EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI

SOMATIC

Prof. Dr. Doina Cozman

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

1. INTERVIUL PSIHIATRIC 1. 1. Introducere 1. 2. Principii i tehnici ale interviului psihiatric 1. 3. Fazele examinrii psihiatrice 1. 4. Componentele evalurii psihiatrice 1. 5. Examinarea strii psihice actuale 1. 6. Interviuri structurate i scale de evaluare

1. 6. 1. Interviurile structurate 1. 6. 2. Scale de evaluare clinic 1. 6. 3. ChesKonare de autoevaluare

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

2. FOAIA DE OBSERVAIE N PSIHIATRIE 2. 1. Date de idenKcare 2. 2. Simptomul int i moKvele internrii 2. 3. Anamneza 2. 4. Examenul funciilor psihice 2. 5. Examen medical general 2. 6. Examinri paraclinice i teste psihologice 2. 7. ncadrarea i formularea diagnosKcului psihiatric 2. 8. Evoluie 2. 9. Formularea planului terapeuKc 2. 10. Epicriza i recomandri terapeuKce postspitalizare

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

3. EXAMINRI PARACLINICE CU RELEVAN N NEURO-PSIHIATRIE

3.1. NeuroimagisKca 3.1.1. Tomograa computerizat (TC) 3.1.2. Rezonana magneKc nuclear (REM) 3.1.3. Rezonana magneKc funcional (fRMN)

i SRM 3.1.4. Tomograa cu emisie de pozitroni (PET) 3.1.5. Tomograa computerizat cu emisie de

foton unic (SPECT) 3.1.6. Explorri radiologice clasice

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

3. EXAMINRI PARACLINICE CU RELEVAN N NEURO-PSIHIATRIE

3. 2. Alte examinri cu relevan n psihiatrie 3. 2. 1. Electroencefalograa (EEG) 3. 2. 2. Examinri umorale 3. 2. 3. Analize toxicologice pentru detectarea

substanelor psihoacKve 3. 2. 4. Explorarea fundului de ochi

4. EXAMENUL PSIHOLOGIC 4. 1. Examinri psihometrice 4. 2. Testele de personalitate 4. 2. 1. Testele proiecKve de personalitate 4. 2. 2. Testele pentru diagnosKcul tulburrilor de

personalitate

Noiuni introduc4ve n diagnos4carea bolilor psihice cu ajutorul scalelor clinice

Prof. Dr. DOINA COZMAN

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC

1. INTERVIUL PSIHIATRIC

Introducere

Examinarea reprezint, n practica medical, instrumentul de baz pentru diagnosticarea i elaborarea unui plan terapeutic unei persoane aflate n suferin. n cadrul disciplinei psihiatrice, acest instr ument presupune o ser ie de particulariti ce decurg din nsui specificul psihiatriei, ca specialitate medical ce se ocup cu studiul proceselor psihopatologice.

Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie i n prezent un punct important de dezbatere ntre diversele curente teoretice ce ncearc explicarea fenomenelor psihopatologice.

vModelul medical ncearc o explicaie liniar, 4p cauz-efect, ntre diferitele tulburri organice i procesele psihopatologice, ce ar secundare acestor leziuni.

vModelele psihologice caut explicaia n 4pul de relaii interpersonale, cu accent asupra relaiilor precoce (mai ales cu mama i, ulterior, cu ntreaga familie), a acelor mecanisme relaionale patologice ce nu permit sa4sfacerea trebuinelor psihologice de baz i care se vor traduce prin ntrzieri n maturarea psiho-afec4v a individului, prin disfuncii n manifestarea impulsurilor i ins4nctelor.

vModelul actual, bio-psiho-social, caut s explice tulburrile psihice, plecnd de la predispoziiile gene4ce, la care se vor aduga factori de vulnerabilitate psihologic i social. Putem spune, deci, c e4ologia tulburrilor psihice este una complex, iar examinarea bolnavului psihic trebuie s in seama de aceast complexitate i s evalueze ct mai corect toi factorii ce ar putea explica suferinele trecute i actuale ale individului.

vNumeroase simptome din sfera psihiatric, de 4pul asteniei, fa4gabilitii, dispoziiei depresive, inhibiiei sau excitaiei psihomotorii, tulburrilor de somn etc., acompaniaz patologia soma4c i cu precdere bolile ce afecteaz SNC.

vPe de alt parte, anumite etape de via, precum pubertatea, menopauza i andropauza, sarcina, naterea, btrneea, fragilizeaz organismul din punct de vedere ziologic, dar mai ales psihologic, preg4nd asKel terenul diverselor tulburri.

