CAZURI-LEUCEMIE

8/16/2019 CAZURI-LEUCEMIE

1/67

CAPITOLUL IV

2. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ŞI A PLANURILOR DE

ÎNGRIJIRE

4.1. CAZUL CLINIC NR. 1

ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU ANEMIE

I. CULEGEREA DATELOR

1).INFORMAŢII GENERALE:

Numele: A

Prenumele: I

Vârsta:28 AniSex: Feminin

Sarea Civilă: Necăsătorită

Ocupa ia: Contabilăț

Domiciliul: Sibiu

eli!ie: Orto"oxă

Na ionalitate: omânăț

Cetă#enie: omână

$rupa san!uină: %&&&' ( )

Data &nternării: *2+*2+2*,-

Data .xternării: *8+*2+2*,-

2). ANAMNEZA:

a) Anteceente !e"e#c#$ate"a$e:

mama: nu pre/intă interes0

tata: 1A+

%) Anteceente &e"'#na$e:

a) fiziologice:

menar(a la ,2 ani' cicluri re!ulate' 3lux normal: 456 /ile0

7ltima menstrua ie 22+*,+2*,-ț

1


2/67

b) patologice:

rueolă0

otită0

oreion+

c) C#n( (( e (a*+ ,( e -nc+:ț este contabilă0

locuie9te ntr5o casă cu con"i ii 3oarte bune+ț

) C#-"ta-ent /a*+ e -e(:

este comunicativă0

nu 3umea/ă0

nu consumă alcool 0

bea , ca3ea;/i0 nu se tie aler!ică+ș

0). MOTIELE INTERNRII :

"e aproximativ 25< /ile pacienta acu/ă:

• stare !enerală alterată' ce3alee' ame eli' in"ispo/i ieț ț• palpita ii' ta(icar"ie' (ipotensiune arterialăț• paloarea te!umentelor i mucoaselor vi/ibileș• "ureri epi!astrice' (emateme/ă' melenă

4).I3TORICUL OLII:

Pacienta n vârstă "e 28 ani' cunoscută cu probleme "i!estive = ulcer !astic sub tratament

intermitent>' acu/ă stare !enerală alterată' "i3icultă i "e respira ie' palpita ii' "ureri epi!astriceț ț ț

nso ite "e melenă i (emateme/ă Pacienta pre/entân"u5se la ur!en ă' me"icul "in ur!en ă "eci"eț ș ț ț

internarea pacientei n sec ia "e 1ematolo!ie' pentru investi!a ii i tratament+ț ț ș

5).DIAGNO3TIC MEDICAL LA INTERNARE:

Anemie 3eriprivă

7lcer !astric sân!erân"

6). EALUAREA CELOR 14 NEOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

2


3/67

1. NEOIA DE A RE3PIRA 7I A AEA O UN CIRCULAŢIE

a) respiraţia:

aspectul toracelui: normal con3ormat0

simetria mi9cărilor0

tipul respira#iei ab"ominal0

3recven#ă' ritm' amplitu"ine: ? 2*522 respira#ii;minut0

nu pre/intă tuse' expectora#ie 0

pre/intă ta(ipnee0

pre/intă "ispnee accentuată la e3ort' sete "e aer0

nu a mai pre/entat a3ec#iuni respiratorii+

b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm: AV ? 8*5,** pulsa ii;minut0ț

A sistolică;"iastolică: A ? ,0

e"eme la nivelul membrelor absente0

3actori "e risc: 3umatul' se"entarism: me"iu' stă mult n picioare0

stress' anxietate: me"iu0

alimenta#ia ec(ilibrată+

ANALIZE DE LAORATOR

Ta%e$. 18 9 Ana$(e e $a%#"at#" !e-at#$#;(ce< %(#c!(-(ce

N".

C"t

Den-("e

Ine't(;a*(e

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M.

Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț , $licemie ,,8 m!;"l @*5,*6

3


4/67

N".

C"t

Den-("e

Ine't(;a*(e

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M.

Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț 2 Colesterol ,4-'*2 m! B 2**

4 Calciu seric total


5/67

utili/are "e vitamine 9i săruri minerale0

incapacitate "e (i"ratare alimentară+

"/perieţe ali&etare:

nu pre/intă aler!ii alimentare0

alimente care au cau/at vărsături' "iaree' constipa#ii absente+Cuotiţele pacietului:

necesită#ile or!anismului "e (rană 9i lic(i"e i sunt cunoscute0

mo"ul "e alimenta#ie u or "e/ec(ilibrat 0ș

i sunt cunoscute no#iunile "e !astrote(nie+

-reutate corporal:

anterioară 9i actuală: $ ? 6< G!' ,@* cm+ năl ime0ț

mo"ul n care pacientul percepe valorile ob#inute' raportate 9i la năl#ime+tarea e utriţie:

satis3ăcătoare0

"e3icit "e volum lic(i"ian+

3ificultţi 4 ali&etare:

nu pre/intă incapacită#i "e a tăia alimentele' "e a bea' "e a "uce alimentele la !ură0

3ără "i3icultate "e n!(i ire0ț

pre/intă o mastica#ie bună0

0. NEOIA DE A ELIMINA

Mo e eli&iare:

reac#ie spontană 3i/iolo!ică' mic#iuni spontane0

urina: ,***5,6** ml;/i' mic#iuni normale 456 ;/i0

culoarea urinei este !alben citrin0

reac#ia urinei este aci"ă0 p15ul urinei ? 65@0

scaune ,; /i0

nu pre/intă constipa#ie0

transpira#ii abun"ente0

reac#ia este aci"ă u9or alcalină+5


6/67

E>AMEN COMPLET DE URIN

Ta%e$. 11 9 E?a-en c#-&et e "(n+

N".

C"t.

A'&ecte

U"-+"(te

Re$tat

a$#"( O%*(nte

U.M.

Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț , Densitate ,*


7/67

atitu"ini n 3unc#ie "e viciile "e con3ormitate 9i "e mi9cările e3ectuate+

Mobilizare:

capacitatea "e a se trans3era "e pe o supra3a#ă pe alta0

nu pre/intă "i3icultă#i n a"aptarea unor po/i#ii ="urere' ri!i"itate' oboseală' slăbiciune>+

"fectele i&obilizrii:

absente

a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0

respiratorii0

urinare+

b) psi5o%sociale:

"epresia0

mo"i3icări "e comportament+

#egu&ete i &ucoase:

a inspec#ie se pot ve"ea te!umente cu pete ii+ș

5. NEOIA DE A DORMI 7I A 3E ODI=NI

biuiţe e so&: "urata somnului n


8/67

irascibilitate+

7actori care pot iflueţa so&ul:

suprasolicitarea sen/orială0

me"iu necunoscut0

"urere' e3ort 3i/ic0

stresul emo#ional0

me"icamentele+

Msuri e a&eliorare

meto"e utili/ate =psi(oterapie' relaxare' somni3ere>+

6. NEOIA DE A 3E ÎMRCA I DEZRCA.ȘCapacitatea e a te 4&brca i ezbrca:

este capabilă să o 3acă sin!ură0

nu se mbracă cu !reutate0

nu re3u/ă să se mbrace;"e/brace+

@. NEOIA DE A9 I MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CON3TANT.Ș

#e&peratura corpului: valoarea temperaturii "iminea#a 9i seara:


9/67

umi"itate0

tur!or0

pre/intă pete ii' ec(imo/e0ș

mo" "e n!riire =baie' "u9>: pacienta pre/intă interes n acor"area n!riirilor i!ienice+

Ca9itatea bucal:

i!iena cavită#ii bucale: pre/intă le/iuni bucale' !in!ivora!ii' ulcera ii0ț

alterarea inte!rită ii mucoasei bucale+ț

rul:

aspect: este aranat 9i spălat +

Ug5iile:

aspect: tăiate scurt' n!riite0

culoare ro/+ 8tituie faţ e 4griirile persoale:

preocupare 3a#ă "e n!riirile i!ienice0

n!riiri repetate 9i neusti3icate0

3ificultţi 4 efectuarea 4griirilor igieice:

3ără incapacitatea sau "i3icultatea "e a59i spăla te!umentele' părul' "e a59i tăia un!(iile' "e a5 iș

e3ectua toaleta intimă0

Cuotiţele pacietei:

cunoa9te importan#a n!riirilor i!ienice 9i mo"ul "e men#inere a sănătă#ii+

B. NEOIA DE A EITA PERICOLELE

8precierea riscului e acciete:

lipsa "e cuno9tin#e "espre securitate0

!ra"ul "e con tien ă0ș ț

stare emo#ională: anxioasă0

"urere0

mobilitate: bună0

percep#ia sen/orială =vă/' au/>0

aprecierea riscului "e acci"ente n me"iul spitalicesc0

respectarea normelor "e asepsie+

9


10/67

8tituiea pacietului:

satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii0

18. NEOIA DE A COMUNICA

Capacitate sezorial: inte!ritate0

nu pre/intă "iminuare sau absen#ă a reac#iilor sen/oriale =vă/' au/>0

nu poartă oc(elari pentru corectarea viciilor "e re3rac#ie+

Co&uicarea 9erbal:

limba vorbită: română0

mo" "e exprimare: limba a"ecvat' coeren#ă' ritm'intona#ie+

Co&uicarea o9erbal: expresii 3aciale0

!esturi+

3oriţa e a co&uica:

mo"ul n care pacienta comunică cu membrii 3amiliei' cu anturaul' cu ec(ipa "e n!riire:

comunicarea verbală se 3ace cu u9urin#ă+

ercepţia &esaului:

măsura n care este n concor"an#ă cu realitatea+

tarea &etal:

orientată temporo5spa#ial0

capacitatea "e concentrare: bună0

memorie bună+

11. NEOIA DE A ACŢIONA DUP CREDIN ELE 7I ALORILE 3ALE


11/67

nu percepe boala ca pe o pe"eapsă+

;&plicaţii asupra 4griirilor eter&iate e:

3ără re3u/ul asisten#ei me"icale cali3icate0

acceptarea unor proce"uri me"icale+

12. NEOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL< NEOIA DE A 3E REALIZA

erfor&aţa rolului:

rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacientă' este preocupată "e

3amilia ei 9i cei "in ur0

mo"ul n care este capabilă să l n"eplinească+


solicitarea 9i acceptarea autorului0 recunoa9terea pro!reselor' mul#umită "e ceea ce a reali/at până acum0

participarea la n!riiri+

10. NEOIA DE A 3E RECREA

biceiul e a se recrea:

tipul activită#ilor: cite te căr#i "e literatură0ș

3recvent cu e3ectul relaxant+

*eacţiile pacietului faţ e acti9itţi recreati9e:

pre/intă interes0

(obbK: excursii' mu/ică+

14. NEOIA DE A ÎNŢA< CUM 39ŢI P3TREZI 3NTATEA

!i9el actual e cuotiţe:

pacienta are cuno tin e insu3iciente "espre boală' tratament0ș ț

voin#a "e a nvă#a cum să5 i men ină sănătatea0ș ț

3actori care motivea/ă nvă#area' pune ntrebări' este receptivă la recoman"ările 3ăcute "e me"ic0

se in3ormea/ă' ntreabă "es "espre explorări' tratament 9i evolu#ia bolii+

GRILA DE 3TAILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢ LA INTERNARE 02.02.2016

11


12/67

Ta%e$. 12 9 G"($a e 'ta%($("e a ;"a$( e e&enen +ț

N".

