Prezentare de caz

P.S. 51ani, sex feminin,mediu urban, infirmiera, internata in clinica DNBM in perioada 03.9.2014 1.10.2014Motivele internarii:poliurie, polidipsie, scadere ponderala (~ 9 kg), astenie fizica marcata;- hiperglicemie (375 mg/dl) cu decompensare metabolica (cetonurie 2+);

AHC:- Rude paterne: DZ;- parintii: boala cardio-vasculara;APF:- PM - 14 ani, UM - 46 ani, S - 0, N 0;APP:- Iunie 2014 : HTAE gr3 risc aditional inalt; Hipertiroidie; Osteopenie; Diabet zaharat tip 2;

Conditii de viata si munca:Fumatoare (4 tigari/zi)Neaga consumul de alcoolMedicatie cronica la domiciliu:Tolura 80 mg 1cp/ziAmlodipina 5 mg 1cp/ziConcor 2,5 mg 1cp/ziAspenter 75 mg 1cp/ziThyrozol 10 mg 1/2cpx2ziAlpha D3 0,5mcgx2/zi

Istoricul boliiPacienta a fost diagnosticata cu diabet zaharat in iunie 2014, intamplator, in contextul unui puseu hipertensiv glicemie 269 mg/dl, fara decompensare metabolica; la acel moment i se recomanda tratament cu biguanid (Metfogamma 1000 mg x3/zi); ulterior pacienta devine simptomatica, iar in luna august, la controlul periodic, se constata o glicemie de 375 mg/dl si corpi cetonici urinari prezenti (2+).

Examen clinicG = 69 kg, T = 155 cm, IMC = 28,7 kg/m2, CA = 86 cmTegumente si mucoase normal colorate,uscate;Pulmonar steacustic normal;TAc = 140/90 mmHg, TAo = 140/90 mmHg,AV = 80 b/min, fara sufluri patologice, arterepedioase pulsatile ;Abdomen suplu, depresibil cu miscarilerespiratorii, ficat, splina nepalpabile;Urogenital poliurie, loje renale nedureroase;Examen neurologic fara modificari;

DIAGNOSTICE CLINICE DE ETAPADiabet zaharat tip 1 decompensat Hipertensiune arteriala esentiala grad 3 risc aditional inaltHipertiroidie (sub tratament)Osteopenie (sub tratament)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (date anamnestice + examen clinic)Diabet zaharat tip 1 decompensat cetoza incipientaPentru care pledeaza:- Hiperglicemia insotita de decompensare metabolica (analize ambulator)- Simptomatologia specifica (poliurie, polidipsie, scadere ponderala)- Asocierea de boala autoimuna (tiroidita autoimuna)Au fost puse in discutie si: Diabetul zaharat tip 2 cu necesar de insulina decompensat, avand in vedere varsta pacientei, absenta cetozei la debut (insa cu evolutie rapida spre cetoza)Diabet LADA, pentru care avem nevoie de markeri ai autoimunitatiiAlte tipuri specifice de diabet zaharat, avand in vedere prezenta hipertiroidiei Cetoacidoza alcoolica Acidoze de alta etiologie: uremica, intoxicatii exogene (metanol, antigeluri) Cetoza de foame

Hipertensiune arteriala esentiala grad 3

Varsta pacientei si APP orienteaza diagnosticul de HTA esentiala TAS max de 190 mmHg, incadreaza HTA in gradul 3Alte cauze de HTA:Hipertiroidia, dar AV e doar 80 b/min si e sub tratament Feocromocitom, Sdr Cushing, Adenom Conn, afectiune renala cronica (renovasculara sau renoparenchimatoasa).

Hipertiroidie (sub tratament)Diagnosticata in luna iulie a.c, pentru care s-a initiat tratament cu antitiroidiene de sinteza (echografic, vol tiroidian 9 ml, ecostructura neomogena, hipoecogena, vascularizatie moderat crescuta)

Osteopenie (sub tratament)

Paraclinic:

Glicemie = 263 mg/dl Sumar urina:HbA1c = 10,46% - glucoza: 4+RA = 17 mmol/l - corpi cetonici: 4+Na = 135 mmol/l - proteine: absK = 4,5 mmol/l Osm = 291 mOsm/kg

GA = 10.820/mm3 VSH = 13 mm/h; 37 mm/2h;Hb = 14,4 g/dl Ht = 41,7%Uree = 19 mg/dl creatinina = 0,78 mg/dl ac.uric = 6mg/dl

TGO = 17 U/L TGP = 40 U/L GGT = 13 U/LColesterol = 268 mg/dl TG = 386 mg/dl HDLcol = 28 mg/dl

Insulinemie Peptid C nu s-au lucratGADAICA

Profil glicemic:Glicemii jeun: 259 mg%, 264 mg%, 316 mg%, 113 mg%, 136 mg%, 134 mg%Glicemii preprandiale:Ora 12: 284 mg%, 219 mg%Ora 18: 199 mg%, 287 mg%, 239 mg%, 144 mg%Ora 21.30: 327 mg%, 119 mg%

