Chirurgie toracica si

cardio-vasculara

Semne clinice junghi toracic dispnee expiratorie tuse uscata sau cu expectoratie febra transpiratii hemoptizie durere anginoasa dispnee de efort si repaus hipoxie hipercapnie palpitatii edem cianoza

Manifestari clinice

ameteli fatigabilitate lipotimii sincope claudicatie intermitenta manifestari digestive: balonare,

greturi, varsaturi manifestari nervoase: cefalee,

insomnii, astenie fizica si psihica, confuzii, anxietate etc.

SEMNE CLINICE

.Durerea precordiala (DP) este de origine:

a) cardiaca; b) extracardiaca

DP Organica – leziuni ale cordului si vaselor mari – sediul precordial sau retrosternal, iradiaza in umarul stang, membrul superior stang pe marginea cubitala, caracter constrictiv, insotita de anxietate, apare la efort, durata scurta (3-5 min), cedeaza la repaus si la nitroglicerina sublingual:

SEMNE CLINICE

DP Functionala (vegetativa) – in absenta leziunilor organice – intepatura localizata punctiform la apex (aratata cu un singur deget), de foarte scurta durata, apare sau la emotii sau surmenaj, insotita de alte simptome ale nevrozei (iritabilitate, cefalee, insomnii, astenie)

SEMNE CLINICE

b) Durerea precordiala de origine extracardiaca apare in:-afectiuni ale peretelui toracic – tegumente, muschi, nervi, coaste , articulatii-afectiuni ale coloanei vertebrale dorsale-afectiuni pleuro-pulmonare – pleurita, pleurezie, pneumopatie acuta, infarct pulmonar-afectiuni digestive – esofagita, hernia hiatala, ulcer gastric

SEMNE CLINICE

B.Dispneea – “lipsa de aer”

Dispneea de efort (progresiva) – apare in timpul unui efort fizic, se accentueaza cu efortul si dispare la incetarea lui

SEMNE CLINICE

Dispneea de repaus – se manifesta in repaus, eforturile cele mai mici determinand accentuarea ei (inclusiv conversatia); pe masura ce dispneea de repaus se accentueaza, bolnavul are tendinta la ortopnee; aparitia ortopneei tradeaza un stadiu avansat de IVS (insuficienta ventriculara stanga)

SEMNE CLINICE

a) astmul cardiac – atac de dispnee brusc, noaptea sau la scurt timp dupa efort, fortand bolnavul la ortopnee; dureaza cateva minute

b) edemul pulmonar acut (EPA) – forma cea mai grava a dispneei paroxistice si o mare urgenta medicala; apare brusc noaptea , dar si ziua dupa afort, determinand ortopnee; bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extreminatile usor cianotice, cu transpiratii reci

SEMNE CLINICE

C.Palpitatia – senzatie neplacuta, incomoda, ce consta in perceperea amplificata si deformata a propriilor batai ale inimiiCauze ale palpitatiilor:

1) cardiace: extrasistolia, fibrilatia auriculara, tahicardia paroxistica

2) extracardiace: afectiuni pleuro-pulmonare, digestive, mediastinale; se intalnesc frecvent la nevropati

SEMNE CLINICE

Forme clinice de palpitatii: - palpitatii intermitente –

extrasistole

-palpitatii paroxistice – apar brusc si se termina brusc: tahicardie paroxistica, F.A.paroxistica

- palpitatii persistente – afectiuni valvulare, hipertiroidism, anemie, insuficienta aortica

SEMNE CLINICE

D.Cianoza – reprezinta coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor, apare cand concentratia de hemoglobina redusa depaseste 5 g%

SEMNE CLINICE

a) periferica – datorita stazei si utilizarii crescute a oxigenului la nivelul tesuturilor; este determinata de tulburari de circulatie venoasa si tulburari de circulatie arteriala

- clinic – cianoza periferica este “rece”, predomina la extremitati

b) b)centrala – datorita deficitului de oxigenare a sangelui; determinata de afectiuni cardiace cum ar fi: stenoza mitrala, stenoza arterei pulmonare, malformatii congenitale de cord

SEMNE CLINICE

E.Pulsul - are o serie de caracteristici specifice:

Frecventa pulsului – este in raport cu frecventa batailor cardiace

Ritmul pulsului – exprima rtimul batailor cardiace; poate fi regulat, ritmic si neregulat sau aritmic (fibrilatie atriala, extrasistole)

SEMNE CLINICE

Amplitudinea pulsului – este in raport cu forta de contractie a miocardului si cu presiunea sanguina; din acest punct de vedere intalnim:

- puls de volum mare (puls altus), in insuficienta aortica, HTA -puls de volum mic (puls parvus), in stari de soc si tahicardii

SEMNE CLINICE

F.Tensiunea arteriala – reprezinta presiunea cu care este lovit peretele arterial, de catre coloana de sange ce paraseste inima in timpul unei sistole ventriculare. Modificarile TA pot fi:-HTA – hipertensiunea arteriala, cresterea tensiunii arteriale peste valorile limita (>140/90 mmHg)-hTA – hipotensiune arteriala, scaderea tensiunii arteriale sub valorile normale

