Curs Astm

ASTMUL BRONŞIC

Astmul bronşic este o boală respiratorie:1. cu caracter inflamator cronic,2. produsă pe fondul unei hiperreactivităţi bronşice primare

faţă de stimuli multipli,3. care determină obstrucţia generalizată a arborelui

bronşic,4. manifestată clinic prin:

• crize paroxistice de wheezing (respiraţie şuierătoare)• dispnee expiratorie• tuse,

5. fenomene reversibile spontan sau terapeutic.

Definiţie:

PrevalentaPrevalenta

5-6% din populatie ~ 300 milioane pts.5-6% din populatie ~ 300 milioane pts.Mortalitate : 2-4 cazuri la 100.000 pts/anMortalitate : 2-4 cazuri la 100.000 pts/an↑ ↑ tari dezvoltatetari dezvoltate2 – 10 % din prezentari la CG2 – 10 % din prezentari la CG~ 50% copii~ 50% copiiMax ~ 3 aniMax ~ 3 ani~ 50% persista - decada 4~ 50% persista - decada 4

Etiopatogenie: Etiopatogenie:

- Multifactorială- Multifactorială- Iniţierea. Exacerbarea. Persistenţa- Iniţierea. Exacerbarea. Persistenţa

Factorii de risc:Factorii de risc:Factorii predispozanţi:Factorii predispozanţi:

predispozitiapredispozitia genetic geneticaaatopiaatopia (rinita alergica (rinita alergica,, dermatita) dermatita)sexul,sexul,etnicitatea (?)etnicitatea (?)


Factorii cauzali:Factorii cauzali: alergeniialergenii

Factorii favorizanţi:Factorii favorizanţi:infecţiile respiratorii,infecţiile respiratorii,fumatul,fumatul,poluarea,poluarea,clima,clima,


Trigerii:Trigerii:factori emoţionali,factori emoţionali,efortul fizic,efortul fizic,AINS,AINS,refluxul gastro-esofagian refluxul gastro-esofagian

Causes of occupational asthmaCauses of occupational asthma

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSICClasificare etiologica : Clasificare etiologica :

1.1. AB alergic (extrinsec) – factorul declansant = AB alergic (extrinsec) – factorul declansant = alergenul, care produce astm prin mecanism alergenul, care produce astm prin mecanism alergenic de tip I (prin IgE) si tip III (IgG)alergenic de tip I (prin IgE) si tip III (IgG)

2.2. AB nonalergic (intrinsec) – debut dupa 35 ani; AB nonalergic (intrinsec) – debut dupa 35 ani; factorul declansant = infectia de cai respiratorii factorul declansant = infectia de cai respiratorii superioare si factorii profesionali, poluareasuperioare si factorii profesionali, poluarea

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

INFLAMATIE

SIMPTOME : constrictie toracica

raluri, tusedispnee

Hiperreactivitate cai

aeriene

Efecte biologice: 1. bronhoconstrictie 2. edem 3. hipersecretie mucus 4. leziuni epiteliale ale peretelui bronsic 5. infiltratia celulara a peretelui bronsic

CRIZA DE ASTM

Facori cauzali :alergeni, chimici,

virali, poluanti

Tumor necrosis factor (TNF-alfa) and other triggers of airway epithelial cells release thymus and

activation-regulated chemokine (TARC, CCL17) and macrophage-derived chemokine (MDC, CCL22) from epithelial cells, which

attract TH2 cells via activation of their CCR4 receptors. These promote eosinophilic inflammation directly through

the release of interleukin 5 (IL-5) and indirectly via the release of IL-4 and IL-13, which induce eotaxin (CCL11) formation in airway epithelial cells

Macroscopic:Macroscopic: - plămân hiperdestins;- plămân hiperdestins;- - bronşii proeminente pe secţiune;bronşii proeminente pe secţiune;-- dopuri de secreţie vâscoasă în lumen. dopuri de secreţie vâscoasă în lumen.

Microscopic:Microscopic: - denudarea mucoasei bronşice;- denudarea mucoasei bronşice;- - îngroşarea membranei bazale;îngroşarea membranei bazale;- - prezenţa de mastocite degranulate;prezenţa de mastocite degranulate;- - edemul corionului;edemul corionului;- - infiltrat inflamator cu eozinofile şi limfociteinfiltrat inflamator cu eozinofile şi limfocite- hipertrofia gld mucoase si a muschiului neted- hipertrofia gld mucoase si a muschiului neted- spirale Curschmann’s (frag. spiralate de mucus) - spirale Curschmann’s (frag. spiralate de mucus) - cristale Charcot-Leyden (bucati din eozinofile)- cristale Charcot-Leyden (bucati din eozinofile)

MorfopatologieMorfopatologie

FiziopatologieFiziopatologie

Obstructia bronsica determina :Obstructia bronsica determina :1.1. Tulburarea ventilatiei cu:Tulburarea ventilatiei cu:

• cresterea rezistentei la fluxul de aercresterea rezistentei la fluxul de aer• hiperinflatie pulmonarahiperinflatie pulmonara• hipoventilatie zonala cu scaderea PaO2 hipoventilatie zonala cu scaderea PaO2

alveolar si cresterea Pa CO2alveolar si cresterea Pa CO2• ventilatie inegala a diferitelor zoneventilatie inegala a diferitelor zone

2.2. Tulburarea raportului ventilatie/perfuzie Tulburarea raportului ventilatie/perfuzie3.3. Creste travaliul muschilor respiratori Creste travaliul muschilor respiratori

Julius H Comroe

A born leader and teacher; “The Lung” put Pulmonary Function Testing on the map

APARATUL RESPIRATORAPARATUL RESPIRATOR

SCHIMBURILE GAZOASE SCHIMBURILE GAZOASE

SCHIMBURILE GAZOASE SCHIMBURILE GAZOASE

Schimburile gazoase la Schimburile gazoase la nivelul plămânilornivelul plămânilor

