1

CetoacidozaCetoacidoza

Patogenie: Patogenie: insulinopenie exces al h. de contrareglare deshidratare

CaracteristiciCaracteristici: : hiperglicemie acidoză cetoză

2

CetoacidozaCetoacidoza

F. precipitanţi:F. precipitanţi: infecţiile AVC, sdr. coronarian acut, abuzul de

alcool, pancreatita, traumatisme droguri (corticoterapie, tiazide, beta –

simpatomimetice) întreruperea insulinoterapiei, CSII niveluri crescute de atc. la insulină

3

Fiziopatologia comei acidocetozice diabetice

Deficit absolut de insulina Deficit in utilizarea glucozei – hiperglicemie

Diureza osmotica Deshidratare Diselectorlitemie - pierdere Na, K, fosfonati

Hormonii de contrareglare (glucagon, corticosteroizi, catecolamine)

cresc metabolizarea AG prin betaoxidare cu formarea de corpi cetonici

epuizarea compensarii acidozei (mecanisme renale, celulare, respiratorii)

acidoza metabolica

4

CetoacidozaCetoacidoza

Clinic: Clinic: anamneză posibilă (cel mai frecvent stare de

conştienţă păstrată) instalare: rapidă, sub 24 de ore simptome ale dezechilibrului metabolic iniţial: necaracteristice sau legate de cauza

instalării cetoacidozei greaţă, vărsături (! hematemeză),

disconfort/dureri abdominale, stare de slăbiciune, astenie, fatigabilitate, alterare variabilă a senzoriului

5

CetoacidozaCetoacidoza

Ex. obiectivEx. obiectiv nu susţine întotdeauna diagnosticulnu susţine întotdeauna diagnosticul

stare de deshidratare variabilă (cutaneo-mucoasa, hipotonia globilor oculari - mioza)

halenă acetonemică, respiraţie Küssmaul Tahicardie, hipoTA !! abdomenul acut chirurgical – necesită monitorizare

în dinamică normo/hipotermie (prog. negativ)

6

Explorarea pacientului cu cetoacidozăExplorarea pacientului cu cetoacidoză

Anamneză: rapidă şi relevantă (! cauzele anterioare)

Ex. obiectiv: semne de deshidratare, starea de conştienţă,

acidoza metabolică (resp. Kussmaul), hTA, hipotermia, staza gastrică, factori precipitanţi (pneumonie, pielonefrită).

Explorări biologice: glicemie, corpi cetonici – determinare rapidă, uree, creatinină, ionogramă, HLG cu FL, hemocultură

Parametrii Astrup

Rx cardio – pulmonar, urocult., culturi spută/fecale, EKG

Explorare în dinamică

7

Cetoacidoza Cetoacidoza

Dg. Dg. ppozitivozitiv glicemie > 250 mg/dl pH < 7,3 HCO3 < 18 mEq/l

8

CetoacidozaCetoacidoza

uşoară medie severă

glicemie> 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl

pH arterial 7,3 – 7,25 7,24 – 7,00 < 6,9

bicarbonat (mEq/l) 18 - 15 15 - 10 < 10

cetonemie pozitivă pozitivă pozitivă

osmolalitate (mosm/kg) variabilă variabilă variabilă

alterarea senzoriului alert alert/somnolent stupor/comă

10

CetoacidozaCetoacidoza Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Starile hiperosmolare starvare/ingestie crescută de acizi graşi

cetonemie uşor crescută, glicemie normală, glicozurie absentă, pH normal, osm normală

acidoza alcoolică pH scăzut variabil, HCO3 nu scade de obicei sub

18 mmol/l, glicemia nu creşte de obicei peste 250 mg/dl

(chiar hipoglicemie) acidoza lactică intoxicaţie cu salicilaţi, metanol

11

CetoacidozaCetoacidoza ComplicaţiiComplicaţii

edem cerebraledem cerebral sever, mortalitate 90%

SDRASDRA trombembolismtrombembolism

deshidratare hipervîscozitate status procoagulant

CIDCID

12

CetoacidozaCetoacidoza TratamentTratament – obiective: – obiective:

identificarea şi tratamentul factorului precipitant

reechilibrare metabolică insulinoterapie acido – bazică hidro - electrolitică

13

CetoacidozaCetoacidoza

hidratare - ! funcţia corduluihidratare - ! funcţia cordului NaCl 0,9% 1 – 1,5 l/prima oră (6-9L/zi) (150 mmol Na + 150 mmol Cl) ritmul ulterior – în funcţie de răspuns NaCl 0,45% - pentru nNa sau hNa ! starea de şoc hipovolemic/alte tipuri

de şoc ! supraîncărcarea volemică

14

CetoacidozaCetoacidoza Insulinoterapie – Insulinoterapie – numai insulină numai insulină

rapidărapidă iv – de preferat injectomat iniţial: bolus iv 0,15 u/kgc/h ulterior: 0,1 u/h (5 – 7 u/h la adult) ! glicemia se determină la fiecare oră scădere optimă: 50 – 75 mg/dl/h

verificarea stării de hidratare şi adaptarea dozei

15

Cetoacidoza Cetoacidoza în formele uşoare de cetoacidoză: iv/im/sc:

iniţial 0,4 – 0,6 u/kgc: ½ iv şi ½ im sau sc ulterior: 0,1 u/Kgc/h sc sau im se pot administra bolusuri iv

glicemie de 250 mg/dl: glucoză 5 – 10% normocorectată iniţial ulterior: corecţie în funcţie de răspuns nu se întrerupe insulinoterapia (0,05 – 0,1

u/kgc/h) administrarea sc: la reluarea toleranţei digestive

16

Cetoacidoza Cetoacidoza

KK deperditie ~ 5mEq/kg deperditie ~ 5mEq/kg ! diureză > 5,5 mmol/l: iniţial nu se administrează sol KCl < 3,3: abţinere iniţială de la insulinoterapie care

accentueaza hipoK-emia > 3,3 dar < 5,5: 20 – 40 mmol/l sol. KCl pe fiecare

litru de lichid administrat obiectiv: menţinerea unei concentraţii K= 4 – 5 mmol/l

sub controlul ionogramei BicarbonatBicarbonat

în formele severe, fără răspuns la măsurile anterioare r. adverse: hK, stimularea cetogenezei, inotrop

negativ, retenţie hidro -salină

17

Starea hiperosmolara

Fiziopatologie: Insulinopenie relativa:

productia hepatica de glucoza captarea periferica a glucozei induc diureza osmotica prin hiperglicemie

Aport inadecvat de lichide

deficit de insulina mai mic fata de cetoacidoza nivel mai scazut al h. de contrareglare deshidratare mai mare fata de cetoacidoza

18

Starea hiperosmolara

Factori precipitanti: infectii IMA AVC

Factori favorizanti: conditii sociale precare comorbiditati

19

Dg. pozitiv:

glicemie > 600 mg% osmolalitate > 320 mosm/kg

alterarea statusului mental

grad variabil de acidoza

Starea hiperosmolara

20

Starea hiperosmolara

Clinic:

deshidratare mai pronuntata absenta greturilor/varsaturilor/durerilor

abdominale/resp. Kussmaul

21

Starea hiperosmolara

Identificarea si tratarea factorului precipitant Rehidratare si reechilibrare electrolitica

! HiperNa 1-3 l sol. salina 0,9%/2-3 h (sol. salina 0,45%: 150 – 300 ml/h) la glicemie 250 mg%: glc 5%/sol NaCl 0,45% repletie K

Insulinoterapie – insulina cu actiune rapida: iv: 0,1 u/kgc im: 0,4 u/kgc

! monitorizare

22

Complicaţii: Complicaţii:

rabdomioliză netraumaticărabdomioliză netraumatică se poate complica cu IRA

trombembolismtrombembolism anticoagulare profilactică?

