7/25/2019 curs-7 endocrine elias

1/40

Nodulul si cancerultiroidian

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

2/40

Epidemiologie noduli tiroidieni Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul

tiroidian inconjurator

Patologie clinica frecventa

Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in

zonele fara deficit de iod

Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,

frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici

Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului

tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de

varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc

Noduli tiroidieni

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

3/40

Etiologia nodulilor benignitiroidieni

Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara

Adenoame benigne:

a. Folicular

b. Adenomul cu celule Hrthle

Chiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant

postoperator/ postradioiod

Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

4/40

Tiroidita subacuta

Tiroidita cronica autoimuna Tiroidita acuta

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

5/40

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni

Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara

Adenoame benigne:

a. Folicular

b. Adenomul cu celule Hrthle

Chiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant

postoperator/ postradioiod

Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

6/40

Gusa multinodulara

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

7/40

Etiologia nodulilor benignitiroidieni

Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara

Adenoame benigne:

a. Folicular

b. Adenomul cu celule Hrthle

Chiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de ducttireoglos

Agenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/

postradioiod

Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

8/40

Chistul tiroidian/

nodul predominantchistic

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

9/40

Adenom paratiroidian

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

10/40

Chistul de duct tireoglos

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

11/40

Agenezia de lob tiroidian

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

12/40

Cancerul tiroidian

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

13/40

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

14/40

Date epidemiologice Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezintamajoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)

63.000 de cazuri noi previzuite in USA in 2014

Incidenta anuala s-a triplat de la 4.9/100.000 in 1975 la 14.3/100.000 in

2009, majoritatea pe seama cresterii incidentei cancerului papilar

25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

15/40

Etiopatogenie

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

16/40

Evaluarea nodulului tiroidian

In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii 1 cm cu criterii ecografice sugestive de

malignitate

Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-

PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

17/40

Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

Varsta sub 20 sau peste 70 ani

Sex masculin

Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau

adolescenta Crestere recenta

Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,

rece pe scintigrafie

Disfonie, disfagie recent instalate

Adenopatie latero-cervicala homolaterala

Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului

periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la

ex. Doppler

Caracteristici sugestive de malignitate ale

nodulilor tiroidieni

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

18/40

Caracteristici ecografice de malignitate

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

19/40

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

20/40

Evaluarea scintigrafica tiroidiana(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

21/40

Punctia biopsie

cu ac fin

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

22/40

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

23/40

European consensus for the

management of patients with

differentiated thyroid

carcinoma of the follicular

epitheliumFurio Pacini et al., 2006

Cl ifi t il ti idi

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

24/40

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:

Tumori ale celulelor foliculare

Benigne: Adenomul folicular

Maligne: carcinoame

Diferentiate:

Papilar (70 - 80%)

Folicular (15%)

Carcinom slab diferentiat

Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%

Tumori ale celulelor C parafoliculare

Carcinom medular tiroidian (5%)

Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare

Carcinoame mixte medular- folicular

Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene

Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

25/40

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat

Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala

Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil

Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu

proiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi

Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia

Marker de recurenta: Tg

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

26/40

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar

Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatilefunctionale

Metastazeaza pe cale sangvina

Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomulfolicular!

Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulinasi rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional

Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtelsau cu celule oxifile

Marker de recurenta: Tg

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

27/40

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene

diferentiate (DTC)

I. Tratamentul chirurgical

II. Terapia ablativa cu iod radioactiv

III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)

IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentrupacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicalacompleta imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)

VI. Trialuri clinice

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

28/40

I. Tratamentul chirurgical

Tiroidectomia cvasitotala/totala: Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm

Lobectomia

poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

29/40

II. Tratamentul ablativ cu iod radioactiv

131I

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator(scazand rata de recurenta si mortalitate)

Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, faciliteaza detectia

precoce a recurentelor locale sau la distantacreste specificitatea

dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea

pacientului postoperator)

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

30/40

Terapia cu iod radioactiv 131I

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidianaprin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S

terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30 mU/L

sau prin adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm I131 a-3-

a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si

100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale

la 6-12 luni dupa adm. Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri

Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boala

reziduala

S i i fi h l b d 131I

7/25/2019 curs-7 endocrine elias

31/40

Scintigrafie wholebody 131I +

SPECT/CT

jnm.snmjournals.org

https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886

7/