Membrana alveolo-Membrana alveolo-capilară:capilară:

separă separă aerul alveolaraerul alveolar de de sângesânge

constituită din: constituită din: – peretele alveolarperetele alveolar – spaţiul interstiţialspaţiul interstiţial – peretele capilarului de peretele capilarului de

sângesânge

Schimburile gazoase la nivelul Schimburile gazoase la nivelul plămânilorplămânilor

aerul alveolaraerul alveolar – bogat în bogat în oxigenoxigen – sărac în sărac în dioxid de carbondioxid de carbon

sângelsângelee venos capilar venos capilar– bogat în bogat în dioxid de carbondioxid de carbon– sărac în sărac în oxigenoxigen

sângele arterial capilarsângele arterial capilar– îmbogăţit în îmbogăţit în oxigen oxigen – sărăcit în sărăcit în dioxid de carbondioxid de carbon

COCO22 – diferenţa de presiune = 6 mmHgdiferenţa de presiune = 6 mmHg– coeficient de difuziunecoeficient de difuziune = de 20 X = de 20 X >> O O22 schimburi normale schimburi normale

Schimburile gazoase la nivelul Schimburile gazoase la nivelul ţesuturilorţesuturilor

sângele arterial capilarsângele arterial capilar– bogat în bogat în oxigen oxigen – sărac în sărac în dioxid de carbondioxid de carbon

celula celula – săracă în săracă în oxigenoxigen

îl consumă în cadrul proceselor sale metaboliceîl consumă în cadrul proceselor sale metabolice – bogată în bogată în dioxid de carbon dioxid de carbon

îl produce în cadrul proceselor sale metaboliceîl produce în cadrul proceselor sale metabolice

OO22: sângele capilar arterial : sângele capilar arterial ţesuturiţesuturi COCO22:: ţesuturi ţesuturi sângele capilar venossângele capilar venos

EXPLORAREA FUNCEXPLORAREA FUNCŢŢIEI IEI VENTILATORIIVENTILATORII

1.1. Volumele pulmonare staticeVolumele pulmonare statice

2.2. Volumele pulmonare dinamiceVolumele pulmonare dinamice

3.3. Testele bronhomotoriiTestele bronhomotorii

4.4. Debitele ventilatorii instantanee maximeDebitele ventilatorii instantanee maxime

FUNCŢIA VENTILATORIEFUNCŢIA VENTILATORIE

VENTILAŢIA VENTILAŢIA = procesul prin care = procesul prin care alveolele alveolele se umplu cu aer proaspătse umplu cu aer proaspăt prin prin succesiunea succesiunea inspiraţie-expiraţieinspiraţie-expiraţie

– cuantificarea cuantificarea volumului de gaz din plămânivolumului de gaz din plămâni în în anumite circumstanţe - determinarea anumite circumstanţe - determinarea volumelor pulmonarevolumelor pulmonare

– determinarea determinarea vitezei de expulzare a aerului din vitezei de expulzare a aerului din plămânplămân - determinarea - determinarea debitelor pulmonaredebitelor pulmonare






VOLUMELE PULMONARE VOLUMELE PULMONARE STATICESTATICE

Capacitatea vitală cu componentele sale (CV)Capacitatea vitală cu componentele sale (CV)– Volumul inspirator de rezervă (VIR)Volumul inspirator de rezervă (VIR)– Volumul curent (VT)Volumul curent (VT)– Volumul expirator de rezervă (VER)Volumul expirator de rezervă (VER)

Capacitatea reziduală funcţională (CRF)Capacitatea reziduală funcţională (CRF)

Volumul rezidual (VR)Volumul rezidual (VR)

Capacitatea pulmonară totală (CPT)Capacitatea pulmonară totală (CPT)


SpirometriaSpirometria cu ajutorul spirometruluicu ajutorul spirometruluiaparat în care subiectul respiră prin intermediul unei aparat în care subiectul respiră prin intermediul unei piese bucalepiese bucalevolumele de aer inspirate şi expirate de către subiect volumele de aer inspirate şi expirate de către subiect – înregistrate ca o – înregistrate ca o funcţie de timpfuncţie de timp


DeterminareaDeterminarea dimineaţa, pe dimineaţa, pe nemâncatenemâncatepacientul pacientul nunu are voie să are voie să fumezefumeze cu cel puţin o cu cel puţin o oră înainte de investigaţieoră înainte de investigaţiesubiectului, după ce i se aplică o subiectului, după ce i se aplică o clemă nazală clemă nazală este cuplat la spirometru şi lăsat să este cuplat la spirometru şi lăsat să respire respire normal timp de 1 minnormal timp de 1 minapoi este solicitat să execute un apoi este solicitat să execute un inspir maxim inspir maxim urmat de un urmat de un expirexpir cât mai cât mai lentlent şi mai şi mai completcomplet posibilposibil


volumul curentvolumul curent (VT (VT = = tidal volumetidal volume)) = = vvolumul de aer vehiculat în cursul olumul de aer vehiculat în cursul respiraţiei de repausrespiraţiei de repaus


capacitatea vitalăcapacitatea vitală (CV) (CV) = = volumul volumul expulzatexpulzat din plămâni în cursul din plămâni în cursul expirului maximexpirului maxim


volumul inspirator de rezervă volumul inspirator de rezervă (VIR)(VIR) = volumul = volumul de aer care poate fi de aer care poate fi introdus suplimentarintrodus suplimentar în în plămân, plămân, de la sfârşitul unui inspir de repausde la sfârşitul unui inspir de repaus


volumul expirator de rezervă volumul expirator de rezervă (VER)(VER) = volumul = volumul de aer care poate fi de aer care poate fi expulzat suplimentarexpulzat suplimentar din din plămân, plămân, de la sfârşitul unui expir de repausde la sfârşitul unui expir de repaus


se ia în considerare se ia în considerare cea mai mare valoare cea mai mare valoare a a volumului pulmonar măsuratvolumului pulmonar măsurat obţinută după obţinută după trei trei determinări determinări = = valoarea actuală valoarea actuală sau sau realăreală a a pacientului (exprimată în litri sau mililitri)pacientului (exprimată în litri sau mililitri)


se preferă exprimarea se preferă exprimarea procentualăprocentuală a a valorii reale faţă de valoarea valorii reale faţă de valoarea idealăideală a a volumului pulmonar măsurat volumului pulmonar măsurat – valoare valoare teoreticăteoretică, calculată cu ajutorul unor formule , calculată cu ajutorul unor formule

de regresie în funcţie de rasă, sex, vârstă şi înălţimede regresie în funcţie de rasă, sex, vârstă şi înălţime

