Dr IRMA ZADURIAN CHERESTESMedic primar pediatru,competenta ecografie generala

ECOGRAFIA TRANSFONTANELARA este o metoda de diagnostic imagistic care permite vizualizarea anatomiei si a modificarilor fiziologice si patologice ale SNC Tehnica examinarii:

1. Transductori sectoriali cu o frecventa de 5-7,5MHz 2. Ferestre de lucru : -fontanela anterioara (clasica) - fontanela posterioara - fontanela posterolaterala (mastoidiana)

INDICATIILE ECOGRAFIEI TRANSFONTANELARE LA NOU NASCUT si SUGAR- nou-nascut cu suspiciune de malformatie a SNC- nou-nascut cu hipoxie ante-, intra- si postpartum- prematuri cu greutate sub 1500g si VG sub 32 sapt.- diagnosticul si monitorizarea hidrocefaliei- infectii congenitale TORCH, lues, HIV matern-sindroame plurimalformative- coma, convulsii, crize de apnee cu cianoza- traumatisme craniene- cardiopatii cianogene insotite de semne neurologice

PLANURI DE SECTIUNE STANDARD: Sectiunile standard in plan coronal

-C I: anterior de coarnele frontale a ventriculilor lat. -C II: in planul coarnelor ant. a ventriculilor laterali -C III: la nivelul nucleilor talamici si ventriculul III -C IV: prin trigonul ventriculilor lat(glomusul ) -C V: prin coarnele occipitale ale ventriculilor lat -C VI: posterior de coarnele occipitale

Fig. nr. 1-A. Sectiune coronala situata anterior de coarnele frontale ale ventriculilor laterali 1-B. Sectiune coronala in planul coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali

Fisura interemisferica Peretele orbitei Lob frontalCorp calos

Coarne frontale Nucleul caudatLob temporal

Fig. nr.2 A. Sectiune coronala la nivelul nucleilor talamici(prin foramen Monro)

-B.Sectiune coronala la nivelul corpului si trigonului ventriculilor laterali Coarne ant.ventriculi lat.Plexul coroid ventricul III Talamus Ventriculul IIIUncusul lobului temporalFisura interemisfericaCortex parietalGlomusul plexurilor coroide

Fig. nr.3 A -Sectiune coronarara la nivelul coarnelor occipitale ale ventriculilor laterali

B- Sectiune coronara prin parenchimul parieto occipitalLobul occipitalzona hiperecogenaperiventriculara

Cortex parietal

Sectiunile standard in plan sagital: - SM: sagitala mediana prin ventriculul III -S 1: parasagital prin ventriculul lateral -S 2: vizualizeaza plexurile coroide -S 3: lateral de ventriculul lateral - S 4: Sectiune sagitala externa

Fig. nr. 4 Sectiune sagitala mediana la nivelul venticulului III Cavum septum pellucidumCorp calosVentricul IIIVentricul IVCerebelPlex coroid

Fig. nr. 4 Bis Sectiune sagitala mediana la un prematur -corpul calos -santul talamo-caudat, matricea germinala

Fig. nr.5 Sectiune sagitala prin corpul ventricului lateral Lob frontalVentricul lateralGlomus plex coroidTalamus

Fig. nr. 6 Sectiune sagitala externa Fisura Sylvius Lob temporal

EXAMENUL DOPPLER CEREBRAL - pe sectiunea sagitala paramediana se exidentiaza fluxul sanguin la nivelul arterei carotide interne -ACI si arterei cerebrale anterioare ACA -determinarea velocitatilor maxime sistolica si diastolica -Indicele de rezistivitate (IR) la nivelul ACA valorile normale medii 0.75+/- 0,10 - Indicele de pulsatilitate (IP) valori normale medii 0,70+/-0,30

Fig nr 7 Examinare bidimensionala, cuplata cu Doppler pulsatla un nou nascut prematur gr II, in varsta de 15 zile, sectiune sagitalaArtera cerebrala anterioaraV max -113cm/sec, Vmin -36cm/sec IR 0,68 IP 0,80 B. Artera carotida interna V max- 83cm/sec, Vmin -22cm/sec IR 0,73 IP 0,60

