+ All Categories
Home > Documents > COLECISTITA acută 2013

COLECISTITA acută 2013

Date post: 31-Jan-2016
Category:
Upload: carmen
View: 194 times
Download: 11 times
Share this document with a friend
53
ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV Colecistita acută este o afecţiune a căilor biliare, care reprezintă cea mai frecventă cauză de durere abdominală. Boala apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi, incidenţa cea mai crescută este după 40 ani. Am ales această temă pentru proiectul de absolvire, datorită incidenţei mai mari în rîndul populaţiei şi implicit în familia mea. M-am gândit că este bine să cunosc cât mai îndeaproape cuzele, simptomele, metodele de explorare privind diagnosticul, evoluţia, tratamentul, precum şi regimul dietetic care stă la baza tratamentului. Colecistopatiile litiazice constituie o importantă problemă de sănătate publică în societatea actuală prin incidenţă şi prevalenţă. Din cauza multitudinii de factori etiopatogenici pentru producerea calculilor, aceştia sunt prezenţi la populaţia de toate vârstele, însă ponderea cea mai importantă o constituie populaţia activă. Un rol important în prevenirea acestei boli, constă în depistarea şi tratarea acestor afecţiuni generatoare a colecistitei acute. Patologia glandelor anexe ale tubului digestiv şi a căilor biliare a cunoscut în ultimul deceniu achiziţii spectaculoase în domeniul etiopatogenezei (identificarea de germeni bacterieni şi noi virusuri hepatice, precizarea unor 1
Transcript
Page 1: COLECISTITA acută 2013

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV

Colecistita acută este o afecţiune a căilor biliare, care reprezintă cea mai frecventă

cauză de durere abdominală. Boala apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi, incidenţa

cea mai crescută este după 40 ani.

Am ales această temă pentru proiectul de absolvire, datorită incidenţei mai mari în

rîndul populaţiei şi implicit în familia mea. M-am gândit că este bine să cunosc cât mai

îndeaproape cuzele, simptomele, metodele de explorare privind diagnosticul, evoluţia,

tratamentul, precum şi regimul dietetic care stă la baza tratamentului.

Colecistopatiile litiazice constituie o importantă problemă de sănătate publică în

societatea actuală prin incidenţă şi prevalenţă. Din cauza multitudinii de factori

etiopatogenici pentru producerea calculilor, aceştia sunt prezenţi la populaţia de toate

vârstele, însă ponderea cea mai importantă o constituie populaţia activă.

Un rol important în prevenirea acestei boli, constă în depistarea şi tratarea acestor

afecţiuni generatoare a colecistitei acute.

Patologia glandelor anexe ale tubului digestiv şi a căilor biliare a cunoscut în ultimul

deceniu achiziţii spectaculoase în domeniul etiopatogenezei (identificarea de germeni

bacterieni şi noi virusuri hepatice, precizarea unor mecanisme genetice şi imunologice), al

tehnicilor de diagnostic şi în principal al tratamentului, cu o expansiune impresionantă a

endoscopiei intervenţionale.

1

Page 2: COLECISTITA acută 2013

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE

1.1. Noţiuni de anatomie a căilor biliare

Ele cuprind două teritorii:

1. intrahepatic din care fac parte:

a. călile biliare intrahepatice, formate prin unirea canalelor şi canaliculilor biliare

care merg prin hilul hepatic până la lobul hepatic;

b. căile biliare extrahepatice care le continuă pe primele din regiunea biliară la

deschiderea în duoden.

2. extrahepatic din:

- vezica biliară (colecistul);

- canalul cistic;

- canalul hepatocoledoc.

a. Căile biliare intrahepatice:

Reprezintă complexul canalar de drenaj biliar situat în interiorul parenchimului

hepatic. Originea acestei arborizaţii canalare se află în spaţiul port, interlobular, canalicului

biliar fiind unul din componentele triadei spaţiului port. Mai multe canalicule lobulare

formează nişte colectoare supralobulare care se constituie în canale subsegmentare pentru a

converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic.

Acestea din urmă intră în constituţia pediculilor glissonieni, fiind în raport anatomic

constant cu elementul arterial şi portal al segmentului hepatic respectiv.

Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepatice lobare,

canalul hepatic drept şi stâng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral şi cel

paramedian, drenează segmentele 6, 7, respectiv 5 şi 8, iar hepaticul stâng, care are un

trunchi comun, nedivizat, mai lung decât cel drept, drenează segmentele 2, 3 şi 4.

Confluenţa celor două canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului,

constituind confluentul biliar superior, Modul de confluenţă al canalelor de drenaj al

ficatului drept şi stâng prezintă câteva variante anatomice. Placa hilară, care este cheia

2

Page 3: COLECISTITA acută 2013

abordului chirurgical al confluentului biliar superior, se constituie ca un spaţiu triunghiular

unde se reflectă formaţiunile conjunctiv-ligamentare ale ligamentului rotund şi ale capsulei

lui Glisson. La acest nivel, planul cel mai anterior este reprezentat de canalul biliar,

urmând posterior elementul arterial, pentru ca cel venos portal să fie cel mai posterior.

b. Căile biliare extrahepatice se sistematizează în:

- calea biliară accesorie (colecistul);

- calea biliară principală (hepato-coledocul).

- Colecistul (calea biliară accesorie) este situat pe faţa inferioară a lobului drept, în

patul veziculei biliare, sau foseta veziculară, fiind conectată de ficat cu un ţesut celular lax,

care poate conţine canalicule biliare aberante, venule şi limfatice, ce drenează teritoriul

vezicular spre interiorul parenchimului hepatic. Faţa inferioară a colecistului este acoperită

de peritoneul visceral. Fundul colecistului corespunde scobiturii cistice a marginii

inferioare hepatice, proiectîndu-se pe peretele abdominal anterior, în unghiul format de

limita rebordului costal cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal - punctul

vezicular, unde devine accesibil palpării.

Faţa inferioară a corpului, infundibului şi a colului vezicular are raporturi intime cu

duodenul, cu care contractă foarte frecvent aderenţe. Într-un plan mai superficial vine în

contact cu flexura colică dreaptă, unde aceasta încrucişează a doua porţiune a duodenului.

Acest raport explică de ce fistulele colecisto-digestive se vor face mult mai frecvent cu

duodenul şi mult mai rar cu colonul. Îngroşarea capsulei glissoniene la nivelul patului

vezicular constituie placa glissoniană care se prelungeşte spre placa hilară. Infundibulul

vezicular are foarte frecvent un aspect pseudo-diverticular, venind în raport cu canalul

cistic pe care-l acoperă adesea. Colul vezicular, în formă de S, de 1-7 mm, împreună cu

infundibulul vezicular, uneori este ataşat de duoden sau de colon, printr-o prelungire

epiploică ligamentul cistico-duodeno-colic.

Canalul cistic, este de lungime variabilă, 20-30 mm, uneşte colecistul cu calea biliară

principală (CBP). Mucoasa sa prezintă o valvulă spirală, valvula lui Heister, iar peretele

său formează un sfincter, sfincterul lui Lutkens. Joncţiunea cisticului cu CBP se face, de

obicei, în unghi ascuţit. Triunghiul lui Calot, sau triunghiul colecistectomiei, este format de

cistic, marginea dreaptă a CBP şi marginea hepatică, în aria sa fiind artera cistică, care va

aborda colecistul pe marginea superioară în contact cu un ganglion limfatic cvasiconstant -

ganglionul lui Mascagni. Există multe variante ale abuşării cisticului în CBP: în unghi

drept, după un traiect paralel variabil cu CBP pe marginea dreaptă a acesteia, pe marginea

stângă a CBP după un traiect posterior variabil faţă de CBP, abuşare directă în canalul

3

Page 4: COLECISTITA acută 2013

hepatic drept, sau după o încrucişare anterioară pe marginea stângă a canalului hepatic

comun. Cunoaşterea acestor variante este imperativă pentru cei care practică chirurgia

biliară pentru a preveni leziunile iatrogene ale CBP.