C"t. Ne#(a /na-enta$+ De&enent Ine&enent

,+ Nevoia "e a respira 9i "e a avea o bună circula#ie+

2+ Nevoia "e a se alimenta i a se (i"rata+ș


13/67

$. Di3icultatea "e a se alimenta' mani3estată prin inapeten#ă' scă"ere n !reutate+

". Somn perturbat' "in cau/a me"iului spitalicesc' mani3estat prin insomnie' "urere' "iscon3ort

3i/ic+

Ta%e$. 10 9 O%(ect(e ( (nte"en (( ș ț

III. O%(ect(e I. Inte"en*((

at#n#-e

. Inte"en*((

e$e;ateI. Ea$a"e

,5 Pacienta să5 i "iminue/eș

anxietatea i "i3icultatea "eș

a respira n termen "e6 /ile

5 Să 3ie combătut vertiul iș

a"inamia+

5 am aerisit salonul =< ori;/i>0

5 am asi!urat pacientei po/i#ia

semi e/ân"ă0ș

5 am nvă#at pacienta să 3acă

exerci#ii respiratorii0

5 am asi!urat un aport su3icient

"e lic(i"e0

5 am pre!ătit psi(ic pacienta n

ve"erea oricăror te(nici la care

va 3i supusă+

5 am monitori/at R, P, TA,

5 la in"ica iaț

me"icului

a"ministre/ oxi!en

prin mască "e

oxi!en' la nevoie+

5 starea "e

anxietate a

"ispărut' iș

bolnava pre/intă

o stare "e bine+

5 pacienta sus ineț

că vertiul a

"ispărut iș

pre/intă o

con"i ie 3i/icăț

mai bună+25 eec(ilibrarea (i"ro5

electrolitică a pacientei iș

suplinirea pier"erilor prin

(emateme/ei i melenăș

5Pacienta să i i men inăș ț

temperatura corpului n

limite normale+

5 la orele 8:

5 pacienta

relatea/ă că

respectă

in"ica iile nț

le!ătură cu

in"ica iile primiteț

"e către ca"re

me"icale$5 Pacienta să nu mai

pre/inte inapeten#ă+

5 am asi!urat pacientei suport

nutri#ional

5 am explicat pacientei

importan#a vitaminelor 9iconsumul "e 3ructe proaspete'

importan#a (i"ratării' consum

"e 2l "e apă ;/i+

5 la in"ica iaț

me"icului

a"ministre/:

vitaminoterapia:

vit+ %,' %2' %-'

%,2 "i/olvat n ser

3i/iolo!ic =i+v+>+

Clorură "e Ca+

5 pacienta "upă @

/ile i5a recăpătatș

po3ta "e mâncare+

4 5 Pacienta să nu mai

pre/inte insomnie' "urere

5 am asi!urat un me"iu a"ecvat'

3ără /!omote n salon0

5 la in"ica iaț

me"icului

5 Pacienta are o

stare !enerală

13


14/67


at#n#-e

. Inte"en*((

e$e;ateI. Ea$a"e

"in cau/a bolii+ 5 am "iscutat cu pacienta "espre

evolu#ia bolii

5 am aerisit salonul

a"ministre/:

Dia/epam

,tb;seara+

bună

@).EALUAREA CELOR 14 NEOI FUNDAMENTALE LA E>TERNARE (0


15/67

N".


,2+ Nevoia "e a 3i ocupat pentru a 3i util' nevoia "e a se reali/a+

,


16/67


b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm0 AV ? 8* pulsa ii;minut0ț

+A+ sistolică' "iastolică0 A ?,0


3actori "e risc: se"entarism me"iu prin muncă se"entară0

stres' anxietate: me"iu+

2. NEOIA DE A 3E ALIMENTA I A 3E =IDRATAȘ

biuiţe ali&etare:

orarul meselor: 2 5 < mese;/i0

alimente pre3erate: ciocolata' 3ructe0

are aversiune 3a#ă "e anumite alimente: brân/eturi0

mo" "e preparare al alimentelor =prăit' 3iert>0

lic(i"e consumate ,***52*** ml;/i0

restric#ii alimentare impuse "e "ietă0

urmea/ă re!im alimentar lacto53ăinos0


3ără in!estie "e lic(i"e 9i alimente inter/ise0

nu re3u/ă "e a se alimenta0

nu utili/ea/ă vitamine 9i săruri minerale+


3ără aler!ii alimentare+

16


17/67

Cuotiţele pacietului:

nu sunt alimente pe care le consi"eră bene3ice pentru sănătate0


mo"ul "e alimenta#ie ec(ilibrat0

nu i sunt cunoscute no#iunile "e !astrote(nie+-reutate corporal:

anterioară 9i actuală: $ ? 6< G!0

pacienta percepe valorile ob#inute' raportate 9i la năl#ime+

tarea e utriţie:

normală+


nu pre/intă incapacită#i "e a tăia alimentele' "e a bea' "e a "uce alimentele la !ură0 pre/intă o mastica#ie bună+


Mo e eli&iare:

pre/intă mic#iuni spontane ne"ureroase0

urina: ,***5,6** ml;/i' culoare !alben citrin0

materii 3ecale: scaun normal0

transpira#ie re"usă+

Motilitatea gastro%itestial:

/!omote intestinale: absente+

4. NEOIA DE A 3E MI7CA 7I A AEA O UN PO3TUR

iste&ul osteoarticular i &uscular:

inte!ritate0 amplitu"inea mi9cărilor0

mobilitate articulară: mobilitate bună' 3or#ă musculară+

Mersul:

mo" "e "eplasare: sin!ură' 3ără miloace auxiliare =baston'câră' ca"ru' personal>+

"c5ilibrul:

17


18/67

!ra"ul "e stabilire n timpul "eplasărilor sau mi cărilor+ș

oziţia corpului i a &e&brelor:


Mobilizare:


"i3icultă#i n a"aptarea unor po/i#ii ="urere' ri!i"itate' oboseală' slăbiciune>+


a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0

respiratorii0

urinare+b) psi5o%sociale:

"epresia0

mo"i3icări "e comportament: nu+


biuiţe e so&:

"urata somnului n 24 ore: pacientul este o"i(nită' "oarme -5@ ore ; noapte0

nu mai pre/intă insomnii0

mo" "e alternare a ritmului somn5ve!(e0

calitatea somnului: satis3ăcătoare0

pacienta cunoa9te necesită#ile "e somn ale or!anismului+

Maifestri ale tulburrilor e so&:

3ără tre/iri 3recvente0

a#ipiri n timpul /ilei0

o"i(nită0

irascibilitate absentă0

nu pre/intă scă"erea memoriei+



18


19/67

me"iu necunoscut0

e3ort 3i/ic0

stresul emo#ional+

Msuri e a&eliorare:

meto"e utili/ate =masa' relaxare'somni3ere>+

6. NEOIA DE A 3E ÎMRCA I DEZRCA.Ș

Capacitatea e a te 4&brca i ezbrca:


nu necesită autor0


@. NEOIA DE A9 I MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CON3TANT Ș

#e&peratura corpului:

valoarea temperaturii "iminea#a 9i seara:


20/67

i!iena cavită#ii bucale: nu pre/intă le/iuni bucale+

rul:

aspect: părul este aranat' n!riit+

Ug5iile:


culoare ro/+

8tituie faţ e 4griirile persoale


n!riiri repetate 9i usti3icate0

re3u/ "e a se n!rii+

3ificultţi 4 efectuarea 4griirilor igieice

nu pre/intă incapacitate sau "i3icultate "e a59i spăla te!umentele' părul' "e a59i tăia un!(iile' "ea5 i e3ectua toaleta intimă+ș






!ra"ul "e con9tien#ă0

stare emo#ională: nu mai este anxioasă "eoarece "urerea s5a "iminuat0

mobilitate bună0




8tituiea pacietului: nu pre/intă ne!lien#ă n satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii0

nu re3u/ă tratamentului0

nu pre/intă violen ă+ț


20


21/67

Capacitate sezorial:

inte!ritate0

nu pre/intă "iminuarea sau absen#a reac#iilor sen/oriale =vă/' au/>0

nu pre/intă utili/area prote/elor au"itive0

nu poartă oc(elari pentru corectarea viciilor "e re3rac#ie+Co&uicarea 9erbal:

limba vorbită: româna

mo" "e exprimare: limba a"ecvat' coeren#ă' ritm' intona#ie+

Co&uicarea o9erbal:

expresii 3aciale0

!esturi+




ercepţia &esaului:


tarea &etal:

orientarea n timp 9i spa#iu0

capacitatea "e concentrare bună0

memorie bună+

11. NEOIA DE A ACŢIONA DUP CREDIN ELE 7I ALORILE 3ALE< NEOIA DE A97I Ț

PRACTICA RELIGIA

Co&porta&ete i atituii:

participă la serviciul reli!ios0

respectă restric#iile impuse "e reli!ie0 nu exprimă con3lictul ntre cre"in#a sa 9i practica me"icală0

solicită asisten#ă me"icală n anumite momente0



nu re3u/ă asisten#ă me"icală cali3icată0

21


22/67



erfor&aţa rolului:

rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacient: este preocupată "e3amilia ei 9i cei "in ur0

mo"ul n care este capabil să l n"eplinească+


solicitarea 9i acceptarea autorului0

recunoa9terea pro!reselor: mul#umită "e ceea ce a reali/at până acum+

10. NEOIA DE A 3E RECREAbiceiul e a se recrea:

tipul activită#ilor: se uită la V' cite te0ș

3recvent' e3ect relaxant+


pre/intă interes0

nu pre/intă incapacitate+



voin#a "e a nvă#a0

pacienta are cuno tin e "espre starea "e sănătate actuală' tratament0ș ț

3actori care motivea/ă nvă#area: este receptivă la recoman"ările 3ăcute "e me"ic0

se in3ormea/ă' ntreabă "espre explorări' tratament 9i evolu#ia bolii+

7actorii care iflueţeaz 49ţarea:

3or#a 3i/ică0

starea !enerală0

E&(c"(a:

22


23/67

Pacienta internată n sec#ia "e (ematolo!ie cu "ia!nosticul men#ionat' a pre/entat' astenie'

3ati!abilitate' palpita#ii' ta(ipnee' care sub tratament speci3ic a avut o evolu#ie u or ameliorată+ nș

"ata "e *8+*2+2*,- se externea/ă+

Rec#-an+"( $a e?te"na"e:

Să se pre/inte la control n termenul stabilit "e me"ic+ Să urme/e tratamentul prescris "e me"ic+

Să #ină re!imul stabilit 9i să nu 3acă e3ort 3i/ic mare+

PLAN TERAPEUTIC

N".

C"t.

Me(ca-ente Z(a

1

Z(a

2

Z(a

0

Z(a

4

Z(a

5

Z(a

6

Z(a

@ 3ata 12.02. 1=.02. 1>.02. 1?.02 16.02 [email protected] 1


24/67

4.2. CAZUL CLINIC NR.2 ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU ANEMIE

I CULEGEREA DATELOR

1).INFORMAŢII GENERALE:

Numele: R

Prenumele: !

Vârsta:


25/67

mama: sănătoasă0

tata: "ece"at+


a) fiziologice:

menar(a la ,4 ani' 3lux normal: 456 /ile' la 2- /ile0

7ltima menstrua ie *-+*,+2*,-ț

b) patologice:

rueolă0

oreion+

c) C#n( (( e (a*+ ,( e -nc+:ț

este pro3esoară0

locuie9te' cu părin ii' ntr5un apartament cu 2 camere n con"i ii bune+ț ț

) C#-"ta-ent /a*+ e -e(:

nu este comunicativă0

nu 3umea/ă0

nu consumă alcool0

bea , ca3ea;/i0

nu se tie aler!ică+ș


5a"inamie' anorexie

5ame eli' te!umente pali"eț

5transpira ii abu"enteț

5ta(icar"ie' ta(ipnee

5!losită' stomatită an!ulară

4).I3TORICUL OLII:

Pacienta n vârstă "e


26/67

Anenie prin caren ă "e 3ier ț


1. NEOIA DE A RE3PIRA 7I A AEA O UN CIRCULAŢIE a) respiraţia:






nu pre/intă ta(ipnee0 pre/intă "ispnee accentuată la e3ort' sete "e aer0


b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm: AV ?@*58* pulsa ii;minut0ț