PARAMETRII DE EVALUARE A HEMODINAMICII CEREBRALE

Asfixie - usoara si moderata IR si IP scade - severa IR creste - foarte severa IR crescut, cu flux diastolic inversatHemoragie intraventriculara- premergator IP scazut -in momentul producerii (vasospasm) IP cresteHIC si edem cerebral : IR si IP crescute CAP-IR si IP crescute, fenomenul de furt arterialEvaluarea sistemului de drenaj ventricular in hidrocefalie

LEZIUNILE HIPOXIC ISCHEMICE 1. Hemoragiile peri-intraventriculare la nou-nascut 2. Leziunile substantei albe

Clasificarea hemoragiilor peri-intraventriculare:

Gradul I: hemoragie subependimara , la nivelul matricei germinaleGradul II: extensie in ventriculi laterali 50% in unul sau ambii ventriculiGradul IV: hemoragie intraventriculara cu extindere parenchimatoasa

Fig. nr. 8. Hemoragie gradul ISectiune coronala la nivelul coarnelorfrontale : material ecogen la nivelul regiunilor subependimale bilateralB. Sectiune parasagital: matrial ecogen in santul talamocaudat, ventriculul usor dilatatFig. nr. 9 Hemoragie gradul IISectiune coronala la nivelul coarnelor frontale: sangerare mica in dreaptaDegenerare chistica a cheaguluiC . Sectiune parasagitala ,imaginea aceluias chist. Ventriculul dilatat

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.37 si 39

Fig.nr.10 Hemoragie gradul IIIA Sange in ambii venticuli lateraliB.Sectiune parasagitala, sangele ocupa tot ventriculul lateralC. Alt pacient cu sangerare gr III in stanga, ventriculul contralateral si ambele coarne temporale dilatateD.Degenerare chistica in evolutie

Fig. nr. 11 Hemoragie gradul IVHemoragie masiva in ventriculul lateral stang si parenchimul adiacentB. In evolutie absorbtia partiala a sangeluiC. Alt pacient cu hemoragie masiva in stg.cu ecogenitate periventicularaD. In evolutie- numai un cheag mic, dar ambii ventriculi dilatati

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.41 si42

LEZIUNILE SUBSTANTEI ALBE (ENCEFALOPATIA HIPOXIC ISCHEMICA)1 . Leucomalaciile periventriculare Gradul I: hiperecogenitate periventriculara > 7 zile Gradul II: mici chisturi periventriculare Gradul III: chisturi extinse periventricular fronto- parieto-occipital Gradul IV: Chisturi extensive subcortical

2 . Infarctele cerebrale

Fig. nr. 12 Leucomalaciile periventriculare A. Sectiune coronala prin coarnele frontale, localizare tipica a ecogenitatii caracteristice leucomalaciei periventriculare B. Sectiune parasagitala- ecogenitate anterioara si posterioara paraventricularaC.Dupa doua saptamani de evolutie ecogenitatea prezinta degenerscenta chisticaD. Parasagital- ecogenitate crescuta in aceas zona cu degenerare chistica

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.58

ASPECTE ECOGRAFICE reprezentative in patologia sugaruluiMALFORMATIA CHIARI- anomalie de dezvoltare a fosei cerebrale post.

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.15Fig. nr. 13Sectiune parasagitala- dilatatie marcata a ventriculilor lateraliB. Sectiune coronala anterioara ventriculii lat. dilatati in forma de inima datorita absentei septului pellucidumC.Sectiune sagitala mediana- cerebelul deplasat in jos, ventriculul 3 dilatatD. Alt pacient cu cerebelul deplasat in jos si ventriculul patru alungitE. Dilatatie enorma a ventriculilori

HIDROCEFALIILEFig. nr. 14 Stenoza de apeduct SylviusSectiune coronala coarnele frontale dilatate bilateralB. Sectiune sagitala mediana- Ventriculii laterali si ventriculul 3 dilatate, intre ele gaura Monro dilatat. Apeductul Sylvius se vizualizeaza greu, ventriculul patru normal