- Calea biliară principală (CBP) sau hepatocoledocul are un diametru variabil, fiind

considerate patologice diametrele superioare la 8-10mm. Canalul hepatic comun are o

direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l

continuă, are o uşoară inflexiune în jos dela stânga la dreapta. Canalul hepatic comun are o

lungime variabilă, în medie de 30 mm, în funcţie de abuşarea cisticului în coledoc.

Coledocul continuă canalul hepatic comun cu o lungime medie de 60-90 mm, devenind

uşor conic în porţiunea sa terminală. Coledocul în segmentul său pedicular, situat deasupra

marginii duodeno-pancreatice este situat antenro-lateral de vena portă, în timp ce artera

hepatică se situează medial de coledoc. Topografic, CBP are următoarele porţiuni:

1. supraduodenală;

2. retroduodenală;

3. intrapancreatică;

4. intraduodenală.

1. Porţiunea supraduodenală lungă de circa 20-50 mm, constituie împreună cu vena

portă şi artera hepatică pediculul hepatic, CBP fiind situată cel mai anterior, formând

marginea anterioară a hiatului lui Winslow, zona de acces spre bursa omentală. Această

porţiune este cea liberă, nivel la care se fac, de obicei, toate explorările intraoperatorii ale

CBP.

2. Porţiunea retroduodenală încrucişează faţa posterioară a primei porţiuni a

duodenului, are o lungime de circa 10-30 mm, având raporturi cu artera gastroduodenală şi

cu originea arterei colice medii, precum şi cu începutul inserţiei mezocolonului transvers

pe D1. De acest ultim raport se va ţine cont în decolările duodeno-pancreatice.

3. Porţiunea intrapancreatică vine în raport cu faţa posterioară a capului pancreatic,

are o lungime de circa 20-25 mm, având segmente variabile retro sau intrapancreatice.

Cele mai importante raporturi ale acestui segment sunt cu artera gastro-dudoneală şi cu

vena pancreatico-duodenală, situată pe faţa posterioară a capului pancreatic. Raporturile

posterioare cele mai importante sunt cu vena cavă inferioară. Abordul acestei porţiuni a

CBP se face prin decolarea duodeno-pancreatică (Kocher).

4. Porţiunea intraduodenală este de fapt traversarea intramurală a duodenului de către

CBP, măsoară circa 10-12 mm, are un traiect oblic prin peretele duodenal posterior, uşor

4

Page 5: COLECISTITA acută 2013

spre stânga. Revărsarea duodenală a CBP se face fie izolat, fie de obicei printr-un canal

comun cu canalul Wirsung.

- Zona vatero-oddiană reprezintă confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia

acestei zone este variabilă în sensul existenţei sau nu a unei dilatări a confluentului

coledoco-wirsungian, denumită ampula lui Vater. Zona de implantare duodenală este

papila duodenală (caruncula duodeni major) sau papila lui Vater. Situaţia acesteia este, de

asemenea, variabilă, depinzând de lungimea coledocului, de existenţa sau de absenţa unui

canal comun de vărsare a coledocului cu canal Wirsung. Abordul papilei se face cu

dificultăţi variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim şi esenţial

moment, pentru colangio-pancreatografia retrogradă (ERCP).

- Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la joncţiunea CBP cu canalul

pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian şi unul Wirsungian, existând un

sfincter comun distal de cele proprii. Patologia acestei zone este dominată de stenozele

oddiene, de diverse tipuri şi etiologii.

- Structura căilor biliare:

- Colecistul:

Este constituit din trei straturi:

- mucoasa: plisată, cu cripte glandulare;

- submucoasa: netedă cu condensări circulare, care formează la nivelul

infundibulului sfincterul Lutkens.

- Hepatocoledocul:

Comportă numai două straturi:

- mucoasa (tunica internă), fără glande şi tunica externă conjuctivo-elastică

cu câteva fibre musculare netede.

Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare:

1.Vascularizaţia arterială:

- Irigaţia a colecistului este asigurată de artera cistică, ramură din artera hepa tică

dreaptă, care se divide la nivelul colului vezicular într-o ramură superficială. În funcţie de

originea arterei cistice există o multitudine de variante anatomice care trebuie cunoscute de

chirurgii biliari.

- Irigaţia arterială pentru canalul hepatocoledoc provine din artera pancreatico-

duodenală superioară, ramură din gastro-duodenală, trecând anterior de calea biliară.

Ramurile de irigaţie se costituie ăntr-o reţea epicolediciană. Cranial, anastomozele se fac

cu ramurile arteriale ale arterei cistice şi ale arterei hepatice drepte, iar caudal cu ramuri ale

5

Page 6: COLECISTITA acută 2013

arterelor pancreatico-duodenale superioare. Există două reţele vasculare intramurale: unul

în grosimea peretelui hepatocoledoc şi altul submucos.

2. Vascularizaţia venoasă:

- Venele colecistului se grupează pe faţa superioară şi pe flancul vascular, perforează

placa veziculară şi se varsă direct în venulele porte ale fosetei cistice. Alte vene se varsă în

arcada paracoledociană şi de aici în vena portă.

- Venele hepatocoledocului se varsă în cele două arcade venoase paracoledociene,

arcada marginală dreaptă fiind tributară venei pancreatico-duodenale posterioare şi

superioare, pe când arcada stângă în vena pilorică. Cranial cele două arcade venoase

colectoare se varsă în vena portă, imediat deasupra hilului. Întregul sistem venos al căilor

biliare se dilată în caz de hipertensiune portală, uneori plexul venos parabiliar dilatat

reprezentând o parte impotantă de derivaţie a cavernomului portal.

3. Circulaţia limfatică: drenajul limfatic al colecistului are două căi: una spre

interiorul ficatului, prin patul vezicular şi alta prin ganglionul colului vezicular urmând un

traiect de-a lungul arterei hepatice, posteroir de capul pancreatic, spre ganglionul retro-

duodeno-pancreatic superior. Cele două căi limfatice explică particularităţile evolutive ale

cancerului veziculei biliare. Drenajul limfatic al CBP se face în cele două sensuri, de-a

lungul pediculului hepatic, cranial spre ganglionii hilului şi caudal spred ganglionii supra-

şi retropancreatici.

- Inervaţia căilor biliare:

Inervaţia este asigurată de plexul hepatic, este vegetativă cu fibre parasimpatice şi

simpatice.

Figura nr. 1 – Vezicula şi căile biliare

6

Page 7: COLECISTITA acută 2013

1.2. Noţiuni de fiziologie a căilor biliare

- Compoziţia bilei:

Bila secretată de ficat, cu un debit mediu de 0,5 ml/minut (700-1000 ml/24 ore), este

un fluid complex, compus în principal din apă (97%), electroliţi anorganici şi compuşi

organici în concentraţie redusă; lipide (fosfolipide, colesterol) şi anioni organici (acizi

biliari,bilirubină). Conţine de asemenea, o serie de produşi metabolici rezultaţi din ingestia

de alimente sau medicamente metabolizate de către ficat. Există diferenţe importante între

bila hepatică şi cea veziculară, stagnarea bilei în colecist este urmată de concentrarea

acesteia, precum şi unele modificări calitative.

1. Acizii biliari sau sărurile biliare reprezintă principalii constituenţi organici ai bilei.

Funcţia sărurilor biliare:

- emulsionarea grăsimilor (fracţionarea lipidelor în picături foarte fine);

- activează lipazele din intestin;

- favorizează absorbţia acizilor graşi.

