Radioimagistica

tubului digestiv (1)

Dr.Ioana G.Lupescu

B, 55 ani, melena, scadere ponderala

? +/- masa in flanc/fosa iliaca stanga

?

Algoritm

Pacient simptomatic

Colonoscopie biopsie

CT : std.TNM

• stadializare locala a T

• adenopatii

• metastaze

Laghi A et al. Imaging of Colorectal Tumors with Multidetector Row CT, Springer, 2009, 433

TEHNICI DE EXAMINARE

Explorări radiologice

- explorări radiologice standard

- angiografia

Explorări imagistice

- ecografia/ ecoendoscopia

- tomografia computerizată (CT)

- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

- PET-CT

Explorări radiologice

Explorări radiologice standard

- fără substanţă de contrast: Rg abdominala “pe gol”

- cu substanţă de contrast

- examen eso-gastro-duodenal

- examenul intestinului subţire

- irigografie

EXPLORARI RADIOLOGICE

• Radiografia abdominală pe gol Oferă informaţii privind:

- schelet osos

- opacităţi renale; opacitatea hepatică/ splenică - diafragm - existenţa unor opacităţi/ hipertransparenţe patologice - existenţa imaginilor de tip hidroaeric

Tehnică:

- în ortostatism/ decubite cu raza orizontală

Radiografie abdominală pe gol (simplă)

în ortostatism

Radiografie abdominală în decubit

lateral drept

Pneumoperitoneu

Calcificari pancreatice

EXPLORĂRI RADIOLOGICE

Substanţe de contrast utilizate pentru opacifierea

lumenelor digestive

Suspensia de BaSO4

- substanţă neutră, inodoră, insipidă

- concentraţie: 1/5 – 1/3

Substanţe iodate hidrosolubile

- Gastrografin

NU SUBSTANTE IODATE INJECTABILE i.v.

difuzează prin peretele tubului digestiv !

Tranzit baritat gastrointestinal

EXPLORĂRI RADIOLOGICE

Substanţe de contrast utilizate pentru opacifierea lumenelor

digestive

Contrastul negativ (poţiuni gazogene) utilizat concomitent cu cel pozitiv- examen în dublu contrast

• Evidenţierea de leziuni mici (de la nivelul mucoasei)

Administrarea contrastului:

- anterograd (oral)

- pe sondă

- retrograd (clismă baritată)

Irigografie

Examen în dublu contrast

Examen baritat pe sondă a duodenului

EXPLORARI RADIOLOGICE

Examene cu substanţă de contrast

Scopul examenului radiologic: evidenţierea de

1. Modificări funcţionale:

- de umplere

- tonus

- Kinetică

- evacuare

- secreţie

2. Modificări organice

- poziţie

- dimensiune

- contur

- mucoasă

EXPLORARI RADIOLOGICE

Examenul eso-gastro-duodenal

• Radioscopia: modificări funcţionale/ morfologice

• Radiografia: analiza modificărilor descoperite radioscopic; document medical

• Etape de examinare:

- în strat subţire (relieful mucoasei)

- semirepleţie (asocierea compresiei dozate)

- repleţie completă (forma, poziţia, dimensiuni, mod de evacuare)

• Poziţii şi incidenţe:

- ortostatism / faţă+O.A.D+O.A.S.

- decubit dorsal / faţă+O.A.D+O.A.S.

- decubit ventral / faţă+O.A.D+O.A.S.

Ortostatism

Decubit ventral

Decubit dorsal

EXPLORARI RADIOLOGICE

Examenul intestinului subţire

• Tehnici:

- administrare de subst. de contrast per os

- fracţionat – Pansdorff

- o singură dată – impune urmărire fluoroscopică

- administrare de subst. de contrast pe sondă enterală

- date morfologice – informaţii superioare

- iradiere redusă / timp mai scurt

• Poziţii şi incidenţe: - ortostatism, DD, DV

EXPLORARI RADIOLOGICE

Examenul intestinului gros

• Tehnică:

- Explorare retrogradă

- Etape:

- repleţie completă

- după evacuare

- insuflaţie

• Poziţii şi incidenţe

- DD, DV, oblice – evitarea suprapunerilor

Irigografie (clismă baritată): repleţie

EXPLORARI RADIOLOGICE

Angiografia

• tehnică complementară de explorare

• explorare invazivă

• iradiantă

• evidenţiază patologie vasculară cu sau fără legătură cu afecţiunea digestivă

• evidenţiază tipul de vascularizaţie a leziunii

• în majoritatea cazurilor este înlocuită de un examen angio-CT sau angio-RM

• Rol: diagnostic şi terapeutic

Angiografie selectivă trunchi celiac

EXPLORARI IMAGISTICE

Ecografia

• Metode

- transparietal

- endoscopic (ecoendoscopia)

• Explorează organele parenchimatoase

• Decelează formaţiuni intraabdominale

• Decelează adenopatii

• Poate studia peretele segmentului (mai ales echoendoscopia)

• Distensie cu apa

EXPLORARI IMAGISTICE

Computer tomografia (CT)

• Evidenţiază toate modificările segmentului

• Spaţiul celulo-grăsos din jurul organului

• Informaţii privind organele intra-/ extraperitoneale

• Informaţii despre peritoneu şi spaţiu extraperitoneal

• Existenţa adenopatiilor

• Patologie abdominală asociată

• Nu este examen de primă intenţie !

Contrast endolumenal “negativ” (negru)

Apa

- gratuită

- fără nocivitate - hipodensitate ideală în contrast cu peretele lumenului digestiv încărcat postinjectare de PCINI

Laptele 3-4%

- tranzit încetinit - distensie superioară - o mai bună diferenţiere între lumen şi perete; între - cadrul duodenal şi pancreas - nu este necesar asocierea unui spasmoltic - nu are efect colecistokinetic

Contrast negativ şi PCINI

Contrast endolumenal pozitiv (alb)

Contrast iodat+apa

- contrast superior: detecţia leziunilor

- departajarea anse-colecţii

- evidenţierea perforaţiilor şi traiectelor fistuloase

- analiza caracterului complet al ocluziei

Contrast pozitiv

CT:limfom gastric

EXPLORARI IMAGISTICE

Imagistica prin rezonanţă magnetică

Antenă adaptată; decubit dorsal, feed in; compensare respiratorie

+/- linie venoasă

+/- apă administrată cu 30 şi 10 minute înainte de examinare asociată cu un antispastic (Buscopan)

Examinare nativă T1 şi T2

Explorare cu contrast paramagnetic în mod dinamic în faze multiple

Explorare vasculară 3D FSPGR: emergenţele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior.

Colangiopancreatografie-RM (CPRM)

Tipuri de contrast pentru opacifieri digestive în IRM

• Apa

• Sulfatul de Bariu

Contrast pozitiv

IRM T2: tumora gastrica

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Structura histologică a tubului digestiv

- Seroasă

- organele intraperitoneale – peritoneu

- Musculară

- bi- / tristratificată

- fibre longitudinale, oblice, circulare

- Submucoasă

- sediul structuri vasculare, limfatice, nervoase

- Mucoasă

- intens plicaturată

- pliul determinat şi de musculară

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Esofag

• Conduct musculo-membranos; lungime: 25 cm; calibru:2-3 cm

• 4 porţiuni: cervicală, toracală, diafragmatică, abdominală

• Localizare, raporturi

• Strâmtori esofagiene:

- faringo-esofagiană (gura Killian)-C6

- aortică (crosa Ao)

- bronşică (bronhia stg.)

- diafragmatică (T10)

• Pliuri longitudinale (2-4 pliuri)

• Aspect radiologic: tehnici, repleţie/ dublu contrast

Porţiune cervicală: între faringe şi apertura toracică superioară

Porţiune toracală: între apertura toracică sup şi diafragm; 3 părţi

- superioară: supraaortică

- mijlocie: interaorticobronşică

- inferioară: retrocardiacă

Porţiune diafragmatică

Porţiune abdominală: între diafragm şi cardie; unghiul His

Tranzit baritat esofagian : aspect normal

CT torace cu contrast iodat inj.iv

Tumori esofagiene invazive

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Stomac

• Capacitate: 1200-1500ml

• Intraperitoneal, etaj supramezocolic; ocupă cea mai mare parte a epigastrului şi hipocondrul stg.