CVCV– valori normale: valori normale: CV = 80-120% din CV idealCV = 80-120% din CV ideal CV = SINDROM RESTRICTIVCV = SINDROM RESTRICTIV


Capacitatea vitală cu componentele sale (CV)Capacitatea vitală cu componentele sale (CV)– Volumul inspirator de rezervă (VIR)Volumul inspirator de rezervă (VIR)– Volumul curent (VT)Volumul curent (VT)– Volumul expirator de rezervă (VER)Volumul expirator de rezervă (VER)

Capacitatea reziduală funcţională (CRF)Capacitatea reziduală funcţională (CRF)

Volumul rezidual (VR)Volumul rezidual (VR)

Capacitatea pulmonară totală (CPT)Capacitatea pulmonară totală (CPT)


volumul rezidual (VR)volumul rezidual (VR) – volum de aer care volum de aer care nunu poate fi poate fi expulzatexpulzat din din

plămâni plămâni nici după un efort expirator maximnici după un efort expirator maxim – mijloacemijloace de investigaţie de investigaţie mai complexemai complexe


capacitatea reziduală funcţională capacitatea reziduală funcţională (CRF) (CRF) – volumul de aer volumul de aer conţinutconţinut în plămâni în plămâni la la

sfârşitul unui expir normalsfârşitul unui expir normal


măsurarea CRF - măsurarea CRF - prin mai multe prin mai multe metode - metode - metoda metoda diluţiei heliului şi diluţiei heliului şi metoda metoda pletismograficăpletismografică


putem calcula:putem calcula:– volumul rezidualvolumul rezidual (VR) (VR) = = CRF - VERCRF - VER– capacitatea pulmonară totală (CPT) capacitatea pulmonară totală (CPT) == volumul de aer volumul de aer

conţinutconţinut de plămâni de plămâni la sfârşitul unui inspir maximla sfârşitul unui inspir maxim: : CPT = VR + CVCPT = VR + CV

se admit se admit variaţiivariaţii ale valorilor obţinute faţă de valorile ideale de ale valorilor obţinute faţă de valorile ideale de– ±± 20% 20% pentru pentru CPT şi CRFCPT şi CRF– + 50%+ 50% pentru pentru VRVR






VOLUMELE PULMONARE VOLUMELE PULMONARE DINAMICEDINAMICE

se face pe se face pe expirograma forţată expirograma forţată obţinută cu ajutorul spirometruluiobţinută cu ajutorul spirometrului

aceleaşi condiţiiaceleaşi condiţii ca la ca la determinarea CVdeterminarea CV

se efectuează un se efectuează un inspir maxim inspir maxim după care se după care se expirăexpiră cu cu toată forţatoată forţa şi şi rapiditatearapiditatea posibilă posibilă întreaga întreaga capacitate vitalăcapacitate vitală (expir maxim (expir maxim forţat)forţat)


volumul de aer volumul de aer expulzatexpulzat din plămâni în din plămâni în prima prima secundăsecundă a a expiraţiei expiraţiei maxime forţatemaxime forţate care care urmează unui inspir urmează unui inspir maximmaxim = = volumul volumul expirator maxim pe expirator maxim pe secundăsecundă (VEMS) (VEMS)


valori normale: valori normale: VEMS = 80-120% din VEMS idealVEMS = 80-120% din VEMS ideal

VEMS = SINDROM RESTRICTIVVEMS = SINDROM RESTRICTIV SINDROM SINDROM

OBSTRUCTIVOBSTRUCTIV


se preferă exprimarea procentuală a VEMS-ului din CVse preferă exprimarea procentuală a VEMS-ului din CV

indice de permeabilitate bronşicăindice de permeabilitate bronşică (IPB) = (IPB) = indice Tiffneau indice Tiffneau

VEMSVEMSIPB = IPB = X 100X 100 CVCV

– valoare normală = valoare normală = 70%70% IPB = SINDROM OBSTRUCTIVIPB = SINDROM OBSTRUCTIV


ventilaţia maximăventilaţia maximă – performanţa maximăperformanţa maximă a pompei toraco-pulmonară şi a pompei toraco-pulmonară şi

implicit implicit capacitatea de adaptare la efortcapacitatea de adaptare la efort

– volumulvolumul maxim maxim de aer care poate fi de aer care poate fi ventilat într-un ventilat într-un minutminut

– V max. ind = VEMS x 30V max. ind = VEMS x 30

V max. ind. V max. ind. cu mai mult de 20% din valoarea ideală cu mai mult de 20% din valoarea ideală este este patologicăpatologică

Example of printoutExample of printout

DISFUNCŢIE VENTILATORIE DISFUNCŢIE VENTILATORIE RESTRICTIVĂRESTRICTIVĂ

CV CV IPB IPB normalnormal sau sau VEMS şi V max. ind VEMS şi V max. ind

cauze: cauze: – tuberculoză pulmonarătuberculoză pulmonară, ,

alte pneumopatii alte pneumopatii interstiţiale difuze interstiţiale difuze fibrozantefibrozante

– cifoscolioze, obezitatecifoscolioze, obezitate

DISFUNCŢIE VENTILATORIE DISFUNCŢIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂOBSTRUCTIVĂ

CV normalăCV normalăIPB IPB VEMS şi V max. ind VEMS şi V max. ind

cauze: cauze: – astmul bronşicastmul bronşic– BPCO BPCO (bronşita (bronşita

cronică, emfizemul cronică, emfizemul pulmonar)pulmonar)

