Arsuri_nou_3.ppt

Arsurile. Măsuri de prim ajutor. Principii de tratament:

tratament ambulator,reechilibrarea pacientului ars,

tratament chirurgical

Definitie:

• Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.

Etiologie:

• ARSURI TERMICE– Lichid fierbinte, vapori fierbinti– Flacara/explozie– Contact/abraziune

• ARSURI ELECTRICE– Electrocutii– Arsuri prin flama electrica

• ARSURI CHIMICE• IRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:

• Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala

• Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:– SUPRAFATA– PROFUNZIMEA

Suprafata arsa:

• Regula cifrei 9:

• Capul si gatul: 9 %• Fiecare membru superior 9 %• Torace si abdomen anteior 18 %• Torace si abdomen posterior 18 %• Fiecare membru inferior 18 %• Perineul 1 %

• Regula palmei pacientului:

– Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

Suprafata arsa:

Profunzimea arsurii

Invelisul tegumentar are 3 straturi:

EPIDERMUL

DERMUL

HIPODERMUL

Arsura de gradul I (I)

• Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficial

• Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala.

• Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.

• Tratament local

Arsura de gradul IIa (II)

• Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala.

• Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Apare flictena cu continut clar.

• Flictene cu continut clar• Eritem si edem peri si sublezional• Durere intensa• Evolutie in cazul unui tratament corect cu

vindecare necicatriceala cu restitutio ad integrum

• Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda

• Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa

• Toaleta locala cu Betadin• Evacuarea flictenei• Rapel ATPA• Refacerea pansamentului si reevaluare la

24-28 ore• Vindecare in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)

• Leziunea de necroza ajunge in derm• Cu toate acestea partile profunde ale

papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare raman viabile

• Vindecarea este cicatriceala

• Evolutia arsurii de gradul IIb se face in doua etape: – DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei

de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil

– EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase precum si din marginile plagii

Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ insa cicatriceala

• Tratamentul initial vizeaza: – accelerarea detersiei aplicarea de Sufadiazina

argentica – Dermazin– apoi asistarea epitelizarii

• Vindecarea se poate obtine dupa un interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)

• Leziunea de necroza cuprinde epidermul si toate resursele epiteliale ale dermului (glandele sudoripare si foliculii pilosi).

• Vindecarea este intens cicatriceala.

• Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

• Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape: – DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei

de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil.

– GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase de neoformatie. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante la nivelul dermului – nu exista faza de epitelizare.

Epitelizarea din marginile plagii este uneori posibila

• Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila uneori. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul.

• Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

• Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar.

• Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si expandata).

• Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.

Primul ajutor in arsuri

• stoparea procesului de ardere, • răcirea plăgii, • reducerea durerii şi • pansamentul plăgii.


• Stoparea procesului de ardere• Trebuie îndepărtată sursa de căldură. Flăcările trebuie acoperite

cu apă sau înăbuşite cu o pătură sau îndepărtate prin rostogolirea victimei pe pământ. Salvatorii trebuie să aibă grijă să nu se ardă şi ei.

• Îmbrăcămintea poate reţine căldură şi trebuie îndepărtată cât mai repede posibil. Materialele aderente, cum sunt cele de nylon trebuie lăsate pe loc.

• Arsurile cu gudron trebuie răcite cu apă, dar gudronul nu trebuie îndepărtat.

• În cazul arsurilor electrice, victima trebuie deconectată de la sursa de electricitate şi abia apoi i se dă primul ajutor.


• Răcirea zonei arse• Răcirea activă îndepărtează căldura şi împiedică avansarea arsurii.

Aceasta este eficientă dacă se efectuează în 20 de minute de la producerea incidentului. Imersia sau irigarea cu apă călduţă (15°C) trebuie continuată timp de până la 20 minute. În acest mod se îndepărtează şi agenţii nocivi şi se reduce durerea şi se pot diminua edemele prin stabilizarea mastocitelor şi eliberarea de histamine.

• Nu trebuie să se utilizeze apă de la gheaţă deoarece vasoconstricţia intensă poate determina avansarea arsurii. Răcirea unor zone întinse ale pielii poate determina hipotermie, în special la copii.

• Arsurile chimice trebuie irigate cu cantităţi abundente de apă.