2. Pigmenţii biliari, rezultă din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic,

biliverdina şi bilirubina. În sânge bilirubina se găseşte sub formă neconjugată, insolubilă

(bilirubina indirectă). Ajunsă în ficat, ea este cunjugată cu acidul glicuronic (bilirubina

directă). Bilirubina valori normale:

- totală =3-10 mg/l;

- directă = 1-3 mg/l;

- indirectă = 2-7 mg/l.

La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugată este din nou deconjugată şi se

transformă în urobilinogen şi acesta în stercobilinogen, care în contact cu aerul se oxidează

şi formează stercobilina care dă culoarea brună a materilor fecale. Acumularea

pigmenţilor biliari în ţesuturi, dă culoarea galbenă a ţesuturilor şi mucoaselor, numită icter.

3. Colesterolul, substanţă organică care se găseşte în bilă, menţinut în suspensie de

prezenţa sărurilor biliare. Colesterolul total plasmatic este de 130-180 mg/l. Când

concentraţia sărurilor biliare scade, colesterolul se precipită şi formează calculi biliari.

- Reglarea secreţiei biliare: secreţia biliară este stimulată de: săruri biliare; produşii de

digestie proteică; grăsimile şi uleiurile.substanţele care măresc secreţia biliară (coleretice)

sunt: secretina eliberată de glandele duodenale şi nervul vag.

- Evacuarea bilei: deşi bila este secretată continuu, eliminarea ei în intestin este ritmată

de perioadele digestive. În perioadele interdigestive, bila se acumulează în vizica biliară,

7

Page 8: COLECISTITA acută 2013

unde este depozitată şi concentrată. Subsţanţele care produc evacuarea bilei (colagoge)

sunt: frişca; gălbenuşul de ou; smântâna; grăsimile, etc.

Nervos, evacuarea bilei este: stimulată de vag şi inhibată de simpatic, iar umoral este

stimulată de colecistokina, eliberată de mucoasa duodenală.

- Rolul bilei:

Bila intervine în:

- absorbţia grăsimilor;

- absorbţia vitaminelor;

- eliminarea unor substanţe (colesterolul);

- are efecte laxative prin stimularea motilităţii intestinale.

8

Page 9: COLECISTITA acută 2013

CAPITOLUL II

COLECISTITA ACUTĂ

2.1. Definiţie

Este o inflamaţie cu caracter acut al peretelui colecistic, de diferite grade (congestie,

supuraţie, gangrenă). Colecistita acută se dezvoltă de cele mai multe ori în legătură cu

existenţa unei litiaze biliare şi se numeşte colecistită acută litiazică şi fără legătură cu

litiaza, din alte cauze, când se numeşte colecistită acută nelitiazică.

Figura nr. 2 – Colecistită acută litiazică

2.2. Etiopatogenie

Cauzele incriminate în etiologia colecistitelor acute sunt variate:

- existenţa litiazei biliare, este un factor important în apariţia bolii. Colecistita acută

este astăzi de cele mai multe ori consecinţa unui calcul inclavat în canalul cistic;

- infecţii supraadăugate unei colecistite cronice litiazice (90%). Aceste infecţii se

propagă pe cale biliară. limfatică sau hematogenă, iar agenţii infecţioşi incriminaţi cel mai

frecvent sunt: colibacilul, streptococul, enterococul, stafilococul, pneumococul,

salmonelele, mai rar intervin germeni anaerobi (clostridium);

- boli infecţioase (febră tifoidă, paratifoidă);

9

Page 10: COLECISTITA acută 2013

- stări septicemice, când germenii ajung pe cale hematogenă la nivelul veziculei

biliare şi o infectează;

- paraziţi intestinali;

- intervenţiile chirurgicale fără legătură cu sistemul biliar şi politraumatismele care

pot fi cauze ale colecistitei acute nelitiazice

- infecţioase (infecţia bacteriană cu germeni aerobi sau anaerobi de origine

intestinală);

- afecţiunile digestive (boală ulceroasă, apendicită care pot evolua cu perforaţie sau

peritonită), pot provoca colecistite acute secundare.

Sub aspect etiopatogenic în producerea colecistitei acute intervin următorii factori:

a. blocarea deversării bilei în canalul coledoc;

b. staza biliară şi hiperconcetrarea bilei;

c. hipertensiunea intravezicală;

d. agresiunea hidrolazelor pancreatice;

e. infecţia secundară.

a. Blocarea deversării bilei: este o verigă etiopatogenică obligatorie în declanşarea

colecistitei acute. În colecistita acută obstrucţia cistică sau infundibulo-cistică litiazică sau

nelitiazică se instalează brusc hidropsul vezicular acut (dilatarea veziculei biliare

consecutiv obstrucţiei a canalului cistic), spre deosebire de obstrucţia veziculară lentă, de

cauză malignă sau distensia izovolumetrică din hidropsul vezical cronic.În aproximativ 95-

98% din cazuri obstrucţia este provocată de un calcul biliar inclavat în defileul

infundibulo-cistic. Mai rar, calculul este inclavat într-un canal cistic, şi mult mai rar

calculul este inclavat în coledocul distal, în punctul critic infundibulo-oddian cu distensie

veziculară brutală.

Blocarea deversării bilei din colecist mai poate fi produsă de obstrucţii nelitiazice care

sunt:

- torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;

- malformaţia canalului cistic;

- compresiunea prin aderenţe (periduodenită);

- inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice prin contiguitate de la un ulcer

gastroduodenal;

- blocarea prin paraziţi intestinali (ascarizi);

- compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;

- infiltraţia neoplazică şi adenopatii metastazice;

10

Page 11: COLECISTITA acută 2013

- pancreatita acută.

b. Staza biliară acută şi hipreconcentrarea: stagnarea bilei în vezica biliară

condiţionează rezorbţia apei şi concentrarea constituenţilor biliari (pigmenţii, colesterol,

acizi şi săruri biliare), producând hiperconcentrarea bilei. Datorită hiperconcentrării bilei

are loc o iritaţie chimică şi o inflamaţie acută a mucoasei veziculei biliare.

c. Hipertensiunea intraveziculară: reprezintă creşterea presiunii intraveziculare,

datorată stagnării bilei, mucusului secretat de glandele mucoasei biliare şi exudatului

inflamator, este un element patogenic esenţial în colecistita acută ce are drept consecinţă

comprimarea vaselor sanguineşi limfatice, stângenirea circulaţiei nutritive în pereţii

veziculei. O comprimare maximă are loc la locul obstrucţiei prin presiunea exercitată

direct de către un calcul inclavat sau de factorii extrinseci, care strangulează defileul

infundibulo-cistic.

La bolnavii vârstnici aterosclerotici sau diabetici, comprimarea circulaţiei în artera

cistică şi în ramurile acesteia este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută, necroza

ischemică şi perforaţia pereţilor veziculei biliare. Deci blocajul microcirculaţiei

intraparietale, urmat de ischemie şi necroză tisulară consecutivă este prezent ca factor

patogenic în toate formele de colecistită acută.

d.Agresiunea hidrolazelor pancreatice: în bila veziculară se găsesc enzime hidrolitice

(hidrolaze) provenite din refluxul canalar ascendent pancreatico- biliar al sucului

pancreatic, care în cazul unui canal cistic obstruat, aceste enzime devin agresive atacând

structurile pereţilor veziculari odată cu schimbarea pH-lui, condiţionată de acidoza din

pereţii veziculei biliare, indusă de inflamaţia acută a acestora. Sa constatat că , atât reacţia

inflamatorie acută intraparietală, cât şi blocajul microcirculaţiei conduc inerent la acidoză

tisulară cu activarea hidrolazelor intrabiliare şi intraparietale.

e .Infecţia primară şi secundară: colecistitele primitive infecţioase sunt foarte rare şi

se întâlnesc îndeseobi la copii. De celemai multe ori infecţia este secundară modificărilor

ppe care le suferă conţinutul şi pereţii veziculei biliare după obstrucţie. Când infecţia este

provocată de germeni anaerobi, ea determină o inflamaţie particulară a pereţilor veziculei

biliare şi anume colecistita emfizematoasă.