DISFUNCŢIE VENTILATORIE DISFUNCŢIE VENTILATORIE MIXTĂMIXTĂ

CV CV IPB IPB VEMS şi V max. ind VEMS şi V max. ind (sub 30% val. teoretice) (sub 30% val. teoretice) diagnostic CERT: diagnostic CERT: CPT CPT

cauze: cauze: – TBC pulmonar TBC pulmonar asociat cu asociat cu

bronşită cronicăbronşită cronică






TESTELE BRONHOMOTORIITESTELE BRONHOMOTORIIutilizate frecvent în clinicăutilizate frecvent în clinică

apreciază apreciază efectul bronhomotorefectul bronhomotor

– indus de diferite indus de diferite substanţe substanţe administrate administrate sub formă de sub formă de aerosoliaerosoli

– pe baza pe baza modificărilor VEMSmodificărilor VEMS

TESTELE BRONHOMOTORIITESTELE BRONHOMOTORIITestele bronhoconstrictoare Testele bronhoconstrictoare

de provocare a de provocare a obstrucţieiobstrucţiei

efectuate cu efectuate cu acetilcolinăacetilcolină, , methacolinămethacolină, , histaminăhistamină sau diverşi sau diverşi alergeni alergeni

la indivizii la indivizii aasimptomatici la care simptomatici la care suspectăm suspectăm anamnestic un anamnestic un astm bronşicastm bronşic

testul este semnificativ dacă testul este semnificativ dacă VEMS scade VEMS scade cu cu mai mai mult de 15 - 20%mult de 15 - 20%

TESTELE BRONHOMOTORIITESTELE BRONHOMOTORIITestele bronhodilatatoare Testele bronhodilatatoare

efectuate cu medicamente efectuate cu medicamente -adrenergice-adrenergice cu acţiune rapidă sau cu cu acţiune rapidă sau cu parasimpaticolitice inhalatoriiparasimpaticolitice inhalatorii

la pacienţii cu la pacienţii cu sindrom obstructiv sindrom obstructiv deja deja constituitconstituit– fie în fie în scop diagnostic scop diagnostic (evidenţierea originii (evidenţierea originii

spastice a obstrucţiei)spastice a obstrucţiei)– fie în fie în scop terapeutic scop terapeutic (eficacitatea medicaţiei)(eficacitatea medicaţiei)

testul este semnificativ dacă testul este semnificativ dacă VEMS creşte VEMS creşte cu mai mult de 10 -15%cu mai mult de 10 -15%






DEBITELE VENTILATORII DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEINSTANTANEE MAXIME

se poate face cu ajutorul se poate face cu ajutorul buclei flux-volum buclei flux-volum determinată cu ajutorul determinată cu ajutorul spirometrelor spirometrelor prevăzute cu traductor de fluxprevăzute cu traductor de flux

înregistrarea se face în cursul unui înregistrarea se face în cursul unui ciclu ciclu respirator maxim şi forţat respirator maxim şi forţat – inspiraţie maximă - cât mai rapid posibilinspiraţie maximă - cât mai rapid posibil– expiraţie maximă - cât mai rapid posibilexpiraţie maximă - cât mai rapid posibil

bucla flux-volum - analiza grafică a bucla flux-volum - analiza grafică a fluxului de fluxului de aer generat aer generat în funcţie de în funcţie de volumul de aer volumul de aer mobilizatmobilizat


debitul expirator maxim debitul expirator maxim instantaneu de vârfinstantaneu de vârf ((PEFRPEFR = = peak expiratory flow rate)peak expiratory flow rate)

– valoarea valoarea cea mai mare a cea mai mare a fluxului fluxului atinsă în cursul atinsă în cursul expiraţiei forţate expiraţiei forţate

PEFR cu mai mult de 35% PEFR cu mai mult de 35% faţă de valoarea de referinţă faţă de valoarea de referinţă apare în sindromul apare în sindromul obstructivobstructiv dar şi în cel dar şi în cel restrictivrestrictiv


monitorizarea monitorizarea astmului bronşic astmului bronşic – cu – cu ajutorul “peak-ajutorul “peak-flowmetrelor”flowmetrelor” – prezintă 3 zone numite “astmatozone – prezintă 3 zone numite “astmatozone::

– zona verdezona verde – – valoare întrevaloare între 80 80 -- 100 % 100 % din valoarea teoretică din valoarea teoretică a PEFRa PEFR, , sau din valoarea maximă sau din valoarea maximă a pacientuluia pacientului

– zona galbenăzona galbenă – – valoarea întrevaloarea între50 50 -- 80 % 80 % din valoarea teoretică din valoarea teoretică a PEFRa PEFR, , sau din valoarea maximă sau din valoarea maximă a pacientuluia pacientului

– zona roşiezona roşie – – o valoareo valoare subsub 50 % 50 % din valoarea teoretică a PEFRdin valoarea teoretică a PEFR, , sau din valoarea sau din valoarea maximă a pacientuluimaximă a pacientului


utilizare foarte simplă – utilizare foarte simplă – automonitorizarea automonitorizarea pacientului astmaticpacientului astmatic


trei măsurători consecutivetrei măsurători consecutive – se – se notează doar notează doar cea cea mai mare valoaremai mare valoare înîn caietul de supravegherecaietul de supraveghere împreună cu împreună cu data şi oradata şi ora

aşezarea valoriloraşezarea valorilor pe un graficpe un grafic permitepermite verificareaverificarea –– stabilim dacă stabilim dacă astmul este bine controlat sau nuastmul este bine controlat sau nu

Interpreting SpirometryInterpreting Spirometry

NormalNormal ObstructiveObstructive RestrictiveRestrictive CombinedCombined

FEVFEV11 >80%>80% <80%<80% <80%<80% <80%<80%

FVCFVC >80%>80% >80%>80% <80%<80% <80%<80%

RatioRatio >70%>70% <70%<70% >70%>70% <70%<70%

Teste functionale in AB :Teste functionale in AB :

