+ All Categories
Home > Documents > Insuficiența Hepatică Acută

Insuficiența Hepatică Acută

Date post: 07-Jul-2018
Category:
Upload: cristina
View: 232 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 15

Transcript
  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    1/35

    Program de consiliere pentru elevisi studenti la medicina si practica interapie intensive

    ID 134856

     

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    2/35

    INSUFICIN!" #P"$IC% "CU$%

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    3/35

    DFINI!I

    -  Icter + disfuncție neurologică (encefalopatie) + afectarea funcției de sinteză(hipoalbuminemie + coagulopatie – INR >1!) la un pacient fără antecedente de boalăhepatică"-#ebutul brusc al simptomatologiei $%& săptăm'ni  supraacut $ * zile"  acut *%1 zile"  subacut %1 zile – %& săptăm'ni"

    -Incidența n ,-. /10 % cazuri2an  n 3aponia /%0 &%4 cazuri2an

    1 5ee 678 ,9uires R: 3r8 N;berg ,58 #oo

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    4/35

    $I&'&(I

    Etiologia IHAVirală: Hepatite virale A, B, C, D, E, G; Citomegalovirus (CMV); virusul Epstein-Barr; virusul

    Herpex simplex; Human Herpes virus tip ; !arvovirus B"#; virusul !arain$uen%e&

    Toxice dependente de doză: A'etaminoen; tuer'ulostati'e (*sonia%i+, iampi'in,

    Et.amutol, !/ra%inami+); Antiin$amatoare nonsteroi+iene; Allopurinol; '.imioterapi'e

    (0egaur, 1lutami+e, 210); Metotrexat; 0etra'i'lin;

    Reacții alergice idiosincratice: anti.ipertensive (Met./l+opa); .i+ro'aruri .alogenate;

    'umarine (3ararina); anti'onvulsivante (1enitoina, Carama%epin, A'i+ valproi');

    antiioti'e (peni'iline, sulonami+e, '.inolone)&

    Intoxicația cu ciuperci: Amanita p.alloi+es

    Metabolică: Boala 3ilson; +ei'itul +e 4" antitripsin; Gala'to%emiaVasculare: 5in+romul Bu++-C.iari; Boala veno-o'lu%iv; *nsu6'ien7a 'ar+ia' 'ongestiv

    Asociate sarcinii: sin+romul HE88!, 1i'atul gras aso'iat sar'inii

    Hepatita autoimună

    Sepsis

    Idiopatică

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    5/35

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    6/35

    #epatitele virale

    -Cel mai frec=ent determinate de F:. sau F:G"

    -7odalitate de prezentare infecție acută nou apărută"  reacti=are =irusologică la purtător cronic (F:G)"

    -Brigerii reacti=ării chimioterapice8 imunosupresoare"

    - #iagnostic F:. Ig7 anti F:."  F:G .g:Gs8 Ig7 anti F:G8 =iremie"

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    7/35

    Into)ica*ia cu "cetamino+en

    - BoHicitate prin produi intermediari nalt reacti=i (N-para-aminoquinonimine) ce se leagă deproteinele peretelui celular n absența glutationului"

    - #oza toHică 1 g2 %& ore (J Cazuri letale la K& g2%&ore /10)"

    - Laraclinic I:. + aminotransferaze hepatice > K! -I2l"  hiperbilirubinemie conMugata &mg2dl"

    -#iagnostic istoric poziti= + determinare toHicologică (J BoHicologia inițial negati=ă nu

    eHclude diagnosticul)"

    1 ,chiodt F8 Rochling 38 Case; #58 5ee 67 .cetaminophen toHicit; in an urban count; hospital N

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    8/35

    Into)ica*ia cu "cetamino+en

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    9/35

    Goala 6ilson

    -Clinic encefalopatie (p'nă la comă profundă) + icter + oligoanurie"

    - Laraclinic hiperbilirubinemie miHtă (GB % mg2dl) "

    .OI (necroză tubulară acută)"

      fosfatază alcalină frec=ent scăzută raport bilirubină totală fosfatazăal?alină > %"

    -#iagnostic eHamenul oftalmologic inel Oa;serleischer"

    dozarea ceruloplaminei (=alori scăzute) i e=idențierea cupremiei icupruriei (=alori crescute)"

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    10/35

    Pre,entare clinic- 

    - JJ .namneză de la pacient sau aparținători (.LL8 medicația administrată n ultimele zile8eHpunerea intenționată sau accidentală la toHine8 toHicomanie)"

