MOTTO:Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc,de i aproape toi se nasc cu eaHipocrateIntroducereMotivaia alegerii temei i gradul de noutateMi-am ales ca temAstmul bron ic este considerat n unanimitate de ctre speciali tii n domeniu ca fiind oboal a secolului XXI. Aceast afec iune constituie o problema de sntate majora, cuprevalenta si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a managementuluisau.Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milioane deoameni din nteaga lume au astm n acest moment. Raportul este o compilaie de datereferitoare la rspndirea i impactul astmului n ntreaga lume. Astmul afecteaz oameniindiferent de etnie, categorie socio-economic sau vrst. Adeseori acesta apare n timpulcopilriei i este cea mai obinuit cauz a absenteismului colar.Raportul, disponibil la www.ginasthma.org, prezint, de asemenea, cretereaprevalenei astmului n ntreaga lume, n condiiile n care comunitile adopt stilul devia occidental i se urbanizeaz. Se estimeaz c nc 100 de milioane de persoane sevor mbolnvi de astm pn n anul 2025.Astmul bron ic reprezint una dintre cele mai frecvente boli ntlnite n practicamedical, att la copii, ct i la aduli, avnd o rat medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cumari variaii regionale i n continuu cre terere, mai ales n ultimii 30 de ani. Aceastfrecven mare a cazuisticii implic interven ii terapeutice medicale multidisciplinare, ntreacestea kinetoterapia avnd un rol foarte important n reeducarea repiratorie prin tehnicile imetodele de care dispune.Kinetoterapia reprezint metoda de baz a tratamentului recuperator al astmului bron ic,indiferent de stadiul bolii, i se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice aleafec iunii respiratorii, reprezintnd i o terapie permanent, i la domiciliul pacientului, pe careacesta i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc.Prin metodele i tehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoan cuprobleme respiratorii, cum este cea cu astm bron ic, s duc o via normal i s- i menincalitatea vieii de zi cu zi.21.2 Obiectivele propuse:Acumularea unui bagaj de cuno tine teoretice i practice ct mai complexprivitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective i subiective de evaluareclinic i functional i la modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace,metode i tehnici.Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lund n considerare:diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale (fiziologice, patologice i heredo-colaterale), precum i datele generaleale pacientului, i dac a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator.Utilizarea practic individualizat, pentru fiecare pacient n parte, a cuno tinteloracumulate prin: evaluarea clinico-functional, structurarea obiectivelor de recuperaregenerale i specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare.1.4 Noiuni de anatomieAparatul respirator (figura 1.1) este format din totalitatea organelor carecontribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern.n plus,prin partea superioar a cavitii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul,iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorit corzilor vocaleinferioare,realizeaz fonaia.Aparatul respirator este alcatuit din: caile respiratorii, organe care au rol n vehicularea aerului ; cavitatea nazal i faringele formeaz caile respiratorii superioare, laringele, trahea i bronhiile - caile respiratorii inferioare. plamnii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen i dioxidde carbon).3Figura 1.1: Aparat respiratorPLMNIIPlmnii reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt situai ncavitatea toracic, deasupra diafragmului. Ei au forma unor jumatai de con secionat dela vrf spre baz, masa medie a celor doi plamani fiind de 1300 g.STRUCTURA PLAMANULUI este cea a unei glande tubuloacinoase, fiindformat dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci. Lobiiplamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp celobii plmnului stng (superior i inferior) sunt delimitai de o fisur.Fiecare lob este alcatuit din segmente, care reprezint unitaiile anatomice,funcionale i clinice ale plmnului.Fiecare segment este format din lobul, unitaiile morfofuncionale ale plamnilor,care au forma piramidei, cu baz spre suprafaa plamnilor, iar vrful suspendat de obronhie supra- lobular ,ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogatn fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage.Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiol respiratorie canale alveolarealveole pulmonare mpreun cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase isenzitive.Alveola pulmonar (figura 1.2) peretele alveolar este format dintr-un epiteliu,sub care se gase te o bogat reea capilar care provine din ramificaiile artereipulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept).Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid numitsurfactant.Surfactantul Structur: surfactantul are n structur celule secretoare. Importan Scade travaliul muscular Scade reculul elastic pulmonar lavolume mici Menine echilibrul alveolar Stabilizeaz expirulFigura 1.2: Alveola pulmonar4Mai muli lobuli se grupeaz n unitai morfologice i funcionale mai mari =segmente pulmonare.Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat printeritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu i aspectepatologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acela inume , fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lorformnd lobii pulmonari.Vascularizaia i inervaia plamnuluiLa nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine:Circulaia funcional (figura 1.3) este asigurat de artera pulmonar, care iana tere din ventriculul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare.Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars natriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd sngeneoxigenat, se ncarc cu O2 i se ntoarce prin venele pulmonare, care conin sngeoxigenat, rosu, la atriul stng.Circulaia nutritiv, face parte din marea circulaie, i aduce plamnului sngencrcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bron ice, ramuri aleaortei toracice ; ele iriga arborele bron ic. O parte din snge se ntoarce n venelebron ice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriuldrept o alt parte din sange se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stang .Cantitateade sange care trece prin anastomozele bron ice este 1% din totalul sngelui care irigaplmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, bron iectazii) debitulanastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care iriga plmnul.Circulaia pulmonar- figura 1.35Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior ialtul posterior .Inervaia este : motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervulvag)Simpaticul are aciune :bronhodilatatoare i vasodilatatoare relaxeazmusculatura bron icParasimpaticul are aciune :bronhoconstrictorievasoconstrictoriehipersecreie de mucus senzitiva; anexat simpaticului i parasimpaticului.Cele mai multe fibre senzitive sunt n legatur cu nervul vag.Debite ventilatorii . Dac masurarea volumelor pulmonare confera o serie deparametrii statici ce caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar,pentru obinerea uneiinformatii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz masurarea debitelor ventilatorii.Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat n timp deun minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent ifrecvena oscilaiei.Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fiventilat ca urmare a cre terii maximale a frecvenei i amplitudinii respiratorii,el poateatinge valori de pna la 1501 /min. la persoanele antrenate.1.5 Mecanismul respiraieiRespiraia= funcia prin care se asigur aportul de oxigen necesar organismului ise elimin dioxidul de carbon n mediu .Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerulatmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contraciamusculaturii este urmat de relaxare n inspir; presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este maimic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.1.6 Fiziologia respiraieiRespiraia reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii, prin care serealizeaz aportul de O2 din mediul extern pn la nivel celular, n paralel cu eliminarea 6n atmosfer a CO2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfoar nmai multe etape, strns corelate, ntr-o strict succesiune: ventilaia pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n snge i respiraia celular.Respiraia extern pulmonar implic dou fenomene: ventilaia pulmonar difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plmnilor.A. Ventilaia pulmonar.Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ aaerului ntre mediul ambiant i a alveolelor pulmonare, antrennd astfel ptrundereaaerului bogat n O2 n alveole i eliminarea CO2 ctre exterior.Organele respiraiei externe sunt: plmnii i cutia toracic (organe pasive) muchii respiratori (organe active).ntre plmni i pereii cutiei toracice se interpune pleura cu cele dou foie alesale: foia visceral aderent de plmn foia parietal aderent de cutia toracic.n mecanica respiratorie se ntlnesc dou faze: (figura 4) Introducerea aerului n plmni (inspirul) Eliminarea aerului din plmni (expirul)INSPIRUL- este un act motor activ determinat de contracia mu chilorinspiratori ,care modific volumul cutiei toracice n toate cele trei diametere Modificareadiametrului vertical este condiionat de aciunea mu chiului diafragm ,care princontracie se orizontalizeaz ,ceea ce conduce la cre terea vulumului cutiei toracice.Modificarea diametrului transversal i anteroposterior este condiionat de ridicareacoastelor i sternului prin aciunea mu chilor intercostali externi .Diametrulanteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V ,iar cel transversal prinridicarea i rotaia n afar a coastelor VI-XII .n condiiile n care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sauatunci cand este pus n situaia de a efectua o inspiratie forat , aciunea este realizat dectre: Muchiul sternocleidomastoidian, muchiul trapez,7 muchii spatelui, muchii scaleni muchii pectoral ,Creterea volumului cutiei toracice este nsoit de expansiunea plmnilor,favorizat de bogia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar ideterminat de existena aderenei funcionale ntre cutia toracic i plmni.EXPIRUL - reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are locrevenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului. n condiii de repaus,expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea lavolumul iniial al cutiei toracice i plmnului este consecina elasticitii cartilajelorcosale i a ligamentelor toracice, n prima faz i a elasticitii parenchimului pulmonar,n ultima faz. n urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonar crete cu 2-4 mm Hgfa de presiunea atmosferic i aerul iese din plmni ctre