intrumentarclinic :intrumentar de examen clinic stomatologic, sondaparodontala , hartie de articulatiesipensacorespunzatoare (Miller, Pean), ceara de ocluzie-comprese-oglinda de buzunar (ptpacient)-rigla gradate-modelepreliminaresaumodele de studiu (celmai bine montate, cu arc facial de transfer, specific, intr-un articulator semiadaptabil)

30.Modalitati de preparare a dintilorstalpiptprotezarea partial fixa (preparatiiptcoroane de invelis total metaliceturnate, coroane partial metalice, coroanemixtemetalo-ceramicesaumetalo-polimerice, , coroane integral ceramice)Pregătirea trebuie:să fie cât mai conservatoare (reducere minim necesară)să urmărească morfologia cp – RXsă ţină cont de vârsta pacientuluisă se facă cu instrumentaractiv care să nu necesite aplicare cu presiune crescută pe dinte (turaţie mare) SUB ANESTEZIE, CU PAUZErăcire cu apăpe zona de contact freză-dinte (apa – celmai bun agent termic, îndepărtează şi rumeguşul, umezeşte suprafaţa dentinară)

Conservarea structurii dentare:reducereminimă de substanţădurădentarărăspunsulpulpareste cu atâtmaiaccentuat cu câtgrosimeastratului de dentinărestantăestemaimicăsă se aleagăsoluţiaceamaiconservatoare (acoperireparţială vs. acoperiretotală)conicizareminimăurmărireareduceriianatomicepetoatesuprafeţelerecurgerea la tratamentulortodonticpreproteticpentru a corectapoziţiadinteluişipentru a evitaastfelşlefuiriimportantealegereauneilimitecervicale conservative, darclară, precisă (chamfer-ulestemaiconservativdecâtpragul) înraport cu vârstapacientului, dintelepregătit, tipul de coroană, stareaparodonţiuluiextensieapicală a preparaţieinumaicândeste strict necesară (pe d.fr. limitasubgingivală: pe d. lat. poate fi supragingivală, dar cu menţinereauneiînălţimiocluzo-gingivale a preparaţieisuficientepentruasigurarearetenţiei, stabilităţii)

Restaurărilemetalo-ceramice(acoperiretotală)◊ şlefuireinsuficientăporţelansubţireinesteticporţelansupraconturatinestetic, afectareparodontală◊ coleretametalicăvestibularăvizibilăuneori◊ reducereavestibularăsăasigurespaţiupentru metal şiporţelan1,5 mmtrebuieasiguratăgrosimeaporţelanuluipentru a puteaobţine o bunăredare a senzaţiei de culoareşitranslucenţă (transparenţăparţială, transluciditate)zonelesensibile:1/3 cervicalăşi 1/3 incizală, undereflectarealuminiipestratulopac face multpreamarcantărestaurareaopacultrebuiemodificat cu nuanţespecialeînaceste zonedinţiisubţiri V-O (ex. incisivimandibulari)reduceresuficientăvestibularărisculexpuneriipulpei, precumşiobţinereaunuibontfragil

se propune un compromisîntrerezistenţă, vitalitate, esteticăsuprafeţelevestibulareprezintă de obicei o curburăgingivo-incizalătrebuiepregătireîn 2 planuripregătireaîntr-un plan va conduce fie la o şlefuireinsuficientă, fie la o şlefuireexagerată

