ESOFAG 1.Anatomie I. VEREANU, I. MARIN Esofagul este un organ tubular care se întinde de la faringe la stomac; este fixat doar în 3 puncte – faringe, diafragm şi stomac, în rest legăturile fiind disociabile, laxe;această laxitate are implicaţie practică în timpul rezecţiilor esofagiene. Esofagul străbate 3 regiuni, recunoscându-i-se 3 segmente: cervical, toracic şi abdominal, fiecare cu căile sale de abord chirurgical impuse de rapoartele sale cu organele regiunilor prin care trece. Având un rol de transportor al bolusului alimentar în sens unidirecţional către stomac, el are o structură musculară bine reprezentată fiind prevăzut la ambele extremităţi cu dispozitive sfincteriene: sfincterul esofagian superior, bine definit din punct de vedere anatomic şi sfincterul esofagian inferior, fără substrat anatomic propriu-zis, el fiind o zonă de tonus crescut situată la nivelul esofagului abdominal la a cărei formare contribuie poziţia intraabdominală, influenţe neuroumorale. Funcţia celor două sfinctere de la extemităţile esofagului crează o barieră de tonus faţă de segmentele adiacente, tonus care cedează la reflexul de deglutiţie. Structural, el se caracterizează prin: - epiteliu plat care se continuă la nivelul cardiei cu epiteliul cilindric al stomacului - musculatură dispusă în două planuri (circular la interior şi longitudinal la exterior) cu structură striată în ½ cranială, iar apoi progresiv netedă în 2/3 caudale; prezenţa musculaturii striate conferă esofagului unde propulsive ample şi eficiente - nu are seroasă - stratul de rezistenţă este submucoasa Conţinutul esofagului este septic, iar lumenul său este neuniform cu 3 stricturări (gura esofagului, istmul aortic, între bronhia stg. şi aortă, şi istmul inferior la 3 cm deasupra cardiei ). Irigaţia arterială este segmentară din artera tiroidiană inferioară, aortă şi artera gastrică stângă. Receptorii venoşi din jumătatea cranială drenează prin intermediul venelor azygos în VCI, iar în jumătatea caudală drenează prin vena gastrică stângă în vena portă; la nivelul esofagului inferior se formează astfel o anastomoză porto-cavă, în cazul hipertensiunii portale putând apărea varicele esofagiene (fig.1). 15
Transcript
ESOFAG
1. Anatomie
I. VEREANU, I. MARIN
Esofagul este un organ tubular care se întinde de la faringe la stomac; este fixat doar în 3 puncte – faringe, diafragm şi stomac, în rest legăturile fiind disociabile, laxe;această laxitate are implicaţie practică în timpul rezecţiilor esofagiene.Esofagul străbate 3 regiuni, recunoscându-i-se 3 segmente: cervical, toracic şi abdominal, fiecare cu căile sale de abord chirurgical impuse de rapoartele sale cu organele regiunilor prin care trece.Având un rol de transportor al bolusului alimentar în sens unidirecţional către stomac, el are o structură musculară bine reprezentată fiind prevăzut la ambele extremităţi cu dispozitive sfincteriene: sfincterul esofagian superior, bine definit din punct de vedere anatomic şi sfincterul esofagian inferior, fără substrat anatomic propriu-zis, el fiind o zonă de tonus crescut situată la nivelul esofagului abdominal la a cărei formare contribuie poziţia intraabdominală, influenţe neuroumorale. Funcţia celor două sfinctere de la extemităţile esofagului crează o barieră de tonus faţă de segmentele adiacente, tonus care cedează la reflexul de deglutiţie.Structural, el se caracterizează prin:- epiteliu plat care se continuă la nivelul cardiei cu epiteliul cilindric al stomacului- musculatură dispusă în două planuri (circular la interior şi longitudinal la exterior) cu structură striată în ½ cranială, iar apoi progresiv netedă în 2/3 caudale; prezenţa musculaturii striate conferă esofagului unde propulsive ample şi eficiente - nu are seroasă- stratul de rezistenţă este submucoasaConţinutul esofagului este septic, iar lumenul său este neuniform cu 3 stricturări (gura esofagului, istmul aortic, între bronhia stg. şi aortă, şi istmul inferior la 3 cm deasupra cardiei ).Irigaţia arterială este segmentară din artera tiroidiană inferioară, aortă şi artera gastrică stângă. Receptorii venoşi din jumătatea cranială drenează prin intermediul venelor azygos în VCI, iar în jumătatea caudală drenează prin vena gastrică stângă în vena portă; la nivelul esofagului inferior se formează astfel o anastomoză porto-cavă, în cazul hipertensiunii portale putând apărea varicele esofagiene (fig.1).Peretele esofagian are o bogată reţea limfatică murală cu ochiuri foarte largi şi trecere directă către faringe şi stomac
(metastazare precoce) la distanţă de limitele macroscopice ale tumorii.
2. Fiziologie
I. VEREANU, I. MARIN
Transportul bolusului alimentar se face datorită unei sinergii perfecte între peristaltica propulsivă puternică a esofagului şi cele două sfinctere sau bariere de tonus.Clearence-ul esofagian a fost definit drept capacitatea esofagului de a evacua bolul alimentar în stomac într-o anumită unitate de timp.
La nivelul joncţiunii eso-gastrice se găseşte o zonă de hipertonie musculară corespondentă sfincterului esofagian inferior. El deţine rolul principal în împiedicarea refluxului gastro-esofagian. Contracţia pilierilor diafragmatici ca şi configuraţia anatomică a joncţiunii eso-gastrice se opune de asemenea prin “factorii săi de fixare” acestui reflux (fig.2)
Fiind un organ tubular, bolile esofagului produc un deficit de tranzit prin diferite mecanisme: obstrucţia endolumenală, compresiunea lumenului din afară, spasm primitiv sau secundar unei leziuni. Clinic, tulburările de tranzit esofagian au ca expresie sindromul esofagian alcătuit din 3 elemente:a) Disfagia – dificultatea de a înghiţi; ea poate avea în funcţie de boala generatoare diferite grade de intensitate, modalităţi de instalare şi evoluţie.b) Regurgitaţia – evacuarea de alimente nedigerate din esofag; spre deosebire de vărsătură, regurgitaţia este precoce şi fără efort (fără contractura diafragmei).c) Sialoreea - constituind o salivaţie abundentă, urmare a unui reflex exagerat esofago-salivarSindromul esofagian este prezent în diferite afecţiuni esofagiene, cu valoare diferită pentru cele 3 componente. Alte semne de suferinţă esofagiană sunt:- durerea care este de obicei retrosternală, dar poate fi şi epigastrică în cazul afecţiunilor esofagului abdominal- pirozisul – se manifestă sub formă de arsuri retrosternale şi este caracteristic pentru refluxul gastro-esofagian- fetiditatea respiraţiei în caz de dilataţie esofagiană şi stază îndelungată a bolului alimentarAtunci când leziunea depăşeşte peretele esofagian, pot apare semne de vecinătate, expresie a cointeresării organelor vecine cu esofagul:
16
- laringele şi traheea : dispnee şi tulburări de fonaţie în cazul tulburărilor prin compresiune sau chinte de tuse la ingestia de apă; bronhopneumonie, gangrenă pulmonară în caz de fistulă eso-traheală- recurenţii, îndeosebi stângul: răguşeală, voce bitonală sau chiar crize de dispnee în cazul afectărilor bilaterale- vagii: aritmii cardiace, dispnee- simpaticul cervical: sindromul Claude Bernard Horner (ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie)- vasele mari de la baza gîtului – stază venoasă în teritoriul cervical şi cefalic.
4. Diagnostic paraclinic
I. VEREANU, I. MARIN
4.1. Examenul radiologic se efectuează cu bariu sau substanţă de contrast hidrosolubilă şi permite evidenţierea modificărilor morfologice esofagiene. El trebuie să cuprindă toate segmentele esofagului, efectuându-se sub mai multe incidenţe şi în poziţia Trendelenburg pentru evidenţierea refluxului gastro-esofagian.
4.2. Examenul endoscopic cu gastrofibroscopul flexibil permite vizualizarea directă a leziunilor esofagiene cât şi recoltarea de biopsii. În ultima perioadă s-a dezvoltat endoscopia terapeutică care îşi propune şi rezolvarea unor afecţiuni esofagiene (sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea stenozelor benigne, intubarea stenozelor tumorale).O altă metodă modernă este eco-endoscopia care permite pe lângă examinarea vizuală a leziunilor esofagiene şi efectuarea unei ecografii endo-luminale. Ea este în mod special utilă în stadializarea preoperatorie a cancerului esofagian pentru că arată extensia parietală a tumorii.
4.3. pH-metria studiază pH-ul la nivelul esofagului terminal pe 24 h cu ajutorul unei sonde introduse la acest nivel; pH-ul esofagului este în mod normal alcalin, dar devine acid în prezenţa refluxului gastro-esofagian patologic. În prezent, există sonde esofagiene cu ajutorul cărora se poate doza şi cantitatea de bilirubină în esofagul terminal, ele fiind deosebit de utile pentru diagnosticarea unui reflux duodeno-gastro-esofagian.
4.4. Manometria permite studierea funcţiei motorii a esofagului; ea poate pune în evidenţă o insuficienţă a sfincterului esofagian inferior sau un deficit de clearence esofagian.
4.5. Scintigrafia de reflux constă din administrarea unui lichid ce conţine techneţiu radioactiv şi permite o evaluare cantitativă a refluxului gastro-esofagian.
4.6. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utile în patologia tumorală; ele pot obiectiva extensia locală a tumorii sau eventualele metastaze la distanţă.
5. Leziuni congenitale
I. VEREANU, I. MARIN
5. 1. Atrezia esofagiană - absenţa congenitală a unui segment, de regulă în 1/3 medie, corespunzător bifurcaţiei traheale.Segmentul superior se dilată, iar segmentul inferior comunică de obicei cu traheeea constituind o fistulă eso-traheală.Diagnosticul se pune la nou-născut prin apariţia hipersalivaţiei, obstrucţiei buco-faringiene prin secreţii groase. O sondă subţire introdusă în esofag se opreşte la 10-12 cm de arcada dentară.
