AVORTUL

Clasificare

• Se împarte în:

• avort spontan,

• avort terapeutic,

• avort la cerere şi

• avort delictual.

Definiţie

• Întreruperea sarcinii înainte ca fătul să fie capabil de adaptare la viaţa extrauterină.

• Pentru ţările occidentale această definiţie înseamnă întreruperea sarcinii înainte de 20 săptămâni de gestaţie sau sub o greutate de 500g.

• La noi a rămas definiţia de întrerupere a sarcinii înainte de 28 săptămâni sau sub 1000g.

• Mai există şi alte definiţii.

• Se poate împărţi în avort precoce, înainte de 12 săptămâni sau tardiv, după 12 săptămâni.

Forme clinice

• Iminenţă de avort

• Avort în evoluţie

• Avort incomplet

• Avort complet

• Ou mort reţinut

• Avort habitual

Iminenţă de avort – contracţii uterine dureroase cu sau fără sângerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide au sângerare în timpul sarcinii precoce. Dintre acestea, jumătate vor putea duce sarcina până la termen. Observarea cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi recurente, este un semn că 90% din cazuri vor ajunge la termen. Avort în evoluţie – sângerare uterină, canal cervical dilatat, produsul de concepţie se află încă în cavitatea uterină Avort incomplet – sângerare uterină cu col dilatat şi evacuare parţială a produsului de concepţie Avort complet – evacuarea completă a fătului şi a placentei

Ou mort reţinut înseamnă persistenţa sarcinii în uter mai mult de 4 săptămâni după deces. Oul clar reprezintă o sarcină fără embrion. O treime din sarcinile pierdute până la 8 săptămâni sunt din această categorie. Avortul habitual – înseamnă 3 sau mai multe sarcini pierdute consecutiv înainte de vârsta de 28 de săptămâni. În viziunea noastră definiţia poate ajunge la 4 sarcini.

Etiologie

• Există multe cauze de avort spontan, ponderea lor este diferită şi adeseori se asociază. De multe ori cauza rămâne necunoscută.

• Factorii etiologici pot fi grupaţi în 6 categorii:

1. mecanici

2. infecţioşi

3. genetici

4. endocrini

5. Imunologici

6. generali (vasculari, metabolici, etc.)

Factori mecanici

• Creşterea de volum a oului presupune, în mod normal, o creştere a capacităţii corporeale realizată prin distensie parietală. Orice competiţie între creşterea oului şi rezistenţa miometrială declanşează apariţia unei suprapresiuni intrauterine ce poate determina contracţii intempestive şi expulzia oului.

• Factorii mecanici determină declanşarea contracţiilor uterine şi expulzia unui produs de concepţie viu.

• Cauzele mecanice sunt de două categorii: ovulare (sarcina multiplă, hidramnios) şi uterine.

Cauze uterine

• hipotrofia (uter de dimensiune reduse şi proporţii normale) • hipoplazia (dimensiuni reduse dar şi proporţii modificate) • malformaţii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele sunt destul de

ineficiente faţă de conduita expectativă (hormoni, cerclaj, operaţii plastice).

• fibromiomatoza (mai ales localizările submucoase), polipi endometriali • sinechiile reprezintă 5% din femeile cu avorturi recurente • insuficienţa cervico-istmică congenitală sau dobândită prin forceps, naşteri

de feţi voluminoşi, expulzii precipitate, decolări manuale de placentă, amputaţii de col, conizaţii, dilatări forţate, hipoplazii, malformaţii.

Etiologie infecţioasă

• Au fost incriminate mai multe categorii de agenţi patogeni.

• Dintre organismele implicate cităm: Mycobacterium hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococii grup B, Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii şi virusurile rubeolei, herpes, citomegalic şi coxsackie.

• O serie de microorganisme traversează placenta.

Moduri de acţiune

• Agenţii patogeni infecţioşi pot acţiona în mai multe moduri: • agresiunea se produce în perioada concepţiei, cu interesarea spermatozoidului şi

infertilitate sau avort precoce • infecţie cronică a endometrului cu afectarea implantării şi dezvoltării embrionare

precoce

• infecţiile bacteriene şi/sau virale diseminate hematogen în placentă cu producere de reacţii inflamatorii vilozitare şi perivilozitare, necroze, patologie vasculară

• reacţie hipertermică infecţioasă cu inducerea morţii produsului de concepţie sau contracţii uterine

Factori genetici

• Există anomalii cromozomiale sau genice ale fătului. Între 50 şi 60% dintre avorturile spontane sunt de cauză genetică. Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii la grupele A, b, C, E, F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) şi anomalii de structură (translocaţii, mozaicuri, cromosomi în inel) mai rare dar cu riscul repetării la sarcinile ulterioare.