2.4. Fiziopatologia colecistitei acute

Colecitita acută fiind o inflamaţie acută a veziculei biliare, răspunsul inflamator poate

fi provocat de mai mulţi factori:

11

Page 12: COLECISTITA acută 2013

-inflamaţia mecanică produsă prin creşterea presiunii intraluminale cu distensie,

având ca rezultat ischemia mucoasei şi a peretelui veziculei biliare;

-inflamaţia chimică produsă de eliberaea de lizolecitină (ca urmare a acţiunii

fosfolipazei asupra lecitinei dîn bilă) şi a altor factori tisulari locali;

-inflamaţia bacteriană care poate avea rol în 50-80% din cazuri cu colecistită acută;

2.5. Anatomie patologică

Macroscopic se poate observa:

- în stadiile iniţiale, vezicula biliară este congestionată, edemaţiată şi uşor destinsă.

- în stadiile avansate vezicula biliară este mărită de volum, iar cisticul şi ţesuturile din

jur sunt congestionate şiu edemaţiate. Peretele veziculei are o culoare gri-roşiatică sau

verde-cianotică. Se pot observa mici zone de gangrene şi porţiuni acoperite cu depozite

fibrinoase, prin coagularea exudatului. Mucoasa veziculei biliare apare destinsă, putând să

prezinte mici zone de ulceraţii, iar conţinutul veziculei este reprezentat de o bilă vâscoasă

amestecată cuexudatul inflamator. Când exudatul devine purulent se produce un empiem

vezicular.

Microscopic se poate observa:

- în forma edematoasă se constată leziuni de inflamaţie cronică intrigate cu cele de

inflamaţie acută. Peretele veziculei este îngroşat datorită unui exudat edematos sau

hemoragic din corion şi care disociază peretele veziculei. Mucoasa prezintă procese de

necrobioză superficială, prporţională cu severitatea inflamaţiei;

- în forma flegmonoasă se constată disocierea tuturor straturilor peretelui colecistic

prin infiltratul inflamator purulent cu alterările distrofice ale acestor structuri, cu ulceraţii

largi care pot fi penetrante realizându-se o pericolecistită şi chiar peritonită generalizată;

- în forma hemoragică se observă leziuni vasculare accetuate şi multiple sufuziuni

sangvine, iar bila are caracter hemoragic.

2.6. Forme anatomo-clinice

Formele anatomo-clinice ale colecistitei acute sunt:

1. Colecistita catarala: se caraterizează printr-o veziculă mărită de volum, cu

mucoasa congestionată, edemaţiată. Sunt forme fruste cu dureri moderate, persistente,

subfebrilităţi, sindrom biologic inflamator, iar sub tratament cu. antibiotice au o evoluţie

bună;

12

Page 13: COLECISTITA acută 2013

2. Colecistita purulentă: durerile persistă sau se agravează, sensibilitate foarte .

accentuata; apărare musculară, iritaţie peritoneală, febră 40°C, frisoane repetate, tahicardie,

polipnee, VSH, Leucocitele cresc continuu; pericolecistita evoluează cu un plastron dur;

3. Colecistita gangrenoasă: cea mai severă; mai ales la diabetici; semnele locale şi

generale se agravează progresiv în ciuda tratamentului.; şoc toxiinfectios (hTA, puls

accelerat, filiform, facies toxic peritoneal, deshidratare).

2.6. Tabloul clinic

Tabloul clinic al colecistitei constă din:

- debut brusc, postprandial;

- 2/3 din cazuri au prezentat anterior colici biliare;

- dureri violente în hipocondrul drept şi epigastru, cu difuzare în flancul drept,

durează ore sau zile;

- febra 38-40°C, frisoane repetate, stare de rău, cefalee;

- vărsături bilioase;

- la vârstnici: dureri minime, absenîa febrei, sensibiliate moderată la palpare.

Examen obiectiv:

- semnul Murphy ( sensibilitate vie la palpare in hipocondrul drept);

- hidrocolecistita → formaţiune tumorală ,,în limbi de clopot”, sensibilă +

pericolecistita, formează un bloc subhepatic, dur şi imobil sau împăstare rău delimitată;

- semne peritoneale în hipocondrul drept: Blumberg, sensibilitate vibratilă şi la

percuţie;

- tuşeu rectal: fără modificări;

- icter (litiaza coledociană);

- trahicardie.

2.7. Examene paraclinice

1. Examene de laborator:

- Hemoleucograma - poate arăta o uşoară creştere a leucocitelor.

- VSH - este normal sau poate prezenta creşteri trecătoare.

- Bilirubinemia poate fi moderat crescută.

- Examenul bilei recoltată prin sondaj duodenal poare evidenţia bila B floconoasă,

bogată în mucus şi leucocite în sediment.

- Examenul bacteriologic al sucului duodenal nu are valoare diagnostică.

13

Page 14: COLECISTITA acută 2013

2. Examene radiologice:

- Examenul radiologic va rezuma în cursul bolii la un examen direct, care în cazul

gangrenei, poate arăta o imagine hidroaerică, imagine care mai trebuie căutată şi când

bănuim ca s-a produs o perforaţie (abdomen acut chirurgical).

- Colecistografia orală - poate evdenţia un colecist slab opacifiat şi calculi.

- Tomografia computerizată - este utilă în stabilirea sediului şi cauzei unei obstrucţii

a căilor biliare.

- RMN - defineşte caracteristicile diverselor ţesuturi a căilor biliare şi vizualizează

dilatarea căilor biliare.

- Examenul ecografic - ecografic se constată modificări ale peretelui veziculei, care

apare îngroşat, neregulat, mai reflectogen, iar colecistul conţine, de obicei calculi.

2.8. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

- anamneză;

- examenul clinic cu simptomatologia tipică;

- biologic avem:

- o leucocitoză cu neutrofilie;

- un VSH crescut;

- testele de colestază şi citofilie sunt pozitive;

- imagistic:

- radiografia abdominală pe gol: calculi radioopaci sau imagini hidroaerice

(colecistita emfizematoasă);

- colangiografia iv.: CBP bine opacifiată , VB neopacifiată, exclusa;

- ecografia abdominala: calculi, modificări parietale (îngroşare neregulată cu

dublu contur), fluid pericolecistitic, conţinutul colecistului (calculi, imagini ecogene date

de sfaceluri, nămol biliar), calibrul CB, dimensiunea şi structura pancreasului.

2.9. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu angiocolita acută, apendicita acută, ulcerul

perforant, pielonefrita acută, perinefrita dreaptă, pancreatita acută şi abcesul hepatic.

2.10 Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia este favorabilă sub tratament.Se poate complica cu:

14

Page 15: COLECISTITA acută 2013

- angiocolita, pancreatita acută, abces hepatic, pleurezie dreaptă purulentă, perforaţie

şi peritonită biliară, fistule, septicemie, insuficienţa renală acută, insuficienţa. hepatică;

- complicaţiile colecistitei nelitiazice: mai severe; mortalitate mai mare;

- colecistita gravidică în ultimele luni de sarcină;

- colecistita puerperală: în cursul lehuziei;

- colecistita cronică (inflamaţia durează 1-2 săptămâni; dacă persistă leziunile

evoluează în colecistită cronică).

2.11. Prognostic

Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinică, de promtitudinea intervenţiei

terapeutice şi de existenţa complicaţiilor.

2.12. Profilaxia

Profilaxia colecistitelor acute constă în tratarea atentă a colecistopaţilor cronici şi a

litiazicilor (prevenirea stazei), precum şi în urmărirea atentă şi tratarea promptă a bolilor

infecţioase, a stării septicemice, a tulburărilor gastro-intestinale şi în asanarea focarelor de

infecţie.