Urocultura: negativa la 48 de ore;ECG: ritm sinusal,80b/min, axa QRS =+ 30, morfologie normala;Radiografie toracica: Plamani fara leziuni focale sau difuze. Cord, mediastin normaleEcografie abdomino-pelvina: Ficat cu dimensiuni normale, reflectivitate usor crescuta, structura omogena. Colecist cudat, fara calculi. VP, CBP nedilatate. RD, RS dimensiuni normale, fara distensie pielo-caliceala. Splina normala. VU in repletie, mucoasa de aspect normal. Cavitate uterina goala. Fara formatiuni chistice pe topografia ovarelor si fara lichid liber intraperitoneal.Examen fund de ochi: fara modificari de retinopatie diabetica

DIAGNOSTICE FINALEDiabet zaharat tip 1 decompensat cetoacidoza moderata.Dislipidemie mixtaHipertensiune arteriala esentiala gradul 3 risc aditional foarte inaltHipertiroidie (sub tratament)Osteopenie (sub tratament)

Evolutia fara tratamentDiabet zaharat:Rata mortalitatii CAD este sub 5%, decesele fiind de regula, cauzate de conditiile precipitante si de afectiunile concomitente cu CAD si, rar, de complicatiile metabolice legate de hipergliceie si acidoza.HTAEConform softului UKPDS, pacienta noastra se incadreaza intr-un risc cardiovascular crescut.Fara un tratament hipotensor adecvat, HTA poate duce la complicatii cardiace (cardiopatia hipertensiva), renale (nefroangiscleroza hipertensiva), cerebrale (AIT, encefalopatia hipertensiva) si vasculare (AOMI, anevrism disecant de aorta)HipertiroidismDaca boala nu este tratata, hipertiroidismul se agraveaza cu risc crescut de complicatii severe cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca) sau osoase (osteoporoza- pac aflata la menopauza)

Educatie DZ tip 1 : control metabolic cat mai corect, evitarea fumatului si detectarea complicatiilor cronice in stadiul subclinicProfilaxia CAD presupune:Sublinierea importantei insulinoterapiei si faptul ca ea nu trebuie intrerupta;Tratamentul prompt al starilor febrile si al oricarei infectii;In starile emetizante: initierea unei diete bazate pe lichide usor digerabile, cu continut adecvat de HC si NaCl;

TRATAMENT DE URGENTAPacienta cu toleranta digestiva pastrata, RA usor scazuta, Na, K normaleDieta anticetogena cu 250 g glucide, lipsita de proteine si lipide: gris si orez fierte in apa, legume si fructe crude sau fierte, cartofi, paste fainoase, paine;Initierea insulinoterapiei subcutane, schema intensificata, cu ajustarea dozelor in functie de profilul glicemic;

TRATAMENT DE FONDNEFARMACOLOGIC:Optimizarea stilului de viata (GI = 55,35 kg, cf varstei si taliei)Dieta cu 2103 cal/zi, 3 mese principale si 3 gustari:289 g HC (cresterea aportului de carbohidrati complecsi si index glicemic scazut)100 g proteine (50% de origine animala; cresterea aportului de fibre alimentare la 30 g/zi)58 g lipide (7% grasimi saturate, 10% grasimi mononesaturate, 10 % grasimi polinesaturate, aport zilnic de colesterol < 200 g)Hiposodata, cu eviatea alimentelor sarate, conservateAport crescut de alimente bogate in vit D si calciuExercitiu fizic de intensitate moderat-crescuta (150 minute/saptamana, 3 zile pe saptamana)Renuntarea la fumat (includerea intr-un program de consiliere)

2. FarmacologicDiabet zaharatTinte terapeutice: HbA1C 6,5 % glicemie a jeun < 110 mg/dl glicemie post prandiala < 145 mg/dl - continua insulinoterapia subcutanata

(cu ajustarea dozelor in functie de profilul glicemic, aportul glucidic si efortul fizic efectuat) in asociere cu Metformin 1000 mg 1cpx2/zi (Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare)HTAE grad 3 risc aditional f inaltSartan (Tolura 80 mg 1cp/zi)..Blocant calcic (Amlodipina 5 mg 1cp/zi)Beta-blocant (Bisoprolol 5 mg 1cp/zi): cel mai neutru metabolic, dar si cel mai cardioselectiv;Antiagregant plachetar (Aspenter 75 mg 1cp/zi)

Dislipidemie mixtaRecomand initierea tratamentului cu statina (Rosuvastatin 20 mg 1cp/zi) avand in vedere ca avem o pacienta diabetica, hipertensiva cu varsta peste 40 de ani.

HipertiroidieContinua tratamentul cu Thyrozol 10 mg cp/ziEvaluare endocrinologica (TSH, Ft4) peste 4 luniOsteopenie Va continua tratamentul cu alpha D3 0,5mcg 1cpx2/ziVa repeta BMD-DXA peste 4 luni.

Particularitatea cazuluiDebutul asimptomatic, fara decompensare metabolica.