◊ Reducereaincizalămargineaincizală a coroanei nu vaavea metal pe oral pentru a permiterealizareatranslucidităţii≈ 2 mmreducereainsuficientă nu permiteobţinereaunuiefectesteticconvenabilexagerată se pierde din calitatearetenţiei/rezistenţeipreparaţiei; fracturaincizală a porţelanului◊ Reduceraproximalărealizaraporţiunilorproximaleridicăproblemeasemănătoare cu cele de la nivelulmarginiiincizale (decicâtmaipuţin metal în spate)cândcoroanaeste element de agregare, acestlucrudevineimposibil de obţinut◊ Plasareamarginiivestibularesupragingivalar fi celmai bine, daresteinesteticăsubgingivaldin motive esteticemai ales cândcoletulestedezgolitînsurâs (linielabialăînaltă)25% dintrepersoane nu dezgolesccoletulînsurâs, râs, vorbirecând o persoanărâde, arcadelesuntuşordepărtateşiapare un spaţiuîntunecatspaţiunegativ (Lombardi, R.E., 1973)existenţaedentaţiei, distrucţieicoronare, diastemei, tremelor, restaurărilorincorecteîntrerupearmoniaspaţiuluinegativ (Matthews, T.G., 1978)la examinare se vaînregistra (desena) linia care marcheazăpoziţiabuzeicelemaimariprobleme le pune o linielabialăînaltă. Înacestecazuri:cândsuprafaţaradicularăestevizibilă, dar nu estedecolorată se poateîncerca o coroanămetalo-ceramică cu marginecervicală din porţelanplasatăsupragingival (coroanafărăcoleretămetalică)daradaptarea pare a fi maipuţinexactădecât a metaluluipot apăreamicrofracturi ale marginiiîntimpulprobei, cimentăriifracturamarginalădupăcimentare, întimpulmasticaţieirară, margineanefiindsupusăunortensiuniimportantecândexistă o linielabialăjoasămargineametalicăpoate fi plasatăsupragingival, margineametalicăavând o maibunăadaptaredecâtporţelanul; DAR este o variantăpuţinprobabilă, chiarşiînacestecondiţii! Trebuieexplicatpacientuluiavantajuluneiastfel de alegeri!celmaiadesea, margineametalicăesteplasatăsubgingivalPoatemodificaaspectulgingieidacă:gingiaestesubţiregrosimeametaluluieste mareparodonţiultrebuiesă fie sănătos anterior pregătiriişisărămânăastfeldacăpreprotetic se intervine chirurgical asupraparodonţiului, trebuiepăstrat un şanţ gingival de aprox.2 mmtrebuieaşteptatăvindecareacompletăşistabilizareaparodonţiului (aprox. 20 de săptămânidupă Wise, M.D., 1985).preparaţiasubgingivalăşimargineacoroaneiinclusivcoleretametalicătrebuiesăurmăreascăconturul gingival

Coroana integral ceramicăşlefuirerelativuniformă, prag circularpentruceramicapresată la cald (IPS Empress, Optimal) se recomandăreducerea a 1-1,5 mmestetică, transluciditate, răspunstisular – bune

se reduce cevamaipuţin vestibular (estefără metal) DAR se reduce maimult lingual (nevoiepentrurezistenţacoroanei)rezistenţămaimicăpragînunghi de 90o, pentru a reduce risculfracturiisuportulpentrumargineaincizală a coroaneiasiguratpetoatălungimea. Dacămargineaincizală a bontului nu esteintegră, nu se vaaplica o coroanăceramicăpesteeadecâtdupăce a fostcorectatăcontactulocluzal – în 1/3 mediepalatinalăunghiurişimargini – rotunjiteplasareapunctelor de contact, axul lung al coroanei

31. Modalitati de prepararespecifica a dintilor cu leziunicoronareintinse in suprafatasiprofunzime; restaurareacoronara/corono-radiculara a dintilortratati endodontic)Restaurareadinţilor cu leziuniîntinsecoronaretrataţi endodonticpedinţiivizibilişicândurmeazăsă se realizeze o coroană metal-free, se varecurge la reconstituirea cu materiale care să nu interferezenefavorabil cu esteticabontcoronar din compozitechiarşipivotul din compozite, combinaţieceramică-compozitpivoturi din Zirconiu (Cosmo Post)pivoturiceramică + compozit (Aestheti-plus)ceramicăpresată, specială, pentrubonturicoronare

32. Modalitati de amprentarepentruprotezepartiale fixe (materiale, tehnici)Metode de amprentare:1)Metodaclasica : -tehniciA. directă= macheta viitoarei lucrări protetice se realizează direct pe preparaţie, în cavitatea bucalăIndicaţii: preparaţii unice cavitare, corono-radiculareMateriale: - ceara (ex. ceara pentru inlay)

- răşini acrilice autopolimerizabile

B. indirectăB.1. Amprenta unitară = înregistrează preparaţii unice, coronare sau corono-radiculareMateriale: - materiale termoplastice

- elastomeri de sinteză din grupa siliconilorCaracteristica de bază a acestei tehnici constă în utilizarea inelului (tubului) de cupru sau aluminiu ca portamprentă.