A sistolică;"iastolică: A ? ,,*;@*5,0


3actori "e risc: 3umatul' se"entarism: me"iu' stă mult n picioare0 stress' anxietate: me"iu0


ANALIZE DE LAORATOR

26


27/67


28/67

re3u/ "e a se alimenta' pre/intă inapeten#ă',) 2 mese;/i+

utili/are "e vitamine 9i săruri minerale0



alimente care au cau/at vărsături' "iaree' constipa#ii: absente+Cuotiţele pacietului:




-reutate corporal:

anterioară 9i actuală: $ ? 4 G!' ,-4 cm+ năl ime0ț

mo"ul n care pacientul percepe valorile ob#inute' raportate 9i la năl#ime+tarea e utriţie:

satis3ăcătoare+



pre/intă o mastica#ie bună+

0. NEOIA DE A ELIMINA Mo e eli&iare:

reac#ie spontană 3i/iolo!ică' mic#iuni spontane0

urina: ,***5,,** ml;/i' mic#iuni normale 456 ;/i0


reac#ia urinei este aci"ă0

p15ul urinei ? 65@0

scaune ,; la < /ile0 pre/intă constipa#ie0

transpira#ii abun"ente0

reac#ia este aci"ă u9or alcalină+

E>AMEN DE URIN 28


29/67

Ta%e$. 19E?a-en c#-&$et e "(n+

N".

C"t.

A'&ecte

U"-+"(te

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M. Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț

, Densitate ,*


30/67




absente

a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0

respiratorii0

urinare+

b) psi5o%sociale:

"epresia0

mo"i3icări "e comportament+#egu&ete i &ucoase:

a inspec#ie se pot ve"ea te!umente normal colorate0

a nivelul te!umentelor apar pete ii+ș


biuiţe e so&:

"urata somnului n


31/67



me"iu necunoscut0

"urere'

e3ort 3i/ic0 stresul emo#ional0

me"icamentele+

Msuri e a&eliorare

meto"e utili/ate =psi(oterapie' relaxare>+




nu se mbracă cu !reutate0






32/67

tur!or0

inte!ritate0


Ca9itatea bucal:

i!iena cavită#ii bucale: pre/intă le/iuni bucale =ulcera ii>+ț

rul:

aspect: este aranat 9i spălat+

Ug5iile:


culoare ro/+

8tituie faţ e 4griirile persoale:

preocupare 3a#ă "e n!riirile i!ienice0 n!riiri repetate 9i neusti3icate0

3ificultţi 4 efectuarea 4griirilor igieice:










"urere0

mobilitate: bună0





satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii0

32


33/67



inte!ritate0



Co&uicarea 9erbal:



Co&uicarea o9erbal:

expresii 3aciale0

!esturi+




ercepţia &esaului:


tarea &etal:


capacitatea "e concentrare: bună0

memorie bună+



34/67

3ără re3u/ul asisten#ei me"icale cali3icate0



erfor&aţa rolului: rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacientă' este preocupată "e





recunoa9terea pro!reselor' mul#umit "e ceea ce a reali/at până acum0




tipul activită#ilor: se uită la emisiuni V0



pre/intă interes0

(obbK: "ans' excursii+







GRILA DE 3TAILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢ LA INTERNARE 12.02.2016)

Ta%e$. 1B 9 G"($a e 'ta%($("e a ;"a$( e e&enen +ț

34


35/67

N".





36/67



at#n#-e. Inte"en*(( e$e;ate I. Ea$a"e

5 Pacienta să5 iș

"iminue/e "i3icultatea

"e a respira n termen "e

6 /ile+


5 am ume/it aerul "in

ncăpere cu apă alcooli/ată0

5 am asi!urat pacientei

po/i#ia semi e/ân"ă0ș



5 am pre!ătit psi(ic pacienta

n ve"erea oricăror te(nici la

care va 3i supusă+

5 la in"ica ia me"iculuiț

a"ministre/ oxi!en

prin mască "e oxi!en'

la nevoie+

5 prin aerisirea

salonului'

a"ministrarea

oxi!enoterapiei'

pacienta "upă 4

/ile pre/intă o

stare !enerală mai

bună 9i a "ispărut

"i3icultatea "e

respira#ie+25 Pacienta să59i

"iminue/e transpira#ia

abun"entă n termen "e

0

5 asi!ur lic(i"e prin per3u/ie =,***ml ser

3i/iolo!ic;/i' orele:,*>+

5 prin

a"ministrarea "e

antipiretice'

aerisirea salonului

bolnava "evine

a3ebrilă+

$5 Pacienta să nu mai


5 servesc mâncărurile "e 6

ori;/i+

5 am e"ucat pacienta să aibă

un re!im ec(ilibrat+

5 am monitori/at 3unc iileț

vitale i ve!etative+ș


asi!ur re!im lacto5

3ăinos0

Vitaminoterapie: %,'

%2' %-' %,2 =i+v>+

5 pacienta "upă @


po3ta "e mâncare+

" - Pacienta să nu mai pre/inte "urere+

5 am e"ucat pacienta săa"opte po/i ii antal!ice+ț

5 am pre!ătit pacient pentru

explorări ra"iolo!ice+

5 am ncuraat pacienta să5 iș

exprime stările psi(olo!ice+

5 la in"ica iaț

me"icului ba"ionăm

cavitatea bucală cu

!licerină baroxată cu

stamicin

5 pacienta pre/intă o stare

ameliorată' boala

pacientei intră n

remisie+

36


37/67



38/67

EALUAREA CELOR 14 NEOI FUNDAMENTALE LA E>TERNARE 1.82.2816):

1. NEOIA DE A RE3PIRA 7I DE A AEA O UN CIRCULAŢIE

a) respiraţia:

aspectul toracelui0 simetria mi9cărilor0


3recven#ă' ritm' amplitu"ine: ? ,- respira#ii;minut0

nu pre/intă tuse' expectora#ie0

nu pre/intă "ispnee'


b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm0 AV ? -4 pulsa ii;minut0ț