• Analgezia• Terminaţiile nervilor expuşi vor produce durere.

Răcirea şi simpla pansare a leziunii produsă prin ardere va reduce durerea. La început, pentru controlul durerii poate fi nevoie de opioide, dar după ce s-au dovedit eficiente măsurile de prim ajutor, vor fi suficiente medicamente antiinflamatoare nesteroidiene ca de exemplu ibuprofen administrate pe cale orală.


• Pansarea arsurii si pozitionarea membrului• Trebuie să se acopere cu pansament zona de arsură. Filmul de

clorură de polivinil (film adeziv) este un mijloc ideal pentru primul ajutor. Rolele existente în comerţ sunt sterile dacă se îndepărtează primii câţiva centimetri. Acest pansament este pliabil, neaderent, impermeabil, acţionează ca o barieră şi este transparent. Trebuie aplicat pe arsură, fără a-l înfăşura în jurul ei. Acest aspect este deosebit de important pentru membre, deoarece inflamarea care urmează poate determina vasoconstricţie. Acoperirea cu o pătură va menţine temperatura corporală a pacientului. Dacă nu există film adeziv, atunci se poate utiliza orice pansament steril.


• Pansarea arsurii• Arsurile de la nivelul mâinilor pot fi acoperite cu o pungă de

plastic transparentă pentru a nu-i limita mobilitatea. Trebuie să se evite utilizarea bandajelor umede, deoarece pierderea de căldură până la spital poate fi considerabilă.

• În acest stadiu trebuie evitată utilizarea cremelor locale deoarece acestea pot interfera cu evaluarea ulterioară a arsurii.

• Paramedicii utilizează frecvent geluri răcoritoare, cum ar fi Burnshield. Acestea sunt utile pentru răcorirea arsurii şi reducerea durerii în stadiile iniţiale.

Arsuri minore adecvate pentru tratament ambulatoriu

• Arsuri de gradul doi care acoperă sub 10% din suprafaţa totală a corpului la adulţi

• Arsuri de gradul doi care acoperă sub 5% din suprafaţa corpului la copii

• Arsuri de gradul trei care acoperă sub 1% din suprafaţa corpului

• Comorbiditate absentă

Tratamentul arsurilor minore

• Arsurile care se pot trata în ambulator sunt de obicei mici şi superficiale şi nu afectează zonele critice.

• Trebuie să se ia în seamă condiţiile de la domiciliu deoarece chiar şi leziunile mici de la picioare pot evolua, dacă acestea nu sunt ţinute ridicate cel puţin 48 de ore. Acest lucru este rareori posibil acasă. Consultaţi întotdeaunea un centru de specialitate dacă există dubii în legătură cu tratamentul.

• După ce s-a luat decizia de tratare a pacientului la domiciliu, trebuie recomandate analgezice, iar plaga trebuie bine curăţată şi trebuie aplicate pansamente (cu excepţia feţei). Pacientul trebuie urmărit periodic.

Toaleta plăgii arse

• O arsură nouă este sterilă şi ea trebuie menţinută ca atare. Leziunea trebuie bine spălată cu apă şi săpun sau cu soluţii antibacteriene blânde, ca de exemplu clorhexidină. Nu trebuie să se utilizeze antibiotice. Există unele controverse în legătură cu tratamentul veziculelor, dar cele mari trebuie evacuate, lasate initial pe loc şi apoi decopertate, pielea moartă îndepărtată cu foarfeci sterile sau cu un ac hipodermic. Veziculele mici se lasă intacte.

Pansamentele

• Se preferă acoperirea leziunii curăţate cu tifon impregnat cu parafină.

• A se evita utilizarea de creme deoarece acestea vor interfera cu evaluarea ulterioară a arsurii.

• Peste compresă se aplică mai multe straturi de vată absorbantă. Un bandaj ferm din crep de forma cifrei opt fixat bine cu bandă adezivă (Elastoplast) va împiedica alunecarea pansamentului.

• Pentru fixarea regiunilor dificile, ca de exemplu capul, gâtul şi pieptul este util un bandaj elastică din plasă (Netelast).

• Membrele cu arsuri trebuie să stea ridicate pe durata tratamentului.

