DIABETUL ZAHARATDIABETUL ZAHARAT

→ → grup de boli metabolice, ce au in grup de boli metabolice, ce au in comun hiperglicemia croniccomun hiperglicemia cronicaa, , ca ca rezultat al defectelor de sintezrezultat al defectelor de sintezaa sau sau de acţiune a insulinei,de acţiune a insulinei, i insonsottititaa ssi de i de modificari lipidice si proteicemodificari lipidice si proteice

→ → cea mai frecventa boala cea mai frecventa boala endocrina (3-5%); azi peste 150 endocrina (3-5%); azi peste 150 milione de diabetici in lumemilione de diabetici in lume

¾ → DZ de tip 2¾ → DZ de tip 2

in cresterein crestere

Romania: frecventa de 3,2%Romania: frecventa de 3,2%

ClasificareClasificareDZ primarDZ primar::1.1. DZ insulinodependent (tip 1)DZ insulinodependent (tip 1) a. autoimuna. autoimun b. idiopaticb. idiopatic2.2. DZ non-insulinodependent (tip2)DZ non-insulinodependent (tip2) a. nonobez → poate deveni insulinodependenta. nonobez → poate deveni insulinodependent b. obezb. obez c. de tip adult al copiluluic. de tip adult al copiluluiDZ secundar:DZ secundar:1.1. Boala pancreatica (pancreatita cr. alcoolica, Boala pancreatica (pancreatita cr. alcoolica,

pancreatectomie)pancreatectomie)2.2. Tulburari hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindr. Tulburari hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindr.

Cushing, catecolamine in stres prin arsuri, infarct miocardic Cushing, catecolamine in stres prin arsuri, infarct miocardic etc.)etc.)

3.3. Indus de medicamente (corticoterapie) si substante Indus de medicamente (corticoterapie) si substante chimicechimice

4.4. Anomalii ale receptorilor insuliniciAnomalii ale receptorilor insulinici5.5. Sindroame genetice (lipodistrofii, distrofie miotonica, Sindroame genetice (lipodistrofii, distrofie miotonica,

ataxie-teleangiectazie)ataxie-teleangiectazie)6.6. Diverse (sarcina)Diverse (sarcina)

EtiopatogenezaEtiopatogeneza

DZ tip 1DZ tip 1

factori genetici (predispozitie la cei cu HLA-factori genetici (predispozitie la cei cu HLA-B15, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4) → prin B15, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4) → prin mecanism trigger din mediu (alimentar, mecanism trigger din mediu (alimentar, viral, toxic) → insulita (monocite, viral, toxic) → insulita (monocite, macrofage, limf.T) → tesutul pancr. devine macrofage, limf.T) → tesutul pancr. devine nonself → apar Aci. anti-insule pancr. (ICA) nonself → apar Aci. anti-insule pancr. (ICA) + raspuns imun celular → distructia + raspuns imun celular → distructia celulelor celulelor ββ din pancreas (rar si prin alti din pancreas (rar si prin alti factori: toxici, infectiosi, chirurgicali) +Aci. factori: toxici, infectiosi, chirurgicali) +Aci. anti-insulina → deficit de secretie de anti-insulina → deficit de secretie de insulina → hiperglicemieinsulina → hiperglicemie

DZ tip 2DZ tip 2factori genetici → sinteza anormala (↑ sau ↓) de factori genetici → sinteza anormala (↑ sau ↓) de

insulina sau diminuarea actiunii ei (afectarea insulina sau diminuarea actiunii ei (afectarea legarii de receptori, modificarea acestora, legarii de receptori, modificarea acestora, modificari intracelulare post-receptor) → modificari intracelulare post-receptor) → hiperinsulinism (compensator) → tulb. lipidice hiperinsulinism (compensator) → tulb. lipidice (sinteza ↑ de grasimi, depozitarea lor, oxidarea (sinteza ↑ de grasimi, depozitarea lor, oxidarea lor ↑ → scade preluarea glucozei); cu timpul lor ↑ → scade preluarea glucozei); cu timpul hiperinsulinismul epuizeaza pancreasulhiperinsulinismul epuizeaza pancreasul

+ stil de viata nesanatos (alimentatie hipercalorica, + stil de viata nesanatos (alimentatie hipercalorica, bogata in grasimi animale saturate sau glucide bogata in grasimi animale saturate sau glucide rafinate, sedentarism, stres, fumat, alcool) rafinate, sedentarism, stres, fumat, alcool)

+ tulb. endocrine (hipertiroidism, acromegalie, + tulb. endocrine (hipertiroidism, acromegalie, sindr. Cushing, feocromocitom) sindr. Cushing, feocromocitom)

→ → hiperglicemiehiperglicemie

Tablou clinicTablou clinic

poliurie, polidipsie, polifagie, pierdere poliurie, polidipsie, polifagie, pierdere ponderala → prin hiperglicemie, resp. ponderala → prin hiperglicemie, resp. glicozurieglicozurie

chiar debut prin coma diabetica cu ceto-chiar debut prin coma diabetica cu ceto-acidoza (DZ tip 1)acidoza (DZ tip 1)

evt. crampe musculare, constipatie, tulb. de evt. crampe musculare, constipatie, tulb. de vederevedere

Ex. obiectiv: Ex. obiectiv:

rubeoza faciala, hipertrofia parotidelorrubeoza faciala, hipertrofia parotidelor

obezitate (DZ tip 2)obezitate (DZ tip 2)

candidoze cutano-mucoase, piodermitecandidoze cutano-mucoase, piodermite

DiagnosticDiagnostichiperglicemie: hiperglicemie: dupa post (peste noapte):dupa post (peste noapte): glicemia > glicemia >

140mg% in 2 ocazii separate140mg% in 2 ocazii separate dupa ingestia a 75 g glucoza (test de dupa ingestia a 75 g glucoza (test de

provocare)provocare): glicemia > 200mg% la 2 ore si : glicemia > 200mg% la 2 ore si hiperglicemie la cel putin inca o alta hiperglicemie la cel putin inca o alta determinare in timpul celor 2 ore de testdeterminare in timpul celor 2 ore de test

glicozurieglicozurieevt. cetonurie (DZ tip 1)evt. cetonurie (DZ tip 1)hipoinsulinemie (DZ tip 1), de obicei hipoinsulinemie (DZ tip 1), de obicei

hiperinsulinemie in DZ tip2hiperinsulinemie in DZ tip2TTOG: la glicemii intre 115-140 mg% TTOG: la glicemii intre 115-140 mg% 3 zile precedente aport de glucide si 3 zile precedente aport de glucide si

activitate fizica normale, fara diuretice, activitate fizica normale, fara diuretice, hipoglicemiante (interfereaza cu glicozilarea)hipoglicemiante (interfereaza cu glicozilarea)

75 g glucoza pulv. + 200-300 ml apa, 75 g glucoza pulv. + 200-300 ml apa, ingerare in 5 min. ingerare in 5 min.