vNu trebuie omise din aceast scurt recapitulare a e4ologiei tulburrilor psihice procesele psihologice ce nsoesc i urmeaz diverselor evenimente de via, 4p catastrofe, rzboaie, violuri, incendii, inundaii etc., ce pot lsa urme adnci sub forma unor sen4mente de frustrare, de inferioritate sau a unor false a4tudini fa de sexualitate. Toate acestea se pot nsoi cu sen4mente de culpabilitate i se pot manifesta prin comportamente sociale inadaptate. Bineneles, nu vor omise din rndul cauzelor sociale diversele diculti din sfera socio-profesional, familial sau a vieii sexuale.

Iat, deci, c bolnavul psihic, asemeni oricrui bolnav, poate prezenta tulburri organice ce pot cauze ale tulburrilor sale psihice sau simple co-morbiditi, care se pot plasa sau nu n centrul suferinelor sale actuale i care sunt nsoite ntotdeauna de suferine de ordin psihologic i social ce necesit o abordare special.

Principii i tehnici ale interviului psihiatric

vExaminarea bolnavului psihic prezint, pe lng elementele comune oricrei examinri medicale, par4cularitatea unei relaii interpersonale nesubordonate unui set de gesturi medicale obinuite (palpare, auscultaie etc.), n care vectorul esenial este cel verbal.

vDe aceea, examinatorul are obligaia de a crea condiiile unei exprimri spontane a gndurilor, sen4mentelor pacientului, ntr-un mediu lini4t, confortabil, care s asigure protecia in4mitii i crearea unei relaii terapeu4ce de calitate, condiie important a unei compliane terapeu4ce ulterioare.

vAcest cadru este oferit de obicei de cabinetele de consultaie private sau de policlinic i trebuie cutat, pe ct posibil, i n cazul spitalizrii, mai ales la primele ntrevederi. Consultaiile de psihiatrie, prin specicul i prin valena lor terapeu4c implicit pe care o comport, necesit un asKel de cadru n permanen.

Orice consultaie, e ea n medicin general, chirurgie sau psihiatrie, presupune 3 faze: - ntlnirea - examinarea propriu-zis - sfritul consultaiei Este necesar ca medicul psihiatru s e antrenat i s posede abiliti de comunicare, care sunt folositoare pentru o mare varietate de situaii.

Dup unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black), cele mai importante tehnici ale comunicrii n situaia de interviu psihiatric sunt:

- stabilirea ct mai precoce posibil a unui transfer pozitiv din partea pacientului;

- ascultarea activ a discursului pacientului i pe o durat suficient pentru a evidenia eventuala lips de conexiune ntre idei;

- chestionarea cu minuiozitate i n mod repetat asupra simptomului dominant, avnd n vedere c, de multe ori, pacientul cu afeciuni psihiatrice nu recunoate c ar avea vreo problem pentru care ar avea nevoie de ajutor medical;

- folosirea unei combinaii de ntrebri deschise i nchise;

Dup unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black), cele mai importante tehnici ale comunicrii n situaia de interviu psihiatric sunt:

- abordarea obligatorie a unor probleme delicate, cum ar fi de exemplu cele legate de sexualitatea pacientului ;

- abordarea problemelor legate de un eventual comportament suicidar sau de ideaia suicidar;

- oferirea spaiului verbal necesar pacientului pentru ca, la rndul su, s pun ntrebri medicului psihiatru;

- ncheierea interviului cu concluzii care s sugereze existena optimismului terapeutic din partea medicului psihiatru.

Fazele examinrii psihiatrice

a) Prima ntrevedere cu medicul v Este important att pentru stabilirea unei relaii terapeu4ce adecvate, dar

i pentru obinerea unei anamneze ct mai complete care s permit emiterea unei ipoteze diagnos4ce i a unei conduite terapeu4ce.

v Trebuie precizat c prima faz, ntlnirea, ncepe uneori cu mult naintea consultaiei propriu-zise, i anume atunci cnd pacientul face primele demersuri pentru obinerea acesteia. Dac consultaia este programat pentru o dat ce presupune o ateptare ndelungat, nelinitea pacientului i, uneori, i a familiei sale va prelungit, pentru a culmina n ziua consultaiei. Din acest mo4v, pe ct posibil, pacientul nu va lsat s atepte, cci se genereaz o stare de frustrare i umilin, care sporesc angoasa i sen4mentele sale nega4ve.

