Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Facultatea de Medicin Semiologie Medicala Curs Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele SINDROMUL BUCAL cavitatea bucala leziuni caracteristice in boli generale si locale Boli ce evolueaza cu manifestari bucofaringiene: DZ,dislipidemii, amiloidoza, avitaminoze anemii, leucoze acute si cronice, sdr. hemoragipar sdr. Sjgren, LES, boala Behet UG, UD, hepatita cronica, ciroza hepatica, parazitoze intestinale boli respiratorii si cardiovasculare, reactii medicamentoase Halena (90%) Cauze dentare - igiena deficitara - carii profunde deficienta de curatare a placii dentare: Treponema dentaris Porphyromonas gingivalis acizi aminati Haemophylus cistinametilmercaptani Veillonella cisteinadimetilbisulfit Fusobacteriimetioninasulfid de hidrogen Cauze mucoase parodontoza marginala stomatita ulceronecrotica (leucemii acute, agranulocitoza, intoxicatie cu Hg, Bi) staza salivara (pH alcalin) * determinari organoleptice: -masurare instrumentala: Halimeter Interscan Corporation Chatsworth (H2S, CH3SH, (CH3)2S) Halitoza (10%) Cauze nasofaringiene - angine, infectii de cavum - rinita cronica, ozena, sinuzita - boli nazale si faringoamigdaliene Cauze digestive - esofagite, stricturi, diverticuli, esofagita cronica - cancer gastric, afectiuni colice, hepatice (I.H, HDS), ileus Cauze pulmonare- bronsite, tbc cavitara

Cauze metabolice - DZ decompensat (acetona) - fenilcetonuria (miros de soarece) - N metilamine Alte cauze - IRC decompensata- intoxicatii cu HCN, P, As Tulburarile secretiei salivare (VN= 500-1500ml/24 ore) 25% gl. parotide, 70% gl. submaxilare, 4% gl. sublinguale, 1% gl. accesorii Hipersalivatia (sialoreea) fiziologica - eruptia dentara - raspuns alimentar neconditionat/conditionat - sarcina - emotii patologica stomatite glosite boala ulceroasa ciroza hepatica pancreatita cronica parazitoze hipotiroidie pilocarpina iodura de Hg Hiposalivatia (xerostomia) Cauze -sdr. Sjgren, stari hipertoxice, hipertimice denutritie, anemii -enterocolita acuta -botulismul -DZ dezechilibrat -stari hiperosmolare Consecinte -uscarea limbii si a mucoasei bucale -inflamatia glandelor salivare, carii, edentatie -disfonie -tulburarea digestiei gastrice si intestinale Teste pentru hiposialie testul bucatii de zahar (solubil 3 10-20) testul Wainwright: debit 4ml/10 Modificari ale gustului Hipergeuzie nevropatii gravide fiziologic: degustatori, bucatari, cofetari Hipogeuzie - tumori cerebrale - nevropatii - consecutiv corticoterapiei Parageuzie gust amar matinal (afectiuni hepatobiliare) gust acru (gastrita hipersecretorie, UD) gust dulce (DZ, intoxicatia cu Pb) gust metalic (anemie Biermer, nevroze, protezare cu doua metale) gust iute si metalic (boli neoplazice) Durerea linguala (glosodinie/glosalgie) - traumatisme (dantura defectuoasa, proteze dentare viciate) - cancer lingual- anemia Biermer - sdr. Plummer-Vinson, Patterson Kelly - stomatita infectioasa - tbc linguala - intoxicatii- nevrotici Modificari ale buzelor macrocheilie (acromegalie, cretinism, angioame, limfangioame) subtiri (sclerodermie) cicatrici comisurale, radiare (lues) buza de iepure (cheiloschizis), gura de lup (cheilopalatoschizis) fuliginozitati (depozite aderente maroniu-negricioase) lentigouri (sdr. Peutz-Jeghers) boala Rendu Weber-ssler herpesul labial (afectiuni febrile, pneumonie, catamenial, paludism, meningite) impetigo streptococic (vezicule + cruste melicerice) Angulus infectiosus oris fisuri (Streptococcus plicatilis, carenta de vit. B12, Fe) sancrul sifilitic labial (ulceratie + adenopatie) cheilosis (fisuri + cruste + abcese cancer de buza) lentigouri (sdr. Peutz-Jeghers) Modificari gingivale hipertrofia gingivala - constitutionala - pubertate, sarcina - hipovitaminoza C (gingivita hemoragica) -DZ - parazitoze intestinale -Letterrer-Sive, granulom eozinofil -reticulosarcomatoza, LLC, LMC, poliglobulia Vaquez - mixedem -LAM promielocitara - medicamente (difenilhidantoina, estrogeni, anticonceptionale) gingivostomatite prin intoxicatia cu metale grele gingivita saturnina (lizereu Burton- gri-albastrui) gingivita mercuriala ulceronecrotica + ptialism gingivita bismutica (lizereu albastrui-rosietic) gingivita acuta necrotica si hemoragica: LA, agranulocitoza Modificari vestibulare sdr. Kplik: pete albicioase inconjurate de zona eritematoasa (enantem in scarlatina, rubeola, candidoza) tumora canalului Stenon inflamatorie: parotidita (epidemica, recidivanta, supurata) tumorala: limfosarcom, fibrom, encondroame Stomatita eritematoasa (enantem, edem, hipersialie, foetor) aftoasa (vezicule pe mucoasa jugala, limba si buze, cu continut opalescent) ulceroasa/ulceromembranoasa gangrenoasa (noma distructie gangrenoasa) Clasificare: -primitiva - secundara (DZ, IRA, IRC, LA, hepatite cronice, ciroza hepatica) Modificari ale limbii modificari de volum macroglosie sdr. Down acromegalie, mixedem amiloidoza hemangioame limfangioame microglosie P.G.P hemiatrofie (paralizia nv. XII, tabes) modificari de culoare si aspect limba saburala strat albicios-cremos (anorexie, dieta hidrica, igiena deficitara) limba de portelan (alba, cu margini rosii in gripa) limba rosie cu papile evidente (I. Hepatica, DZ, UG, UD) limba rosie + atrofie papilara (glosita Hunteranemia Biermer, sdr. Plummer-Vinson) limba rosie-violacee (avitaminoza B2 - magenta) limba uscata, prajita (deshidratari, sdr. Sjgren) limba de papagal (strat gros, uscat, de culoare brun-negricioasa) limba neagra, piloasa (microorganisme , filamente negre) limba geografica (glosita benigna exfoliativa) limba scrotala (congenitala, achilie gastrica, anemie Biermer) limba foliacee (fara semnificatie) limba parchetata (lues) limba cu leucoplazie (infectie cu Candida) ulceratii traumatice (proteze dentare) luetice (sancru lingual) tbc laringe (tbc linguala ulcerata) neoplasme ulcerate Modificarile planseului bucal si palatului fren lingual scurt (ankiloglosie defecte de vorbire) tumorete chistice salivare ranula prin obstructia canalului Wharton calculi salivari (sialolitiaza PO4HCa, CO3HCa) sialoadenita planseu bucal tumefiat (angina Ludwig: celulita cu punct de plecare de la infectiile molarilor) bolta palatina ogivala (rahitism, sdr. Marfan, anomalii cromosomiale) cheilopalatoschizis reflexul palatin (nv. V-IX nv. X-XI) abolit: difterie, sdr. bulbar, sdr. pseudobulbar voce nasonata + reflux de lichide/alimente pe nas tumori si eruptii herpetiforme Modificari ale faringelui si amigdalelor angina = inflamatia istmului faringian simptome: disfagie, odinofagie, sialoree, febra, cefalee anginele rosii eritematoasa - epifenomen (gripa, scarlatina, febra tifoida, toxoplasmoza ) - infectioasa (streptococ -hemolitic RAA, GNDA) flegmonoasa - otalgie reflexa - bombeaza peretele posterior+ amigdalele, trismus, adenopatie anginele albe pseudomembranoasa pseudomembrane albe, aderente de amigdale si lueta + adenopatii apare in: difterie, scarlatina, mononucleoza infectioasa cauze: streptococ, pneumococ, lues (primar, secundar) pultacee foliculara /lacunara (dopuri de puroi in cripte) - agenti etiologici: streptococ, pneumococ, stafilococ micoze faringiene (candidoze, actinomicoze) anginele ulceronecrotice - streptococ -hemolitic virulent anaerobi - hemopatii maligne- tbc faringiana - neo amigdalian/faringian- lues secundar angina ulceronecrotica Henoch - ulceratii profunde (amigdale, pilieri) - depozite cenusii - manifestari septicemice - salivatie abundenta, foetor,adenopatie anginele gangrenoase - necroze intinse - ulceratii profunde cu fund negricios, hemoragic - sialoree - halena fetida - adenopatie - Bacteroides funduliformis/clostridii ulceratia tbc amigdaliana: neregulata, indolora + exsudat + adenopatie cervico-submandibulara sancrul sifilitic amigdalian unilateral: ulceratie superficiala cu margini abrupte, fund indurat, adenopatie satelita lues secundar (angina ulceronecrotica) angina fusospirilara Plaut-Vincent (uni/bilaterala)- produsa de b. fusiformi G- si spirili G+ - ulceronecrotica si gangrenoasa ulceratii superficiale cu evolutie benigna - herpangina - v. Cocksackie - v. herpetic- angina Duguet tumori amigdaliene limfosarcom amigdalian reticulosarcom amigdalian (tumora + disfagie + odinofagie inalta) carcinom de nasofaringe (metastaze ganglionare + otalgie) tuseul peretelui posterior al faringelui: abces retrofaringian SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR ESOFAGULUI SINDROMUL ESOFAGIAN Definitie - ansamblul de simptome si semne: - clinice- endoscopice - radiologice - manometrice - pH-metrice - radioizotopice Simptome: - durere retrosternala- odinofagie - pirozis- disfagie - regurgitatii - eructatii- tuse Patogenie:Spasme- reflexe (esofagite acute si cronice) - iritatii (mecanice, iradiere, chimioterapie, caustice) Stenoze- benigne (stenoze peptice, achalazie, b. Crohn, b. Behet) - maligne Compresiuni: anevrism de aorta, tumori mediastinale Simptomatologie a. Disfagia definitie: dificultatea la deglutitie, cu senzatia de oprire retrosternala a bolului alimentar; se insoteste de odinofagie cauze: - anomalii esofagiene -disfunctia aparatului neuromuscular clasificare acuta: - spasm / bol alimentar voluminos/consistent - suferinta ant. a esofagului + senzatie de oprire a bolului alimentar + sufocare moarte (! manevra Heimlich) cronica:- intermitenta- progresiva-paradoxala clasificare topografica o disfagie inalta, orofaringiana (de transfer): imposibilitatea formarii bolului si pasajului esofagian inecare, regurgitatii nazale, tuse, hipersalivatie cauze: mecanice -tumori ale istmului bucal (limba, faringe, gat) -diverticuli Zenker -osteofite cervicale ant. voluminoase imunologice si neuromusculare - miastenia gravis-miopatia din tireotoxicoza - poliomielita -SLA, AVC - sdr. pseudobulbare- leuconevraxita - dermatomiozita, sclerodermia - morfinomanie o disfagie esofagiana/de transport (propriu-zisa) - obstructii esofagiene functionale/organice o disfagie de evacuare - functionala (achalazia cardiei) - organica (cancer, b.Chagas, morfinomanie) diagnostic diferential: globul isteric b. Odinofagia:durere la deglutitie disfagie, sediu retrosternal, iradiere posterioara c. Pirozisul definitie: arsura intensa, predominant retrosternala, cu iradiere la baza gatului - apare episodic la persoane sanatoase (consumul unor alimente) asociat frecvent cu RGE- esofagita de reflux - hernie transhiatala - polipi cardiali -UG, UD - cancer gastric cardial/piloric incontinenta cardiei: AINS, alcool, ciocolata insuficienta mecanismului de clearance: DZ, sclerodermie, postiradiere, spasm difuz esofagian pirozis + regurgitatii acide + eructatii (triada din hernia hiatala) agresivitatea lichidului refluat: -acid (suc gastric) -alcalin (bila, suc pancreatic