Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian

RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAGESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA ESTE NORMAL

FIZIOPATOLOGIA BRGE

BRGE are o etiologie multifactoriala. Cei 3 factori majori cauzatori sunt: Inchiderea deficitara a sfincterului esofagian inferior(SEI). SEI nu este o structura anatomica in sine ci mai degraba e o zona de presiune inalta care exista ca urmare a relatiilor anatomice dintre esofag, stomac si diafragm Modificari anatomice al sfincterului esofagian inferior asociate herniei hiatale Sfincter esofagian hipoton.

SIMPTOMATOLOGIA BRGEBRGE prezinta simptome legate de expunerea continutului gastric la nivelul esofagului, faringelui si a plamanilor. Pirozis-ul este cel mai frecvent simptom al BRGE si este prezent la 80% dintre pacientii cu reflux gastroesofagian.Refluxul cronic gastroesofagian poate duce la esofagita. Cazurile severe de esofagita, pot duce la formarea de stricturi care se traduc clinic prin fenomene de disfagie.Eructatiile si regurgitarea alimentelor apar la 50% din pacientii cu BRGE.Aproximativ 30% din pacienti prezinta dureri abdominale. Simptome cronice respiratorii: tusea cronica, pneumonii recurente, apnee nocturna si astm. Durerea toracica poate fi un semn atipic de BRGE si este prezenta la 50% din pacienti.

INDICATIILE CHIRURGICALEMajoritatea pacientilor cu pirozis pot fi tratati prin schimbarea stilului de viata si medicatie specifica. Acestea ar trebui luate in considerare inaintea oricarei intentii chirurgicale.Cafeaua, tutunul si alcoolul scad presiunea la nivelul SEI si pot cauza reflux. Mesele consistente din timpul noptii duc deseori la fenomene nocturne de reflux. Eliminarea lor, va imbunatati simptomele BRGE. Obezitatea mareste presiunea intraabdominala. Scaderea ponderala va duce la scaderea refluxului. Inhibitorii receptorilor histaminici H2 si inhibitorii de pompa protonica neutralizeaza secretiile gastrice, vindeca esofagita si duc la disparitia pirozis-ului. Atunci cand modificarile stilului de viata si medicamentele sunt ineficiente sau prost tolerate, chirurgia ar trebui luata in considerare.Pacientilor cu risc minim operator li se recomanda fundoplicatura laparoscopica Niessen ca o alternativa excelenta la medicatia pe durata vietii.Interventia chirurgicala este indicata in cazul urmatoarelor leziuni datorate refluxului acid gastric:- esofagita- forma severa- grad C/D- ulceratia- strictura - metaplazia Barrett Desi aceste complicatii pot fi controlate de medicamente, incetarea medicatiei poate duce la recidiva.- regurgitarea alimentelor in ciuda supresiei secretiei acide este o indicatie clara de chirurgie.pacientii sub 50 de ani ar trebui supusi interventiei chirurgicale in favoarea medicatiei pe viata. pacientii varstnici sunt tratati mai bine cu ajutorul medicatiei.CONTRAINDICATIILE CHIRURGICALECONTRAINDICATII ABSOLUTE:Ale laparoscopiei sau anesteziei generale. pacientii peste 70 de ani la care riscul chirurgical este major.

CONTRAINDICATII RELATIVE: - obezitatea creste gradul de dificultate al FPLN si este adesea cauza conversiei catre operatie deschisa. De asemenea obezitatea este legata de esecul pe termen lung al FPLN.- operatiile anterioare pe abdomen - chirurgia stomacului in antecedente, cresc dificultatea FPLN si necesita operatie deschisa.