Schimbarea pansamentelor

• Este ideal ca pansamentele să se verifice la fiecare 24 de ore. Plaga însăşi trebuie reevaluată la 48 de ore iar pansamentele schimbate.

• Trebuie să se observe profunzimea leziunii şi se pot folosi agenţi locali, ca de exemplu Flamazină la 2 zile. .

• În funcţie de modul în care evoluează vindecarea, schimbările ulterioare ale pansamentelor se vor face la interval de 3-5 zile. Dacă pansamentul gras s-a lipit, trebuie lăsat pe loc pentru a evita deteriorarea epiteliului pe cale de vindecare.

• Bandajul trebuie să se schimbe imediat dacă plaga devine dureroasă, mirositoare sau dacă se umezeşte.

• Orice arsură care nu se vindecă în 2 săptămâni, trebuie examinată de un chirurg.

Pansamente specifice

• Flamazină (Dermazin) – cremă de sulfadiazină de argint care se aplică local pe arsură. Este eficientă împotriva bacteriilor gram negative, inclusiv pentru Pseudomonas. Infecţia cu aceasta bacterie va face ca pansamentul să se coloreze în verde şi să aibă un miros distinct. Crema se aplică în strat de 3-5 mm şi se acoperă cu tifon. Se îndepărtează şi se înlocuieşte la interval de 2 zile.

• Granuflex este un bandaj hidrocoloid cu strat subţire de spumă poliuretanică lipit pe un film semipermeabil. Se poate lasa pe loc şi şapte zile. Există şi o variantă mai subţire (Duoderm).

• Mepitel este o plasă flexibilă din poliamidă, învelită cu silicon moale pentru a da un pansament care nu este adeziv.

Indicaţii pentru trimiterea la o unitate pentru arşi

• Trebuie trimişi toţi pacienţii cu leziuni complexe

• O arsură poate fi complexă dacă se asociază cu:• Extreme ale vârstei• Anumite zone unde s-a produs leziunea• Mecanismul de producere a leziunii• Suprafaţă mare (gradul 2 sau 3)• Condiţii coexistente


• Extreme ale vârstei– sub 5 ani sau peste 60 ani

• Locul unde s-a produs leziunea– Faţă, mâini, sau perineu– Picioare (gradul 2 sau 3)– Orice zona de flexie, în special la nivelul gâtului sau axilei – Arsură circulară de gradul 2 sau 3 la nivelul membrelor,

trunchiului sau gâtului – Leziune prin inhalare

• cu excepţia intoxicării cu monoxid de carbon pur


• Mecanismul de producere a leziunii– Leziune chimică > 5% din suprafaţa totală a corpului– Expunere la radiaţii ionizante– Leziune produsă de aburi cu presiune ridicată– Leziune electrică produsă de curent de înaltă

tensiune– Arsură cu acid fluorhidric >1% din suprafaţa totală a

corpului– Suspiciune de leziune neaccidentală


• Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)– La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaţa totală a

corpului– La adulţi ( > 16 ani) > 10% din suprafaţa totală a

corpului

• Condiţii coexistente– Orice afecţiunea medicală severă (disfuncţie cardiacă,

imunosupresie, graviditate)– Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la cap, leziuni

prin strivire)


• Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)– La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaţa totală a

corpului– La adulţi ( > 16 ani) > 10% din suprafaţa totală a

corpului

• Condiţii coexistente– Orice afecţiunea medicală severă (disfuncţie

cardiacă, imunosupresie, graviditate)– Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la cap,

leziuni prin strivire)

Evaluarea unei arsuri majore

• Obţinerea anamnezei• informaţii valoroase despre natura şi întinderea arsurii, despre

posibilitatea unei leziuni prin inhalare, profunzimea arsurii şi probabilitatea altor leziuni. Trebuie stabilit mecanismul exact al leziunii şi tratamentul dinaintea spitalizării.

• Anamneza trebuie obţinută la internare. În jurul căilor aeriene, după câteva ore de la producerea arsurii poate să apară inflamaţia, ceea ce necesită intubaţie, care-l opreşte pe pacient să vorbească. Se va obţine o anamneză scurtă pentru cunoaşterea problemelor medicale anterioare, a medicaţiei, a alergiilor şi vaccinărilor. Trebuie să se ştie dacă pacientul este fumător, deoarece aceasta poate afecta analiza gazelor din sânge.