Screening pentru depistarea DZ:Screening pentru depistarea DZ:

La toti peste 45 ani, din 3 in 3 aniLa toti peste 45 ani, din 3 in 3 ani

La cei sub 45 ani:La cei sub 45 ani:

obezitate (IMC>27 kg/mp)obezitate (IMC>27 kg/mp)

rude de gr. I cu DZrude de gr. I cu DZ

greutate la nastere > 4,5 kg sau astfel de greutate la nastere > 4,5 kg sau astfel de copiicopii

DZ gestationalDZ gestational

HTAHTA

↑ ↑ HDL-colesterol, TGHDL-colesterol, TG

cunoscut cu toleranta alterata la glucozacunoscut cu toleranta alterata la glucoza

ComplicatiiComplicatii- acute: cetoacidoza + comaacute: cetoacidoza + coma

hiperglicemicahiperglicemica

acidoza lacticaacidoza lactica

coma hiperosmolaracoma hiperosmolara

hipoglicemiehipoglicemie

- cronice: - vascularecronice: - vasculare a) microvasculare (“specifice”)a) microvasculare (“specifice”)

nefropatia diabeticanefropatia diabetica retinopatia diabeticaretinopatia diabetica neuropatia diabeticaneuropatia diabetica

b) macrovasculareb) macrovasculare cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica boala cerebrovascularaboala cerebrovasculara arteriopatia cr. oblit. ateroscl. a membrelorarteriopatia cr. oblit. ateroscl. a membrelor

inf.inf. c) mixtec) mixte

piciorul diabeticpiciorul diabetic disfunctia erectiladisfunctia erectila

- alte complicatii - alte complicatii a) leziuni cutanate a) leziuni cutanate infestatii cu Candidainfestatii cu Candida b) complicatii osteo-tendo-articulare b) complicatii osteo-tendo-articulare osteo-artropatia diabeticaosteo-artropatia diabetica osteopenia osteopenia boala Dupuytrenboala Dupuytren cc) infectii ) infectii d) hepatopatie dismetabolicad) hepatopatie dismetabolica

Cetoacidoza diabeticaCetoacidoza diabetica

→ → carenta insulinica e responsabila de carenta insulinica e responsabila de productia ↑ de corpi cetonici (ß- productia ↑ de corpi cetonici (ß- hidroxibutirat, acetona, acetoacetat);hidroxibutirat, acetona, acetoacetat);

acumularea corpilor cetonici → acidoza acumularea corpilor cetonici → acidoza metabolica, depletie de Na, K, metabolica, depletie de Na, K, hiperuricemie, ↓ consumului de oxigen hiperuricemie, ↓ consumului de oxigen de catre tesutul cerebralde catre tesutul cerebral

– clinic: 2 fazeclinic: 2 faze

1. faza de cetoacidoza moderata1. faza de cetoacidoza moderata: astenie : astenie progresiva, anorexie, greata, dureri progresiva, anorexie, greata, dureri abdominale, senzatie de opresiune toracicaabdominale, senzatie de opresiune toracica

- tratament: suplimentarea dozei de insulina, - tratament: suplimentarea dozei de insulina, suprimarea temporara a lipidelor (unt, ou, suprimarea temporara a lipidelor (unt, ou, smantana, carne grasa), folosire de glucide smantana, carne grasa), folosire de glucide mai usor resorbabile si ape minerale mai usor resorbabile si ape minerale alcalinizantealcalinizante

2. faza de cetoacidoza confirmata2. faza de cetoacidoza confirmata (coma hiperglicemica): dispnee, (coma hiperglicemica): dispnee, respiratie Kussmal, deshidratare globala, tulburari de constienta respiratie Kussmal, deshidratare globala, tulburari de constienta (torpoare, obnubilare), varsaturi, dureri abdominale, halena (torpoare, obnubilare), varsaturi, dureri abdominale, halena acetonemica, simptome de pseudoabdomen acut; nu exista acetonemica, simptome de pseudoabdomen acut; nu exista semne neurologice de focar. semne neurologice de focar.

- laborator: glicemie > 500 mg%, glicozurie, cetonurie, ↓K, - laborator: glicemie > 500 mg%, glicozurie, cetonurie, ↓K, acidoza, uree↑ acidoza, uree↑

- netratat → colaps, edem cerebral cu AVC / CID- netratat → colaps, edem cerebral cu AVC / CID tratat tardiv → nefropatie tubulointerstit.tratat tardiv → nefropatie tubulointerstit. - tratament: (urgenta!) - tratament: (urgenta!) → → echilibrare hidroelectrolitica (ser echilibrare hidroelectrolitica (ser

fiziologic); 20 UI insulina (Actrapid) iv.fiziologic); 20 UI insulina (Actrapid) iv. aport de lichide: 3 l in primele 2 ore pt. a se ajunge la un aport de lichide: 3 l in primele 2 ore pt. a se ajunge la un

echilibru hidroelectrolitic in primele 6 oreechilibru hidroelectrolitic in primele 6 ore insulina se admin. la 2 ore iv: 10 UI sau 20 UI in raport cu insulina se admin. la 2 ore iv: 10 UI sau 20 UI in raport cu

glicemiaglicemia in cursul celei de a 3-a ore → glicemie 250-300mg%, cand pe in cursul celei de a 3-a ore → glicemie 250-300mg%, cand pe

langa ser fiziol. se introduce glucoza 10%; insulina se admin. in langa ser fiziol. se introduce glucoza 10%; insulina se admin. in continuare sub controlul glicemieicontinuare sub controlul glicemiei

la 10 ore: se admin. insulina sc. la 6 orela 10 ore: se admin. insulina sc. la 6 ore 40 mg KCl 7,5% cand K < 3mEq/l 40 mg KCl 7,5% cand K < 3mEq/l se trateaza cauza declansatoarese trateaza cauza declansatoare

Acidoza lacticaAcidoza lactica in 75% apare doar la ♀> 50 ani cu DZ tip 2 in 75% apare doar la ♀> 50 ani cu DZ tip 2

tratat cu biguanide, daca se adauga tratat cu biguanide, daca se adauga consumul de alcool si daca nu au fost consumul de alcool si daca nu au fost respectate CI.respectate CI.