2.13. Tratament

Tratamentul cuprinde:

1. Tratament igieno dietetic;

2. Tratament patogenetic;

3. Tratament simptomatic;

4. Tratament chirurgical.

1. Tratamentul igieno-dietetic constă în :

- repaus la pat ( cu pungă cu gheaţă);

- alimentaţie hidro-zaharată în perioada febrilă.

2. Tratament patogenetic:

- antibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sau

- cefalosporine de generatia 2, 3 (cefuroxima, cefoxitina ceftriaxona);

- în infecţii anaerobe se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore)

- antiinflamatorii (indometacin, diclofenac, );

- în perfuzii cu soluţii indicate (ser fiziologic, glucoză 5%, dextran, etc.), pentru

reechilibrare hidroelectolitică;

15

Page 16: COLECISTITA acută 2013

- suprimarea secreţiei şi distensei gastrice se realizează prin: aspiraţie gastrică

prin sondă nazogastrică, administrarea unei alimentaţii anticolinergice.

3. Tratament simptomatic:

- antialgice: Algocalmin fiole 2-3/zi, Fortral fiole 2-3/zi;

- antispastice: Scobutil 2-3 fiole pe zi, Sulfat de Atropină 0,5 mg s.c. de 2-3/ zi,

No-spa fiole 2-3/zi, Algifen fiole 2-3 ori/zi,etc.;

- antiemetice: Metoclopramid (fiole), Torecan (fiole).

4.Tratament chirurgical este necesar în toate cazurile care apare pe fondul unei litiaze

biliare şi în acelea care nu au tendinţa să cedeze în 24 ore de tratament medical. Intervenţia

chirurgicală de urgenţă se impune în cazurile de perforaţie, gangrenă asu empiem.

Alegerea momentului intervenţiei chirurgicale ester în funcţie de forma anatomo-clinică a

colecistitei acute şi se aplică de la caz la caz imediat, precoce, după temporizarea sau la un

intreval variabil de timp, după debutul bolii.

Intervenţia imediată se aplică în toate formele supraacute, indiferent de vârstă şi starea

organo-funcţională, deoarece această formă de colecistită acută comportă un risc vital

major imediat.

Intervenţia precoce se aplică în primele 24-72 ore de la debutul bolii şi este atuitudinea

de elecţie, în toate formele acute de colecistită, permiţând aproape întodeauna rezolvarea

eficientă şi completă a focarului inflamator obstructiv.

Intrevenţia chirurgicală după temporizare se aplică după 3-7-]0 zile de evoluţie a

colecistitei acute. În principiu, temporizarea trebiue evitată, deoarece duce la complicaţii

postoperatorii şi la mortalitate globală de până la 7%. Laacei bolnavi la care la este

contraindicată o intervenţie chirurgicală, temporizarea este o necesitate, tratamentul

medical conservator aplicat permiţând aceasta, până la alegerea momentului favorabil

chirurgical.

În cazuri de colecistită acută cu evoluţie normală spre vindecare, care au fost iniţial

temporizate cu rezultate terapeutic medical stabile, intervenţia chirurgicală se poate

executa după 1-2 luni de la debutul bolii.

Intervenţia chirurgicală indicată în colecistita acută se numeşte colecistectomie

(extirparea veziculei biliare cu tot cu calculi).

16

Page 17: COLECISTITA acută 2013

2.14. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu boli hepatobiliare

Interrelaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatologia adesea comună a

celor două grupe de afecţiuni necesită ca îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice sau

biliare să se facă împreună, având elemente comune de tehnică terapeutică.

Colecistita acută avînd ca simptom durerea abdominală, care poate fi confundată cu

dureri din alte afecţiuni abdominale sau extraabdominale, asistenta va informa medicul

despre toate semnele asociate (greţuri, vărsături, cefalee) observate de ea, ajutând la

stabilirea diagnosticului.

Intervenţiile asistentei acordate în îngrijirea unui pacient cu colecistită acută:

- Conduita de urgenţă - în cazul unei colici biliare apărute în evoluţia unei colecistite

acute:

- repaus la pat şi aplicaţii reci pe hipocondrul drept;

- va asigura un regim alimentar strict hidric, dându-se numai apă cu linguriţa şi

puţin ceai. După 3-4 zile, în funcţie de evoluţia bolii, se poate trece la un

regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeamă de compot), ulterior

supe de zarzavat, orez, griş, biscuiţi, pişcoturi, iaurt – regim de cruţare în

perioadele dureroase.

- administrarea de analgetice şi antispastice (Algifen, Algocalmin, Nos-Spa

etc.).

- Îngrijiri generale:

1. Asigurarea repausului fizic şi psihic – bolnavii trebuie convinşi să respecte

repausul fizic şi psihic, pentru prevenirea recidivelor sau a complicaţiilor. Poziţia în pat

care asigură o bună irigare a ficatului este decubitul dorsal.

2. Asigurarea alimentaţiei – se impune în perioadele dureroase un regim de cruţare a

ficatului. Regimul dietetic, este elementul de bază al tratamentului şi trebuie individualizat

şi constă în: supe de făinoase, supe de legume, pireuri de legume, fructe coapte, făinoase,

sufleuri de brânză de vaci, fracţionate în cantităţi mici şi mese mai frecvente.

3. Supravegherea bolnavului şi efectuarea unor explorări:

- se urmăresc temperatura, culoarea sclerelor, a tegumentelor, pruritul, culoarea

scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, aportul de lichide, modificări de comportament;

- se recoltează produse biologice (sânge, urină, suc duodenal) pentru examinări de

laborator;

- se efectuează sondaje exploratoare sau terapeutice;

17

Page 18: COLECISTITA acută 2013

- pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic,

ecografic.

4. Administrarea medicaţiei şi alte manopere terapeutice:

La indicaţia medicului pregăteşte şi administrează tratament cu:

- antibiotice pentru combaterea infecţiei (ampicilină, cefalosporine, oxacilină,

gentamicină, eritromicină). Când se suspectează o asociere bacteriană anaerobă se

administrează metronidazol:

- antivomitive: Metoclopramidul parenteral;

- antispastice vagolitice; (Scobutil, Atropină, Papaverină etc.);

- coreletice: Anghirol, Colebil, Fiobilin, rowachol;

- laxative: ulei de parafină, Laxarol;

5. Asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor prin respectarea cu stricteţe

a măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.

6. Pregătirea preoperatorie a pacienţilor;

7. Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor;

. 8. Educaţie sanitară: respectarea odihnei, respectarea regimului dietetic şi interzicerea

consumului de alcool şi alte toxine.

214.1. Pregătirea preoperatorie

Constă în pregătirea psihică şi fizică a pacienţilor:

Pregătirea psihică - presupune informarea pacientului despre importanţa şi necesitatea

intervenţiei chirurgicale, a riscului la care este supus, de asemenea i se cere

consimţământul. Pacientul este încurajat, i se va reduce starea de anxietate, prin informaţii

ce privesc intervenţia chirurgicală.

Îngrigirile igienice - constau în efectuarea băii generale sau duş, igiena cavităţii bucale,

spălarea părului tăierea unghilor.

Umărirea funcţiilor vitale şi vegetative:

- se măsoară şi se notează în foaia de temperatură, respiraţia, pulsul, temperatura, T

H , diureza şi observarea scaunului;

- observă apariţia febrei, a unor infecţii oto-rino –laringiene şi pulmonare, infecţii

ale pielii, apariţia menstruaţiei la femei.

Regimul dietetic preoperator - trebuie să fie adecvat diagnosticului, să fie un regim

uşor digerabil şi bogat în vitamine.