exterior. n anumite condiii,pentru realizarea expiraiei forate, particip la realizarea actului expirator o serie demuchi accesori: muchii abdominali, muchii intercostali interni.Cnd se contract muchii abdominali, care au originea pe bazin i inseria perebordul costal (marginea inferioar a cutiei toracice) se produce o presiune mareintraabdominal ce apas asupra diafragmului micornd i mai mult volumul cutieitoracice.Prin observaii, s-a constatat c micrile respiratorii nu se produc la toi indiviziila fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii: respiraie de tip costal superior, ntlnit la femei; respiraie de tip costal inferior, ntlnit la brbai; respiraie de tip abdominal, ntlnit la copii i sportivi; acest tip este cel maieconomicos,prin el consumndu-se mai puin energie n efectuarea lucrului respirator8 Mecanica respiratorie - figura 4Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod normal ,de 16-18 respiratii pe minut.Atat amplitudinea miscarilor respiratorii ,cat si frecventa se adapteaza la nevoile deoxigen ale organismului si la cantitatea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilorcelulare.n timpul unui inspir normal ,n plmni intr o cantitate de cca 500 cm3 de aer itot att este eliminat printr-un expir lini tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pelnga cei 500 cm3 de aer respirat curent ,printr-o inspiratie forat se mai pot introduce nplmni nca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezerv .Printr-o expiratieforat ce urmeaz imediat unei expiraii lini tite , se poate elimina din plmnicantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv .Suma celor trei valori,adic :volumul respirator curent ,volumul inspirator de rezerv i volumul expirator derezerv constituie capacitatea vital care este situat la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer.Aceast valoare oscileaz n funcie de vrst ,sex, gradul de dezvoltare fizic iactivitate depus.Dup expiraia fortata efectuata n urma unei inspiratii profunde ,n plmni mairmn aproximativ 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual .Capacitatea vital mpreun cu volumul rezidual formeaz capacitatea pulmonartotal care are n mod normal o valoare de 4.500-5.000 cm3 de aerDebitul respirator reprezint cantitatea de aer ventilat de plmni n timp de unminut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent ifrecvena ventilaiei.Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvena respiratorieeste 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l.9n efortul fizic debitul ventilator crete la 80-100 l/minut; volumul de aer carepoate fi respirat ntr-o perioad de timp prin respiraii voluntare cu amplitudine ifrecven maxim reprezint debitul respirator maxim i are valoare de 180-200 l/minut.B. Schimbul de gaze la nivelul plmnilor.La nivelul plmnului are loc, n permanen, un schimb de gaze ntre aerul dinalveole i gazele dizolvate n sngele venos (figura 5) ce ajunge la acest nivel pe caleavaselor capilare. n cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar n sngelevenos, iar CO2 aflat n exces n sngele venos, trece n aerul alveolar. Deci la plmnisngele ncrcat cu CO2 se oxigeneaz prin procesul de hematoz , prsind plmniiprin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face n virtutea gradientului de presiuneparial a oxigenului i a CO2 pe de alta parte i de alta a membranei alveolo-capilare.Sngele sosit prin artera pulmonar este ncrcat cu CO2 avnd o presiune parial de 47mm Hg. n aerul alveolar, CO2 are o presiune parial de numai 40 mm Hg. Conformlegilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai micdin aerul alveolar. n aerul alveolar O2 se gsete sub o presiune parial de 100 mm Hgiar n sngele capilar are 40 mm Hg i va difuza deci din aerul alveolar n sngelecapilar.Schimbul de gaze n plmni Schimbul e gaze nplmni nu este o simpltrecere a O2 din aerulpulmonar n curentulsanguin; - glucideleesutului pulmonarinteracioneaz cuoxigenul din aer n reaciechimic de tip oxidativ(ardere) Alveola unitatea elementar destructur i funcie aprocesului de schimb degaze;- o bil de dimensiunimicroscopice n esutulpulmonar care estetotdeauna plin cu gaz.Membrana alveolarMembrana capilaruluiEritrocote ,,incrcatecu CO2.Trecerea CO2 din sngen alveolTrecerea O2 din aerulalveolar n sngeEritrocite cu oxigen,snge arterial Schimbul de gaze n plmni figura 5101.7 Reglarea i controlul respiraiei.Fiind un act fiziologic ,respiraia este reglat i adaptat perfect la nevoileorganismului.Reglarea respiraiei const n modularea activitii centrilor respiratori prinaciunea gazelor respiratorii CO2 i O2 i variaiile de pH ale sngelui i mai ales alelichidului cefalorahidian. Aceste substane influeneaz centrii respiratori acionnd attdirect asupra neuronilor respectivi ct i indirect, prin intermediul chemoceptorilor dinzonele reflexogene ale aparatului cardiovascular.Rolul CO2 este esenial i de aceea a i fost denumit hormon respirator. Elacioneaz direct asupra centrilor; creterea presiunii pariale a CO2 (hipercapnee)declaneaz hiperventilaia.Scderea PCO2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei (apnee). Alveolapulmonar pCO2 poate stimula respiraia i prin intermediul chemoceptorilor alveolari iai zonelor reflexogene.Rolul O2 . Scderea pO2 din sngele arterial excit chemoreceptorii zonelorreflexogene producnd hiperventilaie. Aciunea scderii pO2 direct asupra centrilorrespiratori are efecte mai slabe.1.8 Tipuri respiratoriiO respiraie corect reprezint nsumarea, ntr un singur act, a celor trei tipuri derespiraie, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior i tipul costal superior.Tipul respirator abdominal mai poart denumirea de tipul diafragmatic, bazal.Este tipul caracteristic pentru brbai. Prezint urmtoarele avantaje: stimuleazactivitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale, stimuleaz digestia, regleazactivitatea intestinal. Este, ns, o respiraie incomplet deoarece aereaz doar zoneleinferioare ale plmnului. Practic, n inspir, diafragmul coboar i are loc o cretere avolumului toracic (longitudinal) i a circumferinei bazei toracice.Tipul respirator costal inferior determin, de asemenea, o aerare superficial,aerul fiind dirijat ctre zonele mijlocii ale plmnului. Acest tip respirator se ntlnete nspecial la brbaii dup vrsta de 40 45 ani, datorit scderii mobilitii la nivelultoracelui. n inspir, coastele inferioare se ridic i se ndepreaz, determinnd mrirea devolum a cutiei toracice n plan lateral i, parial, n plan antero posterior.Tipul respirator costal superior determin o respiraie incomplet, deoarecezonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie i eficien minim. Acest tiprespirator este specific femeilor, ns, constituie i o adaptare a organismului la diferiifactori, precum: poziia corpului i a segmentelor n aciune, efort. Are avantajul de a 11contribui la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni. n inspir, cutia toracic esteridicat de coastele superioare, umeri, clavicul aerul intr n vrfurile apicale aleplmnilor diafragmul se ridic i mpiedic dilatarea plmnilor n partea inferioar.Respiraia corect, toate zonele plmnului primesc n acelai timp cantitateacorespunztoare de aer i se realizeaz dilatarea n cele trei planuri a cutiei toracice.Procesul respiraiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului n jos, cu destindereaperetelui abdominal nainte este etapa n care aerul ptrunde n prile inferioare aleplmnului; 2) dilatarea coastelor bazale aerul ptrunde n etajele medii aleplmnului;3) ridicarea umerilor ptrunderea aerului n etajele superioare pulmonare. Capitol 2 . ASTMUL BRONIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE 2.1 DEFINI IA ASTMULUI BRONICEste o afeciune respiratorie obstructiv caracterizat prin accese de dispnee,predominant expiratorie, cu durat, severitate i momente de apariie variabile. Apare lapersoane cu hiperexcitabilitate traheobron ic la stimuli variai se manifestfiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii ,ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse .Boala are un caracter episodic ,evolund n accese ,separate de perioadeasimptomatice ,crizele dureaz de la cteva minute pn la ore. Peretele interior al ciloraeriene sunt de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele de astm sunt mai frecventenoaptea i dimineaa devreme.Astmul se prezint sub trei aspecte principale :1.Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iarla tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fiprecedat de : hidroree nazal, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, suiertor (wheezing),De obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de2030 respiratii/minut (dac cre te peste 30 respiraii/minut apare accesul sever cu 12evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dura de la ctevaminute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100bti/min.2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlne temai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim nrepaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi.3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form specialcomplicat a astmului bronsic, o urgent medical. Are durat minim de 24 ore, nurspunde la bronhodilatatoarele administrate corect i pot apare fenomene deinsuficien pulmonar grav cu encefalopatie hipoxic: obnubilare, stupor, com,cianoz extrem, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonaracut.2.1.1 Cum se manifesta astmulDispneea - o respiraie dificil, zgomotoas, perceput de bolnav sau rude.Respiraia devine uiertoare, superficial, cu frecvent crescut, de o intensitate mainalt la expir, bolnavul avnd senzaia ca aerul cu greu iese din plmni. La prezena desecreii n bronhii respiraia se percepe ca cntecul porumbeilor.Tusea n formele uoare sau incipiente este rar, uscat, mai des nocturn imatinal. La un debut mai brutal apare sufocarea ndueala. Astfel devine dificil nunumai expirul ci i inspirul. Cantitatea secreiei inflamatorii crete i deoarece spasmulmusculaturii bronice mpiedic eliminarea lui cu curenii de aer, totul clocotete nplmni. Tusea chinuitoare abia la sfritul accesului, cnd secreiile devin mai fluide,aduce uurare. n aceste circumstane panica i informarea insuficient a bolnavului sauapropiailor lui despre cum se acord corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluiacriza de astm..Nelini tea -este o component psihic generat de starea de sufocare n care seafl bolnavul i pe care nu o poate nltura .Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza larelaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticuluiHipoxia - este o scadere a cantitaii de oxigen tisular . n criza de astm, hipoxiase manifest printr-o stare de oboseal intens ,dispnee cu craracter polipneic saubradipneic ,tahicardie .Tulburarea ciclului ventilator impune din punct de vedere kinetoterapeutic unelemasuri pentru echilibrarea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;nvatarea 13unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizeaz de ctre bolnavprintr-o permanent supravegere a relaiei dintre inspir si expir .Polipneea cresterea frecvenei respiratorii determin o respiraie superficial iincomplet .Ameliorarea volumului curent ,deficitar n timpul crizei se realizeaz prinpunerea n aciune a diafragmului ,ceea ce duce la o rrire proporional a frecveneirespiratorii. Ritmul respirator descre te progresiv ,meninndu-se sub control ,ntrucat odiminuare exagerat a ventilaiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ceconstituie un e ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influene psihoterapice deosebite,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj) 2 2. Clasificarea severitaii astmului (GHID GINA 2009)Simptome peste zi Simptome pestenoaptePEF sauVEMSVariatiaPEFTreapta IIntermitentS < 1 data pe saptamnaPEF normal asimptomaticntre crize 2 ori pe luna 80% 1 data pe saptamna dar > 1data pe ziCrizele pot afecta activitatea> 2 ori pe luna 80%20-30%Treapta IIIPersistentmoderatZilnicCrizele afecteaza cavitatea> 1 data pesaptamana60-80%>30%Treapta IVPersistent severPermanentActivitate fizica limitataFrecvent 60%>30%Severitatea astmului poate fi intermitent i persistent: u oar, medie sausever. Severitatea difer de la o persoan la alta, nu are neaparat legatur cu frecvenasau persistena simptomelor i n timp se poate modifica la aceea i persoan.Tratamentul este ales n functe de gravitate.Astmul necesit o colaborare permanent ntre pacienti i personalul medical.Scopul urmrit este ca pacienii s poat capta capacitatea de a- i controla astmul, cuajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bron ic)2.3 Etiopatogenia astmului bron ic .14Factorii care declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt numeroi.Cel mai frecvent sunt incriminate rcelile sau alte boli respiratorii, n special cele cauzatede virusuri, cum este gripa i efortul fizic (mai ales dac aerul respirat e rece i uscat). Deasemenea, pot declana criza de astm expunerea la fumul de igar, aerul poluat, prafulsau prul de animale, prezena unor chimicale sau alte substane la locul de munc (astmocupaional), modificrile hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutulmenstruaiei, la pubertate, i administrarea de medicamente, ca aspirina sauantiinflamatoare nesteroidiene2.4 Evaluarea funcional a aparatului respiratorEvaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticareaafeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentruaprecierea rezultatelor obinute. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz demetode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciiloraltor aparate i sisteme .Explorarea sistemului respirator15Scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcieipulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestormodificri asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterialExamene macroscopice (imagistice)A. Radiologia ca metoda de evaluare functionalaUtilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de multn practica medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitivepulmonare pe care le nregistreaz:.B. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen(luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expirmaxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unuisindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului.C. Scintigrafia de ventilatie Se efectuiaz cu ajutorul unui circuit spirografic ncare se introduce o cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permiterealizarea de studii cantitative ale ventilaiei ,global pe cei doi plmni ,difereniatstanga/dreapta ,sau regional (baze ,vrfuri pulmonare )Parametri dinamici debite ventilatoriiDebitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan careevalueaz cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoar de obicei ncursul unei manevre expiratorii maximale i forate (expirograma fortaa maximal );uneori se recurge la nregistrarea unui inspir forat sau a unei ventilaii forate .Rezultatul se poate exprima ; n debite medii (masurate pe expirograma forata ); n debite instantanee maxime (masurate pe curba flux volum) .1. Pe expirograma forat se determin urmatorii parametri ;Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz expulzat dinplamani n prima secund a expirului forat .Se determin volumele expirului la 0,5secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secunde(VEM3) de la nceputul expirului maximal forat .VEMS se exprim n litri sau % din CV ,dupa corecia BTPSRaportul VEMS /CV 100 sau indicele de permeabilitate bronsica ( IPB)Toffeneu-Pinelli ,este un indice valoros pentru identificarea disfunciilorventilatorii obstructive .16Debit expirator maxim pe fraciuni ale CV ; pentru jumatatea mijlocie a CVforate (FEF 25-75) ,pentru al treilea sfert al CV (FEF50-75) ,ntre 75% si 85% din CV(FEF75-85) i ntre 200 i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow)FEF 25-75 ,FEF 50-75, FEF 75-85 sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentrudiagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer .2 Bucla flux-volum Reprezint nscrierea grafic a fluxului de aer produs ntimpul expirului , n raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraieiforate se poate msura debitul expirator maxim de vrf (PEF peak expiratory flow ).PEF este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expirmaxim i forat care ncepe din poziia inspiratorie maxim .PEF este utilizat caparametru unic de evaluare a prezenei i severiti obstruciei ventilatorii la expir .C.V. 20% confirm prezena unei patologii, i se traduce prin limitareaposibilitii de expansiune a toracelui i pulmonului.V.E.M.S 40 45% exprim hipoxia datorat insuficienei pulmonare.C.V. DisfuncieobstructivDisfuncierestrictivN 70% 80%uoar 61 66% 66 79%medie 45 69% 51 65%sever 45% 50%Consumul de oxigen ntr un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susinut nsngele capilar din aerul ventilat ntr un minut; se evalueaz n efort, cu spirometrul cuap.Analizatorul de gaze evalueaz funcia respiratorie msurnd heliu, CO2, O2 naerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voina bolnavului.Bodz pletismografia studiaz volumele pulmonare n legtur cu ntreg corpul;este o metod bine suportat de bolnavii aflai chiar i n stare sever deoarece nu solicitefort.Teste farmacodinamiceCnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important dedeterminat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru 17acesta se face un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciunebronhodilatatoare, dup care la aproximativ 5 minute se face o nou nregistrarespirografic a VEMS. O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrareasubstanei bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitateasindromului obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic subbronhodilatator i normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. nacelai timp existena testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaiiasupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament.Test bronhoconstrictor - este utilizat pentru punerea n eviden ahiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic. Testul bronhoconstrictorconst n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau histamin, ultimafiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai comodi mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv timp de trei minute, dupcare se nregistreaz din nou VEMS. Scderea VEMS sub aciunea substaneibronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot prezena hiperactivitii bronice.2.5 Testarea la efortRespiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concurla aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i la depurarea lor de CO2 produs alarderilor.Rostul testrii la efort fizic (muscular) este de a furniza informaii asupra moduluin care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediulnconjurtor i celulele organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolicedeterminate de activitatea muscular.Testul la efort poate: stabili sau preciza diagnosticul; obiectiva acuzele pacientului (n primul rnd dispneea); releva mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort:ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (de ex. limitareventilatorie restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc); evalua severitatea unui handicap funcional; orienta tratamentul; evalua evoluia bolii, evalua efectul terapeutic; individualiza reantrenarea la efort18 Pe durata susinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcionalesuccesive de rspuns la efort:1) faza de adaptare (3 4 minute) a funciilor respiratorii, circulatorie imetabolic n aceasta faz ncepe s se acumuleze o datorie de oxigen care va firecuperat n fazele terminale;2) faza de echilibru funcional (steady state), care poate dura un timp variabil, nfuncie de gradul de solicitare a organismului. n aceasta perioad, consumul de O2 igenerarea de CO2 sunt proporionale cu consumul metabolic, ventilaia corespundenecesitilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rmne constant;3) faza de revenire (6 8 minute) reprezint perioada de timp de dupntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile de repaos.Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:Pretestarea, care include informareapacientului asupra modului de desfurare aprobei, cu obinerea acordului scris al acestuia.Se adaug: realizarea unui examen clinic completal pacientului; nregistrarea unui traseu EKG derepaus pe 12 derivaii.Testarea, este etapa de efectuare propriuzis a probei de efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul E.K.G. imaneta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa oacomodare (nclzire) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea pe 19cicloergometru cu creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup care proba vacontinua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal. Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. i T.A., cu nregistrareagrafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt de efort. n cazul apariieicomplicaiilor (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificrisemnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va ntrerupe proba. Posttestarea: dup terminarea probei propriuzise, efortul va fi continuat la unnivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitareacolapsului circulator. Se monitorizeaz T.A. itraseul E.K.G. timp de 5 minute, dup carepacientul va rmne n repaus n clinostatismtimp de 30 de minute, sub strict supravegheredin partea personalului medical.Parametrii urmrii sunt: frecvena cardiac: valoarea frecveneicardiace atinse de subiect n timpul probei de efort reprezint i un parametru deidentificare a nivelului maximal (220 vrsta n ani) sau submaximal (80 85% dinvaloarea maximal) atins de pacient n timpul desfurrii testului; tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice idiastolice, precum i tensiunea arterial diferenial; consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului deefort i a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast categorie de parametrise disting:a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare aexerciiului i gradul de antrenament; evalueaz starea funcional cardio-pulmonar;b) indicele de antrenare (Fitness index FI) , care se poate deduce din relaiadintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul maxim de oxigen (VO2 max): VO2 max (ml / kg / min) FI = ---------------------------- --------- HR (bti / min )Valorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel: foarte bun = 20, 5; bun= 16, 5 20, 5 ; satisfctor = 12, 5 16, 5 ; slab = 8, 5 12, 5 ; foarte slab = 8, 5.20 2.6 Terapia medicamentoas.n funcie de nivelul de severitate al astmului bronic, este recomandat omedicaie specific. Medicamentele utilizate n tratamentul astmului pot fi grupate ndou mari categorii: medicamente care inhib contracia musculaturii netede i agenicare previn i/sau diminueaz inflamaia. Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice n recuperarea astmului 3.1 Kinetoterapia n recuperarea astmului bron ic .Obiective .MetodeKinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipuldisfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigifiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de"domiciliu", pe care bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi.Principii generale de kinetoterapien alctuirea unui plan de recuperare se ine cont de urmtoarele principii:1.Primum non nocere! nainte de toate s nu faci ru! Principiul luiHipocrate, valabil oricrei forme de terapie conservatoare sau radical, toate celelalteprincipii finndu i subordonate2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care deriv dinpromptitudinea stabilirii diagnosticului i nceperii tratamentului.3. Principiul individualizrii efortului. Spune c organismul rspunde individual,diferit, la acelai efort.4. Principiul progresivitii efortului. Are la baz legea forei excitantului,descris de Pavlov, care spune c rspunsul organismului la efort crete proporional cuintensitatea efortului .5.Principiul economiei de energie. Metodologia const n alegerea utilizrii unuinumr minim de muchi n efectuarea unei micri, n detrimentul unui numr maxim demuchi utilizai pentru efectuarea aceleiai micri, n scopul unui consum minim deoxigen6. Principiul continuitii efortului. Se bazeaz pe legea adaptabilitii ireversibilitii. 21 Obiectivele urmrite n recuperarea astmului bron ic Corectarea condiiilor de munc ,deprinderilor ,a tuturor influenelor carereprezint cauze determinate sau agravante pentru evoluia bolii respiratorii . Tonifierea musculaturii respiratorii n mod special a diafragmei . Diminuarea frecvenei respiratorii , concomitent cu cre terea amplitudiniirespiraiei . Cre terea sau scderea ritmului respirator. Mrirea sau mic orarea pauzelor dintre inspir i expir . Cre terea amplitudinilor mi carilor respiratorii. Cre terea capacitailor de efort i ameliorarea sindromului obstructiv (readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv i ergoterapeutic )n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care leputem considera n acelai timp i etape sau obiective majore folosite n recuperareabolnavilor respirator ; I. RelaxareaII. PosturareaIII. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorieIV. Antrenamentul la efort dozatV. Educarea tuseiVI. Educarea vorbitului VII.Terapia ocupaional 3.1.1 Kinetoterapia i relaxarea n tratarea astmuluiExpresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar,ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorectaplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor cai tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program derecuperare.Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mareimportan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei: poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprireacrizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie chiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;22 nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii nspecial, scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea itensiunea crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute; mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat depsihoterapie.Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, carea fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare deechilibru.Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat,este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic.S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de unfactor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorulextern. n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);2. Masajul sedativ, miorelaxant;3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);4. Hipnoza.Toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitateaterapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fade terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare.Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea darprintr-o cale parafiziologic.B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc oadevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac uninstructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numaiprin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchiExist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea.1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis(Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfecti complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puinun mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic.2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la bazrelaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune 23(contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executadeci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupemusculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar attct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut depacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizareamental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului,pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-oconcentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului subimaginea "de eliberare, de cdere".Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit deimportant. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare. 3.1.2. PosturareaObservnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetiaadopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziiiparticulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea dedisconfort respirator.Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator,indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul,pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit. 1) Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Posturile de relaxare se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fiepe un scaun - n poziie eznd. Se va evita poziia de decubit dorsal, care poate declanacrize de astm bronic.n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai iantebraele ncruciate la piept.(figura a)figura an poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i spirjin anteriorpe perne; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul anterior.(figura b)24(figura b) figura c- postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n carepacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat,trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului,genunchii uor flectai.(figura c)2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronicPacienii care expectoreaz au nevoie de aceast metod terapeutic, n scopulevacurii secreiilor bronice. n acest caz, programul kinetic va fi individual i se solicitpacientului s i aduc un borcan nchis ce conine o cantitate de dezinfectant.Metoda are la baz principiile gravitaiei i al curgerii fluidelor datoritgradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cutrei factori: modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazelerespiraiei; exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului, care va cretefluxul expirator; executarea de vibraii sau tapotaj toracic.Drenajul postural se execut obligatoriu dimineaa, a jeune, ns n funcie denecesiti se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute nainte de edinade posturare se recomand administrarea unui aerosol bronhodilatator. O edin dedrenaj bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 minute; durata unei poziionri estede 5 10 minute.Ca reguli generale, se respect urmtoarele indicaii: zonele cele mai ncrcate sedreneaz primele; la ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent peexpir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr un recipient pe care trebuie s l aib npermanen la dispoziie; dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut,kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraii (cnd sputa estefluid) sau tapotri Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizareadrenajului bronic sunt: pentru lobii superiori25-regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin peperne;-regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toraceluisuperior pe o pern. (figura a,b) figura b)Figura a) pentru lobii inferiori-regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat frpern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub niveluloldurilor.-regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; seplaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub niveluloldurilor.(figura c,d)Figura c) figura d) regiunea lateral: - pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv,stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de50 cm.(figura e,f)Figura e figura f3.1.3. Reeducarea respiratorie .ObiectiveSe apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele:1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numain anumite regiuni pulmonare.2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux,fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele,263. S tonifice musculatura respiratorie.4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator.a. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare presupunereeducarea inspirului i expirului. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic arespiraiei; se solicit pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea uneiflori), ntruct executarea forat determin bronhospasmul. Inspirul mobilizeazdiafragmul, fapt evident i de bombarea abdomenului.Expirul se execut de obicei tot pe nas, ns, la bolnavul astmatic se solicitexpiraia oral, pentru a diminua rezistena la flux din timpul expirului. Se solicitoacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expirepronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse(pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer,mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator.