1.1. Reducerea CVReducerea CV2.2. Reducerea VEMSReducerea VEMS3.3. Creste VRCreste VR4.4. Pozitia respiratiei este deplasata spre inspir Pozitia respiratiei este deplasata spre inspir

maximalmaximal5.5. Emfizem pulmonar obstructivEmfizem pulmonar obstructiv6.6. Reducerea PaO2 (hipoxemie), cresterea Reducerea PaO2 (hipoxemie), cresterea

PaCO2 (hipercapnie)PaCO2 (hipercapnie)

Astmul bronşic cu dispnee paroxisticăAstmul bronşic cu dispnee paroxistică - caracteristic – accesul de dispnee paroxistică (criza de AB), cu - caracteristic – accesul de dispnee paroxistică (criza de AB), cu durată şi intensitate variabilă, care cedează spontan sau la tratament;durată şi intensitate variabilă, care cedează spontan sau la tratament;- cuprinde două faze:- cuprinde două faze:

- uscată- uscată - - dispnee;dispnee;- wheezing;- wheezing;- tuse uscată.- tuse uscată.

- umedă - umedă -- tuse urmată de expectoraţie tuse urmată de expectoraţie redusă redusă cantitativ.cantitativ.

Astmul bronşic cu dispnee continuăAstmul bronşic cu dispnee continuă

Starea de rău astmaticStarea de rău astmatic:: acces sever de AB, cu o durată de cel puţin 24 acces sever de AB, cu o durată de cel puţin 24 ore, refractar la tratamentul cu bronhodila-tatoare. ore, refractar la tratamentul cu bronhodila-tatoare.

FORME CLINICE ALE FORME CLINICE ALE ASTMULUI BRONŞICASTMULUI BRONŞIC

Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore.Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de wheezing.Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi poliuria.

Astmul bronşic extrinsec:

IIn perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în n perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.respiratori accesori), este cianotic, transpirat.Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini reduseinspir, cu amplitudini reduse Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.Palparea arată un freamăt pectoral diminuat. Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul precum şi raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).de porumbar” (wheezing).după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri grad de dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi sibilante.ronflante şi sibilante.Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie acută.este o urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie acută.

Examenul clinic obiectiv:Examenul clinic obiectiv:

AApare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind determinată de infecţii.pare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind determinată de infecţii.SimptomeSimptome: :

debut mai puţin brutal, după infecţii respiratoriidebut mai puţin brutal, după infecţii respiratoriidispneea este de tip expirator dar nu aşa dramaticădispneea este de tip expirator dar nu aşa dramaticăexpectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulentexpectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulentExamenul clinic obiectivExamenul clinic obiectiv: acelaşi ca în cel extrinsec dar între crize persistă ralurile : acelaşi ca în cel extrinsec dar între crize persistă ralurile bronşicebronşice

Examene paraclinice:Examene paraclinice:radiografia – hipertransparenţăradiografia – hipertransparenţăexamenul sputei – cultură cu antibiogramăexamenul sputei – cultură cu antibiogramăprobe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă între crizeprobe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă între crizeteste inflamatorii pozitiveteste inflamatorii pozitive

Astmul bronşic mixt (intricatAstmul bronşic mixt (intricat) ) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şi– reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şicomplicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşiticcomplicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşiticcronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.pulmonar cronic.

Astmul bronşic intrinsec:Astmul bronşic intrinsec:

Explorarea funcţiilor respiratoriiExplorarea funcţiilor respiratorii- spirometrie- spirometrie- determinarea PEF;- determinarea PEF;- măsurarea gazelor sanguine;- măsurarea gazelor sanguine;- testul de efort;- testul de efort;-- testele de provocare bronşică (specifice şi nespecifice).testele de provocare bronşică (specifice şi nespecifice).

Testul de reversibilitate la cortizonTestul de reversibilitate la cortizonExamenele sanguineExamenele sanguine

-- numărul eozinofilelor;numărul eozinofilelor;- dozarea Imunoglobulinelor E.- dozarea Imunoglobulinelor E.

Testele cutanateTestele cutanate- - evidenţiază statusul alergic.evidenţiază statusul alergic.

Examenul radiologicExamenul radiologic

Explorările paraclinice în astmul Explorările paraclinice în astmul bronşicbronşic::

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al astmului bronşical astmului bronşic

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv se pune pe baza umătoarelor investigaţii: se pune pe baza umătoarelor investigaţii:Tablou clinic sugestivTablou clinic sugestivExplorări funcţionale respiratoriiExplorări funcţionale respiratoriiBilanţul alergologicBilanţul alergologicDate de laboratorDate de laborator

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial se face cu o serie de stări patologice se face cu o serie de stări patologice pulmonare şi extrapulmonare ce au ca simptome dispneea şi pulmonare şi extrapulmonare ce au ca simptome dispneea şi wheezing-ul:wheezing-ul:

--Afecţiuni pulmonareAfecţiuni pulmonare Afecţiuni extrapulmonareAfecţiuni extrapulmonareStenoză sau compresiune traheo-bronşicăStenoză sau compresiune traheo-bronşică,, EPAc/EPAc/Astm cardiacAstm cardiacAspiraţie de corp străinAspiraţie de corp străin Şoc anafilacticŞoc anafilacticLaringită striduloasăLaringită striduloasă, , SSindrom carcinoidindrom carcinoidBPCOBPCO, , Angeite alergiceAngeite alergiceBronşiolităBronşiolită Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagianBronsita cronica astmatiforma Bronsita cronica astmatiforma Trombembolismul pulmonarTrombembolismul pulmonar

ASTHMA ASTHMA DIAGNOSISDIAGNOSIS

STEP 1STEP 1

Suspect asthma on basis Suspect asthma on basis of symptoms and signs, of symptoms and signs, particularly if there is particularly if there is variabilityvariability

