Date post: | 22-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | georgiana-geny |
View: | 255 times |
Download: | 10 times |
MECANISMUL DE NASTEREIn mecanismul general al nasterii intervin:un mobil reprezentat de fat forta motrice (contractia uterina +
contractia peretelui abdominal)o succesiune de obstacole ce trebuiesc
depasite – stramtorile canalului de nastere alcatuit din: → canalul dur: -str. superioara
- excavatie - stramtoarea inferioara
→ canalul moale: -str. sup. (col) - excavatie – vagin – elem.
musculoaponevroticece captusesc la interior canalul dur,
amortizand trecerea mobilului fetal -str. inferioara – perineu
STRUCTURA CENTURII PELVINE
Centura pelvina e alcatuita din: → 2 oase coxale → 1 sacro – coccis unite
anterior printr-o amfiartroza (simfiza pubiana) – cele 2 coxale, iar posterior cu sacrul prin diartroze (simfizele sacro iliace).
Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion, pubis) fiind contopite in simfize – nu se deplaseaza unele fata de altele. Doar sacrul in timpul miscarilor realizeaza miscare de:
NUTATIE = promontoriul coboara anterior varful sacrului se deplaseaza posterior
Contranutatie = promontoriul revine posterior: varful sacrului se deplas. anterior
ROLUL CENTURII PELVINERolul centurii pelvine:1. leaga membrele pelvine de
coloana vertebrala2. transmite greutatea trunchiului
catre membrele pelvine si catre sol3. adapostete - partile terminale ale
tractelor – urogenitale si digestiv4.adaposteste in intregime aparatul
genital
ANATOMIA BAZINULUIANATOMIC, bazinul prezinta:→ fata externa: simfiza, corpul si ramurile
pubiene orizontale, descendente, corpul si ramul ascendent al ischionului – gaura obturatorie, fosa iliaca ext., cavitatea cotiloida, spinele iliace posterioare, marea scobitura sciatica, spina sciatica, mica scobitura sciatica, tuberozitatea ischiatica, fata post. a sacro coccisului.
→ fata interna: impartita de liniile nenumite in bazinul mare super., bazinul mic (canalul dur obstetrical)- inferior. Acesta din urma e alcatuit din : -ant.- fata post. a simfizei si corpurilor pubienene la niv. careia proemina culmenul retropubian Crouzat
-lat.- supraf. patrulatera, fata interna a spinelor sciatice, corpul ischioanelor;
-post.- fata ant. a sacro coccisului; corpul vertebral al lui L5 formeaza un unghi cu cel al lui S1 alcatuind promontoriul.
ANATOMIA BAZINULUICanalul dur e delimitat de: - stramtoarea sup.- stramtoarea inf.- excavatia
ANATOMIA BAZINULUI
→Stramtoarea sup. delim. de: promontoriu, marginea ant. a aripioarei sacrate, artic. sacro iliaca, linia nenumita, eminenta ileo pectinee, marginea sup. a simfizei.
de fapt e un canal, nu un inel- promontoriul si simfiza fiind plasate pe un plan superior fata de liniile arcuate.
DimensiuniΦpromonto-suprapubian =11cmΦoblic stg. –scoala fanceza: iminenta ileo-pectinee
stg=12,5cm –scoala germana: articulatia
sacroiliaca.stg.Φoblic dr.=12cmΦtransvers median=13cmΦtransvers maxim=13,5cm In plan sigital: Φpromonto suprapubian=11cm Φpromonto retropubian=10,5cm Φpromonto subpubian=12cm
ANATOMIA BAZINULUIForma bazinului:
ginecoid :ΦTr >ΦAP android :Δechilat. cu colturi rotunjite antropoid: ΦAP >Φtr -platipeloid:Φ Tr>> ΦAP
Inclinatia unghiului cu orizontala: 60º – in ortostatism40º – la femeia culcata
ANATOMIA BAZINULUIExcavatia si stramtoarea mijlocie-intre stramtoarea sup. si inf. – un canal curb implicat in mec. de nastere-peretele post.: fata ant. a sacrului –concava
dimensiuni: inaltimea coardei:11cm, sageata=3cm, latimea ≥11cm
peretele ant: fata post. a simfizei: h=35mm; unghi orizontal=50º margine inf Simfiza-
vfcoccis=15mm-peretele lat.: h=11,5mm inclinare: -convergente -paralele -divergente
ANATOMIA BAZINULUIExcavatia in ansamblu - axele-variabile:
convergente, paralele, divergente.Diametre: Φ subsacro subpubian =12cm; Φ sagital ant. (marg. ant. simfiza
– spina sciatica)=9cm; Φ sagital post.( spina sciatica –
vf. sacrului)=5cm; Φ transvers bispinos=10,5cm.→Stramtoarea mijlocie: artic S4-S5 spine
sciatice, lig. Sacro-sciatice, unirea 2/3sup. cu 1/3 inf. a fetei post. a simfizei.