v Uneori, consultaia are loc direct, fr programare, sau pacientul este adus mpotriva voinei sale de ctre o alt persoan, care poate un membru al familiei sau un reprezentant al ins4tuiilor de stat. Alteori, consultaia poate avea loc n regim de urgen. n toate cazurile, dar mai ales atunci cnd pacientul este obligat s se prezinte la consultaie, precum i cnd acesta este agitat, medicul trebuie s-i decline iden4tatea i specialitatea, s precizeze mo4vul consultaiei i s explice ceea ce va face. A4tudinea adoptat de medic trebuie s e una neutr, dar de ascultare binevoitoare, fr a uita s-i priveasc interlocutorul.

b) Examinarea propriu-zis vncepe imediat dup primele fraze de salut, o dat cu invitaia

fcut pacientului de a vorbi despre problemele care l-au adus la consultaie. Dac datele de iden4care personal (nume, prenume, vrsta, domiciliul, profesia etc.) nu au fost culese de secretar n momentul xrii consultaiei, se va ncepe cu acestea.

vn aceast faz, medicul are 4 sarcini importante care-l vor conduce n nalul ntrevederii ctre o prezumie diagnos4c i o conduit terapeu4c: observaia atent, ascultarea binevoitoare a pacientului, ntrebrile in4te ce urmresc claricarea unor probleme i explicaiile date pacientului privind diagnos4cul i tratamentul.

vEste important ca medicul s u4lizeze acelai cod verbal cu pacientul su, pentru a facilita nelegerea reciproc, i nu trebuie uitat c medicul este acela care trebuie s-i remanieze discursul n funcie de capacitatea de nelegere a pacientului. Trebuie evitat punerea a dou sau trei ntrebri deodat, cci, e pacientul reine i rspunde doar la ul4mele, e medicul uit primele ntrebri.

b) Examinarea propriu-zis v Nu trebuie uitat c nu numai medicul observ i caut s-i neleag

pacientul, dar i acesta, la rndul su, i face propriile observaii i opinii despre medicul din faa sa, de la care ateapt vindecarea sau mcar ameliorarea suferinei sale.

v De aceea, pe lng u4lizarea unui limbaj oral adecvat ecrui pacient, care s nu conin termeni de specialitate pe care acesta s nu-i poat nelege, deosebit de important este a4tudinea medicului fa de pacient, exprimat prin limbajul non-verbal: privirea, mimica, poziia corpului i distana fa de pacient.

v AsKel, e n cabinet, e n salonul de pacieni, medicul va alege o distan op4m de 1- 1,5m pentru conversaie. Pe ct posibil, se va urmri ca privirea celor doi interlocutori s se situeze pe o linie orizontal, ceea ce implic faptul c medicul nu va sta n picioare n faa pacientului, poziie dominatoare n 4mpul examinrii. Aceasta inhib sau umilete bolnavul, aat deja n situaie de inferioritate prin nsui statutul su de bolnav. Totodat, medicul trebuie s adopte poziia imediat, adic nclinat nainte i orientat ctre pacient, fapt care denot o ascultare ac4v. Va evitat poziia decontractat, asimetric, care exprim dominare, lips de interes, dar i poziia ascuns n spatele unui birou sau cu privirea aplecat n dosar

b) Examinarea propriu-zis v Prezena medicului trebuie s transmit pacientului ideea de stabilitate,

disponibilitate empa4c pentru problemele acestuia, acceptare i neutralitate binevoitoare. Pacientul va invitat s vorbeasc liber, iar medicul va relansa discursul n momentele de tcere prin reluarea unui cuvnt, a unei fraze din discursul pacientului, ce par a avea o semnicaie emoional specic pentru acesta.

v Medicul trebuie s deceleze semnicaia unei tceri prelungite din partea pacientului. Tcerea n cadrul unui discurs poate exprima dorina de a controla situaia, de a rezista la explorarea sen4mentelor proprii. Tcerea mai poate semnica nevoia de a reecta asupra a ceea ce s-a zis i ce urmeaz a spus, uneori n scop de ascundere a faptelor (vezi exper4za psihiatric). n toate aceste situaii, feed-back-ul primit de la medic, sub forma unor ncurajri verbale sau non-verbale (privirea i mimica), poate dezamorsa situaia dicil n care se a cei doi interlocutori.

v n cazul unui pacient taciturn care nu se decide s vorbeasc, pentru c, e nu 4e cu ce s nceap, e vrea s se protejeze, medicul va acela care va rupe tcerea, prin cteva ntrebri de ordin general, u4liznd ntrebrile deschise. Dimpotriv, n cazul pacienilor logoreici, cu tendin la dispersare, e recomandabil interviul orientat prin ntrebri in4te, de 4p nchis.

c) Ultima faz sfritul ntrevederii Psihiatrul va face un rezumat a ceea ce s-a spus, a

ipotezelor diagnostice, a deciziilor ce trebuie luate mpreun cu pacientul i familia sa.