Pregătirea generală:

- În ziua precedentă:

18

Page 19: COLECISTITA acută 2013

- repaus fizic şi psihic la pat

- regim alimentar uşor digerabil şi consum de lichide;

- În seara zilei precedente:

- regim hidric(supă de legume, băuturi dulci);

- evacuarea conţinutului intestinal prin clismă evacuatorie;

- pregătirea câmpului operator:

- se curăţă pielea insistându-se asupra pliurilor şi ombilic;

- se rade cu grijă pielea păroasă, fără a lăsa mici tăieturi;

- se degresează pielea rasă cu comprese sterile îmbibate cu eter;

- se dezinfectează zona rasă cu soluţii antiseptice şi se acoperă cu un

pansament steril.

- În ziua intervenţiei:

- pacientul nu mai bea, nu va mânca cu cel puţin 12 ore înaintea operaţiei;

- i se vor îndepărta bijuteriile, proteza dacă este cazul;

- se va îmbrăca în lengerie curată;

- va fi transportat un pat rulant sau cărucior însoţit de asistenta medicală sala de

preanestezie, unde i se va verifica starea de curăţenie, zona rasă , se pregătesc

zonele de perfuzie, după care este dus în sala de operaţie;

- în sala de operaţie - va fi aşezat şi fixat pe masa de opraţie, se vor monitoriza

funcţiile vitale; se va pregăti câmpul operator prin badijonare cu alcool şi

tinctură de iod; se va ajuta la instalarea câmpului steril textil.

2.14.2. Îngrijirea postoperatorie

Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenţiei

chirurgicale, până la părăsirea spitalului.

Pacientul este transportat de la sala de operaţie cu pat rulant sau cu căruciorul, într-un

salon lniştit, aerisit, cu temperatură optimă. Instalarea în pat va fi efectuată de către trei

persoane, patul fiind pregătit dinainte cu toate materialele accesorii necesare unei îngrijiri

de calitate. Poziţia pacientului în pat va fi în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale. Cea

mai frecventă poziţie este de decubit dorsal, cu capul într -o parte, apoi în alte poziţii în

funcţie de operaţie.

Pacientul va fi supravegheat permanent în momentul trezirii, dar şi până la aceasta,

pentru a împiedica eventuale incidente:

- vărsături;

- agitaţia;

19

Page 20: COLECISTITA acută 2013

- imprudenţe posibile: coborârea din pat; băutul de apă.

Imediat după trezire asistenta va menţine pacientul în poziţia indicată în primele ore

sau mai mult în fucţie de tipul anesteziei, va asigura cofortul necesar, toaleta zilnică şi

servire cu bazinet sau urinar la pat.

Îngrijirile din primele zile postoperatorii costau din:

- supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative (T H, P, R, Tº);

- reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei care este un semn bun; la început

cantitatea de urină nu este abundentă, dar în două zile revine la normal;

- scaunul care se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminare de gaze;

în cazul în care scaunul nu este spontan se face clismă evacuatorie;

- alte pierderi lichidiene sau sanguine (transpiraţia, vomismentele pierderile prin

drenaj);

- lupta durerii, care în toate cazurile medicul chirurg care a efectuat intervenţia

chirurgicală decide conduita de urmat şi prescrie analgezicele;

- lupta insomniei, anxietăţii;

- lupta împotriva complicaţiilor (pulmonare, distensiei digestive, stazei venoase,

complicaţiilor de decubit);

- rehidratarea-necesităţile vor fi furnizate sub formă de:

- băuturi, cât mai repede posibil, în cantitate moderată la început 300 ml

ceai sau apă în prima zi administrată cu linguriţa, 500 ml în a doua zi,

1000 ml în a treia zi ş.a.m.d;

- perfuzii, rehidratarea venoasă completând necesitatea zilnică ţinând cont

de starea pacientului;

- alimentaţia realimentaţia:

- în ziua operaţiei pacientul va bea apă cu linguriţa. După 24 ore, ceai,

citronade şi supă de zarzavat (zeama), iar a doua zi, ceai, lapte cu ceai,

zeama de la supa de zarzavat; a treia zi, iaurt, fidea, tăieţăi cu lapte, piure

de cartofi, biscuiţi. După reluarea tranzitului – carne de pui peşte alb şi se

revine la alimentaţia obişnuită treptat.

- îngrijirea plăgii operatorii:

- supravegherea pansamentului:

- să rămână uscat;

- să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate;

- să se anunţe medicul în caz de modificări la nivelul pansamentului.

20

Page 21: COLECISTITA acută 2013

CAPITOLUL III

PREZENTARE DE CAZURI

3.1. Caz I

- Nume şi prenume: D.R.

- Varstă: 65 ani

- Sex: F

- Ocupaţie: pensionară

- Data internării: 04.02.2013, Spital Petroşani, secţia chirurgie

- Diagonsticul de internare: colecistită acută

- Motivele internării: durere cu localizare la debut hipocondrul drept, apoi în

epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee,

scaune diareice.

- Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă

- Antecedente personale: litiază biliara de aproximativ 5-6 ani, boală artrozică,

infecţii urinare repetate, HTA

- Condiţii de viaţă şi muncă: bune

- Comportamente: nu consumă toxice

- Istoricul bolii: Cunoscută din antecedente cu litiază biliară de circa 5-6 ani şi HTA,

prezintă în urmă cu 1-2 zile durere cu localizare la debut în hipocondrul drept,

apoi în epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane,

cefalee, scaune diareice, motiv pentru care se adresează medicului de familie.

Acesta în urma examenului clinic recomandă internare în serviciul de specialitate

pentru investigaţii şi tratament de specialitate, fiind suspectată cu o colecistită

acută.

- Examen clinic general

Stare generală – influenţată

Stare de nutriţie – deficitară

Facies – necaracteristic

21

Page 22: COLECISTITA acută 2013

Tegumente şi mucoase – palide

Ţesut conjunctivo-adipos – normal reprezentat

Sistem ganglionar – nu se palpează

Sistem muscular – normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular – aparent integru, mobil, liber

Aparat respirator – torace de conformitate normală, sonoritate pulmonară

prezentă, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară fără zgomote supraadăugate

Aparat cardiovascular – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomote

cardiace ritmice, TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min

Aparat digestiv – abdomen cu sensibilitate spontană şi la palpare în regiunea

epigastrică, tranzit intestinal accelerat, apetit deficitar.

Ficat, splina – sensibilitate spontană şi la palpare în hipocondrul drept, vărsături

bilioase

Aparat uro-genital – loje renale libere. Micţiuni fiziologice Giordano negativ

Sistem nervos – ROT prezente, orientată în timp şi spaţiu.

- Analiză şi interpretare

I. Nevoi prioritare

1. Nevoia de a evita pericolul

2. Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale

3. Nevoia de a bea şi mânca

4. II. Surse de dificultate:

- De ordin fizic – proces inflamator al veziculei biliare, durere

- De ordin psihic – anxietate

III. Probleme

1. Disconfort fizic

2. Hipertermie

3. Alimentaţie inadecvată prin deficit

IV. Manifestări de dependenţă durere cu localizare la debut hipocondrul drept,

apoi în epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee,

scaune diareice.

V. Diagnostic de nursing

1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat

prin dureri în hipocondrul drept

2. Hipertermire din cauza procesului infecţios manifestată prin febră 39˚C

22

Page 23: COLECISTITA acută 2013

3. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza procesului inflamator manifestată

prin greţuri şi vărsături

- Examene paraclinice

EKG -RS 80/min. AxQRS intermediar T negativ în D3

Examen radiologic

Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar

Examen ecografic:

- ficat de dimensiuni şi ecostructură normală

- colecist uşor destins locuibil, conţinând o formaţiune tumorală (calcul

biliar) de aproximativ 1 cm cu con de umbră posterior.