ANATOMIA BAZINULUI→Stramtoarea inf.: str. Osteo-ligamentare care nu sunt situate in
acelasi plan Δ1 vf. coccisului- marele ligament sacroscciatic tuberozit.
ischiaticaΔ2 – marg. inf. a ramurilor ischiopubiene- marg. inf. a simfizei
pubieneΔpuboischiatic si Δ sacaroischiatic formeaza un unghi diedru 105ºΦsubcoccissubpubian =9,5cm – prin retropulsia sacrului=11cm Φbiischiatic=11cmUnghi subpubian= 60º- 90ºStr. inf face cu orizontala - unghi 11º post. – in ortostatism - unghi de 90º post. – in decubit dorsal
ANATOMIA BAZINULUIParalelismul planurilor lui Hodge – 4
planuri paralele:P1 str. superioara: S1- marg. sup. simfiza:
axul perpendicular pe P1 e axul ombilico coccigian- axul de coborare al fatului;
P2 S2- marg. inf. simfizaP3 S3S4 – spin isciatice- ischioane ; axul ┴
pe P4 e axul de deplasare al fatuluiP4 vf. coccisului – fara repere osoase ant. →
schimbarea directiei fatuluiAxul perpendicular pe P1 e axul ombilico
coccigian sau axul de coborare al fatului.Axul perpendicular pe P4 e axul de degajare al
fatuluiRezulta in timpul: ang. - hiperflexie cob. - deflexie moderata deg. - defelxie importanta
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria= met. de masurare a dimens.
canalului dur in scopul avansarii unui prognostic al mec. de nastere.
Poate fi: -externa cand se masoara puncte externe ale canalului dur
-interna – masoara puncte endopelvine
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria externa se
efectueaza cu compasul Baudeloque sau banda metrica
ΦAP=20cm (marg. sup. simfiza – spinoasa L5)
ΦBsp=24cm (intre cele 2 spine iliace)
ΦBcrest=28cm (intre cele mai indepartate pct. ale crestelor iliace)
ΦBtr=32cm (intre capetele marelui trohanter)
Φbiischiatic=11cm banda metrica, femeia in pozitie ginecologica, dupa palp. tuberozitatilor ischiatice
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria externa Δ Trillat = format din orizontala
ce trece la 2cm sub marginea sup. a simfizei pubiene si 2 laturi oblice ce corespund pliurilor inghinale; baza are 12cm si e in raport cu diametrul transversal al str. sup.
Rombul lui Michaelis -delim. de spinoasa L5, vf. sacrului (marg. sup. sant interfesier) reprez. proiectia pe teg. a sacrului. Diminuarea segm. superior al diagonalei verticale, arata accentuarea, inclinarea bazei sacrului.
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria interna se efectueaza
prin EVD si urmareste det. diametrului promonto-subpubian = 12cm din care scazand 1,5(inaltimea culmenului pubian si partilor moi)=
D promonto-retropubian=10,5cm – folosit in clasificarea canalului dur
in timpul EVD mediusul si indexul se orienteaza catre concavitatea sacrata incercand sa atinga promontoriul.
Daca nu e atins = promontoriul inabordabil (bazin bun), daca l-a atins se masoara exact dist. dupa retragerea degetelor. Apoi fata palmara a mainii privind indarat cu indexul si mediusul incercam sa atingem spinele sciatice Φbisciatic=(n)10,5cm.
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvigrafia digitala: palparea tuturor elem. posibil de atins in cursul EVD
dupa care imaginea se traseaza pe grafic desenand conturul str. sup. care normal este aprox. un cerc cu R=6cm.
Str. sup. – se palpeaza concavitatea. sacrata dupa care se pierde contactul catre 1/3 sup. si promontoriul nu e atins, apoi se palp. arcul ant.: marg sup. simfiza, crestele pectineale, 2/3 ant. a liniei nenumite.
1/3 post. a liniei nenumite si articulatiile sacroiliace nu sunt accesibile in bazinul normal.
Exacvatia - inaltimea si inclinarea simfizei - sacrul –concavitate profunda si regulate - coccisul si ultimile 2-3 vertebre sacrate – mobilit. coccisului - santul spinelor sciatice si grosimea lor FI bispinos - inclinatia peretilor lat. ai excavatiei Str. inf. - ΦAP coccisulpubian – in repaus, dupa nutatie (mobilit.coccisului
-ogiva pubiana si ramurile ischiopubiene unghi 90º - Φbiischiatic: →1. apasand cu policele pe fara int. a ischioanelor -ajutorul masurand distanta- se adauga 1,5cm-parti
moi →2. met. Greenhill se aplica pumnul inchis in contact
cu perineul care se infunda intre cele 2 tuberozitati ischiatice Φbiischiatic=10-11cm.