STEP 2STEP 2Search for associated factors such as:Search for associated factors such as:

a.a. Atopy - allergic rhinitis, conjunctivitis, eczema Atopy - allergic rhinitis, conjunctivitis, eczemab.b. Family history of asthma or other allergic disorders Family history of asthma or other allergic disordersc.c. Onset of, or presence of, symptoms during childhood Onset of, or presence of, symptoms during childhoodd.d. Identifiable triggers for symptoms and relieving factors such as Identifiable triggers for symptoms and relieving factors such as

improvement with a bronchodilator or deterioration with exerciseimprovement with a bronchodilator or deterioration with exercisee.e. Exposure to known asthma sensitizers in the workplace Exposure to known asthma sensitizers in the workplace f.f. Reversibility shown on lung function tests Reversibility shown on lung function tests g.g. Optional tests include: Optional tests include:

Full blood count to check the eosinophil countFull blood count to check the eosinophil count Total serum IgETotal serum IgE Skin prick tests or RAST in blood to look for evidence of atopySkin prick tests or RAST in blood to look for evidence of atopy Methacholine or histamine or exercise challenge testsMethacholine or histamine or exercise challenge tests

Reversibility:Reversibility: An increase of FEV1 of An increase of FEV1 of >>12% and 200ml, 15-30min after 12% and 200ml, 15-30min after

the inhalation of 200-400mcg salbutamol, or a 20% the inhalation of 200-400mcg salbutamol, or a 20% improvement in PEF from baseline.improvement in PEF from baseline.

Hyper-responsiveness:Hyper-responsiveness: Methacholine/histamine challengeMethacholine/histamine challenge Exercise: A fall of 20% in PEF (or 15% in FEV1) Exercise: A fall of 20% in PEF (or 15% in FEV1)

measured measured 5-10 minutes apart – before and then after cessation of 5-10 minutes apart – before and then after cessation of

exercise (e.g. running for 6 minutes)exercise (e.g. running for 6 minutes)Diurnal Variation:Diurnal Variation: Diurnal Variation in PEF of more than 20%Diurnal Variation in PEF of more than 20%Distinguishing between COPD and asthma when FEV Distinguishing between COPD and asthma when FEV

shows obstruction:shows obstruction: Improvement of FEV1 from baseline (Improvement of FEV1 from baseline (>>12% and 200ml)12% and 200ml) after a 2 week trial of oral prednisone (40mg daily)after a 2 week trial of oral prednisone (40mg daily)

Diagnostic lung function valuesDiagnostic lung function values

Differentiating asthma and COPDDifferentiating asthma and COPD

Other causes of airway Other causes of airway obstructionobstruction

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSICEvolutie : Evolutie :

- FavorabilaFavorabila- StationaraStationara- AgravareAgravare

Complicatiile AB :Complicatiile AB :1.1. Rau astmaticRau astmatic2.2. Emfizem pulmonar obstructivEmfizem pulmonar obstructiv3.3. CPC si acutCPC si acut4.4. Pneumotorax spontanPneumotorax spontan5.5. Insuficienta respiratorie cronicaInsuficienta respiratorie cronica6.6. corticodependentacorticodependenta

Semne de gravitate definitorii pentru astmul acut grav1. Semne repiratorii - dificultate de vorbire/tusire

- FR>30/min, ortopne- respiratie suieratoare,- folosirea muschilor sternocleidomastoidieni-- cianoza, silentium pulmonar auscultatoric

2. Semne hemodinamice:- FC>120/moin

- puls paradoxal>20mmhg3. Semne neuropsihice - anxietate, agitatie psihomotorie4. Paraclinic - DEP<150l/minsau <25% val N

- PaCO2 40mmHgSemne de alarma definitorii pentru astmul acut foarte grav

1. Modificari ale starii de constienta2. Pauze sau opriri respiratorii3. Hipercapnie, PaCO2>50 mmHg

Criterii de gravitate ale crize de Astm Bronsic

Principalele medicamente care pot induce astmul bronsic

1. Aspirina, 2. AINS3. Beta blocantele ( oral, sistemic, colir)4. Agonistii cholinergici, pilocarpina (colir)5. Anticholinesterazicele (piridostigmina)6. Agentii inhalatori(pentamidina,

colimicina, gazul propulsor de aerosoli)7. IEC8. Subst de contrast iodate9. Curarele10. Morfina11. Thiopentalul12. Citostaticele (Vindesine-mitomycine,

methotrexat, tamoxifen)13. Antibiotice (penicilina, nitrofurantoinul)

Alte substante

1. Codeina2. Clorpropamida (+ etanol)3. Dextran 704. Dipiridamol5. Disulfiram6. Haloperidol (+ etanol)7. Hydrocortison8. N-acetilcisteina9. PGF2- alfa10. Propafenona11. Protamina12. Streptokinaza13. Urokinaza

Obiective generale:Obiective generale:-prevenirea apariţiei simptomelor şi -prevenirea apariţiei simptomelor şi cronicizării bolii;cronicizării bolii;- menţinerea în limite normale a funcţiei - menţinerea în limite normale a funcţiei pulmonare;pulmonare;- menţinerea unei toleranţe normale la efort;- menţinerea unei toleranţe normale la efort;- prevenirea exacerbărilor astmatice;- prevenirea exacerbărilor astmatice;- evitarea efectelor adverse ale medicaţiei - evitarea efectelor adverse ale medicaţiei antiastmatice.antiastmatice.

