7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

1/25

ENDODONTIE AN I TEHNICA DENTAR

Din punct de vedere anatomic, spaiul endodontic se mparte n:- camera pulpar;- canale radiculare

Camera pulpar este o cavitate unic ale crei dimensiuni variaz n funcie de conturul i de

structura rdcinilor i i se descriu ca repere endodontice: tavan, perei (cf feei ) planeu.Dac coroana are cuspizi bine dezvoltai, camera pulpar se proiecteaz n formele pulpare binedezvoltate. La un dinte pluriradicular, profunzimea camerei pulpare depinde de poziia furcaieiradiculare i se poate extinde dincolo de coroana anatomic. La dinii tineri, conturul camerei pulpare seaseamn foarte mult cu forma exteriorului dentinei.

Odat cu vrsta, camera pulpar se reduce n dimensiune, mai ales n zonele n care au existatcarii, atriie, abrazie i expunere la manopere operative. Astfel, camera pulpar poate avea un conturneregulat.

Canalele radiculare pornesc din camera pulpar i, n mod normal, diametrul lor este maxim lanivelul acesteia. Deoarece rdcinile tind s se efileze ctre apex, canalele au de asemenea o form

efilat care se termin printr-o deschidere ngust la captul rdcinii foramenul apical, care rareori sedeschide la rndul su exact la apexul anatomic.

n timpul dezvoltrii rdcinii, esuturile pulpare i parodontale se separ parial, meninnd maiales conexiuni vasculare i nervoase prin foramenul apical.

Sistemul canalar pulpar este complex, canalele putndu-se diviza i reuni, i au o varietateenorm de forme. Multe rdcini au canale adiionale, dnd o infinitate de configuraii canalare.Dup Hess:

Canalele radiculare urmeaz n general forma exterioar a rdcinii, cu urmtoareleparticulariti: deschiderea canalului n camera pulpar; ramificaiile fine din regiunea apical; ladiferite niveluri ale rdcinii exist canale accesorii care asigur comunicarea canalului radicularcu parodoniul;

Diferenele care apar n interiorul dintelui sunt pur anatomice, aparena exterioar fiind normal; Forma i numrul canalelor radiculare i accesorii sunt determinate de formarea fiziologic

continu a dentinei i apariia lor este secundar formrii suprafeei externe a rdcinilor. Lavrsta tnr dintele are un singur canal larg; creterea va realiza divizrile caracteristice,multiplicarea canalelor cu vrsta, apariia formaiunilor de conexiune, a punilor de esutdentinar la diferite niveluri. n general, aceste modificri secundare apar

la nivelul rdcinilor aplatizate ale incisivilor i caninilor inferiori, rdcinilor meziovestibulare ale molarilor maxilari, rdcinilor meziale ale molarilor mandibulari i premolarilor superiori;

Ramificaii foarte fine apicale sunt remarcate la toi dinii, numrul i frecvena fiind variabil.

Apar cel mai frecvent la molarii de minte maxilari, la rdcinile meziovestibulare ale molarilormaxilari, la rdcinile meziale ale molarilor mandibulari i la premolari;

Vrsta influeneaz forma i numrul canalelor la diferite tipuri de dini; n tineree, nainteanchiderii foramenului apical nu apar diviziuni ale canalului radicular, procesul de divizare

producndu-se dup nchiderea foramenului.

Vertucci (1984) a identificat 8 configuraii canalare separate cu spaii pulpare la nivelulrdcinilor. Benjamin i Dowson includ morfologia canalar n unul din urmtoarele tipareconfiguraionale:

1. tip I: un singur canal principal care merge de la camera pulpar la foramenul apical;2. tip II i III: dou canale principale care se unesc ctre mijloc sau ctre 1/3 apical a

rdcinii, formnd un singur canal cu un singur orificiu apical;sau un canal care se divide 2 foramene3. tip IV: dou canale principale distincte pe toat lungimea rdcinii, cu dou foramene

apicale. (FIG)n general, rdcinile au un singur canal i un singur foramen apical (tip I); destul de frecvent

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

2/25

exist complexiti canalare care se prezint i se exteriorizeaz ca unul, dou sau trei canale apicale (tipII-VIII)

Variaiile morfologice pulpare dentare sunt determinate genetic i de influenele nconjurtoare.Configuraiile canalare ale dinilor umani nu au numai semnificaie clinic, ci sunt de mare importann nelegerea evoluiei umane i a variaiilor biologice contemporane.

Deoarece rdcinile sunt n general mai largi n sens vestibulo-oral, dect n sens mezio-distal,cavitile palpare urmeaz aceleai proporii i sunt ovale pe seciune. Diametrul canalului radiculardescrete pe seciune ctre foramenul apical i ajunge la poriunea cea mai ngust la 1-1,5 mm deacesta.

Acest punct constricia apical (constricia lui Cuttler) se gsete la nivelul dentinei puinnainte de primele straturi de cement, i este cel mai ngust punct al canalului radicular. Modificriledimensiunilor sistemului canalicular sunt o consecin att a naintrii n vrst, ct i a iritanilor la careeste supus.

Canalele accesorii i canalele lateraleesutul pulpar i parodontal ntreine conexiuni nu numai prin foramenul apical, ci i printr-o

serie de canale accesorii i canale laterale.Un canal lateral poate fi gsit oriunde de-a lungul rdcinii i, n general, face unghi drept cu

canalul radicular principal.Canalele accesorii se divid de obicei din canalul radicular principal undeva n regiunea apical.Cnd exist au diametrul mai mare dect cele de la foramenul apical. Vasele de snge care trec prinaceste canale laterale contribuie mai mult la sistemul vascular radicular dect cele care trec prinforamenul apical.

Prezena lor permite schimburi de produse ale inflamaiei, de degradare ntre pulp i esuturilepulpare i influeneaz rezultatul terapiei endodontice i meninerea sntii parodontale

Cel mai frecvent canalelor laterale patente apar n ariile de bi-tri furcaie ale molarilor n 1/3 coronar sau medie 59 % n zona furcaiei la molari. 76 %,

Pulpa dentar

Pulpa dentar constituie teritoriul central al dintelui, att la nivel coronar unde ocup camerapulpar, ct i la nivel radicular, unde ocup canalul radicular. Comunicarea dintre canalul radicular iligamentul parodontal, realizat prin intermediul foramenului apical, face posibil penetrareaelementelor vasculare i nervoase spre interiorul pulpei, asigurnd astfel vascularizaia i inervaiaacesteia. Funciile pulpei dentare sunt n relaie strns cu existena dentinei deoarece, din punctde vedere embriologic, morfologic i funcional, cele dou esuturi pot fi considerate un ansamblustructural, frecvent prezentat, n literatura de specialitate, drept complexul dentinopulpar

Zone topografice ale pulpei dentareLa nivelul dintelui adult, pulpa dentar prezint o histoarhitectonie specific, definit n raport

de celularitatea existent n diferite teritorii. Se descrie astfel o zon periferic n jurul unui miezpulpar (pulpa central).

Zonele pulpei periferice, din exterior spre interior, au urmtoarea succesiune: zona odontoblastic, zona acelular Weil (subodontoblastic), zona celulelor Hohl.Aceste trei zone, care includ i plexul capilar subodontoblastic, alturi de plexul parietal nervos,

formeaz teritoriul odontogenic.

HISTOLOGIE PULPARPulpa dentar este un tip particular de esut conjunctiv inalt specializat,, prezentnd o matrice

extracelular de consisten gelatinoas, celule proprii i celule nalt specializate odontoblastele,responsabile de formarea dentinei.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

3/25

Celulelepulpare sunt reprezentate de: fibroblati celule cu rol n sinteza colagenului pulpar, i a cror stare de snatate

reflect potenialul pulpei de a rspunde favorabil la modificrile nefavorabile din mediulnconjurtor;

celule de rezerv, nedifereniate, cu capacitate de difereniere n funcie denecesiti;

celule cu rol n aprare histiocite, macrofage, celule specifice esutului pulpar, odontoblaste, nalt specializate, cu rol unic n

funciile pulpei.

OdontoblasteleSunt celule cu origine n crestele neurale, responsabile de elaborarea dentinei, prin sinteza i

depunerea matricei organice dentinare i biomineralizarea acesteia.Sunt celulule ce emit prelungiri de lungimi considerabile, de pn la 3,5mm, existnd ntre

30.000-76.000 de celule /mm2. Celulele sunt aezate ntr-un strat continuu care tapeteaz periferiapulpei dentare i trimit prelungirea odontoblastic n dentin. Numrul de odontoblaste corespunde

numrului de tubuli dentinari.Numrul de tubuli dentinari i, respectiv, numrul de odontoblaste dindentina radicular este mai mic. Forma i dimensiunile odontoblastelor variaz n funcie de localizareacoronar sau radicular i de gradul de difereniere. n coroana dintelui la adultul tnr, datorit migrriicentripete a odontoblastelor n timpul dentinogenezei, odontoblastele apar aezate n palisad, pe maimulte rnduri (3-5 celule), dar acest aspect este artefactual

Pentru c este rspunztor de dentinogenez att n dezvoltarea dintelui ct i n dintele matur,odontoblastul este celula cea mai caracteristic a complexului pulp-dentin. n timpul dentinogenezei,odontoblatii formeaz canaliculele dentinare i prezena lor din canalicule fac din dentin un esut viu.

Ramificaiile laterale ntre formaiunile odontoblastice majore se interconecteaz cu formaiuniledin canalicule tot aa cum osteocitele i cementocitele sunt legate prin canalicule n os i cement. Acest

fenomen furnizeaz comunicarea intercelular ct i circularea fluidului i metaboliilor prin matriceamineralizat.Odontoblastul nu este o celul nervoas prin funcie sau origine. El intervine n procesele de

sensibilitate dentinar deoarece corpul celulei i prelungirea sa protoplasmatic sunt n contact strns cuterminaiile nervoase. Odat agresate sau deformate, ele produc stimuli percepui de terminaiilenervoase.

Odontoblastele sunt celule vulnerabile la ageni agresori i iniiaz rspuns de aprare alecomplexului pulpo-dentinar, manifestate sub forma fie a proceselor reparative (scleroz dentinar,dentin de reparaie), fie sub form de inflamaie pulpar.

Odontoblastul este considerat a fi o celul postmitotic prin faptul c este pe deplin difereniat,ea se pare c nu mai poate suporta o alt diviziune celular.

Deoarece sunt celule post mitotice cnd un odontoblast moare, funcia sa e preluat fie de unodontoblast vecin, fie prin transformarea celulelor nedifereniate, fie de ctre fibroblastele tinere. Deaici rezult i marea capacitate reacional a pulpei, deoarece celulele pot trece, n anumite condiii,dintr-un tip de celul n alt tip care lipsete sau care exist, dar este depit ca aciune de o nox.