SEMNE CLINICE

G.Febra poate fi:

-febra apartinand bolii de baza, care in evolutie poate determina modificari cardio-vasculare(septicemii, RAA).-febra ca simptom principal al bolii cardiovasculare (infarct miocardic, pericardita, tromboflebita)-febra ce indica o complicatie a bolii cardio-vasculare (endocardita bacteriana subacuta)

SEMNE CLINICE

Manifestari din partea altor aparate:

Aparatul respirator

-tusea - in bolile de inima se produce prin staza pulmonara cronica (stenoza mitrala) care favorizeaza suprainfectia bronhiilor sau compresiune pe mediastin-hemoptizia - este secundara hipertensiunii pulmonare

SEMNE CLINICE

Aparatul digestiv

-greturi, varsaturi – apar in insuficienta ventriculara dreapta (IVD) prin staza hepatica-hepatalgia – durere difuza in hipocondrul drept si epigastru, secundara congestiei ficatului din IVD-ascita (acumulare de lichid in peritoneu) – in insuficienta cardiaca decompensata

SEMNE CLINICE

Manifestari nervoase

-cefalee – in HTA, accidente vasculare cerebrale,-tulburari auditive – perceperea unor zgomote anormale (tiuituri, pocnituri), in HTA-tulburari vizuale – muste zburatoare, cecitate etc. in HTA, embolii cerebrale-afazie – incapacitatea de a intelege si reproduce cuvintele vorbite (in accidente

SEMNE CLINICE

II.Semne fizice

Culoarea tegumentelor

-cianoza-paloarea tegumentelor – anemii, stari de soc, colaps-eruptii cutanate si noduli – in RAA, endocardita

SEMNE CLINICE

Pozitia bolnavului

-ortopnee – in bolile cu staza pulmonara accentuata-genu-pectorala – in pericardita acuta exudativa-pozitia “spectatorului de vitrina” – in angina pectorala

SEMNE CLINICE Turgescenta jugularelor – cresterea presiunii

venoase in venele cave, la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta, se oglindeste la nivelul jugularelor prin turgescenta, adica prin dilatarea si punerea lor sub o anumita tensiune

Freamatul cardiac – este o senzatie de vibratie patologica, perceputa la palpare intr-o zona limitata din regiunea precordiala. Este determinat de prezenta suflurilor cardiace (deci poate fi sistolic, diastolic sau sistolo-diastolic)sau de frecatura pericardica prezenta in pericardita acuta.

Chistul hidatic pulmonar

Hidatioza sau chistul hidatic reprezintă o infecţie parazitară severă produsa de Echinococcus granulosus.

Manifestari clinice In faza necomplicata, cand chistul hidatic este

intact:- simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se face ocazional, cu prilejul unei examinari radiologice toracice de rutina.- alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca, iritativa, productiva, sau insotita de mici hemoptizii, dispneea, subfebrilitarea.

hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra iminentei ruptrurii chistului.

rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria, pruritul

examenul obiectiv al toracelui: matitate sau submatitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular si prezenta de raluri bronsice la auscultatie.

Manifestari clinice Cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat

simptomatologia devine polimorfa:- expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu, limpede, sau fragmente de membrana hidatica (vomica hidatica)- daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta respiratorie acuta prin inundarea arborelui traheo-bronsic si socul anafilactic- daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot fi mai putin dramatice: tuse seaca, dispnee la efort, febra. Se instaleaza pneumotoraxul, care este de o gravitate extrema daca este cu supapa, sau piopneumotoraxul, in care semnele clinice ale supuratiei sunt pe primul plan.

Investigatiile de laborator

eozinofilia sanguine si IDR Cassoni (pot fi in limite normale, iar valorile crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare)

Radiografia pulmonara

opacitatea rotunda sau ovalara,net delimitata, cu contur subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia de fata si profil.

in alte cazuri, imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme variabile,

conturul imaginii poaste fi gros si neregulat, cu structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential.

examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in functie de fazele respiratiei.

in chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: aspectul de de semiluna la polul superior al opacitatii (semnaleaza iminenta rupturii), aspectul de membrana ondulanta, aspectul de abces pulmonar, sau mai rar aspectul pseudotumoral (prin incarcerarea membranei hidatice cu evacuarea in intregime a membranei).

cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile caracteristice pentru pneumotorax sau hidropneumotorax.

Radiografie toracica

CT sau RMN

stabileste cu precizie structura lichidiana a opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale

Echografia toracica

este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie pulmonara periferica sau pleurala, ca si a celor de dom hepatic

Bronhoscopia

este rar utilizata in diagnosticul chistului hidatic.

este utila in formele pseudotumorale.

