PARTEA SPECIALA

STUDIU DE CAZ

CAZ I

1.Culegerea datelor

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: A

Varsta: 38 ani

Sexul:M

Religia:ortodoxă

Naţionalitatea: română

Ocupaţie: salariat

Date variabile :

Domiciliu:Albeşti, judeţul Vaslui

Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte în mediul rural într-o casă cu 3 camere, salubre

Condiţii de muncă: bune, la Primăria din localitate .

Mod de petrecere a timpului liber: citeşte, plimbări cu bicicleta, vizionează programe TV

Relaţia cu familia şi prietenii:

1.2.Date privind sănătatea anterioară:

1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 86 kg, înălţime = 1,70 m.

1.2.b).Limite senzoriale:

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală;

- somnul – somnolenţă;

- alimentaţia – trei mese principale, două gustări;

- lichide ingerate – 1 l/zi;

- eliminări – micţiuni fiziologice normale;

- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.

- neagă afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă.

1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCV (cunoscut din anul 2002), infecţie urinară

Colecistită cronică litiazică.

1.3.Informaţii legate de boală

1.3.a)Motivele internării: astenie, inapetenţă, greţuri, vărsături,epigastralgii,

hepatalgii.

1.3.b).Istoricul bolii:

Pacient aflat în evidenţa secţiei noastre cu hepatită cronică cu virus C, non-

responder la tratamentul cu IFN+RBV, acuză instalarea bruscă (cu o seară

înainte) a unei dureri în epigastru şi hipocondrul drept însoţită de greţuri şi vărsături

bilioase numeroase .

1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acută. HCV forma cronică activă.

1.3.d).Examen clinic pe aparate:

Stare generala: alterată

Tegumente şi mucoase: subicter scleral

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat.

Ap. Respirator:

- Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;

- Murmur vezicular fiziologic, bilateral;

- Sonoritate pulmonară normală.

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în spatiul V i.c.

stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80

mmcolHg, AV=84/min.

Ap digestiv şi anexe: abdomen suplu depresibil, sensibil la palpare în hipocondrul

drept.

-manevra Murphy pozitivă;

-inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase;

-hepatosplenomegalie.

Ap uro-genital:

-loje renale libere, nedureroase;

-Giordano(-) bilateral;

-urini normocrome;

-OGE normal conformate

SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).

2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentală

Manifestări de

independenţă

Manifestări de

dependenţă

Surse de dificultate

1 - Nevoia de a respira

şi de a avea o bună circulaţie.

- frecvenţa respiratorie 18 r/min;

- respiraţii ritmice, fără zgomote patologice;

- mişcări respiratorii libere;

- amplitudine normală.

-

2 - Nevoia de a bea şi a mânca

- greaţă;

- dureri

- procesul infecţios.

abdominale;

- lipsa poftei de mâncare;

- vărsături.

3 - Nevoia de a elimina - - transpiraţii;

4 - Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură

- - ameteli

- durere abdominală difuză;

- vărsături

- disconfort abdominal

5 - Nevoia de a dormi si a se odihni

- somnolenţă. - procesul infecţios

6 - Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

- pacientul îşi alege vestimentaţia în funcţie de anotimp, stare psihică şi mai ales adecvată vârstei

-

7 - Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

- T= 37,3 0 C, fără frisoane

- procesul infecţios

8 - Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- păr curat, îngrijit;

- urechi de conformitate normală, curate;

- unghii tăiate scurt, îngrijite;

-icter sclero-tegumentar

- limbă saburală, buze uscate.

-risc de infecţie a tegumentelor

9 - Nevoia de a comunica - funcţionarea adecvată a organelor de simţ;

- exprimare lentă datorită somnolenţei.

10 - Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori

- foloseşte obiecte religioase personale;

- -

11 - Nevoia de a fi preocupat în privinţa realizării

- pacientul uneori îşi manifestă stările sufleteşti;

- -

12 - Nevoia de a evita pericolele

- - starea generală alterată

-somnolenţă

-ameţeli

13 - Nevoia de a învaţa să-şi păstreze sau să-şi recupereze sănătatea

- - deficit în a acumula cunoştinţe medicale

- pacientul a mai fost internat pentru boala cronică.