Procesul odontoblasticProcesul odontoblastic ocup majoritatea spaiului din canalicul i mediaz formarea dentinei

pericanaliculare. Aceste prelungiri, denumite fibre TOMES, ptrund profund n dentin i au branrilaterale i contacte cu procesele vecine fapt care permite o sincronizare a activitii celulare i ci pentrudeplasarea nutrienilor i a constituienilor matricii dentinare.

Existena acestor conexiuni se constituie ntr-un fapt benefic deoarece se permite un debit maimare al fluidelor n canale, expunndu-se segmente mai mari de dentin la modificrile de presiune. Pede alt parte, existena branamentelor laterale faciliteaz difuzarea lateral a produilor acizi din

procesele carioase.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

4/25

n jurul acestor prelungiri se afl lichidul intercelular (fluidul tubular sau limfa dentinar), carevine dinspre pulp i este atras n tubuli prin fenomen de capilaritate. Dinamica acestui fenomen esteinfluenat de presiunea intrapulpar, indiferent dac un tubul este deschis sau nu la suprafa.Un canalicul dentinar se formeaz n jurul fiecrei prelungiei odontoblaste.

Dac este aa, lungimea de via a odontoblastului coincide cu lungimea de via a pulpei vitale.

Particularitile mediului pulpar la dintele permanent tnr sunt determinate de (Sitea):1. situarea intr-un mediu necompliant - perei rigizi, mineralizai2. modificrile dimensionaleale ale camerei pulpare i canalului radicular - o dat cu

vrsta sau ca urmare a agresiunilor, care duc la micorarea lor de volum3. comunicarea limitat cu restul organismului prin foramenul apical4. circulaia arterial pulpar de tip terminal5. marea labilitatea structural a esutului pulpar6. sistemul nervos informaional i reflexogen foarte bine reprezentat

a. Protecia fa de presiunile masticatorii

Presiunea masticatorie poate fi de 15-40 kgf (dup Weber i Fick) i poate distruge orice esut viucu volum asemntor cu acela al pulpei dentare asupra cruia ar aciona direct (Sitea). Aceast for semanifest ins pe suprafaa ocluzal a dintelui, cea mai dur i groas poriune a lcaului pulpar.

Rezistena crescut la presiune este dat de grosimea smalului i dentinei -4-8 mm la nivelul suprafeelor dentare pe care se

manifest fore ocluzale duritatea smalului (5-8 scara Mohs) arhitectonica favorabil a smalului cuspidian elasticitatea componentei organice amelare

La un dinte tnr, integru, rezistena la compresiune a smalului susinut de dentin este de 36-42000psi. Modulul de elasticitate al smalului susinut de dentin vital n timpul comprimrii este de7.000000psi) (Cohen)

Elasticitatea dentinei vitale este 1.900.000 psi; cnd smalul pierde suportul dentinar, el pierde 85%din proprietile de rezisten mecanic. Cnd dentina ii pierde vitalitatea scad proprietale sale derezisten cu 40-60%.

La dinii cu abrazie accenutat, proces carios, fracturi, acte terapeutice, se reduce grosimea pereteluiocluzal, i se reduce astfel protecia pulpar fa de presiunile exterioare.

b. Protecia pulpei fa de factorii bucali animai i neanimai

Protecia fa de factorii chimici Integritatea smalului unui dinte vital asigur impermeabilitateastraturilor dure fa de diveri componeni salivari sau produi de fermentare microbian.

Protecia fa de germenii microbieni Smalul inergru ofer protecie fa de penetrareamicrobian. Cnd aceast barier natural este intrerupt, bacteriile sau produii lor pot ptrunde ctre

pulp.Protecia fa de factorii fizici. Factorii fizici care pot modifica gradul de impermeabilizare a

smalului sunt reprezentai de ocurile termice: Creterea temperaturii. Trecerea brutal de la temperatura normal a cavitii

bucale (36,80) la temperaturi intre 45-700 determin o circulaie molecular rapid ncristalele de hidroxiapatit ce are ca rezultat dilatarea excesiv a prismelor. Consecutiv eefavorizat penetrarea att a substanelor chimice ct i a factorilor microbieni(Cohen).

Scderea temperaturii. Poate duce la dezechilibrarea barierei de smal. n acestcaz, se produc disocieri prismatice prin contractare exagerat, fenomen intlnit frecvent ncursul procedurilor diagnostice (testul de vitalitate la rece).

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

5/25

La dinii vitali integri, fr defecte de structur i mineralizare, protectia pulpar fat de factori demediu este aproape complet. Se apreciaz c rolul de barier ideal conferit de smal pulpei dentare nudureaz dect primele sae luni de la intrarea n contact cu antagonistul (Sitea). Dup aceast perioad,rezistena smalului la factorii din mediu este diminuat, alterarea funciilor de aprare ale smaluluidatorndu-se att fenomenului de abrazie ct i factorului microbian.

Pe lng smal, funcia de barier a structurilor dure dentare este influenat i de permeabilitatea

dentinar.Permeabilitatea dentinar este dat de existena canaliculelor dentinare (tubulilor dentinari).Acestea sunt canalele majore pentru difuzarea fluidelor prin dentin. Deoarece permeabilitatea la fluideste proporional cu numrul i diametrul canaliculelor, permeabilitatea dentinei crete pe msur cecanaliculele converg ctre pulp.

Suprafaa total a tubulilor n apropierea jonciunii amelo-dentinare este de aproximativ 1% dinaria dentinar, n timp ce, n apropierea camerei pulpare, suprafaa total tubular poate fi de 45%.Permeabilitatea dentinei radiculare este mai sczut dect a celei coronare (scade numrul de tubuli delao medie de 42000/mm2la 8000/mm2.

Prezena proceselor odontoblastice n canale face ca diametrul funcional (fiziologic) al tubului sfie de 5-10% fa de cel anatomic, el fiind ocupat de procesul odontoblastic, fibrile de colagen, teaca

peritubular (Throwbridge).n cazul n care dentina este infectat ca urmare a evoluiei cariei dentare, reacia inflamatorie se

dezvolt n pulp cu mult timp nainte ca pulpa s fie infectat; aceasta indic faptul c produiimicrobieni ajung n pulp cu mult inaintea microorganismelor. Scleroza dentinar ce se constituie sub oleziune carioas reduce permeabilitatea dentinar prin obliterarea canaliculelor, scznd cantitatea deiritani introdui spre pulp.

La dinii vitali accesul bacteriilor spre pulp este limitat de : constriciile i neregularitile canaliculelor dentinare care pot opri 98,8%

din microorganismele ce ajung pe suprafaa dentinar. Diametrul fiziologic al canalicului care este de 1/10 din cel anatomic.

Construcia amelo-dentinar are dou mari dezavantaje :Dat fiind inextensibilitatea pereilor dentinari, esutul pulpar are o capacitate limitat de

expansiune astfel inct, volumul total de snge n interiorul pulpei nu poate crete rapid.Imposibilitatea acionrii terapeutice direct asupra pulpei dentare inflamate. Deoarece

intervenia pe cale general n inflamaiile pulpare este doar o modalitate paleativ, ce nu duce larezolvarea procesului inflamator, pentru intervenia direct se impune trepanarea pereilor duri,trepanare ce reprezint o traum care de cele mai multe ori este mai duntoare pulpei dect factorulcare a produs imbolnvirea (Sitea).

Pulpa supus n acest fel compresiuni declaneaz astfel mecanisme adaptative ce au ca iconsecin atrofierea treptat a pulpei. Dezechilibrele pulpare induse de reducerea spaiului camereipulpare i a canalelor radiculare comport, fr excepie formarea de esuturi mineralizate care nuintereseaz numai zonele periferice ci chiar i zona central a pulpei (pulpolii) ct i zona apical(reducerea dimensiunii constriciei apicale).comunicarea limitat cu restul organismului prin foramenul apical

Foramenul apical este locul prin care canalul radicular comunic cu parodoniul apical. Prin acestorificiu ptrund n dinte elementele vasculo-nervoase.

Dac la dintele tnr, n perioada de edificare a rdcinii foramenul poate fi asimilat cu apexul, ladintele cu apex edificat, ca reper anatomic, foramenul se gsete foarte frecvent n alt loc dect apexulradicular, cel mai adesea la 0,2-2mm fa de cel mai apical punct al rdcinii, de obicei pe faa distal aacestuia, (ca urmare a depunerii de cement n zona apical i ca urmare a tendinei de mezializarecontinu a dinilor).

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

6/25

Zona foramenul apical este un punct nevralgic pentru viaa pulpei, orice schimbri petrecute aiciputnd determina apariia unor focare degenerative, regresive, care s intereseze intreaga pulp(Andreescu).

Importana acestei zone const n faptul c este singura zon de comunicare intre dinte i restulorganismului, o zon n care se produc procesele de reparaie n urma unor proceduri operative(extirpri pulpare), o zon de tranziie intre esutul conjunctiv periapical i cel conjunctiv puplar,defereniat i specializat, este o zon n care incep toate mbolnvirile parodoniului apical (Andreescu,

Gafar).De buna funcionare a acestei comunicri depinde starea terenului pulpar i deci reactivitateapulpei.

Unele schimbri se datoresc proceselor de apoziie a cementului radicularn vecintatea apexului.Aceast depunere n exces a cementului- hipercementoza- poate exercita presiune direct pe vaseleaferente i eferente cu ecou asupra circulaiei pulpare. Aceste situaii exist mai ales n cazul dinilorcare au fost supui unor fore de redresare ortodontic inadecvate. Prin depuneri concentrice de dentinsecundar imprejurul orificiului foraminal se produce micorarea lumenului foramenului, ngustndu-seastfel suprafaa orificiului, jennd circulaia. nchiderea treptat a foramenul apical se poate realiza frsemne clinice evidente; pe msura depunerilor minerale se produce i o reducere a calibrului vascular,cu diminuarea lent a aportului nutritiv necesar pulpei, cu frnarea apoi stoparea funciilor metabolicecelulare.

Circulaia arterial pulpar de tip terminal

Debitul sangvin la nivel coronar este de dou ori mai mare ca n poriunea radicular. Ocaracteristic a circulaiei pulpare este aceea c n pulp exist o comunicare direct intre arteriol ivenul, ocolindu-se patul capilar - unturi arterio-venoase care scurtcircuiteaz patul capilar, astfelzonele suferinde pot fi puse ntr-o stare de relaxare funcional relativ, fapt care permite o circulaiemai rapid a sngelui, evitndu-se staza, lucru foarte important pentru o pulp aflat n stare deinflamaie.

2. ETIOPATOGENIA AFECIUNILOR PULPO-PERIAPICALE

Reacia pulpar la stimulii externi este legat de permeabilitatea dentinar. n condiii normale, smalul icementul acioneaz ca o barier relativ impermeabil care blocheaz canaliculele dentinare. Cnd aceast

barier este intrerupt prin carie, traumatism, proceduri operative, canaliculele dentinare devin potenialbidirecionale, fuidul dentinar iese ca urmare a presiunii intrapulpare, iar din mediul extern ptrund iritanii(produse microbiene, bacterii, solubilizai din materialele dentare restauratoare), care difuzeaz ctre pulp. Laun dinte permanent tnr, afectarea pulpar se poate produce prin aciunea att a factorilor locali, locoregionali, ct i generali.

