CURS 5

Dermatoze buloase autoimune. Bolile autoimune ale ţesutului conjunctiv.

DERMATOZE BULOASE AUTOIMUNE

Generalităţi Aceste dezordini se caracterizează prin

autoanticorpi direcţionaţi împotriva unor antigene a căror funcţie este implicată fie în adeziunea intercelulară epidermică, fie în adeziunea epiteliului la derm sau mezenchim. Aceste antigene intră în constituţia desmozomilor sau a complexului de adeziune din zona membranei bazale (excepţie face dermatita herpetiformă în care nu s-a identificat nici un antigen ţintă).

CLASIFICARE

Dermatoze buloase autoimune intraepidermice pemfigusurile profunde: pemfigus vulgar şi pemfigus vegetant; pemfigusurile superficiale: pemfigus foliaceu (sporadic şi

endemic) şi pemfigus eritematos (seboreic); pemfigusul paraneoplazic.

Dermatoze buloase autoimune subepidermice pemfigoidul bulos pemfigoidul cicatricial dermatita herpetiformă (boala Dühring-Brocq)

Pemfigusul vulgarDefiniţie Este o dermatoză buloasă autoimună

intraepidermică caracterizată prin afectare cutaneo-mucoasă cu evoluţie cronică, severă.

Etiopatogenie Boala afectează în mod egal ambele sexe, fiind

mai frecventă la adultul de vârstă medie. Cauza este necunoscută dar există o

predispoziţie genetică. Pemfigusul poate surveni la persoane ce

prezintă şi alte dezordini imunologice (timom sau miastenia gravis, lupus eritematos, pemfigoid bulos) sau boli limfoproliferative (tumora Castleman).

Antigenul din pemfigusul vulgar – desmogleina 3 – este o caderină desmozomală, posibil situată şi în alte zone ale membranei keratinocitelor. Este foarte bine exprimată în epiteliul oral şi în pielea scalpului.

Autoanticorpii circulanţi au rol patogenic, fapt demonstrat de corelarea titrului lor seric cu activitatea bolii, de transmiterea pasivă transplacentară şi de eficienţa plasmaferezei. În serul pacienţilor cu pemfigus vulgar sunt prezenţi şi autoanticorpi antidesmocoline şi antidesmogleină 1. Majoritatea autoanticorpilor aparţin subclaselor IgG1 şi IgG4, dar ultimii sunt implicaţi patogenic, titrul lor corelându-se cu activitatea bolii. Complexele antigen-anticorp sunt detectate la nivelul desmozomilor prin IFD. Ele fixează şi activează complementul determinând eliberarea unor mediatori proinflamatori şi recrutarea limfocitelor activate.

Secvenţa proceselor fiziopatologice este următoarea: keratinocitele din epiteliul lezional exprimă activatorul tisular al plasminogenului; procesul este urmat de conversia plasminogenului în plasmină sub acţiunea unei serinproteinaze (factorul acantolic al pemfigusului) şi ulterior de proteoliză plasmin-indusă cu ruperea legăturilor intercelulare (acantoliză).

Manifestări clinice Caracteristica tabloului clinic este prezenţa

aproape constantă a leziunilor mucoaselor, 50-70% din pacienţi prezentând la debutul bolii leziuni orale. Ele pot rămâne singurele manifestări ale bolii sau pot preceda (cu săptămâni sau luni) leziunile cutanate.

Leziunile orale constau din eroziuni bine delimitate, neregulate, localizate oriunde pe mucoasa orală sau palatală şi cu extindere periferică prin decolare epitelială. Stadiul de bule intacte pe mucoasa orală se surprinde rar, având în vedere sediul lor intraepitelial, umiditatea şi factorii traumatici care induc deschiderea precoce. Alte mucoase eventual afectate, sunt mucoasa conjunctivală, faringiană, laringiană, esofagiană, uretrală, vulvară, cervicală. Vindecarea eroziunilor mucoaselor survine lent.

Leziunile cutanate sunt reprezentate de bule flasce cu conţinut seros apărute pe pielea nemodificată (aparent normală), asimptomatice, localizate predilect pe scalp, faţă, regiuni axilare, inghinale, precum şi pe ariile anatomice supuse presiunii şi traumatismelor. Deschiderea lor determină eroziuni dureroase ce se extind prin periferie. În perioada de activitate a bolii, compresiunea cu un deget a pielii determină separarea epiteliului aparent normal de dermul subiacent şi apariţia unei eroziuni (semnul Nikolsky). Vindecarea leziunilor cutanate se soldează cu hiperpigmentări reziduale.

Se pot asocia: distrofii unghiale, paronichie acută, hematoame subungiale precum şi semne generale: astenie, tulburări digestive, scădere ponderală, febră. Pemfigusul sever matern poate determina naştere prematură şi decesul fătului.

Evoluţie, prognostic Evoluţia este variabilă; în afara tratamentului pemfigusul

evoluează spre exitus în 1-2 ani prin caşexie, insuficienţă suprarenală, complicaţii infecţioase severe. Mortalitatea prin pemfigus, înainte de tratamentul cu corticosteroizi era foarte ridicată. Steroizii sistemici au determinat reducerea ei la 5-15% din cazuri.

Evoluţia bolii şi mortalitatea prin pemfigus se corelează cu extinderea leziunilor (care se pot suprainfecta, sunt cauză de dezechilibre hidro-electrolitice şi depleţii proteice), cu doza de corticosteroizi cu efect morbistatic (şi indirect cu efectele secundare ale corticoterapiei susţinute şi prelungite) cu vârsta pacientului şi prezenţa patologiei asociate.

Diagnostic de laborator Investigaţiile hematologice şi biochimice relevă anemie,

VSH crescut, hipoproteinemie, diselectrolitemie. Protocolul de investigaţii paraclinice include în mod

obligatoriu: Citodiagnosticul Tzanck: pe frotiul obţinut prin etalarea

produsului de raclaj al unei eroziuni postbuloase cutanate sau orale şi colorat convenţional (Giemsa) se evidenţiază la microscopul optic celule acantolitice – keratinocite segregate şi dismorfice (cu anomalii de formă, volum, tinctorialitate şi cu nucleu monstruos şi citoplasmă diminuată).

Examenul histopatologic: relevă prezenţa de spaţii de clivaj deasupra stratului bazal epidermic. În interiorul acestora sunt prezente celule acantolitice. În unele cazuri, formarea bulelor este precedată de spongioză cu eozinofile.

Eletronomicroscopia: evidenţiază lărgirea spaţiilor intercelulare, ruperea joncţiunilor desmozomale şi retracţia în zona perinucleară a tonofilamentelor de keratină.

Imunofluorescenţa directă relevă depozite de IgG (IgG1 şi IgG4) pe suprafaţa keratinocitelor la nivelul şi în proximitatea leziunilor. Este cea mai sensibilă metodă de diagnostic a pemfigusului oral.