14 - Nevoia de a se recrea - - momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare

- boala în sine, frica de complicaţii

a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENŢĂ

-dificultatea de a se alimenta şi hidrata;

- greţuri şi vărsături;

- durere abdominală difuză;

- anxietate;

- vulnerabilitatea faţa de pericole;

- dificultatea de a se odihni;

- deficit de cunoştinţe medicale

` b)PROBLEME POTENŢIALE

- risc de complicaţii;

c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ A PACIENTULUI

- dependenţă moderată – bolnavul este moderat  dependent în satisfacerea nevoilor

fundamentale, pentru o perioadă de timp recurgând la ajutorul unei alte persoane;

- dependenţă temporară – independenţa va surveni atunci când pacientul are problema

medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătit să urmeze întocmai prescripţiile

medicului (când posedă cunoştinţele necesare, dar mai ales când conştientizează gradul

de risc al bolii).

d)DIAGNOSTIC NURSING

1.Durere abdominală legate de afecţiunea acută.

2.Dificultatea de a se alimenta şi hidrata din cauza greţurilor şi vărsăturilor.

3.Hipertermie legată de manifestarea generală infecţioasă, manifestată prin creşterea

temperaturii corporale.

4. Disconfort – legat de manifestările digestive.

5.Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii.

6.Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza afecţiunii virale, manifestată prin riscul  de

complicaţii .

7.Dificultatea de a se odihni din cauza manifestărilor bolii.

8.Deficit de cunoştinţe medicale .

3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI

OBIECTIVE:

- pacientul să prezinte temperatura corporală în limite normale în aproximativ 1-2 zile;

- pacientul să beneficieze de un mediu confortabil pe tot timpul internării;

- pacientul să fie alimentat şi hidratat corespunzător, pe tot timpul internării;

- pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături în următoarele zile;

- pacientul să fie investigat şi tratat conform diagnosticului pe tot timpul internării;

- pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile, şi dispariţia durerilor

abdominale  în timp de 1-2 zile;

- pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;

- pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

- pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen  de 24 ore şi să prezinte înţelegerea

lor în decurs de 2 zile.

INTERVENŢII:

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu, salon aerisit, temperatura şi umiditatea

optimă – 22 0 C;

- recoltez probele de laborator indicate de medic;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

2.INTERVENŢII ZILNICE:

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu : salon aerisit, temperatură şi umiditate

optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;

- schimb lenjeria de pat şi de corp;

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

- colaborez cu echipa de îngrijire;

- asigur regimul alimentar corespunzător bolii ;

- pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru

examenele de laborator;

- supraveghez comportamentul bolnavului;

- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;

- susţin educaţia pentru sănătate;

- verific gradul de luare la cunoştinţă de către bolnav a informaţiilor primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING

RAŢIONAMENT EVALUARE

Durere abdominală

-ameliorarea durerii şi a disconfortului abdominal al pacientului

- administrarea cu regularitate a antispasticelor şi analgezicelor recomandate de medic;

-pungă cu gheaţă în regiunea colecistului.

- explicarea tuturor procedurilor;

- asigur repausul fizic şi psihic

-pregatesc pacientul pentru ex. radiologic al cailor biliare, după cedarea fenomenelor acute.

- ameliorarea durerii

- diminuarea durerii permite şi o bună ventilaţie pulmonară adecvată;

- reduce anxietatea pacientului;

- promovează starea de bine a pacientului.

04.,05.04..2011

- pacientul prezintă durere la nivelul epigastrului şi hipocondrului drept;

- după adm. antispasticelor şi analgezicelor durerea a mai diminuat în intensitate ;

06,07,08,09-04-2011-pacientul nu mai prezintă durere abdominală .

- menţinerea unui echilibru hidric şi nutriţional prin ameliorarea senzaţiei de greaţă şi

-administrarea de antiemetice;

-dietă uşoară, fără grăsimi, încurajarea consumului de lichide pe cale orală - dacă sunt tolerate ;

-durerea poate cauza greaţă;

-prezenţa obstrucţiei biliare provoacă greaţă, vărsături la ingestia de grăsimi, datorită efectului colecistokinetic.

-06.04.2011

-pacientul prezintă 4 vărsături , nu bea lichide şi nu a mâncat nimic din cauza inapetenţei;

vărsături. - efectuarea bilanţului hidric (intrări, ieşiri);

- verificarea sodiului seric din urină şi sânge;

- observarea culorii tegumentelor şi aspectul mucoaselor.

- ajut pacientul în timpul vărsăturilor, îl învăţ să respire profund şi il încurajez.

-asigur un repaus la pat în poziţie comodă.

- permite verificarea echilibrului hidric;

- o diferenţă între ingestie şi eliminare indică debitul unui dezechilibru hidric

- echilibrul este menţinut în mare parte de sodiu. Vărsăturile antrenează în mare parte pierderea de sodiu.

- un dezechilibrul hidroelectrolitic duce rapid la deshidratare .