B.2. Amprenta globală = într-o singură amprentă sunt înregistrate preparaţiile, raportul cu parodonţiul marginal, raportul cu dinţii vecini, raportul dintre preparaţii (şi spaţiul edentat, când este cazul).O amprenta globală poate înregistra o arcadă dentară în întregime sau numai un sector al ei, folosindu-se de diverse tipuri de portamprente (standard, individuale, totale, sectoriale etc.)

B.3. Amprenta globală „în ocluzie” = în aceeaşi amprentă sunt înregistrate toate elementele enumerate mai înainte, care sunt strict necesare pentru realizarea unei lucrări protetice. Pentru această amprentă se folosesc, în general, portamprente standard speciale, care nu împiedică închiderea în poziţia ocluzală stabilită de medic în vederea realizării tratamentului protetic. De-a lungul timpului astfel de amprente „în ocluzie” s-au realizat la nivelul unor segmente de arcadă, îmbinând materiale termoplastice (ex.: compound) şi siliconi cu o consistenţă scăzută. Astăzi, această metodă este din ce în ce mai rar utilizată datorită confortului clinic oferit de utilizarea elastomerilor de sinteză (în special de folosirea siliconilor).

B.4. Amprenta de situaţie = urmăreşte precizarea poziţiei amprentelor unitare faţă de contextul general al arcadei.

-2 tipuri: - Amprenta de poziţie= amprentă (supraamprentă) peste amprentele unitare.

- Amprenta după procedeul transferurilor = prin realizarea de cape de transfer

B.5. Amprenta de studiu = poate reprezenta în sine o modalitate de apreciere a calităţii unor preparaţii sau, în cele mai multe cazuri, serveşte la realizarea modelelor de studiu necesare la completarea examenului, precizarea diagnosticului, alegerea soluţiei de tratament, analiza ocluzală, realizarea lingurilor individuale, şabloanelor de ocluzie.

33. Modalitati de determinare, inregistrare si transfer a relatiei mandibulo-maxilare de ocluzie.DeterminareMet.unimanualaPacientul este pozitionat in fotoliul dentar in poztie sezanda, gura fiind usor intredeschisa. Operatorul aplica policele de la

mana dreapta pe marginea libera a IC mandibulari, cu restul degetelor cuprinzand mentonul. Degetele de la mana stanga indeparteaza buza superioara si se sprijina pe dd maxilari. I se recomanda pacientului sa lase libera mandibula si sa nu se opuna miscarilor impuse de catre operator; aceste miscari sunt mici, limitate, de coborare si ridicare a mandibulei, pe o distanta de max 20 den mm. La un moment dat se simte un salt al mandibulei spre psoterior si in sus, insemnand al pozitionarii mandibulei in RC.

Met. BimanualaPacientul este asezat in fotoliul dentar culcat la orizontala. Medicul este asezat pe scaun in spatele fotoliului. Policele de la

ambele maini sunt pozitionati in zona mentonului, iar celelalte degete cuprinzand ramura orizontala a mandibulei. Prin aceleasi miscari de inchidere-deschidere, la un moment dat se va simti saltul mandibulei in pozitia de RC

Met. LerelorPresupune interpozitia unui numar mai mare de follii (lere) cu o grosime de cateva zeci de mm, pana cand pacientul pierde

contactul cu zona laterala a arcadelor, iar prin contractia mm. ridicatori (in special cei maseteri) mandibula este condusa in pozitia de RC.