+A+ sistolică' "iastolică0 A ?,0





biuiţe ali&etare:


alimente pre3erate: 3ructe' le!ume0


lic(i"e consumate ,6**52*** ml;/i038


39/67

restric#ii alimentare impuse "e "ietă0

urmea/ă re!im alimentar lacto53ăinos0


3ără in!estie "e lic(i"e 9i alimente inter/ise0

nu re3u/ă "e a se alimenta0 nu utili/ea/ă vitamine 9i săruri minerale+


3ără aler!ii alimentare+


nu sunt alimente pe care le consi"eră bene3ice pentru sănătate0


mo"ul "e alimenta#ie ec(ilibrat0

nu i sunt cunoscute no#iunile "e !astrote(nie+

-reutate corporal:

anterioară 9i actuală: $ ? 4 G!0

pacienta percepe valorile ob#inute' raportate 9i la năl#ime+

tarea e utriţie:

normală+





Mo e eli&iare:

pre/intă mic#iuni spontane ne"ureroase0

urina: ,***5,,** ml;/i' culoare !alben citrin0 materii 3ecale: scaun normal0

transpira#ie abun"entă+

Motilitatea gastro%itestial:

/!omote intestinale: absente+

39


40/67



inte!ritate0

amplitu"inea mi9cărilor0


Mersul:


"c5ilibrul:




Mobilizare: capacitatea "e a se trans3era "e pe o supra3a#ă pe alta0



a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0

respiratorii0

urinare+

b) psi5o%sociale:

"epresia0



biuiţe e so&: "urata somnului n 24 ore: pacienta este o"i(nită' "oarme -5@ ore ; noapte0





40


41/67




o"i(nită0

irascibilitate absentă0 nu pre/intă scă"erea memoriei+



me"iu necunoscut0

e3ort 3i/ic0

stresul emo#ional+

Msuri e a&eliorare:





nu necesită autor0






42/67

. NEOIA DE A FI CURAT< DE A9 I PROTEJA TEGUMENTELE 7I MUCOA3ELE Ș

ielea:

colora#ie: normal colorată0

umi"itate0

tur!or0

inte!ritate0

mo" "e n!riire =baie' "u9>: are !riă "e aspectul 3i/ic+

Ca9itatea bucal:


rul:


Ug5iile:


culoare ro/+




nu pre/intă re3u/ "e a se n!rii+


nu pre/intă incapacitate sau "i3icultate "e a59i spăla te!umentele' părul' "e a59i tăia un!(iile' "e

a5 i e3ectua toaleta intimă+ș




8precierea riscului e acciete: lipsa "e cuno9tin#e "espre securitate0


stare emo#ională: nu mai este anxioasă "eoarece nu mai pre/intă "ispnee0

mobilitate bună0


42


43/67




nu pre/intă ne!lien#ă n satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii0

nu re3u/ă tratamentului0 nu pre/intă violen ă+ț



inte!ritate0

nu pre/intă "iminuarea sau absen#a reac#iilor sen/oriale =vă/' au/>0

nu pre/intă utili/area prote/elor au"itive0 nu poartă oc(elari pentru corectarea viciilor "e re3rac#ie+

Co&uicarea 9erbal:



Co&uicarea o9erbal:

expresii 3aciale0

!esturi+ 3oriţa e a co&uica:



ercepţia &esaului:


tarea &etal:

orientarea n timp 9i spa#iu0


memorie bună+


PRACTICA RELIGIA

43


44/67



respectă restric#iile impuse "e reli!ie0

nu exprimă con3lictul ntre cre"in#a sa 9i practica me"icală0

solicită asisten#ă me"icală n anumite momente0 nu percepe boala ca pe o pe"eapsă+





erfor&aţa rolului:

rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacient: este preocupată "e








tipul activită#ilor: se uită la V0



pre/intă interes0




voin#a "e a nvă#a0


44


45/67




3or#a 3i/ică0

starea !enerală0

E&(c"(a:

Pacienta internată n sec#ia "e (ematolo!ie cu "ia!nosticul men#ionat' a pre/entat "ispnee'

ta(ipnee' transpira ii' 3rison' pali"itate' astenie' inapeten ă' insomnie' care sub tratament speci3ic aț ț

avut o evolu#ie 3avorabilă+ n "ata "e ,8+*2+2*,- se externea/ă+

Rec#-an+"( $a e?te"na"e:

Să se pre/inte la control n termenul stabilit "e me"ic+

Să urme/e tratamentul prescris "e me"ic+


PLAN TERAPEUTIC

Ta%e$. 22 9 P$an Te"a&et(c

N".

C"t.

Me(ca-ente Z(a

1

Z(a

2

Z(a

0

Z(a

4

Z(a

5

Z(a

6

Z(a



46/67

N".

C"t.

Me(ca-ente Z(a

1

Z(a

2

Z(a

0

Z(a

4

Z(a

5

Z(a

6

Z(a



47/67


a> 3i/iolo!ice:

menar(a la ,2 ani' cicluri re!ulate' 3lux normal: 456 /ile0

b> patolo!ice:

rueolă0

varicelă+

c) C#n( (( e (a*+ ,( e -nc+:ț

locuie9te ntr5un casă cu 2 camere n con"i ii bune+ț

) C#-"ta-ent /a*+ e -e(:

comunicativă0

nu 3umea/ă0 nu consumă alcool0

bea , ca3ea;/i0

nu se tie aler!ică+ș


• alterarea stării !enerale' a"inamie' ame eli0ț• ce3alee' oboseală' iritabiltate incapacitate "e concentrare

anxietate' "ispnee

transpira ii abun"enteț

4).I3TORICUL OLII:

acieta 4 9Arst e 20 ai se itereaz 4 sec ia e 5e&atologie cu a&e eal paloare ae&ieț ț

stare geeral alterat.e afl 4 e9ie a sec iei e 5e&atologie e = lui e zile cu iagosticul eț ț

ae&ie pri care e calciu.ț

5).DIAGNO3TIC MEDICAL LA INTERNARE:

Anemie prin caren ă "e calciuț


47


48/67

1. NEOIA DE A RE3PIRA 7I A AEA O UN CIRCULAŢIE

a) respiraţia:






pre/intă ta(ipnee0

pre/intă "ispnee accentuată la e3ort' sete "e aer0


b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm: AV ? -85@8 pulsa ii;minut0ț

A sistolică;"iastolică: A ? ,2*;@*5,0


3actori "e risc: 3umatul' se"entarism: me"iu' stă mult n picioare0

stress' anxietate: me"iu0


ANALIZE DE LAORATOR

Ta%e$. 20 9 Ana$(e e $a%#"at#" !e-at#$#;(ce< %(#c!(-(ce

N".