-repausul reduce cererea metabolică a ţesuturilor

-07.04.2011- pacientul a mai prezentat 2 vărsături în cantitate mică şi începe să se alimenteze conform regimului alimentar impus ;

08.04.2011 pacientul se alimentează şi hidratează normal.

Hipertermie legată de prezenţa procesului inflamator.

- pacientul să prezinte temperatura corporală normală în 1-2 zile;

- măsor pulsul şi temperatura corpului la 4 ore şi notez în foaia de temperatură;

-supraveghez manifestările de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului;

-adm. medicaţie antipiretică prescrisă de medic..

- permite decelarea febrei şi evaluarea intervenţiilor;

-pirexia şi/sau tahicardia indică prezenţa infecţiei

- compensează pierderile prin transpiraţie;

04.,05. 04.2009-pacientul are temperatura de 38,3°C

06.07.08.09-08-2009 pacientul are temperatura în limite normale

Risc de complicaţii

-prevenirea apariţiei

-ajut pacientul să-şi schimbe poziţia la

-previne apariţia escarelor

-pacientul execută mişcări

datorită imobilizării

complicaţiilor imobilizării

2-4 ore;

-încurajez pacientul să respire profund;

-încurajez pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, să se mobilizeze;

-asigură expansiunea pulmonară maximă, previne infecţiile toracice;

-previne apariţia trombozelor venoase.

pasive ale membrelor, se mobilizează.

Dificultate în efectuarea îngrijirilor igienice

Dificultate în satisfacerea nevoii de eliminare

-asigurarea unei igiene corespunzatoare

-ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvata

-ajut pacientul în efectuarea toaletei tegumentelor şi la igiena cavităţii bucale

- facilitez eliminările (ploscă, urinar)

-efectuez toaleta regiunii perianale

-asigur intimitate;

-monitorizez eliminările de urină şi materii fecale.

-toaleta corporală promovează confort

-asigură confort şi igienă

-permite aprecierea bilantului hidric -observarea aspectului scaunului este necesară pentru a aprecia prezenţa unei obstrucţii biliare .

-dupa 3 zile, pacientul efectuează singur toaleta corporală.

Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii

- reducerea anxietăţii

- se oferă pacientului informaţii despre boală ;

- informăm pacientul despre coloraţia icterică a tegumentelor, despre evoluţia şi prognosticul bolii acute şi relaţia ei cu hepatita cronică

-pregatesc psihic

- informaţii pe înţelesul pacientului favorizează adaptarea psihologică a pacientului;

- reduce anxietatea .

-pacientul este îngrijorat de prognosticul bolii cronice şi de complicaţiile ce ar putea să apară.

pacientul pentru investigaţii;

- asigur legătura cu familia prin vizite frecvente.

Dificultate de a se odihni

- pacientul să doarmă suficiente ore pe zi şi să se trezească odihnit în decurs de 2-3 zile

- asigur condiţii de favorizare a somnului, semiobscuritate;

- rog ceilalţi membri ai echipei de îngrijire să procedeze asemănător pentru a ajuta pacientul să se odihnească;

- administrăm medicaţia recomandată de medic în orarul stabilit respectând pe cât posibil orele de somn .

- un climat favorabil somnului permite acomodarea la condiţiile de spitalizare.

04.04.2011-pacientul prezintă somnolenţă;

- 05.06-08-2009 pacientul nu s-a odihnit suficient datorită adaptării la spitalizare;

-09.10.11-08-2009-pacientul s-a odihnit suficient.

Deficit de cunoştinţe medicale

-achizitionarea de noi cunoştinţe medicale

-oferirea informaţiilor necesare pe înţelesul lui, despre boală şi tratamentul efectuat.

-capacitatea de asimilare de noi informaţii depinde de starea psihică a pacientului;

-favorizează modificarea comportamentului şi a interesului pacientului.

-pacientul a acumulat cunoştinţe suficiente pentru înţelegerea bolii şi modalităţile de tratament

ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI

Numele probei Tehnica de recoltare

Valori normale Valorile pacientului

1.Hemoleucograma Puncţie venoasă vacutainer cu dop mov

Hb=13-17 g/dl

L=4000-10000 cel/mm3

Tr=150000-300000 cel/mm3

Hg-14,5 g‰

L- 8.800/mm³

Tr- 168.000/mm³

2.VSH Puncţie venoasă 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat de Na ( vacutainer cu dop negru)

1 – 10 mm/ora

7 – 13 mm/2 ore

12 mm/1 oră

3.Ionograma serica Puncţie venoasă 10 ml sânge pe sticluţe heparinate

Na=135-152 m Eq/l

K + =3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Na=137,7 m Eq/l

K + = 4,10 m Eq/l

Cl=98 mEq/l

4.Glicemie Puncţie venoasă 5 ml sânge sau 2 ml sânge + 4 ml florură de Na uscat

0,80-1,20 mg % 0,98g%

5.Transaminaze, bilirubinemie,GGT, amilazemie, fosfatază alcalină

Puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

TGO=2 – 20 U.I.