Detectarea anticorpilor circulanţi antisubstanţă intercelulară (IgG) prin IFI prezenţi la 80-90% din pacienţi, folosind ca substrat epitelii stratificate scuamoase şi serul bolnavilor.

Tratamentul pemfigusurilorTratamentul sistemic include: corticoterapie (terapie de primă intenţie pentru

pemfigusul vulgar): prednisolon sau prednison (1-1,5 mg/kg/zi) sau în cazurile severe puls-terapie, intravenos, cu metil-prednisolon sau dexametazonă;

imunosupresive: azathioprina (în monoterapie sau în asociere cu corticoterapia), ciclofosfamida (în asociere cu corticoterapia);

sărurile de aur (per os sau intramuscular) asociate corticoterapiei.

Alte alternative terapeutice sunt constituite de:

ciclosporină în asociere cu steroizi; dapsona (mai ales în pemfigusul vegetant,

foliaceu şi herpetiform); plasmafereza, fotochimioterapia

extracorporeală; antimalaricele (pemfigus foliaceu

sporadic); retinoizii - pentru pemfigusul herpetiform.

Tratamentul simptomatic include: băi antiseptice (permanganat de potasiu), topice antibacteriene, antibioterapie sistemică şi eventual, echilibrare hidroelectrolitică şi proteică. Leziunile cavităţii orale necesită igienă riguroasă, creşterea pH-ului salivar, clătire cu soluţii de difenhidramină sau lidocaină în scop analgezic, evitarea alimentelor iritante.

Având în vedere efectele secundare ale tratamentului imunosupresiv prelungit şi evoluţia cronică a pemfigusurilor, se impune monitorizarea clinică şi biologică periodică a pacienţilor.

Pemfigoidul bulos

Definiţie Este o maladie buloasă a vârstnicului,

caracterizată histologic prin clivaj subepidermic, iar imunologic prin autoanticorpi antimembrană bazală. Sunt raportate, însă, în literatură şi circa 50 cazuri de pemfigoid bulos infantil.

Etiopatogenie Pemfigoidul bulos afectează în mod egal ambele

sexe şi la sexul masculin se asociază cu HLA-DQ7.

Nu se cunosc agenţii cauzali, dar uneori pot fi incriminaţi ca participanţi la apariţia bolii: unele medicamente: furosemidul, sulfasalazina,

penicilinele, penicilamina, captoprilul, psihotrope, antagoniştii aldosteronului;

razele UV sau PUVA terapia, precipită sau exacerbează pemfigoidul bulos;

agenţi fizici (arsuri termice), plăgile, traumatismele locale, grefele cutanate, iritanţii chimici locali.

Mecanismul formării bulelor ar fi următorul: anticorpii se leagă la antigenele pemfigoidului bulos şi activează complementul. Fracţiunile complementului declanşează o cascadă de procese inflamatorii prin atragerea leucocitelor, degranularea mastocitelor şi eliberarea mediatorilor inflamaţiei. Celulele inflamatorii activate eliberează enzime lizozomale şi proteaze care clivează ţintele antigenice şi rup hemidesmozomii inducând flictenizarea.

Manifestări clinice Afecţiunea debutează obişnuit cu un rash

nespecific urticaria-like care precede cu 1-3 săptămâni apariţia bulelor sau leziuni tip eczemă care evoluează spre flictenizare în câteva luni. Bulele se dezvoltă pe acest fond eritematos şi pe pielea aparent sănătoasă, sunt de dimensiuni mari (până la câţiva cm în diametru), sunt în tensiune, au conţinut seros sau sero-sanguinolent şi interesează predilect suprafeţele de flexie ale membrelor şi abdomenul. Persistă intacte câteva zile, conţinutul se poate resorbi sau se deschid şi lasă eroziuni ce se vindecă relativ rapid. Leziunile cutanate se însoţesc de prurit.

Leziunile mucoaselor interesează mai ales cavitatea orală şi sunt mai puţin frecvente decât în pemfigusul vulgar. Sunt reprezentate de bule cu evoluţie mai lentă, mai puţin dureroase, fără extensie labială. Se poate constata de asemenea un edem inflamator gingival cu decolări epiteliale superficiale şi arii de veziculizaţie.

Vindecarea eroziunilor postbuloase se soldează cu un eritem rezidual şi leziuni de milium ce pot persista câteva săptămâni sau luni. Starea generală a pacienţilor se menţine bună chiar în condiţiile unor leziuni extinse.

Există şi forme clinice localizate de pemfigoid bulos: pemfigoid localizat pretibial; pemfigoid localizat vulvar; pemfigoid localizat oral.

Evoluţie şi prognostic Evoluţia naturală a bolii este obişnuit

cronică, autolimitată, în decurs de câteva luni sau câţiva ani (3-6 ani). Afecţiunea poate evolua spre deces la persoanele în vârstă netratate, într-o treime din cazuri. Mortalitatea este legată în 15-20% din cazuri de efectele secundare ale tratamentului.

Formele clinice localizate răspund cel mai bine la tratament.

Diagnostic de laborator Examenul histopatologic relevă clivaj subepidermic (în

spaţiul de clivaj putând fi prezente eozinofile şi neutrofile) precum şi un infiltrat inflamator dermic cu numeroase eozinofile, neutrofile, limfocite şi histiocite.

IFD evidenţiază depuneri de IgG şi/sau C3 de-a lungul membranei bazale.

IFI (în serul bolnavului sau fluidul din bule) relevă prezenţa autoanticorpilor antimembrană bazală.

Electronomicroscopia evidenţiază formarea bulei în lamina lucida. Imunoelectronomicroscopia demonstrează depunerea autoanticorpilor la nivelul laminei lucida (între membrana plasmatică a celulelor bazale şi lamina densa).

Tratament Tratamentul de elecţie îl constituie corticosteroizii topici

şi sistemici. Formele clinice localizate şi moderate răspund la terapia

locală cu steroizi potenţi (hidrocortizon butirat, metilprednisolon aceponat, mometazon furoat, fluticazon propionat, fluocinolon acetonid, betametazon dipropionat).

Formele clinice severe necesită tratament oral cu prednison sau prednisolon în doze progresiv diminuate. S-a dovedit eficientă şi asocierea între tetraciclină şi nicotinamidă.

Afecţiunea este responsivă şi la dapsonă, sulfametoxipiridazină sau sulfapiridină dar efectele secundare semnificative asupra sistemului cardio-vascular ale hemolizei şi methemoglobinemiei induse de aceşti agenţi terapeutici la pacienţii vârstnici limitează utilizarea acestor medicamente.

Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor, pemfigus ocular, dermatoză muco-sinechiantă)

Definiţie Este o dermatoză buloasă cronică, rară ce

afectează în principal mucoasele (orală şi oculară) determinând sechele cicatriciale importante.