Starea hiperosmolara

23

HipoglicemiaHipoglicemia Definiţie:Definiţie:

glicemie sub 55 mg/dl, însoţită de simptomatologie caracteristică şi corectată prin aportul de HC

Clasificare:Clasificare:

Hipoglicemia severă sau coma hipoglicemică Hipoglicemiile uşoare sau medii

24

HipoglicemiaHipoglicemia SimptomeSimptome::

SN autonom palpitaţii, diaforeză, polipnee, anxietate,

foame, iritabilitate, paloare, tegumente umede şi reci, greaţă, angor, midriază

neuroglicopenie cefalee, astenie, fatigabilitate, confuzie,

amnezie, tulburări de comportament, tulburări de vedere, diplopie, cecitate corticală, hipotermie, parestezii, deficite neurologice focale, convulsii, comă, deces

26

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

anxietate, atac de panică feocromocitom, hipertiroidie simp. menopauzei sdr. convulsiv, AIT, boli demielinizante,

sdr. cefaleii vasculare

HipoglicemiaHipoglicemia

27

Complicaţii Complicaţii

AVC IMA encefalopatia posthipoglicemică pînă

la decerebrare parţială sau totală hemoragii retiniene masive cu

cecitate

HipoglicemiaHipoglicemia

28

Acidoza lacticăAcidoza lactică

Definiţie: Definiţie: creştere patologică a lactatului plasmatic,

însoţită de acidoză.

Mecanism:Mecanism: hiperproducţia lactatului şi H: hipoxie

tisulară

clearance redus: şoc (alterarea Cl hepatic), alterarea gluconeogenezei în acidozele severe

ambele procese

29

Acidoza lacticăAcidoza lactică Cauze:Cauze: Tipul A (asociat cu hipoxie tisulară severă):

şoc, IC, asfixia, CO Tipul B:

afecţiuni sistemice: DZ, neo, hepatopatii, convulsii

droguri/toxine: biguanide, etanol, metanol, salicilaţi

erori metabolice congenitale anomalii ale florii microbiene intestinale

30

Acidoza lacticăAcidoza lactică Clinic:Clinic:

vărsături

dureri abdominale

respiraţie Kussmaul

alterare variabilă a stării de conştienţă

Paraclinic:Paraclinic: pH < 7,35 glicemie scăzută/normală/crescută lactat > 5 mmol/l

31

Acidoza lacticăAcidoza lactică TratamentTratament

bicarbonat ?bicarbonat ? hemodializăhemodializă

Prognostic sever, asociat cauzeiPrognostic sever, asociat cauzei

32

Obiective terapeutice

prevenirea simptomelor hiperglicemiei prevenirea complicaţiilor metabolice

acute prevenirea complicaţiilor cronice prevenirea decesului prematur

! boala cardio - vasculară

33

Educatia pacientului

automonitorizarea glicemiei preprandial “tinte” - <130mg/dL, 2ore

postprandial < 180mg/dL “tinta” HbA1C 6,5-7%

derminarea corpilor cetonici administrarea insulinei prevenirea si terapia hipoglicemiei “tinte” in terapia HTA “tinte” in terapia dislipidemiei

34

Tratamentul nefarmacologic

+ exercitiul fizic

35

Tratamentul nefarmacologic

DietaDieta

Stabilirea valorii calorice a ratiei Repaus la pat – 25Kcal/kg/zi Sedentar – 30 – 35kc/kg/zi Efort mediu – 35-40 Kcal/kg/zi Munca grea / 40-45Kcal/kg/zi

Stabilirea principiilor alimentare

36

Tratamentul nefarmacologic

DietaDieta HC (50 – 60%)

fructe, legume, cereale, lactate degresate îndulcitori:

calorici: sorbitol, xilitol, fructoză noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam

lipide (25 – 35%) colesterol: < 300 mg/zi dislipidemie: < 200 mg/zi

proteine (12 – 15%)

37

Antidiabeticele orale

38

Biguanide

MMecanismecanism de acţiune: de acţiune: Scaderea productiei hepatice de glu (glicogenoliza,

gluconeogeneza) Stimularea captarii musculare a glu (mediata de insulina) si

a captarii splanhnice Inhibitia lipolizei si scadrea nivelului AGL efecte extrapancreatice !!! Nu stimuleaza secretia de insulina!!! Monoterapia cu metformin nu produce hipoglicemie