sau intestinal) -mixt (acid si alcalin) d. Regurgitatiile definitie: revenirea la nivelul cavitatii bucale a alimentelor ingerate, partial digerate,neinsotita de greata sau de efort de expulzie cauze: incontinenta cardiei in hernia hiatala, tulburari de motilitate esofagiana, diverticuli esofagieni e. Durerea toracica retrosternala caracter degheara, opresiune iradiere in spate, gat, umeri nu iradiaza lateral persista ca durere surda cedeaza la alcaline apare dupa efort si in pozitie culcata asociata cu alte simptome de RGE diagnostic diferential: angina pectorala f. Alte simptome - mericism - hipersialie - sughit- disfonie - tulburari respiratorii (astm)- sdr. de compresiune mediastinala - mediastinite EXPLORAREA ESOFAGULUI Examenul radiologic: cu pasta lichida (morfologia), cu pasta groasa (mobilitatea) variate pozitii: orto-/clinostatism, Valsalva, Mller, procubit Fibroendoscopia Ecoendoscopia + tehnici Doppler Computertomografia: stadializarea neoplasmului esofagian, varicele esofagiene Manometria: presiunea SES (repaus) = 60-100 mmHg (VN) presiunea SEI(repaus) = 25-40 mmHg (VN) presiunea SEI < 6 mmHg RGE pH-metria: pH 20 mm) + infiltrat eozinofilic - plex mienteric si fibre nervoase normale Esofagul in cleste de spart nuci(nutcracker esophagus) simptomul principal = durere toracica durerea este provocat de contractiile peristaltice de amplitudine crescuta, manometrie> 180 mmHg Hipertonia SEI: presiune > 45 mmHg, durere si disfagie Spasmul esofagian localizat: durere, disfagie si spasm localizat 4. Tulburri motorii esofagiene n boli de sistem colagenoze sclerodermie polimiozit lupus eritematos sistemic afeciuni endocrino metabolice diabet zaharat distiroidii amiloidoz ESOFAGITA PEPTICA SI REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE) Definitie: inflamatia esofagului, consecutiv actiunii secretiilor refluate in esofag: suc gastric (HCl + pepsina), bila (acizi biliari), enzime pancreatice refluxul: acid, alcalin, mixt (HCl + saruri biliare) cel mai agresiv: refluxul mixt la indivizii sanatosi: contactul reflux epiteliu s 2 ore nu da esofagita Dezvoltarea esofagitei este condiionat de apariia dezechilibrului ntre factorii de agresiune i factorii de aprare ai mucoasei. Factori de aparare Mucus + bicarbonat Circulatia sangvina Structurile epiteliale Factori agresivi: fumat, alcool, AINS RGE poate fi prezent in mod fiziologic, mai ales postprandial dar are durat scurt i este asimptomatic. Cnd apar simptomele de reflux fr leziuni ale mucoasei esofagiene se definete refluxul simptomatic. Esofagita de reflux reunete sindromul clinic cu prezena leziunilor inflamatorii ale mucoasei. Simptomatologie:- pirozis- durere toracica - regurgitare- disfagie-manifestari respiratorii - uneori pot apare HDS exteriorizate prin hematemez sau melen Diagnostic: - Rx baritat-pH-metrie standard, monitorizare pH - ex. scintigrafic-endoscopie + biopsie - analiza continutului refluxului- testul Bernstein (al perfuziei acide) Stadializare (prin endoscopie) Stadiile Savary-Miller (I-IV) Stadiul I - congestie neconfluenta in esofagul distal Stadiul II - eroziuni + exsudate confluente noncircumferentiale Stadiul III -leziuni hemoragice difuze, circumferentiale/exsudate Stadiul IV - stenoza/ulcer Stadiul V epiteliu Barrett Stadializarea Los Angeles (A-D) A. 1/mai multe eroziuni s5mm B. 1 eroziune > 5mm C. eroziuni multiple active D. eroziuni circumferentiale Complicatii- stenoza benigna- hemoragie - perforatie- neo esofagian - sdr. Barrett (stare precanceroasa): transformarea metaplazica a epiteliului esofagian