Tratamentul astmului bronşicTratamentul astmului bronşic

Preventative/Avoidance MeasuresPreventative/Avoidance MeasuresA.A. Avoid exposure to personal and second-hand tobacco smoke Avoid exposure to personal and second-hand tobacco smoke

B.B. Avoid contact with furry animals Avoid contact with furry animals

C.C. Reduce pollen exposure Reduce pollen exposure

D.D. Reduce exposure to house dust mite Reduce exposure to house dust mite

E.E. Avoid sensitisers and irritants (dust and fumes) which aggravate or Avoid sensitisers and irritants (dust and fumes) which aggravate or cause asthma, especially in the workplacecause asthma, especially in the workplace

F.F. Avoid food and beverages containing preservatives Avoid food and beverages containing preservatives

G.G. Avoid drugs that aggravate asthma such as beta-blockers (including Avoid drugs that aggravate asthma such as beta-blockers (including eye drops) and aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugseye drops) and aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs

PHARMACOTHERAPYPHARMACOTHERAPY

(A) RELIEVERS : (A) RELIEVERS : Act only on airway smooth muscle spasmAct only on airway smooth muscle spasm i.e. Cause BRONCHODILATION i.e. Cause BRONCHODILATION

symptoms acutely - coughsymptoms acutely - cough- SOB- SOB- wheeze/tightness- wheeze/tightness

Take Take when necessarywhen necessary

PHARMACOTHERAPYPHARMACOTHERAPY

(B) CONTROLLERS :(B) CONTROLLERS : underlying INFLAMMATIONunderlying INFLAMMATIONand/or cause prolonged bronchodilation and/or cause prolonged bronchodilation

i.e. i.e. • • mucosal swelling mucosal swelling• • secretionssecretions• • irritability of smooth muscle irritability of smooth muscle

Take Take regularly,regularly, even when well even when wellFor ALL asthmatics, except mild intermittentFor ALL asthmatics, except mild intermittent

ASTHMA DRUG ASTHMA DRUG CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

Beta 2 mimeticele

PrezentarePrezentare DoseDose Trat Trat acut/croniacut/cronicc

PosologiePosologie

Beta 2 inhalatorii cu actiune scurtaBeta 2 inhalatorii cu actiune scurtaSalbutamolSalbutamol Aerosoli- dozator Aerosoli- dozator

sistem Diskhalersistem Diskhaler100100200mcg/puff200mcg/puff

AcutAcut 1-2 puffuri1-2 puffuri

TerbutalinaTerbutalina Aerosoli- dozator Aerosoli- dozator sistem Turbhalersistem Turbhaler

250250500mcg/puff500mcg/puff

AcutAcut 1-2 puffuri1-2 puffuri

FenoterolFenoterol Aerosoli- dozator Aerosoli- dozator

Pirbuterol Pirbuterol sistem sistem AutohalerAutohaler

200mcg/puff200mcg/puff AcutAcut 1-2 puffuri1-2 puffuri

200mcg/puff200mcg/puff AcutAcut 1-2 puffuri1-2 puffuri

Beta 2 inhalatorii cu actiune lungaBeta 2 inhalatorii cu actiune lungaSalmeterolSalmeterol Aerosoli- dozator Aerosoli- dozator

sistem Diskhalersistem Diskhaler252550mcg/puff50mcg/puff

CronicCronic 2-4puffuri x2/zi2-4puffuri x2/zi1-2puffuri x 2/zi1-2puffuri x 2/zi

FormoterolFormoterol InhalatorInhalator 12mcg/puff12mcg/puff CronicCronic 1-2puffuri x 2/zi1-2puffuri x 2/zi

PosologiePosologie DoseDose Trat acut/cronicTrat acut/cronic PosologiePosologie

Beta 2 mimetice oral cu actine lungaBeta 2 mimetice oral cu actine lungaTerbutalinaTerbutalina comprimatecomprimate 5mg/cpr5mg/cpr CronicCronic 2 x 1cpr/zi2 x 1cpr/zi

BambuterolBambuterol comprimatecomprimate 10mg/cpr10mg/cpr CronicCronic 1cpr/zi1cpr/zi

Beta 2 nebulizanteBeta 2 nebulizanteSalbutamolSalbutamol comprimatecomprimate 5mg/ml5mg/ml AcutAcut 2,5-10mg/neb2,5-10mg/neb

TerbutalinaTerbutalina comprimatecomprimate 5mg/2 ml5mg/2 ml AcutAcut 2,5-10mg/neb2,5-10mg/neb

Beta 2 mimetice cu administrare subcutanaBeta 2 mimetice cu administrare subcutana

SalbutamolSalbutamol FioleFiole 0,5mg/fiola0,5mg/fiola AcutAcut 1 fiola subcutan1 fiola subcutan

TerbutalinaTerbutalina FioleFiole 0,5mg/fiola0,5mg/fiola AcutAcut 1 fiola subcutan1 fiola subcutan

Beta 2 mimetice intravenoaseBeta 2 mimetice intravenoaseSalbutamolSalbutamol FioleFiole 0,5 - 5mg/fiola0,5 - 5mg/fiola AcutAcut 1-5mg/h iv continuu1-5mg/h iv continuu

TerbutalinaTerbutalina FioleFiole 0,5mg/fiola0,5mg/fiola AcutAcut 1-5mg/h iv continuu1-5mg/h iv continuu

Teofiline cu actiune prelungita, administrate oral

Posologie : 10mg/kg/zi - cu verificarea teofilinemiei- val N 10-15mg/l

Prezentare DozaPrezentare Doza

Gelule 50, 100, 125, 200, 250, 300, 400mg/gelGelule 50, 100, 125, 200, 250, 300, 400mg/gel

Comprimate 100, 175, 300mg/cprComprimate 100, 175, 300mg/cpr

Nr de administrari/zi- in functie de proprietatile farmacoceutice- 1-2x/zi

Teofiline cu administrare intravenoasa (Aminofilina)

Doza de incarcare:1. In absenta tratamantului oral cu teofiline 6mg/kgc2. In prezenta tratamantului oral cu teofiline • posib dozarea teofilinemiei

DC = Vd x (Td-To) mg/kg l/kg mg/l

Vd= vol de distributie a teofilinei, 0,5l/kgTd= teofilinemia dorita 10-15mg/l

• imposib dozarii teofilinemiei

3mg/kgcPerfuzie continua- 0,6mg/kg/h- apoi in functie de teofilinemie

Interactiuni medicamentoase cu numeroase medicamente!!!