Punctele cheie ale anamnezei unei arsuri

• Mecanismul exact– Tipul de agent de ardere (opărire, flacără, electric,

chimic)– Cum a venit pacientul în contact cu el?– Care a fost primul ajutor acordat?– Ce tratament s-a început?– Există risc de leziuni concomitente (ca de exemplu

cădere de la înălţime, accident de maşină, explozie)?– Există risc de leziuni prin inhalare (arsura s-a produs

într-un spaţiu închis)?


• Momentul exact al producerii– Când s-a produs leziunea?– Cât timp a fost expus pacientul la sursa de

energie?– Cât timp s-a aplicat răcirea?– Când s-a început resuscitarea cu fluide?


• Leziunea exactă• Opărire

– Cu ce lichid s-a produs? Lichidul fierbea sau era fiert de curând?– Dacă a fost ceai sau cafea, conţinea şi lapte?– În lichid era şi alt produs? (Ridică temperatura de fierbere şi produce

leziuni mai grave, ca de exemplu orezul care fierbe) • Arsurile prin electrocuţie

– Ce tensiune a avut curentul (a fost casnic sau industrial)?– A fost explozie sau arc electric? – Durata de contact

• Arsurile chimice

– Despre ce substanţă a fost vorba?

Evaluarea iniţială a unei arsuri majore

• Evaluaţi mărimea şi profunzimea arsurii• Stabiliţi un acces intravenous corespunzător şi administraţi

fluide• Administraţi analgezice • Cateterizaţi pacientul sau stabiliţi monitorizarea echilibrului

fluidelor • Recoltaţi probe de sânge pentru testare• Pansaţi leziunea• Efectuaţi evaluarea secundară, reevaluaţi şi excludeţi sau

trataţi leziunile asociate • Aranjaţi transferul în siguranţă la o unitate specializată

Investigaţii pentru arsuri majore*• Generale

– Numărul de elemente figurate, hematocritul, concentraţia de uree şi de electroliţi, teste de coagulare

– Grupa de sânge Rh

• Leziuni electrice– Electrocardiografie– Enzime cardiace (pentru leziunile produse de curent de înaltă tensiune)

• Leziuni prin inhalare– Radiografie pulmonară– Analiza gazelor arteriale

• excesul de bază este predictiv pentru cantitatea de lichid de resuscitare necesar • Utilă pentru determinarea succesului resuscitării cu fluide şi esenţială în leziunile de inhalaţie sau

de expunere la monoxid de carbon

• * Orice traumatism concomitent va avea propriile investigaţii

Evaluare arsuri majore

• Evaluare primară ABCDEF

• A—Căile aeriene şi coloana cervicală, • B—Respiraţie,• C—Circulaţie, • D—Dizabilitate neurologică, • E—Expunere cu control ambiental, • F—Resuscitare cu fluide

Evaluarea unei arsuri majore

• A—Examinarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale• Trebuie să se stabilească dacă există probleme ale căilor

aeriene sau dacă există riscul de producere a lor. Coloana cervicală trebuie protejată dacă nu este clar afectată. Inhalarea de gaze fierbinţi va avea ca rezultat o arsură deasupra corzilor vocale. Aceasta se va edemaţia în orele următoare, mai ales dacă a fost începută resuscitarea cu fluide. Anestezistul trebuie să facă o examinare directă a orofaringelui. Dacă există îngrijorare în legătură cu patenţa căilor aeriene, intubaţia este metoda cea mai sigură. .


• B—Respiraţia• Restricţia mecanică a respiraţiei—Arsurile circulare de gradul 2 sau 3 de

pe piept pot împiedica ventilaţia. Aceasta poate necesita escarotomii.• Blastul pulmonar—Dacă a fost o explozie, blastul pulmonar poate

complica ventilaţia. Se pot produce contuzii pulmonare şi traumatisme alveolare, determinând producerea insuficienţei respiratorii.