• Formă variabilă; litera J

• Porţiune verticală (fornix şi corp); porţiune orizontală (antru, canal piloric); unghiul gastric

• Faţă ventrală/ dorsală; curbura mică/ mare

• Cardia: T10-T11

• Pilor centrează baza bulbului duodenal

• Pliuri – diferite în funcţie de regiune

• Peristaltică: 3-4 unde peristaltice

• Aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Stomac

• Ortostatism:

- stomac în formă de J

- în repleţie, antrul şi porţiunea verticală plină cu substanţă de contrast

- menisc orizontal la limita lichid-aer

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Stomac

• Decubit dorsal:

- stomac, cu porţiu- nea verticală scurtată

- fornix plin cu substanţă de contrast

- antru plin cu aer - se poate examina în

dublu contrast

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Stomac

• Decubit ventral:

- fornix umplut parţial cu aer medial

- aerul difuzează spre mica curbură

- porţiunea verticală scurtată

-antru plin cu S.C.

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Duoden

• Prima porţiune a intestinului subţire; este fix şi acoperit de peritoneul parietal posterior; cuprins între pilor şi unghiul Treitz.

• Bulb duodenal- intraperitoneal; pliuri longitudinale

• D2, D3, D4-extraperitoneale; pliuri transversale (teanc de farfurii suprapuse/ acordeon)

• Aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast

Cadrul duodenal

Tumora gastrica. Metastaze hepatice

CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj.iv.

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Jejun şi ileon

Lungime:5-6m; calibru:3-4cm în segm. sup.şi 2-3cm în segm.inf.

Jejun:

- 3/5 din intestinul subţire, în partea superioară stg a abdomenului

- dispoziţie orizontală – primele anse

- pliuri transversale, cu valvule conivente – aspect de frunze de ferigă

Ileon:

- dispoziţie verticală, în partea inferioară dreaptă a abdomenului

- pliuri longitudinale

- ultima ansă ileală – 2-3 cm; valva Bauhin

Intraperitoneal, inserat la peretele abdominal posterior prin mezenter

Fiecare ansă are o margine mezenterică (concavă) şi una liberă (convexă)

Autoplastica mucoasei intestinale

Autoplastica mucoasei intestinale

CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj

iv.

Tumori de intestin subtire

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Intestin gros

Lungime – cca 1,6m; calibru- variabil

Calibru – 3- 3,5 cm – sigmoidul distal

– 7cm – transvers

• Cec, ascendent, transvers, descendent, sigmoid, rect

Doar transversul este intraperitoneal

Prezintă tenii şi haustraţii – mai puţin cecul şi o porţiune a sigmoidului

Mucoasă – plici semicirculare

În dublu contrast – lizereu de siguranţă

Irigografie

în repleţie

Metoda Fischer

Examinare în dublu contrast

CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj.iv Tumora de sigmoid. Adenopatii peritumorale

MODIFICARI RADIOLOGICE

ELEMENTARE

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

Modificări radiologice funcţionale

Modificări radiologice morfologice

Sunt în diferite combinaţii – de obicei modificările morfologice le determină pe cele funcţionale

MODIFICARI RADIOLOGICE

ELEMENTARE FUNCTIONALE

Modificări de tonus

Modificări ale peristalticii

Modificări ale secreţiei

Modificări de tranzit

- modificări de umplere

- modificări de evacuare

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE

1. Modificări ale tonusului

Cauze - generale

- locale

Tipuri de modificări:

- hipertonia

- hipotonia

- atonia

- spasm

Stomac hiperton cu evacuare rapidă

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE

2. Modificări ale peristalticii tipuri de modificări: - hiperkinezia - hipokinezia - akinezia undele peristaltice se caracterizează prin: - amplitudine - frecvenţă - viteza de propagare

HiperKinezie Contracţii terţiare esofagiene

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE

3. Modificări de secreţie

Secreţia depinde de:

- factori generali

- factori locali

- momentul examinării

Tipuri de modificări:

- hipersecreţia

- staza

Mucina determină nemiscibilitatea subst. de contrast cu lichidul de secreţie

Stază esofagiană

Hipersecreţie gastrică

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE

4. Modificări de tranzit Timpul de tranzit variază în funcţie de segment

Cauze:

- factori generali

- factori locali

Tulburări de tranzit:

- de umplere: au de cele mai multe ori substrat morfologic

- de evacuare: accelerat / încetinit