-

Prezentare Doza PosologiePrezentare Doza Posologie

AnticolinergiceAnticolinergiceBromura de ipratropiu aerosoli 20mcg/puff 3-4 x 2 puffuri/ziBromura de ipratropiu aerosoli 20mcg/puff 3-4 x 2 puffuri/zi

Bromura de oxitropiu aerosoli 100mcg/puff 2-3 x 2 puffuri/ziBromura de oxitropiu aerosoli 100mcg/puff 2-3 x 2 puffuri/zi

Bromura de ipratropiu nebulizator 0,5mcg/doza 1-4 doze/ziBromura de ipratropiu nebulizator 0,5mcg/doza 1-4 doze/zi

Asociatia Anticolinergice si Beta 2 mimeticeAsociatia Anticolinergice si Beta 2 mimetice

Fenoterol(F) +bromura aerosoli 50mcg/puff F 3-4 x 2 puffuri/ziFenoterol(F) +bromura aerosoli 50mcg/puff F 3-4 x 2 puffuri/zi de ipratropiu(BI) + 20mcg/puff BIde ipratropiu(BI) + 20mcg/puff BI

Salbutamol +bromura 100mcg/puff F 4 x 2 puffuri/ziSalbutamol +bromura 100mcg/puff F 4 x 2 puffuri/zi de ipratropiu aerosoli + 20mcg/puff de ipratropiu aerosoli + 20mcg/puff

Anticolinergice

Corticoizi inhalatori

BeclomethazonaBeclomethazona BudesonideBudesonide FlunisolideFlunisolide

PrezentarePrezentare Aerosoli, sistem Aerosoli, sistem Jet,Jet,Sistem AutohalerSistem Autohaler

AerosoliAerosoliSistem TurbuhalerSistem Turbuhaler

AerosoliAerosoli

DozaDoza 250mcg/puff250mcg/puff 100-200mcg/puff100-200mcg/puff200-400mcg/puff200-400mcg/puff

250mcg/puff250mcg/puff

PosologiePosologie 500-2000mcg/zi500-2000mcg/zi 400-1600mcg/zi400-1600mcg/zi 500-2000mcg/zi500-2000mcg/zi

Nr prize/ziNr prize/zi 2-42-4 2-42-4 2-42-4

Tratamentul AINS si/sau antialergicPrezentarePrezentare DozeDoze PosologiePosologie

CromoneCromoneCromoglicat de Cromoglicat de sodiusodiu

Pudra inhalatoriePudra inhalatorieAerosoliAerosoliSuspensie pentru nebulizareSuspensie pentru nebulizare

20mg/cpr20mg/cpr5mg/puff5mg/puff20mg/amp20mg/amp

3-4x 1 cpr/zi3-4x 1 cpr/zi3-4 x 2 3-4 x 2 puffuri/zipuffuri/zi3-4x1 amp/zi3-4x1 amp/zi

Nedocromil Nedocromil sodicsodic

AerosoliAerosoliSisteme inhalatorii SyncronerSisteme inhalatorii Syncroner

2mg/puff2mg/puff2mg/puff2mg/puff

2-4 x 2 puf/zi2-4 x 2 puf/zi2-4 x 2 puf/zi2-4 x 2 puf/zi

KetotifenKetotifen Cp LPCp LPCpsCps

2mg2mg1mg1mg

1 cp/zi1 cp/zi2x1cps/zi2x1cps/zi

Antihistaminice antiH-1 per osAntihistaminice antiH-1 per osLoratadineLoratadine CpCp 10mg/cp10mg/cp 1cp/zi1cp/ziCorticoterapie oralaCorticoterapie oralaPrednisonPrednison CpCp 1, 5, 10 mg/cp1, 5, 10 mg/cp

MetilprednisolonMetilprednisolon CpCp 4, 16, 32 mg/cp4, 16, 32 mg/cp

Efecte adverse ale corticoizilor administrati pe cale sistemica

In tratamentul de urgenta1. Neuropsihice : convulsii, psihoza, euforie, depresie, miopatie proximala2. Metabolice: retentie hirdrosalina, diabet, alcaloza hipokaliemica, coma

hiperosmolara3. Digestive: pancreatita, hemoragie digestiva, ulcer peptic4. Cardiovasculare: HTA5. Oftalmologice: glaucom

NeurologiceNeurologice CardiovascularCardiovascularee

ORLORL DigestiveDigestive AlteleAltele

Beta 2 Beta 2 mimeticemimetice

NervozitateNervozitatetremor, vertij, tremor, vertij, cefalee, cefalee, agitatieagitatie

Tahicadie, Tahicadie, palpitatii, hTApalpitatii, hTA

GreataGreatavarsaturivarsaturi

Rash facial, Rash facial, hKhK

AntiAnticolinergicecolinergice

Iritatie Iritatie faringianafaringiana

Uscaciunea Uscaciunea mucoasei mucoasei bucalebucale

TeofilineTeofiline Nervositate , Nervositate , insomnie, insomnie, tremor,cefalee, tremor,cefalee, convulsii, convulsii, confuzieconfuzie

Tahicardie, hTA, Tahicardie, hTA, tulburari de ritmtulburari de ritm

Greata, Greata, varsaturi, varsaturi, diareediaree

CromoneCromone Cefalee, vertijCefalee, vertij Iritatie Iritatie faringianafaringiana

Gust amarGust amar

KetotifenKetotifen Somnolenta, Somnolenta, vertij, convulsii, vertij, convulsii, confuzieconfuzie

Bradicardie, Bradicardie, tahicardietahicardie

Greturi, Greturi, varsaturi, varsaturi, constipatieconstipatie

Uscaciunea Uscaciunea mucoasei mucoasei bucalebucale

Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice

NeurologiceNeurologice CardiovasculareCardiovasculare ORLORL DigestiveDigestive AlteleAltele

CorticoizCorticoizi i inhalatoriinhalatoriii

Raguseala,jeRaguseala,jena faringiana, na faringiana, candidoza candidoza orofaringianaorofaringiana

AntihistaAntihistaminiceminice

Cefalee, Cefalee, somnolentasomnolenta

Alungire OT, Alungire OT, torsada de virfuritorsada de virfuri

Efecte Efecte anticolinergiceanticolinergice

Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice

Date post:	09-Dec-2014
Category:	Documents
Upload:	alexandrapitica
View:	103 times
Download:	0 times

Curs Astm

Documents