cilindric gastric/intestinal REFLUXUL GASTROESOFAGIAN fiziologic postprandial simptome de reflux, fara esofagita = reflux simptomatic esofagita de reflux: manifestari clinice + leziune inflamatorie factori determinanti: - incompetenta SEI -clearance acid + - evacuare gastrica prelungita factorii favorizanti:- exogeni: alimente, medicamente, alcool, tutun- endogeni: hernia hiatala, obezitatea, DZ, a. Radiologie evidentierea cauzei: - hernia hiatala - malpozitie cardiotuberozitara- esofag scurt - utilizarea manevrelor care cresc RGE: Trendelenburg, manevra Valsalva, Mller, procubit - stadii avansate: stenoze concomitente, imagini regulate de intindere variabila, cu sediu esofagian inferior, ulcere esofagiene b. Endoscopie: vizualizare directa a leziunilor, inflamatia mucoasei, craterul ulceros esofagian (biopsie) STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Simptome - disfagie acuta si absoluta in context sugestiv- stare de soc - durere retrosternala intensa- sialoree - febra de tip septic - in 4-6 saptamani stenoze stranse, care intereseaza portiuni intinse ale esofagului Radiologie - esofag zimtat- falsi diverticuli, alternand cu stenoze intinse localizari frecvente: deasupra aortei si a diafragmului STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE: axiale, lungi, trecere lenta spre esofagul supraiacent ULCERUL PEPTIC ESOFAGIAN Definitie: ulceratii superficiale ce nu depasesc muscularis mucosae; in treimea inferioara a esofagului ulceratia depaseste muscularis mucosae, insotindu-se de remaniere sclerozanta in profunzime Varianta - ulcerul esofagian Barrett: heterotopie de mucoasa gastrica la nivel esofagian cu secretie de HCl ulcer Simptomatologie: sdr. esofagian (disfagie, durere, odinofagie) Complicatii -hemoragii -perforatii (in mediastin, organele vecine) -stenoze cicatriciale ( megaesofag secundar) DIVERTICULII ESOFAGIENI Clasificare:-diverticul Zenker (anomalie motorie) -diverticuli mijlocii (de tractiune) -diverticuli epifrenici (anomalie motorie) Simptome - halena fetida- disfagie progresiva cu sediu superior (diverticuli faringoesofagieni) sau jos (diverticuli epifrenici), odinofagie - durere toracica retroxifoidiana - regurgitatii - tuse iritativa- procese septice pulmonare (pneumonii) Triada Lortat-Jacob: diverticuli esofagieni + hernie hiatala/malpozitie cardiotuberozitara + litiaza veziculara Triada Saint: diverticuli esofagieni + UD + litiaza veziculara Radiologie: opacitati superioare/epifrenice adiacente lumenului esofagian, cu nivel hidroaeric Complicatii:- inflamatii, infectii ( mediastin), - hemoragie, perforatie, malignizare DIVERTICULI ESOFAGIENI Diverticul de pulsiune Diverticul de tractiune Diverticuli juxtabronsici. Complicatie:fistula eso-bronsica Bariu in bronsia stanga FISURA PROFUND SAU DILACERAIA ESOFAGULUI (SINDROMUL MALLORY WEISS) Fisurarea profund a esofagului distal i stomacului proximal poate apare n cursulvrsturilor, eructaiilor sau sughjiului persistent. n 5% din cazuri se soldeaz cu ohemoragie digestiv superioar de origine arterial. RUPTURA ESOFAGULUI Din punct de vedere etiologic, ruptura esofagului poate fi: - iatrogen (n cursul endoscopiei); - spontan (sindromul Boerhaave Clarcke) - intern (mediastinite, efuzie pleural) CANCERULESOFAGIAN Variante anatomopatologice:50-75% carcinom cu celule scuamoase < 10% adenocarcinoame - adenocarcinoame gastrice esofagiene - forme rare: limfoame, sarcoame, melanoame - extensie de la plamani si tiroida, metastaze *indiferent de tipul histologic, la momentul diagnosticului este de obicei in stadiul IV, datorita