Factorii generali (sistemici) precum intoxicaiile endodontic/exogene, bolile de nutriie,avitaminoze, boli infecioase pe cale hematogen (septicemii).

Factorii loco-regionali care pot afecta pulpa sunt: Afeciunile care evolueaz n apropierea apexului osteite, periostite, chisturi, Existena de pungi parodontale - - de cele mai multe ori afectarea endodontic se

produce pe cale retrogradFactorii locali

Cohen imparte agenii care determin afectare pulpar n : Factori bacterieni Factori iatrogenici Factori traumatici Factori idiopatici

2.1. Agenii microbieni

Microorganismele invadeaz dentina prin canaliculele dentinare expuse, cnd smalul e pierdut

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

7/25

prin fractur, carie, abrazie, eroziuni, anomalii de dezvoltare sau prin proceduri operative.Smalul i dentina cariate conin numeroase specii de bacterii cum ar fi Streptococcus mutans,

lactobacili i actinomyces. Procedurile operative legate de presiuni - mai ales n caviti profunde, ca n cazulutilizrii instrumentelor rotative, a condensrii materialelor de obturaie, a amprentrilor sau cimentrilor - potmpinge microorganisme prin canaliculele dentinare n pulpa dentar. Dac rezistena pulpei e sczut iarvirulena i concentraia de microorganisme sunt crescute, poate rezulta hiperemie pulpar. Dac pulpa estedeja hiperemic sau inflamat, va urma o inflamaie mult mai sever. Pentru a iniia un rspuns hiperemic

microorganismele trebuie s fie prezente n numr i concentraie suficient. Substanele biologic active pottrece prin canaliculele dentinare i sunt reprezentate de: enzime i peptide bacteriene, endotoxine, polizaharide,anticorpi, complexe imune, produi de distrucie tisular Cohen). Concentraiile sczute sunt imediat distruse ifagocitate de mecanismele locale de aprare.

Variabilele care afecteaz difuzarea direct ctre pulp sunt: Grosimea dentinei restante, -cu ct grosimea este mai mare, cu att difuziunea

este mai sczut Suprafaa de dentin expus Prezena smear-layerului(obstrueaz canaliculele dentinare i scad

penetrabilitatea microorganisme Potena produilor microbieni, Starea circulaiei pulpare o circulaie bun, activ, asigur indeprtarea rapid a

iritanilor. Existena unor interferene n fluxul sangvin duce la acumularea de iritani la nivelpulpar, cu iniierea sau exacerbarea inflamaiei (Heyraas).

La dinii devitali, microorganisme trec spre pulp intr-un timp relativ scurt, acest lucru datordu-seprobabil lipsei rezistenei oferite de prezena fluidului dentinar i a proceselor odonoblastice n tubuli ladinii vitali.

Nefiind mobile, microorganisme avanseaz n canalicule prin diviziune celular repetat. Dac ofor, precum cea hidraulic, generat n cursul masticaiei, sau a diferitor proceduri operative(condensarea materialelor de restaurare, amprentare) se aplic pe dentina expus, microorganisme pot fimpinse prin dentin ctre pulp.

a. Ci i surse de penetrare microbian n spaiul endodontic

Procese carioase. Sursele i cile de contaminare pulpar sunt uor de recunoscut dac agentulcauzal este caria dentar.

Bacteriile pot exista totui, i n esutul pulpar al dinilor restaurai, cnd i gsesc drum printubulii dentinari, dar i la dinii intaci.

n condiiile unei pulpe inactive, necrotice, colonizarea poate avea loc n numai cteva sptmni.Bacteriile prezente tranzitoriu n snge ar putea fi atrase de ctre un esut pulpar necrozat anterior

din diverse cauze (traumatism, manopere intempestive etc.). Aceast posibilitate de colonizare a fostdescris clasic de ctre Menkin sub denumirea de anacorez. Conform acestuia, ipoteza mecanismului

de nsmnare retrograd trebuia s explice modul de apariie al unei leziuni periapicale la un dintenecrotic post-traumatic.

Extensia unei infecii periapicale de la dinii vecini. Pot apare radiotransparene periapicalelargi, ce includ apexurile mai multor dini, cauzate de necroza ce are ca punct de plecare un singur dinte.Acest aspect se ntlnete mai frecvent la nivelul incisivilor superiori, remisiunea procesului fiindcondiionat de tratamentul endodontic al dintelui cauzal.

2.2. Factorii iatrogeni - efectul procedurilor operative asupra pulpei dentare

Procedurile operative se pot constitui n factori ce declanez un rspuns pulpar de tip inflamator.

Anestezia.Agenii fizici. .Injuriile termice. Cldura fricional dezvoltat de instrumentele tietoare, n care

importana injuriei pulpare depinde de: mrimea, tipul, viteza de rotaie de a instrumentului i deadncimea cavitii. Instrumentele tietoare de dimensiuni mari vor dezvolta o cldur fricional mai

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

8/25

mare ca cele cu dimensiuni mari, cele care acioneaz prin abrazare (pietrele) o cldur mai mare ca celece acioneaz prin achiere (frezele).

Scderea temperaturii pn sau sub 00 i meninerea acesteia un timp mai ndelungat duce lamodificri vasculare i necroza consecutiv a pulpei

b.Secionarea proceselor odontoblastice. Amputarea segmentului distal al prelungiriiodontoblastice este adesea consecina preparrii de caviti sau de substructuri organice.

Cldura fricional, vibraia, amputaia proceselor odontoblastice, deplasarea rezultat din desicare,

expunerea la toxine bacteriene i ali ageni chimici iritani pot s joace rol n dispariia odontoblastelor.c.Fenomenul vibraiilor. Vibraiile produse de instrumentele tietoare depind de viteza de rotaiea acestuia i de centrarea sa. La viteze de rotaie reduse vibraiile sunt mai dect n cazul vitezelor inalte.n caz de vibraii, se produc perturbri violente ale camerei pulpare a la nivelul punctul de aplicareafrezei, de aceea staionarea frezei cu creterea presiunii digitale pe pulp trebuie evitate.

d.Grosimea dentinei restante. Permeabilitatea dentar crete aproape logaritmic cu cretereaprofunzimii cavitii datorit diferenei de numr i mrime a tubilor dentinari. Pe scurt, permeabilitateadentinei este de maxim importan n determinarea gradului de afectare pulpar rezultat din procedurirestaurative.

e.Expunerea pulpar. n cursul procedurilor operative, expunerea pulpei se poate produce, fie ntimpul pregtirii de caviti , cel mai adesea n etapa indeprtrii dentinei alterate, fie atunci cnd seutilizeaz pivoi dentinari. Injuria pulpei pare s se datoreze nu att faptului c esutul pulpar este expus,ct mai degrab, contaminrii bacteriene.

b. Proceduri operative ce presupun uscarea, desinfectarea, tratarea acid a suprafeelor de smal identin la dinii vitali

Desicarea dentinei. Agenii de uscare. Agenii de curire Agenii utilizai n sterilizarea cavitii. Substanele utilizate n sterilizarea sau

desinfectarea dentinei aplicate pe dentina expus pot produce afectare pulpar n diferitemoduri:

Alcoolul i cloroformul Apa oxigenat Nitratul de argint Eugenolul Recent dezinfectani precum cloruri de benzalanin, clorhexidina, i 9

amino-acridin au fost folosite pentru a reduce riscul de contaminare bacterian subobturaie.

Utilizarea unui agent de curire cavitar care conine concentraii sczute de EDTA (0,2 %) pentrua ndeprta smear layer-ul i clorura de benzalconiu pentru dezinfecia pereilor cavitii se pare c nud reacii pulpare.

Demineralizarea acid, Acidul fosforic 37% utilizat ca demineralizant al dentinei peritubulare areefect de sumare cu ali iritani.

Cimenturile glass ionomere preparate n consisten moale (pentru cimentare) menin un pHsczut sub 3 mai mult timp dect cimentul fosfat sau carboxilic. La aceasta se adaug iconinutul crescut de flor care este citotoxic, fapt care duce frecvent la hiperalgezie. Efectelenedorite ale acestui ciment se pot amenda prin modificarea proporiei pudr/lichid

Monomerul acrilic n sistemele de catalist pentru rinile compozite poate afecta pulpa. Laaceasta se adaug i contracia de priz i incapacitatea de etanare ce duce la la apariia

percolrii.

c. Proceduri operative ce presupun restaurarea coronar

Amprentarea. Produii de amprent termoplastici s-au raportat a produce injurii pulparesemnificative prin combinaia cldur presiune exercitat asupra pulpei. Creterea temperaturii

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

9/25

intrapulpare pn la 52 C determin injurii pulpare severe, modificri vasculare i odontoblastice, iformarea unui strat odontoblastic neregulat.

Materialele restaurative. Muli ani s-a crezut c toxicitatea ingredientelor din material esteresponsabil pentru injuria pulpei. Afectarea pulpar nu poate fi corelat cu proprietile lor citotoxice:materiale iritante precum oxidul de zinc, eugenol produc un rspuns pulpar uor cnd sunt plasate ncaviti, n timp ce materialele mai puin toxice, cum sunt rinile compozite i amalgamul produc unrspuns pulpar mai puternic.

Brnnstrm (cit Cohen) consider c materialele de restaurare actuale au efect iritant minim asuprapulpei, atunci cnd sunt aplicate corect, dar se consider c iritaiile care apar sunt datorate contaminriimicrobiene care rezult din percolarea marginal aprut ntre dinte i obturaie.

2.3. Factori traumatici

Traumatismele. Lovirea dinilor cu sau fr fractura coroanei sau a rdcinii provoac o leziunepulpar. Gravitatea traumatismului i gradul de nchidere apical sunt factori importani n rezistenaesutului pulpar n faa traumatismelor fizice. Dinii ce suport traumatisme minime i cei cu apexuriimature au o mai mare ans de supravieuire pulpar dect cei care au suferit traumatisme grave i auapexurile nchise.

Traumatismul provocat de chiuretajul agresiv la dinii parodontotici poate provoca leziunivasculare sau nervoase pulpare pe calea canalelor accesorii.

2.4. Factorii idiopatici

Sunt cei incriminai n apariia rspunsurilor proliferative ale pulpei dentare ca n cazul pulpiteinchise granulomatoase - granulomul intern al lui Pallazzi - specific vrstei tinere.

3. RSPUNSUL PULPAR LA ACIUNEA FACTORILOR DE MEDIU

Orice iritaie a organului pulpo-dentinar, duce inevitabil la o patologie pulpar a crei evoluiedepinde nu numai de intensitatea i durata reaciei, dar i de statusul prealabil al pulpei. Numai n cazuri

excepionale cnd inflamaia este surprins la debut i cnd se intervine terapeutic exist ansa uneirecuperri funcionale cu conservarea vitalitii. Aceast particularitate reactiv a pulpei estefundamental, O inflamaie dezvoltat pe o pulp supus n mod repetat i indelungat unor stimuli

patogeni va avea o evoluie mai lent i cu caracter cronic n comparaie cu inflamaia iniiat idesfuratper primam pe o pulp perfect snatoas.