Inregistrarea Hartia de ocluzie

- se foloseste cea cu grosime de cateva zeci de microni- trebuie sa fie cat mai putin rigida si antistatica pt a facilita marcarea corecta a cuspizilor- de urmarit ca zonele care urmeaza a fi marcate sa fie cat mai uscate- poate fi activa pe una sau ambele parti (fiecare fata poate prezenta pigmentare diferita si contrastanta)- se aplica cu pensa MILLER- poate fi sub forma de banda, de hemiarcada sau de arcada

Ceara de ocluzie- marcare mai riguroasa, prezentate sub forma unor benzi de culoare inchise, contrastand culoarea dintilor- aprox. 0,3 mm, 1 cm latime si 3-4 lungime si este deformabila la temperatura cav. buc., fara sa se topeasca- e foloseste in asociere cu un creion cu duritate redusa, astfel incat sa poata marca zonele care perforeaza ceara- utilizare: se usuca suprafata, se ataseaza folia cu partea lipicioasa catre hemiarcada uscata, se aplica intim cu pulpa degetelor pe fetele ocluzale si 1/3 laterale, se indeparteaza stratul protector de plastic, se cere pacientului sa umezeasca fata libera a foliei, pt a o izola de arcata hemiarcada antagonista, se conduce mandibula in RC, iar in locurile unde folia a fost perforata de contactele dentare, se creioneaza pt a se evidentia, dupa care se indeparteaza folia de ceara evidentiind zonele creionate.

Spray-ul de ocluzie – se pulverizeaza pe suprafetele ocluzale care se doresc inregistrate, iar substanta de marcare se va sterge in zonele de contact interdentardentar.

Banda Joffe – utilizeaza un suport de cauciuc subtire, impregnat cu un colorant si se utilizeaza similar hartiei de articulatie.TransferulPozitionarea manuala modelelor – se face doar in situatia in care: RC=IM, IM stabil, sa nu existe contacte dentare,

modelele de ghips sa fie complete si exacteFolosind inregistrarile interocluzale = amprenta a suprafetelor ocluzale ale ambelor arcade, aflate in raportul dorit.Materiale folosite: ghips, cerurile, pastele zoe-colofoniu

Deprogramatorul LUCIA – instrumentar si material folosit:- folie de staniol sau aluminiu - acrilat autopolimerizabil, pipeta pt monomer, spatula de ciment, recipient pt prepararea acrilatului, placa de sticla pt a acoperi recipientul in faza initiala de preparare, hartie de articulatie si pensa MILLER, piesa dreapta si freza pt acrilat, placa de ceara, sursa de caldura, bisturiu, spray de apa-aer, pasta de inregistrare

Cheile vestibulare – mai putin utilizata, inregistreaza suprafetele vestibulare ale dd.- faciliteaza procesul de inregistrare prin faptul ca nu incarca suprafetele ocluzale, astfel faciliteaza

atat tehnica operatorului de conducere a mandibulei, cat si capacitatea pacientului de a respecta indicatiile operatorului.- dezavantaje: -de regula, inregistrarea RC se face fara contacte dento-dentare, iar aceasta

tehnica necesita mentinerea mandibulei in aceeasi pozitie fata de maxilar, de la aplicarea vestibulara a materialului, pana la priza sa, ceea ce este virtual imposibil pt o pozitie fara contacte dento-dentare sau cu un singur contact; - problema amprentarii zonelor reziliente este critica; - suprafetele vestibulare ale dd sunt mai putin “accidentate” decat suprafetele vestibulare, stabilitatea cheii vestibulare fiind astfel mai redusa; - stabilitatea redusa determina folosirea ca materiale de inregistrare a ghipsurilor si a acrilatelor auto (sunt mai rigide).

Arcul facial pantografic – reprezinta o alternativa prin care se realizeaza atat determinarea, cat si inregistrarea si transferul RC la articulator.

Gutierele stereografice – indeplineste aceleasi functii ca si arcul pantografic, iar principiul de utilizare este asemanatorTehnica FGP – varianta aparte de iregistrare a relatiilor ocluzale prin inregistrare intraorala stereografica

34. Modalitati de protezare provizorie si de urgenta la pacientii edentati partial tratati prin protezare partiala fixa.Coroanele prefabricate

Exista o mare varietate de materiale din care se confecţionează coroanele prefabricate şi anume: policarbonat, aluminiu, staniu-argint şi crom-nichel. Ele sunt disponibile in diferite forme şi marimi.