C"t

Den-("e

Ine't(;a*(e

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M.

Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț , $licemie ,,8 m!;"l @*5,*6

48


49/67

N".

C"t

Den-("e

Ine't(;a*(e

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M.

Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț 2 Colesterol ,4-'*2 m! B 2**

4 Calciu seric total 0

lic(i"e consumate: ,***5,,** ml;/i0

restric#ii alimentare impuse "e "ietă: nu0

nu consumă alcool0

utili/ea/ă vitamine 9i săruri minerale0

pre/intă inapeten#ă:,) 2 mese;/i+

49


50/67



alimente care au cau/at vărsături' "iaree' constipa#ii absente+





-reutate corporal:

anterioară 9i actuală: $ ? 66 G!' ,8@ cm+ năl ime0ț

mo"ul n care pacientul percepe valorile ob#inute' raportate 9i la năl#ime+

tarea e utriţie:

satis3ăcătoare+ 3ificultţi 4 ali&etare:


inapeten ă0ț



Mo e eli&iare: reac#ie spontană 3i/iolo!ică' mic#iuni spontane0

urina: ,***5,2** ml;/i' mic#iuni normale 456 ;/i0


reac#ia urinei este aci"ă0

p15ul urinei ? 65@0

scaune ,; /i0

nu pre/intă constipa#ie0 transpira#ii abun"ente0

reac#ia este aci"ă u9or alcalină+

E>AMEN DE URIN

50


51/67

Ta%e$.20 9 E?a-en c#-&$et e "(n+

N".

C"t.

A'&ecte

U"-+"(te

Re$tat

a$#"( O%*(nte U.M. Inte"a$ %(#$#;(c e

"e/e"(n +ț

, Densitate ,*26 ,*,6 ) ,*


52/67



absente

a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0

respiratorii0

urinare+

b) psi5o%sociale:

"epresia0

mo"i3icări "e comportament+

#egu&ete i &ucoase:

la nivelul te!umentelor apar pete ii+ș


biuiţe e so&:

"urata somnului n


53/67


me"iu necunoscut0

"urere'

e3ort 3i/ic0

stresul emo#ional0 me"icamentele+

Msuri e a&eliorare

meto"e utili/ate =psi(oterapie' relaxare' somni3ere>+



este capabilă să o 3acă sin!ură0 nu se mbracă cu !reutate0






54/67

inte!ritate0


Ca9itatea bucal:


rul:

aspect: este aranat 9i spălat+

Ug5iile:


culoare ro/+

8tituie faţ e 4griirile persoale:


n!riiri repetate 9i neusti3icate0 3ificultţi 4 efectuarea 4griirilor igieice:





B. NEOIA DE A EITA PERICOLELE 8precierea riscului e acciete:




"urere0 anxietate0

mobilitate: bună0





satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii+

54


55/67



inte!ritate0



Co&uicarea 9erbal:



Co&uicarea o9erbal:

expresii 3aciale0

!esturi+




ercepţia &esaului:


tarea &etal:


capacitatea "e concentrare: bună0 memorie bună+



56/67



erfor&aţa rolului:

rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacientă' este preocupată "e3amilia ei 9i cei "in ur0




recunoa9terea pro!reselor' mul#umit "e ceea ce a reali/at până acum0




tipul activită#ilor: se uită la V0



pre/intă interes0

(obbK: mu/ică populară+







GRILA DE 3TAILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢ LA INTERNARE 22.02.2016

Ta%e$. 24 9 G"($a e 'ta%($("e a ;"a$( e e&enen +ț

56


57/67

N'.

C'(.N)*+ 1)(l3 D)4)1)( I1)4)1)(




58/67



at#n#-e. Inte"en*(( e$e;ate I. Ea$a"e

- Pacienta să 3ie

ec(ilibrată psi(ic' să

"ispară starea "eanxietate5 să 3ie combătute

ame elile i a"inamiaț ș


5 am ume/it aerul "in

ncăpere cu apă alcooli/ată05 am asi!urat pacientei

po/i#ia semi e/ân"ă0ș



5 am pre!ătit psi(ic pacienta

n ve"erea oricăror te(nici la

care va 3i supusă+


a"ministre/ oxi!en

prin mască "e oxi!en'la nevoie+

5 prin aerisirea

salonului'

a"ministrareaoxi!enoterapiei'

pacienta "upă 4

/ile pre/intă o

stare !enerală mai

bună 9i a "ispărut

"i3icultatea "e

respira#ie+

25 Pacienta să59i"iminue/e transpira#ia

abun"entă n termen "e

0

5 asi!ur lic(i"e prin

per3u/ie =,***ml ser

3i/iolo!ic;/i' orele:,*>+

5 prina"ministrarea "e

antipiretice'

aerisirea salonului

i tratament cuș

antibiotic bolnava

"evine a3ebrilă+

$5 Pacienta să nu mai


5 servesc mâncărurile "e 6

ori;/i+

5 am e"ucat pacienta să aibă

un re!im ec(ilibrat+

5 am monitori/at 3unc iileț

vitale i ve!etative+ș


asi!ur re!im lacto5

3ăinos0

Vitaminoterapie: %,'