- clinic: dispnee, respiratie Kussmaul, - clinic: dispnee, respiratie Kussmaul, colaps, anurie rapid instalatacolaps, anurie rapid instalata

- laborator: acidoza cu ↑ K, glicemie - laborator: acidoza cu ↑ K, glicemie moderat ↑, fara glicozurie si cetonuriemoderat ↑, fara glicozurie si cetonurie

- tratament: hidratare cu ser bicarbonat, - tratament: hidratare cu ser bicarbonat, solutii macromoleculare, insulina, aport de solutii macromoleculare, insulina, aport de glucoza in doze mici, hemodializa glucoza in doze mici, hemodializa

Coma hiperosmolaraComa hiperosmolara mortalitate 20-50% mortalitate 20-50% survine de regula la DZ de tip 2 tratat sau nu, survine de regula la DZ de tip 2 tratat sau nu,

dupa un episod de deshidratare; pe fond de dupa un episod de deshidratare; pe fond de insulinopenie si insuficienta renala, in anumite insulinopenie si insuficienta renala, in anumite circumstante: febra fara aport hidric, interventie circumstante: febra fara aport hidric, interventie chirurgicala, aport ↑ de glucoza fara apa chirurgicala, aport ↑ de glucoza fara apa suficienta, tratament diureticsuficienta, tratament diuretic

- clinic: polipnee superficiala, deshidratare - clinic: polipnee superficiala, deshidratare masiva intracelulara, semne neurologice masiva intracelulara, semne neurologice (torpoare, obnubilare, convulsii)(torpoare, obnubilare, convulsii)

- laborator: glicozurie fara cetonurie, ↑ Na in ser, - laborator: glicozurie fara cetonurie, ↑ Na in ser, hiperglicemie foarte mare, osmolaritate > 350 hiperglicemie foarte mare, osmolaritate > 350 mOsm/lmOsm/l

- evolutie: colaps, tromboza arteriala, - evolutie: colaps, tromboza arteriala, suprainfectiesuprainfectie

- tratament: ser fiziologic 10-12l in 24 ore, - tratament: ser fiziologic 10-12l in 24 ore, insulina, tratamentul cauzei declansatoareinsulina, tratamentul cauzei declansatoare

HipoglicemiaHipoglicemia (< 52mg%) (< 52mg%) - la diabeticul tratat cu insulina: prin - la diabeticul tratat cu insulina: prin

supradozare, injectare incorecta, aport supradozare, injectare incorecta, aport alimentar insuficient sau rau repartizatalimentar insuficient sau rau repartizat

la non-diabetic: hipoglicemie organica la non-diabetic: hipoglicemie organica (insulinom, b. Addison) sau functionala(insulinom, b. Addison) sau functionala

- clinic: cefalee, diplopie, confuzie, amnezie, - clinic: cefalee, diplopie, confuzie, amnezie, parestezii, tremor, palpitatii, tahicardie, parestezii, tremor, palpitatii, tahicardie, transpiratii, foame; simptome majore: transpiratii, foame; simptome majore: convulsii, sindr. de iritatie piramidala convulsii, sindr. de iritatie piramidala (ROT↑, s. Babinski + bilateral, coma); sindr. (ROT↑, s. Babinski + bilateral, coma); sindr. neurologic focalizat (hemi/monoplegie, neurologic focalizat (hemi/monoplegie, paralizie oculomotorie), tulb. psihice paralizie oculomotorie), tulb. psihice paradoxale, stare confuzionala, delir, paradoxale, stare confuzionala, delir, somnambulismsomnambulism

- tratament: glucoza 30% 20-60 ml iv., apoi - tratament: glucoza 30% 20-60 ml iv., apoi in perfuziein perfuzie

Nefropatia diabetica (glomeruloscleroza Nefropatia diabetica (glomeruloscleroza diab., sindr. Kimmelstiel-Wilson)diab., sindr. Kimmelstiel-Wilson)

→ → microangiopatie glomerulara datorita DZmicroangiopatie glomerulara datorita DZ

patogeneza:patogeneza:

- ingrosarea MBG (2-5x) prin depozite de - ingrosarea MBG (2-5x) prin depozite de glicoproteine PAS+ (colagen tip IV si produsele glicoproteine PAS+ (colagen tip IV si produsele sale glicosilate)sale glicosilate)

- proliferare mezangiala- proliferare mezangiala

→ ↑ → ↑ pres. intracapilara, modif. incarcaturii el. a pres. intracapilara, modif. incarcaturii el. a peretelui capilarperetelui capilar

→ → creste permeabilitatea MBG pentru albuminecreste permeabilitatea MBG pentru albumine

→ → proteinurieproteinurie

- ↑ agregarii plachetare- ↑ agregarii plachetare

morfopatologiemorfopatologie

- macroscopic : rinichi mici- macroscopic : rinichi mici

- microscopic: ingrosarea MBG- microscopic: ingrosarea MBG

proliferareaproliferarea

mezangialamezangiala

fibroza glomer. difuzafibroza glomer. difuza

hialinizarea glomer.hialinizarea glomer.