Inspir Expirb. Reeducarea respiraiei abdominale presupune nvarea respiraieiabdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se afl n decubit dorsal cu capul nanteflexie prin sprijin pe pern cu genunchii flectai, pentru relaxarea musculaturiiabdominale; micrile respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi nsoitde antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. Dup ce se va obine orespiraie abdominal corect, se vor asocia micrilor abdominale cele ale toraceluiinferior, realiznd astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraieiabdomino toracale inferioare.c. Reeducarea respiraiei costale are la baz contientizarea micrilor toracalece se realizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentrumicrile costale, astfel fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor 27de sesizat de ctre pacient.Descrierea tehnicii: minile kinetoterapeutului se plaseaz pezona dorit, cu degetele de a lungul coastelor; se solicit expirul complet timp n careminile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, ce crete pe msur ce seapropie sfritul expirului (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective);inspirul va gsi n zona antrenat o contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului,ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentrurealizarea fazei de inspir; n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat, pe msur cese termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie liber de orice presiune.Regiunile toracice pe care se execut tehnica cu contrarezisten sunt: a. regiunea costalinferioar, b. regiunea costal mijlocie i c. regiunea costal superioar.

Controlul i coordonarea respiraiei este un obiectiv important al reeducriirespiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei prin contientizarea unei schemeventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i solicitrilor variate ale activitiizilnice. Se urmresc scderea frecvenei respiratorii i controlul fluxului de aer.Scdereafrecvenei respiratorii se realizeaz, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului ntrefazele ciclului respirator. Creterea pauzei postinspiratorii reinerea aerului n plmni(apneea postinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizrii ventilaiei la nivelul tuturorcompartimentelor pulmonare.Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizeaz prin prelungireafazei inspiratorii concomitent cu scderea ritmului respirator.3.1.4. Antrenamentul la efort dozatAntrenamentul la efort al asmaticului este preconizat ca metod de nenlocuitn recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redusdeoarece o bun parte din ei declanseaz crize de efort ,iar ali pierd aceast capacitateperioadele de acutizare a fenomenelor sau si elimin treptat efortul de teamaeventualelor crize de dispnee . n timpul edinele de antrenament se va lucra cu un efort 28care s nu dep easc 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Serecomand ca sedina de antrenament s nceap cu o ncalzire general ,n care efortuleste u or ,la o capacitate de 60% din capacitatea total de efort crescandu-se treptat .Tolerana la efort este principala msura pentru aprecierea capacitaii de munc abolnavului respirator.n timpul antrenamentului la efort se vor urmri urmatorii parametrii: apariia sau cre terea dispneei apariia unei starii de disconfort apariia sau cre terea unei respiraii zgomotoase apariia tahipneei cre terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune n zonasternului.n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete ieliminarea de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s meninhomeostazia gazelor i ionilor de H .Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziein efort este obinuit, dei CO2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturifoarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. ngeneral, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric ihipermetabolic.Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prinfaze:- faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului.Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazeia 3-a, dar de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la un efort intens VEal fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;- faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn seatinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiindcu att mai lung cu ct efortul este mai intens;- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta numai crete orict am prelungi efortul.Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o reteniea CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiiifiziologice.29Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. n fond, ventilaia este chemat selimine CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraiaCO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO2 maicrescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO2 sanguin .Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultatcreterea toleranei la efort prin:- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice"toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce lao cheltuial energetic mai mic;- creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea ncele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;- creterea extraciei periferice a O2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraiatisular;- creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi;- ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;- ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei dedependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului.3.1.5 Educarea tusei.Obiectivul tehnicii l constituie educarea, i nu inhibarea acesteia. Astmaticultrebuie s nvee cum s tueasc, pentru a realiza prin acest act o bun evacuare asecreiilor bronice; de asemenea, trebuie s nvee cum s tueasc productiv, cu un efortct mai mic; i, n sfrit, cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidentedeclanate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate alefeei sau gtului, hernii abdominale, etc.).Tehnica nvrii tusei eficiente se compune din: a. poziionarea corpului ntimpul tusei, b. modalitatea de control a respiraiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii.a)Poziiile pentru tuse sunt poziii care faciliteaz expirul prin facilitareacontraciei musculaturii peretelui abdominal, cu creterea presiunii intraabdominale, ca iprin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic.poziia eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate,antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol.O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prinpresarea peretelui abdominal. n timpul expulziei aerului n tuse, trunchiul se apleacnainte.30poziia semieznd sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot prsipatul), trunchiul ridicat i aplecat n fa, genunchii flectai.b) Pentru a controla respiraia n accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lenti profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat, abdomenul va fi mpinsnainte, presnd perna.Odat inspirat, aerul este pstrat ctevasecunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat,aa cum se ntmpl ntr un cscat cu buzelelipite.Expulzia aerului se va face n 2 3 reprize, n timpce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se tragenapoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fieprofund, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, careantreneaz cile bronice inferioare. O tuse cu tonalitateridicat este o tuse ineficient, care vine din cilesuperioare traheolaringiene.c. Tonifierea musculaturii expiratorii este unobiectiv realizabil cu ajutorul tehnicii de gimnasticrespiratorie propriu zis.3.1.6 Educarea vorbitului.Vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prinoscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea laringofaringian, care are rol decutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat.Tehnica educrii vorbitului este n funcie de gradul dispneei. Aceasta nseamna l obinui s exprime ntr o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe, s seexprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citicu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr un singur expir, apoi un 31nou inspir i alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multecuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire aritmului nseamn o lungire a expirului3.1.7 Terapia ocupaional.Terapia ocupaional este arta i tiina direcionrii individului bolnav spreparticiparea la anumite activiti pentru a i reface, ntri sau mbunti performanele,spre a facilita nsuirea acelor abiliti i funcii care sunt necesare pentru adaptare iproductivitate i diminuarea sau corectarea patologiei, pentru meninerea strii desanatate.Pentru bolnavii astmatici, alegerea procedeelor de terapia ocupaional are la bazdou criterii: 1. cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2.utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient.n funcie de forma astmului (intermitent, persistent uor, persistent moderat,persistent sever, status astmaticus), pacienii se ncadraz ntr unul din urmtoarelegrupe: A. pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns;B. pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai mpotrivaeforturilor intense i competitive; C. pacieni a cror activitate fizic obinuit trebuiemoderat restrns, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacieni croraactivitatea fizic obinuit trebuie mult redus; E. pacieni care trebuie s rmn completn repaus n pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificri, sunt recomandateurmtoarele activiti recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, ciclism,cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cri, pescuit, plimbare, scrim, ah, tennis,volley .3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapieiMsuri fizioterapice : reprezint metodele de baz n recuperarea functional adeficitului respirator obstructiv. Se recomand aerosoloterapia, ventilaia asistat,oxigenoterapia, cura balnear, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt :1. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizicdispers, bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziunegazoas. n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai micide 2o niu.Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologicesau terapeutice pe care le induce.Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului.32a. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistareahiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diverialergeni.b. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare iinferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciunipulmonare. Orice boal bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poatebeneficia de aerosoloterapie. n aceast categorie se ncadreaz att bolile acute ct i celecronice.2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afectate de boala prinintermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparategenereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu oinspiraie n plmnul bolnavului .Spre deosebire de respiraia spontan care prezint opresiune negativ intrapulmonar inspiratorie ,respiraia n presiune pozitiv creeaz ocre tere presional inspiratorie care ,teoretic ar asigura ventilaia compartimentelorhipoventilate ,bronhodilataie ,facilitarea evacuri secreiilor3.Psihoterapia i terapia educationalBolnavi pulmonari prezint o serie de tulburri psihice ,fie de anxietate ,fiedepresive ,cu inpact negativ asupra evoluei bolii.Se impune a adar o susinut activitatepsihoterapeutic i educativ.4. Salinoterapia Aerosolii de salin reprezint o veche metod de prevenire iameliorare a afeciunilor respiratorii . Sarea din subterane face bine sntii. O tiauanticii, o tiu i medicii contemporani. De ce e bun aerul de salin? Nu e poluat, nu iritmucoasele, fiindc este total lipsit de alergeni. Temperatura este constant, 15-16 gradeC, umiditatea e ridicat, 59-60%. Concentraia crescut de dioxid de carbon stimuleazrespiraia, iar procentul sczut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorulsalinelor sunt formai n special din ioni de sodiu care, atunci cnd sunt inhalai, calmeazinflamaiile i contribuie la refacerea mucoaselor cilor respiratorii .5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nureprezinta o metoda specific pentru bolnavi cu astm ,,este des utilizat n programulfizical recuperator .Aciunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau detonifiere ,de ameliorare vasotrofic local ,ca i psihologic justific pe deplin efectelesale favorabile ,faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ ,musculatura bronhic serelaxeaz ,cre te circulaia pulmonar . Zonele pentru masaj conjuctiv i segmentar cuinfluen bronhopulmonar sunt ; C3 C8 si D1 D9 i zonele intercostale 6-9.Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie334.1 Cadrul de desf urare a practici medicalePartea personal a acestei lucrri s-a desf urat n cadrul Spitalului Clinic deRecuperare Ia i, Secia Clinic Recuperare Medical Respiratorie, sala de kinetoterapie,sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE i a kinetoterapeutuluiManuela Maria Amarandei.Pe o perioada de aproximativ 5 luni, am urmrit un numr de 10 pacieni,diagnosticai cu astm bron ic persistent u or i moderat.La internare, pacienii au fost mai nti examinai clinic, apoi paraclinic prin:probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonar, teste de efort.Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee i a capacitaii de efort naintei dup tratament n cadrul sedinelor de kinetoterapie am folosit: scala Borg pentru dispneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute.n timpul internarii, pacienii au urmat zilnic programul de kinetoterapeutie, care afost individualizat n funcie de, stadiul i forma afeciunii, sex, vrst, nivelul deantrenament i de ntelegere al fiecrei persoane, precum i de prezena altorcomorbiditai.n atribuiile mele au intrat: stabilirea planului de tratament recuperator, stabilireaprogramului de lucru, utilizarea tehnicilor n funcie de obiectivele urmrite conformconduitei terapeutice i a obiectivelor fixate i completarea n fi a pacientului atehnicilor utilizate.4.2 Parametrii folosii pentru evaluarea dispneei i a capacitii de efortAcolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face uneleaprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale.Simptomul cel mai suprtor pentru un astmatic este ncapacitatea lui de efort, exprimatprin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei i acapacitaii de efort nainte i dup tratament n cadrul sedinelor de kinetoterapie au fostfolosite: scala Borg pentru dispneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute.Scala Borg pentru dispneea de efort apreciaz rata de percepere a efortului n timpul efortului34 10.Dispnee maxim 9 Dispnee extrem de sever 8 7 Dispnee foarte important 6 5 Dispnee sever 4. Dispnee moderat-sever 3. Dispnee moderat 2. Dispnee uoar 1. Dispnee foarte uoar 0. Fr dispneeScala MMRC (Modified Medical Research Council score):- evalueaz gradul gradul de severitate a dispneei n timpul activitailor cotidieneDispnee 0 = fr dispnee;Dispnee 1 = poate grbi pasul sau urca o pant;Dispnee 2 = poate merge pe teren plat n ritm normal;Dispnee 3 = trebuie s se opreasc, chiar atunci cndmerge n ritm propriu;Dispnee 4 = dispnee la mbrcare sau la fcut toaleta.Testul de mers de 6 minute:Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratoriecronic la care se urmrete evaluarea capacitii functionale, ca i la pacienii cu bolicardio-vasculareTestele desfurate n ritmul de mers al pacientului (self-paced) msoar distanaparcurs ntr-o perioad fix de timp. Testul de 12 minute furnizeaz rezultate valide ireproductibile, sensibile la intervenia terapeutic i care se coreleaz bine cu rezultateletestelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Testele demers cu durat mai scurt (2 minute) au reproductibilitatea mai slab, motiv pentru careastzi se practic doar de rutin testul de 6 minute.Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt necesare:35Un culuar de lungime cunoscut (cel puin 30 de metri: ntoarcerile repetateobosesc pacientul), rectiliniu, plat i necirculat; Pulsoximetru; Tensiometru; Cronometru (sau ceas cu secundar); Scale pentru analiza dispneei; Ideal: o surs de oxigen portabil.Pacientul trebuie s acopere o distan ct mai mare n intervalul de 6 minute,mergnd n ritm propriu, susinut, ntre cele dou capete ale culoarului, fr s alerge.Pacientul se poate opri pentru a se odihni n timpul celor 6 minute, dar trebuie s-i reiamersul ct mai repede posibil. Testul trebuie s se desfoare pe un culoar, nu pe covorrulant sau n aer liber;- pacientul, odihnit n ora precedent, cu medicaia curent administrat n modobinuit, trebuie bine instruit naintea testului;- ncurajrile trebuie riguros standardizate, fr comenzi clare de grbire a pasuluisau de oprire petru odihn: din 30 n 30 de secunde, se folosesc propoziii standard, ex: E foarte bine, continuai la fel!;La nceput i dup terminarea testului se msoar tensiunea arterial, frecvenacardiac, saturaia arterial a oxigenului (SaO2). n timpul testului se monitorizeaz, cuajutorul pulsoxiometrului, frecvena cardiac i SaO2. Dispneea de efort se cuantific pescala Borg i pe scala analogic vizual.Formulele de predicie sunt: Pntru femei: distana teoretic (n metri) =493+(2,2*nlimea n cm) (0.93*greutatea n kg)-(5,3*vrsta n ani). Pentru brbai: se adaug 17 metri la formula folosit pentru femei.Limita inferioar a normalului este distana teoretic minus 100 de metri. %din distana teoretic = distana parcursa x 100/ distanta teoreticaDezavantajele testului de mers de 6 minute Depinde de motivarea pacientului i a supervizorului Msoar o singur variabil (distana parcurs) Mai greu de standardizat i mai puin reproductibil dect testele de efortmaximal Nu permite aflarea cauzelor limitrii la efortS-a sugerat c produsul ntre distana la testul de mers de 6 minute i greutateapersoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel dect testul de mers 36de 6 minute n aprecierea capacitii funcionaleTestul de mers de 6 minute este un test practic, uor de realizat i bine tolerat,apreciind rspunsul global cardiac, respirator i locomotor la efortul submaximal. Deinu ofer informaii specifice despre funcionarea fiecrui sistem, este larg utilizat nevaluarea cardiopulmonar.Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardiaeste frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace. Starea psihic, emoional,poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dndindicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericoln plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arterialeau valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen almiocardului.4.3 Structura i coninutul programului de recuperareScopul urmrit n reeducarea respiraiei n astmul bron ic este favorizareacontrolului strii de panic (anxietate) i unui control respirator ,si pe ct posibil,nlturarea bronhospasmului.Ca principal form de activitate lecia de gimnastic respiratorie constituieprghia metodologic cu largi valene medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careiakinetoterapeutul ,actionnd pe baza unui program judicios elaborat , contribuie larecuperarea funciei afectate i la reinsertia socio-profesional a bolnavului .Gimnastica respiratorie se refer la ; Tonifierea musculaturi respiratorii n mod special a diafragmei, Diminuarea frecvenei respiratorii ,concomitant cu cre terea amplitudinirespiraiei, Cre terea amplitudini mi crilor respiratorii , Cre terea capacitii de efort i ameliorarea senzaiei de apnee Drenajul postural n special seara nainte de culcare va u ura somnulLecia de gimnastic respiratorie se constituie ca o form de baza a organizariiprocesului recuperator ntrucat : asigur condiii optime pentru realizarea scopului i obiectivelor recuperarii, se desfa oar ntr-un cadru bine organizat ,respectnd particularitile devrst ,sex i nivelul de pregtire ;Pentru a exercita influene benefice n alcatuirea ,conducerea i desf urarealeciei de gimnastic respiratorie trebuie s se in seama de urmatoarele cerine;37 Precizarea parametrilor asupra crora se va aciona .n acest sens se precizeazdiagnosticul