• Inhalarea de fum—Produsele de combustie, deşi se răcesc cu timpul, ajung în plămâni, acţionează ca iritanţi direcţi ai acestora, determinând bronhospasm, inflamaţie şi bronhoree. Acţiunea ciliară a pneumocitelor este afectată, exacerbând situaţia. Exsudatul inflamator creat nu este curăţat şi urmează atelectazie sau pneumonie. Situaţia poate fi deosebit de severă la astmatici. Pacienţii pot avea nevoie de o perioadă de ventilare, care permite oxigenarea şi curăţarea plămânilor.

Evaluarea arsurilor căilor aeriene

• Semne de leziuni prin inhalare– In anamneză - arsuri cu flacără sau arsuri într-un spaţiu închis – Arsuri de gradul doi sau trei la nivelul feţei, gâtului sau părţii

superioare a trunchiului– Părul din nas pârlit– Spută cu conţinut de cărbune sau particule de cărbune în

orofaringe • Indicaţii pentru intubaţie

– Eritem sau inflamarea orofaringelui la vizualizare directă– Schimbarea vocii, cu răguşeală sau tuse groasă – Sunete stridente, tahipnee, sau dispnee

Arsurile cailor aeriene


• B—Respiraţia• Carboxihemoglobina—Monoxidul de carbon se leagă de

deoxihemoglobină cu de 40 de ori afinitatea oxigenului. Se leagă şi de proteinele intracelulare. Aceste două efecte conduc la hipoxie intracelulară şi extracelulară. Puls oximetria nu poate să facă diferenţierea între oxihemoglobină şi carboxihemoglobină şi prin urmare poate să nu dea rezultate normale. Totuşi, analiza gazelor din sânge va evidenţia acidoza metabolică şi nivelurile crescute ale carboxihemoglobinei, dar poate să nu evidenţieze hipoxia. Tratamentul se face cu oxigen 100%, care înlocuieşte monoxidul de carbon de pe proteinele legate de 6 ori mai rapid decât oxigenul atmosferic. Pacienţii cu nivel de carboxihemoglobină mai mare de 25-30% trebuie să fie ventilaţi. Terapia hiperbarică este rareori practică şi nu s-a dovedit avantajoasă.

Semne de carboxihemoglobinemie

• Simptome ale nivelului de carboxihemoglobină – 0-10% Minime (nivel normal la marii fumători)– 10-20% Greaţă, dureri de cap– 20-30% Somnolenţă, letargie– 30-40% Confuzie, agitaţie– 40-50% Comă, insuficienţă respiratorie– > 50% Deces


• C—Circulaţia• Trebuie stabilit accesul intravenos cu 2 canule de calibru mare plasate de

preferinţă prin ţesutul care nu a fost ars. Aceasta este o posibilitate de a recolta sânge pentru testare. Trebuie verificată circulaţia periferică. Orice arsură circulară de extremitate de gradul 2 sau 3 poate acţiona ca turnichet, mai ales după dezvoltarea edemului în urma resuscitării cu fluide. Acest lucru poate să nu apară decât în câteva ore de la producerea arsurii. Dacă se suspectează perfuzie redusă ca urmare a unei arsuri circulare, ţesutul trebuie eliberat prin escarotomie. Hipovolemia profundă nu este răspunsul iniţial normal la o arsură. Dacă un pacient este hipotensiv, atunci aceasta se poate datora prezentării întârziate, disfuncţiei cardiogene sau unei surse oculte de pierdere sanguină (piept, abdomen sau pelvis).


• D—Probleme neurologice• Toţi pacienţii trebuie evaluaţi în ceea ce priveşte capacitatea de

reacţie cu scala Glasgow; ei pot fi confuzi datorită hipoxiei sau hipovolemiei.

• • E—Expunere cu control ambiental• Pacientul trebuie examinat în întregime (inclusiv la nivelul

spatelui) pentru a obţine o estimare corectă a zonei arse şi pentru a verifica prezenţa unor leziuni concomitente. Pacienţii arşi, în special copiii devin hipotermici. Aceasta va determina hipoperfizia şi adâncirea plăgilor arse. Pacienţii trebuie acoperiţi şi încălziţi cît mai curând posibil.