GlomerulosclerozaGlomeruloscleroza

Noduli hialiniNoduli hialini

clinic: manif. sterseclinic: manif. stersediagnostic: determ. filtratului glomer. cu EDTA-diagnostic: determ. filtratului glomer. cu EDTA-

Cr51 sau Iothalamat I125, resp. determ clear. Cr51 sau Iothalamat I125, resp. determ clear. la insulina, apoi a celui creatinicla insulina, apoi a celui creatinic

albuminurie intotdeauna prezenta albuminurie intotdeauna prezenta (determ. prin ELISA, RIA, ID radiala de tip (determ. prin ELISA, RIA, ID radiala de tip Mancini); intermitent (→ test de efort)Mancini); intermitent (→ test de efort)

microalbuminurie (sub 300mg/zimicroalbuminurie (sub 300mg/zi macroalbuminurie (peste 300mg/zi)macroalbuminurie (peste 300mg/zi) proteinurie (peste 500 mg zi)proteinurie (peste 500 mg zi)

evolutie → 5 stadii:evolutie → 5 stadii:St. I: St. I: ↑ RFG, evt. microalbuminurie intermitenta↑ RFG, evt. microalbuminurie intermitentaSt. II: aparitia unor modif. morfol. (ingrosarea MBG, St. II: aparitia unor modif. morfol. (ingrosarea MBG,

proliferare mezangiala), evidentiabile doar prin PBR; proliferare mezangiala), evidentiabile doar prin PBR; tot un stadiu subclinic si reversibil prin tratament; 5-7 tot un stadiu subclinic si reversibil prin tratament; 5-7 aniani

St.III ( “ND incipienta”): microalbuminurie, evt. HTA St.III ( “ND incipienta”): microalbuminurie, evt. HTA moderata, dar constanta; 5-10 animoderata, dar constanta; 5-10 ani

St.IV (“ND patenta”): albuminurie, HTA constanta, St.IV (“ND patenta”): albuminurie, HTA constanta, aparitia IRC cu “retentie fixa”, evt. edeme; 5-10 aniaparitia IRC cu “retentie fixa”, evt. edeme; 5-10 ani

St. V: IRC in uremie, ↓ RFG, ↓ proteinurieiSt. V: IRC in uremie, ↓ RFG, ↓ proteinuriei principala cauza de moarte in DZprincipala cauza de moarte in DZ control eficient metabolic al DZ: evol. ND→ 30-35 anicontrol eficient metabolic al DZ: evol. ND→ 30-35 ani control precar: evol. → sub 25 ani.control precar: evol. → sub 25 ani.

forme cliniceforme clinice

- de obicei proteinurie izolata, cu evol. - de obicei proteinurie izolata, cu evol. indelungata, progresiva, frecv. + indelungata, progresiva, frecv. + HTA, IRCHTA, IRC

- SN (proteinurie + hipo- si - SN (proteinurie + hipo- si disproteinemie + dislipidemie) + HTA disproteinemie + dislipidemie) + HTA + edem (sindr. Kimmelstiel-Wilson)+ edem (sindr. Kimmelstiel-Wilson)

- Sindr. Marble-Root: + PNC asoc., rar- Sindr. Marble-Root: + PNC asoc., rar

tratamenttratament nu exista un tratam. specific al ND (exceptie PNC asoc: nu exista un tratam. specific al ND (exceptie PNC asoc:

antibioterapie)antibioterapie) controlul metabolic al DZ! (obtinerea normoglicemiei evita controlul metabolic al DZ! (obtinerea normoglicemiei evita

aproape intotdeauna instalarea lez. microangiopatice)aproape intotdeauna instalarea lez. microangiopatice) tratam. AO; abandonarea fumatuluitratam. AO; abandonarea fumatului tratam. HTA: inhib. enz. de conversie (captopril, enalapril, zestril, tratam. HTA: inhib. enz. de conversie (captopril, enalapril, zestril,

benazepril s.a.)benazepril s.a.)blocanti ai receptorilor de angiotensina (losartan, blocanti ai receptorilor de angiotensina (losartan,

valsartan)valsartan) beta-blocante (atenolol)beta-blocante (atenolol) blocanti de canale de Ca (nifedipin)blocanti de canale de Ca (nifedipin) tratam. IRC: dieta hipoproteicatratam. IRC: dieta hipoproteica HD sau DP (supravietuire peste 50% la 5 ani)HD sau DP (supravietuire peste 50% la 5 ani) transplant renal (supravietuire de 80% la 5 ani)transplant renal (supravietuire de 80% la 5 ani)

Retinopatia diabeticaRetinopatia diabetica

→ → microangiopatie retiniana datorita microangiopatie retiniana datorita DZDZ

apare la 15-30% dintre cei cu DZ sub apare la 15-30% dintre cei cu DZ sub 5 ani si la 80-90% dintre cei cu DZ de 5 ani si la 80-90% dintre cei cu DZ de peste 30 anipeste 30 ani

patogenezapatogeneza ↑ ↑ pres.intraoculara si in vasele pres.intraoculara si in vasele

retinieneretiniene ↑ ↑ permeabilitatea capilarapermeabilitatea capilara → → dilatatii si obliterari capilare, dilatatii si obliterari capilare,

microanevrisme, shunturi a-v, microanevrisme, shunturi a-v, microhemoragii, edem retinianmicrohemoragii, edem retinian

apoi si vase de neoformatie, cicatrici in apoi si vase de neoformatie, cicatrici in zonele de hemoragii intraretiniene si zonele de hemoragii intraretiniene si vitreenevitreene

dezlipire de retina, cecitatedezlipire de retina, cecitate

clinic: scaderea vederii pana la cecitate clinic: scaderea vederii pana la cecitate totalatotala

diagnostic:diagnostic:

Ex. FO (nu este util in fazele incipiente)Ex. FO (nu este util in fazele incipiente)

Angiografia cu fluoresceina Angiografia cu fluoresceina → evid. → evid. microanevr. si microhemoragiilor, permite microanevr. si microhemoragiilor, permite fotocoagularea lez. incipientefotocoagularea lez. incipiente

Fluorometria vitreana → evid. RD incipienta, Fluorometria vitreana → evid. RD incipienta, aprecierea evol., selectarea tratam., aprecierea evol., selectarea tratam., aprecierea efectului beneficaprecierea efectului benefic

Electroretinograma → inregistreaza rasp. el. Electroretinograma → inregistreaza rasp. el. al retinei la un stimul luminos, tot un test al retinei la un stimul luminos, tot un test precoce al RDprecoce al RD

evolutieevolutie

RD simpla (“ background retinopathy”) RD simpla (“ background retinopathy”) → → microanevrisme + microhemoragii microanevrisme + microhemoragii punctiforme, eventual edem macular; se punctiforme, eventual edem macular; se poate altera acuitatea vizualapoate altera acuitatea vizuala

RD pre-proliferativa →↑ischemia retiniana, RD pre-proliferativa →↑ischemia retiniana, hemoragii, evt. in vitros hemoragii, evt. in vitros