Indicaţii:Indicaţii: Dz tip 2 însoţit de

supraponderalitate/obezitate

39

Biguanide

Contraindicaţii:Contraindicaţii:Disfunctie renală: metab 90% RCI absoluta la crea>1.4 mg/dl F;1.5 mg/dl BDisfunctie pulmonară, IC, alcoolism, vârsta

peste 75 ani! s. contrast – se întrerup cu 48 de ore

înainte

40

Biguanide

R. adverse:R. adverse: Indicaţii: Indicaţii:

DZ tip 2R. adverse:R. adverse:

Acidoza lactica rar, in prezenta factorilor precipitanti mai rar: tulb. gastro – intestinale/derm/hematol. Disguezia

Reprezentanţi:Reprezentanţi:

metformin (Meguan, Siofor)

buformin (Silubin, Diabiten)

41

Sulfonilureice

Reprezentanţi gen. 1(ef hgli ↓, doza ↑)

Tolbutamid,clorpropamid gen. 2 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓)

Glibenclamid (gliburid), Glibenclamid micronizat (Maninil)

Gliclazid (Diaprel) Glipizid (Minidiab) Gliquidonă (Glurenorm)

gen. 3 (ef hgli ↑ ↑, doza ↓) Glimepirid (Amaryl) meglitinide

42

Sulfonilureice

Mecanism de acţiune: Mecanism de acţiune:

Pancreatic:Pancreatic:↑ ↑ secretia de insulina, Extrapancreatic: Potentarea actiunii insulinei asupra preluarii Glu la

nivel MS, tes adipos, celular, ↑sintezei glicogen H Scade gluconeogeneza hepatica Tes adipos:cresterea sint de glicogen si inhibarea

lipolizei

43

Sulfonilureice

Indicaţii: Indicaţii: DZ tip 2 <5-8 ani, glu<300 mg/dl

R. adverse:R. adverse: Hipoglicemie, mai ales la varstnici, IH, IR, malnutritie,

alcoolism Tulb hemato: AH, trombocitopenie Greata, discomfort abdominal Modificarea testelor hepatice Crestere in G Cefalee, vertij, astenie

44

Sulfonilureice

Contraindicaţii:Contraindicaţii: DZ tip 1 DZ secundar pancreatopatiilor sarcina intervenţiile chirurgicale majore sau traumatismele infecţiile severe antecedente de sensibilitate la sulfa – droguri sau

sulfonilureice pacienţi predispuşi la hipoglicemie severă ! disfuncţiile hepatice şi renale

45

Tiazolidindione

Mecanism de acţiune:Mecanism de acţiune: Cresterea insulino-Cresterea insulino-sensitivitatii in tesuturile tintasensitivitatii in tesuturile tinta (+) PPAR cresc captarea de NEFA şi periferică a

glucozei, reduc Tg şi producţia hepatică de glucoză

46

Tiazolidindione

Indicaţii: Indicaţii: DZ tip 2 monoterapie doar pioglitazona Contraindicaţii:Contraindicaţii: IC, disfuncţia hepatică, copii, sarcină, Alcoolism cronic IR severa; se pot administra la crea>2

mg/dl

47

R. adverse:R. adverse: creştere ponderală !! retenţie hidro – salină evenimente cardiovasculare (rosiglitazona)

Reprezentanţi:Reprezentanţi: rosiglitazona (AVANDIA) pioglitazona (ACTOS)

TZD

48

(-) glucozidază

Mecanism de acţiune: inhibă absorbţia dizaharidelor şi oligozaharidelor

R. adverse: gastro – intestinale: durere abdominală, flatulenţă, diaree

Contraindicaţii: bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesivă

de gaze insuficienţa renală: nu la Cl cr<25 ml/min ciroza hepatică

Reprezentanţi: Acarboza (Glucobay) Miglitol (Glyset)