%2' %-' %,2 =i+v>+

5 pacienta "upă @


po3ta "e mâncare+

" - Pacienta să nu mai

pre/inte "urere' prevenirea apari ieiț

complica iilor+ț

5 am e"ucat pacienta să

a"opte po/i ii antal!ice+ț

+

5 am ncuraat pacienta să5 iș

exprime stările psi(olo!ice+

5 la in"ica iaț

me"icului ama"ministrat me"ica iaț

prescrisă+

5 pacienta

pre/intă o stareameliorată' boala

pacientei intră n

remisie+



59/67

NEOI PRIORITARE ALTERATE 8.82.2816)

1. Nevoia "e a5 i men#ine temperatura corpului constantă+ș

2. Nevoia "e a evita pericolele+

DIAGNO3TIC DE ÎNGRJIRE:. Di3icultatea "e a59i păstra temperatura corpului n limite normale "atorită' transpira#ie abun"entă

"in cau/a temperaturii ri"icate+

2. iscul apari iei unor complica ii mani3estat prin sistem imunitar scă/ut' 3ati!abilitate+ț ț

GRILA DE 3TAILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢ LA E>TERNARE (2TERNARE 2.82.2816):

59


60/67

1. NEOIA DE A RE3PIRA 7I DE A AEA O UN CIRCULAŢIE

a) respiraţia:

aspectul toracelui0



3recven#ă' ritm' amplitu"ine: ? ,- respira#ii;minut0

nu pre/intă tuse' expectora#ie0

nu pre/intă "ispnee'

pacienta nu pre/intă "urere0


b) circulaţia:

puls' 3recven#ă' ritm0 AV ? -8 pulsa ii;minut0ț

+A+ sistolică' "iastolică0 A ?,2*;@* mm1!0

nu pre/intă semne 9i simptome speci3ice a3ec#iunilor car"iovasculare0

nu pre/intă /!omote car"iace aritmice0

nu pre/intă palpita#ii0

nu pre/intă ciano/ă' paloare0

nu pre/intă tur!escen#a venelor u!ulare0

pre/intă oboseală la mers0

nu pre/intă "urere cu se"iul n !ambă =continuă' intermitentă>0





biuiţe ali&etare:


alimente pre3erate: ciocolata' 3ructe0

are aversiune 3a#ă "e anumite alimente: brân/eturi0


60


61/67


62/67



inte!ritate0

amplitu"inea mi9cărilor0


Mersul:


"c5ilibrul:



atitu"ini n 3unc#ie "e viciile "e con3ormitate 9i "e mi9cările e3ectuate+ Mobilizare:




a) fizice:

muculo5sc(eletice0

!astro5intestinale0 respiratorii0

urinare+

b) psi5o%sociale:

"epresia0


5. NEOIA DE A DORMI 7I A 3E ODI=NI biuiţe e so&:

"urata somnului n 24 ore: pacientul este o"i(nită' "oarme -5@ ore ; noapte0




62


63/67





o"i(nită0 irascibilitate absentă0

nu pre/intă scă"erea memoriei+



me"iu necunoscut0

e3ort 3i/ic0

stresul emo#ional+

Msuri e a&eliorare:





nu necesită autor0 nu re3u/ă să se mbrace;"e/brace+





64/67

. NEOIA DE A FI CURAT< DE A9 I PROTEJA TEGUMENTELE 7I MUCOA3ELE Ș

ielea:

colora#ie: normal colorată0

umi"itate0

tur!or0

inte!ritate0

mo" "e n!riire =baie' "u9>: are !riă "e aspectul 3i/ic+

Ca9itatea bucal:


rul:


Ug5iile:


culoare ro/+




re3u/ "e a se n!rii+


nu pre/intă incapacitate sau "i3icultate "e a59i spăla te!umentele' părul' "e a59i tăia un!(iile' "e

a5 i e3ectua toaleta intimă+ș



B. NEOIA DE A EITA PERICOLELE 8precierea riscului e acciete:



stare emo#ională: nu mai este anxioasă "eoarece nu mai pre/intă "ispnee0

mobilitate bună0

64


65/67





nu pre/intă ne!lien#ă n satis3acerea nevoilor 9i men#inerea sănătă#ii0 nu re3u/ă tratamentului0

nu pre/intă violen ă+ț



inte!ritate0

nu pre/intă "iminuarea sau absen#a reac#iilor sen/oriale =vă/' au/>0 nu pre/intă utili/area prote/elor au"itive0


Co&uicarea 9erbal:



Co&uicarea o9erbal:

expresii 3aciale0 !esturi+




ercepţia &esaului:


tarea &etal: orientarea n timp 9i spa#iu0


memorie bună+

65


66/67


PRACTICA RELIGIA



respectă restric#iile impuse "e reli!ie0

nu exprimă con3lictul ntre cre"in#a sa 9i practica me"icală0

solicită asisten#ă me"icală n anumite momente0






erfor&aţa rolului:

rolul asumat n 3amilie' societate' pro3esie 9i importan#a lui pentru pacient: este preocupată "e








tipul activită#ilor: se uită la V' cite te0ș



pre/intă interes0




66


67/67

voin#a "e a nvă#a0





3or#a 3i/ică0

starea !enerală0

E&(c"(a:

Pacienta internată n sec#ia "e (ematolo!ie cu "ia!nosticul men#ionat' a pre/entat sen/a#ia "e

palpita#ii' ta(ipnee' astenie' 3ati!abilitate' care sub tratament speci3ic a avut o evolu#ie 3avorabilă+ n

"ata "e 28+*2+2*,- se externea/ă+ Rec#-an+"( $a e?te"na"e:

Să se pre/inte la control n termenul stabilit "e me"ic+

Să urme/e tratamentul prescris "e me"ic+


PLAN TERAPEUTIC

Ta%e$. 2@ 9 P$an Te"a&et(c

N".

C"t.

Me(ca-ente Z(a

1

Z(a

2

Z(a

0

Z(a

4

Z(a

5

Z(a

6

Z(a


Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	madalina-maria
View:	215 times
Download:	0 times

CAZURI-LEUCEMIE

Documents