RD proliferativa →↑mai agravate, fibroze → RD proliferativa →↑mai agravate, fibroze → altereaza structura retinianaaltereaza structura retiniana

principala cauza de cecitate in tarile principala cauza de cecitate in tarile dezvoltate la sub 60 anidezvoltate la sub 60 ani

frecvent + cataracta frecvent + cataracta

tratamenttratament- medicamentos: medicamentos:

echilibrarea metabolica a DZ, inclusiv echilibrarea metabolica a DZ, inclusiv a hiperlipemiei si a factorilor de coagularea hiperlipemiei si a factorilor de coagulare

tratament AO; abandonarea tratament AO; abandonarea fumatuluifumatului

scaderea glicozilarii prot. (inhib. scaderea glicozilarii prot. (inhib. aldozoreductaza → tolrestat, ponalrestat;aldozoreductaza → tolrestat, ponalrestat;inhib. glicozilarii neenzimatice → inhib. glicozilarii neenzimatice → aminoguanidina)aminoguanidina)

tratament antiagreganttratament antiagreganttratament HTAtratament HTAtratament trofic vascular (vit. C, vit. tratament trofic vascular (vit. C, vit.

P, Tarosin, Doxium, fitoterapie)P, Tarosin, Doxium, fitoterapie)

- chirurgical: - chirurgical:

fotocoagulare cu laser → fotocoagulare cu laser → prevenirea, resp.↓ neovascularizatiei; prevenirea, resp.↓ neovascularizatiei; focalizat pe microanevrisme, nu pe focalizat pe microanevrisme, nu pe regiunea maculararegiunea maculara

vitrectomie → dupa hemoragii in vitrectomie → dupa hemoragii in vitros; urmat de panfotocoagularevitros; urmat de panfotocoagulare

crioterapie → daca laser ineficient/ crioterapie → daca laser ineficient/ nu e posibilnu e posibil

- psihologic: pentru handicap vizual- psihologic: pentru handicap vizual

asistenta socialaasistenta sociala

Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica

→ → microangiopatie datorata DZ, microangiopatie datorata DZ,

care afecteaza diferitele structuri care afecteaza diferitele structuri nervoasenervoase

patogeneza: patogeneza:

datorita hiperglicemiei →↓ activitatea datorita hiperglicemiei →↓ activitatea ATP-azei-Na-K →↓ viteza de ATP-azei-Na-K →↓ viteza de conducere nervoasa si apar leziuni conducere nervoasa si apar leziuni prin glicozilare neenzimatica a prin glicozilare neenzimatica a proteinelor structurale: proteinelor structurale: - atrofie axonalaatrofie axonala- disjunctie axo-gliala disjunctie axo-gliala - demielinizare segmentarademielinizare segmentara

clinic:clinic:

--somaticsomatic: simptome → dureri in membre, : simptome → dureri in membre, parestezii, crampe, astenie muscularaparestezii, crampe, astenie musculara

semne → absenta reflexelor OT, semne → absenta reflexelor OT, ↓sensibilitatii dureroase, termice, tactile, ↓sensibilitatii dureroase, termice, tactile, vibratorievibratorie

--vegetativ:vegetativ: simptome → gura uscata, tulb. de simptome → gura uscata, tulb. de deglutitie, gastropareza, disfunctie biliara, diaree deglutitie, gastropareza, disfunctie biliara, diaree nocturna, vezica neurogena, impotenta, tulb. nocturna, vezica neurogena, impotenta, tulb. menstruale, absenta durerilor viscerale menstruale, absenta durerilor viscerale

semne → hTA, tahicardie constanta, semne → hTA, tahicardie constanta, tahicardizare in ortostatism, bradicardizare in tahicardizare in ortostatism, bradicardizare in inspir, hipersudatie in ½ super. a corpului si inspir, hipersudatie in ½ super. a corpului si anhidroza in ½ inf., reflex pupilar intarziatanhidroza in ½ inf., reflex pupilar intarziat

diagnostic: diagnostic:

clinic, dar frecvent forme subclinice → determinarea clinic, dar frecvent forme subclinice → determinarea

- vitezei de conducere nervoasa, - vitezei de conducere nervoasa,

- a pragului sensibilitatii termice, - a pragului sensibilitatii termice,

vibratorie (diapazon Riedel- vibratorie (diapazon Riedel-

Seifer)Seifer) dureroase (monofilamentul dureroase (monofilamentul

Semmes-Weinstein)Semmes-Weinstein)

- fotopletismografie - fotopletismografie

- pupilometrie- pupilometrie

- timpului de golire gastrica- timpului de golire gastrica

forme clinice:forme clinice:- Polineuropatia distala simetrica Polineuropatia distala simetrica → cea mai → cea mai

frecventa; hiper- sau hipo- sau disestezie cu frecventa; hiper- sau hipo- sau disestezie cu debut la nivelul degetelor (parestezii, arsuri, debut la nivelul degetelor (parestezii, arsuri, intepaturi, crampe), apoi progresiv picior, intepaturi, crampe), apoi progresiv picior, gamba, coapsa; mai ales noaptea; rar la niv. gamba, coapsa; mai ales noaptea; rar la niv. membr. sup. membr. sup.

- ND acuta ND acuta → durere acuta + scadere ponderala, → durere acuta + scadere ponderala, insomnie, depresie, impotentainsomnie, depresie, impotenta

- ND hiposenzitiva ND hiposenzitiva → fara acuze subiective, → fara acuze subiective, apar brusc leziuni cutanate, chiar ulcere etc.apar brusc leziuni cutanate, chiar ulcere etc.

- NDND motorie proximala a membr. inf.→ motorie proximala a membr. inf.→ amiotrofia unor grupuri musculare; raraamiotrofia unor grupuri musculare; rara

- Mononeuropatii Mononeuropatii → n. cranieni (oculomotor, abducens, → n. cranieni (oculomotor, abducens, trohlear, facial)trohlear, facial)

- ND vegetativaND vegetativa → tulb. nespecifice (ameteli, disconfort → tulb. nespecifice (ameteli, disconfort abdom., astenie, transpiratii)abdom., astenie, transpiratii)

- ND cardiovasculara: tahicardie, lipsa bradicardiei ND cardiovasculara: tahicardie, lipsa bradicardiei de somn, IM nedureros, ischemie miocardica de somn, IM nedureros, ischemie miocardica silentioasa, ↑ interv. QT, tulb. de ritm, moarte silentioasa, ↑ interv. QT, tulb. de ritm, moarte subita, hTA ortostatica, tulb. circ. cerebr. si subita, hTA ortostatica, tulb. circ. cerebr. si periferice, edeme de membre inf.periferice, edeme de membre inf.