TGP = 2 – 16 U.I.

BD-0,1-0,4 mg %

BT- 0,3-1,10 mg %

GGT=0-50u/L

201u/l

179u/l

1,30 mg %

0,60 mg %

GGT=177U/l

6.Electroforeză Punctie PT=6-8 g/dl PT=6,6g/dl

venoasa 5 ml sg.

7.Uree sanguină Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

0,20 – 0,40 g %0

0,39 g ‰

8.Examen de urină Sumar de urină

Culoare galben citrin

Ph acid

Densitate 1010 – 1025

Urobilinogen: normal

Sedimente: rare epitelii

Leucocite: foarte rare

Glucoza: absenta

Pigmenţi biliari: absenţi

- rare epitelii

- rare leucocite

- urobilinogen- abs.

-albumina-abs.

-glucoza-abs.

9. examen coproparazitologic

Recipient special

Absent ouă paraziţi intestinali

Absent ouă paraziţi intestinali

10.Ac anti HCV pozitivi. Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

Negativi Pozitivi

Medicaţie administrată:

Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid

2f/zi în perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi

i.m.; Vitamina B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb

(150mg) /zi; Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazonă 3g/zi.

Examinări paraclinice: ecografie abdominală, ce a confirmat prezenţa litiazei

biliare şi elementelor sugestive de colecistită acută.

EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală

ameliorată , cu moderat sindrom de citoliză hepatică pentru forma cronică de boală cu

urmatoarele recomandări:

-regim alimentar hepato-biliar;

-evitarea alimentaţiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolată, alimente

bogate în grăsimi, condimente, sosuri);

-evitarea efortului fizic intens;

-reevaluare clinico-biologică la 3 luni.

Data externării:11.04.2011

Numar zile de spitalizare: 7

Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ

ACTIVĂ. COLECISTITĂ ACUTĂ.

CAZ NR 2

1.Culegerea datelor

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile: Nume:O. Prenume:B

Varsta: 42 ani

Sexul:M

Religia:ortodoxă

Nationalitatea: română

Ocupatie: salariat

Date variabile :

Domiciliu: Vaslui

Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte într-un apartament cu 3 camere

Conditii de muncă: bune, profesor

Mod de petrecere a timpului liber: citeşte, plimbări cu bicicleta şi pe jos

Relatia cu familia şi prietenii: bune

1.2.Date privind sănătatea anterioară:

1.2.a).Date antropometrice: greutate corporală=90 kg, înalţime=1,80 m.

1.2.b).Limite senzoriale:

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală;

- somnul – somnolenţă;

- alimentaţia – trei mese principale, doua gustări;

- lichide ingerate – 1 l/zi;

- eliminări – micţiuni fiziologice normale;

- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.

- neaga afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă

1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCV (cunoscut din anul 2007), infecţii respiratorii.

1.3.Informaţii legate de boală

1.3.a)Motivele internării: astenie, inapetenţă, hepatalgii, balonări postprandiale.

1.3.b).Istoricul bolii:

Pacient aflat în evidenţa secţiei noastre cu hepatită cronică cu virus C, acuză de

aproximativ o săptămână astenie, inapetenţă, hepatalgii ,balonări postprandiale,

scăderea capacităţii intelectuale,epistaxis, gingivoragii la periaj.

1.3.c).Diagnostic de internare: HCV formă cronică activă.

1.3.d).Examen clinic pe aparate:

Stare generala: alterată

Tegumente şi mucoase: subicter scleral

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat.

Ap. Respirator:

o Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;

o Murmur vezicular fiziologic, bilateral;

o Sonoritate pulmonară normală

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în

spatiul V i.c. stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile

bilateral, TA=130/80 mmcolHg, AV=84/min.

Ap digestive şi anexe: abdomen suplu depresibil, sensibil la palpare în

hipocondrul drept.

-inapetenţă, greţuri, varsături bilioase;

-hepatosplenomegalie.

Ap uro-genital:

-loje renale libere, nedureroase;

-urini normocrome;

-OGE normal conformate

SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).

APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING RAŢIONAMENT EVALUARE

Intoleranţă la activitate legată de oboseală, slăbiciune

- creşterea toleranţei la activităţi

- oferirea regimului alimentar bogat în proteine şi factori energetici

- asigurarea unui supliment de vitamine: A, K, B

- furnizarea energiei este necesară vindecării

- furnizează un supliment nutriţional

-pacientul se simte mai bine, efectueaza mici plimbari in curtea spitalului

- sfătuirea pacientului:

- să alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus

- să prelungească gradat timpul afectat exerciţiilor

- permite refacerea forţei necesare tolerării unor exerciţii fizice

- va creşte şi toleranţa la efort

Deficit nutriţional legat de anorexie şi de tulburările gastrointestinale

- ameliorarea statusului nutriţional

- oferirea de alimente în cantităţi mici

- asigurarea unei atmosfere agreabilă în timpul mesei

- suprimarea alcoolului

- igiena cavităţii bucale

- administrarea medicamentelor ( antispastice, antienzimatice, sedative) pentru combaterea meteorismului abdominal

- în caz de constipaţie incitarea pacientului să consume lichide şi să se mobilizeze frecvent

- sunt mai bine tolerate

- stimulează apetitul

- înlătură gustul dezagreabil din cavitatea bucală şi stimulează apetitul

- aceste medicamente reduc simptomele gastrointestinale care diminuează apetitul pacientului

- favorizează o eliminare intestinală normală, reduce metabolismul abdominal

- permite instituirea măsurilor adecvate

-pacientul nu mai este balonat

-pacientul are tranzit intestinal prezent

Risc crescut de complicaţii legat de perturbarea mecanismelor de coagulare

- reducerea riscului de complicaţii

- observarea scaunului (culoare, cantitate, consis-tenţă) şi a vărsăturilor

- observarea pacientului pentru decelarea unor manifestări hemoragice: epistaxis, gingivoragii

- măsurarea semnelor vitale la intervale frecvente

- liniştirea pacientului, asigurarea repausului

notarea semnelor de hemoragie

Adm. de hemostatice conform recomandarilor medicului.

- administrarea cu prudenţă a medicamentelor: verificarea valabilităţii, aprecierea efectelor

- se poate detecta o hemoragie gastrointestinală

- indică o alterare a mecanismelor de coagulare

- reduce riscul hemoragiei şi efortul inutil

- permite decelarea noilor hemoragii şi supravegherea celor anterioare

- reducerea apariţiei efectelor secundare

-pacientul prezinta scaun de culoare si aspect normal

-pacientul nu a mai prezentat epistaxis dupa adm. de hemostatice.

Anxietate legată de evoluţia şi consecinţele afecţiunii

- reducerea anxietăţii

- încurajarea pacientului să-şi exprime temerile, să pună întrebări

- explicarea necesităţii respectării regimului igieno-dietetic şi a tratamentului medicamentos

- ajutarea pacientului să identifice factorii stresanţi

- o bună comunicare favorizează stabilirea unei relaţii de încredere ce contribuie la reducerea anxietăţii şi a stresului

- achiziţionarea de cunoştinţe permite reducerea temerilor şi favorizează modificarea

-pacientul este mai optimist, comunica;

-respecta intocmai indicatiile primite.

-pacientul primeste consiliere psihologica cu

Depresia

-pierderea imaginii despre sine -incurajarea pacientului sa

perceapa pozitiv propriul corp si functiile sale

-incurajarea pacientului de a-si recapata increderea in sine, sa participle la activitati sociale

comportamentului

- cunoaşterea factorilor de stres permite luarea măsurilor specifice de eliminarea a acestora

-depresia survenita la declansarea unei boli cronice, poate agrava evolutia acesteia datorita scaderii imunitatii prin mecanisme neurobiologice complexe.

privire la boala sa cronica,

-cere informatii asupra bolii, a diagnosticului medical, atratamentului, a convalescentei, a satisfacerii nevoilor sale.

-pacientul isi asuma responsabilitatile fata de propria persoana care decurg din situatia de bolnav

Analize:

Hb=12,4g/dl; L=7010/mm3; Tr=195000/mm3; VSH=12mm/h; uree=0.30g%o;

glicemie=0,84g%o; creatinina=0,80mg% TGP-56u/l; TGO=47 u/l; BT=0,80mg%;

BD=0,39mg%; GGT=56u/l; PT=6,8g/dl.; T.Q=15sec; AP=73%; INR=1,25. Fbg=4,2g/l.

Examinări paraclinice: ecografie abdominală care evidenţiază hepatomegalie cu

structură moderat neomogenă. VP=12mm. CBIH nedilatate. Colecist voluminos cu

sediment, fără calculi. RD, RS, P normale.Splină - omogenă, dimensiuni normale.

Medicaţie administrată:

Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml/zi; Metoclopramid 2f/zi în

perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi i.m.;

Vitamina B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb (150mg) /zi;

Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,vitamina K 2f/zi şi Etamsilat 2f/zi în perfuzie şi

i.m.

EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală ameliorată

, cu moderat sindrom de citoliză hepatică cu urmatoarele recomandari:

-regim alimentar de crutare hepatică;

-suprimarea consumului de alcool;

-evitarea efortului fizic intens;

-reevaluare clinico-biologica la 3 luni.

Data internarii:07.02.2011

Data externarii:14.02.2011

Numar zile de spitalizare: 7

Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ ACTIVĂ.

Cazul IIIDate personale: Nume : A. Prenume : R.

Varsta: 46 ani.

Mediu: rural.

Ocupaţie: fără ocupaţie

Naţionalitate: română.

Religie: ortodoxă.

Nivel de instruire: ciclu gimnazial.

Data internării: 02.08.2010

Data externării: 09.08.2010

Antecedente personale fiziologice:

Antecedentele personale patologice:

-HCV din 2002

-Apendicectomie -2000

-Ulcer gastro-duodenal

Antecedente heredo-colaterale: fără semnificaţie

Condiţii de viaţă şi muncă

- mediocre

- consumator de alcool, tutun.

Motivele internării: astenie marcată, icter sclero-tegumentar,hepatalgii,inapetenţă,

greţuri.

Istoric: Pacient în evidenţa secţiei noastre cu HCV cronică, diagnosticat din 2002,se

internează pentru evaluare clinico-biologică periodică. La momentul internării

pacientul acuză astenie marcată, hepatalgii, inapetenţă, greţuri, icter sclero-tegumentar.

Examenul clinic:

Examenul obiectiv:

Starea generală: mediocră;

Talia: 1,60 m; Greutatea= 67 kg ;

Starea de nutriţie : inapetenţă, greţuri;

Starea de conştienţă: bună.

Facies: simetric.

Tegumente: icter sclero-tegumentar

Mucoase: palide.

Fanere: de aspect normal

Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat.

Ganglioni limfatici: nepalpabili

Muschii: normotoni, normotrofi, normokinetici.

Sist.osteo-articular: integru.

Ap.resp: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilaterale, raluri bronşice

pe ambele arii pulmonare ,tuse rară.

Ap.Cv : şoc apexian sp V i.c stg pe linia medioclaviculară stângă. Zgomote cardiace

ritmice fără sufluri supraadaugate ; artere pedioase pulsabile bilateral, ritmice.

Ap.digestiv: abdomen depresibil, destins meteorizat, sensibil la palpare în hipocondrul

drept şi în hipogastru.

Ficat, Căi biliare, Splină: ficat la 1 cm sub rebordul costal, splina nepalpabilă.

Ap.urogenital: lojele renale libere ,nedurerose, Giordano negativ bilateral, micţiuni

fiziologice.

Sist.nervos, endocrin, organe de simt: orientat temporo- spaţial,fără semne de iritaţie

meningeană.

Diagnostic la internare: HCV cronică. Deshidratare acută.

Examene de laborator:

01.10.2010 Hemoleucograma:

Hb= 16,9 g%

L= 4040 m³

Tr= 139000celmm³

VSH=24mm/h

Fbg=2,4g/l

Uree=0,36g%

Glicemia= 101 mg%;

Creatinină= 0,64mg%;

Examenul sumar de urină: albumină –absent, glucoză absent, sediment: rare epitelii şi leucocite.

Ionograma: Na= 143,7 mmol/l; K= 3,89 mmol/l; Cl=98nmol/l

Probe hepatice:TGO= 159 u/l

TGP= 212 u/l

Bilirubina directă-0,71 mg %

Bilirubina totală-1,69 mg %

Colesterol total= 243 mg%

GGT=156u/l

T.Q=15’’, AP=73%, INR=1,25

PT=6,2g/dl

AgHBs= negativ

Anticorpi anti HCV= pozitiv

Analiza şi interpretarea datelor:

Necesitaţile fundamentale

Necesitatea fundamentală

Manifestări Sursa de dificultate

De independenţă De dependenţă

1.Necesitatea unei bune respiraţii şi circulaţii.

- respiraţia de tip costal superior

- ambele hemitorace prezintă aceleaşi mişcări de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei;

- zgomote cardiace bine bătute, ritmice, fără sufluri orificiale;

- -

2.Necesitatea unei nutriţii şi hidratări corespunzătoare.

Relexe de degutiţie prezente;

Mucoasa bucală roz şi umedă;

Masticaţie uşoară;

Dureri abdominale în epigastru şi hipocondrul drept;

Alimentaţie inadecvată datorită inapetenţei

3.Necesitatea asigurării eliminărilor.