     C5INIC

    eHamen neurologic DlasgoP coma scale8 criteriile 6est :a=en" icter sclero – tegumentar (inconstant)"

    :epatomegalie (hepatitele =irale8 sindromul GuddChiari sau insuficiența cardiacăcongesti=ă) Q ascită"

    hemodinamic hipotensiune arterială8 rezistențe =asculare sistemice scăzute ( sepsisgram negati=i)"

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    11/35

    "lgoritm diagnostic

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    12/35

    Paraclinic

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    13/35

    ."N"(.N$U'

    INSUFICIN!I #P"$IC"CU$ 

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    14/35

    $erapia standard

    - montare abord =enos periferic calibru mare"

      cateterizarea unei =ene centrale (preferabil =ena Mugulară internă sau subcla=ie pentrumăsurarea presiunii =enoase centrale i a ,c=A%)"- cateterizarea arterială i monitorizare in=azi=ă a B."-  cateterizarea =ezicii urinare8 sondare nazogastrică"

    7onitorizarea standard presupune

    monitorizarea continuă a electrocardiogramei n % deri=ații (#II i F!)8

    pulsoHimetrie8 monitorizare hemodinamică in=azi= (cateter arterial)8

    e=aluarea funcției neurologice (scara DlasgoP sau 6est :a=en) la E ore sau de fiecaredată c'nd se suspicionează agra=area encefalopatiei8

    monitorizarea =olemiei (diureză orară8 bilanț hidric la & ore8LFC8 ,c=A% la & ore)

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    15/35

    #ipertensiunea intracranian-

    iziopatologie

    neuroinflamația/10 creterea cito?inelor proinflamatoare (BN8 I51G8 I5E)"-  efectele citotoHice ale amoniacului

    creterea glutaminei intracelulare – mediu hiperosmolar – edem intracelular

    (astrocitelor)" acti=area cotranportorului NaOCl n culturile de astrocite/%0"

    doPnregulation a transportorului pentru glutamina ,N.BK /K0"

    tulburări microcirculatorii cerebrale

    1 6right8 D8 ,haPcross8 #8 Alde #amin?8 ,68 3alan8 R Grain c;to?ine fluH in acute li=er failure and its relationship Pith intracranial h;pertension 7etab Grain #is %*" %%8 K*!–K@@

    % .rumugam R 3a;a?umar8 Fanessa Faldes8 7ichael # Norenberg Bhe Na–O–Cl cotransporter in the brain edema of acute li=er failure 3 of :epatolog; %11 =ol !&" %*%–%*@

    K #u8 B8 Drimm8 .8 3iang8 68 #esMardins8 L8 GutterPorth8 R8 Lathogenesis of Grain

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    16/35

    #ipertensiunea intracranian-

    Apțiuni terapeutice

    terapia standard manitol8 lactuloză8 hemofiltrare continua =eno=enoasa"

    dializa hepatică 7olecular .bsorbant Recirculating ,;stem (7.R,) eficient n

    scăderea amoniemiei i cito?inele proinflamatorii (BN)8 limit'nd neuroinflamația" hipotermia limitarea inflamației (scăderea metabolismului bazal) i a limitării captării

    amoniacului la ni=el astrocitar"

      linii terapeutice =iitoare Arnitinfenilacetatul (capacitatea sa de a stimula acti=itateaglutamin sintetazei)"

    fenitoină (in crize con=ulsi=e8 nu profilactic)

     1 Duo8 578 5iu8 3S8 Tu8 #U8 et al .pplication of molecular adsorbents recirculating s;stem to remo=e NA and c;to?ines in se=ere li=er failure patients Pith multiple organ

    d;sfunction s;ndrome %K 5i=er Int %K8 1E–%

    % ,tra=itz RB8 5arsen , Bherapeutic h;pothermia for acute li=er failure Crit Care 7ed %4" K*,%!@E&

    K Aria 78 RomenoDimenez R8 .rranz 3. et al Arnithine phen;lacetate pre=ents disturbances of motore=o?ed potentials induced b; intestinal blood in rats Pith portaca=alanastomosis/ 3 of :epatolog; %1%" !E(1) 1411&

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    17/35

    Dis+unc*ia cardiovascular-

    -  :ipo=olemie oc cald (hipotensiune8 eHtremități reci)"-  :emodinamic LFCV8 ,c=A% V8 RF, V"-  InMuria miocardică creteri ale Broponinei I (rol diagnostic i prognostic) /10"-  creterea RF, n arterele renale W scăderea filtrării glomerulare W necroză tubulară

    acută W .OI"