Fa de factorul de mediu calitatea terenului este aceea ce imprim anumite caracteristiciadaptabilitii, ea determinnd mecanisme defensive care pot i trebuie sa fie mobilizate.

Calcificarea esutului pulpar este un aspect ntlnit frecvent n pulpa dinilor tineri care au suferitaciunea unui agent iritant. Unii autori consider calcificrile pulpare ca fiind un rspuns patologic laaciunea unei injurii, n timp ce alii l apreciaz ca fiind un fenomen natural.

Incidena calcificrilor pulpare este relativ mare, ele fiind observate la peste 50% din dinii vitali.Incidena lor crete i ca urmare a procedurilor operative la tineri, cum sunt coafajele sau pulpotomia.

4. FORME DE BOAL PULPAR I PERIAPICAL

4.1. Pulpite

Exist multiple criterii de clasificare a formelor de mbolnvire pulpar, i decurgnd din acestea ovarietate de clasificri ale pulpopatiilor.

De o importan deosebit n patologia pulpar a tnrului este deterninarea reversibilitii /

ireversibilitii proceselor inflamatorii pulpare . Dat fiind vrsta tnr i reactivitatea pulpar, criteriulreversibilitii joac un rol definitoriu n alegeresa unei variante terapeutice conservatoare.

Redm n continuare principalele criterii de clasificareale afeciunilor inflamatorii pulpare, precumi formele i subclasele taxonomice ce decurg din acestea (subclase ce se regsesc n orice clasificare):

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

10/25

CRITERIU FORM SUBCLASE

Tipul leziunii1. Inflamatorie

Hiperemic Seroas Purulent Proliferativ

Ulcerativ2. Distrofic

Atrofic Degenerativ-regresiv

Clinic1. Acut

2. Cronic

Reechilibrare1. Reversibil

2. Ireversibil

Topografic1. Parial

2. Total

Durere

1. Dureroas

2. Nedureroas

a. Pulpite reversibile

Este dificil a se determina din punct de vedere clinic punctul unde se termin reversibilitatea incepe ireversibilitatea leziunii pulpare.

Determinarea reversibilitii este una clinic, influenat de evaluarea istoricului bolii isimptomelor clinice (Andrian). Pulpitele reversibile reprezint afeciuni care histologic, merg de lahipersensibilitate dentinar, pn la o faz incipient a inflamaiei (hiperalgezie). Este o indicaie astimulrii fibrelor periferice A-. Istoricul privind manoperele terapeutice, sau prezena bolii

parodontale, o restauraie defectuas sau o eroziune cervical pot orienta diagnosticul. Un episoddureros de scurt durat provocat de un stimul extern (atingere cald-rece) poate orienta raionamentul.

Durerea din pulpitele reversibile este provocat, necesitnd un stimul extern (iritant primar) pentrua provoca un rspuns dureros. Durerea este ascuit i de scurt durat, cednd cnd iritantul estendeprtat. Este descris ca o senzaie de oc. Dac o pulpit reversibil este singura afeciune, zona

periapical ar trebui s fie normal. Dac exist o sensibilitate la percuie atunci starea pulpar trebuiereevaluat sau exist alte cauze (bruxism, restaurare nalt).

b. Pulpitele ireversibile

Pulpitele ireversibile cuprind o gam larg de afeciuni inflamatorii pulpare, care, n funcie detipul durerii i de tipul de inflamaie pot fi clasificate n dureroase (acute) i nedureroase(cronice). Ceamai important dovad clinic a pulpei inflamate ireversibil este sensibilitatea prelungit la cald sau larece. Trebuie s se analizeze cu grij rspunsul la stimulii termici i s disting ntre rspunsulhipersensibil i cel prelungit. Istoricul trebuie s furnizeze informaii despre tipul de stimuli termici igradul durerii pe care pacientul l-a experimentat cnd a fost stimulat. Sensibilitatea la percuie sau

palpare va fi prezent doar dac procesul inflamator pulpar s-a extins spre esuturile periapicale.Modificrile radiologice sunt minime n stadiile iniiale ale pulpitei ireversibile; totui pe msur ce

procesul inflamator progreseaz apical, modificri radiologice uoare ncep s apar cum ar fi lrgireade la uor la moderat a spaiului periodontal.

Pulpite dureroase sunt cele acute i subacutePulpitele acute pot proveni fie dintr-o pulp sntoas prin aciunea unor factori agresivi cu

intensitate mare, fie dintr-o pulp cu zone de inflamaie cronic la care focarele exudative devinhiperreactive (exacerbarea florei existente, decompensarea esutului pulpar, blocarea drenajului prin

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

11/25

alimente, etc). Inflamaia pulpar este un proces dinamic, ce evolueaz cel mai frecvent ctre necroz(septic sau aseptic) i ale crui etape se constituie n entitai clinice distincte. Durerea reprezint unrspuns inflamator al esutului pulpar la un iritant, detectabil cu mijloace clinice. Simptomele dureroasesunt un indiciu al creterii presiunii intrapulpare. Este imposibil s determinm cu certitudine dac unastfel de dinte este n stadiul seros, stadiul supurativ, sau o combinaie a acestor faze la niveluldiferitelor seciuni ale pulpei. Iat de ce termenul histopatologic de acut poate fi sinonim cu cel clinic dedureros.

Pulpitele subacute durerea se aseamn cu cea din pulpitele acute. Este difuz i dificil delocalizat, totui ea este mai moderat. Pacientul frecvent o tolereaz luni de zile deoarece episoadelesunt intermitente i cedeaz bine la aspirin.

Fig. 9. 1. Evoluia pulpopatiilor acute (cronicizare = pulpit cronic)

Pulpite nedureroase (pulpite cronice)

Evoluia spre pulpit cronic nchis propriu-zis are loc n mod predilect pornind de la formeleinflamatorii reversibile (hiperemia i pulpita seroas parial). Evoluia procesului carios nduce n

esutul pulpar reacii inflamatorii de tip cronic, focale, asimptomatice. n multe cazuri, pulpitelediagnosticate ca fiind acute sunt n realitate pulpite cronice acutizate.Prin asigurarea drenajului exudatului inflamator cronic (deschiderea camerei pulpare) sau ca

urmare a reducerii capacitii de reacie a esutului gazd, ori prin scderea intensitii agresiunii,procesele acute pulpare evolueaz spre cronicizare.

Formele cronice pot prezenta episoade de reacutizare, ns evoluia acestora este n mod constantctre necroz / gangren.

n funcie de tipul de boal (inchise sau deschise) durerea imbrac aspecte diferitePulpitele cronice inchisese caracterizeaz prin lipsa criteriului durere, n timp ce la cele deschise

apare senzaia de jen dureroas pn la intensiti medii, legat de masticaie, compactare alimentar

sau la periajDurerea este uor de localizat, dureaz minute, iar pacientul poate relata n antecedente un episodde durere care s-a remis spontan sau terapeutic.

Caracteristic pentru vrsta tnr sunt dou forme de boal cronic pulpar : Pulpita cronic deschis granulomatoas form de boal pulpar care dezvolt

pe terenuri cu o bun reactivitate, unde deschiderea pulpar larg permite proliferarea libera esutului granulomatos Pulpita cronic inchis granulomatoas granulomul intern Pallazzi patologie cu

etiologie necunoscut, n care la nivel pulpar apar leziuni de tip granulativ care determintreptat demineralizarea dentinei manifestat prin lacune dentinare evidente la orice nivel alcamerei pulpare sau rdcinii. Relativ uor de diagnosticat prin modificarea de culoare roz

la nivel coronar- pink spot (poate merge pn la dispariia complet a dentinei), ea ducefrecvent la fractur coronar/ radicular.

Evoluia pulpitelor cronice. Cu excepia granulomului intern, toate formele de pulpit cronic

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

12/25

evolueaz ctre necroz / gangren.

Fig. 9. 2. Evoluia pulpitelor cronice

4.2. Necroza pulpar septic / aseptic

Necroza pulpar aseptic reprezint moartea esutului pulpar ca urmare a aciunii agresive afactorilor fizico-chimici.

La tineri, necroza pulpar este de cele mai multe ori o consecin a iatrogeniei sau atraumatismelor. Poate rmne ca atare, manifestndu-se oligosimptomatic, singura acuz a pacientuluifiind cea de ordin estertic. Poate trece spre gangren pulpar atunci cnd germenii microbieni ptrund n

pulpa lipsit de mijloace de aprare Rolulfactorilor locali este determinant n apariia necrozei pulpare.Fiind o afeciune asimptomatic nedureroas singurele acuze ale pacientului tnr pot fi cele

legate de uoar discromie coronar i dispariia transluciditii la un dinte integru sau care a suportat oprocedur operativ (obturaie).

Necroza pulpar poate rmne ca atare o lung perioad de timp, poate evolua spre gangren, saudintele se poate fractura.

Necroza pulpar septic (gangrena pulpar). Gangrena pulpar, ca ultim stadiu al inflamaieipulpare, se definete prin totalitatea reaciilor i proceselor de adaptare pe care organul pulpar leavanseaz n lupta cu agentul patogen, ntr-o succesiune de faze cu caracter de adaptare; n finalulacestor faze, prin epuizarea tuturor rezervelor tampon, esutul pulpar se transform ntr-un conglomerat

fr structur, bun mediu de cultur pentru agenii microbieni care l-au generat (Gafar).Moartea esutului pulpar apare n urma ntreruperii circulaiei sangvine pulpare, n urma unuitraumatism sau ca sechel a inflamaiei pulpare acute ori cronice. Aceasta poate fi parial sau total, nfuncie de extinderea afectrii esutului pulpar. Sub influena germenilor microbieni, n special a celorde putrefacie, ajuni pe diferite ci la nivelul esutului pulpar necrozat, apare gangrena pulpar.

Flora microbian care intervine n aceste procese este predominent anaerob. n gangrena pulparsimpl ntre germenii microbieni se creeaz un echilibru n cadrul proceselor de simbioz i ntre

patogenitatea germenilor i reactivitatea parodontal local.n aceast condiie, necroza pulpar suprainfectat rmne n stadiu de gangren simpl. Cnd se

produce un dezechilibru ntre patogenitatea microbian i factorii de aprare, procesul gangrenosdepete canalul radicular producnd complicaii periradiculare.

Gangrena nu se poate instala dect pe un esut devitalizat (pulp necrozat), instalarea putnd fi: rapid, consecutiv unei inflamaii pulpare acute; concomitent cu necroza pulpei mai frecvent n cadrul evoluiei

pulpitelor cronice deschise ulceroase; tardiv pe o pulp necrozat anterior sub influena factorilor fizici sau

chimico-toxici.