Etiopatogenie Afecţiunea survine obişnuit la adultul de vârstă medie şi

înaintată, de sex feminin şi în foarte rare cazuri la copil şi adolescent.

Factorii etiopatogenici incriminaţi sunt: predispoziţia genetică (apartenenţa la HLA-DQ7, -DR41, -DR5,

-DQW3, A2, B8,B12, B35 şi B49); autoimunitatea (în sprijinul căreia vine asocierea cu alte boli

autoimune şi cu lichen slerosus). Autoanticorpii circulanţi (IgG şi/sau IgA, de obicei în

titruri scăzute) recunosc în principal proteine din complexul de adeziune.

Mecanismul apariţiei cicatricilor este neclar şi pare să se coreleze cu natura răspunsului inflamator şi cu producerea de citokine activatoare ale fibroblaştilor.

Manifestări clinice Debutul leziunilor este de regulă la nivelul

unei membrane mucoase; în ordinea frecvenţei pot fi interesate: mucoasa orală (85% din cazuri), conjunctivele (65%), nazală, laringiană, faringiană, esofagiană (în 1/3 superioară), vulvo-vaginală, anală, peniană.

Leziunile orale sunt constituite de vezicule sau bule mici ce persistă intacte un timp mai îndelungat decât în pemfigus (având sediu subepitelial şi deci un perete mai gros) şi care lasă prin deschidere arii erozive ce se vindecă lent. Sunt localizate mai ales pe regiunea palatală şi pe mucoasa obrajilor. Leziunile gingivale (prezente în 95% cazuri) îmbracă aspectul gingivitei descuamative şi pot constitui singurele manifestări orale ale bolii: gingii tumefiate, erodate, sângerânde, eventual cu câteva vezicule, dificil de distins de lichenul plan sau pemfigoidul bulos. Rezoluţia leziunilor orale conduce spre aderenţe între mucoasa orală şi procesele alveolare şi în jurul uvulei şi foselor tonsilare.

Atingerea oculară, iniţial unilaterală, debutează ca simplă conjunctivită cu congestie şi disconfort ce persistă, cu remisiuni intermitente, mai mulţi ani. Episoadele de veziculaţie urmate de eroziuni sunt dificil de surprins şi cicatricile pot constitui semnele clinice revelatoare ale bolii: simblefaron, aderenţe între conjunctivele palpebrale ce se retractă şi produc entropion şi trichiazis. În stadiile avansate corneea devine uscată şi opacă („ochi de statuie”).

Interesarea faringiană şi esofagiană determină disfagie şi se poate solda cu stricturi corijabile doar chirurgical. Lezarea mucoasei laringiene induce disfonie, eventual – stricturi şi semne clinice de stridor, asfixie.

La nivelul mucoasei vulvare apar vezicule şi eroziuni ce se vindecă cu cicatrici ce induc coalescenţa labiilor, îngustarea intrândului vaginal, modificări asemănătoare lichenului sclerosus. Eroziunile postveziculoase de la nivelul semimucoasei glandului şi mucoasei prepuţului se vindecă obişnuit cu aderenţe balano-prepuţiale.

Leziunile cutanate sunt rare şi pot fi constituite fie de o erupţie buloasă generalizată similară pemfigoidului bulos, dar tranzitorie, fie de leziuni localizate sub formă de plăci eritematoase pe care survin veziculo-bule în episoade recurente, determinând cicatrici şi hiperpigmentări reziduale, cu localizare în proximitatea mucoaselor afectate.

Formele clinice particulare de pemfigoid cicatricial sunt: pemfigoidul cicatricial al copilului; forma clinică pur cutanată; forma clinică cu atingere mucoasă pură.

Evoluţie, prognostic Pemfigoidul cicatricial este o boală cronică

invalidantă şi mutilantă prin sechelele oculare, digestive, respiratorii, genito-urinare. Evoluţia este progresivă, cu remisiuni de scurtă durată sub tratament. Pe leziunile cronice orale şi esofagiene se poate dezvolta un carcinom.

Diagnostic de laborator Examenul histopatologic (util doar dacă biopsia a

prelevat o bulă intactă – cutanată sau de la nivelul mucoasei orale) evidenţiază clivaj subepidermic sau subepitelial şi un infiltrat limfohistocitar cu rare eozinofile şi, în stadiul cicatricial al bolii, fibroză. La nivelul conjunctivei se constată invazia epiteliului cu celule inflamatorii şi ţesut de granulaţie în submucoasă; în stadiile avansate epiteliul cornean îmbracă trăsăturile structurale ale epidermului. Modificările ultrastructurale sunt similare pemfigoidului bulos: clivaj în lamina lucida; la nivelul conjunctivei celulele epiteliale sunt strâns conectate printr-un număr crescut de desmozomi.

IFD este pozitivă cel mai frecvent la nivelul conjunctivei şi relevă depuneri liniare în zona membranei bazale de IgG sau C3 şi mai rar, de IgA şi IgE. La nivelul pielii aceste depozite sunt de cele mai multe ori pe partea epidermică a spaţiului de clivaj. Cazurile în care anticorpii se leagă predilect pe partea dermică a spaţiului de clivaj prezintă şi anticorpi circulanţi antilaminină 5.

IFI este pozitivă în 20-30% cazuri, mai ales în cele care asociază leziuni mucoase şi cutanate şi evidenţiază preponderent IgG4 şi Ig1.

Imunoelectromicroscopia evidenţiază antigenele pemfigoidului cicatricial în lamina lucida sau în zona filamentelor de ancorare a laminei densa. Tehnicile de imunobloting şi imunoprecipitare demonstrează multiplele ţinte antigenice: antigenele pemfigoidului bulos (de 230 şi 180 KD), alte antigene de 160 KD şi 120 KD şi laminina 5.

Tratament Tratamentul încetineşte doar activitatea bolii dar

nu o suprimă. Tratamentul sistemic este necesar în cazul

erupţiilor buloase generalizate ce interesează mucoasele:

corticoterapia, care ameliorează doar leziunile cutanate;

ciclofosfamida; azathioprina; dapsona, sulfametoxipiridazina sau sulfapiridina

(pot controla leziunile cutanate, orale, conjunctivale).

Alte alternative terapeutice: nicotinamida, imunoglobulinele administrate intravenos.

Tratamentul local are o importanţă crucială: pentru leziunile orale:

steroizi topici în ape de gură, spray-uri sau geluri; tetraciclină în ape de gură.

pentru leziunile cojunctivale: steroizi topici şi injecţii subconjunctivale; liza aderenţelor.

Tratamentul chirurgical include: dilataţii esofagiene (pentru stricturile esofagiene); traheostomie (pentru stridor); intervenţia Fenton pentru corecţia îngustării orificiului

vulvar.