    7anagement repleție =olemică (diureză >8!ml2?gc2h )" suport =asopresor (Noradrenalină)"

    .OI – CFF:#

    1 Ni?olaos Lapoutsida?is8 Ni?olaos .r?adopoulos8 Fassilios ,m;rniotis et al

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    18/35

    #emosta,-

    -  

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    19/35

    SI0S i in+ec*ia

    -   incidență crescută a infecțiilor /10 @Y bacteriene8 K%Y fungice"

    -  magnitudinea ,IR, se corelează cu mortalitatea/%0 %@8&Y 1 criterie"  E&8*Y K criterii"

      4@Y oc septic"

    - antibioterapie administrată doar n cazurile ,IR, + infecție documentată"-  nu eHistă un beneficiu al administrării profilactice a antibioterapiei"

    1 Nanc; Rolando8 3ohn Lhilpott:oPard8 Roger 6illiams Gacterial and ungal Infection in .cute 5i=er ailure ,emin 5i=er #is 144E" 1E(&) K@4&%% Nanc; Rolando8 3im 6ade8 7ilagros #a=alos et al Bhe ,;stemic Inflammator; Response ,;ndrome in .cute 5i=er ailure :epatolog; %" K%(&)*K&*K4

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    20/35

    .eta2olism 

    - rezistenta crescuta la insulina"-  hiponatremie8 hipo?alemie8 hipofosfatemie si alcaloza metabolica"

    -  N-BRIZI

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    21/35

    $erapia speci+ic- 

    IntoHicația cu .cetaminofen cărbune acti=at (doza 1g2?g) n primele K& ore postingestie Nacestilcisteină (N.CC) n infuzie intra=enoasă doză de ncărcare 1! mg2?g n

    infuzie continuă n 1! minute8 urmat de ! mg2?g administrat timp de & ore8 apoi 1 mg2?g

    timp de 1E ore

    IntoHica[iile cu ciuperci ( Amanita genus) dializa hepatică eficiente n scăderea mortalită[ii /10 terapii clasice Lenicilina D sau ,ilimari

    :epatita autoimună corticoterapie (prednison &E mg2zi):epatite =irale fulminante imunoglobuline sistemice"

    1 .drian Co=ic8 #a=id 3 . Doldsmith8 Laul DusbethBatomir ,uccessful use of 7olecular .bsorbent Regenerating ,;stem (7.R,) dial;sis for the treatment of fulminant hepatic failurein children accidentall; poisoned b; toHic mushroom ingestion 5i= Int %K" %K(K) %1%*

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    22/35

    Diali,a epatic-

    Bipuri nonbiologice ,L.# (Single-pass albumin dialysis)8  7.R, (Molecular absorbant recirculating system)8

      Lrometheus (Fractional Plasma Separation/Absorbtion and Dialysis)  biologice HepaAssist  (care utilizează hepatocite porcine)

    Extracorporeal i!er Assist De!ice –

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    23/35

    SP"D

    - cea mai simplă modalitate de a realiza dializă hepatică8

    - sistem de hemodializă continuă =eno=enoasă n care albumină este adăugată n dializantpentru ob[inerea unei concentra[ii de %!Y

    -  efecte ameliorarea encefalopatiei hepatice8 scăderea ni=elurilor plasmatice aleamoniacului8 bilirubinei ]i acizilor biliari /10

    "& H inge, V Varn.olt, M 9immering& Continuous veno-venous single-pass alumin .emo+ia6ltration in '.il+ren it. a'ute liverailure& !e+ Crit Care Me+

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    24/35

    ."0S

    -  iltru de hemodializă ce permite pasaMul moleculelor de pana la E ?#-  toHinele sunt transferate n solu[ia de dializă mbogă[ită cu &ml albumina umana %Y

    (regenerată naintea fiecărui pasaM prin filtru)-  rol benefic al 7.R, ca terapie de sal=are la pacien[ii cu I:. p'nă la efectuarea

    transplantului hepatic (n !Y din cazuri nemaifiind necesară efectuarea transplantului)/10-  eficient n scăderea :IC8 scăderea edemului cerebral (doar la ni=elul substan[ei albe)-  ni=elul cito?inelor proinflamatorii ]i fluHul circula[iei cerebrale nemodificate- utilizarea citratului drept anticoagulant comparati= cu heparina nefrac[ionată administrată

    sistemic nu a dus la cre]terea incidentelor hemoragice /%0

    1 C #oria8 5 7andala8 F ,cott et al ulminant :epatic ailure Gridged to 5i=er Bransplantation Pith a 7olecular .dsorbent Recirculating ,;stem . ,ingleCenter