• F—Resuscitarea cu fluide • Trebuie stabilită şi începută metoda de resuscitare. Aceasta

se bazează pe estimarea zonei de arsură. Cateterul urinar este obligatoriu la toţi adulţii cu arsuri de peste 20% din suprafaţa totală a corpului pentru a se monitoriza diureza. Diureza copiilor poate fi monitorizată cu dispozitive de captare externe dacă arsura este de sub 20% din suprafaţa corpului. La copii, pentru administrarea de fluide se poate utiliza calea interosoasă, dacă nu se poate obţine acces intravenous, dar aceasta trebuie înlocuită cît mai repede cu sonde intravenoase.

Prognostic:

Scorul ABSI:◦Sex: F1, M0◦Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5◦ACRS =1◦Arsuri III = 1◦Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

◦La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11 supravietuirea este exceptionala

Perioadele de evolutie in arsuri:

Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; riscul de soc, dezechilibre majore care trebuie corectate

Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste obtinerea acoperirii tegumentare

Peioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

Fiziopatologia arsurii

• zona de coagulare – celule degradate ireversibil = moarte celulară

• zona de stază – celule lezate, slab perfuzate care în lipsa unui tratament adecvat vor muri în 24-48 de ore; sludging capilarelor (este nevoie de prevenirea inflamaţiei şi a infecţiei)

• factori care favorizează supravieţuirea celulelor: umiditatea, mediul aseptic, irigarea sanguină abundentă

• zona de hiperemie – celulele se vor reface în 7 zile, echivalent cu arsura superficială

Patofiziologia arsurii

Reactiile Sistemice Postarsura

• Eliberarea citokinelor şi a altor mediatori inflamatori la locul de producere a leziunii are un efect sistemic atunci când arsura afectează 30% din suprafaţa totală a corpului.

• Modificări cardiovasculare• Modificări respiratorii• Modificări metabolice• Modificări imunologice


• Modificări cardiovasculare• Permeabilitatea capilară este crescută, ducând la scurgerea

proteinelor intravasculare şi a fluidelor în compartimentul interstiţial. Se produce vasoconstricţie periferică şi splanhnică. Contractilitatea miocardică este redusă, ca urmare probabil a eliberării factorului de necroză tumorală. Aceste modificări, cuplate cu pierderea de fluide de la nivelul arsurii are ca rezultat hipotensiune sistemică şi hipoperfuzia organului terminal.

• Modificări respiratorii• Mediatorii inflamaţiei produc bronhoconstricţie şi la adulţii cu

arsuri severe se poate produce sindromul de insuficienţă respiratorie.


• Modificări metabolice• Rata metabolismului bazal creşte până la de trei ori faţă de rata

originală. Aceasta, cuplată cu hipoperfuzia spanhnică necesită alimentare enterală timpurie şi activă pentru a reduce catabolismul şi a menţine integritatea intestinului.

• Modificări imunologice• Se produce diminuarea nespecifică a răspunsului imun, care

afectează atât calea mediată celular cât şi calea mediată umoral.

Boala arsului (Reactiile Sistemice Postarsura)

• Initial exista un soc postarsura determinat in principal de hipovolemie

• Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etc

• Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului apare MSOF, ca o etapa evolutiva nefasta

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila.

Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze. Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator. Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars.

Foarte importanta este NUTRITIA

Reanimarea electrolitica

• Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichide

• Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele. Pe de alta parte, in zona celulara cu metabolismul perturbat situata langa zona arsa se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de lichide (cresterea volumului interstitial)

• Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor

• Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.

• Exista numeroase formule din care amintim:

• Brooke modificat: Ringer Lactat 2 ml/kgc/%SA• Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA

Formula Parkland pentru resuscitarea arsurilor

• Cantitatea totală de fluide necesară în 24 ore =– 4 ml×(suprafaţa totală arsă (%))×(greutatea corpului (kg))– 50% administrate în primele 8 ore– 50% administrate în următoarele 16 ore

• Copiii necesită lichid de întreţinere la o rată orară de – 4 ml/kg pentru primele 10 kg de greutate corporală plus– 2 ml/kg pentru următoarele 10 kg de greutate corporală plus– 1 ml/kg pentru > 20 kg de greutate corporală

• Limite– Diureza de 0.5-1.0 ml/kg/oră la adulţi– Diureza de 1.0-1.5 ml/kg/oră la copii

• Grefele de piele au o componentă epidermică şi una dermică (partială sau toată grosimea), ceea ce permite clasificarea lor în grefe de piele – despicate sau – toată grosimea.