BOLILE AUTOIMUNE ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Generalităţi Deşi, în ultimele 4 decenii s-au efectuat numeroase

cercetări privind patologia cunoscută sub numele impropriu de „colagenoze” (nu colagenul fiind primitiv afectat), nu există încă criterii de diagnostic precise şi universal acceptate.

Se admite însă că din acest grup al bolilor autoimune ale ţesutului conjunctiv fac parte: lupusul eritematos sistemic şi cel discoid, sclerodermia sistemică, morfeea localizată şi generalizată, poliarterita nodoasă, dermatomiozita, sindromul Sjögren, granulomatoza Wegener, arterita cu celule gigante, artrita reumatoidă, fasceita cu eozinofile.

LUPUS ERITEMATOS

Boală autoimună de ţesut conjunctiv cu 2 tipuri principale de manifestări:

1. Lupus eritematos cronic (cutanat)

2. Lupus eritematos acut (sistemic)

3. O a treia formă clinică asupra căreia mai există controverse, intermediară între cele două menţionate, este lupusul eritematos subacut.

Lupusul eritematos discoid - LED- (lupus eritematos cutanat, lupus eritematos cronic discoid)Definiţie LED este o dezordine cutanată autoimună

relativ benignă, cu trăsături clinice şi histopatologice caracteristice.

Etiopatogenie etiologia – neelucidată; dovezi că în patogenia bolii sunt implicaţi:

factori genetici, mutaţii somatice.

Factorii precipitanţi ai leziunilor sunt variaţi: traumatisme locale; stres psihic; radiaţii solare, UVA terapie, laser-terapie; infecţii; expunere la frig; sarcină; medicamente (izoniazidă, dapsonă, penicilină, griseofulvină).

În aproximativ 2/3 din cazuri, debutul LED este aparent spontan.

Odată apărute leziunile pot fi exacerbate de:radiaţiile solare şi traumatisme, expunerea la frig, emoţii negative perioada premenstruală.

Boala este de două ori mai frecventă la sexul feminin, debutul fiind obişnuit în decada a patra de viaţă.

Manifestări clinice În forma clinică tipică, leziunile cutanate de

lupus eritematos discoid sunt constituite de plăci net delimitate, rotunjite, cu dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri diametru, de aspect eritemato-scuamos. Scuama este foarte aderentă, de culoare brun-gălbuie murdară, aspră şi după detaşare, pe faţa ei profundă sunt vizibile prelungiri keratozice („în cuie” sau „ţinte”) care ocupă canalele pilosebacee dilatate. Ariile cutanate cel mai frecvent interesate sunt faţa şi scalpul; mai rar afectate sunt pavilioanele urechilor, nasul, membrele (în special feţele fotoexpuse ale antebraţelor, braţelor), trunchiul.

aspect hiperkeratozic verucos şi cu periferia eritematoasă, discret reliefată - se localizează mai frecvent pe piramida nazală, regiunile temporale, pavilioanele urechilor, scalp.

leziuni eritematoase, bine delimitate, netede, resorbindu-se în câteva luni fără sechele importante începând din zona centrală - eritem centrifug sau lupus eritematos centrifug.

Evoluţia obişnuită a leziunilor de LED este spre cicatrice albă, atrofică cu o margine uşor elevată, roşie sau hiperpigmentată.

Atingerile mucoase sunt prezente în aproximativ 24% din cazuri şi sunt reprezentate de:plăci descuamative, aspre, pe fond

eritematos sau ulceraţii superficiale şi cruste la nivelul semimucoasei buzelor;

plăci eritematoase cu centrul deprimat şi ulcerare superficială pe mucoasa obrajilor, limbă, palat;

plăci hiperkeratozice lichen-like pe mucoasa orală şi palatală;

plăci orale leucoplaziforme; leziuni eritematoase ale mucoasei nazale,

vulvare sau perineale.

Leziunile oculare sunt ocazional prezente şi constau în edem catifelat şi congestie intensă a conjunctivelor. Pleoapele sunt roşii mai ales marginal, discret infiltrate şi scuamoase preponderent în treimea externă. Evoluţia poate fi spre cicatrici conjunctivale şi simblefaron.

Modificările unghiale ce pot fi prezente în lupusul eritematos cronic sunt reprezentate de: hiperkeratoză subunghială, coloraţie roşie –albăstruie a lamei unghiale, striaţii longitudinale, friabilitate şi fărâmiţare.

Diagnostic de laboratorAproape 50% din cazurile de LED pot prezenta anomalii

hematologice şi imunologice. Astfel, se pot decela: anemie, leucopenie sau trombocitopenie; VSH crescut; γ globuline serice crescute; crioglobuline şi aglutinine la rece prezente; nivele crescute de IgG; reacţii fals-pozitive pentru sifilis; celule lupice prezente; factor reumatoid prezent; Ac. antinucleari (mai ales de tip omogen la IFI) prezenţi,

în formele clinice extinse, cu evoluţie îndelungată; Ac. antiADN monocatenar prezenţi (marker de progresie a bolii);

Ac. antitiroidieni prezenţi ocazional; C’ seric scăzut.

Examenul histopatologic relevă următoarele trăsături esenţiale: subţierea epidermului, hiperkeratoză şi dopuri

cornoase în ostiumurile foliculare; degenerescenţa de lichefacţie a stratului bazal

epidermic; modificări degenerative ale ţesutului conjunctiv:

hialinizare; edem şi degenerescenţă fibrinoidă în dermul superficial;

infiltrat predominant limfocitar dermic în jurul anexelor pielii care pot fi atrofiate.

Tehnicile imunohistologice (IFD) decelează depuneri omogene de IgG, IgA, IgM şi C’ la joncţiunea dermo-epidermică numai la nivelul leziunilor(„banda lupică).

Diagnostic diferenţial Leziunile buzelor, limbii, mucoasei orale,

trebuie diferenţiate de: lichen plan; leucokeratoze; leucoplazii şi eritroplazii.

Evoluţie, prognostic LED evoluează cronic, recidivant. Evoluţia lungă, fără

tendinţă la remisiune se corelează cu fenomenul Raynaud, cu leziuni localizate pe scalp şi cu cele chilblain-like. Recidivele pot fi induse de expunerea la radiaţiile solare, la frig, de traumatisme sau stress psihologic.

Riscul conversiei într-un lupus eritematos sistemic este mic, el fiind prezent la pacienţii cu leziuni diseminate de LED, la femeile la care debutul bolii a survenit înainte de 40 de ani şi la pacienţii cu HLA-B8.

Ocazional, pe cicatricile atrofice postlupice se poate dezvolta un carcinom spinocelular, mai ales pe scalp, urechi, buze, nas şi după o evoluţie a bolii de peste 20 ani.