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    25/35

    ."0S

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    26/35

    Prometeus

    -  separarea frac[ionată a plasmei ]i absorb[ie8 iltrul fiind permeabil pentru molecule p'năla %! ?#8 inclusi= albumina umană

    -  spre deosebire de 7.R,8 Lrometheus nu a dus la o mbunătă[ire a răspunsului

    hemodinamic ( cre]terea tensiunii arteriale medii8 scăderea acti=ită[ii reninei plasmatice8 aaldosteronului8 noradrenalinei ]i =asopresinei) /10-  eficiență scăderea bilirubinei8 amoniacului8 ureei ]i creatininei plasmatice

    -  supra=ie[uirea pe termen mediu nu este afectată8 rata mortalită[ii răm'n'nd practicneschimbată /%0

    "& 8aleman 3, 3ilmer A, Evenepoel !& Ee't o t.e mole'ular asorent s/stem an+ !romet.eus +evi'es on s/stemi'.aemo+/nami's an+ vasoa'tive agents in patients it. a'ute-on-'.roni' al'o.oli' liver ailure& Crit Care

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    27/35

    Prometeus 

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    28/35

    $ransplantul epatic 

    - ,ingura metodă terapeutic demonstrată a crete supra=iețuirea la 1 an @Y /10-  actori de prognostic negati= asociați cu B:

    -  ='rsta pacientului (dublarea mortalită[ii la pacien[ii peste ! de ani)8- gradul encefalopatiei hepatice8-

     se=eritatea disfunc[iei hepatice (e=aluată prin scăderea func[iei de sinteză8agra=area coagulopatiei ]i agra=area colestezei)

    -  Criteriile de includere pe lista pe ateptare pentru B: criteriile Oing^s College /%0 criteriile Clich;FilleMuif /K0

     

    1 Gernal 68 Cross B3,8 .uzinger D et al Autcome after Paitinglist for emergenc; li=er transplantation in acute li=er failure a single centre eHperience 3 :epatol %4" !KEK1K

    % Neuberger 38 Dimson .8 #a=ies 7 et al ,election of patients for li=er transplantation and allocation of donated li=ers in the -O Dut %@"!*%!%!*K  Ichai L8 ,amuel #

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    29/35

    $ransplantul epatic

    $ l t l ti

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    30/35

    $ransplantul epatic.etode au)iliare 

    1 Bransplantul hepatic auHiliar fragment hepatic este transplantat ortotopic sauheterotopic cu menținerea ficatul nati= pe loc8

      fragmentul hepatic poate prelua func[ia ficatului indemn8p'nă la regenerarea acestuia8

      dupa un inter=al de timp necesar regenerarii ficatuluipropriu8 fragmentul poate fi ndepărtat ]i imunosupresia ntreruptă

    % Bransplantul de hepatocite infuzia celulelor n circula[ia portală sau n ca=itateaabdominală cu rol de a prelua functia ficatului insuficient p'nă la regenerarea acestuia8

      aplicată doar n cazul deficitelor enzimatice la nou născu[ 

    l l i

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    31/35

    $ransplantul epatic

    $ pl t l p ti

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    32/35

    $ransplantul epatic.etode au)iliare

    1 Bransplantul hepatic auHiliar fragment hepatic este transplantat ortotopic sauheterotopic cu menținerea ficatul nati= pe loc8

      fragmentul hepatic poate prelua func[ia ficatului indemn8p'nă la regenerarea acestuia8

      dupa un inter=al de timp necesar regenerarii ficatuluipropriu8 fragmentul poate fi ndepărtat ]i imunosupresia ntreruptă

    % Bransplantul de hepatocite infuzia celulelor n circula[ia portală sau n ca=itateaabdominală cu rol de a prelua functia ficatului insuficient p'nă la regenerarea acestuia8

      aplicată doar n cazul deficitelor enzimatice la nou născu[i 

    enotransplantul

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    33/35

    enotransplantul///"re e tere et7

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    34/35

    !rognosti'

    - *ntro+u'erea s'orurilor +e prognosti': ME8D si A!ACHE **- n tre'ut mortalitatea +epFea

  • 8/19/2019 Insuficiența Hepatică Acută

    35/35

    !rognosti'

    8ee 3&M& A'ute liver ailure& 5emin espir Crit Care Me+


Recommended