Date post: | 09-Jul-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | alex-alexandru |
View: | 44 times |
Download: | 7 times |
AVORTUL
DR. Tîrnovanu Mihaela Camelia
Definiţie
Terminarea unei sarcini înainte de 24 săptămâni de gestaţie.
După OMS eliminarea unui produs de concepţie înainte de 20 săpt. de gestaţie sau sub o greutate de 500 gr.
Avort habitual (recurent) ≥ 3 avorturi consecutive.
Frecvenţă – 15-20% din sarcinule cunoscute se soldează cu avort
- prin determinări seriate de βHCG (sarcini “ oculte” nerecunoscute clinic) frecvenţa este de 30-40%
- 80% din avorturi survin în trim I
Clasificare
- unic
- repetat (habitual, boală abortivă) ≥ 3 avorturi
Momentul în care survine – precoce până la 12 săpt
10% din sarcinile dg clinic;
reprezintă 80% din
totalul de avorturi
- tardiv după 12 săpt
În funcţie de evoluţia clinică – iminenţa de avort
- avort în evoluţie
- avort incomplet
Clasificare
iminenţa de avort – sâgerare vaginală ± dureri abdominale, dureri lombare
avort în evoluţie – sângerare vaginală importantă, cu colul deschis, cu fragmente ovulare în aria colului
avort incomplet – sângerare vaginală, col închis, uter mai mic decât vârsta de gestaţie
Avort infectat – cu sdr febril, avort septic
Modul de avortare- Spontan
- terapeutic 1-2% UK pt. probleme genetice sarcină oprită în evoluţie
- la cerere - legal până la 12 săpt.
Dg. etiologicAnomalii cromozomiale cauza a 80 % din avorturile precoce (la 4-8 săpt);
trisomia 16 ¼ din anomaliile cromozomiale de prim trimestru
Factori endocrini – cauză hormonală primitivă (insuficienţa fazei luteale, deficit secreţie progesteron de către corpul gestativ) implicată în primele 10 săpt de sarcină
- tulburări endocrine sau metabolice materne 1. DZ -indirect prin compromiterea fluxului sanguin uterin,
2.patologie tiroidiană - fenomene imunologice prin producerea de Ac antitiroidieni, 3. dezordini androgene, 4. secreţie prolactină
- un studiu prospectiv Jayasena et al arată că la gravidele asimptomatice ≥ 6 săpt, nivel scăzut plasmatic al hormonului kisspeptin se asociază cu un risc crescut de avort spontan
Jayasena C, Abbara A, Izzi-Engbeaya C, et al. Reduced levels of plasma kisspeptin during the antenatal booking
visit are associated with increased risk of miscarriage. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug 15.
Factori imunologici 60% din avorturile recurente
• Anomalii imunitate celulară –limfocite T helper1, interesând citokinele (INF gama şi TNF
- deficit celule supresoare - activare macrofage - expresii aberante ale determinanţilor
complexului major de histocompatibilitate (HMC) la nivelul sinciţiotrofoblastului, cu declanşare atac celule T citotoxice asupra produsului de concepţie
• Anomalii ale imunităţii umorale – prezenţă Ac antifosfolipidici prin creşterea sintezei de tromboxani şi scăderea sintezei de prostacicline,cu adeziunea plachetelor în vasele placentare; mai mult în trim II
Trombofilia - mutaţii factorul V Leiden - mutaţii ale genei protrombinei (factor II) - deficit proteina C - deficit proteina S - deficit antitrombină III - heterozigot PAI
25% cu avort spontan, dintre acestea 5% cu ≥2 avorturi, şi 1-2% cu peste 3 avorturi consecutive
Anomalii uterine
Malformaţii uterine congenitale
Col uterin incompetent
Anomalii intrauterine dobândite
-Aderenţe
-Leiomoiam
Cauze infecţioase - Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma
5% - Listeria
- sifilis
Etiologie necunoscută
Înainte de avort
-Testare grup de sânge şi Rh
- consult ginecologic
- screening pentru PAP test
- ecografie pentru evaluare sarcină
- furnizare de informaţii legate de contracepţie
Modalităţi de realizare
1. Dilatare col uterin şi chiuretaj
2. Chiuretaj aspirativ
3. Avort medicamentos
4. Întreruperea electivă a sarcinii în sarcina multiplă
Avort medicamentos cu Mifepristone + misoprostol (prostaglandine) la 24-48 ore cu eficienţă 98% până la 8 săptămâni amenoree.