17
Tratamentul este chirurgical şi are caracter de urgenţă prin pericolul infecţiei pulmonare care survine în câteva zile (atelectazie, pneumonie, bronhopneumonie). Operaţia se execută în doi timpi:- Primul timp – imediat – gastrostomie de alimentaţie, esofagostomie cervicală de descărcare a segmentului superior, închiderea fistulei eso-traheale- Al doilea timp de restabilire a tranzitului, mai târziu în cursul celui de-al 2-lea an printr-o plastie esofagiană cu colon (frecvent) sau cu o porţiune din stomac.
5. 2. Fistula eso-traheală Fistula eso-traheală reprezintă o comunicare anormală între esofag şi trahee; ea este rară în absenţa atreziei esofagiene.Când este largă, pericolul bronhopneumoniei este mare; indicaţia se pune de urgenţă cu rezultate mediocre şi mortalitate mare. Când fistula este de mici dimensiuni, se recomandă separarea celor două conducte şi sutura orificiului fistulos; în acest caz rezultatele postoperatorii sunt de obicei bune.
5.3. Disfagia lusoria (fig.3) este un sindrom disfagic produs de o anomalie vasculară congenitală a crosei aortei cu două variante:- neregresiunea arcului drept al crosei ce determină compresiune între cele două arcuri (rar)- o subclavie dreaptă aberantă care în loc să iasă din trunchiul brahiocefalic iese din crosa aortei,
încrucişează şi comprimă traheea şi esofagul.De obicei anomalia se asociază cu alte anomalii vasculare cu răsunet hemodinamic (persistenţa canalului arterial).Diagnosticul este sugerat de vârsta tânără şi confirmat de tranzitul baritat, de angiografie şi de endoscopie.Tratamentul este chirurgical în cazurile cu disfagie gravă, constând din secţiunea implantării anormale şi reimplantarea subclaviei în crosa aortei.
6.1. Perforaţia spontană a esofagului (sindromul Boerhaave) este o afecţiune rară care apare de obicei după un efort de vărsătură. Clinic apar durerea retrosternală intensă şi emfizemul subcutanat, iar radiografia toracică poate arăta pneumotorax sau hidro-pneumotorax. Ruptura interesează de obicei esofagul toracic şi se produce de regulă în cavitatea pleurală stângă. Diagnosticul este confirmat de tranzitul esofagian cu substanţă de contrast (se indică substanţele hidrosolubile) şi de endoscopie. Tratamentul trebuie efectuat de urgenţă şi constă în sutura rupturii esofagiene întărită eventual cu patch pleural sau din peretele gastric (ca la operaţia Nissen).
6.2. Perforaţia provocată poate fi urmarea unei agresiuni sau poate fi iatrogenă.Plăgile prin cuţit sau glonţ afectează îndeosebi regiunea cervicală, mai accesibilă. Sunt uşor accesibile şi suturabile imediat după producere. Se însoţesc de obicei de leziuni (uneori mai grave) ale organelor vecine.Rupturile se pot produce indirect, în cadrul marilor traumatisme închise ale toracelui.Îşi au sediul de obicei pe segmentul inferior al esofagului.Perforaţiile sunt cele mai frecvente. Se pot întâlni la orice nivel al esofagului, având aspecte variate de la simpla perforaţie până la o pierdere apreciabilă de substanţă. Se pot produce pe esofag normal atunci când există corpi străini, la manevre de extragere a corpilor străini sau pe esofag patologic în cursul manevrelor de endoscopie, manevrelor de dilataţie sau de endoprotezare. În cadrul examenului clinic se constată pe lângă starea generală alterată, durere retrosternală intensă, febră, emfizem subcutanat.
Radiografia toracică simplă sau cu administrare de substanţă de contrast hidro-solubilă şi endoscopia sunt foarte utile pentru diagnostic.Evoluţia leziunilor traumatice este gravă deoarece esofagul este un organ cu conţinut septic, infecţia putându-se propaga foarte rapid în spaţiul mediastinal, lipsit de cloazonări.Complicaţii posibile sunt: mediastinita urmată de septicemie rapid evolutivă, flegmon al gâtului sau mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulentă.În cazul soluţiilor de continuitate mici şi la bolnavi taraţi se poate indica un tratament medical constând în antibioterapie masivă cu spectru larg şi gastrostomie de alimentaţie. În majoritatea cazurilor însă este indicat tratamentul chirurgical. Leziunea esofagiană constituie o urgenţă chirurgicală, intervenţia tardivă fiind urmată de rezultate nesatisfăcătoare.În intervenţiile precoce după sediul leziunii, se face abord cervical, toracic traspleural sau abdominal. Se procedează la: sutura breşei,drenajul spaţiului de vecinătate (fig.4).
19
În intervenţiile tardive (după câteva zile), în prezenţa complicaţiilor infecţioase se vor drena colecţiile purulente prin mediastinotomie, pleurotomie. Se va exclude de asemenea esofagul lezat bipolar: esofagostomie cervicală, gastrostomie de alimentaţie. În caz de evoluţie favorabilă, după regresia fenomenelor infecţioase se poate lua în discuţie esofagoplastia.
6.3. Corpii străini intraesofagieni apar mai ales în cazul copiilor sau în cazul persoanelor cu afecţiuni psihice. Inclavarea acestor corpi străini se produce de obicei la nivelul strâmtorilor anatomice ale esofagului. Pot ridica probleme foarte grave de evoluţie şi tratament dacă sunt neglijaţi şi se asociază cu perforaţie esofagiană şi mediastinită sau dacă inclavarea lor se situează în vecinătatea unor trunchiuri vasculare mari. Radiografia simplă poate evidenţia corpi străini radioopaci, cei radiotransparenţi fiind evidenţiabili dacă se adaugă substanţă de contrast. Endoscopia este în acest caz foarte utilă atât pentru diagnostic cât mai ales în scop terapeutic; majoritatea corpilor străini, în absenţa complicaţiilor, pot fi extraşi pe cale endoscopică. Dacă acest lucru nu este posibil intervenţia chirurgicală este indicată.
7. Arsuri caustice şi stenoze cicatriciale
I. VEREANU, I. MARIN
Sunt foarte frecvente, îndeosebi la copii între 1-5 ani, care ingeră soluţii acide sau alcaline. La adult pot fi accidentale, dar mai ales urmare a tentativelor de sinucidere.
7.1. Anatomie patologică
Arsurile sunt de diferite grade, ele putând interesa:- mucoasa, caz în care poate surveni o vindecare spontană- mucoasa, submucoasa, musculoasa caz în care cicatrizarea este urmată de o fibroză a peretelui esofagian care realizează o stenoză cicatricialăStenozele secundare arsurilor pot fi unice (în zonele de îngustare anatomică a esofagului), multiple sau chiar totale. Stenoza se realizează prin îngroşarea marcată a submucoasei, aspectul extern al esofagului fiind puţin modificat.
7.2. Clinică
Evoluţia clinică urmează 3 faze succesive:a) faza iniţială a durerii vii retrosternale, cu disfagie totală, eventual chiar stare de şocb) faza de acalmie, urmează după un interval variabil de timp (ore, zile) şi are o durată foarte variabilă, de obicei câteva săptămâni.c) Faza de cicatrizare este marcată de apariţia disfagiei; aceasta are o evoluţie rapid progresivă, cu răsunet asupra stării generale şi instalarea în final a unei stenoze. Majoritatea stenozelor apar la 1-2 luni de la ingestieEndoscopia esofagiană se efectuează precoce după ingestie dar ea poate să nu obiectiveze leziuni în faza acută. Gradele endoscopice ale esofagitei postcaustice sunt:1. hiperemie mucoasă şi edem2. hemoragii limitate, ulceraţii şi formarea de pseudomembrane3. desprinderea de zone de mucoasă cu ulcere adânci şi hemoragie masivă, obstrucţie completă din
cauza edemului sau perforaţiei.Complicaţiile esofagitei postcaustice sunt de obicei severe şi sunt reprezentate de: disfagie progresivă care poate merge până la caşexie, perforaţii esofagiene libere sau cu fistulă eso-traheală sau eso-bronşică, complicaţii pulmonare (bronhopneumonie sau abces pulmonar).
20
7.3. Tratamentul este specific fiecărei faze:
7.3.1. În faza iniţială
- ingestia de lichide neutralizante, pansamente esofagiene; este eficace numai în primele minute de la ingestie!! După ingestia de sodă caustică sau altă bază tare se administrează oţet sau zeamă de lămâie, iar după ingestia de acizi tari lapte, albuş de ou sau antiacide;- combaterea durerii;- combaterea şocului;- persistenţa fenomenelor clinice impune practicarea unei gastrostomii de urgenţă;- NU TREBUIE făcute spălături gastrice sau induse vărsături care complică leziunile existente.
7.3.2. În faza a doua
Deşi clinic se constată o remisiune, tratamentul este necesar pentru prevenirea stenozei postcaustice. Endoscopia arată în această fază dispariţia mucoasei care este înlocuită de ţesut de granulaţie.Tratamentul constă din antibiotice, corticoterapie timp de 3 săptămâni în scopul dirijării procesul de cicatrizare, cu evitarea fibrozei. Concomitent se vor face dilataţii mecanice fie prin hrănire (rol dilatator al bolului alimentar), fie sub control endoscopic cu bujii Hurst sau Maloney. Aceste dilataţii trebuie făcute cu prudenţă, utilizând bujii cu diametru din ce în ce mai mare pentru a obţine un lumen esofagian eficace. În serviciile endoscopice cu experienţă se pot obţine rezultate favorabile în majoritatea cazurilor. Unii autori recomandă instalarea unui stent (proteză) esofagian la bolnavii la care peretele esofagian este viabil.Tratamentul dilatator este de lungă durată, zilnic câteva săptămâni, apoi la 2 zile, 2-3 săptămâni şi o dată pe săptămână câteva luni. Acest tratament bine condus poate preveni stenoza postcaustică, dar rămân şi eşecuri care ajung la stenoză.