Tratament Tratamentul local este în măsură,

uneori, să controleze singur boala şi constă în:dermocorticoizi cu potenţă moderată, sub

formă de cremă, unguent, eventual sub ocluzie sau corticorapie intralezională (infiltraţii cu triamcinolon acetonid);

interferon α intralezional;crioterapie cu zăpadă carbonică; laser-terapie (cu CO2 şi argon).

Tratamentul sistemic se adresează cazurilor neresponsive la tratamentul local şi constă în asocierea antimalaricelor de sinteză (cu acţiune antiinflamatoare şi antiactinică): cloroquine sulfat şi hidroxicloroquine. Corticoterapia orală, în doze mici şi cure scurte, este indicată în leziunile scalpului sau la pacienţi cu dureri articulare sau care nu răspund la tratamentul topic corticosteroid asociat cu antimalarice per os.

Alte variante terapeutice : beta-carotenul; clofazimina; dapsona; retinoizi (etretinat, isotretinoin, acitretin); excizia chirurgicală a leziunilor.

Tratamentului medicamentos trebuie să i se asocieze măsurile de fotoprotecţie externă:evitarea expunerii la radiaţiile solare;protejarea ariilor cutanate fotoexpuse, a

buzelor, cu creme / loţiuni cu factor de protecţie antisolară de cel puţin 15.

Lupusul eritematos sistemic (LES)Definiţie Lupusul eritematos sistemic este o condiţie

morbidă ce asociază anomalii imunologice, modificări patologice la nivelul pielii, articulaţiilor, rinichiului, sistemului cardio- vascular, pulmonului, sistemului nervos precum şi semne constituţionale (febră, astenie, scădere ponderală).

Boala survine mai ales la adultul de vârstă mijlocie de sex feminin.

Etiopatogenie Etiologia este obscură. În patogenia bolii sunt implicaţi:

factori genetici: predispoziţia genetică factori imunologici: autoanticorpii umorali organo-nespecifici. Principalii autoanticorpi decelabili în LES sunt:

anticorpii antinucleari, implicaţi prin complexele imune circulante în leziunile renale şi a altor ţesuturi;

anticorpii anti ADN (anti ADN – dublu catenar, specifici lupusului eritematos sistemic), care determină eliberarea interferonului γ din celulele mononucleate, intensificând astfel reacţiile imunologice şi inflamatorii;

anticorpii anti Ro, implicaţi în LES al copilului şi nou-născutului; anticorpii antifosfolipidici care se corelează cu trombozele şi

avorturile pacientelor cu LES; anticorpii antineurofilamente; anticorpii antiproteine P ribozomale, specifici pentru psihoza lupică; anticorpii anticelule edoteliale, asociaţi afectării şi complicaţiilor

renale.

Anomalii ale imunităţii mediate celular:diminuarea inhibării migrării leucocitelor;scăderea răspunsurilor de transformare

limfocitară la antigenele comune;diminuarea răspunsurilor la testele cutanate

cu extracte proteice purificate sau candidină, streptokinază - dornază;

scăderea numărului limfocitelor T.

Factorii de mediu ce pot fi implicaţi ca factori declanşatori în patogenia LES sunt: radiaţiile UV, care pot precipita debutul bolii şi exacerbează

semnele clinice cutanate (printr-un mecanism neelucidat); metalele grele (cadmiu, mercur, aur) , siliciul, tricloretilenul se

pot asocia cu autoimunitatea; medicamentele (hidralazină, minociclină, anticonvulsivante,

procainamida), care pot induce un sindrom LES-like cu leziuni cutanate de tip vasculitic, buloase, eritem polimorf-like şi cu anticorpi antihistonă prezenţi, fără anticorpi antiADN şi cu C’ seric normal;

infecţiile: bacteriene, prin scăderea factorilor chemotactici serici şi virale demonstrate de influenţa crescută a anticorpilor faţă de ARN-ul dublu catenar al reovirusurilor şi titruri crescute ale anticorpilor antiantigene rujeolice şi rubeolice;

stressul (psihic sau fizic) a cărui implicare este explicată de rolul factorilor neuroendocrini în imunitate.

Factorii endocrini pot juca un oarecare rol având în vedere preponderenţa bolii la sexul feminin, accentuarea leziunilor cutanate în perioada premenstruală, nivelul scăzut al androgenilor circulanţi la pacientele cu LES.

Manifestări clinice Semnele clinice de debut ale bolii variază,

putând fi constituite de simptome articulare, cutanate şi mai puţin frecvent de anomalii renale, anomalii serologice, tulburări psihice, pericardită, pleurezie, dureri abdominale sau hiperpirexie (fără motivaţie evidentă).

În cazurile fulminante debutul este marcat de alterarea stării generale, febră, scădere ponderală, anorexie, dureri articulare şi poate să nu se însoţească de atingere cutanată.

Semnele clinice cutanate sunt în 25% din cazuri simptomele de debut şi sunt reprezentate de:

eritem al ariilor expuse radiaţiilor solare: „în fluture” sau cu caracter maculo-papulos discret, cu scuame fine la nivelul obrajilor sau altor arii fotoexpuse; expunerea la soare îl exacerbează ducând la apariţia de bule hemoragice;

leziuni lupus discoid-like; leziuni urticariene (prin depuneri de complexe imune); eritem telangiectozic reticulat pe eminenţele tenare şi hipotenare

ale palmelor, pulpa şi faţa dorsală a degetelor, marginile laterale ale picioarelor;

mici arii necrotice în vârful degetelor şi pe marginile unghiilor; vasodilataţie la nivelul repliurilor unghiale;

distrofii unghiale (pitting, striaţii, onicoliză, leuconichie striată); purpură extinsă (prin trombocitopenie sau arterită cutanată); livedo reticularis cu sau fără ulceraţii superficiale; alopecie difuză sau, mai rar, alopecie cicatricială (fire de păr fragile,

rupte, aspre); noduli subcutanaţi (reumatoizi periarticulari sau prin vasculită şi

tromboză), leziuni de paniculită.

Leziunile membranelor mucoase survin în 26% din cazuri, obişnuit la nivelul palatului, mucoasei bucale sau gingiilor, în perioadele de activitate ale LES.

Iniţial survin mici leziuni purpurice sau eritematoase; ulterior acestea evoluează spre ulceraţii superficiale dureroase, cu baza gălbuie-murdară şi cu halou roşietic în jur.

La nivelul buzelor, leziunile sunt constituite de scuamo- cruste şi fisuri pe fond edematos. Cheilita de aspect eritemato-scuamos survine în 6% din cazuri.

Mucoasa septului nazal poate prezenta ulceraţii ce se complică cu perforaţii şi epistaxis.

Mai pot fi prezente leziuni eritematoase şi ulcerative ale mucoase vulvare şi perianale.