Motivaţia avortului la cerere
personală
- mânarea procreerii când este “momentul potrivit”
- imposibilitatea de a susţine costurile ce le implică un copil
- canalizarea energiei şi resurselor pentru copiii existenţi
- întreruperea educaţiei
- pierderea locului de muncă
- probleme cu partenerul
- lipsa de suport din partea tatălui sau a familiei pentru creşterea copiilor
- perceperea “prea tânără pentru a avea un copil”
- lipsa unui loc de muncă
- rezultatul unui viol sau incest
Socială- Lipsa de acces sau respingerea metodelor contraceptive
- Efortul de controla populaţia – China un singur copil; avortul selectiv legat de sexul copilului (şi în Taiwan, Coreea de Sud, India)
Boli materne
- diabet zaharat insulinodependent
- boli cardiovasculare decompensate
- insuficienţă renală
- dizabilităţi sau handicapuri grave
- cancer 0,02-1% din sarcini – cancer de col uterin
- cancer sân (hormonodependent)
Copil cu boli grave
Probleme de etică
- Este fătul o persoană înainte de a se naşte?• de la concepţie pentru că are număr complet de cromozomi
• odată cu implantarea
• la primele mişcări fetale percepute
• când ţesuturile fetale se separă în tipuri diferite
• când începe activitatea creierului (fătul nu este conştient)
• viabilitatea fătului
• când se naşte
- mama are dreptul de a decide asupra propriei persoane
- drepturile tatălui şi preocuparea faţă de acesta rar discutate (o femeie are dreptul legal de a-l priva pe un bărbat de dreptul de a deveni părinte, sau de a-l forţa să devină în ciuda voinţei lui)
Complicaţii avort
• hemoragie prin resturi 1:1000
• infecţie
• cale falsă 4:1000 avorturi clasice
• reacţie la anestezice
• deces (US deces postabortum 0,6 la 100.000 proceduri faţă de 8,8 la 100.000 de nou născuţi vii – de 14 ori mai sigur, dar riscul creşte cu vârsta sarcinii)
• infertilitate secundară
• sarcină ectopică
• sinechie uterină
• afectarea colului 10:1000
• afectare emoţională
Iminenţa de avort – aproximativ 20 -30% din femei sub 20 săpt au sângerări, dar 50% din acestea vor duce sarcina la termen
Cauze
- Infecţii bacteriene sau virale
- traumatisme abdominale
- diabet zaharat, obezitate
- expunere la medicamente/substanţe chimice
Diagnostic clinic
EVV – sânge în vagin sau lichid amniotic
- colul este închis
EVD uterul corespunde cu VG
Paraclinic – βHCG trim I cu repetare la 48 ore
- HLG
- ecografie
-Pg seric
Diagnostic diferenţial
- complicaţiile avortului
- sarcină extrauterină
- dismenoree
- hemoragii uterine disfuncţionale
- traumatisme pe sarcină
- apendicita
- torsiune ovar
- sarcina molară
- infecţie urinară
Tratament profilactic
chirurgical – secţionare sept uterin, îndepărtate leiomioame
cerclaj al colului uterin la sfârşitul trim I sau antepartum
tratament boli materne DZ, HTA, afecţiuni tiroidiene (corectarea duce la succes în >90% din avortul recurent determinat de factori endocrini)
tratament infecţii(vaginale, urinare)
tratament la început trim I cu HCG care stimulează şi optimizează funcţia corpului gestativ şi poate influenţa unitatea fetoplacentară
administrare de Aspenter la paciente cu sdr. antifosfolipidic
Recomandări:
- evitare efort fizic, eventual repaus la pat
- evitare duş intravaginal sau inserare de tampoane intravaginal
- repaus sexual
- reevaluare ecografică peste 7 zile
- va reveni la spital în caz de – sângerare abundentă
- febră
- eliminare ţesut din vagin
- dureri accentuate
Tratament trim I – progesteron
- antispastice
Prognostic Rata naşterilor cu făt viu la activitate cardiacă documentată la 5-6 săpt de gestaţie cu ≥ 2 avorturi spontane neexplicate este de 77%.
Când ecografia transvaginală estimează 8 săpt şi activitate cardiacă, rata avortului pentru o pacientă sub 35 ani este 3-5%, iar peste 35 ani 8%.
Factori ecografici de prognostic nefavorabil–rată cardiacă < 90băt/min - SG formă anormală - hematom subcorionic mare
Rata totală de avort la femei peste 35 ani 14%, iar sub 35 ani 7%.