Urină normocromă, cantitate 1500- 2000 ml ∕ 24h.

Tranzit intestinal fiziologic.

micţiuni 5-6 ∕ zi, -

4.Necesitatea asigurării unei posturi şi mişcări optime.

Asigurarea confortului ,a stării de bine.

Poziţii antalgice,

Dificultate în a se deplasa(a merge,

Durerea abdominală .

aşeza, ridica).

5.Necesitatea de a dormi şi a se odihni.

Durata somnului 6- 8 h, somn liniştit;

Pacientul este liniştit în cursul zilei.

- -

6.Necesitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca.

Haine uscate şi curate, îngrijite.

Haine adecvate climatului.

Se îmbrăcă şi dezbrăcă fără dificultate.

-

7.Necesitatea menţinerii temperaturii corporale în limite normale.

Transpiraţie minimă, tegumente şi mucoase icterice

Temperatura corporală 37º C.

8.Necesitatea de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

Tegumente şi mucoase integre; fanere cu aspect normal, conjunctive integre, fără secreţii patologice.

Carenţe de igienă.

9.Necesitatea asigurării securităţii personale.

─ Vulnerabilitate faţă de pericole; durere;

Perturbarea imaginii de sine;

Incontinenţă de efort;

10.Necesitatea comunicării

Debit verbal normal;

- funcţionare adecvată a organelor de simţ;

- exprimare greoaie;

- evită relaţiile din cauza bolii;

─ ─

11.Necesitatea de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori şi de a practica religia.

Credincios; ─ ─

12.Necesitatea fiinţei umane de

Responsabilitate; Neputinţă. Pierderea

realizare personală. Toleranţă. imaginii de sine.

13.Necesitatea de a se recreea.

─ - Patologia;

14.Necesitatea de a învăţa.

- ─ ─

Probleme actuale de dependenţă:

-durere abdominală;

-dificultatea de a se alimenta şi hidrata;

-inapetenţă, greţuri;

- anxietate;

-vulnerabilitatea faţă de pericole;

-deficit de cunostinţe medicale.

Probleme potenţiale:

-risc de deshidratare;

Stabilirea gradului de dependenţă:

-dependenţă moderată – bolnavul este parţial dependent în satisfacerea nevoilor

fundamentale pentru o perioadă de timp, recurgând la ajutorul unei alte persoane;

-dependenţa este temporară, independenţa va surveni atunci când pacientul are

problema medicală rezolvată, dar mai ales când este pregatit să urmeze întocmai

prescripţiile medicului (când posedă cunoştintele necesare).

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI A. R.

OBIECTIVE:

-pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic în 24 – 48 ore;

-ameliorarea statusului nutriţional;

-pacientul să fie alimentat corespunzator diagnosticului şi zilei de boală pe tot timpul

internării;

-pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;

-pacientul să aibă o stare de confort fizic, iar ameliorarea durerii în 1- 2 zile;

-pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen de 24 ore şi să prezinte înţelegerea

lor în decurs de 2 zile.

INTERVENŢII ZILNICE:

-asigur condiţiile de microclimat şi mediu securizat: salon aerisit, temperatură şi

umiditate optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;

-schimb lenjeria de pat şi de corp;

-supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

-administrez medicaţia prescrisă de medic;

-colaborez cu echipa de îngrijire;

-asigur regimul alimentar corespunzător evoluţiei bolii;

-pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru

examenele de laborator;

-supraveghez comportamentul bolnavului;

-întocmesc bilanţul ingera – excreta;

-pregatesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;

-susţin educaţia pentru sănătate;

Probleme de

dependenţă

Obiective INTERVENŢII EvaluareAutonom

eDelegat

e1.Durere abdominală şi disconfort legat de hipertrofia şi sensibilitatea ficatului

-pacientul sa beneficieze de condiţii de microclimat şi mediu securizat;

-pacientul să fie investigat şi tratat corespunzător diagnosticului şi zilei de boală;

-amplasez pacientul în salon, în functie de starea sa, afectiune receptionate; -asigur condiţii de mediu adecvate, fără curenţi de aer, surse de infecţie, zgomote deranjante; -măsor funcţiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporală; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ orice modificare  apărută în starea bolnavului la F.O.; -pregătesc pacientul pentru orice explorare; -pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorări; -transport probele de laborator în sectorul clinic; -aduc rezultatele probelor la F.O.

-recoltez produse biologice de la pacient; -recoltez sânge -însoţesc bolnavul la explorări; -administrez medicamente prescrise de medic.