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria si pelvigrafia radiografica furnizeaza date cu privire la forma si dimens. canalului dur la nivelul celor 3 stramtori
Exista 2 clisee – fata si profil:
- ind. restranse pt. fatul in pr. craniana
- CI la fatul in pelvina – irad. gonadelor
EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria ultrasonica lipsita de
nocivitate pt. mama si fat, furnizeaza date suficient de precise legate de Φ fatului; mai putin eficienta pt. masurarea bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC Canalul dur e patologic daca prezinta
modificari morfologice si/sau dimens. care vor constitui un obstacol in desf. mec. de nastere.
ν ± 2%, azi mai rar datorita: cond. de viata mai bunealimentatiei echilibrateigiena/ suprav. medicala a dezv.copiluluiscaderea cazurilor: rahitism, osteomalacie,
poliomelita, TBC
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE MORFOLOGICA
Tip bazin Stram. Sup. Stram. Inf.
ΦAP ΦTr. Φobl.
1.b. inelar ↓ ↓ ↓ n
2.b. canalicular ↓ ↓ ↓ ↑
3 b. in palnie ↑ ↑ ↑ ↓
4.b. in gener. stramtat ↓ ↓ ↓ ↓
5. b. turtit AP ↓ n n n
6. b. turtit transv. n ↓ n n
7. b. asimetric n n ↓ (unul) n
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE MORFOLOGICA
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE DIMENSIONALAStramtoare sup.↓ - Φsp<10,5 Φtransv<12
→ canal stramtat: limita D util=9-10,5cmgrad I D util=7-9cm grad II D util<7cm
Stramtoare mijl.↓ - Φbiisch.< 10,5cm - ΦAP< 11,5cmStramtoare inf.↓ Φbiischiatic< 8cm
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAinfl. pe bazin ↑ 1. boala mai timpurie 2. localiz. mai aproape de bazin 3. mers mai precoce4. natura leziunii5. terap. ortopedica: - aparate ortopedice - interv. chirurg.
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAI. Afect. ale intregului sist. osos 1. rahitismul - femeia culcata – bazin turtit AP - femeia in mers 2. nanismul – b. in general stramtat - bazin turtit transv. - bazin in trefla - b. canaliculat (redresarea sacru.) - accentuarea curburii sacrului - false promontorii3.osteomalacie cauze.: alim.↓ proteine, lipsa expun. la
UV/prin imbracamintea traditionala; -bazinul in trefla
-musulmane - multipare - nasteri apropiate
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAII. Afect. ale oaselor bazinului1.b. cg. - atrofia unei aripioare sacrate
B. Naegele(oblic ovalar) - atrofia ambelor aripioare
sacrate B. Roberts (oblic ovular dublu) - b. despicat anterior (Litzman) - asimilatia L5 la S1 sau S1 la
L5(exista nuclei de osificare anormali)
2.b. inflamator – osteite, artrita – b. asimetric
3. tumori: osteo/fibrosarcom – obstr. totala/partiala de canal dur
4. traumatice: fractura oaselor bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICA
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAIII. Afect. ale coloanei V.: - afect. sit.
la dist. de bazin –corectare prin curburi compensatorii
- afect. aproape de bazin – vicii de bazin
cifoza – b. in palnielordoza – canalul dur turtit apscolioza – bazin asimetric oblic ovalarSpondilolizema (cifoza TBC L5)Spondilolistezis (lux. Anter L5/ S1,
secundar osteitelor, artritelorspondilolistezis
IV. AFECTIUNI ALE MEMBRELOR INFERIOARE - luxatia congenitala de sold unilat. (bazin asimetric)
- luxatia congenitala de sold bilat. (bazin str. transv.) - poliomielita (bazin asimetric) -coxalgia → b. asimetric
- amputatia MI- picior stramb cg necorectat-scurtare posttraumatica postchirurg
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICA
Lux. unilat
Lux. bilat
poliomielita
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICAnamneza ~ APF -alaptare artificiala (rahitism) 6 -mers in picioare tardiv (rahitism) -pubertate tardiva –dezechilibru
endocrin ~ APO -nr. sarcini ant. -cum au evoluat nasterile ant.