• De o foarte mare importanţă este selectarea zonei donoare optime.

Tratament chirurgical localGrefa de piele

Grefa de piele

Grefele de piele despicată

• Pot fi practic recoltate din orice zonă a corpului, inclusiv de la nivelul scalpului.

• Selecţia zonei donoare trebuie să ţină cont de prezenţa cicatricii apărute după recoltare şi de textura si culoarea zonei în care trebuie transferată.

• Se va urmari ca recoltarea să fie realizată în zone cât mai puţin aparente.

• O zonă obişnuită de recoltare a pielii necesară reconstrucţiilor defectelor tegumentare la nivelul extremităţilor sau trunchiului o reprezintă coapsele, fesele sau abdomenul.

• Recoltarea grefelor despicate de mucoasă, necesare pentru înlocuirea de exemplu a mucoasei conjunctivale, se realizează de la nivelul mucoasei bucale.

Grefele de piele despicată

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefele de piele toată grosimea

• sunt rezistente la contracţie, • au o textură şi o pigmentaţie mult mai apropiată de pielea normală decât grefele de piele

despicată, • aplicate la copii, se dezvoltă în acelaşi ritm cu creşterea normală a lor. • necesită existenţa unui pat vascular de foarte bună calitate, cu vascularizaţie bogată şi în

general se utilizează pentru acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni reduse în zone cu valoare estetică sau funcţională importantă.

• se recoltează în general din regiuni cu piele subţire. • Pentru reconstrucţia defectelor faciale se recomandă recoltare de piele din regiunea

– palpebrală superioară, – retroauriculară sau din – zona supraclaviculară.

• Regiunea inghinală este o alta sursă de recoltare a grefelor de piele toată grosimea. • Scrotul, prepuţul sau labiile mari, datorită hiperpigmentaţiei lor pot fi folosite ca zone de

recoltare pentru reconstrucţia areolelor mamare.


Zone de recoltare pentru grefele de piele toată grosimea


Rezultat final

La prezentare

Zona donoare

Arsura termica

• Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul.

• Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Electrocuţiile

Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman

Electrocutatul este un politraumatizat.

Timp de 24-72 de ore poate apare, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

Electrocuţiile

• profunzimea arsurii depinde de voltaj şi de rezistenţa ţesutului

• în ordinea descrescătoare a conducţiei: nervi, sânge, muşchi, piele, tendoane, ţesut adipos şi os

• adeseori pe piele există puncte mici de arsură cu afectare masivă a ţesutului în profunzime care necesită debridare

• lezarea este mai severă în ţesutul cu rezistenţă crescută (adică la nivelul osului)

• arsurile produse de electricitate necesită monitorizare continuă până când leziunile latente devin manifeste

Electrocuţiile

Electrocuţiile

• atenţie la apariţia:• leziunilor cardiopulmonare, de exemplu a fibrilaţiei ventriculare• mioglobinuriei/hemoglobinuriei• fracturilor şi dizlocărilor, în special la nivelul umărului şi coloanei

vertebrale• necrozei tisulare consecutivă trombozei vasculare• scăderii numărului de globule roşii (atenţie la hemoragii)• nivelului crescut al creatininei/potasiului şi acidităţii, care indică

distrugerea ţesuturilor• atacului de aploplexie• lezării intraperitoneale

Electrocuţiile• Tratament

– In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri degradarea tisulara.

– agent local cu bună capacitate de penetrare (sulfadiazină de argint)

– Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru divese procedee de acoperire a defectelor restante.

– debridare timpurie a ţesutului mort şi repetarea toaletei chimice locale zilnic pentru a preveni septicemia

– în mod frecvent sunt necesare amputaţii majore

Arsura chimica

• Leziunea la nivelul tesuturilor se produce prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturile

• Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat

• De obicei arsurile chimice sunt profunde, si necesita intotdeauna ingrijire de specialitate.

Arsura chimica

• Bazele pătrund mai profund şi produc leziuni mai grave decât acizii.

• Cimentul este o cauză obişnuită de arsură cu baze.

• Acidul fluorhidric produce o leziune penetrantă care trebuie neutralizată cu gluconat de calciu, aplicat local sub formă de gel sau injectat în ţesuturile afectate.