- Tulburari gastro-intestinale: gastropareza Tulburari gastro-intestinale: gastropareza diabetica, diaree nocturna, hipotonia VBdiabetica, diaree nocturna, hipotonia VB

- Tulburari urinareTulburari urinare- Tulburari sexualeTulburari sexuale- Tulburari ale motilitatii pupilareTulburari ale motilitatii pupilare- Tulburari cutanateTulburari cutanate

tratament:tratament:- echilibrarea metabolica a DZechilibrarea metabolica a DZ- antialgic (Aspirina, Indometacin, antialgic (Aspirina, Indometacin,

Carbamazepina)Carbamazepina)- antidepresiv (Imipramina)antidepresiv (Imipramina)- stimularea electrica transcutanastimularea electrica transcutana- electroacupuncturaelectroacupunctura- fitoterapiefitoterapie- prokinetice → gastropatie diabeticaprokinetice → gastropatie diabetica- balneoterapie (mofete, bai carbogazoase)balneoterapie (mofete, bai carbogazoase)- antioxidant, abandonarea fumatuluiantioxidant, abandonarea fumatului- Dihidroxiergotamina → hTADihidroxiergotamina → hTA

Macroangiopatia diabeticaMacroangiopatia diabeticacu localizare coronariana, cerebrala sau membre cu localizare coronariana, cerebrala sau membre

inferioareinferioare1. Cardiopatia ischemica 1. Cardiopatia ischemica → 2-3x mai frecventa decat → 2-3x mai frecventa decat

la nediabetici, cu 7-10 ani mai repede, mortalitate de la nediabetici, cu 7-10 ani mai repede, mortalitate de 2-3x mai mare2-3x mai mareIM IM → frecventa mai mare, absenta durerii (80%), → frecventa mai mare, absenta durerii (80%), mortalitate mai maremortalitate mai mareMoartea subita Moartea subita → frecventa mai mare (IM si → frecventa mai mare (IM si tulburari de ritm)tulburari de ritm)

Macroangiopatie, dar + microangiopatie, neuropatie, Macroangiopatie, dar + microangiopatie, neuropatie, miocardopatie dismetabolica (glicozilare enzimatica si miocardopatie dismetabolica (glicozilare enzimatica si neenzimatica a structurilor miocardice si colagenice neenzimatica a structurilor miocardice si colagenice de sustinerede sustinere

Tratament: clasic + echilibrarea DZTratament: clasic + echilibrarea DZ

2. Boala cerebrovasculara 2. Boala cerebrovasculara → 3x mai frecvent decat la→ 3x mai frecvent decat la nediabeticinediabetici

Infarct cerebralInfarct cerebralHemoragia cerebralaHemoragia cerebrala

frecvent + HTAfrecvent + HTA

3. Arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a 3. Arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a membr. inf. membr. inf. → 2x mai frecventa decat la nediabetici; → 2x mai frecventa decat la nediabetici; claudicatia intermitenta raraclaudicatia intermitenta rara

macroangiopatie, dar + microangiopatie si neuropatiemacroangiopatie, dar + microangiopatie si neuropatietratament → clasic + echilibrarea DZtratament → clasic + echilibrarea DZ

Coexistenţa cardiopatiei ischemice, a arteriopatiei Coexistenţa cardiopatiei ischemice, a arteriopatiei periferice şi a bolii cerebrovasculare periferice şi a bolii cerebrovasculare

(Reunanen A., 1982)(Reunanen A., 1982)

21%

21%9%

9% 5%

3%

8%

Cardiopatie ischemică

Arteriopatie periferică

Boală cerebrovasculară

Piciorul diabeticPiciorul diabetic→ → tulb. trofice ale piciorului determinate prin tulb. trofice ale piciorului determinate prin

macro- si microangiopatie, respectiv neuropatie macro- si microangiopatie, respectiv neuropatie aparute in cadrul unui DZaparute in cadrul unui DZ

patogenezapatogenezaND → afectarea sensibilitatii nociceptoare ND → afectarea sensibilitatii nociceptoare (termoalgezice) → tolerarea unor leziuni (termoalgezice) → tolerarea unor leziuni (intepaturi, taieturi, arsuri, rosaturi) + hipoxie (intepaturi, taieturi, arsuri, rosaturi) + hipoxie →↓troficitatea tisulara + alterarea tesut. →↓troficitatea tisulara + alterarea tesut. conjunctiv prin glicozilarea proteinelor de conjunctiv prin glicozilarea proteinelor de structurastructuraAngiopatia diabetica → micro- + Angiopatia diabetica → micro- + macroangiopatie(15%)macroangiopatie(15%)Infectii → secundare + predispozitie din cauza Infectii → secundare + predispozitie din cauza DZDZ

clinic:clinic:

diferite grade de gravitate a PDdiferite grade de gravitate a PD

Gr 0: fara leziuni deschise, dar prezenta unorGr 0: fara leziuni deschise, dar prezenta unor

deformari osoase sau a hiperkeratozeideformari osoase sau a hiperkeratozei

Gr 1: ulcer superficialGr 1: ulcer superficial

Gr 2: ulcer profund, catre tendoane, articulatii, osGr 2: ulcer profund, catre tendoane, articulatii, os

Gr 3: tendinita, osteomielita, abcesGr 3: tendinita, osteomielita, abces

Gr 4: gangrena unui deget sau a labei +/- infectieGr 4: gangrena unui deget sau a labei +/- infectie

plantaraplantara

Gr 5: gangrena masiva + leziuni articulare, infectieGr 5: gangrena masiva + leziuni articulare, infectie

de parti moide parti moi

forme clinice: forme clinice:

2 forme de gangrena2 forme de gangrena

1.1. Gangrena umeda extensivaGangrena umeda extensiva → instalata → instalata relativ brusc, in urma suprainfectiei unei relativ brusc, in urma suprainfectiei unei leziuni declansante; febra, stare gen. alterata, leziuni declansante; febra, stare gen. alterata, inflamatie locala si limfangita; prin infectie → inflamatie locala si limfangita; prin infectie → cetoacidoza →agraveaza gangrenacetoacidoza →agraveaza gangrena