(>12h) -greutatea copiilor la nastere ~ APP - rahitism/poli/TBC/traumatism+-
corectie ortopedica
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICExamen clinicInspectie - talia (nanism) - in pozitie culcata - stigmate rahitice - stigmate acondroplazice - in ortostatism : aspect coloana, bazin,
membre inf. - mers: - spasmotic (paralizie infantila) - de rata– (luxatie coxofemurala) - oscilant vertical (scurtare de membr.
inf.) - oscilant orizontal AP (coxalgie) - transversal (luxatie dubla de sold)
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICPalpare – coloana, bazin, schelet mebr. inf. – deplasari,
deformariDet. → Dg. canal dur normal - pelvimetrie ext.: D.AP D.BSP
D.BCR D.BTR, ΔTrillat, rombul Michaelis - pelvimetrie int.: D promnoto-
subpubian, D biisciatic - pelvigrafie digitala → Dg volum fetal normal -IFU (la termen, LA in cant.
normala coincide cu Greutatea fatului) - palp. prezentatiei - inalta,
anormala, mobila - debordeaza
simfizaParaclinic + ecografie fetala (DBP, PAbd, Ptoracic,
Lfemur) TC
CANALUL DUR PATOLOGIC PROGNOSTICEvolutia sarcinii Prog. de nastere: -nu e influentat -exceptii: - dist. torace –bazin ↓ → abdomen
pendulum – risc NP si risc AV. + prez. distocice: - deflectate - pelvina - transversa Prog. matern – rezervat 1.tulb. de dinamica uterina 2.RPM 3.distocii de dilatatie 4. distocii prin disproportii fat bazin: -atonie uterin - ruptura uterina - rupture de canal
moale - necroze/fistule
urinareProgn. fetal:- rezervat -mecanic - traumatism{ -chimic - infectios
- incidenta crescuta a manevrelor obstetricale
CANALUL DUR PATOLOGIC CONDUITAPROFILACTICA: dg. precoce + trat. corect al
cauzelor ce determina canalul dur patologicCURATIVA:
bazin normal + fat normal – nastere vaginala + fat voluminos - cezariana + alte cauze obstetricale-
cezarianabazin stramtat limita + fat normal (pr.cr) – proba
de nasterebazin stramtat grad I + fat viu – cezariana pe fat
viu, embriotomie pe fat mortbazin stramtat grad II – cezariana pe fat viu sau
mort
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEDef.: Sdr cu dureri la niv. artic simfizei pubiene/ sacroiliace,
ambele ce apar - in timpul sarcinilor, nasterilor, lehuziilor ν=1/5000 - 1/ 300.000 nasteri Etiol.: -nasteri laborioase -craniu fetal osificatPatogenie -Tulb. hormonale - exces de relaxina
- modificari rap. EP - Tulb. metabolice – tulb. in metab. Calciului AP. - artic. largite fara modif. deosebite in fibrocartilaje - disfunctii incomplete: rupturi a fibrelor conjunctive - disfunctii complete - ruptura- cartilajelor simfizare -capsulelor articulare
– creste dist. intre supraf. artic.
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEClinic: 1.durere artic. cu
imobilizare fortata 2. atitudine antalgica a
femeiei imobilizate la pat Caract. durerii: - spontana - iradiere spre fata
int.: - coapse,creste iliace - aspect
pseudosciatoalgic - coexista: - tenesme
vezicale/ rectale
- impotenta fct a membrelor pelvine
- pct. dureroase – osoase, articulare, musculare :
~ spina pubisului ~ interliniul simfizei ~ interliniul artic sacroiliace
~ creasta iliaca ~ insertia m. centurii pelvine
EVD- durere la palparea interliniului
fetei post a simfizei - durere la niv reg acetabulare (
spina sciatica)- durere la nivel RA- durere la nivel uteruluiEvolutie ~capricoasa cu
paroxisme/ ameliorari ~boala evol. si la nasterile
ulterioare recidiva nefiind regula;Compl: disfunctiile complete – asoc.
rupturi de: -canal moale
-vezicaDg diferential:
-uretra 1.apendicita 2. pielocistita 3. criza lumbago 4. afect. pleuropulmonare 5. colecistita 6. necrobioza aseptica fibromului
ut. 7. necroze aseptica de cap femural
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEConduitaProfilactica: - alim. suficienta/ echilibrata caloric - descop./ trat corecta a tulb. mb P,
Ca - conduita corecta la nastere Curativa:- bandaj strans cu pct. de sprijin pe
crestele iliace si trohanteriene mentinut 2-3 sapt.; - se efectueaza miscari pasive cu mobilizarea
artic. in scopul evit. artrozelor; - adm. Ca, vit., antalgice; - in cazuri severe – infiltratii locale cu
novocaina - cazuri rebele la trat. medical – dirijate spre
serviciile de ortopedie