Cnd procesul gangrenos depete spaiul endodontic, inducnd fenomene periapicale, vorbimdespregangren complicat cu forme acute sau cronice de afectare periapical.

Motivele care determin pacientul s solicite tratament pentru o gangren simpl sunt legate,subiectiv, de existena fetiditii orale, de prezena proceselor carioase profunde cu o pierdere marcatde substan dentar sau modificrile de culoare (discromii), n condiiile n care lipsetesimptomatologia dureroas.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

13/25

Gangrena simpl evolueaz spre cuprinderea zonei periapicale prin complicarea cu parodontiteapicale, slbete rezistena dintelui datorit descompunerii fermentative a substanelor proteice dintubulii dentinari i favorizeaz fracturi coronare sau, chiar corono-radiculare la presiuni masticatorii.

Gangrena dentar constituie un factor important de infecie, putnd ntreine mbonviri la distan(nefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale).

4.3. Afeciuni periapicale

Cnd procesul inflamator sau componenii toxici din pulpa gangrenat ajung la nivelul esutuluiconjunctiv al jonciunii pulpo-periapicale se produce o parodontit apical.

Clasificarea afeciunilor periapicale este mai dificil, att prin varietatea structurilor anatomiceimplicate ct i prin multitudinea aspectelor morfopatologice. n principal, clasificarea acestora respectcriteriul anatomo-clinic: afeciuni acute i afeciuni cronice.

coala anglo-saxon de endodonie utilizeaz o clasificare (elaborat de Ingle i modificat deWeine) a afeciunilor periapicale, bazat n principal pe criterii clinice.

WEINE INGLE

I. Afeciuni pulpoperiapicale dureroase1.Parodontita apical acut incipient(numai stadiile de debut)

1. Parodontita apical acut

2.Parodontita apical acut avansata(stadiile avansate, simptomatice):

2.Termenii de mai jos descriustadiile avansate de parodontitaapical acut:

a.Abcesul periapical acut a.Abcesul apical acut

b.Abcesul recrudescent

(exacerbarea acut a uneiparodontite apicale cronice

avansate preexistente)

b.Abcesul Phoenix

(exacerbarea acut a unei leziunicronice preexistente)

c.Abcesul periapical subacut

(faza dureroas a cicluluiabcesului periapical cronic)

c.Parodontita apical supurativa

(abcesul cronic apical)

II.Afeciuni pulpoperiapicale nedureroase1. Osteoscleroza pulpoperiapical 1. Osteita condensant2. Parodontite apicale croniceincipiente(numai stadiile de debut)

2. Parodontita apical cronic(stadiile incipiente i cele avansate)

3. Parodontite periapicale cronice

avansate(stadiile cu un caracter mai extensiv)

a.Granulomul periapical a.Granulomul periapical

b.Chistul periapical b.Chistul apical

c.Abcesul periapical cronic

(faza nedureroas a cicluluiabcesului cronic periapical)

c.Parodontita apical supurativ

(abcesul cronic apical)

n aceast clasificare este cuprins i cauza pulpar a inflamaiei periapicale.

Manifestrile periapicale dureroase reprezint rspunsuri inflamatorii ale esutlui conjunctivperiapical la iritanii pulpari n condiiile n care forele exudative devin hiperactive. Simptomatologiadureroas nsoitoare se datoreaz creterii marcate a presiunii n periapex i mediatorilor algogenieliberai de celulele afectate.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

14/25

Manifestrile periapicale nedureroase rspunsuri de aprare inflamatorii ale esutuluiconjunctiv periapical fa de un iritant pulpar se caracterizeaz prin hiperactivitate i predomineneicomponentei proliferative. Durerea lipsete ca urmare a presiunii intraperiapicale diminuate. Afectareacomponentelor periapicale se produce rapid, pornind de la desmodoniu extinzndu-se apoi la celelalteelemente ale parodoniului apical: cement, corticala intern a alveolei, septul alveolar.

Aspectele anatomo-clinice depind de: intensitatea procesului i tendina sa la extindere n raport cu virulena

microbian i reactivitatea individual. rapoartele topografice ale rdcinii dintelui cu spongioasa i corticala

osului. caracterul esuturilor existente la acest nivel (celule, fibre conjunctive,

celule reticulo-endoteliale ale vaselor parodontale). comunicarea direct a canalului radicular cu elementele parodoniului

apical. bogata reea anastomotic ntre vasele sanguine i limfaticele proprii

parodoniului apical cu cele ale maxilarului i gingiei.

Complicaiile parodontale ale gangrenei pulpare pot fi acute, subacute i cronice.

a. Parodontite apicale acute

Parodontita hiperemic. Reprezint prima etap a inflamaiei parodontale apicale i apare fie caun simptom de nsoire al afeciunilor inflamatorii pulpare acute, fie ca un prim stadiu al inflamaiei

periapicale acute induse de gangren. Rspunsul periapical hiperemic poate apare i ca o consecin aiatrogeniei endodontice, atunci cmd manoperele operative depesc spaiul endodontic(suprainstrumentare, supraobturare, factori chimici medicamentoi etc) . n general dintele este sensibilla presiune, masticaie sau percuie n ax, durerea este localizat.

Parodontita apical acut seroas. Acest tip de parodontit constituie rspunsul iniial exudatival periapexului. n urma creterii presiunii periapicale apare distensia fibrelor ligamentare, terminaiilenervoase din zon fiind stimulate subliminar, astfel nct, chiar o presiune uoar pe dinte va produce odurere medie.

Dintele devine progresiv dureros, pe msur ce pogreseaz spre stadiul urmtor parodontitaapical acut purulent. Trecerea de la etapa inflamaiei hiperemice/seroase la abcedare poate avea locntr-un interval de timp relativ scurt n lipsa tratamentului. Evoluia nu este n mod obligatoriusecvenial, procesul putndu-se opri la oricare din stadiile acute, transformndu-se n proces cronic.

Parodontita apical acut purulent. Durerea devine mult mai intens i lancinant, pe msurce crete presiunea periapical, atingnd apogeul atunci cnd colecia purulent penetreaz corticala incepe s decoleze periostul. Dup depirea acestuia, durerea se reduce i nu se reacutizeaz dect dacse blocheaz drenajul. Pacienii sunt foarte sensibili la percuia dintelui care prezint i mobilitate.

Tumefierea (edemul intraoral sau extraoral) este un fapt obinuit. Aceti dini nu rspund la testeleelectrice sau termice. Durerea este exacerbat prin mers, atins, tuse sau ocluzie. Este iradiat n tothemimaxilarul i se ndreapt ctre regiunile nvecinate.

Distensia esuturilor moi, asociat condiiilor de origine dentar poate merge de la un simpluparulis pn la infecii masive, cu potenial letal atunci cnd se dezvolt profund n esuturi i nplanurile fasciale, putndu-se prezenta fie sub form de simptom unic, fie acompaniate de altemanifestri clinice precum durerea intolerabil, de presiune. Majoritatea tumefaciilor de origineendodontic sunt precipitate de difuzarea iritanilor bacterieni sau necrotici din SCR. Cauza tumefierilor

poate fi uor identificat din istoricul dentar corelat cu examenul radiografic dentar. Formele supuratede parodontite acute, n lipsa unui tratament adecvat pot determina complicaii severe locale, loco-

regionale sau la distan (osteite, supuraii etc.)

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

15/25

Fig. 9. 3. Evoluia parodontitelor apicale acute

b. Parodontite apicale cronice

O clasificare modern a acestor afeciuni (Cohen, 1998) recunoate ca entiti urmtoarele: osteita condensant sau osteoscleroza periapical; osteita rarefiant abcesul periapical cronic; granulomul periapical; chistul periapical.

n contrast cu formele acute, formele cronice ale parodontitelor apicale au o evoluie lent, fiind deregul oligo- sau asimptomatice.

n parodontitele apicale cronice evoluia procesului este de lung durat, n general cusimptomatologie clinic puin zgomotoas.

Stabilirea diagnosticului clinic al formei de parodontit apical cronic se face pe baza examenuluiradiologic Diagnostic de certitudine al formei de boal se stabilete doar prin examen anatomo-

patologic.Subiectiv bolnavul se plnge de senzaie de greutate la nivelul dintelui respectiv, durere cu

senzaie de obseal, dup masticaie, durere cu caracter nevralgiform. Durerea este de tip jendureroas,discret, inconstant (frecvent matinal).

Examenul obiectivinregistreaz o modificare a aspectului dintelui (discromie), prezena unui procescarios, cu dentin alterat, cu miros fetid. La nivel coronar poate fi prezent obturaie coronar mare sau coroanede inveli (aparat gnato-protetic)

Mucoasa gingival este modificat, congestiv cu accentuarea desenului vascular. Se noteaz adeseaprezena unei fistule (n special la dinii frontali maxilari i molarii mandibulari, a unui nodul / cicatrici. Lapalpare se percep zone mai ngroate, mai aderente de os, uneori suflarea tbliei osoase i senzaie de crepitaie(chisturi periapicale). Palparea ganglionilor nu este edificatoare,percuia n ax a dintelui este pozitiv, cu osensibilitate dureroas mai mic,testele de vitalitate sunt negative, indiferent de intensitatea excitantului

Diagnosticul se pune pe baza examenului Rx care arat: Hiper-condensare (osteita condensant) sau rarefiere a trabeculaiei osoase

periapical (osteita rerefiant/fibroas} Radiotransparen periapical difuz (abcesul periapical cronic) Radiotransparen periapical circumscris, (granulom epitelial

/conjunctiv)Radio-transparen periapical circumscris, mai mare de 0,5 mm cu condensare

periferic contur RxO ce se continu cu spaiul periodontal(chist periapical)Aspecte similare pot apare latero-radicular (corespunztor orificiilor de deschidere a canalelor

accesorii) i interradicular.

c. Evoluia parodontitelor apicale cronice

Schema prefigureaz o posibil evoluie, dar nu este obligatorie trecerea prin toate aceste forme.Afeciunea poate rmne n una din aceste etape. Granulomul epitelial evolueaz de obicei spre chist.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

16/25

5. PROCEDURI DIAGNOSTICE N AFECIUNILE PULPOPERIAPICALE LA TINERIPentru stabilirea diagnosticului unei afeciuni pulpare/periapicale, examinarea extra i intraoral

trebuie efectuat n mod precis i ordonat.Stabilirea unei abordri metodice va duce la identificarea expeditiv a aspectelor pertinente n

procesul de diagnostic. Datele obinute prin examinarea clinic trebuie nregistrate n fia pacientului cai rezultatele testelor diagnostice.

Obinerea de date diagnostice comport urmtoarele:1.Procurarea de date diagnostice a)interogatoriu

b)examenul clinicc)evaluarea Rx.