7.3.3. În faza a 3-a stenoză constituită – tratamentul este chirurgical. Indicaţiile intervenţiei chirurgicale sunt reprezentate de stenoza completă nedilatabilă, fistula esofagiană, apariţia pseudodiverticulilor esofagieni sau imposibilitatea de a dilata sau de a menţine un lumen esofagian eficient. Sunt utilizate două tipuri de procedee:a) operaţii de scurtcircuitare, care lasă esofagul cicatriceal pe loc cum sunt: esogastrostomie, posibilă doar în stenozele jos situate, esofagoplastie care foloseşte: ileocolon drept sau colon stâng, tub gastric din marea curbură – irigat de artera gastroepiplooică stângă, procedeu descris de chirurgul român Dan Gavriliu. Rezultatele acestor operaţii sunt bune, dar există marele risc al cancerizării esofagului rămas pe loc.b) operaţii de rezecţie a esofagului stenozat cu reconstrucţie după diferite procedee: transpoziţie toracică a stomacului, plastie cu ileocolon, colon stâng (fig.5) sau tub gastric din marea curbură.
Fig.5 – Esofagoplastie cu colon (după David J.Sugarbaker)
21
8. Tulburări funcţionale
I. VEREANU, I. MARIN
Sunt afecţiuni cu o patogenie încă neclarificată, caracterizate prin tulburări de motilitate şi peristaltică esofagiană. Din acest cadru fac parte acalazia, spasmul esofagian difuz şi o serie de forme intermediare.
8.1. Acalazia
Este o boală caracterizată prin absenţa peristalticii esofagiene ca şi prin incapacitatea sfincterului esofagian inferior de a se relaxa în deglutiţie. Sinonime: megaesofag, cardiospasm.
8.1.1. Patogenie.
Boala apare între 20 - 50 de ani, cu frecvenţă egală între sexe. Patogenia afecţiunii nu este clară. Studiile histopatologice semnalează diminuarea sau lipsa celulelor ganglionare ale plexului nervos al lui Auerbach. S-a semnalat de asemenea o degenerare a filetelor vagale ca şi o reducere a celulelor ganglionare din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu.În acalazie esofagul se dilată foarte mult în amonte de sfincterul inferior, mărindu-şi capacitatea la mai mult de 1 litru, iar musculatura sa devine atonă; datorită stazei apare şi un proces de esofagită cronică.
8.1.2. Diagnostic clinic
Disfagia, semnul capital, poate debuta în două feluri:acut, sub forma unei crize disfagice persistente sau insidios, disfagie progresivă în puseuri întrerupte de perioade de acalmie variabile, de zile sau luniCaracterele disfagiei: - necesită mai multe deglutiţii pentru pasajul bolului alimentar - este nedureroasă- este mai mare pentru alimente reci decât pentru cele calde- poate fi paradoxală ( pentru lichide / pentru solide)Regurgitaţia este frecventă, mai ales noaptea, în decubit. Iniţial este precoce cu alimente proaspete (esofag nedilatat) apoi tardivă (câteva ore) cu alimente fermentate, fetide (esofag dilatat).Când esofagul este foarte dilatat, se poate produce sindromul mediastinal de opresiune cu: palpitaţii, tahicardie, anxietate, dispnee, dureri de tip anginos. Dacă afecţiunea este neglijată bolnavul poate ajunge până la caşexie.Diagnosticul diferenţial se face cu disfagia din cancerul esofagian, cu stenozele esofagiene peptice sau postcaustice sau cu o compresiune extrinsecă.
8.1.3. Diagnostic paraclinic
Examen radiologic- dilataţie esofagiană cu aspect inferior de pâlnie comparat cu rădăcina de ridiche – pâlnie cu traiect inferior filiform subdiafragmatic- lipsa pungii de aer a stomacului- lipsa peristalticii - nivel constant de lichid în esofag – se acumulează întotdeauna până la un anume nivel la care se goleşte.
22
Esofagoscopia arată dilataţie esofagiană cu semne ale unei esofagite de retenţie. Segmentul inferior poate fi depăşit cu endoscopul.Manometria arată presiune redusă în esofag cu lipsa peristalticii şi lipsa de relaxare a sfincterului inferior.
8.1.4. Tratament
În stadiile iniţiale ale bolii, fără o dilataţie importantă a esofagului se poate încerca dilataţia pneumatică a segmentului îngustat. Dacă 2-3 astfel de şedinţe rămân fără rezultat, ca şi în cazurile cu dilataţie importantă a esofagului supraiacent este indicat tratamentul chirurgical.Esocardiomiotomia extramucoasă (Heller – 1913) constă în secţiunea longitudinală a musculaturii esofagului inferior şi a cardiei, pe o lungime de 8-10 cm până la nivelul submucoasei (fig.6).Desfiinţând sfincterul esofagian inferior, ea favorizează în 10-15% din cazuri refluxul gastro-esofagian motiv pentru care trebuie terminată printr-un procedeu antireflux. Rezultatele operaţiei sunt bune în peste 90% din cazuri. Cardiomiotomia trebuie să fie efectuată pe o lungime suficientă care să cuprindă o porţiune a stomacului proximal, cardia şi esofagul abdominal, dar şi ultimii centimetri ai esofagului toracic. Operaţia se poate efectua deschis pe cale abdominală sau toracică, la ora actuală optându-se pentru calea abdominală prin laparoscopie.
Fig.6 – Operaţia Heller-esocardiomiotomie extramucoasă şi asocierea unui procedeu antireflux (după Maillet P.).
8.2. Spasmul esofagian difuz
Este o afecţiune caracterizată printr-o hipermotilitate esofagiană, sfincterul inferior esofagian fiind normoton (spre deosebire de acalazie). Patogenia este puţin cunoscută. Şi în acest caz există elemente histologice de denervare esofagiană – semnalate în acalazie.
8.2.1. Diagnostic clinic
Semnul major este durerea retrosternală, cu iradiere dorsală, provocată sau nu de alimente. Disfagia este intermitentă sau lipseşte.
8.2.2. Diagnostic paraclinic
Examenul radiologic evidenţiază semne de hiperperistaltică esofagiană cu aspect de tirbuşon şi formare de pseudodiverticuli. În cca 1/3 din cazuri coexistă o hernie hiatală.
23
Manometria (foarte importantă pentru diagnostic) arată prezenţa de contracţii repetate, frecvente, prelungite; tonusul sfincterului esofagian inferior este normal.
8.2.3. Tratamentul constă din administrarea de antispastice (tip Buscopan), de metoclopramid, sedative. Cazurile rezistente la tratamentul medical pot beneficia de o esomiotomie extramucoasă, extinsă pe corpul esofagului până la crosa aortei. Rezultatele acestei operaţii sunt bune în 70-80% din cazuri. Dacă există hernie hiatală se asociază şi o fundoplicatură.
8.3. Esofagul iritabil
Se caracterizează prin tulburări de motilitate care nu corespund entităţilor mai sus descrise. Elementul clinic dominant este durerea retrosternală, cu tablou clinic simulând angina pectorală.La înregistrările manometrice de lungă durată se găsesc unde peristaltice izolate cu presiune foarte mare.
8.4. Atonia esofagului
Este o afecţiune datorată unor leziuni neuro-musculare; esofagul este dilatat, lipsit de peristaltică. Tratamentul este conservator (regim alimentar şi psihoterapie).
9. Diverticuli
I. VEREANU, I. MARIN
Sunt dilataţii sacciforme alcătuite din totalitatea peretelui esofagian sau numai din părţi ale lui (mucoasa).
Diverticulii esofagieni superiori şi inferiori sunt diverticuli de pulsiune fiind consecinţa unor tulburări de motilitate esofagiană. Sunt alcătuiţi numai din mucoasă şi submucoasă.Diverticulii mediotoracici sunt diverticuli de tracţiune determinaţi de un proces inflamator de vecinătate, de obicei la nivelul bifurcaţiei traheale (datorat frecvent tuberculozei). Au toate straturile peretelui esofagian.
Se dezvoltă la nivelul faringelui inferior, apar îndeosebi la bărbaţi (85%), peste 40 – 50 de ani, frecvent la vârstnici. La aceşti bolnavi s-a evidenţiat o contracţie prematură a muşchiului crico-faringian în momentul deglutiţiei care ar fi implicată în apariţia acestor diverticuli. Ei apar la locul de unire a faringelui cu esofagul, la nivelul unei zone slabe a peretelui posterior (zona slabă a lui Laimer). Odată cu creşterea lor în dimensiuni poate ajunge chiar în mediastin determinând tulburări de compresie la acest nivel.
24
9.3.1. Clinic afecţiunea se însoţeşte de disfagie – iniţial intermitentă, apoi continuă, regurgitaţii - alimente vechi, descompuse, deglutiţie zgomotoasă.Pot apare semne de aspiraţie bronho-pulmonară: tuse, bronho-pneumonie. În 40% din cazuri diverticulul se poate palpa la baza gâtului ca o tumoră moale, păstoasă.
9.3.2. Paraclinic
Examenul radiologic arată punga diverticulară, retroesofagiană; caracteristică este persistenţa îndelungată a bariului în punga diverticulară.Endoscopia nu este întotdeauna necesară; ea este utilă pentru examenul direct al mucoasei diverticulare.
9.3.3. Complicaţii
- compresie pe lumenul esofagian (urmată de disfagie), pe trahee (dispnee), pe marile vase de la baza gâtului (congestie a extremităţii cefalice), pe organele mediastinale (dispnee, cianoză);- diverticulita care se poate complica la rândul ei cu hemoragie sau perforaţie;- degenerarea malignă a diverticulului; - pneumonie de aspiraţie.
9.3.4. Tratament
Diverticulii faringo-esofagieni simptomatici trebuie excizaţi datorită complicaţiilor pe care le dezvoltă. Excizia poate fi realizată pe cale endoscopică sau chirurgicală. În cazul intervenţiei chirurgicale incizia este cervicală stângă, practicându-se diverticulectomie asociată cu miotomie.
9.4. Diverticulii mediotoracici
Sunt rari, deseori asimptomatici. Excepţional pot dezvolta o fistulă eso-traheală, complicaţie gravă necesitând intervenţia: excizia diverticulului, închiderea celor două orificii.
9.5. Diverticulii epifrenici
Situaţi pe esofagul toracic inferior, fiind rar simptomatici: disfagie, regurgitaţie. Deseori sunt de fapt descoperiri radiologice.În prezenţa unui diverticul epifrenic trebuie cercetată şi funcţia motorie a esofagului, deseori fiind asociată acalazia. Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile cu tulburări progresive şi severe: diverticulectomie asociată cu esofagomiotomie extramucoasă (abord toracic) (fig.7).