49

Alte medicamente in terapia DZ tip2

Inhibitori de 4 - dipeptidyl peptidaza Cresc degradarea glucagonului

Sitagliptin Cefalee, diaree, infectii respiratorii

Agonisti peptidici “glucagon-like” mimetici ai incretinei – cresc secretia de insulina

independenta de glucoza Exenatide

Greata, varsatura Analogi amylin

intarzie evacuarea gastrica, scad secretia de glucagon, reduc apetitul

Pramlintide Gereata, hipoglicemie

50

Algoritm terapeutic în DZ tip 2

1. Modificarea stilului de viaţă: dietă, exerciţiu fizic, stoparea

fumatului2. HBA1c > 7% - se adaugă ADO

Supraponderali/obezi: metformin/metformin + SU/TZD/meglitinide

BMI < 26 kg/m2: SU/meglitinide, SU/meglitinide + metformin/TZD

3. HBA1c > 7% - insulinoterapie ( ADO) necesarul de insulina 0.3-0,4U/Kg/zi

51

Insulinoterapia

52

Secreţia de insulinăSecreţia de insulină

53

Secreţia de insulinăSecreţia de insulină

ssecreţie bazală (24 h)ecreţie bazală (24 h) ssecreţie prandialăecreţie prandială sscopul tratamentului cu insulină:copul tratamentului cu insulină:

ssimularea pattern-ului secretorimularea pattern-ului secretor

54

Insulinoterapia Insulinoterapia

DZ tip 1 DZ tip 2

insuficienţa ADO (se pot asocia) IMA cetoacidoza/HHNS afecţiuni intercurente

DZ cu sarcina

55

PreparatePreparate Actiune imediata

Insulina de porc, Insulina sintetica –Insulin aspart, Actrapid, Humulin

Actiune intermediara NPH insulina Long acting insulina Insulina semilenta Monotard

Actiune lenta Insulina Ultralenta

Insuline mixte Mixtard, Humuluin M40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

Insulinoterapia

56

Insulinoterapia

Insulina actiune rapida in adm sc administrare cu 15 min inainte de masa varf de actiune la 1 ora durata de actiune 5-6 ore

Insulina actiune intermediara – insulina lenta (Zinc insulina)

actiune la 1 ora varf de actiune la 6 ora durata de actiune 18-26 ore

Insulina actiune lenta – insulina ultralenta (Zinc insulina) durata de actiune 20-36 ore

57

Insulinoterapia

58

Mod de administrareMod de administrare Dimineata si seara in amestec (initial se

trage insulina rapida, apoi cea intermediara)

Dimineata: rapida+intermediara, seara – rapida, la culcare: intermediara

Dimeneata rapida, pranz – nimic, seara intermediara sau lenta

Dimeneata, pranz si seara – rapida,la culcare – lenta sau ultralenta – ceal mai folosita formula40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

Insulinoterapia

59

Administrarea preparatelor insulinice

Nevoia de insulina 0,4 – 1U/kg/zi in DZ tip1 0,3 / 0,4U/kg/zi in DZ tip2

Efectele adverse Hipoglicemia Lipodistrofia Rezistenta la insulina Crampe musculare (hipoKemie)

60

Insulinoterapia

Căi de administrareCăi de administrare Subcutanat

intramuscular: intravenos:

numai insulinele rapide !!

61

62

63

ComplicaţiiComplicaţii

metabolice hipoglicemia creşterea ponderală edemul insulinic tulburări de refracţie

la locul de injectare r. alergice sistemice

Insulinoterapia

64

Sugestii pentru selectia terapiei in anomaliile glucometabolice

Hiperglicemie postprandiala Inhibitori de alfa glucozidaza, sulfoniluree cu act. scurta,

glinideinsulina cu act. scurta sau analogi de insulina

Hiperglicemie a jeune Biguanide, sulfoniluree cu act. lunga, glitazone, insulina cu

actiune lunga sau analogi de insulina Insulinorezistenta

Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa glucozidaza sau analogi de insulina

Insulinodeficienta sulfoniluree, glinide, insulina