- pancreas, structură omogenă, contur regulat, dimensiune normală

- splină, contur regulat, structură omogenă, dimensiune= 108 mm

- RD, dimensiuni normale, structură desen pielocalicial

- RS, dimensiuni normale

- vezică urinară, perete = 3,5 mm, contur regulat, conţinut transonic

- Examene de laborator

Bilirubina directă – 0,9 mg/dl

Bilirubina totală – 0,91 mg/dl

Colesterol – 205 mg/dl

Creatnină – 0,9 mg/dl

Glucoză – 86 mg/dl

TGO – 35 U/L

TGP – 24 U/L

Uree – 35 mg/dl

VSH – 21 mm/ 1h

Fibrinogen – 323 mg%

Hemoglobină – 13.1 g/dl

Hematocrit – 42,2%

Leucocite – 6800/mm

-Examen de urină

pH = 5

D = 1030

Sediment: epitelii rare, leucocite rare

23

Page 24: COLECISTITA acută 2013

tabel nr.1 – Evoluţie şi tratament caz I

Evoluţie Tratament

04.02.2013 – internare: durere cu

localizare la debut în hipocondrul drept,

apoi în epigastru, care se accentuează

progresiv, greţuri, vărsături, febră,

frisoane, cefalee, scaune diareice.

Examen obiectiv, F.O., recoltare probe

de laborator

TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min

T˚=39˚C

Se efectuează eco abdominal

Se efectuează EKG şi Rx. pulmonar

Se face pregătire preoperatorie

06.02.2013 – stare generală ameliorată,

nu mai prezintă dureri şi vărsături,

scaun normal

TA= 135/75 mmHg, AV=78/min,

T˚=36,9˚C

Se intervine chirurgical

(colecistectomie) sub anestezie

generală cu IOT (intubaţie oro-traheală)

şi IPPV (ventilaţie mecanică).

Medicaţia anestezică fiind: Mialgin,

Atropină, Midazolam, Fentanyl,

Miorelaxin, Miostin.

Evoluţie post operatorie bună

07.02.2013 – stare generală relativ

bună, dureri suportabile, subfebrilă,

tranzit intestinal nereluat, diureză

bună, pacienta colaborează binişor,

somn liniştit.

TA= 130/80 mmHg, AV=78/min

04-02. 2013

de urgenţă se administrează 1f Algocalmin

şi 1 f No-spa

04-05.02.2013

1. Algocalmin f 2x1/zi

2. No-spa f 2x1/zi

3. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.

glucoză 5% 500 ml 2x1/zi

4. Metoclopramid f 1/zi

5. Diazepam f 1 seara

6. Refen f 1/zi

06.02. 2013

Preanestezie cu:

1f Mialgin şi 1 f Atropină

Intervenţie chirurgicală ora 10.

06-07.02.2013 Medicaţie postoperatorie

1.Algocalmin f 1 la nevoie

2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.

glucoză 5% 500 ml 2x1/zi

3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie

4. Mialgin 1 f la nevoie

08-09-10.02.2013

1.Algocalmin f 1 la nevoie

2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.

glucoză 5% 500 ml 2x1/zi

3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie

4. Diazepam f 1 seara

24

Page 25: COLECISTITA acută 2013

08.02.2013 stare generală bună,

echilibrată hemodinamic

TA= 120/80 mmHg, AV=78/min

dureri postoperatorii mult diminuate.Se

hidratează bine, diureză bună, tranzit

intestinal nereluat

10.02.2013 - se face clismă evacuatorie

11.02.2013 stare generală bună, afebrilă

tranzit intestinal prezent, diureză bună,

pansament curat.

13.02.2012 – stare generală ameliorată,

afebrilă, se alimentează şi hidratează

bine

TA= 155/80 mmHg

Se administrează ramipril 5 mg

Se scot firele - plagă curată

14.02.2013– se externează se

externează în stare generală vindecată

cu respectarea recomandărilor medicale

11-12.02.2013

1.Algocalmin f 1 la nevoie

2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.

glucoză 5% 500 ml 2x1/zi

3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie

4. Diazepam f 1 seara

13-14.02.2013

1. Algocalmin F 1 la nevoie

2.Vitamax caps. 1/zi

3.Ramipril 5 mg tb 1/zi

-Epicriză

Pacienta se internează cu durere cu localizare la debut în hipocondrul drept, apoi în

epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee, scaune

diareice. În urma examenelor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de colecistită

acută litiazică, boală artrozică. S-a instituit tratament cu antispastice, antibiotice

antivomitive, antialgice, sedative, antiinflamatorii, cu evoluţie clinică buna. După 2 zile de

tratament se practică intervenţie chirurgicală (colecistectomie) cu evoluţie post operatorie

bună . Se externează în stare vindecată cu recomandările:

1. Evitarea eforturilor fizice mari

2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris

3. Continuarea tratamentului conform prescripţiei medicale

4. Control la MF

25

Page 26: COLECISTITA acută 2013

Nevoia afectată

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolul

P= disconfort

fizic

S= dureri în

hipocondrul

drept

pacienta să

prezinte o stare

de bine fizic în

decurs de 24 de

ore

- am asigurat repaus la pat

- am evaluat caracteristicile durerii: localizare,

intensitate, durată, frecvenţă şi factorii care cresc sau

diminueză intensitatea durerii

- am ajutat pacienta în satisfacerea nevoilor

fundamentale

- am administrat

la indicaţia

medicului

tratament cu

antispastice şi

antialgice

după 24 de ore

pacienta prezintă

o stare de mai

bine fizic;

continuă

tratamenul

Nevoia de a

avea

temperatura

corpului în

limite

normale

P=

hipertermie

S= febră

pacienta să aibă

temperatura

corpului înlimite

normale în

decurs de 24-48

ore

- am aerisit încăperea

- am monitotizat funcţiile vitale T˚, P, R, TA.

- am asigurat o hidratare corespunzătoare

-am asigurat igienă corporală şi vestimentară

- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri

- am administrat

la indicaţia

medicului

tratament cu

antibiotice

după 24 ore de

tratament

pacientă prezintă

subfebrilitate

continuă

tratamentul

Nevoia de a

bea şi

mânca

P=

alimentaţie

inadecvată

prin deficit

S= greaţă şi

vărsături

pacienta să aibă

o stare de bine

fără greţuri şi

vărsături în

decurs de 24 de

ore

- am aşezat pacienta şezând sau decubit dorsal cu

capul într-o parte

- am monitotizat funcţiile vitale

- am ajutat pacienta în timpul vărsăturii

- am protejat lenjeria cu muşama şi haleză

- am oprit aportul de lichide şi alimente pe gură

- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri

- am administrat

la indicaţia

medicului

tratament cu

antispastice şi

antivomitive

după 24 ore de

tratament

vărsăturile şi

greţurile s-au

diminuat;

continuă

tratamentul

26

Tabel nr. 2 Plan de îngrijire caz I

Page 27: COLECISTITA acută 2013

27

Page 28: COLECISTITA acută 2013

3.2. Caz II

- Nume şi prenume: U.E.

- Varstă: 68 ani

- Sex: F

- Ocupaţie: pensionară

- Data internării: 10.02.2011, Spital Petroşani, secţia chirurgie

- Diagonsticul de internare: colecistită acută nelitiazică

- Motivele internării: durere postprandială în epigastru cu iradiere în hipocondrul

drept, greţuri, vărsături, cefalee.

- Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă

- Antecedente personale: Colecistită cronică neltiazică, HTA E.

- Condiţii de viaţă şi muncă: bune

- Comportamente: nu consumă toxice

- Istoricul bolii: pacientă cunoscută din antecedente cu colecistită cronică neltiazică,

HTA E., circa 7 ani, prezintă în urmă cu 1-2 zile durere postprandială în epigastru

cu iradiere în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, cefalee, ca urmare a unei diete

necorespunzătoare, motiv pentru care se adresează medicului de familie. Acesta în

urma consultaţiei, recomandă examen de specialitate în policlinica teritorială la

medicul specialist. Acesta în urma examenului clinic o îndrumă pentru internare

în serviciul de specialtate cu diagnosticul de colecistită cronică acutizată, pentru

intervenţii şi tratament de specialitate.