2.Stabilirea diagnosticului: a)afectarea endodonticb)afectarea periapicalac)diagnosticul diferenial

5.3. Diagnosticul

Dup ce s-au adunat datele clinice i istoricul, se pune un diagnostic preoperator. Acest istoric artrebui confirmat i suportat de investigaia clinic. Dac exist o discrepan ntre simptomele subiectivei examinarea clinic, cele obiective ar trebui s fie un semn de ntrebare i s se cear mai multe date

6. PRINCIPII DE TRATAMENT ENDODONTIC LA DINTII PERMANENTI TINERI

Metodele de tratament se adreseaz att pulpei dentare inflamate ct i gangrenei pulpare simple/complicate.

6.1. Tratamentul afeciunilor reversibile inflamatorii pulpare

n cazul pulpei inflamate, n funcie de posibilitatea de conservare a pulpei dentare, metodele detratament se pot clasifica (Andreescu) n:

metode de conservare n totalitate a vitalitii pulpare coafajul indirect/ direct metode de conservare parial a pulpei- pulpotomia metode de indeprtare total a pulpei-pulpectomia.

Dei literatura de specialitate indic n ultimele dou cazuri att metode vitale ct i devitale deindeprtare parial sau total la pulpei, la tineri, unde canalele sunt largi i comunicarea cu periapexulse face pe o suprafa relativ mare, date fiind canaliculele deltei apicale, este de preferat o procedurvital. Date fiind caracteristicile reactive pulpare la dinii tineri, n multe cazuri, inflamaia pulpar estereversibil sau doar n stadii incipiente. De aceea, la aceast vrst, atitudinea terapeutic trebuie s fieorientat spre metode ce permit pstrarea vitalitii pulpare, dac nu n totalitate, mcar parial.

a. Tratamentul conservator la dinii tineri fr expunere pulpar

Terapia pulpar indirect (Cohen) sau coafajul indirect. Este o tehnic prin care se evitexpunerea pulpar n tratamentul dinilor cu leziuni carioase profunde, la care se nu exist evidenclinic de degenerare pulpar sau patologie periapical. Procedura permite dintelui s-i utilizezemecanismele de protecie naturale ale pulpei impotriva cariei. Ea se bazeaz pe teoria c ntre stratul

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

17/25

extern infectat i pulpa dentar exist o zon de dentin afectat, demineralizat. Cnd se indeprteazdentina infectat, dentina afectat se poate remineraliza i odontoblatii s formeze dentin reparativevitnd expunerea pulpar. n terapia pulpar indirect se indeprteaz straturile de dentin carioas,eliminndu-se astfel majoritate bacterilor de la nivelul leziunii.

Cnd aceast leziune este acoperit (sigilat), este indeprtat de asemenea i substratul pe care l utilizeazbacteriile pentru a produce acid. Expunerea pulpar apare cnd procesul carios avanseaz mai rapid dectmecanismele reparative ale pulpei. Odat cu oprirea procesului carios, prin proceduri operative, mecanismul

reparator pulpar este capabil s depun dentin adiional i s evite o expunere pulpar.Dei dentina carioas lsat pe dinte conine probabil unele bacterii, numrul de organisme poate fi multdiminuat atunci cnd acel strat este acoperit cu ZOE sau hidroxid de calciu.

Terapia pulpar indirect este utilizat la dinii la care inflamaia e considerat a fi minim iarindeprtarea complet a esutului carios ar provoca probabil expunere pulpar. nainte de incepereatratamentului se face un diagnostic atent al statusului pulpar. Orice dinte considerat a avea o inflamaie extinssau o patologie periapical se exclude din start.

b. Tratamentul conservator la dinii cu expunerea pulpar

S-a raportat c dimensiunea expunerii, aspectul pulpei i intensitatea hemoragiei sunt factorii

importani n diagnosticul inflamaiei a unei pulpe expuse prin carie. O deschidere pulpar de naturcarioas de dimensiuni foarte mici poate avea o inflamaie pulpar care merge de la o necroz minimpan la una extins sau complet. Totui expunerea masiv va prezenta ntotdeauna o inflamaie largextins au necroz i nu va fi candidat la nici o form de terapie vital pulpar. Hemoragia excesiv lanivelul unei zone de expunere sau n cursul amputaiei pulpare este dovada unei inflamaii extinse. Laaceti dini se va realiza de preferin pulpectomia.

Coafajul pulpar direct i pulpotomiapresupun aplicarea unui medicament sau dressing pe pulpaexpus, n incercarea de a-i pstra vitalitatea. Ca procedur i principii de realizare ambele suntasemntoare, diferena constnd n profunzimea pn la care se efectueaz manopera.

Aceste proceduri au fost aplicate n cazul expunerii pulpare prin boal carioas, mecanice sautraumatice, ca urmare a incidenei crescute a succesului procedurii, evaluat Rx, i ca urmare a abseneisemnelor i simptomelor clinice. Totui, examenele histologice au artat inflamaie cronic sub multecoafaje pulpare n expuneri carioase, fapt care a diminuat rata de succes

Ca urmare a mbtrnirii normale a pulpei, ansele de succes n cazul coafajului / pulpotomievitale, scad o dat cu timpul. Pulpa mbtrnit, nu neaprat cronologic, are un coninut crescut de fibre,depozite calcice i o reducere a volumului camerei pulpare. La aceasta se adaug i o reducere marcat acelularitii, reducerea fenomenelor de proliferare fibroblastic.

Dinii cu calcificri pulpare, la nivelul camerei sau canalelor, nu sunt candidai pentru procedurilede coafaj pulpar. Aceste calcificri indic antecedente de rspuns inflamator sau traumatism, i fac

pulpa mult mai puin responsiv la terapia vital.Literatura de specialitate este unanim n a recomanda coafajul/ pulpotomia ca procedur de elecie

n cazul dinilor cu apexuri deschise, existnd controverse n ce privete dinii permaneni maturi .Coafajul direct n expunerea pulpar accidental din cursul tratamentului cariei este acceptat pe

scar larg ca tratament de elecie.n cazul evoluiei proceselor carioase, se consider c dimensiunea deschiderii are o influen

definitorie asupra prognosticului coafajului pulpar. cu ct este mai larg deschiderea, cu att mai multesut pulpar este inflamat, i exist o mai mare probabilitate de contaminare cu microorganisme. n plus,ntr-o deschidere larg, se produce o mai mare afectare pulpar prin zdrobirea esuturilor i hemoragie,ducnd la o inflamaie mult mai sever.

n cazul expunerii mecanice sau traumatice a pulpei sntoase, dimensiunea deschiderii nuinflueneaz vindecarea.

Localizarea deschiderii pulpare este o condiie important pentru prognostic. Dac expunerea se producela nivelul peretelui axial al pulpei, cu esuturi pulpare coronar de locul de expunere, acest esut poate fi lipsit deaport sangvin i s sufere necroz, ducnd astfel la eec. n aceste cazuri, e mai bine s se realizeze de lanceput pulpotomie sau pulpectomie

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

18/25

Vindecarea, formarea de dentin secundar, sunt funcii inerente ale pulpei dentare. Dac e lsats se vindece, pulpa, ca orice esut conjunctiv, se va vindeca. Vindecarea dup amputaie pulpar s-ademonstrat a fi aceeai ca n cazul calcificrilor iniiale care apar n alte esuturile calcificate normalesau afectate de boal.

Pulpotomia implic indeprtarea esuturilor pulpare modificate inflamator sau degenerativ, lsndintact esutul vital restant care apoi este acoperit cu un agent de coafare pentru a induce vindecarea lalocul de amputaie (pulpectomia vital) sau un agent pentru a provoca fixarea esuturilor subiacente

(pulpectomia devital).6.2. Tratamentul endodontic n cazul afeciunilor pulpare ireversibile i periapicale

Indiferent de forma de afeciune existent, tratamentul endodontic se realizeaza n trei marisecvene interdependente, ce converg spre succesul terapiei endodontice:

tratamentul mecanic tratamentul medicamentos obturaia radicular.

n rezumat, principiile de tratament endodontic modernsunt:

Curirea: etap ce urmrete ndeprtarea microorganismelor i debriurilor pulpare din sistemulde canale radiculare.(SCR)Modelarea: cu scopul de a obine o form a canalului conic-efilat, cu poriunea cea mai larg la

nivelul jonciunii cu camera pulpar, i poriunea cea mai ngust situat la 1 mm de apex.Umplerea: urmrete obturarea sistemului canalar cu un material de obturaie biologic inert i

insolubil n fluidele tisulare

a. Curirea i modelarea

Presupune indeprtarea esutulul pulpar afectat/infectat, impreun cu poriunea de dentinradicular alterat de evoluia proceselor septice pulpare.

Prepararea canalului are n vedere, n principal, ndeprtarea microorganiselor i a materialuluinecrotic ce se pot constitui ntr-o surs de iritaie continu a parodoniului periapical. Scopul major alprocedurilor din cursul tratamentului endodontic, este de a ndepta coninutul canalar i esuturileadiacente astfel nct s se obin o form a canalului care s pemit obturarea tridimensional aacestuia.

Aceasta nseamn c trebuie ndeprtate nu numai esutul pulpar, dentina alterat,microorganismele i debriurile necrotice, ci i c pereii canalului trebuiesc preparai s primeasc unmaterial de obturare care s nchid etan foramenul apical.

Este obligatorie meninerea stricturii apicale n poziia i dimensiunile iniiale, situaie care permitecompactarea ulterioar i etaneizarea spaiului endodontic prin obturaie radicular. Distrugerea acestuistop natural trebuie prevenit n orice moment al instrumentrii, important n aceast direcie fiinddeterminarea corect a lungimii de lucru. Prin poziia sa, strictura apical asigur forma conic necesarn modelarea canalar i ndeplinete funcia de barier fizic ntre masa materialului de obturaie iesuturile periapicale.

Lungimea de lucru reprezint distana dintre punctul unde se termin preparaia apical(reprezentat de constricia apical) i un punct de referin coronar.

n practica curent, determinarea lungimii de lucru se face prin coroborarea datelor clinice cu celeparaclinice n scopul obinerii unui rezultat precis care s permit desfurarea unui tratamentendodontic corespunztor.

O condiie obligatorie a succesului terapicei endodontice este ndeprtarea n totalitate a esutuluipulpar viabil sau compromis, mpreun cu ntreg coninutul canalar. Persistena materialului biologic n

interiorul canalului, pe de o parte se constituie ntr-o surs permanent de iritaie (biologic, chimic saumecanic) a esuturilor periapicale, iar pe de alt parte poate compromite impermeabilitatea obturaieiradiculare, n ambele situaii fiind compromis finalitatea terapiei endodontice.

Modelarea canalar reprezint etapa tratamentului endodontic n care se realizeaz conformarea

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

19/25

tridimensional a canalului radicular n scopul obturrii acestuia.Exist, la ora actual, peste 10 tehnici de modelare endodontic (manuale, mecanice,

neconvenionale sau mixte), alegerea uneia sau alteia fiind dictat de particularitile cazului clinic,experiena operatorului i de dotarea material a cabinetului.