Coroane prefabricate din policarbonatDin raşini policarbonate se confecţionează coroane provizorii pentru restaurarea dinţilor, atât m zona frontală cat şi de sprijin.Tehnica de lucru, cuprinde urmatoarele faze:- alegerea coroanei dm trusa;- adaptarea coroanei pe bont;- captuşirea cu raşina acrilică autopolimerizabilă;- retuşarea şi lustruirea marginilor;- controlul adaptarii coroanei pe bont şi fixarea provizorie.

Cape şi coroane prefabricate metaliceCoroanele ION ISO-Form pentru premolari şi molari se confecţioneaza dintr-un aliaj de staniu şi argint.Sunt bine tolerate la

nivel gingival, sunt nongalvanice, ductile.Coroanele provizorii din aluminiu se livreaza in cofraje de 100 bucaţi, în 22 de marimi, de la 17 la38 mm.Coroanele din staniu-argint sunt conformate perfect ca design pentru dinţii din zona laterală.Coroanele din nichel-crom se utilizeazâ de obicei ca restaurări interimare la copii.Tehnica directa

-utilizand aceasta tehnica, fazele de laborator sunt eliminate.- prezinta o serie de dezavantaje: - potenţial crescut de traumatizare a ţesuturilor bucale în ţimpul polimerizarii raşinii;

- adaptare marginală deficitara.Conformatoarele- conformatoarele sunt mijloace auxiliare indispensabile in realizarea RPP.- sunt de 2 tipuri: - industriale (prefabricate)

- confectionate in cabinet- conformatoml reproduce în negativ forma dintelui inainte ca acesta sa fie preparat, sau a coroanei dintelui modificata cu ceara pe modelul de gips.

Conformatorul – amprentă- Se poate obţine din orice material elastic de amprentă. De obicei, amprentarea campului protetic se face în portamprenta, cu hidrocoloid ireversibil sau silicon.In acest caz, amprenta reprezinta conformatorul.

Conformatoarele din folii termoplasticeFoliile termoplastice se confectioneaza din acetat de celuloza sau din polipropilena şi sunt disponibile in diferite forme, marimi şigrosimi. Cele de 125x125mm, cu o grosime de 0,5 mm sunt indicate m confecţionarea restaurarilor provizorii. In general, este preferata polipropilena, deoarece se adapteaza mai intim pemodel şi rezista mai bine lauzura.

Conformatoarele din acetat de celulozăConformatoarele din acetat de celuloza sunt folosite pentru reconstituiri provizorii din RA sau RDC, utilizand tehnica directa. Adaptarea lor la dimensiunile dintelui preparat se face într-o maniera asemanatoare celei descrise anterior.Tehnica combinata- tehnica presupune realizarea unei RPP cu un perete initial foarte subtire.- se asigura un spatiu corespunzator intre preparatie si fata intema a protezei provizorii.- ea va fi captusita ulterior direct in cavitatea bucala cu o rasina aditionala.Avantaje: - timp mat redus de lucru i cabinet. Majoritatea manoperelor se completeaza inainte de sosirea pacientului.

- mai putina caldura generata in cavitatea bucala, comparativ cu tehnica directa, deoarece cantitatea de rasina pentru captusire este mai mica.

- contactui dintre monomerul rezidual si tesuturile moi este minim.DISPOZITIVE CORONO - RADICULARE PROVIZORII- DCR provizorii se confecţioneaza, de obicei, dintr-un miez de sarma acoperit de un polimer, dar exista şi DCR-uri provizoriiprefabricate.PROTEZE PARŢIALE MOBILIZABILE PROVIZORIIRestaurari protetice provizorii imediate (RPPI) – se refera la plasarea protezei provizorii pe campul protetic, in aceeasi sedinta in care s-a efectuat extractia dd compromisi si prepararea dd stalpi.Proteza fixa provizorie imediată -este tipul de restaurare provizorie imediata cel mai acceptat de pacient (asigura confort prin fixarea la dinţii stalpi), şi de catre medic (nu implică participarea laboratomlui de tehnica dentara, deci timpul de lucru este mai redus, iar preţul de cost mai scazut).

- iniţial, aceasta metoda de confecţionare a RPI consta in sculptarea dinţilor într-un bloc de acrilat şi era rezervată medicilor stomatologi cu mai multa indemanare.