- Examen clinic general

Stare generală – influenţată

Stare de nutriţie – deficitară

Facies – necaracteristic

Tegumente şi mucoase – palide

Ţesut conjunctivo-adipos – bogat reprezentat

Sistem ganglionar – nu se palpează

Sistem muscular – normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular – aparent integru, mobil, liber

Aparat respirator – torace de conformitate normală, sonoritate pulmonară

prezentă, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară fără zgomote supraadăugate

Aparat cardiovascular – şoc apexian în spaţiul VI intercostal stâng, zgomote

cardiace ritmice, TA =160/90 mm Hg, AV = 80/min

28

Page 29: COLECISTITA acută 2013

Aparat digestiv – abdomen cu sensibilitate spontană şi la palpare în regiunea

epigastrică, tranzit intestinal prezent, apetit deficitar.

Ficat, splina – sensibilitate spontană şi la palpare în hipocondrul drept, vărsături

bilioase, semnul Murphy pozitiv

Aparat uro-genital – loje renale libere. Micţiuni fiziologice Giordano negativ

Sistem nervos – ROT prezente, orientată în timp şi spaţiu.

- Analiză şi interpretare

I. Nevoi prioritare

1. Nevoia de a evita pericolul

2. Nevoia de a bea şi mânca

3 . Nevoia de a dormi şi a se odihni

II. Surse de dificultate:

- De ordin fizic – proces inflamator al veziculei biliare

- De ordin psihic – anxietate

III. Probleme

1. Disconfort fizic

2. Alimentaţie inadecvată prin deficit

3. Aterarea somnului

IV. Manifestări de dependenţă: durere postprandială în epigastru cu iradiere în

hipocondrul drept, greţuri, vărsături, cefalee.

V. Diagnostic de nursing

1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat

prin dureri în hipocondrul drept

2. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza procesului inflamator manifestată

prin greţuri şi vărsături

3. Alterarea somunului din cauza anxietăţii manifestat prin insomnie

- Examene paraclinice

EKG - RS=80/min. AxQRS+65˚

Examen radiologic - Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar

Examen ecografic :

- Ficat: LD=180 mm, LS=78 mm, ecostructură omogenă

- Colecist uşor destins, septat şi cudat medio-corporeal, pereţi îngroşaţi, VP=11

mm, CBH nedilatate.

- Pancreas, structură omogenă, contur regulat, dimensiune normală

29

Page 30: COLECISTITA acută 2013

- Splină, contur regulat, structură omogenă, dimensiune= 109 mm

- RD, dimensiuni normale

- RS, dimensiuni normale

- Vezică urinară evacuată. Fără colecţie abdominală

- Examene de laborator

Bilirubina directă – 1,0 mg/dl

Bilirubina totală – 1,1 mg/dl

Colesterol – 218 mg/dl

Creatnină – 0,9 mg/dl

Glucoză – 90 mg/dl

TGO – 33 U/L

TGP – 24U/L

Uree – 35 mg/dl

VSH – 23 mm/ 1h

Fibrinogen – 428 mg%

Hemoglobină – 13.7 g/dl

Hematocrit – 41,7%

Leucocite – 7700/mm

-Examen de urină

pH = 5

D = 1025

Sediment: epitelii rare, leucocite rare

tabel nr.3 – Evoluţie şi tratament caz II

Evoluţie Tratament

09.01.2013 – internare: durere

postprandială în epigastru cu iradiere în

hipocondrul drept, greţuri, vărsături,

cefalee.

TA =180/90 mm Hg, AV = 81/min

Examen obiectiv, F.O., Recoltare probe

de laborator

Eco abdominal

Rx pulmonar

09-10.01.2013

1. Algocalmin f 2x1/zi

2. No-spa f 2x1/zi

3.Ampicilină 1 g/12h

4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.

glucoză 5% 500 ml

5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi

7. Furosemid 1f i.m.

30

Page 31: COLECISTITA acută 2013

11.01.2013 – stare generală ameliorată,

durerile şi vărsăturile se diminuează,

scaun normal

TA= 160/85 mmHg

14.01.2013- stare generală relativ bună

afebrilă, somn liniştit

TA= 150/80 mmHg, AV=80/min.

16.01.2013- stare generală bună

afebrilă, somn liniştit

TA= 130/70 mmHg, AV=82/min.

15.01.2013 – stare generală ameliorată,

afebrilă, se alimentează şi hidratează

bine, somn odihnitor

TA= 120/80 mmHg

16.01.2013- se externează în stare

generală ameliorată cu recomandarea

continuării tratamentului la domiciliu

11-12-13.01.2013

1. Algocalmin f 2x1/zi

2. No-spa f 2x1/zi

3.Ampicilină 1 g/12h

4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.

glucoză 5% 500 ml

5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi

14-15..01.2013

1. Algocalmin f 2x1/zi

2. No-spa f 2x1/zi

3.Ampicilină 1 g/12h

4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.

glucoză 5% 250 ml

5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi

-Epicriză

Pacienta se internează cu durere postprandială în epigastru cu iradiere în hipocondrul

drept, greţuri, vărsături, cefalee. În urma examenelor clinice şi paraclinice s-a stabilit

diagnosticul de colecistită cronică acutizată, HTA formă medie. S-a instituit tratament cu

antispastice, antibiotice, antivomitive, antialgice, sedative, hipotensoare, cu evoluţie clinică

favorabilă. Se externează în stare ameliorată cu recomandările:

1. Evitarea eforturilor fizice mari

2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris

3. Continuarea tratamentului conform prescripţiei medicale

4. Control la MF

31

Page 32: COLECISTITA acută 2013

Nevoia afectată

Diagnostic nursiggde nursing

Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolul

P= disconfort

fizic

S= dureri în

hipocondrul

drept

pacienta să

prezinte o

stare de bine

fizic în decurs

de 24 de ore

- am asigurat repaus la pat

- am evaluat caracteristicile durerii: localizare, intensitate,

durată, frecvenţă şi factorii care cresc sau diminueză

intensitatea durerii

- am ajutat pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale

- am administrat

la indicaţia

medicului

tratament cu

antispastice şi

antialgice

după 24 de

ore prezintă

durere

diminuată

continuă

tratamenul

Nevoia de a

bea şi

mânca

P=

alimentaţie

inadecvată

prin deficit

S= greaţă şi

vărsături

pacienta să

nu mai

prezinte

vărsături în

decurs de 24

de ore

- am aşezat pacienta şezând sau decubit dorsal cu capul

într-o parte

- am monitotizat funcţiile vitale

- am ajutat pacienta în timpul vărsăturii produsul

- am protejat lenjeria cu muşama şi haleză

- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri

- am administrat

la indicaţia

medicului

tratament cu

antispastice şi

antivomitive

după 24 ore

d vărsăturile

greţurile s-au

diminuat;

continuă

tratamentul

Nevoia de

a dormi şi

de a se

odihni

P= dificultate

de a dormii şi

odihnii

S= insomnie

pacienta să

poată dormi

în decurs de

2-3 zile

- am identificat împreună cu pacienta cauza anxietăţii

- am încurajat pacienta în ce priveşte evoluţia bolii

- am prezentat pacientei cazuri similare cu evoluţie bună

- am învăţat pacienta tehnici de relaxare

- am administrat

la indicaţia

medicului

sedative

după 48h

pacienta de

un somn

liniştit

continuă

tratamentul

32

Tabel nr. 4 Plan de îngrijire caz II


Recommended