Indiferent de tehnica de modelare canalar utilizat, irigarea endodontic reprezint o etapobligatorie. Etapa de modelare canalar este una dintre cele care, realizat incorect, predispuneinvariabil la apariia modificrilor de traiectorie canalar i a accidentelor de parcurs, de aceea trebuie

realizat cu cea mai mare precauie.Tehnicile de modelare canalar se fac urmrind anumite scopuri, precise, i supunndu-se unorreguli generale, dup cum urmeaz:

Scopurile prelucrrii mecanice a canalelor sunt: ndeprtarea factorilor care genereaz i menin o reacie inflamatorie

periapical; realizarea unei forme a canalului care s permit att tratamentul

medicamentos, ct i obturarea acestuia;Reguli generale ale modelrii canalare. Prepararea canalelor se face n mediu umed asigurndu-

se lubrefierea canalului i compactarea achiilor dentinare la apex.Are drept scop obinerea unei dimensiuni a canalului care s faciliteze urmtoarele etape de

tratament.Preparaia final trebuie s fie efilat, diametrul cel mai mare fiind la orificiul de intrare i cel mai

ngust la strictur. Este foarte important ca forma original a canalului s fie lrgit relativ egal n toatedireciile, astfel nct canalul rezultat n final s o reproduc la scar mrit.

Instrumentarea n canale curbe duce la modificarea formei originale a canalului asfel nct suntnecesare msuri speciale n cursul modelrii pentru evitarea incidentelor de parcurs.

Cu toate c nu exist o clasificare unanim recunoscut, coala de stomatologie ieean clasifictehnicile de modelare canalar dup cum urmeaz:

Tehnici manuale integrale tehnica prepararii evazate (clasica)segmentare regresive tehnica Step-back

tehnica fortei

echilibrate

progresive tehnica Step-downtehnica Crown-

down

tehnica dublei

evazari

Tehnici mecanice utilizeaza piese de mna special concepute(Giromatic, Endocursor, McSpadden)

Tehnici combinate tehnica Canal Master UTehnicineconventionale

sonice

ultrasonice

LASER

INSTRUMENTAR ENDODONTIC.ISO-FDI a grupat instrumentele de canal n funcie de modul de folosire n patru grupe.

Grupa I: instrumente manuale

BroeTirre-nerfRat-tail

Reamers tip K (burghiu)Files (pile de canal)

Ace tip K (Kerr)Ace tip H (Hedstroem)

Plugger-e

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

20/25

Spreader-e

Grupa II: instrumente acionate mecanic, cu sistem de prindere clavetat care include.instrumente cu design similar celor din grupa I, dar care sunt adaptate pentru ataarea la piesa de mncontraunghi, create special pentru endodonie. Tot n aceast categorie sunt ncadrate i instrumentele

paste-carrier (ex. instrumentele Lentullo).

Grupa III: instrumente (freze) acionate mecanic (drill-uri sau reamer-e)G-type (Gates-Glidden)P-type (Peeso)Reamer-e Tip A, D, O, KO, T, MKurer Root-Facer

Grupa IV: materiale folosite n obturarea canalelorMateriale solide Conuri metalice (argint, NiTi)

Materiale semisolide GutapercPaste i cimenturi

..

instrumentele pentru prepararea canalului radicular instrumentar antrenat exclusiv manual clasic(convenional) instrumentar mecanizat (clasic i neconvenional) drilluri (freze) i reamere (burghie) acionate mecanic

Reperele instrumentarului endodontic standardizatInstrumentele endodontice se compun din trei pri distincte:

mner tij parte activ

Mnerul instrumentelor endodontice poate fi din metal sau material plastic termorezistent. El

poate avea form sau dimensiuni diferite (n funcie de firma productoarer) dar, obligatoriu prezintmarcaje color, simbolul de identificare (ce d informaii asupra tipului de instrument) ct i dimensiuneainstrumentului.

Tija instrumentului face trecera intre mner i partea activ a instrumentului i poate avealungimi diferite, n general are o form cilindro-conic

Partea activ. constituie poriunea lucrtoare care are design diferit n funcie de modul deaciune al instrumentului. n general se realizeaz prin rsucirea, strunjirea sau ridicarea unei serii de

bavuri dintr-o tij efilatcu seciune ptrat, triunghiular, rombic sau rtundLungimea total a instrumentului pn la mner exist n trei dimensiuni:

Scurt 21 mm Standard 25 mm Lung 31 mm

La ora actual, este de preferat, n practica curent, utilizarea instrumentarului seriat, produs deaceeai firm, deoarece materialele sau modul de uzinaj difer de la o firm productoare la alta.. INSTRUMENTAR MECANIZAT

Prepararea mecanic a canalelor radiculare se realizeaz cu anumite sisteme ce utilizeaz fie osingur micare fie o combinaie a mai multor micri: rotaie, translaie, pendulare.

Nu se poate vorbi de o superioritate a tehnicilor mecanizate asupra tehnicilor manuale.Avantajele sunt legate de reducerea timpului de lucru, reducerea oboselii operatorului,

permeabilizarea unor canale greu de cateterizat.Dezavantajele sunt multiple: extruzia coninutului canalar n periapex, fractura instrumentelor,

perforaii sau ci false, reducerea sensibilitii tactile, capacitare redus de curare a canalului.La ora actual exist mai multe sisteme mecanizate, fie n micare de de reciprocitate, fie nturaie continu, care utilizeaz instrumente din oel inoxidabil sau NiTi.

1 Sisteme n rotaie continu sau miscare alternativ

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

21/25

. Sistemul Giromatic (Micro Mega)Sistemul Endolift (Kerr) este reprezentat de o pies contra-unghi, care este comercializat n douvariante: -1 Pies care efectueaz micare n plan orizontal de tur, asociat cu o micare n planvertical de 0,5mm., 2 Pies care efectueaz doar micare alternatorie de tur. Sistemul are un sistemde prindere ce permite utilizarea instrumentarului manual produs de firma Kerr.Sistemul Canal Finderse utilizeaz la cateterizarea canalelor i se compune dintr-o pies contra-unghicare poate efectua 2 tipuri de micri: liniar (de translaie) i de rotaie alternativ, fapt care determin

o micare elicoidal a instrumentuluiSistemul NiTi matic utilizeaz o pies de mn cu turaie redus - 300rpm, ataat la dispozitivul NiTiMatic, care are reductor de vitez i torque control. Piesa utilizeaz instrumente din NiTi, specialconceputeSistemul Profile (Maillefer) utilizeaz instrumente din NiTi, n 6 dimensiuni -15, 20, 25, 30, 35, 40.Sistemul HERO este furnizat n trei dimensiuni de instrumente 20, 25, 30, i are trei tipuri de efilri: 2,4 i 6%. Instrumentele nu respect standardizarea ISO i sunt realizate prin strunjire din NiTi. Sunttriunghiulare pe seciune, i au vrf netietor.Sistemul GTtm Rotary instrumentele endodontice NiTi utilizate n rotaie continu desemnate pentru

prepararea canalelor prin tehnica crown-down. Pentru a permite identificarea uoar, toate GT Rotaryfiles au un mner placat cu aur. Sistemul cuprinde trei tipuri de instrumente, fiecare uor de identificatdup inelele colorate de pe mner:2 Sisteme sonice de preparare a canalelorSe bazeaz pe utilizarea unor aparate ce realizeaz vibrareainstrumentului n canal cu o frecven cuprins ntre 3000 5000Hz. Cele mai cunoscute aparate sunt:Sonic Air 3000Hz; Endostar 5000Hz.Mecasonique

Sistemul Excalibur (W&H) folosete o pies sonic cu micare de vibraie-de frecven joas, cese utilizeaz la o turaie de lucru 20000-25000 rpm i utilizeaz instrumente tip K-file modificate.34 Sisteme ultrasonice de preparare a canalelor

Prepararea canalelor radiculare cu ultrasunete se bazeaz pe combinarea aciunii mecanice aultrasunetelor de ndeprtare a ditritusurilor dentinare cu aciunea solvent i bacterial a soluiei deirigat. Ultrasunetele sunt unde acustice cu frecven cuprins ntre 20 KHz i MHz.

Sonopilele lucreaz prin abrazare i las pereii canalelor radiculare foarte netezi. Ultrasunetele sefolosesc pentru completarea tehnic manuale cu scopul scurtrii timpului de lucru i obinerii unor

perei netezi i curai ai canalelor radiculare.Aparatele cele mai folosite sunt: Enac, Cavi Endo, EndoChuk Piezon, Endosonic.4. Sisteme de preparare cu laser a canalelor Se gsesc la ora actual n stadiu experimental. Seutilizeaz un laser pulsatoriu de tip Nd: YAG (Niodyum: Yttrium Aluminium Granat) de 35W Si care

produce o raz cu o lungime de und de 1.06m. raza este preluat de matricea optic alctuit dinparticule din sticl de cuar cu dimensiuni de 200 cu grosimea corespunztoare unui ac Kerr-file nr. 20.

n timpul funcionrii se face o rcire/irigare a canalului - tip spray. Prin introducerea laserului nendodonie se urmrete eliminarea smear-layer-ului.

Pentru a obine o preparaie corect a canalelor radiculare, metoda i tehnica trebuie aleas nfuncie de situaia clinic a fiecrui dinte, din metoda de obturaie radicular ce va fi folosit, i nun ultimul rnd de cunotine teoretice i experiena practic a specialistului.

b. Tratamentul medicamentos n terapia endodontic

n terapia endodontic medicaia canalului radicular este folosit pentru dezinfecie (ca ajutor n eliminarea microorganismelor); pentru a reduce sau seda durerea pentru a elimina exudatul apical; pentru a induce vindecarea i formarea de esut dur, inductor de reparaie; pentru a controla rezorbia inflamatorie a rdcinii.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

22/25

Nu exist nici o metod de sterilizare a canalului cu valoare terapeutic universal. n ansamblulterapeutic actual, dispunem de cteva grupuri de medicamente dintre care: antisepticele, antibioticele,chimioterapicele, antiinflamatoare nespecifice, enzime, ageni fizici.

Pentru obinerea obiectivelor urmrite n tratamentul medicamentos al canalelor se folosesc:soluiile de irigare i pansamentele temporare

Irigarea endodontic. Irigarea n endodonie are rol n debridarea chimic, prin disoluia tisular a

esuturilor necrotice, de reducere a numrului de microorganisme, de ndeprtare a smear-layer-ului ide lubrefiere a instrumentelor. Terapia ideal endodontic necesit realizarea a patru obiective, care potfi ndeplinite de irigani:

ndeprtarea resturilor canalare mari eliminarea florei microbiene disoluia resturilor pulpare mici ndeprtarea smear layer-ului

Medicaia intracanalar. Cu excepia cazurilor de hiperemie pulpar i inflamaie acutseroas, n toate celelalte forme de afeciuni endodontice este obligatorie etapa de tratamentmedicamentos n scopul reducerii ct mai mult posibil a florei endodontice.