Atingerea articulară survine la 90% din pacienti Interesarea cardiacă Interesarea pleuro-pulmonară Manifestările renale din LES Manifestările digestive Interesarea sistemului nervos este prezentă la

aproximativ 50% din pacienţii cu LES. Atingerea oculară. Retinopatia lupică este un

marker de prognostic defavorabil. Miopatia Interesarea osoasă Alte manifestări ale atingerii sistemice din

lupusul eritematos sistemic sunt: limfadenopatia, splenomegalia, tumefierea parotidelor, a glandelor submaxilare şi lacrimale.

Diagnostic de laborator anemie (feriprivă, prin hemoliză sau insuficienţă

renală); leucopenie; trombocitopenie; VSH crescut; hiperglobulinemie (hiper γ şi hiper α2

globulinemie); hipoalbuminemie; teste fals-pozitive pentru sifilis (25% din cazuri); factorul reumatoid prezent (în 40% din cazuri);

celule lupice – prezente (în 80% din cazuri): polimorfonucleare care au fagocitat material nuclear din leucocitele degenerate, în prezenţa unui anticorp antidezoxiribonucleoproteinic (factor lupic);

anticorpi antinucleari prezenţi în 80% din cazuri, decelabili prin tehnica anticorpilor fluorescenţi; se corelează cu un prognostic nefavorabil şi cu o incidenţă crescută a atingerii renale;

anticorpi antiantigene celulare solubile: anti-Sm (la 15-25% din pacienţi), par să fie specifici bolii survenind preponderent la pacienţii cu nefropatie, atingere a SNC şi vasculite;

anticorpi antiribonucleoproteine (anti-RNP, anti-Ro, anticorpi anti-La )

crioglobulinemie (la 11% din pacienţi) şi aglutinine la rece (în 6% din cazuri);

hipocomplementemie (mai ales la cei cu nefrită);

creşterea nivelului plasmatic al anafilatoxinelor C3a, a ß2 microglobulinei şi interferonului – indicatori de activitate a bolii.

Diagnosticul pozitiv de LES este susţinut pe baza prezenţei a 4-5 criterii din cele 11 stabilite de American Rheumatism Association (ARA) în 1982.

Examenul histopatologic şi/sau IFD (depozite de IgG şi IgM la joncţiunea dermo-epidermică atât în pielea sănătoasă cât şi la nivelul leziunilor) un titru al anticorpilor antinucleari mai mare de 1:64, scăderea titrului seric al anafilatoxinelor (C3/C4)sunt sugestive pentru LES.

Prognostic Prognosticul este semnificativ îmbunătăţit de

diagnosticul precoce, de evitarea stressului şi medicamentelor de tipul sulfonamidelor precum şi de controlarea prin antibioterapie a infecţiilor.

Rata mortalităţii se corelează cu insuficienţa renală, infecţiile secundare terapiei imunosupresoare, cu procesele vasculitice de la nivelul SNC, cu insuficienţa cardiacă şi este mai mare la sexul masculin care dezvoltă mai frecvent insuficienţă renală.

Tratament În perioadele de exacerbare a bolii şi în cazurile acute de

boală sunt necesare: repausul la pat; fotoprotecţia (prin îmbrăcăminte, pălării cu bor larg,

creme, loţiuni cu rol de ecran pentru UV) şi evitarea expunerii la radiaţiile solare;

evitarea stress-ului, efortului fizic; tratamentul simptomatic:

corectarea anemiei; dapsona (pentru leziunile urticariene, erupţiile buloase,

tronbocitopenie); hipotensoare diuretice; antiinflamatoare nesteroidiene; corticosteroizi (prednisolon – terapia de primă intenţie);

În cazurile moderate cloroquinul sau hidroxicloroquinul se pot asocia unei doze reduse cortizonice.

Azathioprina, ciclofosfamida se pot asocia prednisolonului în cazurile de LES care nu răspund satisfăcător la corticoterapie.

Methotrexatul se poate utiliza pentru pacienţii cu leziuni muco-cutanate corticorezistenţi, dar fără atingere renală sau SNC.

Lipsa de răspuns terapeutic la imunosupresive şi prednisolon oral impune puls-terapia cu metil-prednisolon - 3 zile consecutiv, lunar.

Plasmafereza este rezervată complicaţiilor LES cu risc vital, cum sunt vasculita fulminantă sau manifestările SNC.

Lupusul eritematos cutanat subacut

Definiţie LECS constituie se pare o entitate relativ

benignă de lupus eritematos caracterizată prin leziuni papulo-scuamoase sau policiclice anulare diseminate pe trunchi, gât şi ariile de extensie ale membrelor superioare.

SCLERODERMIILE Morfeea localizată (sclerodermia localizată,

sclerodermia circumscrisă)

Definiţie Este o dezordine de cauză necunoscută

caracterizată prin scleroză localizată a pielii. Există mai multe subtipuri clinice: morfeea circumscrisă în plăci sau benzi; morfeea liniară; morfeea fronto-parietală „en coup de sabre” (în

lovitură de sabie) cu sau fără hemiatrofie facială.

Etiopatogenie Etiologia morfeei localizate este necunoscută. Factorii declanşatori posibili sunt:

traumatismele sau imobilizarea; vaccinările BCG, injectările cu vitamina K; radioterapia; infecţia cu virusul rujeolic, virusul varicelo-zosterian,

cu borelii (există nivele crescute de anticorpi dirijaţi împotriva boreliilor la pacienţii cu morfee în comparaţie cu martorii sănătoşi; pacienţii cu titruri crescute de anticorpi anti-Borellia burgdorferi pot dezvolta morfee în plăci şi lineară).

factori endocrini (morfeea poate fi declanşată sau exacerbată de sarcină)

bază genetică (morfee fronto-parietala) terapiile cu penicilamină sau bromocriptină pot induce

plăci morfee-like autoimunitatea - similitudinile histologice, histochimice,

historadiografice şi electronomicroscopice între morfee şi sclerodermia sistemică, apariţia de leziuni localizate sclerodermiforme în boala grefă-contra-gazdă, asocierea cu purpura trombocitopenică idiopatică.

Boala afectează mai frecvent sexul feminin cu vârste între 20 şi 40 ani. La vârste sub 10 ani (15% din cazuri) predomină leziunile de morfee lineară.

Manifestări cliniceMorfeea în plăci Leziunile debutează prin arii cutanate

eritematoase sau violacei care după câteva săptămâni sau luni iau aspectul de arii indurate şi de aspect ceros central, de culoare alb-sidefie, cu un contur caracteristic liliachiu. Suprafaţa acestor plăci este netedă, strălucitoare sau nodulară, alopecică şi anhidrotică. Plăcile scleroase sunt aderente profund, au formă rotundă/ovalară, au un diametru între 2 şi 15 cm şi se localizează pe trunchi, membre, faţă, regiunea genitală. Plăcile pot fi mai mici, mai numeroase, cu aspect atrofic similar celui din lichen sclerosus în forma clinică de morfee în picătură.