• Vârsta gravidei peste 30-35 de ani reprezintă un factor de risc mai ales pentru trisomiile 21 sau monosomia XO. Adesea imaginea echografică este de "ou clar".

• Evacuarea lor este de principiu precoce.

Factori genetici - diagnostic

• Cel mai adesea acest tip de avort nu se repetă şi ar putea fi considerat ca un sistem de protecţie al naturii.

• Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor factori decât celor genetici.

• Dacă la 8-11 s de sarcină 50% din pierderi au cauze genetice, la 16-19 s procentul scade la 30.

• Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiază produsul de chiuretaj.

• Este posibil la ora actuală diagnosticul prin biopsie corială sau diagnostic preconcepţional. Anomaliile genice pot fi şi ele diagnosticate înainte de vârsta viabilităţii sau preimplantaţional.

• Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii unor sarcini avortate au anomalii cromozomiale

Factori endocrini

• Deficienţa de fază luteală prin nivelul scăzut de progesteron poate fi pusă în evidenţă destul de dificil.

• Ca definiţie înseamnă o întârziere de două zile în maturarea endometrului. Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron sau bromocriptină.

• Avorturile determinate de insuficienţe progesteronice sunt precoce şi uneori pot îmbrăca forma de avort menstrual.

• Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt: diabetul, hiper şi hipotiroidia, sindromul Cushing sau insuficienţa suprarenaliană, hiperadrogenismul (peste 20 mg 17 CS/zi).

• Avorturile repetate pot sugera existenţa unor factori endocrini etiologici.

Factori imunologici

• Dintre toate fenomenele patologice din sarcină, avortul spontan are cele mai apropiate caracteristici ale respingerii grefelor.

• Factori autoimuni sunt prezenţi în aproape 15% din totalul de avorturi recurente. • Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecvenţi şi sunt puşi în evidenţă prin

testarea anticorpilor anticardiolipidici şi a lupusului anticoagulant. • Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezintă acest tip de anticorpi. • Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi apariţia de

tromboze şi infarcte placentare şi inhibiţia producţiei şi eliberării de prostaciclină cu favorizarea acţiunii tromboxanilor.

• Tratamentele pot consta în administrarea de aspirină în doze mici, prednison, heparină şi gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi tratamentul conjugat cu heparină 10.000 – 15.000 U/zi şi aspirină în doze mici. Prednisonul ar trebui păstrat pentru situaţii de lupus patent.

Sindromul antifosfolipidic

• Sindromul antifosfolipidic înseamnă tromboză, trombocitopenie autoimună şi pierdere fetală.

• Sunt autori care consideră că cele două imunoglobuline autoimune sunt identice dar puse în evidenţă prin două metode diferite.

• Dacă sarcina avansează poate apare HIS severă în 20-50% din cazuri, iar în 30% din cazurile de femei cu acest sindrom apare ÎCIU.

• Tot cam în o treime din cazuri naşterea se termină prematur.

Factori aloimuni

• Numărul de avorturi este mai mare dacă compatibilitatea HLA dintre părinţi este mai mare.

• Diagnosticul este destul de dificil iar tratamentul cu injecţii de leucocite paterne pentru a sensibiliza sistemul imunitar matern faţă de antigenele fetale cu producţia de mai mulţi anticorpi blocanţi a avut rezultate modeste.

• Ar fi necesar de a imuniza 11 femei pentru a obţine o sarcină.

• Acelaşi efect îl are şi pierderea mai multor sarcini.

Boli materne

• Între cauzele de ordin general pot fi citate:

• hipertensiunea arterială, nefritele cronice, cardiopatiile decompesate, hemopatiile

• incompatibilitea sanguină materno-fetală în sistemul Rh

• dibetul zaharat insulinodependent

Factori de mediu

• efortul fizic exagerat,

• intoxicaţiile,

• carenţele alimentare,

• radiaţiile şi

• unele medicamente: metotrexat, isotretinoin, mifepristone, arsenic, unele metale grele, cloroquina.

• Multe articole controversate asupra acţiunii tutunului, alcoolului şi cafelei.

Factori psihologici

• Unele studii au arătat că femeile care au un suport afectiv au un rezultat obstetrical mai bun.

• Cuplurile care au avut experienţa unui avort spontan trebuie informate că în peste 60% din cazuri cauza nu poate fi găsită.

• De asemenea că exerciţiul fizic, contactele sexuale şi modificările în alimentaţie nu pot fi cauza.

• Trebuie să li se explice să nu apară situaţii de autoînvinovăţire nejustificată.

• Interval de 6 luni până la o nouă sarcină

Diagnostic

• În primul rând trebuie pus diagnosticul de sarcină.

• Anamnestic, clinic şi paraclinic.

• Starea generală a mamei,

• Patologie generală, ginecologică, obstetricală.