02.08.2010

T.A=125/70 mm Hg

R=18 r/min

T=37,2 0 C

Ficat la 1 cm sub rebordul costal

Sclere şi tegumente icterice

2.Deficit nutriţional legat de anorexie

-ameliorarea statusului nutriţional -pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic în 24-48 ore;

-observ instalarea unor reacţii adverse la administrarea medicamentelor

Administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos

03-05.08.2010 -pacientul încearcă să se adapteze , declară că

-pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării; -pacientul să aiba o alimentaţie completă în circa 10 zile

durerea nu mai este chiar aşa de evidentă. 06-09.08.2010 -pacientul îşi reia apetitul,fără acuze dispeptice -stare generală ameliorată

3.Inapetenţă şi greţuri

-pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile-pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-asigur repausul fizic si psihic al pacientului; -menţin igiena tegumentelor, a lenjeriei; -administrez tratamentul antispastic

- 02-05.08.2010 -pacientul prezintă greţuri 06-09.08.2010 -pacientul declară o îmbunătaţire a stării generale -pacientul nu mai prezintă greţuri -stare generală bună

4.Intoleranţă la activitate legată de oboseală, slăbiciune

-creşterea toleranţei la activităţi

-oferirea regimului alimentar bogat în proteine şi factori energetici;

-asigurarea unui supliment de vitamine A,K,B;

-sfătuirea pacientului să

-furnizarea energiei este necesară ameliorării afecţiunii

02-05.10.2010 -pacientul prezintă stare de sănătate influenţată 06-10.10.2010 -pacientul simte o

alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus

ameliorare,

5.Anxietate -pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-susţin permanent pacientul, încurajându-l; -calculez bilanţul ingesta-excreta; -observ permanent starea pacientului şi raportez medicului orice modificare apărută în starea de sănătate a pacientului; -încurajez pacientul să-şi exprime temerile

6.Vulnerabilitate faţă de pericole.

-pacientul să-şi satisfacă singur nevoile în decurs de 3 zile; -pacientul să nu devină sursa de infecţie pentru alte persoane

-respect masurile de prevenire  a infecţiilor noscomiale; -educ pacientul cu privire la măsurile de prevenire a infecţiilor

-pacientul incearcă să respecte regulile de igienă

7.Dificultate de a se odihni.

-pacientul să doarmă ore suficiente de somn şi să se trezească odihnit în decurs de 2-3 zile

-asigur condiţii de favorizare a somnului, semiobscuritate; -rog ceilalţi membri ai echipei de îngrijire să procedeze asemănător pentru a ajuta pacientul să se odihnească;

8.Deficit de cunoştinte medicale

-explic pacientului ce înseamnă boala pentru sănătatea sa;

-încerc să-i

-pacientul nu prezintă interes pentru cunoştinţe

corectez atitudinea negativă prin utilizarea unor sugestii pozitive,

--reformularea situaţiei în care se află bolnavul

medicale

-

APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI A PACIENTULUI A.R.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

Intervenţii delegate: Administrarea tratamentului.

În timpul spitalizării, pacientul a primit tratament cu: soluţii de

rehidratare hidroelectrolitică iv de Glucoză, Ringer, Aminoplasmal-Hepa, vitamine

grup B, Metoclopramid, Algocalmin, No-spa, Algifen, Omeran, Lagosa, dietă bine

tolerate.

Diagnostic la externare: Hepatită cronică cu virus C- activă. Deshidratare .

Recomandari:

- menţine regim igieno-dietetic de protecţie hepatică, cu excuderea alcoolului şi

a tutunului;

-regim alimentar bogat în fructe şi legume;

-va continua ambulator tratament cu hepatoprotectoare conform Rp;

-revine la control peste o lună pentru evaluare clinico-biologică.

IMPLICAŢII PSIHOLOGICE

În hepatita cu virus C depresia se poate instala la contactul cu realitatea bolii

datorită incapacitaţii persoanei de a controla evenimentele. Persoanele care

reacţionează depresiv se manifestă corespunzator triadei cognitive a lui Beck:

1. imagine de sine negativă;

2. interpretare negativă a trăirilor;

3. privire negativă a viitorului.

Sindromul depresiv se caracterizează prin: dispozitie depresivă, anxietate,

iritabilitate, uneori incapacitatea de a resimţi emoţii, lipsă de încredere în sine, stimă de

sine scăzută, auto-reproşuri, indecizie, retragere socială, dorinţă de moarte, insomnie sau

hipersomnie. Depresia survenită ca reacţie la declanşarea bolii poate agrava evoluţia

acesteia.

Stresul psihic care nu poate fi rezolvat se poate manifesta prin modificări

comportamentale sau afective. În aceste cazuri, persoana supusă stresului are nevoie de o

susţinere psihologică din partea asistentei medicale.