Alte determinari imunologice

hemaglutinarea indirecta, testele de imunofluorescenta

si mai ales testului ELISA, care pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate

Tratament

Tratamentul medical este indicat :- in chistul hidatic de dimensiuni reduse (sub 3 cm) si cu pereti subtiri- in cazurile in care tratamentul chirurgical este contraindicat (tare asociate grave, varsta inaintata)- asociat tratamentului chirurgical (postoperator)

Se utilizeaza paraziticide din clasa benzimidazolilor, de tipul Mebendazole sau Albendazole, ultimul fiind mai bine tolerat si cu efecte secundare reduse.

Tratament chirurgical

2 scopuri :- evacuarea hidatidei si- tratarea cavitatii restante intrapulmonare

Tratament

Evacuarea hidatidei se poate face prin extirparea intacta a chistului, sau prin punctia sa (inactivarea parazitului cu alcool absolut sau solutie salina hipertona si aspirarea lichidului) si extragerea membranei hidatice.

Tratament

Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe maniere, in functie de dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte procedee recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si al celei pleurale.

Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite cazuri :- chiste gigante ce videaza un lob- chiste multiple- echinococoza alveolara- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.

ABCESUL PULMONAR

Abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obiceiunica, localizata in parenchimul pulmonar.

Aceasta colectiese evacueaza prin caile respiratorii, in urma deschiderii acestora in bronhii, sub forma de expectoratii mucopurulente.

Imaginea radiologica este hidro-aerica.

ABCESUL PULMONAR

Este in cea mai mare parte bacteriana, 80-90% din infectiile pulmonare necrozante fiind provocate de bacterii anaerobe (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostriduimetc.).

Flora anaeroba este polimicrobiana, asociind 2-3specii sau chiar mai multe.

ABCESUL PULMONAR

Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi,Streptococi etc.

Bacteriile aerobe produc rar abcese pulmonare tipice, de obicei se asociaza cu cele anaerobe.

ABCESUL PULMONAR

Factori favorizanti: - alcoolismul; - diabetul; - frigul - oboseala; - pneumopatiile cronice

(bronsiectazii, pneumoniietc.).

ABCESUL PULMONAR

Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri:

- o cavitate care contine puroi de aspect galben-verzui (piogeni), grunji galbeni (micoze) sau ciocolatii(amoebe);

- un perete mai mult sau mai putin ingrosat,aparand uneori ca o membrana (membrana piogena);

- o zona de reactie inflamatorie in jur.

ABCESUL PULMONAR simptome

1. Faza de debut. Abcesul pulmonar se instaleaza in

medie dupa 1-3 zile de la aspiratia sursei infectante.Debutul este brutal cu stare generala alterata: febra39°-40°C; frisoane; tuse seaca la inceput, apoi cuexpectoratie mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata;facies palid, rezistenta organismului la antibiotice;hiperleucocitoza si sindrom de condensare pulmonaraincomplet (submatitate si raluri subcrepitante).

ABCESUL PULMONAR simptome

Faza de deschidere Dupa 7-10 zile de ladebut si in absenta

tratamentului antiinfectios, brusc bolnavul prezinta: tuse violenta, urmata de evacuarea uneicantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 ml (vomica)

febra neregulata, sau de tip oscilant; - paloare; - anorexie; - slabire.

ABCESUL PULMONAR simptome

Faza de supuratie cronica. Se caracterizeaza prin: - febra neregulata; - bronhoree purulenta in jur de 100-300

ml/24 h; - paliditate; - anorexie; - scadere ponderala; - degete hipocrotice; - raluri subcrepitante localizate.

ABCESUL PULMONAR paraclinic

a) Examenul radiologic b) Examenul sputei c) Examenul bronhoscopic d)Examenul hematologic

ABCESUL PULMONAR

Complicatiile sunt de doua feluri :a)locale sau pulmonare; b)extrapulmonare.

a) Complicatiile locale sunt: -hemoptizii; -gangrena pulmonara; -piopneumotorax; -bronsiectazii; -tuberculoza pulmonara

ABCESUL PULMONAR

Complicatiile extrapulmonare, sau care manifesta la distanta de plamani sunt:

-abcese metastatice; -flebite; -endocardite septice etc.

ABCESUL PULMONAR

 Tratamentul este: -igieno-dietetic; -medical;   -chirurgical.  Tratamentul impune: - repaus la pat, cel putin 6

sapatamani; -un regim complet (proteine,

glucide, vitamine, cu lichide abundente).

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat,fie liber(in marea cavitate ),fie inchistat(in pleura compartimentata) ,consecutiva unui proces inflamator al foitelor pleurale

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Etiologie: Posttraumatice:

-Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii abcese,bronsiectazii)-Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcese hepatice,peritonite)

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

SimptomatologieSdr.pleuretic:

bombarea peretului toracic+largirea spatiilor i.c.;

diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui  afectat;

matitate triunghiulara cu varful in axila;diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;

frecatura pleurala la ascultatie

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Sdr.infectios: -stare generala alterata, frisoane mari si repetate, febra hipocratism digital

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

TratamentGeneral-repaus la pat,in camera cu temp.de 18 grade;antalgice,antitusiveEtiologic-antibiotice precoce,in doze masive:Pana la identificarea germenului :Ampicilina sau Oxacilina 4-6 g/zi+Kanamicina sau Gentamicina