EVALUAREA PREOPERATORIE

Se masoara:1. ph-ul esofagian, 2. motilitatea esofagiana,3. endoscopie digestiva superioara.1. Absenta refluxului acid sau slaba corelare dintre simptome si reflux reprezinta un factor predictiv negativ pentru operatie. 2. FLN efectuata in prezenta tulburarilor de motilitate esofagiana poate duce la disfagie severa. Pacientii cu motilitate afectata pot beneficia de o fundoplicatura partiala. 3. Endoscopia digestiva superioara trebuie efectuata pentru a exclude esofagul de tip Barrett atat vizual cat si prin intermediul biopsiei. Esofagul Barrett reprezinta metaplazia columnara premaligna a esofagului distal si poate avansa catre adenocarcinom. Pacientii cu esofag Barrett, sunt supravegheati pe timpul vietii prin endoscopii repetate pentru a identifica progresia catre displazie, a carei indicatie este esofagectomia.FUNDOPLICATURA LAPAROSCOPICA: TEHNICA OPERATORIEFundoplicatura laparoscopica Nissen este metoda de electie la majoritatea pacientilor cu BRGE. Anestezia generala este necesara. Odata ce s-a stabilit pneumoperitoneul se introduc 5 trocare laparoscopice (Fig. 8)Fundoplicatura Nissen(laparoscopica sau deschisa) poate fi descrisa prin 4 pasi majori:Disectia diafragmului crural: se realizeaza disectia circumferentiala a pilierilor diafragmatici de la portiunea distala esofagiana la stomac. Esofagul distal se mobilizeaza complet cu repozitionarea sa in abdomen. Mobilizarea fundului gastric: se mobilizeaza complet prin sectionarea vaselor gastrice scurte si a ligamentelor retrogastrice. Sutura pilierilor diafragmatici: apertura diafragmatica se inchide larg posterior.Fundoplicatura: o fundoplicatura, scurta de 360 este creata prin infasurarea peretilor posteriori si anteriori ai fundului gastric in jurul esofagului distal si nervului Vag. Aceasta infasurare laxa este de 1,5- 2 cm in lungimefundoplicatura Nissen de 360

In prezenta motilitatii esofagiene alterate, unde forta a esofagului nu este suficienta pentru a depasi o eventuala obstructie a unei fundoplicaturi complete, se poate recurge la o fundoplicatura partiala Toupet de 270.Aceasta procedura este identica cu fundoplicatura tip Nissen cu exceptia faptului ca cea dintai implica sutura esofagului distal la stomac si diafragm dar fara a acoperi esofagul anterior, permitandu-i astfel sa se dilate complet.

fundoplicatura partiala Toupet de 270

Durata operatiei este de 2-3 ore. Pacientul incepe sa bea lichide in seara respectiva si este externat a doua zi dupa operatie. Majoritatea pacientilor isi reiau activiatea in 2 saptamani. Pacientii trebuie sa evite ridicarea greutatilor si efortul fizic intens timp de 6-8 saptamani pentru a preveni hernierea fundoplicaturii in torace. De asemenea, pacientii sunt supusi unui regim care le permite sa revina la ingerarea alimentelor solide in decurs de 2 saptamani.