Morfeea liniară Se manifestă cu leziuni ce prezintă trăsăturile

plăcilor de morfee dar se localizează de obicei unilateral (asimetric) urmând liniile lui Blaschko, interesează membrele (mai ales inferioare) dar se pot localiza şi pe toracele anterior, abdomen, fese. Uneori, induraţia de formă lineară a pielii se extinde la muşchi sau oasele subjacente determinând anomalii de creştere (în 20% cazuri) şi diformităţi. De asemenea, benzile lineare de morfee se pot dispune circular în jurul unui membru sau unui deget, segmentul distal fiind edematos şi depigmentat.

Morfeea fronto-parietală (morfeea „en coup de sabre”) Morfeea „în lovitură de sabie” se caracterizează printr-o

placă scleroasă neregulată, alb-sidefie, eventual cu telangiectazii pe suprafaţa ei şi hiperpigmentare marginală. În timp, în regiunea fronto-parietală apare un şanţ deprimat linear ce se extinde pe scalp unde determină o zonă lineară de alopecie. Cealaltă extremitate a şanţului poate ajunge pe obraz, nas, buza superioară interesând cavitatea orală şi gingiile, iar în cazurile severe coboară pe menton şi gât.

Modificările la nivelul cavităţii orale constau din anomalii de spaţiere şi direcţionare dentară, hemiatrofie linguală sau atrofie mediană linguală. Atrofia structurilor faciale corespunzătoare leziunii de morfee fronto-parietală extinsă determină, în unele cazuri, asimetrie facială.

Manifestările clinice asociate morfeei includ: artralgii la nivelul membrului interesat; fenomene Raynaud unilaterale; migrene şi dureri abdominale colicative recurente; anomalii radiologice vertebrale, (în 47% cazuri, mai

ales la cei cu morfee lineară): spina bifida; sacralizarea vertebrelor lombare; prezenţa celei de a şasea vertebre lombare; scolioză, cifoză.

anomalii cutanate: nevi verucoşi, pete café-au-lait, alopecie areată, vitiligo, ichtioză, distrofii unghiale, hirsutism.

Atingerea sistemică - gastro-intestinală, pulmonară - poate fi prezentă în sclerodermia localizată.

Asocieri morbide cunoscute pentru morfee sunt: cu LED; cu fasceita eozinofilică; cu dermatomiozita; cu sindromul de tunel carpian; cu lichenul plan, vitiligo, alopecia areata,

pemfigus.

Investigaţii de laborator VSH crescut; eozinofilie; anticorpi antiADN monocatenari prezenţi (mai ales în

morfeea generalizată şi lineară); anticorpi antihistonă – prezenţi; factorul reumatoid – prezent (mai ales la copii); anticorpi antinucleari prezenţi; nivele serice crescute de procolagen tip 1 propeptid-

carboxi-terminal (se corelează cu numărul leziunilor). Prezenţa anticorpilor antinucleari, a anticorpilor

antiADN monocatenar şi a eozinofiliei constituie indicatori de activitate a bolii.

Prognostic Rezoluţia leziunilor în plăci este treptată,

în decurs de 3-5 ani, spre arii hiperpigmentate ce pot persista mai mulţi ani. Pe măsura remisiunii unor leziuni, apar altele noi, cu alte localizări.

Foarte rar morfeea localizată poate evolua spre clasica scleroză sistemică, indicatorul acestei progresii fiind anticorpii anti-Ku.

Tratament administrarea de penicilamină şi

piridoxină, difenilhidantoină (în formele lineare);

corticoterapie sistemică, plasmafereză – în cazurile severe;

UVA şi PUVA fotochemoterapie; analogi de vitamină D (oral şi topic); chirurgie plastică (eventual cu expansiune

tisulară) – pentru leziunile feţei şi scalpului.

Sclerodermia sistemică (sclerodermia sistemică progresivă, acroscleroza)

Definiţie Este o condiţie patologică multisistemică

ce are la bază anomalii vasculare, scleroza şi atrofia ţesutului conjunctiv şi perturbări imunologice.

Interesează mai ales sexul feminin, debutul bolii înregistrându-se mai frecvent în decada a patra de viaţă.

Etiopatogenie Etiologia sclerodermiei sistemice este

neelucidată. Ţinta primitivă o constituie celula endotelială de

la care pleacă procesul fibrotic, indus fie prin ischemie, fie prin mediatorii eliberaţi de plachete şi celulele inflamatorii care reglează creşterea. Lezarea endoteliului este urmată de tromboze vasculare şi deci de ischemie.

Factori imunologici Factori genetici

Manifestări clinice Debutul obişnuit al bolii este prin

fenomenul Raynaud: episoade acro-asfixice la frig, manifestate prin paloare marcată a degetelor urmată de cianoză şi eventual, ulterior, de vasodilataţie şi eritem.

Tabloul clinic cutanat include: la nivelul extremităţilor: induraţie şi aderenţă a pielii la planurile

profunde, tentă gălbuie-cerată, xeroză, interesând degetele mâinilor ce devin deformate, fixate în semiflexie şi dezvoltă la nivelul vârfurilor sau pe faţa dorsală-articulară ulceraţii mici, dureroase care se vindecă prin cicatrici caracteristice. Scleroza şi atrofia tegumentară induce aspectul de degete ascuţite, strălucitoare, cu unghii mici şi cu scurtarea prin resorbţie osoasă a falangei distale. Extinderea leziunilor sclero-atrofice la întreaga mână determină imposibilitatea extensiei în articulaţiile interfalangiene şi metacarpo-falangiene. Modificări similare celor de mai sus dar mai puţin severe, pot surveni la nivelul picioarelor.

la nivelul feţei: scleroza şi atrofia cutanată determină aspectul de piele dură, lucioasă, netedă, fără pliuri frontale şi de expresie periorbitare, cu telangiectazii, aparenţa de nas ascuţit şi microstomie cu pliuri radiare.

Modificările sclerodermice pot interesa şi celelalte segmente ale membrelor (antebraţe, braţe, gambe, coapse) şi trunchiul.

Calcinoza cutanată are ca expresie concreţiuni calcare digitale, ale ţesuturilor moi din dreptul crestelor iliace, de-a lungul coloanei intervertebral, în regiunea genunchilor, coatelor. Pot evolua spre ulcerare cu eliminarea unei materii cretoase.

Modificările osoase constau în: resorbţia falangelor terminale, mai ales la nivelul

mâinilor; artropatie erozivă la nivel interfalangian distal; artropatie temporo-mandibulară prin resorbţia

osoasă la nivelul unghiului mandibular şi arcurilor zigomatice;

osteopoikiloză (densificare osoasă prin depunere crescută de calciu);

osteoliză a extremităţilor distale a radiusului, ulnei, humerusului, la nivelul articulaţiei acromio-claviculare, coastelor şi coloanei cervicale.