limfaticelor foarte abundente ale esofagului. Factori predispozanti: - alcool, fumat- stricturi, achalazia- radiatii ionizante, azbest, micotoxine- cancere localizate la cap si gat - sdr. Plummer-Vinson - tiloza la varste naintate - sprue celiac -esofag Barrett Simptomatologie clinica - disfagie rapid progresiva (solide lichide), odinofagie, eructatii - durere substernala, disfonie, tuse - scadere rapida si marcata in greutate (anorexie, deshidratare si denutritie) - anemie -adenopatii (metastaze) - hepatomegalie (metastaze hepatice)- metastaze osoase Diagnostic Rx baritat + dublu contrast: cancer infiltrant (stenoza excentrica, pereti neregulati) cancer vegetant (imagini lacunare) ulceratii (aspect de nisa) Endoscopie (+ retroflexia endoscopului pt. leziuni esogastrice) CT (extensia si diseminarea tumorii) Ultrasonografia endoscopica (acuratete maxima in evaluarea profunzimii de patrundere + ganglionii regionali) RMN (nu s-a dovedit superior CT) CANCER ESOFAGIAN INFILTRANTVEGETANT ULCERANT CANCER ESOFAGIAN FARINGO-ESOFAGIAN ESO-CARDIO-TUBEROZITAR Nisa maligna Stenoza excentrica Stadializarea TNM Tis - carcinom in situ N0- fara adenopatie St. I:T1N0M0T0- fara tumora N1-prindere ggl. St. IIa: T2/ T3N0M0 T1- mucoasa + submucoasa St. IIb: T1/ T2N1M0 T2- musculara M0-fara metastaze St. III: T3N1M0/oriceTN0M1 T3 - adventiceM1- metastaze St. IV: NM1 T4- invazie in structuri vecine Complicatii - hemoragii, perforatii in mediastin (fistule esofago-bronhice sau esofago-traheale) HERNIA HIATALA (HERNIA GASTRICA TRANSHIATALA) a. Definitie: trecerea anormala a stomacului in cavitatea toracica prin orificiul esofagian b. Tipuri de hernie hiatala: brahiesofag -congenital (rar) -dobandit: esofagita peptica, ulcer esofagian, inflamatii ale peretelui esofagian scurtarea esofagului si tractiunea stomacului in mediastin paraesofagiana: marea tuberozitate aluneca prin hiatus, pe langa esofag, unghiul cardiotuberozitar ramanand subdiafragmatic prin alunecare: esofag normal, marea tuberozitate si unghiul cardiotuberozitar ajung in mediastin c. Consecinte: torsionarea si largirea unghiului cardiotuberozitar, scaderea tonusului SEI reflux gastroesofagian d. Etiologie - defecte congenitale in sutura foitelor diafragmului - senescenta - cresterea presiunii abdominale (sarcina, tumori maligne si benigne, ascita, tusitorii cronici) - esofagite- cancer esofagian inferior/cardiotuberozitar e. Simptomatologie complicatii instalate fara prodrom -HDS- colaps- crize de angor simptome digestive: pirozis, durere epigastrica inalta (perixifoidiana), eructatii, regurgitatii acide (in decubit dorsal, procubit, anteflexie) simptome respiratorii: tuse, bronsite, pneumopatii repetate, dispnee postprandiala simptome cardiace: dureri precordiale, palpitatii, tulburari de ritm (tahicardie paroxistica, extrasistole) f. Complicatii -esofagita - ulcer esofagian -HDS si anemie secundara (gastrita eroziva ce sangereaza) -strangularea herniei hiatale stare de soc -torsionarea pungii herniare (volvulusul camerei cu aer a stomacului) g. Examenul fizic -hipersonoritate timpanica la baza hemitoracelui stang anterior -ascultatie: zgomote hidroaerice aparute la inghitirea unui pahar cu apa (zgomot in ecou) h. Explorari paraclinice radioscopie: opacitate in interiorul unei claritati paracardiace (Trendelenburg, Valsalva, procubit) manometria SEI: presiune s 6mm Hg pH-metria: prezenta de pH acid in esofagul inferior (indicator fidel de RGE) * Consecinte: esofagita de reflux, ulceratii, ulcer esofagian benign, stenoze, malignizare Va multumesc pentru atentie !