25
Fig.7 – Diverticul esofagian epifrenic A - disecţia şi rezecţia diverticulului B - sutura peretelui esofagian (după Jeffrey H.Peters)
10. Esofagita de reflux
I. MARIN
Refluxul gastro-esofagian este procesul de refluare a conţinutului gastric în esofag. El poate fi fiziologic, dar devine patologic atunci când expunerea esofagului terminal la conţinutul gastric este prelungită. Esofagita reprezintă inflamaţia mucoasei esofagiene care poate însoţi refluxul gastro-esofagian patologic.
10.1. Etiopatogenie
Refluxul gastro-esofagian iritant pentru esofag poate apare în două împrejurări:a)Refluxul primar sau spontan, datorat slăbirii spontane a dispozitivelor antireflux de la nivelul joncţiunii eso-gastrice – aşa numita insuficienţă sau incompetenţă cardială. La apariţia refluxului primar contribuie factori funcţionali şi factori mecanici.Factorii funcţionali: un sfincter inferior esofagian incompetent este cauza principală a apariţiei refluxului gastro-esofagian (60-70% din cazuri); o activitate motorie ineficace a corpului esofagian (scăderea clearence-ului acid esofagian); tulburări funcţionale gastrice (hiperaciditate, golire întârziată).Factorii mecanici apar ca urmare a constituirii unei hernii hiatale:dispariţia unghiului His; dispariţia porţiunii intra-abdominale a esofagului.b)Refluxul secundar sau postoperator, după intervenţii care modifică structura joncţiunii esofago gastrice: operaţia de tip Heller, gastrectomiile: totală sau parţială, vagotomia cu piloroplastie.În legătură cu cauzalitatea refluxului esofagian trebuie menţionat că nu există întotdeauna o corelaţie absolută între prezenţa refluxului şi existenţa esofagitei peptice. Nu orice reflux produce esofagită ci numai 60 - 70% din acestea. Trebuie de asemenea semnalat faptul că gravitatea esofagitei nu este proporţională cu amploarea modificărilor care i-au dat naştere.
10.2. Anatomie patologică
Leziunile din esofagita peptică pot atinge diferite grade de gravitate:- forme minore – edem, hiperemie- forme grave, ulcerate care pot fi:
ulceraţii superficiale, multiple, care nu ating tunica musculară ulcerul profund, cronic care interesează toate straturile peretelui
Aceste leziuni pot fi urmate de o serie de complicaţii evolutive:- scleroza peretelui esofagian cu scurtarea lui – brahiesofagul dobândit care permanentizează refluxul- scleroza peretelui cu îngustarea lumenului – stenoza peptică pe o înălţime de câţiva cm- cancerizarea secundară, grefată pe leziuni de esofagităMicroscopic prezenţa esofagitei de reflux este confirmată de infiltratul inflamator al mucoasei cu polimorfonucleare, limfocite şi eozinofile; în mod caracteristic se mai pot întâlni celule epiteliale scuamoase destinse cu aspect “în balon”.O formă anatomo-patologică deosebită este reprezentată de metaplazia mucoasei esofagului terminal care din epiteliu scuamos se transformă în epiteliu columnar (de tip gastric). Această leziune se numeşte esofag Barett şi este o complicaţie gravă a refluxului gastro-esofagian, fiind considerată o leziune preneoplazică. Ea apare ca urmare a expunerii îndelungate a esofagului terminal la reflux gastric sau duodeno-gastric în special dacă în lichidul refluat este prezentă şi bila (pH alcalin).
26
10.3. Diagnostic clinic
După cum există sau nu stenoză se descriu:a) Forme nestenozante- Elementul clinic major este durerea-arsura retroxifoidiană, frecvent nocturnă, în decubit dar şi în procubit, cu iradiere spre baza gâtului (confuzie cu angina pectorală). Alteori, durerea poate avea iradiere abdominală (pseudoulceroasă)Mai sunt cunoscute:- forma anemică – sângerări mici, repetate- forma hemoragică cu hemoragie digestivă tip hematemeză - de fapt regurgitaţii hematice (în ulcerele peptice)- mediastinita în caz de ulcer perforat al esofagului.b) Forme stenozante Elementul clinic dominant este disfagia. Pot fi prezente sângerări micro sau macroscopice.Uneori simptomatologia este nespecifică, mimând afecţiuni pulmonare sau cardiace. La unii bolnavi în cursul nopţii lichidul regurgitat poate fi aspirat în căile aeriene superioare provocând tuse spastică cu senzaţie de sufocare şi constricţie toracică. Mai ales la copii, apariţia acestei simptomatologii poate duce la diagnosticul incorect de astm bronşic şi, deci la un tratament inadecvat.
10.4. Diagnostic paraclinic
- pH-metria pe 24 de ore este metoda cea mai directă pentru a măsura expunerea esofagului la conţinutul gastric. Cu ajutorul unui electrod care măsoară pH-ul, introdus în esofagul terminal, ea se efectuează timp de 24 de ore şi obiectivează frecvenţa şi durata episoadelor de reflux. De asemenea, cu această metodă se poate face diferenţa între refluxul acid şi cel alcalin.- Manometria este metoda cea mai bună pentru a determina funcţia motorie a esofagului şi a sfincterului esofagian inferior. Absenţa tonusului sfincterului esofagian inferior evidenţiată prin manometrie se asociază cu tipurile cele mai grave de esofagită şi ridică problema unei intervenţii chirurgicale corectoare.- Endoscopia este examenul fundamental, ea evidenţiind leziunile existente macroscopic, deja menţionate. Aceste leziuni au fost clasificate în 4 grade în funcţie de gravitatea lor (Savary şi Miller).Std.I – eroziuni superficiale neconfluenteStd.II – eroziuni superficiale confluente dar necircumferenţialeStd.III – eroziuni superficiale circumferenţialeStd. IV – stenoză, ulcer.- Proba Bernstein : reproducerea tabloului clinic prin administrare pe sondă a HCl diluat - Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal poate obiectiva prezenţa refluxului în circa 40% din cazuri, arătând refluxul substanţei baritate în esofag în poziţia Trendelenburg; este util, de asemenea, pentru obiectivarea prezenţei unei hernii hiatale sau a unei patologii gastro-duodenale asociate.- Teste funcţionale gastro-duodenale testul acidităţii gastrice , bazal, sau stimulat, poate obiectiva prezenţa unei hipersecreţii acide scintigrama hepato-biliară de eliminare poate arăta refluxul biliar în stomac printr-o creştere a
radioactivităţii la nivelul stomacului teste de evacuare gastrică efectuate prin administrarea unui lichid radioactiv şi care pot arăta o
întârziere a golirii gastrice.
27
10.5. Evoluţie şi complicaţii
La majoritatea bolnavilor afecţiunea este limitată şi răspunde la tratament igieno-dietetic şi medicamentos. La cca 20% din bolnavi afecţiunea însă progresează către o formă complicată în ciuda tratamentului medical bine condus.Complicaţiile cele mai frecvente sunt:- stenoză a lumenului dezvoltată din fibroza apărută la nivelul submucoasei şi având ca expresie clinică disfagia- ulcerul esofagian care poate sângera determinând o hemoragie digestivă superioară - sindrom de aspiraţie faringiană şi traheală cu tuse, răguşeală şi chiar pneumonii recidivante produs prin refluarea conţinutului esofagian în faringe- displazia Barrett care iniţiază progresia către adenocarcinom este complicaţia cea mai gravă; incidenţa adenocarcinomului esofagian la aceşti bolnavi este de 10%.
10.6. Tratament
10.6.1. Tratament medical
Tratamentul iniţial al esofagitei de reflux este medical pentru o durată de minim 4 săptămâni. El cuprinde atât măsuri igieno-dietetice cât şi o terapie medicamentoasă.- măsurile igieno-dietetice : - evitarea eforturilor fizice care duc la creşterea presiunii intraabdominale;- combaterea tusei, a constipaţiei şi a disuriei;- evitarea clinostatismului timp de minim 60 de minute după masă;- scăderea ponderală la persoanele obeze;- alimentaţia nu trebuie să conţină alimente iritante, băuturi alcoolice concentrate sau gazoase; să se evite fumatul;- terapia medicamentoasă utilizează în special prokineticele şi antiacidele;- medicaţia prokinetică se administrează în scopul stimulării peristalticii esofagiene, pentru accelerarea golirii gastrice şi pentru creşterea presiunii sfincterului esofagian inferior. Cele mai cunoscute medicamente utilizate sunt: Metoclopramid, Domperidon şi Cisaprid. Cisapridul este în prezent medicamentul cel mai eficace în tratamentul refluxului gastro-esofagian;- medicaţia antiacidă este reprezentată de inhibitorii de receptori H2 şi de inhibitorii de pompă de protoni; aceştia din urmă au o eficacitate crescută, determinând dispariţia simptomatologiei la peste 70% din bolnavi. - În cazul existenţei unui reflux alcalin medicaţia antiacidă este ineficace; în acest caz se indică administrarea de protectori de mucoasă (sucralfat), dar rezultatele acestui tip de tratament sunt de obicei nesatisfăcătoare.
10.6.2. Tratamentul chirurgical
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt:- simptomatologie persistentă sau recurentă după tratament medical corect aplicat;- expunere esofagiană prelungită la conţinutul gastric obiectivată prin pH-metrie; - ineficienţa sfincterului esofagian inferior obiectivată prin manometrie;- prezenţa leziunilor grave de esofagită (grad 3 sau 4);- prezenţa unui reflux alcalin al cărui tratament medical este ineficace şi care expune la
complicaţii grave.Astfel, în majoritatea cazurilor de esofagită prin reflux primar sau spontan, (hernie hiatală, hipotonie sfincteriană, etc) principiul intervenţiei chirurgicale este refacerea funcţiei de ventil unidirecţional al joncţiunii eso-gastrice. Acest deziderat se poate realiza printr-o multitudine de procedee chirurgicale, efectuate pe cale toracică sau abdominală. Majoritatea sufragiilor o are
28
actualmente fundoplicatura gastrică de tip Nissen care realizează din fundul stomacului un manşon periesofagian. Această operaţie este urmată de rezultate favorabile în cca 90% din cazuri. Fundoplicatura Nissen realizează un manşon complet (de 360) în jurul esofagului; în afară de aceasta mai pot exista şi fundoplicaturi parţiale (de 180) cum este fundoplicatura anterioară Dor sau fundoplicatura posterioară Toupet. Aceste operaţii se efectuează mai frecvent pe cale abdominală, iar în prezent este utilizată tehnica laparoscopică (fig. 8, 9, 10).