Interesarea tractului gastro-intestinal se manifestă prin: macroglosie/microglosie; dilataţie atonă esofagiană cu reflux esofagian şi

disfagie prin anomaliile de peristaltică, eventual cu strictură în 1/3 inferioară;

dilataţie stomacală cu eventuale sângerări gastrice (prin telangiectazii), dilataţie şi lipsă de peristaltică la nivelul duodenului;

ileus paralitic, volvulus de intestin subţire, tulburări de tranzit intestinal, malabsorbţie pentru glucoză, Ca, vitamina B12 şi acid folic (datorată în principal înmulţirii excesive a bacteriilor în condiţiile stagnării alimentelor în absenţa peristalticii), steatoree;

diverticuloză pe faţa inferioară a colonului transvers şi colonul descendent (dilatat şi aton).

Interesarea pleuro-pulmonară poate include desen pulmonar reticular difuz în 2/3 inferioare pulmonare, imagini nodulare, chistice (complicate cu pneumotorax); subiectiv – dispneee la efort sau/şi la repaus; disfuncţia ventilatorie se asociază cu prezenţa anticorpilor anti Scl-70 şi fibroza pulmonară cu prezenţa anticorpilor anti-histonă. În timp, se poate instala hipertensiune pulmonară care este un factor de prognostic nefavorabil.

Manifestările cardio-vasculare sunt reprezentate de: tulburări de ritm (tahicardie paroxistică atrială, fibrilaţie şi

flutter atrial), tulburări de conducere prin lezare miocardică;

pericardită (frecvent asimptomatică); prolaps de valvă mitrală.

Atingerea renală, frecventă, se manifestă iniţial prin proteinurie. Alte semne de nefropatie sunt hipertensiunea arterială, azotemia, hipertensiunea malignă.

Alte atingeri sistemice: musculare articulare aparatul stomatognat: lărgirea membranelor

periodontale prin fibroză cu îngroşarea pereţilor vasculari (30% din cazuri); osteoliză cu posibile fracturări la nivelul unghiului mandibular şi procesului coronoidian;

nervoase; oculare.

Diagnostic de laboratorAnomaliile hematologice, biochimice şi imunologice

decelabile sunt următoarele: anemie (prin insuficienţa renală, sângerări gastro-

intestinale sau malabsorbţie); VSH crescut; γ-globuline crescute; aglutinine la rece (în 25% cazuri); factorul reumatoid (în 30% cazuri); anticorpi anticentromer (indicatori pentru un prognostic

favorabil); anticorpi anti Scl-70 (antitopoizomerază I), specific

sclerodermiei sistemice cu atingere pulmonară; anticorpi antihistonă (mai frecvent la cei cu atingere

cardiacă şi renală), anticentriol, anti-Jo-1, anti-Ro/SSA; concentraţii serice crescute de procolagen tip III

(corelate cu activitatea bolii).

Prognostic Evoluţia bolii este variabilă; prognosticul

este mai puţin favorabil la sexul masculin. Factorii de prognostic nefavorabili sunt atingerea pulmonară, renală, atingerea cutanată extensivă şi tipul de histocompatibilitate HLA-B8.

Decesul poate surveni prin infecţii intercurente, insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală şi hipertensiune malignă.

TratamentNu există măsuri terapeutice specifice dar în scop

morbistatic pot fi utilizate: corticoterapie sistemică (mai ales în cazul

asocierilor cu alte dezordini ale ţesutului conjunctiv);

vasodilatatoare (nifedipin, diltiazem, prostaciclina, pentoxifilina);

penicilamina, colchicina, isotretinoinul – pentru efectul antiscleros.

În cazurile severe se recurge la plasmafereză (asociată corticoterapiei şi ciclofosfamidei), la fotochimioterapie extracorporeală, la azathioprin, ciclosporina.

Tratamentul simptomatic este adaptat tabloului clinic:

antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei);

cimetidină, ranitidină – pentru refluxul gastro-esofagian;

antibioterapie susţinută pentru infecţiile intercurente.

SINDROMUL SJÖGREN

Definiţie Este o dezordine cronică caracterizată

printr-un proces inflamator mediat imunologic ce interesează glandele salivare şi lacrimale conducând la hiposecreţie. Boala se întâlneşte mai frecvent la sexul feminin.

Etiopatogenie Etiologia sindromului Sjögren este necunoscută.

În patogenia bolii sunt implicaţi următorii factori: predispoziţia genetică (pacienţii aparţin prevalent

fenotipurilor HLA-B8, -DR3 şi –DRW52); anomalii ale imunităţii celulare documentate de

infiltraţia limfocitară cu celule T a glandelor exocrine; hiperreactivitate a limfocitelor B ce determină apariţia

de autoanticorpi dirijaţi împotriva imunoglobulinelor (factori reumatoizi), a antigenelor nucleare extractibile şi a antigenelor citoplasmatice (Ro/SSA, La/SSB).

Manifestări clinice

Cele mai frecvente manifestări clinice sunt: xeroftalmia prin diminuarea secreţiei lacrimale

(uscăciune a conjunctivelor şi corneei, prurit şi oboseală palpebrală, fotosensibilitate crescută, ulceraţii corneene);

xerostomia prin hiposecreţie salivară (uscăciune a mucoasei bucale şi linguale, dificultăţi la masticaţie, la vorbire, la perceperea gustului); glandele parotide şi submaxilare sunt mărite de volum.

Alte manifestări clinice ce se pot asocia sunt: xerorinia (uscăciunea mucoasei nazale),

uscăciunea mucoaselor genitale, anale. xerodermie (piele uscată) prin hiposecreţie

sudorală. Manifestările extraglandulare sunt constituite de

fenomenul Raynaud, leziuni vasculitice cutanate (purpură, urticarie recurentă, leziuni papulo-nodulare, ulceraţii cutanate), mialgii, artralgii, alopecie, febră moderată, hepato-splenomegalie, nefrită interstiţială.

Asocierea între xerostomie şi xeroftalmie realizează sindromul sicca. Prezenţa şi a manifestărilor de artrită reumatoidă completează tabloul clinic al sindromului Gougerot-Sjögren.

Diagnostic diferenţial Sindromul Sjögren trebuie diferenţiat de

alte maladii autoimune ale ţesutului conjunctiv, de politrita reumatoidă, de limfoamele maligne.

Tratament combaterea uscăciunii mucoaselor:

instilaţii oculare cu pilocarpină 1-2% sau cu metilceluloză 0,5%, lacrimi artificiale;

umectarea repetitivă a mucoasei orale prin gargară;

tratament sistemic adaptat formei clinice:hidroxicloroquin în formele medii;corticoterapie – în formele cu atingere

viscerală.