REZULTATE SI COMPLICATII

Fundoplicatura Nissen este eficienta in tratarea BRGE, fiind operatia standard pentru aceasta afectiune. Simptomele majore ale BRGE( pirozis-ul, regurgitarea alimentelor si disfagia) sunt eliminate la 90- 95% dintre pacienti. Fundoplicatura laparoscopica este similara operatiei deschise, iar datele stranse pe o perioda de 5 ani sunt identice celor obtinute in timpul operatiei deschise.Recurenta simptomelor apare la 3,4% din pacienti dupa o perioada de 3 ani. Refluxul recurent poate fi datorat tehnicii operatorii inadecvate, scurtarii esofagului sau mobilizarii inadecvate a esofagului ce duce la tensiunea si retractia fundoplicaturii in torace, sau a slabirii structurilor musculofasciale datorate obezitatii, atrofiei si a imbatranirii.Simptomele recurente pot fi tratate de obicei cu ajutorul medicamentelor. Sub 1% din pacienti necesita interventie chirurgicala secundara pentru a trata refluxul recurent. Fundoplicatura esuata poate lua mai multe forme: alunecarea fundoplicaturii in stomacul proximal, hernie hiatala recurenta si laxitatea structurilor implicate in infasurarea esofagului distal.Cea mai serioasa complicatie este perforatia instrumentala a unui organ cavitar. Perforatiile pot sa apara de asemenea la nivelul stomacului distal si a esofagului distal in timpul introducerii sondei folosite pentru a mentine esofagul dilatat in timpul fundoplicaturii. Daca perforatia este recunoscuta in timpul operatiei, aceasta poate fi reparata fara a creste morbiditatea pacientului. Perforatia nerecunoscuta se manifesta prin fenomene de toxicitate(febra, oligurie, hipoxie, tahicardie si semne de iritatie peritoneala. Suspiciunea de perforatie necesita examen radiologic in timp util. Hemoragia postoperatorie, desi neobisnuita isi poate avea sursa de la nivelul ficatului, vasele gastrice scurte sau splina. Leziunea splinei cu splenectomie a fost eliminata odata cu introducerea laparoscopiei. Disfagia este cea mai frecventa complicatiei postoperatorie ce apare la 30% din pacienti. Disfagia este mai frecventa pentru alimente solide, este autolimitanta si este cauzata de edemul postoperator de la nivelul fundoplicaturii. Disfagia persistenta postoperatorie apare la aproximativ 9% din pacientii supusi interventiei laparoscopice si la 3% din pacientii supusi interventiei deschise. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici dupa 8 saptamni. Vizualizarea esofagului cu ajutorul substantei de contrast sau o endoscopie sunt necesare pentru a vizualiza cauza disfagiei. Dilatatia lenta a fundoplicaturii rezolva de obicei problema. Distensia gastrica era o problema obisnuita dupa fundoplicatura deschise Nissen. Acum este neobisnuita datorita implentarii de rutina a unei fundoplicaturi scurte si laxe ce permite intr-o oarecare masura eructatia. Pacientii supusi interventiei chirurgicale inghit in mod obisnuit aer pentru a elibera esofagul de continutul acid. Medicamentele impotriva balonarii si prokineticele sunt utilizate la pacientii care se plang de balonare si flatulenta. Diareea si greata apar la 8% din pacienti. Majoritatea acestor simptome dispar dupa cateva saptamani fara ajutorul medicamentelor. Diareea postoperatorie este datorata golirii rapide gastrice, schimbarea dietei sau a vagotomiei accidentale. Cazurile severe pot recurge la medicatie antidiareica.

Migrarea intratoracica a fundoplicaturii

Fundoplicatura partiala vs Fundoplicatura completaIn contrast cu fundoplicatura de 360 protectia antireflux apare si atunci cand fundul infasoara complet esofagul distal. Fundoplicatura partiala are ca avantaj diminuarea balonarii si disfagiei postoperatorii. Ea este rezervata pacientilor cu motilitate esofagiana anormala precum pacientii cu sclerodermie sau achalazie.Fundoplicaturia partiala desi a eliminat problema inghitirii alimentelor, eructatiilor sau a flatulentei excesive, are ca mare dezavantaj riscul recidivei BRGE.Adoptarea unei tehnici operatorii adecvate in cazul FPLN previne in majoritatea cazurilor astfel de complicatii.

REZUMAT1. BRGE este o afectiune comuna si poate fi tratata medicamentos la majoritatea pacientilor.2. Chirurgia antireflux repara sfincterul esofagian defectuos si este o metoda eficienta de tratament la pacientii cu BRGE neresponsiva la tratament medicamentos.3. FPLN este cea mai buna interventie chirurgicala la pacientii cu BRGE si ar trebui efectuata de chirurgi cu experienta in efectuarea acestui tip de interventie.4. Rezultatele FLN sunt incurajatoare iar morbiditatea este minima. Ea ofera o alternativa buna cost-eficienta la terapia medicamentoasa.

Construim fara incetare cea mai buna dintre lumi, cu riscul de a nimeri peste cea mai rea.

Lucian Boia