Cazurile de esofagită secundare unor intervenţii chirurgicale (rezecţii gastrice parţiale sau totale) vor beneficia de diferite tipuri de operaţii antireflux în funcţie de intervenţia precedentă cu sau fără abordarea concomitentă a joncţiunii eso-gastrice.Cazurile complicate prin ulcer sau stenoză impun intervenţii chirurgicale de mare amploare, cu risc crescut, ce includ rezecţia esofagului bolnav în cadrul:- esogastrectomiei polare superioare (urmate însă de reflux adeseori);- interpoziţiilor –care aşează în locul esofagului rezecat jejun sau colon (îndeosebi stâng) –
procedeu de prevenire a refluxului.Majoritatea operaţiilor efectuate pentru refluxul primar necomplicat sunt urmate de rezultate pozitive la peste 90% din bolnavi.
Fig.10 – Operaţia Dor – hemifundoplicatură anterioară (după Maillet P.)
Complicaţiile postoperatorii care pot apărea sunt de două tipuri:- apariţia disfagiei determinată de prezenţa unei fundoplicaturi prea strânse;- recidiva simptomelor determinată de desfacerea fundoplicaturii sau de migrarea toracică a
acesteia.În aceste cazuri reintervenţia este recomandată.
11. Tumori
I. VEREANU, I. MARIN
11.1. Tumorile benigne
11.1.1. Anatomie patologicăSunt rare (sub 1% din tumorile esofagului), fiind frecvent de origine mezenchimatoasă, şi mai rar de origine epitelială. Din punct de vedere anatomo-clinic aceste tumori se împart în două categorii:a) Tumori cu dezvoltare intramurală, mai frecvente, de regulă leiomioame (70% din tumorile benigne), dar şi hemangioame, lipoame, neurinoame sau tumori chistice prin defecte de embriogeneză.b) Tumori cu dezvoltare endolumenală care apar endoscopic ca polipi, dar histologic sunt fibroame, lipoame, adenoame, etc.Leiomiomul este cea mai frecventă tumoră benignă a esofagului şi se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin. Majoritatea acestor tumori sunt situate în porţiunea inferioară a esofagului; uneori ele pot fi multiple, interesând esofagul în totalitate (leiomiomatoză esofagiană).
11.1.2. Diagnostic clinic
Au o evoluţie îndelungată ,asimptomatică. Tardiv ele se pot manifesta prin disfagie şi senzaţie de apăsare retrosternală;sângerarea, manifestată ca o hemoragie digestivă superioară apare rar, atunci când este afectată mucoasa supraiacentă.
11.1.3. Diagnostic paraclinic
Examenul baritat esofagian este esenţial putând arăta imagini lacunare, dilataţii de amonte, îngustarea lumenală la nivelul tumorii; lizereul de siguranţă al mucoasei este păstrat.Examenul endoscopic este sugestiv pentru tumorile endolumenale. Biopsia endoscopică este indicată în tumorile ulcerate pentru diagnostic diferenţial cu cancerul (în cele neulcerate nu este indicată, ea complicând operaţia).
11.1.4. Tratament
Indicaţia chirurgicală decurge nu atât din posibilitatea transformării maligne, cât din nesiguranţa diagnosticului şi posibila apariţie a tulburărilor de deglutiţie.Tratamentul chirurgical dispune de mai multe posibilităţi. Tumorile pediculate, endolumenale pot fi rezecate pe cale endoscopică. Cele intramurale, beneficiază de cele mai multe ori de enucleere simplă, fără deschiderea mucoasei, intervenţie efectuată pe cale transpleurală dreaptă sau stângă – în funcţie de nivelul tumorii. Excepţional se poate practica esofagectomie limitată cu reconstrucţia tranzitului printr-un procedeu plastic sau esogastrectomie pentru tumorile joase.Rezultatele tratamentului chirurgical sunt foarte bune.
30
11.2. Cancerul esofagian
Cancerul esofagian este o tumoră foarte agresivă care are un prognostic nefavorabil. În ultimii ani dezvoltarea endoscopiei intervenţioniste, a unor noi tehnici chirurgicale şi posibilitatea tratamentului oncologic complementar au dus la reducerea mortalităţii şi morbidităţii postoperatorii şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii acestor pacienţi.
11.2.1. Etiologie
Este cea mai frecventă afecţiune esofagiană; reprezintă 5% din toate cancerele; el este mai frecvent la bărbaţi (raport sex masculin/feminin: 5/1) şi în a 6-a decadă de vârstă.Există factori legaţi de modul de viaţă cât şi afecţiuni preexistente asociate cu o incidenţă crescută a cancerului esofagian: consumarea de alimente conservate; alimente consumate foarte calde; deficit în dietă de vitamina A, B12, C şi E; fumat, alcool; esofagita de reflux cronică; acalazia; esofag Barrett; stricturi postcaustice.Cancerul esofagian este asociat şi cu alte neoplazii aero-digestive, probabil datorită faptului că sunt declanşate de aceeaşi factori etiologici; de exemplu, existenţa simultană a cancerului esofagian şi a altori tumori ale extremităţii cefalice este posibilă în până la 8% din cazuri.
11.2.2. Anatomie patologică
Din puncte de vedere microscopic se disting:- cancerul epidermoid sau epiteliomul malpighian caracteristic pentru 2/3 superioare ale esofagului, cu originea din epiteliul plat al acestuia. De obicei această varietate histologică se prezintă sub formă infiltrativă, deseori ulcerată. Această formă anatomo-patologică reprezintă 80% din totalul cancerelor esofagiene.- adenocarcinomul (epiteliomul glandular cilindric), cu punct de plecare în epiteliul cilindric, de tip gastric; este frecvent localizat în 1/3 distală a esofagului, macroscopic prezentându-se sub forma exofitică, polipoidă. Originea adenocarcinomului este greu de definit; el poate proveni fie de la nivelul esofagului, de cele mai multe ori având originea în epiteliul columnar Barett sau poate proveni de la nivelul cardiei din epiteliul gastric. Cea mai frecventă localizare a cancerului este în 1/3 distală (50% din cazuri).Anomaliile genetice mai frecvent întâlnite în cancerul esofagian sunt:- mutaţie la nivelul cromozomului 17P, la nivelul genei P53 (care face parte din genele inhibitoare ale tumorigenezei) se întâlneşte frecvent mai ales în carcinomul epidermoid;- aneuploidia indică o instabilitate genetică; prezenţa unei populaţii celulare cu aneuploidie la nivelul tumorilor esofagiene este asociată cu o agresivitate mai mare a bolii şi cu o supravieţuire la 5 ani egală cu zero;Markerii imunologici tumorali mai frecvent întâlniţi în cancerul esofagian sunt:- SCC-Ra (scuamos cell carcinoma related antigen) este probabil cel mai sensibil pentru diagnosticul precoce al cancerului esofagian; valori pozitive au fost întâlnite în peste 50% din cazuri în serul bolnavilor;- EGF-R (epidermal growth factor-receptor) este un alt imuno-marker studiat frecvent, iar expresivitatea lui este legată direct de agresivitatea tumorală; cancerele care exprimă mai puternic acest factor metastazează mai frecvent în special pe cale limfatică.
11.2.3. Propagare
Propagarea cancerului este foarte rapidă şi se face în:- înălţime, prin submucoasă, depăşind cu mult limitele macroscopice ale tumorii (6-8 cm);- lărgime (adâncimea peretelui) cu invazia precoce a tunicii musculare şi depăşirea organului având drept consecinţă invazia organelor vecine. Datorită apropierii de arborele traheo-bronşic,
31
cancerele situate pe esofag deasupra bifurcaţiei traheo-bronşice invadează rapid aceste organe, ele fiind rareori rezecabile chirurgical, în opoziţie cu cele ale esofagului inferior care sunt mai des rezecabile, dat fiind rapoartele mai depărtate cu organele vecine (de obicei sunt afectate stomacul şi diafragmul);- la distanţă, metastazare:
- hematogenă: se face precoce datorită circulaţiei venoase bine dezvoltate, în ficat, plămâni, schelet.Şi cancerele esofagului se supun clasificării TNM:- T0 – carcinom in situ- T1 – penetraţie până în tunica musculară- T2 – extensie trans-murală prin tunica musculară- N0 – noduli limfatici neinvadaţi- N1 – de la 1 la 5 ganglioni limfatici invadaţi- N2 – mai mult de 5 ganglioni limfatici invadaţi- M0 – fără metastază la distanţă- M1 – metastaze viscerale sau limfatice la distanţă
11.2.4. Diagnostic clinic
Simptomul esenţial este disfagia: ea este tardivă, dureroasă şi progresivă (întâi solide, apoi păstoase şi lichide). Ea apare de obicei după ce jumătate din lumenul esofagian a devenit obliterat din cauza tumorii.Autorii japonezi au clasificat acest simptom în mai multe grade:- gradul 1 = deglutiţie normală- gradul 2 = înghite lichide şi anumite alimente solide- gradul 3 = înghite lichide şi semisolide- gradul 4 = înghite numai lichide- gradul 5 = nu mai poate bea lichide, dar înghite saliva- gradul 6 = sialoreeInconstant pot apare sialoreea şi regurgitaţia. Durerea este un simptom mai rar şi de obicei indică penetrarea tumorii în structurile învecinate, ale mediastinului. Tusea poate apărea ca rezultat al invaziei arborelui traheo-bronşic, iar răguşeala este rezultatul invaziei nervilor recurenţi. În evoluţie apare şi scăderea ponderală care este prezentă la cca 40% din bolnavi.La examenul obiectiv se evidenţiază de obicei un bolnav cu deficit ponderal important şi deshidratare; examinarea ganglionilor limfatici cervicali poate evidenţia adenopatii neoplazice la cca 15% din bolnavi. Examenul clinic al toracelui poate arăta semne de metastaze pulmonare, de fistulă traheo-esofagiană sau de pneumonie datorată aspiraţiilor repetate. Pentru că semnul principal al acestei afecţiuni este disfagia, diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu alte cauze de disfagie: corpi străini intraesofagieni, acalazie, stenoze peptice sau postcaustice, diverticuli esofagieni, tumori mediastinale cu compresie extrinsecă, sclerodermie.