Alturi de soluiile de irigare, cteva produse medicamentoase au fost sau sunt utilizate intreedinele de tratament ca pansament.

Medicaia intra canalar are rol n Dezinfecia SCR ca ajutor n eliminarea microorganismelor Reducerea sau diminuarea durerii Eliminarea exudatului apical Inducerea vindecrii i a fenomenelor de reparaie periapical Controlul resorbiei inflamatorii a rdcinii

Oricare ar fi forma de afectare endodontic, medicaia intracanalar se poate face sub una sau maimulte din formele de mai jos:

pansament deschis pansament semiocluziv pansament ocluziv

Pansament deschis - urmrete asigurarea unei ci de drenaj a produilor de metabolism bacterienii evit acumularea lor sub presiune n spaiul endodontic.

Pansament semiocluziv - meninerea n contact cu spaiul endodontic a substaneimedicamentoase, prevenirea recontaminrii cu flor din cavitatea oral, i asigurarea unei ci de drenaja produilor de metabolism bacterieni.

Pansamentul ocluziv are scopuri similare pansamentului semiocluziv, dar nu aigur o cale dedrenaj.

Pastele aplicate n canal urmresc obinerea unui contact direct, pe toat lungimea canalului, cu

pereii dentinari, i/sau plasarea substanelor medicamentoase n vecintatea esturilor periapicale pentrua facilita aciunea lor la acest nivel.

Prin pansamentele temporare se urmresc urmtoarele obiective:Eliminarea microorganismelor. Debridarea mecanic i irigarea reduce numrul

bacteriilor din sistemul canalicular radicular dar, nu elimin aceste bacterii (Bystrom iSundqvist). De aceea se recomand plasarea unui medicament antibacterian n canal, pentrumai multe zile sau sptamni, pentru a permite difuzarea acestuia prin canaliculele dentinare

pentru a anihila bacteriile. Dou tipuri de medicamente de baz au fost folosite pentrueliminarea bacteriilor reziduale: antibioticele i antisepticele. Folosirea antibioticelor s-a fcutdeoarece au un indice terapeutic larg (sunt relativ netoxice pentru gazd) dar neajunsul lor

major este acela c au aciune asupra unui numr limitat de organisme. Antisepticele au unspectru mai larg de aciune dar, n general, sunt mai toxice pentru gazd.

Reducerea durerii. Cel important aspect al oricrui tratament dentar este comfortul

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

23/25

pacientului Durerea periapical este datorat inflamaiei acute sau, de cele mai multe ori, oexacerbare a unei stri cronice. Procesele inflamatorii acute provoac durere i o oarecareextruzie a dintelui implicat ceea ce d un considerabil discomfort pacientului. Folosireamedicamentelor antiinflamatorii va ajuta n eficacitatea debridrii i drenajului pentru a prevenidurerea. n prezent, n acest scop sunt folosii corticosteroizii, aproape ntotdeauna ncombinaie cu un antibiotic.

Eliminarea exudatului apical. In primul rnd exudatul indic existena proceselor

inflamatorii active n esuturile periapicale, n al doilea rnd prezena unei umezeli previne nmod fizic crearea unei etaneizri apicale cu materiale de obturaie disponibile astzi.Inducerea vindecrii i formrii de esut dur.Controlul resorbiei inflamatorii a rdcinii. Evitarea invaziei bacteriene a esutului

pulpar devitalizat va controla de obicei dezvoltarea acestor procese distructive.

Sistemul canalar trebuie etaneizat ntre edine pentru a preveni contaminarea din microflora orali scurgerea medicamentului din cavitate. Materiale ca IRM, Cavit sunt recomandate n cazul n care se

poate realiza o grosime de minimum 3,5 mm n cavitatea de acces.Izolarea spaiului endodontic de cel periapical, precum i suplinirea unei pri din rezistena

mecanic a dintelui, pierdut prin devitalizare sunt apanajul etapei finale n care se realizeaz obturareacanalului i reconstituirea morfo-funcional a coroanei dintelui.

c. Obturatia radiculara

Reprezint sigilarea tridimensional a spaiului endodontic lipsit de mijloace de aprare, n caremicroorganismele se pot multiplica i difuza n structurile nvecinate, cu un materalcare s funcionezeca un pansament biocompatibil cu esuturile nvecinate, neafectate.

Aceasta se face pentru atingerea urmtoarelor obiective(Weine, Cohen): Prevenirea ptrunderii bacteriene din cavitatea oral, Prevenirea ptrunderii microbiene prin anacorez, Prevenirea ptrunderii microbiene, remanente n structurile dentinare dup

tatamentul endodontic ctre spaiul periapical

Indiferent de materialul utilizat la realizarea obturaiei, trebuie inut cont de cteva criterii pe caretrebuie s la ndeplineasc canalul pentru a fi considerat pregtit pentru a primi o obturaie radicular:

Lipsa sensibilitii periapicale. Este echivalentul clinic al stingerii procesuluiinflamator n spaiunl periapical i se consider a fi cea mai important dintre condiii,Prezena sensibilitii periapicale indic existena inflamaiei la acest nivel. Aplicareamaterialului de obturaie duce n mod constant la o cretere a iritaiei locale, iar dactesuturile nu au competena de a compensa aceast cretere a excitaiei, rezultatul va fi

perpetuarea inflamaiei preexistente i eecul terapiei endodontice. Absena exudatului excesiv pe canal. Aceasta certific stingerea procesului

inflamator pe canal. Aceast condiie are ns o importan relativ, ca n cazul dinilor cuapex larg sau i n cazul granuloamelor epiteliale i/sau a chisturilor.Aprecierea cantitativ icalitativ a exudatului implic o doz foarte mare de subiectivism, acest semn trebuindcoroborat, n totdeauna, cu celelalte smemne clinice existente la dintele n cauz. Absena fistulei. Fistula, dac a existat nainte, trebuie s se fi nchis. Absena mirosului fetid. Acesta indic lipsa, probabil, a florei microbiene. Este

de importan redus deoarece nu exist o corelaie strns ntre prezena mirosului fetid iprezena florei anaerobe.

Pstrarea nchiderii etane a spaiului endodontic n cursul tratamentului. O

obturaie provizorie distrus sau percolat, permite reinfectarea canalului. Un pansamentnchis etan realizeaz condiii optime pentru aciunea medicaiei canalare, cu rol major neliminarea florei remanente. n cazul gangrenei, obturaia radicular se realizeaz de reguldup 2 pansamente ocluzive, aplicate la interval de cel puin o sptmn.

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

24/25

Obinerea unei culturi negative - cultura microbian este irelevant n terapiaendodontic de rutin, Dovezi clinice statistice, arat o medie de 11% mai mult succes nvindecare, cnd dinii sunt obturai, dup ce a fost obinut o cultur negativ. Mai mult,obturarea unui canal tiut ca infectat, crete probabilitatea unui disconfort post-obturaie.

Astzi, majoritatea canalelor sunt obturate cu gutaperc i sigilani. Metodele difer prin direcia decompresare a ei (lateral sau vertical) i/sau temperatura gutapercii, fie rece, fie cald (plasticizat).

Materialele de obturaie radicular se clasific dup ISO n:

Categorie Materiale

A. Materiale solideConuri de

metal

ArgintTitan

B. Materialesemisolide

Gutaperca

C. Paste / cimenturi Pe baz de:Oxid de zinc-eugenolRiniGutaperc

D. Paste / cimenturi cu adeziune dentinar

E. Paste / cimenturi ce includ substane medicamentoase

Studiile arat c n orice tehnic folosirea unui sigilant este elementul critic n ceea ce privetecalitatea etaneizrii apicale (Schilder, Yesilov). Orice past folosit ca sealer sufer o contraie de

priz, fapt care permite, n timp, percolarea apical. Deci, folosirea conurilor precalibrate, adaptate ctmai intim posibil la nivelul constriciei apicale, reduce cantitatea de sigilant i, ca urmare, riscul de

percolare ulterioar.Materiale solide. Sunt constituite de conurile de metal, sunt flexibile, realizate din aur, iridiu,

platin, tantal, i cel mai des din argint. Pentru a depi unele neajunsuri, cele mai recente conurimetalice sunt realizate din titan, avnd o mare elasticitate. Conurile respect standardizareadimensional ISO pentru instrumente endodontice;Materiale semisolide. Gutaperca este cel mai utilizat material din aceast categorie. Gutaperca este

folosit sub form de conuri sau canule, cu sau fr vrf de injectare, prezentate diferit nfuncie de sistemul de prezentare. Cnd se prezint sub form de conuri, dimensiunile pot ficoncordante cu standardizarea:ISO (tip I), sau neconcordante (conuri convenionale,auxiliare). La ora actual exist diferite metode sau sisteme de aplicare, fie prin plastifiere,fie prin injectare.

Paste i cimenturi.Pastele de obturaie radicular sunt materialele care de obicei se folosesc frasocierea unui material semisolid sau solid. Unele paste se folosesc cu rol de cimenturi. Cimentul

pentru obturaia radicular (sigilantul): este materialul care de obicei se folosete n asociere cu unmaterial de obturaie radicular semisolid sau solid. Sigilanii sunt folosii mpreun cu materialele

solide, avnd urmtoarele motivaii: Aciune antibacterian imediat dupa plasarea n canal, Umplerea spaiului dintre pereii canalului si miezul solid, Lubrefierea canalului, Radioopacitatea.

Sunt citate n literatur mai multe tipuri de paste i cimenturi Paste i cimenturi pe baz de oxid de zinc- eugenol Sigilani pe baz de hidroxid de calciu Paste i cimenturi pe baz de rini

Paste i cimenturi pe baz de gutaperc Materiale cu adeziune dentinar ce includ substane medicamentoase.

n decursul timpului, pentru obinerea unei sigilri ct mai perfecte a spaiului endodontic, au fostpropuse i testate diferite tehnici. Metodele difer prin direcia de compresare a ei (lateral sau

7/29/2019 Curs Endo 20 Feb 2010

25/25

vertical) i/sau temperatura gutapercii, fie rece, fie cald (plasticizat). Atunci cnd este realizatcorespunztor, obturaia radicular asigur premizele nsntoirii n majoritatea cazurilor igaranteaz ca dintele tratat nu gzduiete nici un proces infecios.Cu toate c, mult vreme,materialul de obturaie radicular era consioderat a fi inert, scopul su fiind de a realiza umplereaspaiului endodontic i nchiderea comunicrii apicale dintre dinte i parodoniu, cercetrile audemonstrat ca acesta este un element activ al terapiei endodontice.Materialele de obturaie aucunoscut o evoluie major, stimulate de noile cunotine de fiziologie i patologie celular,

mbuntindu-i proprietile de impermeabilizare, n paralel cu creterea biocompatibilitii, laora actual existnd o gam foarte larg de astfel de produse..Scopul final al tehnicilor de obturaieradicular continu s fie centrat pe stabilirea principiilor biologice i operatorii de asepsie princrearea unui mediu capabil de reparaie i prin meninerea integritii tisulare periapicale.