2.2. Gangrena uscata Gangrena uscata → pe fond de ischemie → pe fond de ischemie cronica progresiva; culoare vinetie-cronica progresiva; culoare vinetie-negricioasa, evt. dureri intense, evolutie lenta, negricioasa, evt. dureri intense, evolutie lenta, afebrila; tesutul se modifica, evt. afebrila; tesutul se modifica, evt. autoamputatie autoamputatie

tratament:tratament:- echilibrarea metabolica a DZechilibrarea metabolica a DZ- vasodilatator si trofic → Pentoxifilin, vasodilatator si trofic → Pentoxifilin,

Trental, Sulodexit, evt. injectii Trental, Sulodexit, evt. injectii intraarteriale in femuralaintraarteriale in femurala

- local al ulcerelor local al ulcerelor - chirurgical: 1. amputatiechirurgical: 1. amputatie

2. by-pass, 2. by-pass, dezobstructie arterialadezobstructie arteriala

profilaxie:profilaxie:

→ → complicatie a complicatiilor DZcomplicatie a complicatiilor DZ

educarea pacientuluieducarea pacientului

colaborare diabetolog, chiropodist, colaborare diabetolog, chiropodist, chirurgchirurg

Disfunctia erectilaDisfunctia erectila→ → macro- + microangiopatie + neuropatie macro- + microangiopatie + neuropatie

vegetativavegetativa

30% dintre cei cu DZ30% dintre cei cu DZ

tratament: tratament:

- vasodilatatoare (Fentolamina, - vasodilatatoare (Fentolamina, fenoxibenzamina) admin. in corpii cavernosi fenoxibenzamina) admin. in corpii cavernosi

- proteza (implant)- proteza (implant)

- psihologic- psihologic

- excluderea alcoolului- excluderea alcoolului

Infectii Infectii

cutanate:cutanate: furunculoze, ulcere trofice, furunculoze, ulcere trofice, intertrigointertrigo

mucoase: vulvo-vaginite, balanitemucoase: vulvo-vaginite, balanite

colecist: “colecistita emfizematoasa”colecist: “colecistita emfizematoasa”

urinare (PNA, PNC, cistite, abces renal)urinare (PNA, PNC, cistite, abces renal)

tbc. pulmonaratbc. pulmonara

Hepatopatie dismetabolicaHepatopatie dismetabolica

→→steatoza → prin ineficienta insulinei la steatoza → prin ineficienta insulinei la nivelul ficatului, evt. + discreta citoliza si nivelul ficatului, evt. + discreta citoliza si colestazacolestaza

“ “AstaAstazi, eforturile diabetologului zi, eforturile diabetologului nu mai trebuie snu mai trebuie sa a se epuizeze se epuizeze iin n reechilibrarea glicemiei, ci ele reechilibrarea glicemiei, ci ele trebuie strebuie saa fie tot mai insistente fie tot mai insistente iin prevenirea complicaţiilor n prevenirea complicaţiilor ssi i iin n recunoarecunoassterea lor precoce.terea lor precoce.””

P. VaniniP. Vanini

TratamentTratament → → obiective:obiective:1.1. sa permita un bun control glicemic; s-a stabilit ca sa permita un bun control glicemic; s-a stabilit ca

este acceptabila glicemia, daca variatiile nu sunt este acceptabila glicemia, daca variatiile nu sunt prea mari (120-150mg%)prea mari (120-150mg%)

2.2. sa mentina greutatea normala sau corectarea sa mentina greutatea normala sau corectarea excesuluiexcesului

3.3. scaderea complicatiilorscaderea complicatiilor

→ → prin:prin:a.a. dieta b. exercitiu fizic c. medicamente dieta b. exercitiu fizic c. medicamente

a)a) Dieta:Dieta:indispensabila tuturor formelor de boala, uneori indispensabila tuturor formelor de boala, uneori

singurul element terapeuticsingurul element terapeutic prescrierea este data de o ancheta alimentara; se prescrierea este data de o ancheta alimentara; se

tine cont de greutate, exercitii fizice, varsta, sex, tine cont de greutate, exercitii fizice, varsta, sex, profesieprofesieNecesar caloric/ kgc = 36cal ♂, 34cal ♀Necesar caloric/ kgc = 36cal ♂, 34cal ♀Proteine 15-20%; daca sunt complicatii → Proteine 15-20%; daca sunt complicatii → limitare proteica pana la 0,8g/kgc/zilimitare proteica pana la 0,8g/kgc/ziHidrati de carbon 50-55% = 150-250g/zi; sunt Hidrati de carbon 50-55% = 150-250g/zi; sunt interzise dulciurile concentrate; unele trebuiesc interzise dulciurile concentrate; unele trebuiesc cantarite: fainoasecantarite: fainoaseLipide 30-35% Lipide 30-35% Fibre alimentare 20-40gFibre alimentare 20-40gConsum crescut de fructe, legume, cerealeConsum crescut de fructe, legume, cerealeDZ tip 1 → 6 mese/zi; DZ tip 2 → 4-5 mese/ziDZ tip 1 → 6 mese/zi; DZ tip 2 → 4-5 mese/zi

b) Exercitiul fizic:b) Exercitiul fizic:

In DZ 1 trebuie bine judecat la fiecare In DZ 1 trebuie bine judecat la fiecare pacient mai ales in legatura cu pacient mai ales in legatura cu profesia; poate duce frecvent la profesia; poate duce frecvent la hipoglicemie (→glucoza la indemana)hipoglicemie (→glucoza la indemana)

In DZ 2 obezitatea e prezenta la In DZ 2 obezitatea e prezenta la majoritatea; se recomanda joggingmajoritatea; se recomanda jogging

cc) Medicamente) Medicamente: : A. InsulinaA. Insulina → → 4 clase:4 clase:I. Cu actiune ultrascurta → incepe la 0-15 min de la I. Cu actiune ultrascurta → incepe la 0-15 min de la

inj., are un varf intre 20-60 min., durata 4-5 oreinj., are un varf intre 20-60 min., durata 4-5 oreII. Rapide → sunt limpezi; se admin. iv.(Actrapid, II. Rapide → sunt limpezi; se admin. iv.(Actrapid,

Cumedina, Humulin, Iletin); eficacitate la 30 Cumedina, Humulin, Iletin); eficacitate la 30 min. de la inj., durata de 6-8 ore la admin. sc.min. de la inj., durata de 6-8 ore la admin. sc.