11.2.5. Diagnostic paraclinic
- Examenul radiologic este important; dacă este efectuat cu dublu contrast poate detecta leziunile neoplazice la peste 90% din bolnavi. El trebuie efectuat prin mai multe incidenţe pentru a detecta leziuni în stadii iniţiale. De obicei se observă stenoza axială sau marginală cu margini neregulate şi rigide, iar mai rar, se observă leziuni lacunare. Deformarea axului esofagian şi dilatarea esofagului superior de tumoră reprezintă semne de tumoră avansată.
32
- Endoscopia permite vizualizarea directă a tumorii şi recoltarea de biopsie pentru confirmarea histologică. Specificitatea acestor examene în diagnosticul pozitiv al cancerului esofagian este de 95-100%. Este foarte importantă examinarea esofagului proximal de tumoră pentru detectarea posibilelor tumori sincrone. În general aspectul endoscopic al cancerului esofagian poate fi de tip polipoidal, de tip ulcerativ sau de tip infiltrativ difuz. Endoscopia cu endobiopsie realizează diagnosticul pozitiv de cancer esofagian. Pentru stadializarea completă preoperatorie a afecţiunii mai sunt necesare următoarele investigaţii:- TC sau RMN arată extensia tumorală – corespondenţa dintre aceste date şi realitatea operatorie este de cca 70%- Ecografia intraluminală stabileşte cu o precizie de 85% gradul de penetraţie tumorală în peretele esofagian, metastazarea în ganglioni mediastinali fiind precizată în 65-75% din cazuri; ea nu poate însă evidenţia metastazele limfatice sau cele prezente în alte organe deoarece penetrabilitatea ei în ţesuturi este de maxim 5 cm. De asemenea utilizarea ei este limitată în cazul tumorilor stenozante ce nu pot fi depăşite cu endoscopul.- În tumorile situate deasupra bifurcaţiei traheale este utilă bronhoscopia.- Odată cu apariţia tehnicilor de chirurgie miniinvazivă mulţi chirurgi au propus stadializarea neoplasmului esofagian prin toracoscopie sau celioscopie; aceste tehnici permit o stadializare exactă şi recoltarea de biopsii atât din ganglionii limfatici care par macroscopic invadaţi cât şi din eventualele metastaze pulmonare sau hepatice.În rezumat - diagnosticul cancerului esofagian este tardiv şi grevat de o serie de factori de gravitate: cancer infectat, de mare septicitate (stază, necroză, ulceraţie) cu denutriţie precoce a bolnavului.
11.2.6. Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia cancerului esofagian este către invazie rapidă transmurală a esofagului şi diseminare la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Metastazele la distanţă sunt frecvente şi precoce.Complicaţiile sunt determinate de invazia tumorii; invazia directă este frecventă în organele mediastinale (traheea, aortă, nervi laringieni, lanţ ganglionar simpatic). Metastazarea afectează în primul rând ficatul şi plămânul.
11.2.7. Tratament
11.2.7.1. Tratamentul chirurgical este singura şansă de vindecare pentru pacienţii cu neoplasme esofagiene rezecabile şi a căror stare generală permite o operaţie majoră.Tratamentul chirurgical poate fi paleativ sau radical.
Tratamentul paliativ. Rezervat tumorilor inoperabile din motive legate de evoluţia tumorii în sine (inoperabilitate locală, metastaze la distanţă) dar şi la bolnavii vârstnici, cu tare generale care nu permit o operaţie de amploare (chiar operabile fiind).Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaţii paliative:- endoproteza transtumorală din material plastic introdusă endoscopic sau prin stomac (în cursul laparotomiei);- gastrostomia de alimentare – introducerea unei sonde de tip Pezzer de calibru mare în stomac;- by-pass chirurgical. Toate aceste metode ameliorează doar calitatea vieţii bolnavului, fără să-i îmbunătăţească prognosticul.
Tratamentul endoscopic.Pentru tratamentul paleativ al stenozei neoplazice se utilizează astăzi foarte frecvent diferite terapii aplicabile pe cale endoscopică.
33
- intubarea esofagului cu o proteză tubulară implică o morbiditate mai mică decât by-pass-ul chirurgical şi este utilă în mod special în cazul existenţei unei fistule eso-traheale. Introducerea protezei este precedată de dilatarea stenozei cu ajutorul bujiilor. Poziţionarea protezei este controlată radiologic şi endoscopic. Deşi mai simplă, această tehnică nu este lipsită de complicaţii, cea mai redutabilă fiind perforaţia esofagiană.- brahiterapia presupune o radioterapie intraluminală, după ce stenoza a fost dilatată, prin intermediul unor fire de Iridiu 192 poziţionate endoscopic la nivelul tumorii;- terapia laser presupune vaporizarea tumorii cu ajutorul unui laser de tip Nd: YAG; ea oferă o bună paliaţie dar trebuie repetată la cca o lună pentru a obţine permeabilitatea lumenului esofagian.- terapia fotodinamică presupune utilizarea unei substanţe fotosenzitivizante care este reţinută în mod special în celulele neoplazice urmată de expunerea tumorii la un laser cu argon.
Tratamentul radical.Constă din exereza esofagului în limite de securitate oncologică, precum şi a ganglionilor limfatici afectaţi, operaţia numindu-se esofagectomie radicală.Aceste intervenţii sunt de mare amploare, grevate de o mortalitate şi morbiditate apreciabilă postoperatorie.Exereza se poate face tactic într-unul sau în doi timpi.Dacă operaţia radicală este posibilă tipul acesteia va fi ales în funcţie de localizarea tumorii.- pentru cancerele localizate la nivelul esofagului cervical rezecţia include laringectomia, faringectomie parţială şi esofagectomia totală. Operaţia se încheie cu o traheostomie pentru asigurarea funcţiei respiratorii; pentru asigurarea continuităţii digestive se efectuează fie o anastomoză cu stomacul care este ascensionat în regiunea cervicală, fie o anastomoză cu un grefon intestinal transplantat prin tehnici de microchirurgie vasculară la acest nivel. Această localizare presupune operaţia cea mai amplă cu morbiditatea postoperatorie cea mai mare.- pentru cancerele esofagului toracic operaţia presupune excizia esofagului toracic şi abdominal şi se poate executa prin mai multe căi de abord: prin incizii separate: toracotomie şi laparotomie printr-o singură incizie: toraco-freno-laparotomie prin două incizii: abdominală şi cervicală (tehnica Orringer) care renunţă la traumatismul
suplimentar al toracotomiei prin stripping esofagian, posibil în stadiile precoce ale afecţiunii pe cale abdominală, disecţia esofagului mediastinal făcându-se transhiatal disecţia esofagului mediastinal se poate face şi prin toracoscopie, urmând ca restul operaţiei să
se execute prin laparotomie- pentru cancerul esofagului abdominal sau al joncţiunii eso-gastrice operaţia se execută de cele mai multe ori doar pe cale abdominală şi presupune şi exereza unei părţi a stomacului. Aşa cum am arătat, operaţia trebuie să cuprindă şi o limfadenectomie extinsă; în mod obişnuit se rezecă grupurile ganglionare paratraheale, parabronşice, paraesofagiene şi mediastinale posterioare, iar la nivelul abdomenului grupurile paracardiale, gastrice stângi şi ale micii curburi gastrice. Pentru refacerea continuităţii digestive organele utilizate sunt: - stomacul se utilizează cel mai des; el este disecat din abdomen şi ascensionat în torace, vascularizaţia bazându-se pe arcadele vasculare ale micii şi marii curburi. O tehnică de înlocuire a esofagului cu marea curbură gastrică tubulizată a fost descrisă de Dan Gavriliu. Totuşi după esofago-gastroanastomoză aproape jumătate din bolnavi prezintă balonări postprandiale şi simptomatologie de reflux (fig.11).
34
Fig.11 – Esofagoplastie cu tub gastric1- Diafragm; 2 - Tub gastric; 3 - Esofag; 4 - Traheea; 5 – Anastomoza (după David J.Sugarbaker)
- Utilizarea colonului ca înlocuitor al esofagului scade frecvenţa apariţiei simptomelor descrise; această tehnică însă este mai dificilă şi presupune executarea a trei anastomoze. Pot fi utilizate toate segmentele colonului (ileocolon drept, transvers, colon stâng) (fig.12).
Fig.12 – Esofagoplastie cu colon (după David J.Sugarbaker)
Pentru poziţionarea substitutului esofagian sunt posibile mai multe căi:- calea subcutanată presternală este uşor de efectuat, nu implică riscuri pulmonare şi cardiace, dar este o cale mai lungă şi are un dezavantaj estetic;- calea substernală este uşor de efectuat, dar de asemenea, presupune un traiect mai lung şi poate determina angularea grefonului;- calea mediastinului posterior este scurtă şi directă; în caz de fistulă anastomotică apare mediastinită supurată, afecţiune cu mortalitate foarte mare.
35
11.2.7.2. Radio şi chimioterapiaPot fi utilizate atât ca tratament unic cât şi ca tratament adjuvant pre sau postoperator.Radio şi chimioterapia sunt utilizate ca tratament unic la bolnavii cu leziuni avansate a căror stare generală sau complicaţii locale nu permit un tratament paleativ endoscopic. Utilizarea radioterapiei determină o diminuare a disfagiei, însă această diminuare este tranzitorie, nu durează mai mult de 3-6 luni. Numai la 40% din pacienţi radioterapia este o paliere eficace a disfagiei până la decesul acestora. Pentru a îmbunătăţi rezultatele slabe ale radioterapiei, se asociază agenţi chemoterapeutici cum ar fi Cisplatinul şi Mitomicina C. S-a observat o uşoară îmbunătăţire a paliaţiei, dar şi o toxicitate substanţial mai mare a tratamentului.Radio-chimioterapia poate fi folosită şi ca tratament adjuvant al terapiei chirurgicale. Radioterapia, ca unic tratament, chiar dacă este utilizată pre sau postoperator, nu s-a dovedit, în studii prospective multicentrice, a aduce o îmbunătăţire a supravieţuirii postoperatorii la bolnavii la care s-a utilizat. Dimpotrivă, s-a observat o morbiditate crescută datorită leziunilor induse de radioterapie. La ora actuală sunt în studiu regimuri de radio-chimo-terapie postoperatorie. Acestea cuprind o iradiere de 30 până la 55 Gy, cât şi administrarea de Cisplatin, 5 FU, Mitomicin sau Vinblastin în diferite combinaţii. Utilizarea acestui tratament a determinat o îmbunătăţire a supravieţuirii la distanţă, dar sunt necesare încă alte studii prospective randomizate pentru a trage o concluzie definitivă.