Abia dup aceste prime concluzii, psihiatrul propune o anumit conduit terapeutic.

Acum este momentul de a se discuta cu pacientul despre o eventual spitalizare, n caz c psihiatrul o consider necesar. Psihiatrul va expune argumentele n favoarea acestei decizii.

Dac pacientul prezint un pericol pentru sine i pentru cei din jur, se va lua decizia unei spitalizri de urgen.

Toate informaiile necesare vor fi oferite i familiei.

Datele de iden4care ale pacientului Simptomul - int

Istoricul tulburrilor psihiatrice Istoricul medical Istoricul de via Istoricul familial Istoricul social

Examenul medical general Examenul neurologic Examinri de laborator

Examenul strii psihice actuale Formularea diagnos4cului

Planul de tratament

COMPONENTELE EVALURII PSIHIATRICE*

*Nancy Andreassen, Donald Black

vDatele de iden4care a pacientului cuprind vrsta, sexul, starea civil, profesia, domiciliul. Alte informaii se refer la 4pul internrii (la cerere sau de urgen).

vMo4vele internrii i descrierea simptomelor - int actuale. Anamneza trebuie s aduc informaii despre natura problemelor actuale exprimate spontan de pacient (anxietate, depresie, fa4gabilitate, probleme legate de somn, ape4t alimentar, comportament sexual etc.) sau constatate n cursul examinrii (agitaie, modicri ale mimicii, ale posturii, diverse reacii emoionale, tulburri de limbaj, ale funciei intelectuale etc.). Toate aceste informaii vor ltrate prin prisma cuno4nelor de semiologie psihiatric ale medicului i incluse n simptome i sindroame. De asemenea, vor culese informaii despre modul de instalare a simptomelor, vechimea lor, semnicaia acordat acestor semne de ctre pacient, cauzele invocate de acesta, factorii ce amelioreaz sau agraveaz starea, tratamentele urmate, impactul tulburrii psihice asupra familiei i asupra mediului socio-profesional.

vIstoricul tulburrilor psihiatrice, inclusiv internrile n serviciile de psihiatrie, este inves4gat cu atenie sporit. Importante sunt i datele legate de antecedentele personale ziologice sau cele legate de antecedentele patologice: trauma4sme, alcoolism cronic, afeciuni endocrine, crize convulsive, boli psiho-soma4ce. Nu vor omise informaiile legate de copilrie, mai ales n tulburrile psihice cu debut 4mpuriu: sarcina, naterea, trauma4sme la natere, principalele etape ale dezvoltrii psiho-motorii, condiiile afec4ve de mediu, etapele vieii sexuale i sen4mentale.

vIstoricul medical cuprinde detalii asupra unor afeciuni soma4ce anterioare. Anamneza va obine informaii despre natura ecrei afeciuni soma4ce, durata acestora, tratamentele aplicate, rspunsul pacientului la aceste tratamente. Se vor obine informaii i despre efectul psihologic al acestor boli soma4ce asupra pacientului i familiei lui.

v Istoricul de via cuprinde o descriere concis despre principalele etape din viaa pacientului. Un capitol important al anamnezei este cel legat de mica copilrie, colaritate, formarea profesional, statutul socio-profesional actual. Nu n ul4mul rnd, vor culese date despre csnicie, divor, legturi extraconjugale, viaa de familie, relaiile cu prinii, cu copiii, eventualele trauma4sme afec4ve (doliu, abandon, rupturi sen4mentale). Trebuie cunoscute schimbrile existeniale majore (emigrri, pensionare, omaj), durata i impactul lor asupra vieii personale a pacientului. La brbai, se va consemna i perioada desfurrii stagiului militar, dac acesta a fost sa4sfcut sau nu, respec4v eventualele tulburri n cadrul desfurrii acestei perioade.