III. Intermediare → actiune mai lenta datorita III. Intermediare → actiune mai lenta datorita zincului sau protaminei din compozitie; sunt zincului sau protaminei din compozitie; sunt tulburi; se admin. numai sc., in 2 prize; tulburi; se admin. numai sc., in 2 prize; eficacitate la 2-3 ore cu durata de 11-18 oreeficacitate la 2-3 ore cu durata de 11-18 ore

IV. Lente si ultralente → admin. sc., 1x/zi; IV. Lente si ultralente → admin. sc., 1x/zi; eficacitate de la 2-3 ore la 20-30 oreeficacitate de la 2-3 ore la 20-30 ore

Se administreaza in 3 modalitati:Se administreaza in 3 modalitati:

Tratam. conventionalTratam. conventional: 1-2 inj./zi cu actiune : 1-2 inj./zi cu actiune intermediara sau lenta; 1 inj./zi cu act. intermediara sau lenta; 1 inj./zi cu act. rapida;rapida;

se administreaza 2/3 din doza totala se administreaza 2/3 din doza totala dimineata si 1/3 searadimineata si 1/3 searaTratam. intensivTratam. intensiv: multiple doze : multiple doze administrate sc. sub forma de 25% din administrate sc. sub forma de 25% din doza totala seara (insulina lenta) si 75% doza totala seara (insulina lenta) si 75% de insulina rapida in 3 doze: 40% la micul de insulina rapida in 3 doze: 40% la micul dejun, 30% pranz, 30% searadejun, 30% pranz, 30% searaTratam. intensiv modernTratam. intensiv modern: cu infuzie sc. : cu infuzie sc. moderna cu pompa de insulina = pancreas moderna cu pompa de insulina = pancreas artificialartificial

Indicatiile tratamentului cu insulina:Indicatiile tratamentului cu insulina:

- Prezenta corpilor cetonici in urina- Prezenta corpilor cetonici in urina- 2 din simptomele: simptome recent 2 din simptomele: simptome recent

instalate, simptome severe (nicturie), ↓G, instalate, simptome severe (nicturie), ↓G, ruda de grad I cu DZ in tratament cu ruda de grad I cu DZ in tratament cu insulina, in antecedente istoric de boala insulina, in antecedente istoric de boala autoimuna specifica de organautoimuna specifica de organ

Efecte adverse: Efecte adverse: - hiperglicemie matinala de ora 7 ca urmare hiperglicemie matinala de ora 7 ca urmare

a unei hipoglicemii nocturnea unei hipoglicemii nocturne- hiperglicemie moderata matinala ce apare hiperglicemie moderata matinala ce apare

la un DZ echilibrat probabil datorita ↑STH la un DZ echilibrat probabil datorita ↑STH = fenom. zorilor = fenom. zorilor

- hiperglicemie din orice moment al zilei hiperglicemie din orice moment al zilei datorita unei subinsulinizari → cel mai datorita unei subinsulinizari → cel mai frecventfrecvent

- hipoglicemiehipoglicemie- alergie la insulina animala manifestata prin alergie la insulina animala manifestata prin

roseata si prurit local si rar soc anafilacticroseata si prurit local si rar soc anafilactic- insulinorezistenta = necesar zilnic > 200Uinsulinorezistenta = necesar zilnic > 200U- lipodistrofie si abcese localelipodistrofie si abcese locale

B. Tratamentul oralB. Tratamentul oral

→ → 2 grupe de medicamente orale:2 grupe de medicamente orale:

a.a. Sulfamide hipoglicemiante →Sulfamide hipoglicemiante → derivati de sulfonil-uree; derivati de sulfonil-uree; stimuleaza secretia de insulina si ↑ nr. de receptori insulinici la stimuleaza secretia de insulina si ↑ nr. de receptori insulinici la periferie; circula prin plasma libere sau legate de proteine si au periferie; circula prin plasma libere sau legate de proteine si au catabolism hepatic;catabolism hepatic;

actiune: actiune:

scurta (6-10 ore): Tolbutamid 2-3 tb/ziscurta (6-10 ore): Tolbutamid 2-3 tb/zi

intermediara (16-24 ore): Maninilintermediara (16-24 ore): Maninil

lunga (24-78 ore): Glibenclamidlunga (24-78 ore): Glibenclamid

reactii adverse: cutanate (prurit, rash), sanguine (rar agranulocitoza), ↑ reactii adverse: cutanate (prurit, rash), sanguine (rar agranulocitoza), ↑ transaminazele, hipoglicemietransaminazele, hipoglicemie

medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene, medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene, anticoagulante, alopurinolanticoagulante, alopurinol

CI: sarcina, insuficienta hepatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la CI: sarcina, insuficienta hepatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la sulfamidesulfamide

b. Biguanideb. Biguanide 2 subclase: Metformin, Buformin2 subclase: Metformin, Buforminmecanism de actiune: ↓ absorbtia glucozei, glicogenoliza si mecanism de actiune: ↓ absorbtia glucozei, glicogenoliza si

neoglucogeneza; ↓ rezistenta periferica prin ↑ receptorilor neoglucogeneza; ↓ rezistenta periferica prin ↑ receptorilor insulinici si a legaturilor hormon- receptor; se elimina insulinici si a legaturilor hormon- receptor; se elimina renalrenal

doza → 3 comprimate/zi sau 1-2/zi retarddoza → 3 comprimate/zi sau 1-2/zi retardreactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitarareactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitaraasocieri periculoase: alcoolul (potenteaza hipoglicemia si asocieri periculoase: alcoolul (potenteaza hipoglicemia si

hiperlactacidemia); salicilati, fenilbutazona, produsi de hiperlactacidemia); salicilati, fenilbutazona, produsi de contrast iodati (↓ eliminarea renala)contrast iodati (↓ eliminarea renala)

CI: insuficienta renala avansata; acidoza metabolica; 2 zile CI: insuficienta renala avansata; acidoza metabolica; 2 zile inainte si dupa o interventie chirurgicala; varsta > 65 ani; inainte si dupa o interventie chirurgicala; varsta > 65 ani; sarcinasarcina