11.2.8. Prognostic
Prognosticul bolnavilor operaţi s-a îmbunătăţit în ultima vreme. Supravieţuirea la 5 ani este de cca 40% pentru bolnavii operaţi la care s-a reuşit o îndepărtare completă a tumorii şi de cca 21% pe tot lotul de bolnavi operaţi. Rămâne astfel o afecţiune cu prognostic foarte rezervat.Prognosticul individual pare a depinde de:- corelaţia dintre intervenţie şi stadiul tumoral TNM;- gradingul histologic şi mai puţin tipul histologic.
12. Hernii hiatale
I. MARIN
12.1. Definiţie
Prin hernie hiatală se înţelege protruzia stomacului în torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muşchiului diafragm.
12.2. Patogenie
Ca şi în alte tipuri de hernie este vorba despre o alterare de ţesut conjunctiv care duce la o slăbire a mijoacelor de fixare ale cardiei şi fundusului gastric ca şi a hiatusului esofagian ale diafragmei (vezi capitolul anatomie).
12.3. Clasificare
Se recunosc trei forme principale anatomo-clinice, primele două mai frecvent (fig.13):- hernia prin alunecare;- hernia paraesofagiană;- brahiesofagul congenital.
Este cea mai frecventă formă: 95% din toate herniile hiatale. Devine frecventă după 50 de ani, predominent la femei.
12.3.1.1. Anatomie patologică – fiziopatologie. Ca urmare a relaxării dispozitivelor de fixare a joncţiunii cardiotuberozitare, presiunea mai ridicată din abdomen în raport cu cea din torace, determină ascensionarea axială a cardiei şi fundusului gastric în torace. Ea se mai numeşte şi hernie prin alunecare deoarece un organ parţial retroperitoneal (esofag şi parţial fundul gastric) prolabează în mediastinul posterior.Caracteristic pentru hernia prin alunecare sunt:- poziţia toracică a cardiei;- dispariţia unghiului His;- lărgirea hiatusului esofagian.Iniţial, joncţiunea cardio-esofagiană culisează liber prin hiatus, situarea cardiei depinzând de poziţia corpului, distensia abdominală, repleţia stomacului.Caracterele anatomice menţionate mai sus ale acestui tip de hernie fac ca esofagita de reflux să fie foarte des prezentă în astfel de cazuri. Prezenţa esofagitei în hernia hiatală prin alunecare este apreciată la 60-80% din cazuri. Pot apare astfel toate leziunile menţionate în esofagita peptică. Dacă procesul inflamator secundar esofagitei este sever şi prelungit, cicatrizarea secundară poate duce la scurtarea (secundară) a esofagului şi fixarea cardiei în torace.
12.3.1.2. Diagnostic clinicAfecţiunea poate fi deseori asimptomatică, fiind o descoperire întâmplătoare la un examen radiologic eso-gastric corect făcut. Apariţia simptomatologiei corespunde apariţiei esofagitei de reflux; pirozisul retrosternal este semnul cel mai tipic. El apare postprandial şi este provocat de aplecarea înainte (semnul şiretului), putând fi însoţit de regurgitaţie. Caracteristic este pirozisul care apare când bolnavul se culcă după masă.Regurgitaţia, prezentă în 50% din cazuri conţine lichid intact, fără alimente.Disfagia – (10%) - este tardivă fiind provocată iniţial prin reflux, apoi prin stenoză peptică progresivă.
37
Hemoragia prezentă în 40% din cazuri, poate fi acută (10-15%) sub formă de hematemeză, melenă, sau cronică (25%), sub forma unei anemii secundare (microcitare şi hipocrome). Poate fi uneori singurul simptom al unei esofagite.În cursul herniei hiatale sunt semnalate flebite periferice cu repetiţie.Hernia hiatală poate fi asociată cu o serie de leziuni ale viscerelor etajului supramezocolic:ulcerul gastric pe segmentul herniat, pe colet, pe restul stomacului sau duoden, litiază biliară (20%).Semnalăm leziunile simultane în cadrul triadei Saint: litiază biliară, diverticuloză colică, hernia hiatală.
12.3.1.3. Diagnostic paraclinic- Examenul radiologic: este esenţial pentru evidenţierea herniei şi precizarea tipului ei. Poate evidenţia de asemenea prezenţa reflexului gastro-esofagian;- Endoscopia este foarte importantă pentru diagnosticarea esofagitei de reflux (4 grade endoscopice – vezi capitolul Esofagita de reflux);- pH-metria – poate arăta prezenţa refluxului acid (severitatea esofagitei nu depinde de gradul acidităţii);- Proba Bernstein – reproduce simptomatologia la instilarea pe sondă a unei soluţii de HCl N/10.
12.3.1.4. TratamentPrezenţa unei hernii hiatale nu impune sancţiune chirurgicală: aproximativ 80% din bolnavi pot fi amelioraţi prin tratament medical care constă din:- psihoterapie – liniştirea bolnavului, informându-l asupra afecţiunii sale şi mijloacelor de
tratament;- măsuri antireflux: mese mici, fără lichide; bolnavul nu se va culca după amiază, eventual se
culcă pe perne; slăbire în caz de obezitate, etc.- prokinetice, antisecretorii.Tratamentul chirurgical este indicat în caz de:- reflux gastro-esofagian rezistent la tratament medical (persistenţa durerilor, pirozisului, împiedicarea somnului);- posibilă apariţie a complicaţiilor cum ar fi esofagita de reflux, stenoză peptică;- formele anemice, îndeosebi cele care recidivează după tratament cu fier;- formele complicate prin hemoragii grave, disfagie. Indicaţia chirurgicală va mai ţine seama de starea bolnavului, tare asociate, vârstă ca şi de afecţiunile asociate care eventual necesită de asemenea o sancţiune terapeutică ( litiază, ulcer).Sunt cunoscute o multitudine de operaţii pentru tratamentul herniei hiatale, dovadă că niciuna nu îndeplineşte toate condiţiile optime.Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical sunt:a) Repunerea stomacului herniat în abdomen şi menţinerea în această poziţie prin îngustarea
orificiului hiatal şi ancorarea stomacului în abdomen;b) Refacerea unui mecanism antireflux.Calea de abord cel mai des folosită este calea abdominală, calea toracică fiind rezervată bolnavilor cu constituţie anatomică defavorabilă pentru abord median (obezi) sau îndeosebi în caz de recidive.Îngustarea orificiului hiatal se poate face prin sutura pilierilor diafragmatici înapoia esofagului (Lortat – Jacob) sau pe marginea stângă a esofagului (Harrington).Ancorarea stomacului în abdomen se poate face prin fixarea marii tuberozităţi la cupola diafragmatică stg. sau la pilierii diafragmatici sau la peritoneul parietal anterior.Dintre procedeele antireflux folosite menţionăm (vezi şi fig. 8, 9, 10, Esofag – capitolul 10):- reconstituirea unghiului His prin sutura marii tuberozităţi la marginea stângă a esofagului;- manşonarea completă a esofagului abdominal cu marea tuberozitate (Nissen);- manşonarea parţială a esofagului cu marea tuberozitate (Toupet, Dor).
38
RezultateMortalitatea operatorie este sub 1%. Rezultatele bune se înregistrează în 80-85% din cazuri, recidive înregistrându-se în 6-10%. Aceste recidive necesită intervenţii din ce în ce mai complexe.
12.3.2. Hernia paraesofagiană
Este mult mai rară: 9% din ansamblul cazurilor de hernie hiatală. Din punct de vedere anatomic se caracterizează prin:- cardia intraabdominală;- marea tuberozitate intratoracică;- unghi His: prezent;- sac peritoneal prezent.Defectul hiatal este situat la stânga esofagului, cu margini bine definite, putând atinge 10 - 12 cm în .
12.3.2.1. Diagnostic clinicPoate fi latentă, fără simptomatologie. Când există, simptomele sunt de origine mecanică, produse prin distensia fundusului gastric herniat de către bolul alimentar.Tabloul clinic constă de obicei din crize dureroase postprandiale, urmate de eructaţii. Bolnavul îşi impune restricţii alimentare cu denutriţie secundară.În cursul evoluţiei se poate produce:- strangularea sau încarcerarea herniei cu necroza stomacului şi perforaţie în mediastin:
mediastinită supurată cu dureri, stare septică- ulcer gastric în punga herniară care se poate complica prin perforaţie sau hemoragie.
12.3.2.2. Diagnostic paraclinic- Examenul radiologic este foarte sugestiv arătând prezenţa cardiei în abdomen şi hernierea fundusului gastric în torace- Endoscopia efectuată cu endoscopul în retroflexie arată prezenţa pungii gastrice herniate şi eventualele ulceraţii ale coletului.
12.3.2.3. TratamentTratamentul este exclusiv chirurgical pentru a evita complicaţiile amintite.Calea de acces este abdominală: tracţiune şi reducere a stomacului în abdomen, liberarea şi excizia sau nu a sacului peritoneal din mediastin închidera defectului la stânga esofagului urmată de fixarea stomacului la cupola diafragmatică stângă (gastropexie). Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.