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.30

Fig. nr. 15 Hidrocefalie obstructiva comunicantaA Sectiune parasagitala: Dilatatia ventriculilor laterali, trei si patru, cat si a gaurii Monroe B. Alt pacient cu o imagine similara C. Sectiune coronala posteroiara: dilatatie a ventriculilor laterali, trei si patru, cat si a coarnelor temporale Reproducere dupaHayden C.K& Swischuk L.E : Pediatric ultrasonography p.33

BULETIN DE EXAMINARE ECOGRAFICA TRANSFONTANELARA Numele si prenumele, Data nasterii, Domiciliul, Diagnostic de trimetere

Spatiul interemisferic- largit Da/Nu

Sistemul ventricular : -simetric Da/ Nu - ventriculi laterali: - forma triunghiulara Da/Nu - unghiuri ascutite - Da/Nu - podeaua concava Da/Nu - contur fin - Da/Nu - cornul posterior occipal largit Da/Nu - distanta maxima dintre coarnele frontale N 27-32 mm - diametrul transvers ventricul trei N

fig.nr.16 Sectiune coronala :Aspect ecografic normal al coarnelor frontale ale ventriculilor laterali

Fig. nr 17 Sectiune coronala medie: A Distanta maxima intre marginile externe ale ventriculilor laterali (N 2,2-3,2cm) B Diametrul transvers al ventriculului 3 :

Fig. nr 18 Indexul ventricular: raportul dintre distanta dintre marginile externe ale ventriculilor laterali si distanta dintre oasele parietale inmultit cu 100 (N 33%)

Fig nr.18 Sectiune sagitala mediana Ventriculul III dilatat

Fig. nr 19 A. Asimetrie a ventriculilor laterali, in dreapta podeaua convexa B. Megaloventricul

CONCLUZIIEcografia transfontanelara- metoda de diagnostic de prima linie in patologia neurologica a nou nascutului si sugaruluiPrezinta specificitate si sensibilitate mare in diagnosticul suferintelor hipoxice perinatale si a malformatiilor cerebrale.Permite monitorizarea leziunilor cerebrale in dinamica si urmarirea functionarii sistemului de drenaj ventricularAvantaje: accesbilitate, lipsa de invazivitate, pret de cost redus, posibilitatea examinarii la patul bolnavului.

VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE SI RABDAREDr IRMA ZADURIAN CHERESTES

REZUMATEcografia transfontanelara este o metoda de diagnostic imagistic pentru vizualizarea anatomiei si a modificarilor fiziologice si patologice ale SNC la sugar. Tehnica prezinta avantaje: examinarea se poate efectua la patul bolnavului, nu necesita pregatire sau sedare,este lipsita de agresivitate , astfel permitand urmarirea evolutiei leziunilor.In lucrare sunt prezentate posibilitatile actuale oferite de ecografia transfontanelara si aplicatiile sale in patologia neurologica a nou nascutului si sugarului.

BIBLIOGRAFIE:1.Hayden CK, Swischuk LE. Pediatric UltrasonographyEd. Williams&Wilkins,Baltimore, Maryland USA ,1992,14-74.2 Rumack CM, Horgan JG, Hay TC, Kindsfater Deborah, Pocket Atlas of pediatric Ultrasound,Raven Press New York,1990, 2-41.3.Popa I, Berinde Liana, Raica Alice, Barbulescu G, Metea-Stefanescu Dana: Ecografie Pediatrica. Elemente de semiologie ecografica pediatrica. Ed Mirton Timisoara 1996,169-1974. Monset-Couchard Michele: Avantajele unei tehnici noi (ecogtafia) in diagnosticul patologiei intracraniene si cardiace la nou-nascut. Ed Med. Buc 1994, 5-445. Anca Ioana Alina: Ecografia transfontanelara la nou-nascuti si sugari, Ed. Med. Buc. 20076. Ognean Maria Livia: Ecografia transfontanelara in neonatologie- limite si posibilitati actuale, Rev Rom. de Ultrasonografie, vol 7, Nr 1-2, mai 2005, 9-237.Ognean maria Livia: Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nou-nascut si prematur cu ajutorul ultrasonografiei transfontanelare in perioada neonatala.Rev Rom de Ultrasonografie vol9,nr 1 apr 2007, 17-31