Iminenţa de avort

• Iminenţa de avort se caracterizează prin:

• - dureri de intensitate redusă sau moderată, de regulă fără ritmicitate

• - mici metroragii, uneori însoţite de dureri, intermitente sau continue, pierderile având aspecte variabile

• - la examenul cu valve colul este închis.

• Diagnosticul diferenţial se poate face cu: sarcina ectopică necomplicată, hemoragia disfuncţională, fibromul uterin, mola veziculară, endometrita deciduală.

Avortul în evoluţie

• Avortul în evoluţie se caracterizează prin:

• - dureri în etajul inferior al abdomenului, mai intense în hipogastru, cu iradieri lombo-sacrate, ritmice, de intensitate şi frecvenţă crescute

• - metroragii mai importante

• - la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de prezenţa oului sau anexelor sale, membranele se rup spontan, contracţiile uterine dureroase instalându-se ulterior, succesiune observată la avorturile din lunile IV-V de sarcină

• - eliminarea oului se poate produce într-un singur timp (în primele două luni) sau în doi timpi (naştere în miniatură) în trimestrul II.

• Diagnosticul diferenţial se face numai pentru avortul în evoluţie de trimestrul I cu sarcina ectopică cervicală, formaţiuni uterine pe cale de eliminare prin col (polip, fibrom submucos pediculat).

Avortul incomplet

• În avortul incomplet se constată:

• - metroragii reduse sau moderate, intermitente

• - dureri de intensitate redusă

• - uter cu volum mai mic faţă de durata amenoreeei, col cu orificiul extern întredeschis

• Diagnosticul diferenţial se poate face cu: iminenţa de avort, sarcina ectopică, hemoragii disfuncţionale, fibromatoza uterină, cancerul endocervical.

Diagnosticul etiologic

Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului spontan.

• - HSG şi HSS pentru cauze uterine

• - Calibrajul colului - Hegar 8 în afara sarcinii

• - Teste pentru listerioză, lues

• - Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie placentară

• - Dozări hormonale dar preferabil în afara sarcinii

• - Teste imunologice

• - Investigaţii generale pentru boli materne

• Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale

Evoluţie şi complicaţii în afara

tratamentului • Hemoragie

• Infecţie

• Izoimunizare Rh – frecvenţa în primul trimestru este estimată între 3 – 10%, fătul având numai cel mult 5 ml de sânge. Gamaglobulină anti-D de 50 µg.

• Infertilitate secundară

• Complicaţii psihologice prezente în peste 50% din cazuri.

• Riscul repetării creşte cu numărul de avorturi: după primul avort riscul este de 22%, după al doilea 38%, iar după al treilea de 75%.

Conduită

• Funcţie de forma clinică.

• Pentru avortul în evoluţie,

• incomplet şi

• retenţie de ou mort

• evacuarea sarcinii.

Conduita în iminenţa de avort

• Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice, endocrine, imunologice, microbiologice, psihologice, materne şi de mediu.

• Tratament antispastic

• Tratament hormonal

• După numai un avort, dacă femeia este de altfel sănătoasă, nu se indică o evaluare a tuturor cauzelor posibile. După două sau trei avorturi, funcţie şi de dorinţa pacientei se începe o investigaţie pentru cunoaşterea cauzelor avorturilor.

Prognostic

• În cazurile de avort recurent în care nu găsim nici o cauză cunoscută, rata de sarcină la termen ajunge la 60-70%.

Avortul terapeutic sau la cerere

• Controlul naşterii a fost o preocupare ancestrală a oamenilor, iar provocarea avortului cea mai veche metodă.

• În antichitate recomandată de Platon şi Aristotel

• Biserica a considerat-o ulterior imorală. Regulile Sfântului Augustin nu recunosc decât procreerea ca scop al sexualităţii şi asta în cadrul căsătoriei. Rata de natalitate scade totuşi din secolul XVIII, ceea ce arată că avortul provocat are o rată importantă. Contracepţia este descoperită abia la începutul secolului XX.

• Prima ţară din Europa a liberalizat avortul Suedia în 1936, Franţa în 1975, Statele Unite în 1973.

• Legislaţia la noi, decretul din 1966, abolirea în 1989.

Metode de întrerupere a sarcinii

• După un diagnostic de vârstă a sarcinii, un examen clinic general se pot executa următoarele tipuri de intervenţie:

• - reglarea menstruaţiei pentru etapa de 2-3 săptămâni întârziere

• - întreruperea prin aspiraţie cu canula Karman

• - dilataţie şi chiuretaj

• - prostaglandine

• - mifepriston

• - avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine, injecţii intra-amniotice, morcelarea fătului. Aburel în 1934 injectează primul clorură de sodiu 33% intraamniotic dar cu multiple decese materne. Fuchs în 1967 reia metoda cu 20% concentraţie şi fără a depăşi 200ml.

• Complicaţii imediate şi tardive. Sfaturi contraceptive.