39
13. ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE
1. Referitor la hernia hiatală prin alunecare, indicaţi afirmaţia inexactă:A. Cardia este în poziţie intratoracicăB. Se însoţeşte de volvulus organoaxialC. Lipseşte sacul peritonealD. Dispare unghiul HisE. Hiatusul esofagian este lărgit
R = B
1. Complicaţia cea mai frecventă a herniei hiatale prin alunecare este:A. CardiospasmulB. Esofagita de refluxC. Strangularea herniarăD. HDSE. Varicele esofagiene
R = B
2. Esofagita de reflux însoţeşte hernia hiatală de alunecare într-un procent de:A. Sub 10%B. 20 - 25%C. 30-50%D. 60-80%E. 80-90%
R = D
3. Care din următoarele simptome caracterizează hernia hiatală prin alunecare?A. PirozisB. Dureri în regiunea precordialăC. RegurgitaţiiD. DisfagiaE. Vărsăturile
R = A, C, D
4. Care sunt afecţiunile care caracterizează triada SAINT?A. Ulcer duodenalB. Litiază biliarăC. Polipoză colicăD. Diverticuloză colicăE. Hernie hiatală
R = B, D, E
5. Indicaţi leziunile vizualizate endoscopic ce caracterizează stadiul III al esofagitei de reflux:A. Eroziuni confluenteB. Eroziuni izolateC. UlcereD. Eroziuni circumferenţialeE. Stenoză peptică
R = D
6. Tratamentul herniei hiatale prin alunecare este indicat în caz de:A. Reflux gastroesofagian rezistent la tratamentB. Formă cu anemie cronică după tratament cu FeC. Forme cu HDSD. Forme asociate cu diverticuloză colicăE. În niciuna din aceste indicaţii
R = A, B, C
40
7. Operaţia NISSEN constă din:A. Refacerea unghiului HisB. Înmanşonarea completă a esofagului cu marea tuberozitateC. Esocardiomiotomie extramucoasăD. GastrofrenopexieE. Vagotomie selectivă
R = B
8. Indicaţi operaţiile posibile în cura herniei hiatale prin alunecare:A. Esocardiomiotomie extramucoasă B. Înmanşonarea completă a esofagului cu marea tuberozitateC. Înmanşonarea incompletă anterioară (DOR)D. Înmanşonarea incompletă posterioară (TOUPET)E. Gastrectomie polară superioară
14. În faza iniţială (acută) a esofagitei postcaustice sunt contraindicate:A. AntibioticeleB. EsofagoscopiaC. Combaterea dureriiD. Spălătura gastricăE. Neutralizarea toxicului
R = B, D
15. Tratamentul arsurilor esofagiene postcaustice în faza de remisiune cuprinde:A. AntibioterapieB. CorticoterapieC. Antisecretorii gastriceD. Dilataţii mecaniceE. Gastrostomă de alimentaţie
R = A, B, D
16. Disfagia este paradoxală în:A. Diverticulul ZenkerB. AcalazieC. Hernia hiatală prin alunecareD. Neoplasm esofagianE. Ulcer esofagian
R = B
17. Semnul major al acalaziei este:A. SialoreeaB. VărsăturaC. Disfagia D. Durerea retrosternalăE. Regurgitaţia
R = C
18. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical al herniei hiatale prin alunecare sunt:A. Reducerea acidităţii gastriceB. Repunerea stomacului în abdomenC. Scurtcircuitarea duodenului din circuitul digestivD. Menţinerea stomacului în abdomenE. Refacerea unui mecanism antireflux
R = B, D, E
19. Examenul esenţial pentru evidenţierea herniei hiatale şi a tipului ei este:A. Examenul endoscopicB. Examen radiologic baritatC. Ecografia endolumenalăD. pH-metriaE. Manometria esofagiană
R = B
20. Indicaţi operaţia adecvată pentru tratamentul acalaziei esofagiene:A. Înmanşonarea esofagului prin fundoplicatură totală tip Nissen B. Esocardiomiotomia extramucoasăC. Înmanşonarea esofagului prin fundoplicatură parţială anterioarăD. Vagotomie pe cale toracicăE. Gastrostomie
R = B
42
21. Diverticulii esofagieni de tracţiune sunt situaţi:A. La joncţiunea faringo-esofagianăB. MediotoracicC. EpifrenicD. În toate segmentele esofaguluiE. La joncţiunea eso-gastrică
R = B
22. Indicaţi afirmaţiile ce corespund diverticulilor medio-toracici:A. Sunt foarte frecvenţiB. Au o bază largă de implantareC. Secundari unor inflamaţii ganglionare traheo-bronşiceD. Sunt alcătuiţi din toate straturile peretelui esofagianE. Sunt diverticuli de pulsiune
R = B, C, D
23. Esofagita peptică prin reflux primar se întâlneşte în:A. CardiospasmB. Cancerul joncţiunii eso-gastriceC. Hernia hiatală prin alunecareD. Esofagul scurt congenitalE. Hernia hiatală prin rostogolire
R= C, D
24. Indicaţi operaţiile care pot avea ca urmare apariţia refluxului gastro-esofagian:A. Esocardiomiotomia extramucoasăB. Gastro-enteroanastomozaC. Vagotomia tronculară bilateralăD. Gastrectomia polară superioarăE. Piloroplastia
R = A, C, D
25. Prezenţa diverticulului esofagian ZENKER este sugerată de :A. DisfagieB. Vărsătură C. RegurgitaţieD. Voce bitonalăE. Deglutiţie zgomotoasă
28. Acalazia se caracterizează prin:A. Hiperperistaltica esofagiană B. Incapacitate de relaxare a sfincterului esofagian inferiorC. Absenţa peristalticii esofagieneD. Incapacitatea de contracţie a sfincterului esofagian inferiorE. Incapacitatea de relaxare a sfincterului esofagian superior
R = B, C
29. Semnul major în acalazie este:A. SialoreeaB. VărsăturăC. Disfagia D. TuseaE. Regurgitaţia
R = C
30. Indicaţi operaţiile folosite în tratamentul esofagitei de reflux primare:A. Înmanşonarea totală a stomacului cu fornix gastric (Nissen)B. Gastrectomie polară superioarăC. Înmanşonarea anterioară a esofagului cu stomac - operaţie tip DORD. Vagotomia supraselectivăE. Înmanşonarea posterioară a esofagului tip TOUPET
R = A, C, E
31. Cancerul esofagian de tip epidermoid este tipic pentru:A. 2/3 cranialeB. 1/3 caudalăC. Pe toată lungimea esofaguluiD. La nivelul esofagului abdominalE. La nivelul joncţiunii faringo-esofagiene
R = A
32. Indicaţi afirmaţia inexactă privind adenocarcinomul esofagian:A. Este localizat în 1/3 distalăB. Predomină forma polipoidăC. Metastazează predominent în ganglionii cervicali şi intertraheobronşiciD. Originar din epiteliul de tip cilindricE. Răsunet general important
R = C
33. Disfagia în cancerul esofagian este:A. Paradoxală B. TardivăC. DureroasăD. ProgresivăE. Intermitentă
R = B, C, D
34. Indicaţi operaţiile utilizate în cancerul esofagian cu caracter paliativ:A. GastrostomieB. Endoprotezare transtumoralăC. FaringostomieD. Foraj transtumoral cu laserE. Iradiere percutană
R = A, B, D, E
44
35. În cancerul joncţiunii eso-gastrice se practică ca operaţie radicală:A. EsofagectomieB. EsogastrectomieC. Endoprotezare transtumoralăD. JejunostomieE. Gastrectomie subtotală
R = B
36. Asociaţi leziunea cu tipul de operaţie corespunzător:1. Înmanşonarea esofagului prin fundoplicatură gastrică A. Neoplasm al joncţiunii eso-gastrice 2. Esocardiomiotomie extramucoasă B. Cardiospasm3. Esofagectomie cu esofagoplastie C. Hernie hiatală prin alunecare
37. Asociaţi stadiul cu leziunea din esofagita de reflux:A. Stadiul I 1. Eroziuni confluente necircumferenţialeB. Stadiul II 2. Eroziuni neconfluenteC. Stadiul III 3. Ulcer – stenozaD.Stadiul IV 4. Eroziuni confluente circumferenţiale
1. CONSTATINOIU S. – Patologia esofagului în Chirurgie generală – sub red. N.Angelescu şi P.Andronescu, Ed. Medicală, 2000
2. DAVID J. SUGARBAKER, MALCOLM M. DECAMP, MICHAEL J. LIPTAY – Surgical procedures to resect and replace the esophagus – Maingot’s abdominal operations, sub red. M.Zinner, S.Schwartz, H.Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
3. GAVRILIU D.- Chirurgia esofagului , Ed. Medicală, 19574. JEFFREY H. PETERS, TOM R. DE MEESTER – Gastro-esophageal reflux and hiatal hernia -
Maingot’s abdominal operations, sub red. M. Zinner, S.Schwartz, H.Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
5. MANSON FOK, JOHN WONG – Cancer of the esophagus - Maingot’s abdominal operations, sub red. M. Zinner, S. Schwarty, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
45
6. MAILLET P. – Chirurgie de l’œsophage în Nouveau traite de techique chirurgicale sub red. J.Patel şi L.Leger – Masson & Cie, 1968
7. ZOLLINGER & ZOLLINGER – Atlas of Surgical operations, Ed.7, McGraw-Hill, 19938. CONSTATINOIU S. – Patologia esofagului în Chirurgie generală – sub red. N.Angelescu şi
P.Andronescu, Ed. Medicală, 20009. DAVID J. SUGARBAKER, MALCOLM M. DECAMP, MICHAEL J. LIPTAY – Surgical
procedures to resect and replace the esophagus – Maingot’s abdominal operations, sub red. M. Zinner, S. Schwartz, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
10. JEFFREY H. PETERS, TOM R. DE MEESTER – Gastro-esophageal reflux and hiatal hernia - Maingot’s abdominal operations, sub red. M. Zinner, S. Schwartz, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
11. MANSON FOK, JOHN WONG – Cancer of the esophagus - Maingot’s abdominal operations, sub red. M. Zinner, S. Schwarty, H. Ellis, ed.10, Appleton & Lange, 1997
12. MAILLET P. – Chirurgie de l’œsophage în Nouveau traite de techique chirurgicale sub red. J. Patel şi L. Leger – Masson & Cie, 1968
13. VARTOLOMEI C. – Patologia chirurgicală a esofagului în Chirurgie – sub red. Al. Prişcu, Ed. Didactică şi pedagogică, 1994