Arsura chimica

• Tratamentul iniţial al tuturor arsurilor chimice este acelaşi, indiferent de agentul care le-a produs.

• Toată îmbrăcămintea contaminată trebuie îndepărtată şi zona arsă trebuie bine irigată. Acest lucru se realizează cel mai bine băgând pacientul sub duş. În acest mod se limitează profunzimea arsurii.

• Pentru a confirma îndepărtarea acizilor sau a bazelor se utilizează hârtie de turnesol.

• Leziunile oculare trebuie irigate abundant şi se solicită ajutorul unui oftalmolog

Arsura chimica Arsura prin flacara

Arsuri postiradiere

• 4 saptamani post iradiere 6 saptamani postiradiere

Arsuri postiradiere

• 3 zile post iradiere 17 zile postiradiere 6 luni postiradiere

Arsuri postiradiere

Leziuni neaccidentale

• Aproximativ 3-10% din arsurile produse la copii se datorează unor leziuni neaccidentale. Detectarea acestor leziuni este importantă deoarece până la 30% dintre copiii care sunt maltrataţi în mod repetat, mor. Sunt afectaţi de obicei copiii sub 3 ani.

• Orice suspiciune de rănire neaccidentală trebuie să determine internarea copilului în spital, indiferent de gravitatea leziunii şi trebuie anunţate serviciile sociale.

• Astfel de abuzuri nu sunt limitate la copii: prezintă risc şi vârstnicii şi alţi adulţi cu dependenţă.

Leziuni neaccidentale

• Echipa trebuie să realizeze următoarele:• Examinarea pentru alte semne de maltratare • Fotografierea tuturor leziunilor• Formarea unei opinii a echipei asupra interacţiunii

părinte-copil. • Obţinerea altor informaţii medicale • Intervievarea separata (verificarea contradicţiilor) şi

împreună a membrilor familiei (observarea interacţiunii) în legătură cu incidentul.

Sechelele postcombustionale

Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai profunde de gradul IIb

Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare precoce.

De asemenea zonele grefate in cazul copiilor devin insuficiente in timpul cresterii.

• In cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizre.

• In cazul in care aceste procedee sunt neglijate retractia cicatriceala poate apare in cateva zile.

• Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

• In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele posibile.

• Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:– Sutura directa– Redistribuirea tesutului prin plastii in “Z”– Grefarea defectului restant– Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la

distanta– Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin

expandare tisulara.

Complicatiile arsurilor

• Edem Cicatrici


• Edem


• Sechele cicatriceale






• Artroze

Tratament chirurgical

Reabilitare: Mobilizare activa si pasiva

Reabilitare: Imobilizare




Reabilitare: Atela de postura

Reabilitare: bandaje elastice

Degerăturile

Degeraturile reprezinta leziunile tisulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (formal sub 2 grade C):•Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit senzitiv•Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu continut clar•Degeraturile de gradul III: flictene cu continut hemoragic, evoueaza catre escarificare

Degerăturile

• ❏ cristale de gheaţă intracelulare care determină liza celulelor

• ❏ ocluzii microvasculare şi vasoconstricţie perfierică ce conduc la ischemie

• ❏ degerătura superficială: sunt îngheţate doar pielea şi ţesuturile subcutanate

• ❏ degerătura profundă: sunt îngheţate şi ţesuturile subiacente

Degerăturile

• ❏Tratament• • reîncălziţi rapid in baie de apă (40-42ºC)• • după reîncălzire, ţesutul devine purpuriu, edemaţiat, pot să apară

vezicule dureroase care dispar după câteva săptămâni• • lăsaţi regiunea afectată expusă la aer• • lăsaţi veziculele intacte• • debridaţi cu blândeţe tegumentul, cu imersie zilnică sub jet de

apă (nu este nevoie de frecţionare, masaj şi aplicare locală de unguente)

• • pentru a elibera escarele constrictive, circulare, poate fi nevoie de intervenţii chirurgicale

• • înainte de a se practica amputaţia, trebuie să se aştepte până când demarcaţia este completă

Date post:	15-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	ioana-muntianu
View:	30 times
Download:	0 times

Arsuri_nou_3.ppt

Documents