clinic i funcional ,vrsta ,sexul, nivelul de pregtire fizica. Selecionarea sistemului de mijloace pentru a nfptui obiectivele recuperri seselecioneaz seturi de exerciii ce trebuie s asigure ,prin coninutul lor ,o dinamiccorespunzatoare a efortului i o adaptare progresiv la solicitari ,adecvateparticularitilor individuale ,tipul i specificul afeciuni ; Con tientizarea bolnavului care particip la procesul recuperator , bolnavultrebuie s neleag i influienele pe care le are exerciiile fizice utilizate n cadrulacestui proces . Stabilirea metodelor i procedeelor metodice adecvate n concordana cu tipul i specificul afeciunii ,gradul de dificultate al exerciiilor ,nivelul de pregatire .Obiectivele tratamenului includ:Prevenirea progresiei boliiReducerea simptomelorAmeliorereea toleranei la efortAmeliorarea statusului de sntatePrevenirea apariiei complicaiilorPrevenirea i tratamentul exacerbrilorPrevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentuluiPentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se ncepeprin educarea pacienilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declan a ,ntreine sau influena n mod negativ boala i anume: factorii alergizani, fumatul,atmosfera poluant , virozele , alimentaia i modul de via4.4 Program de exerciii folosit n recuperarea pacienilor cu astm bron icExerciiile au fost executate n ritm lent ,numrul de repetri a fost crescutprogresiv i adaptat particularitilor individuale ,tipul i specificul afeciuni , gradulde dificultate al exerciiilor ,nivelul de pregatire al fiecrei persoane mpreun cu uncontrol permanent i voluntar al respiraiei .Etapele programului recuperator nclzirea :efort minim uoare mi cri de nclzire general ;mers normal Parte propriuzisa= - exerciii de gimnastic respiratorie ; - inspir pe nas i expir pe gur;38 -inspirul va fi lent i profund; timpul expirului trebuie sfie de dou ori mai mare dect cel al inspirului Revenire ;descre terea activitii: efort n scdere.Perioada care are drept rolreaducerea parametrilor funcionali:TA ,puls, numar de respiraii la valorile iniialesedinei de kinetoterapie.(oprirea brusc a efortului duce la prbu irea funciilor vitale)

Program exerciii Funcie de starea de antrenament i celelalte afeciuni asociate ,amindividualizat i dozat programul fiecrui pacient. primele 2 zile sau executat exerciii cu numr mic de repetri apoi au fostcrescute treptat . ntre exerciii au fost introduce pauze ,pentru a asigura un control respiratoreficient asupra respiraiei i evitarea oboseli, atunci cand a aprut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost nteruptfiind reluat dup o perfect restabilire a stari generale. Cotrolul wheezingului educarea respiratiei se face de fapt n afara crizelor,ntruct bolnavul poate s realize un control con tient al aciunilor sale ,se manifestdegajat i poate coopera cu bune rezultate ,n procesul de recuperare .Prin gimnasticarespiratorie se ajunge n mod treptat la con tientizarea timpilor respiratorii i deci la uncontrol al fazei expiratorii ,faza de importana majora n astmul bron ic. Exerciiul nr.1Poziia initial (P I) stnd deprtatTimpul 1(T 1 ) - ducerea braelor prin nainte sus ,inspirTimpul 2 (T2) - aplecarea i ndoirea rapid a trunchiului nainte ,cu expir brusc .(8repetari)Exerciiu 2P.I stndT1- ducerea braelor nainte odat cu ducerea piciorului stng (drept) lateral ,inspir39T2 revenire cu expir prelungit Exercitiul 3PI - stndT1 ducerea braelor prin nainte sus ,piciorul stng(drept) napoi ,n sprijin pe vrf,inspirT2- revenire cu expir (8 repetari) Exerciiu 4PI stndT1 ducerea braelor lateral odat cu ridicarea pe vrfuri inspirT2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braele ,expir (6 repetari)Exerciiul 5PI stndT1 ducerea braelor prin lateral ,inspirT 2 ridicarea piciorului stng (drept ) nainte odat cu ridicarea bratelor la vrfulpiciorului ,expir (6 repatari)Exerciul 6P I - stnd departat bastonul n dreptul abdomenului ,inut la capeteT1 ducerea bastonului prin nainte sus ,cu rsucirea trunchiului spre stnga (dreapta),inspirT2 revenire expir (8 repetari)

Exerciiul 7PI stnd departat cu o minge medicinal inut cu ambele mini n fa josT1 ducerea mingi lateral stnga (dreapta) o dat cu rsucirea trunchiului ,inspirT2 revenire cu expir (8 repetari)Exerciiul 8PI stnd cu faa la scara fix ,apucat cu minile la nivelul oldurilor40T1 fandare napoi cu piciorul stng (drept ) ,cu pronunarea n timpul expirului asunetelor ah! of!uf!T2 - revenire cu inspir (6 repetari)Exerciiul 9P I stnd cu picioarele deprtat i minile sprijinite pe rebordurile costaleT1 se inspir profund pe nasT2 se apas cu minile pe torace i se expir profund (6 repetri)Exerciul 10P I - a ezat cu membrele inferioare deprtateT1 aplecarea trunchiului cu ducerea mini la piciorul opus ,expirT2 revenire cu inspire (8 repetari)Exerciiul 11P I - decubit dorsal cu minile pe abdomen i coatele pe salteaT1 - inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului )T2 - expir prin pronunarea literei S i coborrea abdomenului ( de 8 10 ori )Exerciiul 12P I - decubit lateralT1 - membrele inferioare uor flectate ,expirT2 - extensia membrelor inferioare , inspireExerciiul 13P I stndT1 mers pe vrfuri 4 pa i cu ridicarea braelor n sus ,timp n care are loc inspirulT2 mers pe toata talpa 4 pa i cu expir prelungit (distana 30 metri )Exerciiul 14P I a ezatT1 forfecarea braelor (12 repetri)Exerciiul 15P I decubit dorsal ,genunchi ndoii ,minile la ceafT1 barbia n piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expirT2 coborare ,expir (8 repetari)Exerciiul 16P I sprijin pe genunchi i pe palme ,braele ntinse41T1 ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade inspirT2 coborare expir (10 repetari)Exerciiul 17P I stnd cu picioarele deprtate la laimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxaiT1 n timpul inspirului ,ridicarea braelor ntinse ,cu extensia articulaiei mini(meninere 15 secunde )T2 revenire cu expirExerciiul 18P I decubit dorsalT1 ducerea genunchilor la piept i cuprinderea acestora cu minile ,expirT2 - revenire cu inspir (6 repetari)Exerciiul 19P I - stnd pe podea cu ezutul pe clcieT1 - sprijinind antebraele pe podea, pacientul va face o alunecare n fa, ct demult se poate ,expirT2 revenire ,inspir4.5 Cazuri cliniceCazul nr .1R .I., sex feminin, varsta 24 aniLoc munca: SC .MACOPRIS SRL.Diagnostic : astm bron ic persistent moderatMotivul internrii :tuse productiv, dispnee de efort, dureri la nivel cervical idorsolombarProbe respiratorii ;CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsaii / minut ,FI = 21 ( foarte bun)Msuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 normoponderalGrad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)Testul de mers la internare ;Distana teoretic = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29 pacienta a mers: 410 metriObiective ; Educarea tusei Controlul crizelor de dispnee 42 Cre terea capacitaii de efortRecomandari ; Aerisirea zilnic a camerei n care se odihne te Kinetoterapie respiratorie Plimbri la dommiciliu n cadru plcut (parcuri ,malul unei ape ) Renunarea la animale de companie.Reeducare respiratorie Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioarePacienta n poziia seznd se solicit pacientei s inspire pe nas ,lin ,prelung (imitndmirosul unei flori ) ntruct executarea forat determin bronhospasmul .Apoi pacientava expira pe gur ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnic creeaz o presiunereglabil la ie irea aerului n atmosfer ,mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator . Controlul i coordonarea respiraieiScaderea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre fazele cicluluirespirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni (apneapostinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizri ventilaiei la nivelul tuturorcompartimentelor pulmonare.Controlul fluxului de aer se realizeaz prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cuscderea ritmului respirator . Antrenament la cicloergometru .Antrenamentul se desf oar pe o durat de 30 minute .Se utilizeaz primele doua treptede intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenei progresive crescute.Efortul sedozeaz prin durat .Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)Interpretri spirometrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64Testarea la efort ;VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaii / minut; FI = 23,3 ( foartebun)Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderalConcluzii :1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 5 4 )2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun) 23,3 ( foarte bun)3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2210 ml, )434. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute(410 metri 480 m) Cazul nr . 2 D. M. ,sex feminin ,varsta 57 aniLoc de munca :salariat confeciiDiagnostic la internare : astm bron ic persistent moderatMotivele internarii ;tuse seac ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelularticulaiei genunchi stng Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun)Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 obezitate(gr.1)Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)Testul de mers de 6 minute : Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT=451,33 Pacienta a mers: 255Obiective ; Controlul dispneei Antrenament la efort dozatRecomandri ; Kinetoterapie respiratorie Regim hipocaloric Reeducarea respiraiei abdominalePacienta se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchiflectai ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;mi crile respiratorii se vor efectuasub control manual ;inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului ,expirul deretropulsia abdomenului .Dupa ce s-a obinut o respiraie abdominal corect s-a asociat mi crile abdominale cucele ale toracelui inferior ,realiznd astfel cel mai corect model respirator . Controlul i coordonarea respiraieiScaderea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre fazele cicluluirespirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni ( apnea 44postinspiratorie ) se utilizeaz n scopul egalizri ventilaiei la nivelul tuturorcompartimentelor pulmonare. Antrenament la cicloergometru ;Tehnica de lucru:- se ncepe pedalarea la o putere 25 de wati;- edina cu 2 reprize, cu o durata ntre 3-10 minute pentru fiecare repriz;- pauza 6-20 de minute subiectul se odihnete pe biciclet;cnd a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fr tulburri de efort se crete puterea la 80 dewat cnd reuete s fac 10 minute la 80 de wat se crete durata reprizei pn la 30 deminute maxim.Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaii / minut; FI = 18,58 (bun)Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 (obezitategr.1)Testul de mers de 6 minute: 340 metriConcluzii:S-a obtinut1. . Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 )2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16,89 ( bun) 18,58 ( bun)3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2380 ml, VEMS = 2400 ml, )4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute(255 metri 340 metri)Cazul nr. 3M.V., sex masculin, varsta = 70 aniDiagnostic la internare: astm bron ic infecto alergic persistent moderatGrad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)Motivele internarii :dispnee eforturi medii, astenie fizic, obstructie nazal intermitent,cefalee frontalProbe respiratorii :CV =3670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I =11,94(slab)45Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7(supraponderal)Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)- la internare.Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic=493+(2,2X183)-(0,93X86)-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62 Pacientul a mers: 311 metriObiective ; Cresterea capacitatii de efort Cotrolul crizelor de dispnee Reeducare respiratorie Educarea vorbiri Recomandari ; Evitarea eforturilor solicitante Antrenament prin efort dozat Regim hiposodatEducarea vorbiri;Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a explica bolnavului mecanismul acestui proces icare sunt cauzele degradrii lui. n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul sadopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamna-l obinui ca ntr-o expiraie s rosteasc un numr limitat de cuvinte i silabe, i treptats nceap s exprime n propoziii scurte.Exemplu de expir pe 4-6 silabe :Respir mai rar Vorbesc mai rarRespir mai uor Vorbesc linititAceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din cen ce mai rar.Posturi de facilitare ;-n poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i spirjin anterior pe opern; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul sprijinul anteriorPosturi de drenaj bron ic ;pentru lobii superiori:- regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pepern;- regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superiorpe o pern.46Antrenament la efort dozat ;Intensitatea crescut a efortului din timpul antrenamentului de for este explicat parialprin existena atrofiei i necesitatea creterii masei musculare. Cea mai uzual metod dereantrenare a forei musculare este efectuarea unor programe de exerciii staticeizometriceasociate exerciiilor cu greuti sau la cicloergometru.FC = 60 80% * FC max.Durata = 20 30 min.Antrenamentul la covorul rulantAvantaje :- utilizeaz cel mai banal exerciiu mersul;- nu necesit un consum mare de O2 datorit automatismului.Tehnica de lucru- parametrii de dozare sunt viteza i panta de rulare;- se ncepe cu mers linitit pe plat 10 min dac apar tulburri se ridic banda la un unghide 10 grade tot aa dac nu apar tulburri combinm 10 minute plat cu 10 min pantaputem s cretem ritmul de mers. Evaluare clinico - paraclinica la externare (dup 9 zile de tratament)Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)Interpretri spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 136 pulsaii / minut, FI = 12,5(satisfctor)Masurtori antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7(supraponderal)Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers = 365 metriConcluzii :1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 )2. Cre terea capacitii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab ) 12,5 ( sadisfacator )3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2130 ml, VEMS = 2190 ml, )4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute(311 metri 365 metri ) Cazul nr . 4O. V sex masculin ,varsta = 78 aniDiagnostic la internare :astm bronsic infecto- alergic persistent moderatMotivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne47Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 supraponderalGrad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)Probe respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % ,Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab)Testul de mers de 6 minute ; distana teoretic =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 =>DT=378,02 pacientul a mers: 207 metriObiective ; Drenaj bronsic Educarea tusei Cotrolul crizelor de dispnee Scadere ponderala Cresterea capacitati de efort Recomandari; Cura de teren Regim hipocaloric Gimnastica respiratorieDrenaj bron ic pentru lobii inferiori-regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ;se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub niveluloldurilor.-regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; seplaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilorMasajAciunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, deameliorare vasotrofic local, ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile,faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ, musculatura bronhic se relaxeaz,crete circulaia pulmonar.Zonele pentru masaj conjuctiv i segmentar cu influen bronhopulmonar sunt: C3 C8i D1 D9 i zonele intercostale 6-9 .Respiraia abdominal. Aceasta se realizeaz stnd n picioare, n poziie eznd sauntins. Este recomandabil ca la nceput exerciiul s se fac din poziia decubit dorsal cugenunchii ndoii, pentru c, n felul acesta, se simte cel mai bine ce se ntmpl. 48Concentrnd atenia asupra ombilicului, palmele fiind aezate pe aceast zon n timp cese execut un expir uor i prelung se va simi cum plmnii se vor goli complet.Respiraia de mijloc Dup un expir pentru a goli plmnii complet, inspir uor pe nas.Coastele se vor destinde, mrind cutia toracic. n timpul expirului coastele se contracti expulzeaz aerul. n respiraia de mijloc se va simi cum ptrunde aerul n partea demijloc a plmnilor. Abdomenul i umerii nu se mic.Respiraia prii superioare a pieptului. Pacientul se va concentra asupra priisuperioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona,expir prelung pentru a v goli complet plmnii ,apoi inspir lent si prelung .Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaii / minut; FI = 11,1 ( slab )Testul de 6 minute pacientul a parcurs o distant de 250 mMasuratori antropometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9(normoponderal)Concluzii :1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4 3 ; Borg 7 6 )2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 9,8 ( slab) 11,1 ( slab)3. . nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2040 ml, VEMS = 2050 ml)4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (207 metri 250 metri)Cazul nr. 5M. E. sex feminin ,varsta =60 aniDiagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usorMotivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizic, inapetena ,Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal)Probe respiratorii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8(sadisfacator)Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,14 pacientul a mers: 245Obiective ;49 Controlul crizelor de dispnee Controlul expectoraiei Cre terea capacitii de efort AerosoloterapieRecomandari; Scadere ponderal Reeducare respiratorie Antrenament la efort dozatBicicleta ergonomic: pedalare 20 30 minute; Intensitatea: 60 70 % din capacitatea total de efort Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea membrelor; Plimbare lent cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir i expir.Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaii / minut ;FI = 18,4 ( bun)Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metriMasuratori antropometrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7(supraponderal)Concluzii :1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 )2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator) 18,4 ( bun)3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 3090 ml, VEMS = 3120 ml, )4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute(245 metri 295 m)Cazul nr . 6 L. M. ,sex feminin ,varsta 60 ani .Diagnostic : astm bronic infecto-alergic persistent u or controlat .Motivele internrii ;despnee de efort cu expectoraie mucopurulent ; greaavrsturi,durere la nivelul articulaiei scapulohumerale stangi i articulaiei genunchiuluistng.Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg)Probe respiratorii la internare ;CV =3030 ml ,VEMS =2180 ml; Indicele Tiffeneau=71,9450Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice deantrenament bun) Testul de mers de 6 minute la internare : DT=493+(2,2X165)-(0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23 pacientul a mers: 300Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1)Obiectivele tratamentului : controlul crizelor de dispnee , creterea capacitai de efort, controlul expectoraiei , Scadere ponderal, Recomandari ; Kinetoterapie respiratorie Aerosoloterapie Creterea capacitii de efort 1. Aerosoloterapia Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unorsubstane active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care seadreseaz cilor respiratorii superioare i inferioare.Aerosolul terapeutic n astmul bronsic are ca scop principal refacerea aparatuluimucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai importatemijloce de autoaprare.2. Drenajul bronsic ;Pacientul se prezint la sala de kinetoterapie cu un borcan nchis ermetic care coninedezinfectant .Se recomanda s se execute dimineaa , cu 10-15 minute nainte de edintse recomand administrarea unui bronhodilatator . pentru lobii inferiori-regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ;se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub niveluloldurilor.-regiunea posterioar : pacientul