v Istoricul familial. Informaiile referitoare la antecedentele familiale (istoricul afeciunilor psihiatrice la membrii apropiai ai familiei, istoric de afeciuni soma4ce cu sau fr transmisie gene4c, prezena comportamentului adic4v sau a criminalitii n familie) pot clarica multe dintre aspectele psiho-patologice actuale ale pacientului. Cu semnicaie major pentru istoricul bolii psihice sunt antecedentele familiale de suicid, retard mintal, boli cu transmisie gene4c, boli ale SNC, alcoolismul cronic, dependena de droguri, istoricul de delincven n familie, internrile n servicii de psihiatrie.

v Istoricul social (existenial) cuprinde date despre starea civil, profesia, starea economic, relaiile cu membrii familiei i colegii de serviciu ai pacientului. Se mai obin informaii i despre 4pul de suport social, precum i obiceiurile personale i familiale (referiri speciale asupra folosirii alcoolului, nico4nei i a drogurilor). Toate aceste informaii adunate de la pacient vor completate cu informaii de la familie i cu cele aduse de ancheta social care trebuie s precizeze, mai ales n cazul persoanelor ce sunt sau urmeaz s e spitalizate: comportamentul pacientului naintea spitalizrii, condiiile materiale de existen, starea afec4v-emoional a anturajului, eventualele prejudeci, temeri legate de boala psihic, evaluarea prospec4v a modului cum pacientul va privit de familie la ieirea din spital.

vExaminarea strii psihice actuale este o component obligatorie a oricrei examinri medicale, dar ea capt o pondere i o importan deosebit n psihiatrie i neurologie. Scopul nal este acela de a evalua att can4ta4v, ct i calita4v funciile psihice i comportamentul unei persoane la momentul actual al examinrii

Examenul medical general urmeaz examinrii strii psihice prezente i se va desfura ntr-un format standard, ntr-o ordine algoritmic, pe aparate i sisteme. Examenul somatic urmrete decelarea fie a unor cauze somatice ce ar putea explica o anumit stare ps iho-patologic (de exemplu, s indroamele confuzionale din bolile inflamatorii acute sau tumori), fie decelarea unor boli somatice, n cadrul unei co-morbiditi cu o boal psihic (de exemplu, diabetul i depresia recurent).

Examenul neurologic trebuie s rspund la ntrebarea dac pacientul prezint leziuni ale SNC care s explice simptomele prezente.

v Formularea diagnos4cului. n psihiatria contemporan, ncadrarea diagnos4c se face dup diferite sisteme de raportare. n ara noastr, sistemul acceptat este cel publicat de Organizaia Mondial a Sntii: ICD-10. Seciunea privitoare la afeciunile psihiatrice este ncadrat la capitolul V, corespunztoare literei F, aceast codicare alfanumeric lrgind semnica4v numrul categoriilor de clasicare. Descrierea mai amnunit a bolii se face prin subdivizarea la nivelul unui al patrulea sau al cincilea caracter. De exemplu, pentru demena n boala Alzheimer se folosete codul alfanumeric F00, dar diferenierea debutului, care are o mare importan n aprecierea prognos4cului, se face n urmtorul fel: F00.0 pentru demena n boala Alzheimer cu debut 4mpuriu, respec4v F00.1 pentru demena n boala Alzheimer cu debut tardiv.

v n S.U.A., se folosete o clasicare mul4-axial, n care diagnos4cul este detaliat pe cinci axe (axa I tulburri clinice, II tulburri de personalitate i retardare mintal, III condiii medicale generale, IV probleme psiho-sociale i de mediu, V scala de evaluare global a funcionrii).

v Formularea unui plan de tratament i de management al cazului, innd cont de par4cularitile individuale ale pacientului. Aceast etap ncheie o evaluare psihiatric bine ghidat i de real valoare pentru rezolvarea cu succes a problemelor pacientului cu tulburri psihice.

Examinarea strii psihice actuale Mental State Examination

Presupune o metodologie structurat, algoritmic, necesar psihiatrului pentru o observare sistematic i o notare minuioas a tuturor informaiilor despre simptomatologia psihic a pacientului. Toate aceste date, combinate cu informaiile din anamnez, constituie baza formulrii unui diagnostic psihiatric.

Examinarea strii psihice actuale va fi realizat ntr-o anumit ordine

COMPONENTELE EXAMINRII STRII PSIHICE ACTUALE

A. nfiarea, cooperarea, mimica i pantomima B. Conduita motorie C. Discursul i limbajul D. Dispoziia i afectivitatea E. Percepia F. Gndirea G. Funcionarea cognitiv

-starea de veghe (vigilitatea) -orientarea -concentrarea i atenia -memoria -calculul mintal -abstractizarea

H. Contiina i judecata